Integraatio Pientyöryhmä Leena Kuusisto, Suvi Liimatainen, Teija Liimatainen, Sari Mäkinen, Sanna Rautalammi Esityksen koostanut Sari Mäkinen 5.5.2017 1 www.pirkanmaa2019.fi
Integraatio Miksi? Kenelle? Mitä? Miten? Integraatio 5.5.2017 2 www.pirkanmaa2019.fi
Sisältö Mitä integraatio on? integraation käsite Integraation tasot ja toimintaluokat Malleja muualta Miksi integroida hoitoa ja palveluita? Asiakasnäkökulma Ammattilaisen näkökulma Organisaation näkökulma Järjestäjän näkökulma Taloudellisuusnäkökulma Kuka hyötyy integraatiosta? Miten integroida hoito ja palveluita? Integraatiotarpeen tunnistaminen Palveluohjaus Hoito ja palveluketjut työvälineiksi Asiakassuunnitelma Prosessikuvaukset sopimisen välineiksi Integroidun hoito- ja palveluprosessin johtaminen Integraation suunnittelun keskeiset periaatteet Ehdotus jatkotyöskentelyyn 5.5.2017 3 www.pirkanmaa2019.fi
Mitä integraatio on? Palveluiden integrointi tarkoittaa Maakunta vastaa kaikkien sote-palveluiden yhteensovittamisesta toimiviksi asiakaslähtöisiksi hoito ja palvelukokonaisuuksiksi. Integraatio on keino kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palveluiden yhdenvertaisuutta, vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta. Yhteen sovitetuilla palvelukokonaisuuksilla tarkoitetaan erityisesti useita erilaisia palveluja tarvitseville asiakkaille järjestettävien palvelujen toiminnallista kokonaisuutta. Palvelut on toteutettava siten, että ne muodostavat asiakkaille toimivan kokonaisuuden, jossa yhteistyö palvelun tuottajien välillä ja siirtyminen palvelusta toiseen toteutuu tarkoituksenmukaisella tavalla ilman perusteettomia viiveitä tai katkoja. Yhteen sovitetut palvelukokonaisuudet tarkoittaa myös tarvetta muodostaa palvelujärjestelmä sellaiseksi, ettei maakunnassa ole kustannuksia perusteettomasti lisääviä päällekkäisiä palveluja. Keinoina erityisesti paljon palveluita käyttävien ohjaus, laajaalainen palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma 5.5.2017 4 www.pirkanmaa2019.fi
Integraation tasot Järjestämisen integraatio: yksi vahva järjestäjä joka vastaa tuotantorakenteesta ja sen ohjauksesta, viranomaistoiminnoista, sotepalveluiden alueellisesta vaikuttavuuden, kustannustehokkuuden ja laadun arvioinnista sekä käyttäjien valinnanvapauden tukemisesta Rahoituksen integraatio: kaikki rahoitus kulkee järjestäjän kautta ja järjestäjällä on kokonaiskuva rahoituksesta (yksi budjetti ja rahoitusjohto) Tiedon integraatio: asiakas/hoitosuhteessa ja siihen liittyvässä analyysissä tieto liikkuu eri tuottajien välillä kansallisten rekistereiden ja täysin yhteentoimivien tietojärjestelmien kautta Palveluketjujen integraatio: hoito- ja palvelukokonaisuudet järjestetään siten, että eri palveluista ja palvelutuottajista on sujuva yhteys muihin palveluihin. Tämä vaatii ohjattuja sopimuksia jatkolähetteistä ja yksittäisten palveluiden yhdistämistä kokonaisuuksiin Tuotannollinen integraatio: palveluita tarjotaan kustannusvaikuttavina selkeinä palvelukokonaisuuksina. Tuotannollista integraatiota toteutetaan verkostomaisessa rakenteessa, jossa on useita palveluntuottajia. Lisäksi tuotannollista integraatiota toteutetaan yksittäisissä palveluyksiköissä. Asiakaslähtöinen palveluketjujen integraatio: palvelu on asiakkaan näkökulmasta sujuva kokonaisuus ja siitä asiakkaalle syntyvä hyöty
Palveluintegraation toimintaluokat Palveluohjaus Moniammatillinen yhteistyö Palvelu- ja hoitoketjut Integroidut palvelukokonaisuudet ilman yhteisiä tiloja Integroidut palvelukokonaisuudet yhteisissä tiloissa Juha Koivistoinen ym, THL:n työpapereita 32/2016 5.5.2017 6 www.pirkanmaa2019.fi
Integraation hoivan tasot Integroidun hoivan sateenkaarimalli Järjestelmän integraatio Organisaation integraatio Ammattilaisten integraatio Kliininen integraatio macro meso micro meso macro Source: Valentijn PP, Schepman SM, Opheij W, Bruijnzeels MA. Understanding integrated care: a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care. International Journal of Integrated Care 2013; 13: 1. DOI: http://doi.org/10.5334/ijic.886
Kuka hyötyy integraatiosta? Paljon tukea tarvitsevat asiakkaat/potilaat Paljon palveluita tarvitsevien hoidon/palveluiden koordinoinnista hyötyy kaikki tasot Potilas /asiakasnäkökulma Heikko elämänlaatu Kliininen näkökulma (ammattilaisen näkökulma) Kompleksiset interventiot Järjestelmänäkökulma Runsas palveluiden käyttö, korkeat kustannukset Mieke Rijken, Nivel (Netherlands institute of health services research) 5.5.2017 8 www.pirkanmaa2019.fi
Miksi integraatio? Palveluiden koordinoinnin tavoitteet Asiakkaan näkökulma Arjessa toimintakykyisenä pärjääminen Asiakaskeskeisyys Turvallisuus Tasa-arvoisuus Hoidon oikea-aikaisuus, sujuvuus ja jatkuvuus Hoidon kokonaisuus Organisaation näkökulma Parempi vaikuttavuus Parempi tuottavuus Kustannustehokkuus Parempi laatu Henkilöstön näkökulmasta parempi työn hallittavuus ja työtyytyväisyys Järjestelmän näkökulma Vähentää väestön eriarvoisuutta ja lisätä hyvinvointia Tuottaa terveyshyötyä ja arjessa pärjäämistä väestölle Parantaa asiakaslähtöisesti hoidon/palvelun oikea-aikaista saatavuutta, sujuvuutta ja kokonaisuutta Huolehtia resurssien optimaalisesta ja järkevästä käytöstä 5.5.2017 9 www.pirkanmaa2019.fi
Palvelutarve ja kustannukset asiakkaan eri tilanteissa Terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen 100 % Talousnäkökulma Satunnainen hoidon tai palvelun tarve n. 60 % väestöstä (arvio) Laajempi hoidon tai palvelun tarve Korkea hoidon tai palvelun tarve n. 30 % väestöstä (arvio) n. 10 % väestöstä (arvio) n. 80 % Palvelutarve ja yksikkökustannukset pienenevät n. 20 % 21.12.2016 10 Lakiluonnos asiakkaan valinnanvapaudesta 21.12.2016
Erilaiset toimintamallit Väestön terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen (koko väestö): Laaja-alainen yhteistyö sidosryhmien välillä Hyvinvoinnin ja terveyden tukeminen, ennaltaehkäisy, varhainen puuttuminen Tietoisuuden kasvattaminen terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavista valinnoista Sähköiset omahoidon palvelut, puhelinpalvelut sekä palvelupisteistä saatava tieto, neuvonta, ohjaus Satunnainen hoidon tai palvelun tarve (n. 60% väestöstä): Palvelut sote-keskuksesta ja suunhoidon yksiköstä, tarvittaessa maksuseteleiden käyttö Sähköiset palvelut, asiakkaan tekemät omahoidon arviot, puhelinneuvonta Nopea tarpeen arviointi ja palveluihin pääsy Yhteistyö tarvittaessa maakunnan liikelaitoksen toimipisteiden kanssa, mutta ei laajempaa integraatiotarvetta Laajempi hoidon tai palvelun tarve (n. 30% väestöstä): Palvelut sote-keskuksesta, suunhoidon yksiköstä ja maakunnan liikelaitokselta asiakassuunnitelman mukaisesti Omahoitoa tukevat sähköiset palvelut Tarvittaessa maakunnan liikelaitoksen myöntämät asiakassetelit / henkilökohtainen budjetti Maakunta voi päättää sote-keskukselle tai suunhoidon yksikölle kansallista palvelu-valikkoa laajemman oikeuden tuottaa palveluja Korkea hoidon tai palvelun tarve (n. 10% väestöstä): Suuri, yksilöllinen integraatiotarve, eheät hoitoja palveluketjut, moniammatillinen yhteistyö, jatkuvuus Maakunnan liikelaitos vastaavaa tarpeen arvioinnista, laaja-alaisesta asiakassuunnitelmasta sekä sen toteutumisesta käytännössä Suuret yksikkökustannukset, vähän asiakkaita Kokonaisuus toteutetaan tiiviissä yhteistyössä sote-keskuksen tai hammashoitolan kanssa 11 21.12.2016 Lakiluonnos asiakkaan valinnanvapaudesta 21.12.2016
MIKSI INTEGROIDA? Asiakkuuspolkujen kustannusvertailu esimerkkinä 146 PCI-potilasta, vuosi 2012 + 2 vuotta tapahtumasta YHTEISÖASIAKKUUS Kustannukset NYT 3 547 800 EUR IDEAALIMALLISSA 1 513 900 EUR SÄÄSTÖ 2 033 900 EUR VERKOSTOASIAKKUUS Kustann. nyt Kustann. ideaalimallissa Säästö 24 300 EUR 9 200 EUR 15 100 EUR Kustann. nyt 24 300 EUR Kustann. ideaalimallissa 16 600 EUR Säästö 7 700 EUR ARKI VAIKEAMPAA 20 % = 29 potilasta säästö yht. OMATOIMIASIAKKUUS Kustann. nyt Kustann. ideaalimallissa Säästö 60 % = 87 potilasta säästö yht. 437 900 EUR 24 300 EUR 7 300 EUR 17 000 EUR 1 479 000 EUR HOITO VAATIVAMPAA 10 % = 15 potilasta säästö yht. YHTEISTYÖASIAKKUUS Kustann. nyt Kustann. ideaalimallissa Säästö 10 % = 15 potilasta säästö yht. 115 500 EUR 24 300 EUR 24 200 EUR 100 EUR Huom. Suhdekustannuksia ei huomioitu 1 500 EUR
Miten? Miten integroida hoitoa ja palveluita? 1.Integraatiotarpeen tunnistaminen 6.Integroidun hoito- ja palveluprosessin johtaminen 2.Palveluohjaus 5.Prosessikuvaukset sopimisen välineiksi 3.Hoito ja palveluketjut työvälineiksi 4.Asiakassuunnitelma 5.5.2017 13
1. Integraatiotarpeen tunnistaminen ja palveluiden kohdentuminen asiakkuuksien avulla työvälineenä Suuntima Tarve horisontaaliseen integraatioon Asiakas itse integroi tarpeen mukaan http://www.pshp.fi/fi-fi/ohjeet/hoitoketjut/suuntima Integraatiotarve suurin ja laajaalaisin Tarve vertikaaliseen integraatioon Tehdään yhdessä potilaan kanssa Vaikuttaa hoidon järjestelyihin ja omahoidon tukikeinoihin, ei itse hoitoon Hiljaisen tiedon näkyväksi tekemistä Tarkistetaan systemaattisesti ja tarpeen mukaan Mukaellen Koivuniemi & Simonen 2011 Koivuniemi, Holmberg-Marttila, Hirsso & Mattelmäki 2014
2. Palveluohjauksen tasot Monisairaat/ paljon palveluita käyttävät 2-5 % väestöstä n. 20% T u e t a a n E h k ä i s t ä ä n Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen perustana Pitkäaikaissairaiden palvelukokonaisuus Kaiser Permanente Triangle (Bodenheimer ym. 2002, muokannut Honkanen) 15
Palveluohjauksen kolmiportainen malli (Bodenheimer ym. 2002) 1. CASE MANAGEMENT 2-5 % Asiakasvastaava hoitaja (koulutus tehtävään, edellyttää osaamista/kokemusta ja palvelujärjestelmän tuntemusta) Vastaavat verkostoasiakkaiden palveluiden ja hoidon kokonaisuuden koordinoinnista, toteutuksesta ja seurannasta asiakassuunnitelman mukaisesti Pitää langat käsissä! 2. CARE MANAGEMENT 20% Tarkoituksenmukaisin sosiaali- ja tai terveydenhuollon ammattilainen (sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, jne) Suuntiman yhteisö- ja yhteistyöasiakkuuksien hoidon kokonaisuuden koordinointi ja seuranta 3. SELF MANAGEMENT 70-80 % Omatoimiasiakkaat koordinoivat palveluitaan itse tarvittaessa Palveluohjaus digitaalisena 5.5.2017 16 www.pirkanmaa2019.fi
Kuka integroi? Nimetty ammattilainen Care manager Asiakasvastaava Case manager Asiakas itse Nimetty erityisasiantuntija Care manager
3. Hoitoketjut integraation työkaluina Valmiit hoitoketjut Monisairaan hoitoketju Ikäihmisten akuuttihoitoketju Aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisy ja hoito Tyypin 1 diabetespotilaan hoitoketju AVH-potilaan hoitoketju Sepelvaltimotautipotilaan hoitoketju Eteisvärinäpotilaan hoitoketju Keuhkoahtaumataudin hoitoketju Tulehdukselliset reumasairaudet Psykoosipotilaan palveluverkko Raskaushoitoketju Pirkanmaalla Saattohoitopotilaan palveluverkko Pirkanmaalla Lasten ja nuorten lihavuuden ehkäisyn ja hoidon palveluverkko Lasten mielenterveystyön palveluverkko Nuoren (13-18v) masennuspotilaan palveluverkko Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palveluverkko Kehitysvammahuollon palveluista hyötyvän henkilön palveluverkko Päivityksessä tai laadittavana Selkäkivun hoitoketju Lonkkamurtumapotilaan hoitoketju Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitoketju Kohonneen verenpaineen hoitoketju Kroonisen alaraajahaavapotilaan hoitoketju Päihdepotilaan palveluverkko Uusia integraation kannalta tarpeellisia laadittavaksi Muistisairaudet Syövän hoidon hoitoketju (kokoava) Masennuspotilaan hoito/palveluverkko 5.5.2017 18 www.pirkanmaa2019.fi
Monisairaan hoitokokonaisuuden hallinta POTKU (potilas kuljettajan paikalle) hanke terveyskeskuksissa Hoitoketjukuvaus Valmisteleva vastaanotto Terveys- ja hoitosuunnitelma Yhteyshenkilön nimeäminen Järjestöyhteistyö Parempi arki hanke: terveyskeskuksissa, kouluissa, sosiaalihuollossa Hoito- ja palvelusuunnitelma ja yhdessä tekemisen prosessi Vastuukoordinaattorin nimeäminen Suunnitelman seuranta, arviointi ja päivitys Verkostokokoukset/ -vastaanotot + yhteys alla olevaan projektiin PSHP:n MOSA: Monisairaan potilaan tunnistaminen ja haltuunotto Työkaluna yhteinen asiakassuunnitelma
Erikoissairaanhoidon tuotanto TULE NEU PSY FYS Mosaprosessi Monisairaat potilaat tarvitsevat hoidon koordinaatiota ja monioireiset tutkimusprosessien koordinaatiota erikoissairaanhoidon pitkälle erikoistuneen, sektoroituneen toimintakulttuurin ja organisaatiomallin vuoksi. Monisairaalle ei voida tuottaa arjen pärjäämistä organisaatiolähtöisesti
Monisairas 1. monia pitkäaikaissairauksia sairastava Monisairas 2. tuki- ja liikuntaelinsairauksia, kipu ja masennus Monisairas 3. monioireinen Asiakas on mosa sekä sairastamisen ulottuvuudella, että palvelujen käytön ulottuvuudella. Tavoitellaan yhtä hoitosuunnitelmaa Asiakas on mosa sairastamisen ulottuvuudella, mutta mahdollisesti ei- mosa palvelujen käytön ulottuvuudella. Tavoitellaan työkyvyttömyyden ehkäisyä. Asiakas on ei-mosa sairastamisen ulottuvuudella, mutta mosa palvelujen käytön ulottuvuudella kuitenkin tutkimuksiin rajoittuen. Tavoitellaan kuntoutumisen mahdollistamista
4. Asiakassuunnitelma Asiakkaalla / potilaalla on vain yksi hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelma, jonka eri ammattilaiset ja organisaatiot yhdessä asiakkaan kanssa laativat ja noudattavat Sekä sosiaalihuollossa että terveyden- ja sairaanhoidossa on lakisääteinen velvollisuus tarvittaessa laatia asiakkaalle /potilaalle palvelu-, hoito-, kuntoutus-, tai muu vastaava suunnitelma. Terveys- ja hoitosuunnitelma on tarkoitettu pitkäaikaissairautta sairastavien potilaiden hoitoon, suunnitteluun, toteutukseen, arviointiin ja se toimii myös potilaan omahoidon tukemisen työvälineenä. Sosiaalihuollon asiakassuunnitelma on järjestelmällinen asiakirja asiakkaan tuen tarpeista, joka tulee sisältää arvio asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista, asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet. Keskeisenä haasteena on eri palveluja tarvitsevien asiakkaiden palveluiden integrointi ja koordinointi Asiakkaalla /potilaalla on vain yksi suunnitelma, jota kaikki tahot noudattavat ja täydentävät Suunnitelmassa sovitaan siitä vastaava taho Potilas, omainen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen laativat suunnitelman yhdessä Suunnitelma on laadittu asiakkaan /potilaan itsensä, hänen lähipiirinsä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelunantajien ja ammattihenkilöiden näkökulmasta Suunnitelma katsoo pidemmälle kuin perinteiseen lääketieteelliseen hoitoon liittyvä hoitosuunnitelma Asiakkaan /potilaan kokema hoidon ja palveluiden tarpeet ja tavoitteet ovat ensisijaisia, suunnitelma toimii työvälineen yhteisymmärryksen löytymiselle Asiakassuunnitelma laaditaan asiakkaille, joilla on pitkäaikaisia sairauksia /ongelmia ja joka hyötyy hoidon ja palveluiden integraatiosta Asiakassuunnitelma kirjataan potilas/asiakastietojärjestelmään sovitusti (myöhemmin Kanta arkistoon) ja annetaan AINA kirjallisena asiakkaalle Asiakassuunnitelmassa sovitaan sen päivittämisestä ja vastuutahosta Asiakaskohtaisesti kokonaissuunnitelma koostuu räätälöiden perinteisistä suunnitelmista: terveys- ja hoitosuunnitelma, omahoitosuunnitelma, kuntoutussuunnitelma, palvelusuunnitelma 5.5.2017 22 www.pirkanmaa2019.fi
Asiakas Perhe 5. Monisairaan prosessi Kokonaistilanteen ja hoidontarpeen arviointi Useat sairaudet/ongelmat haittaavat tai uhkaavat arjessa pärjäämistäni Tarinani ei rakennu kokonaisuudeksi Osallistun kokonaistilanteeni selvittelyyn ja arviointiin 13.4.2017 Ammattilaisena minulla herää huoli Tunnistan monisairauden ja/tai koordinaatiotarpeen Ohjaan asiakkaan kokonaistilanteen selvittelyyn Valmistaudun kokonaistilanteen arvioon Tapaan asiakkaan valmistelevalla vastaanotolla Asiakas ottaa yhteyttä Sote-keskukseen Päivystykseen Sosiaalipalveluihin Työterveyshuoltoon Työllisyyspalveluihin Yksityisvastaanotolle Erikoissairaanhoitoon Ammattilainen tunnistaa monisairauden ja/tai koordinaatiotarpeen monisairaan hoitoketjun tunnistamistyökalujen avulla Ammattilainen ottaa yhteyden perustason asiakasohjaukseen ja sopii selvittelyprosessin käynnistämisestä Ammattilainen kartoittaa asiakkaalle tehdyt tutkimukset ja annetut hoidot/palvelut Kerää asiakkaan asiakirjat /dokumentit Kutsuu asiakkaan Asiakkuuden määrittely yhdessä asiakkaan kanssa Suuntima työkalun avulla Sosiaalisen tilanteen, toimintakyvyn arviointi Varaa ajan omalääkärin vastaanotolle tai kutsuu verkostoneuvottelun Asiakas Perhe Arvioimme hoidon ja palveluiden tarpeen Asiakas ja ammattilainen arvioivat yhdessä kokonaistilanteen, suunnittelevat tarvittavat lisätutkimukset, hoidon, omahoidon ja palvelut Suuntima Omatoimi Yhteistyö Yhteisö Verkosto Suunnittelen hoitoani ja palveluitani yhdessä ammattilaisen kanssa Kuvaus asiakkuudesta Asiakkaan voimavarat hyvät, hoidon toteutus selkä Asiakkaan voimavarat hyvä, monitahoinen ja haasteellinen hoito Asiakkaan voimavarat heikot, hoidon toteutus selkeää Asiakkaan voimavarat heikot, monitahoinen ja haasteellinen hoito Hoidon tavoite Työ- ja toimintakyvyn säilyminen Työ- ja toimintakyvyn parantaminen Toimintakyvyn ja omatoimisuuden tukeminen Pärjäämisen tukeminen Asiakassuunnitelman painopiste Omahoitosuunnitelma Alkuohjaukseen panostaminen Moniammatilliset intervention ja niiden koordinointi Sitouttaminen, sovittu seurantaaikataulua ja yhteydenpitokeinot Luottamussuhteen rakentaminen Asiakassuunnitelman laatiminen ja seuraaminen Hoidon koordinaattori Prosessin päätös Kriteeri: Asiakas on ohjautunut hoito- ja palvelutarpeen mukaan oikealle asiakkuuspolulle Dokumentit: Asiakassuunnitelma Asiakas siirtyy hoito- ja palveluprosessiin asiakkuuden mukaiselle polulle
Asiakassuunnitelma Asiakas Perhe Hoito/palvelut ja seuranta Hoidon ja palveluiden toteutus Suuntima Hoidon ja palveluiden koordinaatio Hoidan itseäni ja pärjään arjessa Asiakkaan polkuun sisältyvät tyypilliset palvelut 13.4.2017 Asiakas toimii suunnitelman mukaisesti palveluita hyödyntäen ja on sovitusti yhteydessä ammattilaiseen Suuntiman ja asiakassuunnitelman ajantasaisuus Tarvittaessa käynnit muissa palveluissa Omatoimi Yhteistyö Yhteisö Verkosto Asiakas itse Omalääkäri/vastuuhoitaja Erityistilanteissa erikoissairaahoidon lääkäri tai hoitaja Omahoitaja Tarkoituksenmukaisin nimetty sote- ammattilaisten työpari Sähköinen asiointi ja omahoitopalvelut Itsehoitoryhmät, itsepalvelupisteet Terveyskirjasto, Terveyskylä Valmisteleva vastaanotto Sovittu yhteystyöprosessi ammattilaisten välillä Kokemusasiantuntijat Hoitajavastaanotto Voimaannuttavat ryhmät Vertaistukihenkilöt ja ryhmät, sopeutumisvalmennus Puhelin- ja nettipalvelut Verkostoyhteistyö Sosiaaliset tukikeinot, palveluohjaus Omaisten ja läheisten tuki Asiakas Perhe Ajanvaraus Hoidan itseäni ja pärjään arjessa Hoidon ja palveluiden arviointi, toteutus ja seuranta Asiakkaan ja ammattilaisen yhteydenpito Prosessin päätös Varaa itse, nettiajanvaraus Digitaaliset palvelut Itsenäinen sähköinen asiointi Lähetteet, muistutteet Hoidon ja palveluiden seuranta proaktiivisesti Asiakas ja ammattilainen sopivat työnjaosta Ammattilainen sopii seuraavan ajan Oma työpari huolehtii Ammattilaisten yhteisvastaanotto Säännölliset yhteydenotot sovitulla tavalla Kotikäynti Verkosto- tai perhetapaamiset Sähköisten palveluiden käyttö myös ammattilaisten kesken Omahoitaja/omatyöntekijä Puhelin Sähköisten palveluiden yhteinen käyttö Ammattilaisten säännöllinen ja proaktiivinen yhteydenpito Sähköiset palvelut yhdessä läheisten kanssa Asiakkaan hoitoa ja arjessa pärjäämistä seurataan Käypä hoito -suositusten, alueellisten hoito- ja palveluketjujen, toimintakykyluokituksen ja Suuntimaan pohjautuvan asiakassuunnitelman mukaisesti vähintään vuosittain Vastuuhenkilö on sovittu koordinaattori
Kokonaisuuden integroiminen Monisairaan/ paljon palveluita käyttävän tunnistaminen Kopin ottaminen -> kokonaistilanteen selvittelyyn ohjaaminen Kokonaistilanteen arvioon huolellinen valmistautuminen Asiakkuuden määrittely yhdessä asiakkaan kanssa (Suuntima) ja sosiaalisen tilanteen/toimintakyvyn laaja-alainen arviointi Hoidon ja palvelutarpeen arviointi Asiakassuunnitelman laatiminen, sovittu hoidon ja palveluiden kokonaisuuden koordinaatiosta vastaava henkilö/työpari Asiakassuunnitelman noudattaminen, seuranta ja päivittäminen 5.5.2017 25 www.pirkanmaa2019.fi
6. Prosessit integraation johtamisen välineenä Asiakkaan palvelutarve Viranomaiset Vakuutusyhtiöt, Kela Koulutusorganisaatiot Järjestöt Yksityiset SOTE keskuksen Pirkkala Lempäälä Kangasala Tampere Tekninen toimiala Sivistystoimiala Elinvoima sa S Kiireellinen hoito Maakunta Järjestäjäorganisaatio Kiireetön hoito ja palvelu Asumis- ja hoivapalvelut Yliopistosairaala LAB, yhtiöt, liikelaitokset Ensihoito Muut yliopistosairaalat Maakunnan liikelaitos SOTEkeskus Yhteistyöalueen keskussairaalat Tyytyväinen ja arjessa pärjäävä asiakas Edellytyspalvelut ( tukipalvelut ) Toimisto, ICT, laitos- ja ravintohuolto, väline- ja lääkehuolto, hankinnat ja logistiikka Hannu Vierimaa, Processman Ltd
Asiakaslähtöisen palveluketjujen integraation kokonaiskuva Yksilötaso Asiakkaan tarpeet ja arjessa pärjäämin en Asiakkaan ja ammattilaisen kohtaaminen Asiakaslähtöinen organisaatiokulttuuri, arvot ja asenteet Asiakkaan yhdenvertainen osallistuminen, toimijuus Suuntima Tuotanto organisaatiotaso = palveluiden tuottamisen taso Asiakaslähtöinen verkostoyhteistyö, arvot ja asenteet Sovitut integroidut palveluiden muodot,sisällöt ja jakelukanavat Palveluiden järjestämisen taso Asiakaslähtöiset integroidut palveluprosessit Palveluohjaus Asiakaslähtöinen toiminnan johtaminen, arviointi ja raportointi Verkostojen johtaminen Sopimuksien seuranta, kannustimet ja sanktiot Asiakassuunnitelma Asiakasymmärrys Alueelliset hoitoja palveluketjut Hoito- ja palveluprosessi kuvaukset Sopimukset (järjestäjätuottaja) Palveluiden järjestämisessä huomioidaan erilaiset asiakkuudet ja palveluiden asiakaslähtöi nen integraatio Yhteiskunnan taso Poliittinen päätöksenteko Mukaellen Virtanen, Suoheimo ym.2011 Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämiseen
Missä erityinen tarve integraatiolle Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen teemaryhmä Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnissa/maakunnassa -> palveluverkon toiminnallinen integraatio Muut kuntiin jäävät sos.palvelut (esim. kuraattori, psykologi) Tiedolla johtaminen Tiedon integraatio: toimivien palvelukokonaisuuksien vuoksi tiedon tulee liikkua eri palveluntuottajien välillä yhteentoimivissa tietojärjestelmissä ja rekistereissä Digitalisaatio-teemaryhmä Digitalisaation mahdollisuuksien hyödyntäminen palveluverkossa LAPE-teemaryhmä Integroidut so ja te- hoito- ja palvelukokonaisuudet Kotona asumisen kehittämisen teemaryhmä Integroidut so ja te- hoito- ja palvelukokonaisuudet Mielenterveys- ja päihdepalvelujen teemaryhmä Integroidut so ja te- hoito- ja palvelukokonaisuudet Tutkimus, opetus ja kehittäminen Maakunnan kehittämistoiminnan ja uusien innovaatioiden hyödyntäminen esim. palvelukokonaisuuksien ja ketjujen suunnittelussa Valinnanvapaus ja kilpailutus Tuotannollinen integraatio verkostomaisessa rakenteessa, jossa on useita palveluntuottajia Henkilöstöteemaryhmä Henkilöstön saatavuus suhteessa maakunnan eri osien palvelutarpeisiin 28 www.pirkanmaa2019.fi
Integraation suunnittelun periaatteet Asiakaslähtöinen palveluiden integraatio on palveluiden järjestämisen perusta Käytämme asiakkuuksien segmentointia integraatiotarpeen tunnistamisessa (Suuntima) Kehitämme palveluohjauksesta välineen integroida hoitoa ja palveluita kaikkia tasoja hyödyntäen Hyödynnämme ja jalostamme hoito- ja palveluketjukuvaukset integraation työvälineiksi ammattilaisille Hoito- ja palveluketjukuvaukset laaditaan huomioiden kansansairaudet, paljon sote-palveluiden käyttöä ja kustannuksia aiheuttavat sairaudet/pulmat, palveluiden integraation kannalta merkitykselliset sairaudet Monisairaan potilaan hoitoketjua hyödynnetään suuren palvelutarpeen + kalliin asiakasryhmän tunnistamisessa, palvelutarpeen arvioinnissa, asiakassuunnitelman laatimisessa ja palveluohjauksessa Asiakkaan integroidun hoidon ja palveluiden kokonaisuus kirjataan asiakassuunnitelmaksi, joka sitoo kaikkia osapuolia asiakasta ja palvelutuottajia Monisairaan ja paljon palveluita käyttävien asiakkaan prosessikuvausta hyödynnetään suuren palvelutarpeen + kalliin asiakasryhmän tunnistamisessa, palvelutarpeen arvioinnissa, asiakassuunnitelman laatimisessa ja palveluohjauksessa Määrittelemme integraation kannalta merkittävimmät ydinprosessit ja johdamme virtausta 5.5.2017 29 www.pirkanmaa2019.fi
Jatkotyöskentelyyn Teemaryhmien loppuraporttien ja lainsäädännön valmistuttua Integraatiotyöryhmä laatii ehdotuksen mahdollisista toiminnallisista integraatiomalleista Matalan kynnyksen konsultaatiomallit käytännössä esh <-> pth, th><sos Sähköiset konsultaatiot Rajapintayksiköt rakentamaan yhdyspintaa erikoissairaanhoidon ja peruspalveluiden välille (yleislääkäri/geriatri) Järjestäjä laatii sopimusluonnokset huomioiden asiakaslähtöinen palveluiden ja hoidon integraation Laaditaan ydinprosessien kuvaukset ja mittarit prosessin sujuvuuden ja sopimusten toteuttamista seurantaan PSHP perusterveydenhuollon yksikkö laatii puuttuvat merkittävät hoitoja palveluketjukuvaukset 5.5.2017 30 www.pirkanmaa2019.fi