Ikäneuvo - kotona asumiseen arvoa neuvonnalla ja asiakasohjauksella 1 Essi Mäki-Hallila
Lähtökohdat ja tavoitteet: Iäkkäiden palvelujärjestelmä on pirstaleinen, sen rakenne ei ole uudistunut kansallisten tavoitteiden mukaiseksi, hyvät käytännöt ovat levinneet hitaasti ja alueelliset erot pysyneet suurina. Asiakasohjaus integroi palveluketjut eheiksi hoitopoluiksi (vrt. sote-integraatio) ja lisää kustannusten hallintaa. Sote-uudistus: 1.1.2019 alkaen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen siirtyy kunnilta maakunnille 2
Ikäneuvo-hanke mahdollistaa asiakasohjauksen kehittämisen ja kokeilun Pirkanmaalla Hankkeessa kehitetään Pirkanmaalle yhteinen ikääntyneiden neuvonnan ja asiakasohjauksen toimintamalli, Ikäneuvo Osa STM:n Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa (I&O) - kärkihanketta toteuttaa (keskitetyn) yhteisen, alueellisen asiakas-/palveluohjaus -toimintamallin, KAAPO STM myöntänyt rahoitusta 2,34 M Ikäneuvon järjestämisvastuu kirjattu hankejulistuksessa maakunnalle (järjestäjälle) Hankkeeseen osallistuvat: Akaan, Urjalan, Hämeenkyrön, Ikaalisen, Kangasalan, Pälkäneen, Lempäälän, Nokian, Pirkkalan, Vesilahden, Sastamalan, Punkalaitumen, Valkeakosken, Virtojen, Ruoveden, Ylöjärven, Tampereen ja Oriveden kunnat ja kaupungit sekä Pirkanmaan Senioripalvelut Oy, Tampereen Kaupunkilähetys ry ja Luona Hoiva Oy Hanke toteutetaan marraskuussa 2016 lokakuussa 2018
Ikäneuvossa luodaan ehdotus maakunnalliseksi neuvonnan ja asiakasohjauksen malliksi (KAAPO), maakunta päättää KAAPO:sta keväällä 2018 ja käynnistää toiminnan 1/2019 alustava pohdinta 2017 2018 2019 Kevät Syksy Kevät Syksy Kevät Maakunta Väliaikaishallinnon valmistelutyö Maakuntavaltuuston valinta vaaleilla Maakunnan päätöksenteko KAAPO-mallista Maakunnan KAAPO-mallin organisointi ja muu valmistelu Maakunnan KAAPO toiminnassa 1.1.2019 alkaen Ikäneuvohanke Maakunnallisen KAAPO-mallin suunnittelu ja ehdotuksen tekeminen maakunnalle Kuntien ja ohryn päätöksenteko kokeiluista Kokeilujen käynnistäminen syksyllä 2017 ja kokemuksien kerääminen maakunnalliseen mallin kehittämisen tueksi Ikäneuvo hanke on kriittinen, jotta maakunta pystyy päättämään KAAPO-mallista ja ottamaan mallin käyttöön 1.1.2019
Palvelujen integraatio asiakkaan näkökulmasta: neuvonta, ohjaus ja asiakasohjaus keskiössä Lähitori toimintaympäristönä Asiakkaan yksilöllisistä tarpeista kustannusten hallintaan Viestintä: Vapaa-aika Yleinen ohjaus, kirjastot, harrastukset, ikäpisteet Ei julkisesti järjestettyjä palveluja, matala kynnys, kaikenikäiset asiakkaat Hyvinvointikeskus, verkostot Neuvonta ja ohjaus: Asiakkaan ohjaus ja palvelutarpeen arviointi Palveluvalikko sis. yksityisen ja julkisen tarjoamat vaikuttavat palvelut portinvartija kustannusten hillintään esim. ikäihmisten palvelut Ylisukupolvinen toiminta Lähitorit ja Terveyskioskit Asiakasohjaus: Asiakasohjaus ja omaishoidon tuki, monialainen geriatrinen arviointi, Palvelujen kriteerit Asiakassuunnitelma, sis. pahosu Palvelupäätös Asiakassuunnitelman seuranta: kustannusten hallinta = palvelujen oikea-aikaisuuden varmistus Palvelujen integraatio asiakastarpeisiin kanssa kulkija, vastuutyöntekijyys 5 9.5.2017
6
Ikäneuvo-hankkeen työryhmien tavoitteet ja kokeilut Työryhmä 1 Työryhmä 2 Työryhmä 3 Työryhmän tavoitteet Yhteinen maakunnallinen neuvontaja asiakasohjaustoiminta on luotu Lähitorit ja palveluvalikko käytössä Toiminnan ohjaus, seuranta ja mittarointi maakuntatasolla Tarvittava osaaminen neuvontaa ja asiakasohjausta varten on kartoitettu ja määritelty Pirkanmaalla on yhtenäiset kriteerit käytössä Yhtenäiset työkalut tuen tarpeen arviointiin sekä erilaisten interventioiden seurantaan ja arviointiin Omaishoitoperheelle on kehitetty maakunnallinen tukimalli Työryhmän kokeilut Yhteisen neuvonnan kehittäminen ja käyttöönotto ml. palveluvalikko ja lähitorit Yhteisen asiakasohjaustoiminnan kehittäminen ja käyttöönotto Työntekijöiden osaamistarpeiden ja osaamisen varmistaminen osana työryhmä 1:n kokeiluja Maakunnallisten kriteerien kokeileminen osana työryhmä 1:n asiakasohjauskokeilua (sovittavat palvelut) Omaishoitoperheiden ja omaishoitajien tukimallin kokeilut Kotona asumista tukevat kuntoutusinterventiot, joiden ytimessä tavoitteellinen kuntoutussuunnitelma ja yhdenmukainen kuntoutustarpeen arviointi
Ikäneuvon työryhmien tavoitteet ja kokeilut Työryhmä 1 Työryhmä 2 Työryhmä 3 Työryhmän tavoitteet Yhteinen maakunnallinen neuvontaja asiakasohjaustoiminta on luotu Lähitorit ja palveluvalikko käytössä Toiminnan ohjaus, seuranta ja mittarointi maakuntatasolla Tarvittava osaaminen neuvontaa ja asiakasohjausta varten on kartoitettu ja määritelty Pirkanmaalla on yhtenäiset kriteerit käytössä Yhtenäiset työkalut tuen tarpeen arviointiin sekä erilaisten interventioiden seurantaan ja arviointiin Omaishoitoperheelle on kehitetty maakunnallinen tukimalli Työryhmän kokeilut Yhteisen neuvonnan kehittäminen ja käyttöönotto ml. palveluvalikko ja lähitorit Yhteisen asiakasohjaustoiminnan kehittäminen ja käyttöönotto Työntekijöiden osaamistarpeiden ja osaamisen varmistaminen osana työryhmä 1:n kokeiluja Maakunnallisten kriteerien kokeileminen osana työryhmä 1:n asiakasohjauskokeilua (sovittavat palvelut) Omaishoitoperheiden ja omaishoitajien tukimallin kokeilut Kotona asumista tukevat kuntoutusinterventiot, joiden ytimessä tavoitteellinen kuntoutussuunnitelma ja yhdenmukainen kuntoutustarpeen arviointi
9
10
11
12
13
Esimerkki asiakaspolku lähitori Asiakas Tiedontarve ja yhteydenotto Tarve: ikääntynyt kaipaa arkeen tekemistä ja seuraa Vierailee paikallisella Lähitorilla Asiakaspolun kuvaus Asiakas tarvitsee tekemistä arkeen ja seuraa, ja vierailee paikallisella Ikäneuvon Lähitorilla Ikäneuvon Lähitorilla asiakkaalle kerrotaan alueella kokoontuvista ryhmistä ja niiden toiminnasta, joihin asiakas voi ottaa osaa mielenkiintonsa mukaan Ikäneuvo Neuvonta Asiakasohjaus Palvelujen tuotanto Lähitorilla asiakkaalle kerrotaan alueella kokoontuvista ryhmistä ja niiden toiminnasta Asiakas osallistuu mielenkiintonsa mukaan alueen harrastetoimintaan 14
Esimerkki asiakaspolku omaishoito Asiakas Tiedontarve ja yhteydenotto Tarve: omainen hoitaa ikääntynyttä läheistään ja soittaa neuvontanumeroon kysyäkseen omaishoidosta Asiakaspolun kuvaus Omainen hoitaa ikääntynyttä läheistään ja soittaa Ikäneuvon neuvontanumeroon saadakseen tietoa Ikäneuvon neuvontapuhelin antaa asiakkaalle tietoa omaishoidosta ja huolehtii kotikäynnin järjestämisestä Ikäneuvon asiakasohjaus tekee kotikäynnin ja huolehtii asiakkaan tarvitsemien palvelujen järjestämisestä Ikäneuvo Neuvonta Asiakasohjaus Palvelujen tuotanto 15 Neuvontapuhelimessa annetaan tietoa omaishoidon tuesta ja tehdään ensivaiheen palvelutarpeen arvio Neuvonta huolehtii kotikäynnin järjestämisestä asiakasohjauksen kanssa Asiakasohjaaja tekee kotikäynnillä laaja-alaisen palvelutarpeen selvittämisen, jonka perusteella laatii perheen kanssa palvelusuunnitelman Päätöksenteko asiasta Omainen hoitaa läheistään ja saa omalta asiakasohjaajaltaan tietoa ja tukea arjen haasteisiin
Esimerkki asiakaspolku kotihoito Asiakas Tiedontarve ja yhteydenotto Tarve: huolestunut omainen soittaa neuvontanumeroon muistisairaan isän kotona pärjäämisen haasteista: ei muista ottaa lääkkeitään, eikä syödä säännöllisesti Asiakaspolun kuvaus Omainen huolestuu muistisairaan läheisensä arjessa pärjäämisestä ja ottaa yhteyttä Ikäneuvoon puhelimitse Ikäneuvon neuvontapuhelin antaa asiakkaalle tietoa omaishoidosta ja huolehtii kotikäynnin järjestämisestä asiakasohjauksen kanssa Ikäneuvon asiakasohjaus huolehtii asiakkaan tarvitsemien palvelujen järjestämisestä Ikäneuvo Neuvonta Asiakasohjaus Palvelujen tuotanto 16 Neuvontapuhelimessa tehdään ensivaiheen palvelutarpeen arviointi ja annetaan tietoa eri mahdollisuuksista kotona asumisen tukemiseen Neuvonta huolehtii kotikäynnin järjestämisestä asiakasohjauksen kanssa Asiakasohjaaja tekee kotikäynnillä laaja-alaisen palvelutarpeen selvittämisen, jonka perusteella laatii perheen kanssa palvelusuunnitelman Päätöksenteko asiasta Kotihoito huolehtii asiakkaan säännöllisen lääkityksen ja ruokailun toteutumisesta Ateriapalvelu huolehtii lämpimän lounaan toimittamisesta
Lähitori on asiakkaiden paikallinen matalan kynnyksen kohtaamispaikka ja neuvontapiste, joka on osa maakunnan yhteisen neuvonnan ja asiakasohjauksen kokonaisuutta Maakunnan yhteinen neuvonta Vastuu yleisestä neuvonnasta: ikäihmisten arkeen ja hyvinvointiin sekä kotona selviytymiseen liittyvä neuvonta Lähitoriyhteistyö: on tietoinen lähitoritoiminnasta ja osaa kertoa lähitoreista yhteydenottajille, yhteistyö lähitorien neuvonnan kanssa esim. sähköisten palvelujen avulla Maakunnan asiakasohjaus Vastuu asiakasohjaustoiminnasta: palvelutarpeen arviointi, palvelusuunnitelman laatiminen ja päätöksenteko palvelukokonaisuudesta, palvelujen seuranta & koordinointi Lähitoriyhteistyö: asiakasohjaajat jalkautuvat lähitoreille, lähitoreilla yleinen neuvonta ja asiakkaan ohjaaminen tilanteen mukaan asiakasohjauksen piiriin Asiakas tai omainen Paikalliset lähitorit Vastuu lähitoritoiminnasta: toteuttaa paikallisesti yleistä neuvontaa, nostaa esiin lähialueen toimijaverkoston ja neuvoo asiakkaita palvelujen piiriin yhdistää lukuisan määrän ikäihmisten palveluja, lisää yhteisöllisyyttä Lähitorin rooli on ennaltaehkäisevä ja toimintakykyä ylläpitävä, toteutetaan moniammatillisesti ja -toimijaisesti
Kantavia teemoja ME teemme sisältöä Pirkanmaan soteen otamme kustannuksia haltuun aikaisempaa paremmin (vrt. palvelupakettityö) kokeilukulttuurin juurruttaminen kaikkeen asiakas- ja potilastyöhön 18
Kiitos stm.fi #IKIOMAT stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito pirkanmaa.fi/pirkanmaa2019/muutosagentit/ikaneuvo-hanke-pirkanmaalla/ projektipäällikkö: Essi Mäki-Hallila, puh. 040 806 3192, essi.maki-hallila@tampere.fi Pirkanmaan muutosagentti: Mari Patronen, mari.patronen@pirkanmaa.fi koordinaattorit: Pirjo Saloranta, Eija Mäkipää ja Tarja Laine 19