Sydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa

TERVEYDENHUOLTO Juha Mustonen dosentti, konservatiivisen klinikkaryhmän johtaja, ylilääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, sisätautien klinikka juha.mustonen@pkssk.fi Raimo Kettunen, professori, ylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, sisätautien klinikka Markku Kupari, professori, ylilääkäri Helsingin yliopistollinen sairaala, kardiologian klinikka Timo Mäkikallio, dosentti, kardiologian vastuualuejohtaja Oulun yliopistollinen sairaala Antti Ylitalo, dosentti, ylilääkäri Satakunnan keskussairaala, sydänyksikkö M. J. Pekka Raatikainen professori (ma), osastonylilääkäri TAYS Sydänkeskus Oy ja Tampereen yliopisto Suomen Kardiologinen Seura ry:n puheenjohtaja Sydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa Lähtökohdat Viime aikoina on paljon keskustelu siitä, missä määrin sydäntoimenpiteet tulisi keskittää tai hajauttaa maassamme. Artikkelissa selvitetään Suomessa vuonna 2010 tehtyjä kajoavia kardiologisia toimenpiteitä ja niiden määrän kehitystä viime vuosina sekä toiminnan jakautumista yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden välillä. Menetelmät Sydäntoimenpiteiden lukumäärät pohjautuvat Suomen Kardiologisen Seuran tammikuussa 2011 tekemän ylilääkärikyselyn tuloksiin. Kehitystä arvioitaessa on huomioitu myös aiemmat kyselyt vuodesta 2007 lähtien. Tuloksia tarkastellaan yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden (erva) mukaan ja määrät on suhteutettu alueiden väestöpohjaan. Tulokset Vuonna 2010 Suomessa tehtiin noin 24 000 sepelvaltimoiden varjoainekuvausta, 9 000 pallolaajennusta ja 2 100 ohitusleikkausta sekä lähes 3 800 sydämen tahdistimen asennusta. Lähes puolet varjoainekuvauksista (47 %), pallolaajennuksista (45 %) ja tahdistimen asennuksista (44 %) tehtiin keskussairaaloissa. Rytmihäiriö- ja vajaatoimintatahdistimien asennukset keskittyivät yliopistosairaaloihin ja suurimpiin keskussairaaloihin. Väestömäärään suhteutettuna eniten toimenpiteitä tehtiin Itä- ja Pohjois-Suomessa. Päätelmät Tulostemme perusteella sepelvaltimotaudin kajoava hoito päivystystä lukuun ottamatta toteutuu Suomessa hyvin, kapasiteetti on riittävä ja potilaat pääsevät hoitoon kohtuullisessa ajassa. Akuutin sepelvaltimokohtauksen hoidon tehostamiseksi kardiologipäivystys on järjestettävä koko maahan. Rytmihäiriöiden laite- ja katetriablaatiohoitojen osuus kasvaa, joten niiden resursseja on parannettava. Harvinaisia tutkimuksia ja hoitoja on syytä keskittää ja kalliiden hoitojen tarve pitää arvioida valtakunnallisesti. Vertaisarvioitu VV Vaativien toimenpiteiden keskittäminen on perusteltua sekä päivystysvalmiuden ylläpidon että hoidon laatutekijöiden kannalta. Maantieteellisistä syistä sydäntoimenpiteitä tehdään Suomessa kuitenkin hajautetummin kuin kansainväliset suositukset edellyttävät. Koska sydän- ja verisuonisairaudet ovat merkittäviä sairastavuuden ja kuolleisuuden aiheuttajia, on niiden hoidon järkevä työnjako tärkeä osa terveydenhuollon kehittämistä maassamme. Sydänsairauksien esiintyvyyden ja hoidon tarpeen kasvuun reagoitiin 1990-luvulla Suomessa samoin kuin useissa muissa Euroopan maissa perustamalla kardiologian erikoisala. Meillä tämä mahdollisti toimenpidekardiologian hajauttamisen keskussairaaloihin, mikä paransi tutkimusten ja hoidon saatavuutta, mutta johti toisaalta usean toimintaluvuiltaan varsin pienen yksikön syntyyn. Koska Suomesta puuttuu kattava kansallinen toimenpiderekisteri, ei hajauttamisen vaikutuksista hoidon laatuun ja kustannuksiin ole saatu riittävästi luotettavaa tietoa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastojen mukaan sairaaloiden välillä näyttää olevan eroja esimerkiksi sydäninfarktin hoidossa (1,2). Tuloksissa on ollut suurta vaihtelua vuodesta toiseen mm. diagnoosien erilaisen kirjaamisen takia. Lisäksi rekisterin toimenpidetietoja ei ole auditoitu, mikä heikentää tilastojen luotettavuutta esim. ruotsalaisiin rekisteritietoihin (3) verrattuna. Ruotsissa käytetään samaa rekisteriä kaikissa keskuksissa ja tiedot auditoidaan säännöllisesti. Tässä artikkelissa tarkastellaan Suomessa 1502 Suomen Lääkärilehti 19/2012 vsk 1502 67

tieteessä vuonna 2010 tehtyjä kajoavia kardiologisia toimenpiteitä ja niiden jakautumista yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden välillä sekä arvioidaan sitä, miten sydänpotilaiden hoito olisi tulevaisuudessa järkevintä toteuttaa. Aineisto ja menetelmät Suomen Kardiologinen Seura on kerännyt systemaattisesti tietoja maassamme tehdyistä kardiologisista toimenpiteistä vuodesta 2004 alkaen. Tiedot on kerätty kaikista invasiivisia sydäntoimenpiteitä tekevistä keskuksista heti vuodenvaihteen jälkeen. Vastaukset on saatu kaikista sairaaloista niiden omien toimenpidetilastojen perusteella. Lisäksi on saatu tiedot yksityissairaaloiden sydäntoimenpiteiden lukumääristä. Taulukko 1. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset ja pallolaajennukset sekä sydänleikkaukset sairaaloittain vuonna 2010. Erva-alueet Keskussairaalat Väestömäärä Varjoainekuvaus Pallolaajennus Ohitusleikkaus Muu avosydänleikkaus 1 Perkutaaninen toimenpide 2 Sydänkirurgia yhteensä tuhatta % n % n % n % n % n % n % HUS-piiri Helsinki 1 528 4 505 1 758 487 493 66 1 046 Kotka 175 766 308 Lappeenranta 133 606 232 Yhteensä 1 836 34 5 877 25 2 298 26 487 23 493 32 66 35 1 046 27 100 000 as. kohti 320 125 27 27 4 57 TAYS-piiri Tampere 486 2 381 899 404 240 42 686 Lahti 213 718 221 Seinäjoki 198 863 283 Hämeenlinna 175 453 112 Vaasa 166 985 257 108 47 155 Yhteensä 1 238 23 5 400 23 1 772 20 512 24 287 19 42 22 841 22 100 000 as. kohti 436 143 41 23 3 68 KYS-piiri Kuopio 248 1 572 564 468 325 33 826 Jyväskylä 274 1 203 440 Joensuu 170 1 183 455 Mikkeli 106 632 241 Savonlinna 46 380 134 Yhteensä 844 16 4 970 21 1 834 20 468 22 325 21 33 17 826 22 100 000 as. kohti 589 217 55 39 4 98 OYS-piiri Oulu 398 2 458 909 420 269 689 Rovaniemi 118 923 333 Kajaani 79 575 236 Kokkola 75 551 206 Kemi 65 276 93 Yhteensä 735 14 4 783 20 1 777 20 420 20 269 18 0 0 689 18 100 000 as. kohti 651 242 57 37 0 94 TYKS -piiri Turku 468 1 644 775 223 149 48 420 Pori 226 1 241 512 Yhteensä 694 13 2 885 12 1 287 14 223 11 149 10 48 25 420 11 100 000 as. kohti 416 185 32 21 7 61 Koko maa Yliopistosairaalat 3 128 59 12 560 53 4 905 55 2 002 95 1 476 97 189 1 3 667 96 Keskussairaalat 2 219 41 11 355 47 4 063 45 108 5 47 3 0 0 155 4 Yhteensä 5 347 100 23 915 100 8 968 100 2 110 100 1 523 100 189 100 3 822 100 100 000 as. kohti 447 168 39 28 4 71 1 mm. Läppävian tai synnynnäisen sydänvian leikkaus 2 läppätoimenpiteet tai erilaiset katetrisulkutoimenpiteet 1503

TERVEYDENHUOLTO Sydämen vajaatoiminnan tahdistinhoidossa olemme jäljessä useista Euroopan maista. Tämän artikkelin tiedot pohjautuvat tammikuussa 2011 tehdyn kyselyn tuloksiin. Keskeisten sydäntoimenpiteiden lukumäärän kehitystä arvioitaessa on huomioitu myös aiemmat kyselyt vuodesta 2007 lähtien. Tuloksia on tarkasteltu yliopistosairaaloiden erityisvastuualueittain. Vuonna 2010 Suomessa oli väestörekisterikeskuksen tietojen mukaan hiukan yli 5,3 miljoonaa asukasta, joista 59 % asui yliopistollisten sairaanhoitopiirien alueella (4) (taulukko 1). Tulokset Sepelvaltimotaudin kajoava hoito Vuonna 2010 Suomessa tehtiin 23 915 sepelvaltimoiden varjoainekuvausta (taulukko 1), joista Taulukko 2. Sydämen bradykardia-, rytmihäiriö- ja vajaatoimintatahdistimien asentamiset sekä elektrofysiologiset tutkimukset ja ablaatiot sairaaloittain vuonna 2010 Erva-alueet Keskussairaalat Bradykardiatahdistin Rytmihäiriötahdistin Vajaatoimintatahdistin Eletrofysiol. tutk. ja katetriablaatio Eteisvärinän ablaatio n % n % n % n % n % HUS-piiri Helsinki 838 100 64 438 117 Kotka 144 Lappeenranta 59 1 Yhteensä 1 041 28 101 17 64 25 438 28 117 30 100 000 as. kohti 57 6 3 24 6 TAYS-piiri Tampere 379 98 27 379 81 Lahti 156 27 4 24 Seinäjoki 174 8 Hämeenlinna 68 6 Vaasa 121 10 9 Yhteensä 898 24 149 24 40 15 403 26 81 21 100 000 as. kohti 73 12 3 33 7 KYS-piiri Kuopio 252 63 18 168 42 Jyväskylä 246 62 33 Joensuu 111 7 Mikkeli 120 8 Savonlinna 45 7 Yhteensä 774 21 147 24 51 20 168 11 42 11 100 000 as. kohti 92 17 6 20 5 OYS-piiri Oulu 298 63 25 279 120 Rovaniemi 91 19 6 Kajaani 60 12 2 Kokkola 70 9 12 Kemi 26 Yhteensä 545 14 103 17 45 17 279 18 120 31 100 000 as. kohti 74 14 6 38 16 TYKS -piiri Turku 359 81 47 250 31 Pori 150 28 13 Yhteensä 509 14 109 18 60 23 250 16 31 8 100 000 as. kohti 73 16 9 36 4 Koko maa Yliopistosairaalat 2 126 56 405 67 181 70 1 514 98 391 100 Keskussairaalat 1 641 44 204 33 79 30 24 2 0 0 Yhteensä 3 767 100 609 100 260 100 1 538 100 391 100 100 000 as. kohti 70 11 5 29 7 1504

tieteessä Kirjallisuutta 1 Häkkinen U, Idänpään-Heikkilä U, Keskimäki I ym. PERFECT Sydäninfarkti. Sydäninfarktin hoito, kustannukset ja vaikuttavuus. Stakes 2007. 2 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Sydän- ja verisuonitautien rekisterin tilastotietokanta. Sepelvaltimotauti. Kuolleisuus: 1.A.01 Sepelvaltimotautikuolleisuus, koko maa. 1.A.02 Sepelvaltimotautikuolleisuus miljoonapiireittäin. www3. ktl.fi/stat/. 3 RIKS-HIA, SCAAR, SEPHIA och Svenska Hjärtkirurgiregistret. Swedeheart. Årsrapport 2010. www.ucr.uu.se/swedeheart/index. php/arsrapporter 4 Kuntaliitto. Sairaanhoitopiirien ja erityisvastuualueiden ERVA asukasluvut vuonna 2010. www.kunnat. net/fi/kunnat/sairaanhoitopiirit/ asukasluvut/sivut/default.aspx. 5 Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JV ym. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ ASNC 2009 Appropriateness criteria for coronary revascularization. Circulation 2009;119:1330 52. 6 Wijns W, Kolh P, Danchin N ym. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010;31:2501 55. 7 Serruys P, Morice M-L, Kappetein P ym. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961 72. 8 Head S, Mack M, Holmes D ym. Incidence, predictors and outcomes of incomplete revascularization after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting: a subgroup analysis of 3-year SYNTAX data. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:535 41. 9 Capodanno D, Stone G, Morice M, Bass T, Tamburino C. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass surgery in left main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized clinical data. J Am Coll Cardiol 2010:58:1426 32. 10 Mustonen J, Romo M, Airaksinen J, Nieminen MS, Niemelä K. Sepelvaltimotaudin invasiivisen tutkimuksen ja hoidon toteutuminen Suomessa ja muualla Euroopassa. Suom Lääkäril 2000;55:2883 6 11 Widimsky P, Wijns W, Fajadet J ym. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J 2010;31;943 57. 12 Häkkinen U, Hartikainen J, Juntunen M ym. Analysing current trends in care of acute myocardial infarction using PERFECT data. Ann Med 2011;43(Suppl 1):S14 S21. 13 Yeh R, Sidney S, Chandra M ym. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362:2155 65. 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomalaisen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. ST- nousuinfarkti. Käypä hoito 26.9.2011. www.kaypahoito. fi/web/kh/suositukset. Kuvio 1. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset, pallolaajennushoidot ja ohitusleikkaukset Suomessa vuosina 2007 2010. Toimenpiteiden määrä 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 2007 2008 2009 2010 Pallolaajennus Ohitusleikkaus Varjoainekuvaus 53 % yliopistollisissa sairaaloissa ja 47 % keskussairaaloissa. Väestön määrään suhteutettuna Itä- ja Pohjois-Suomessa tehtiin noin 600 varjoainekuvausta 100 000 henkeä kohti, kun koko maan vastaava luku oli 447. Sepelvaltimoiden pallolaajennuksia tehtiin 8 968 (taulukko 1), joista 45 % keskussairaaloissa. Keskimäärin tehtiin 168 pallolaajennuksia 100 000 asukasta kohden, mutta Itä- ja Pohjois- Suomessa luku oli yli 200. Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksia tehtiin yhteensä 2 110 (taulukko 1). Niitä tehtiin kaikissa yliopistosairaaloissa (95 %) ja Vaasan keskussairaalassa (5 %). Muita sydänleikkauksia tai läppätoimenpiteitä oli yhteensä 1 712. Sydänkirurgien, kardiologien ja toimenpideradiologien yhdessä tekemiä perkutaanisia läppä- tai synnynnäisten sydänvikojen korjaustoimenpiteitä oli 189. Yhteenlaskettuna ohitusleikkauksia, läppä- ja muita sydänleikkauksia sekä perkutaanisia sydämen korjaustoimenpiteitä tehtiin koko maassa keskimäärin 71 potilaalle 100 000 asukasta kohti, kun vastaava luku Itä- ja Pohjois-Suomessa oli lähes 100. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksien ja pallolaajennuksien lukumäärä on pysynyt samalla tasolla vuosina 2007 2010, mutta ohitusleikkauksien määrä on vähentynyt selvästi (kuvio 1). Samaan aikaan sydämen läppä- ja muiden rakenteiden korjausleikkausten lukumäärä on lisääntynyt hieman. Rytmihäiriöiden kajoava hoito Vuonna 2010 Suomessa asennettiin yhteensä 3 767 sydämen tahdistinta (taulukko 2), joista keskussairaaloiden osuus oli 44 %. Rytmihäiriötahdistimen asennuksia tehtiin koko maassa yhteensä 609 ja sydämen vajaatoimintatahdistimia 260 kappaletta. Vajaatoimintatahdistimista noin 60 %:ssa oli mukana defibrillaation mahdollisuus (CRT-D). Pelkällä tahdistustoiminnolla varustettuja laitteita (CRT-P) asennettiin hieman yli 100 kpl. Näiden laitteiden asentamiset ovat keskittyneet yliopistosairaaloihin ja isompiin keskussairaaloihin. Tahdistintoimenpiteitä tehtiin koko maassa keskimäärin 86 potilaalle 100 000 asukasta kohti, Itä- ja Pohjois-Suomessa suhteellisesti enemmän kuin muualla. Sydämen tahdistimien asennuksien lukumäärä on loivassa kasvussa (kuvio 2). Rytmihäiriötahdistimien ja vajaatoimintatahdistimien asennusten määrä on lisääntynyt nopeammin kuin tavanomaisten tahdistimien määrä. Kajoavia elektrofysiologisia tutkimuksia ja rytmihäiriöiden katetriablaatiohoitoja tehtiin kaikissa yliopistosairaaloissa ja vähäisessä määrin Päijät-Hämeen keskussairaalassa (taulukko 2). Näitä tutkimuksia ja katetriablaatiotoimenpiteitä tehtiin viime vuonna lähes 2 000 eli keskimäärin 36 toimenpidettä 100 000 asukasta kohden. Erityisen voimakasta kasvu on ollut eteisvärinän katetriablaatiohoidossa (kuvio 3). Pohdinta Viime vuosikymmenen aikana sydänsairauksien diagnostiikka ja hoito ovat kehittyneet huomattavasti. Sepelvaltimotaudin kajoavan hoidon järjestelmä toimii hyvin päivystystä lukuun ottamatta. Rytmihäiriöiden kajoava hoito on lisääntynyt, mutta esimerkiksi sydämen vajaatoiminnan tahdistinhoidossa olemme vielä jäljessä useista Euroopan maista. Tämän artikkelin tiedot perustuvat sairaaloiden omiin tilastoihin, joita ei ole auditoitu, joten tiedoissa saattaa olla epätarkkuuksia. Lukuja voidaan kuitenkin pitää riittävän luotettavina, jotta niiden perusteella saadaan käsitys sydäntoimenpiteiden määrästä eri puolilla Suomea. Epätarkkuutta tarkasteluumme tuo se, että joidenkin sairaanhoitopiirien toimenpiteistä osa on tehty yksityissairaaloissa. Vuonna 2010 yksityissairaaloissa tehtiin varjoainekuvauksista 4 %, pallolaajennuksista 4 %, sydänleikkauksis- 1505

TERVEYDENHUOLTO 15 Van de Werf F, Bax J, Betriu A ym. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiogy. Eur Heart J 2008;29:2909 45. 16 Pinto D, Kirtane A, Nallamothu B ym. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction. Implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation 2006;114: 2019 25. 17 Vardas P. Auricchio A, Merino JL. The EHRA White Book 2011. www. escardio.org/communities/ehra/ publications/documents/ehrawhite-book-2011.pdf 18 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Tahdistinhoito. Käypä hoito 21.1.2010. www.kaypahoito.fi/web/ kh/suositukset. 19 Raatikainen MJP, Uusimaa P, van Ginneken MME, Janssen JPG, Linnaluoto M. Remote monitoring of implantable cardioverter defibrillator patients: a safe, time-saving and cost-effective means for follow-up. Eurospace 2008;10:1145 51. 20 Raatikainen P, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Mustonen J. Invasiivisen kardiologian hoitojärjestelyt Suomessa. Sydänääni 2012;23:6 8 Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Raimo Kettunen: Luentopalkkiot (MSD, Novartis) Pekka Raatikainen: Konsultointi (Johnson & Johnson, Streotaxis, ME- DA Pharma), asiantuntijalausunnot (Bayer, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Sanofi, St Jude Medical), luentopalkkiot (Boehringer Ingelheim), osakeomistus (Orion Pharma) Juha Mustonen, Timo Mäkikallio, Markku Kupari, Antti Ylitalo: Ei sidonnaisuuksia. Kuvio 2. Bradykardia-, rytmihäiriö- ja vajaatoimintatahdistimien asentamiset Suomessa vuosina 2007 2010. Toimenpiteiden määrä 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 2007 2008 2009 2010 Rytmihäiriö Vajaatoiminta Bradykardia ta 6 % ja elektrofysiologisista tutkimuksista 2 %. 1990-luvun tilanteeseen verrattuna (10) sydänpotilaiden tutkimukset ja hoito on entistä voimakkaammin keskitetty julkisen terveydenhuollon yksiköihin. Artikkeli kuvaa vain tehtyjen kajoavien hoitotoimenpiteiden määriä, mutta niiden vaikuttavuudesta, kustannuksista ja mahdollisista alueel lisista laatueroista ei ole saatavissa luotettavaa tietoa. Tämän puutteen korjaamiseksi tarvitaan valtakunnallinen kardiologinen ja sydänkirurginen toimenpiderekisteri, joka mahdollistaa hoidon laadun ja kustannusten järjestelmällisen seurannan sekä vertaisarvioinnin. Sepelvaltimotauti Vaikka sairaanhoitopiirien taloudellinen tilanne on ollut tiukka, sepelvaltimotaudin kajoava hoito on voitu järjestää kattavasti. Vuonna 2010 koko maassa tehtiin lähes 35 000 sepelvaltimotautiin liittyvää toimenpidettä. Tämä lukumäärä on noin 80 % kaikista artikkelista kuvatuista toimenpiteistä. Ohitusleikkaus on parantanut lääkehoitoon verrattuna merkitsevästi vaikean sepelvaltimotaudin ennustetta ja potilaiden elämänlaatua (5,6). Pallolaajennus on potilaan kannalta pienempi toimenpide, mutta sen ennuste on yhtä hyvä kuin ohitusleikkauksen (7). Vasemman sepelvaltimon päärungon ahtauman hoidossa pallolaajennus on osoittautunut käyväksi hoidoksi (8), mutta vaikean kolmen suonen taudin ohitusleikkaus on edelleen ennusteen kannalta parempi kuin pallolaajennus (9). Vielä 1990-luvulla ohitusleikkauksia tehtiin noin kaksi kertaa enemmän kuin pallolaajennuksia (10). Nykyään pallolaajennuksia tehdään 4,3 (3,9 5,8 eri ervaalueilla) kertaa enemmän kuin ohitusleikkauksia. Suomessa on onnistuttu lisäämään välittömän pallolaajennuksen osuutta akuutin STnousuinfarktin hoidossa. Hoidon saatavuutta on rajoittanut toimenpidekardiologien puute sekä se, että aiemmin vain Helsingissä ja Tampereella oli ympärivuorokautinen (24/7) kardiologinen päivystys, tämän vuoden alusta lisäksi Oulussa. Ympärivuorokautisen kardiologipäivystyksen järjestäminen ei pienemmissä yksiköissä ole mahdollista, mutta erilaisten hätätyöjärjestelmien avulla on voitu turvata pallolaajennushoidon saatavuus. Esimerkiksi Satakunnan ja Keski-Suomen keskussairaaloissa yli 90 % kaikista ST-nousuinfarkteista hoidetaan välittömällä pallolaajennuksella (Antti Ylitalo, henkilökohtainen tiedonanto). Eurooppalaisen tutkimuksen mukaan vuonna 2007 ST-nousuinfarkteista hoidettiin välittömällä pallolaajennuksella Suomessa vain puolet, kun osuus Ruotsissa oli 66 % ja joissain maissa jopa yli 90 % (11). Vuonna 2010 Ruotsissa välittömän pallolaajennushoidon osuus oli jo 90 % (3). Ruotsissa ST-nousuinfarktipotilaita hoidettiin 21 sairaalassa, joista 16:ssa hoitona oli välitön pallolaajennus. Kardiologisen seuran kyselyn mukaan Suomessa hoidettiin 1 920 ST-nousuinfarktia välittömällä pallolaajennuksella vuonna 2010. Ruotsin tasolle päästäksemme meillä tulisi tehdä vuosittain noin 4 000 välitöntä pallolaajennusta. Tämä asettaa huomattavia paineita erikoissairaanhoidolle, vaikka ST-nousuinfarktien määrän on ennustettu vähenevän sekä meillä (12) että muualla (13). Kotimaisen hoitosuosituksen mukaan STnousuinfarktin hoidossa pitäisi pyrkiä välittömään pallolaajennukseen (14). Jos tämä ei ole mahdollista riittävän nopeasti pitkän kuljetusmatkan tai muiden syiden takia, potilaalle pitäisi antaa liuotushoito tapahtumapaikalla ja kuljettaa hänet sen jälkeen suoraan sellaiseen yksikköön, jossa on mahdollista tehdä kiireellinen pallolaajennus. 1506

tieteessä Kuvio 3. Katetriablaatiot ja eteisvärinän ablaatiohoidot Suomessa vuosina 2007 2010. Toimenpiteiden määrä 1 200 1 000 800 600 400 200 0 2007 2008 2009 2010 Eteisvärinän ablaatio Katetriablaatio Se mitä riittävän nopeasti tarkoittaa, vaihtelee tapauskohtaisesti (15,16). Potilaan valmisteluun, kuljetukseen ja pallolaajennukseen yhteensä ei saisi kulua kahta tuntia enempää diagnoosista lukien (14,15). Jos kivun alkamisesta on alle 2 3 tuntia, vastaavan kokonaisviiveen tulisi olla alle 1,5 tuntia. Jos kyseessä on nuorehkon potilaan etuseinäinfarkti, viive saisi olla korkeintaan 1 tunti (16). Muussa tapauksessa välitön kohteessa aloitettu liuotushoito ja kuljetus päivystävään invasiiviseen yksikköön on suositeltavampi menettely. Tällainen yksilöllinen reperfuusiohoidon strategia on ollut käytössä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä hyvin tuloksin useiden vuosien ajan. Välittömän pallolaajennuksen nopea saatavuus on varmistettava myös päivystysaikana. Erva-alueiden on tehtävä yhteiset suunnitelmat sairaaloiden virka- ja päivystysaikaisesta toiminnasta. Selkein vaihtoehto on invasiivisen kardiologisen päivystyksen keskittäminen erityisvastuualueittain tarkoituksenmukaisimpaan päivystyspisteeseen. Käytännössä välimatkat ja toiminnan volyymit on sovitettava yhteen, minkä takia maan eri osissa voidaan päätyä erilaisiin päivystysjärjestelyihin tai hälytystyöhön perustuviin ratkaisuihin. Viime kädessä suunnittelussa tulisi unohtaa sekä sairaanhoitopiirien että erityisvastuualueiden rajat ja sopia järjestelystä, jossa ST-nousuinfarktipotilas kuljetetaan suoraan siihen yksikköön, jossa joko välitön pallolaajennus tai liuotushoidon jälkeinen toimenpide on nopeimmin saatavissa. Käytännössä tämä edellyttää, että yliopistosairaaloiden lisäksi myös suurissa keskussairaaloissa on oltava valmius päivystysaikaiseen invasiiviseen toimintaan. Pallolaajennusten määrä on vakiintunut noin 9 000 toimenpiteeseen vuodessa, kun taas ohitusleikkaukset ovat vähentyneet viime vuosina huomattavasti. Toimenpiteiden painottuminen Itä- ja Pohjois-Suomeen voi osin johtua sairaaloiden erilaisista käytännöistä, mutta ennen kaikkea eroista väestön sairastavuudessa ja ikäjakaumassa. Kaikkiaan revaskularisaatioiden kokonaismäärä on maassamme hyvää eurooppalaista keskitasoa eikä elektiivisen toiminnan lisäämisen ole välitöntä tarvetta. Rytmihäiriöt Tavanomaista tahdistinhoitoa lukuun ottamatta rytmihäiriöiden kajoava hoito on Suomessa huomattavasti jäljessä Euroopan keskitasoon verrattuna. Vuonna 2010 meillä asennettiin vain 5 vajaatoimintatahdistinta (CRT-P ja CRT- D) 100 000 asukasta kohti, kun vastaavat luvut esimerkiksi Tanskassa ja Ranskassa olivat kaksinkertaiset (17). Tahdistinhoidon Käypä hoito -suosituksen mukaan (18) vajaatoimintatahdistinhoidon teho on osoitettu useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa. Se parantaa potilaiden elämänlaatua ja ennustetta sekä vähentää sairaalahoidon tarvetta. Hoitoa onkin jatkossa pyrittävä tarjoamaan kaikille niille potilaille, jotka siitä tutkimusten mukaan hyötyvät. Samoin kuin sepelvaltimotaudin hoidossa, myös tahdistinhoidossa ja rytmihäiriöiden kajoa vassa hoidossa on tärkeää omaksua suunnitelmallinen toimintatapa. Lukumääräisesti meillä asennetaan erilaisia tahdistimia huomattavasti enemmän kuin tehdään sydänleikkauksia. Toiminnan resursointi henkilöstön ja tilojen osalta on siis vuosikymmenen tärkeä haaste. Tahdistimen asentamista varten tarvitaan röntgenlaitteet joko angio- tai leikkaussaliin sekä riittävät tilat ja henkilöstöresurssit potilaiden seurantaa varten. Etäisyydet Suomessa ovat pitkiä, minkä vuoksi meillä on järkevää panostaa tahdistinhoidon etäseurantaan. OYS:n erityisvastuualueella tehdyssä tutkimuksessa osoitet- 1507

TERVEYDENHUOLTO tiin rytmihäiriötahdistinhoidon etäseurannan olevan toimiva ja kustannustehokas malli (19). Kajoava elektrofysiologia vaatii sekä kalliita laiteinvestointeja että erityiskoulutettua henkilökuntaa, minkä takia se on keskitetty yliopistollisiin sairaaloihin. Aiemmin rytmikardiologian ongelmana oli resurssien puute, mutta uusien magneettinavigointisalien myötä hoitoon pääsy on helpottunut. Katetriablaatiohoidon kehittyessä toimenpidemäärät lisääntyvät ja yliopistosairaaloiden osuus tämän potilasryhmän hoidossa kasvaa. Etenkin eteisvärinän kajoava hoito yleistyy. Vuonna 2010 Suomessa tehtiin 7,5 eteisvärinän ablaatioita 100 000 asukasta kohti, mikä on noin kolme kertaa vähemmän kuin Tanskassa (17). Myös kammiotakykardioiden ablaatiohoidon tarve kasvaa lähitulevaisuudessa ennaltaehkäisevän rytmihäiriötahdistinhoidon yleistyessä. Miten toimia jatkossa? Suomen Kardiologinen Seura asetti vuoden 2011 alussa työryhmän pohtimaan, miten kajoavat kardiologiset tutkimukset ja hoidot pitäisi jatkossa järjestää. Työryhmä korosti lausunnossaan valtakunnallisen rekisterin tarvetta (20), jotta systemaattinen hoidon laadun ja kustannusten seuranta sekä vertaisarviointi olisi mahdollista. Varjoainekuvausten, pallolaajennusten ja tahdistinasennusten osalta nykyinen hajautettu malli on työryhmän mielestä osoittautunut toimivaksi. Jatkossa on aiheellista pohtia hoidon keskittämistä ja kardiologipäivystyksen järjestämistä erityisvastuualueiden sisällä. Vajaatoimintatahdistimien asentaminen on nykyisten toimenpidelukujen perusteella järkevää keskittää yliopistosairaaloihin ja suurimpiin keskussairaaloihin. Rytmihäiriöiden katetriablaatiot sekä muut erikoisosaamista vaativat tutkimukset ja hoidot on perusteltua keskittää yliopistosairaaloihin. Toimenpidemäärät ovat esim. sydäninfarktin jälkeisen kammiotakykardian osalta niin pieniä, että toiminta tulisi keskittää 1 2 keskukseen kaikkien viiden yliopistosairaalan sijaan. Kalliit uudet hoitomenetelmät, kuten perkutaaniset läppätoimenpiteet, tulee arvioida valtakunnallisesti ja ottaa ne käyttöön ensiksi yliopistosairaaloissa. Harvinaisten sydänsairauksien hoidot on pyrittävä keskittämään tiettyihin yksiköihin huomioiden resurssit ja maantieteelliset etäisyydet. Nykyisen erikoislääkärikoulutusjärjestelmän ansiosta meillä on tällä hetkellä vähintään yksi kardiologi kaikissa keskussairaaloissa ja useimmissa aluesairaaloissa. Hajautetun hoitojärjestelmän toimivuuden kannalta on tärkeää, että kardiologia säilyy jatkossakin omana erikoisalanaan. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Cardiac procedures in Finland today and in the future 1508

tieteessä ENGLISH SUMMARY Juha Mustonen Department of Medicine North Karelia Hospital juha.mustonen@pkssk.fi Raimo Kettunen Markku Kupari Timo Mäkikallio Antti Ylitalo Pekka Raatikainen Cardiac procedures in Finland today and in the future Background The Finnish Cardiac Society has evaluated the numbers of invasive cardiac procedures in university and central hospitals (a total of 20 hospitals) in Finland since 2007. Results In 2010 almost 24,000 (447 per 100,000 of population) coronary angiographies and about 9,000 (168 per 100,000) percutaneous coronary interventions (PCIs) were done. Almost half of these procedures were done in central hospitals. The total number of coronary artery bypass operations (CABG) was 2110 (39 per 100,000). The numbers of PCI and CABG procedures did not increase during 2007-2010 whereas the numbers of other cardiac surgery and invasive cardiac procedures increased steadily. In the Eastern and Northern parts of Finland, the numbers of coronary revascularizations were higher than in other parts of the country. Almost 3800 (70 per 100,000) bradycardia pacemakers and 609 implantable cardioverter defibrillators (ICDs) were implanted in Finland. Most of the ICDs and cardiac resynchronization therapy (CRT) devices were implanted in the university hospitals and in the largest central hospitals. The numbers of primary PCIs for ST elevation acute myocardial infarction, catheter ablation of atrial fibrillation (AF) and in particular of CRT implantations were lower than in many other European countries. Conclusions During the next years, the proportion of primary PCIs as first choice reperfusion therapy for ST elevation myocardial infarction can be expected to increase in the country as a whole. Likewise, the numbers of CRT implantations and invasive procedures for AF therapy are likely to increase. Finally, it is important to create a national register for all invasive cardiac procedures. 1508a