Kansainväliset sairaanhoitokorvaukset 21.02.2017
Sisällysluettelo 1 Etuusohje... 1 1.1 Hyvä hallinto... 1 1.2 Tavoite... 2 1.3 Oikeus ja edellytykset... 2 1.3.1 Suomessa syntyneiden kustannusten KV-tilanteet... 2 1.3.2 Ulkomailla syntyneet kustannukset... 4 1.3.2.1 Tilapäisen oleskelun aikana syntyneet kustannukset... 5 1.3.2.1.1 EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa syntyneet kustannukset... 5 1.3.2.1.2 Sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset... 7 1.3.2.1.3 Muualla kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset... 7 1.3.2.2 Asumisen aikana syntyneet kustannukset... 8 1.3.2.2.1 EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuminen... 8 1.3.2.2.2 Sopimusvaltiossa asuminen... 8 1.3.2.2.3 Muussa valtiossa asuminen... 9 1.3.2.3 Hoitoon hakeutumisesta aiheutuneet sairaanhoitokustannukset... 9 1.3.2.3.1 Ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen kustannukset... 9 1.3.2.3.2 Omatoimisen hoitoon hakeutumisen kustannukset... 10 1.3.2.4 Ostopalvelu ulkomailta... 12 1.3.3 Henkilöryhmät... 12 1.3.3.1 Työntekijä... 12 1.3.3.2 Rajatyöntekijä... 13 1.3.3.3 Merityöntekijä... 14 1.3.3.4 Lähetetty työntekijä... 16 1.3.3.5 Suomessa työeläke- tai tapaturmavakuutettu työntekijä... 17 1.3.3.6 Diplomaatti... 18 1.3.3.7 Kansainvälisessä järjestössä työskentelevä... 18 1.3.3.8 Eläkkeensaaja... 20 1.3.3.8.1 Suomesta ulkomaille muuttava eläkkeensaaja... 20 1.3.3.8.2 Ulkomailta Suomeen muuttava eläkkeensaaja... 22 1.3.3.9 Perheenjäsen... 23 1.3.3.9.1 Työntekijän perheenjäsen... 23 1.3.3.9.2 Rajatyöntekijän perheenjäsen... 23 1.3.3.9.3 Merityöntekijän perheenjäsen... 24 1.3.3.9.4 Lähetetyn työntekijän perheenjäsen... 24 1.3.3.9.5 Suomessa työeläke - tai tapaturmavakuutetun työntekijän perheenjäsen... 25 1.3.3.9.6 Diplomaatin perheenjäsen... 25 1.3.3.9.7 Kansainvälisessä järjestössä työskentelevän perheenjäsen... 25 1.3.3.9.8 Eläkkeensaajan perheenjäsen... 25 1.4 Suhde muihin etuuksiin... 26 1.5 Hakeminen... 26 1.5.1 Vireilletulo... 26 1.5.1.1 Lähettäjän vastuu... 27 i
1.5.1.2 Asiakirjan siirto... 28 1.5.1.3 Ulkomailla syntyneet kustannukset... 28 1.5.1.4 Suomessa syntyneiden kustannusten KV-tilanteet... 30 1.5.2 Kuka voi hakea etuutta?... 30 1.5.2.1 Henkilö itse... 31 1.5.2.2 Edunvalvoja... 31 1.5.2.3 Edunvalvontavaltuutettu... 32 1.5.2.4 Asiamies eli valtuutettu... 32 1.5.2.5 Lähiomainen tai muu henkilö... 32 1.5.2.6 Kunta... 33 1.5.2.7 Vakuutusyhtiö ja työnantaja... 33 1.5.3 Hakuaika... 33 1.5.4 Lisäselvitysten pyytäminen... 34 1.5.5 Lausunnon tai arvion pyytäminen... 35 1.6 Määrä... 36 1.7 Määräytymisperusteet... 37 1.7.1 Suomessa syntyneiden kustannusten KV-tilanteet... 38 1.7.1.1 Asiakas EU- tai Eta-valtiosta tai Sveitsistä... 38 1.7.1.1.1 Tilapäinen Suomessa oleskelu... 38 1.7.1.1.2 Hoitoon hakeutuminen Suomeen... 39 1.7.1.1.2.1 Ennakkoluvalla... 40 1.7.1.1.2.2 Omatoimisesti... 40 1.7.1.2 Asiakas sopimusvaltiosta... 41 1.7.1.2.1 Australia... 41 1.7.1.2.2 Quebec... 41 1.7.1.2.3 Pohjoismaat... 42 1.7.1.3 Asiakas muusta valtiosta... 43 1.7.2 Ulkomailla syntyneet kustannukset... 43 1.7.2.1 EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä syntyneet kustannukset... 43 1.7.2.1.1 Tilapäinen oleskelu ja äkillinen sairastuminen... 44 1.7.2.1.1.1 Suomen lainsäädännön mukainen korvaus... 45 1.7.2.1.1.2 Avuksitulomenettely... 47 1.7.2.1.2 Hoitoon hakeutuminen... 48 1.7.2.1.2.1 Ennakkoluvalla... 48 1.7.2.1.2.2 Omatoimisesti... 49 1.7.2.2 Sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset... 51 1.7.2.3 Muissa valtioissa syntyneet kustannukset... 52 1.8 Ilmoitusvelvollisuus... 53 1.9 Ratkaiseminen... 54 1.9.1 Käsittelypaikka... 54 1.9.2 Esteellisyydestä... 57 1.9.2.1 Käsittely- ja ratkaisukielto... 58 1.9.2.2 Esteellisyyden toteaminen... 58 1.9.3 Kuuleminen... 58 1.9.3.1 Milloin asiakasta on kuultava?... 59 ii
1.9.3.2 Miten kuullaan?... 59 1.9.4 Päätöksen antaminen... 60 1.9.4.1 Päätöksensaajat... 60 1.10 Maksaminen... 61 1.10.1 Henkilötunnisteista... 62 1.10.2 Laskutustietojen tallentaminen... 62 1.10.3 KV-tilanteet suorakorvaustilityksissä... 63 1.10.4 Maksaminen ulkomaille... 64 1.10.5 Asiakirjojen arkistointi... 65 1.11 Liikamaksu... 65 1.11.1 Takaisinperintä... 65 1.12 Päätöksen oikaisu ja poistaminen... 66 1.13 Muutoksenhaku... 66 iii
1. Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. 1.1. Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä tulla kuulluksi saada perusteltu päätös ja hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa kuten muissakin Kelan käsiteltävissä asioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja. Muuten asia ratkaistaan käytettävissä olevin tiedoin. käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin 1
hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003) 1.2. Tavoite Sairaanhoitokorvausten tavoite on pienentää asiakkaan kustannuksia, jotka aiheutuvat ulkomailla annetusta sairaanhoidosta tai Suomen yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä sekä sairaanhoitoon liittyvistä matkoista ja lääkeostoista. Suomen sairausvakuutuslaki (1224/2004), laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013), Euroopan parlamentin ja neuvoston asetukset (EY) N:o 883/2004 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta ja N:o 987/2009 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen (EY) N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä ja Suomen valtion solmimat sairaanhoito- ja sosiaaliturvasopimukset määrittelevät oikeuden hoitoon ja sairaanhoitokorvauksiin tilanteissa, joissa Suomessa sairausvakuutettu henkilö saa ulkomailla sairaanhoitoa henkilö, jolla on Suomessa kotikunta, saa sairaanhoitoa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Suomeen EU-lainsäädäntöä soveltavasta maasta tullut, Suomessa työeläke- tai tapaturmavakuutettu henkilö saa hoitoa toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa asuva, Suomen sairaanhoidon kustannusvastuulle kuuluva ei-vakuutettu henkilö saa hoitoa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sopimusvaltiossa sairausvakuutettu henkilö saa sairaanhoitoa Suomessa Lisäksi tavoitteena on varmistaa sairaanhoitokustannusten oikea laskutus ja maksaminen valtioiden välillä. 1.3. Oikeus ja edellytykset Sairausvakuutuslaissa, laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta, EU-asetuksissa 883/04 ja 987/09 ja Suomen solmimissa sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimuksissa määritellään henkilön oikeus korvauksiin Suomessa ja ulkomailla annetun sairaanhoidon kustannuksista. Huomioi yleiset edellytykset kun ratkaiset asiakkaan hakemusta. Vaikka henkilö ei olisi Suomessa sairausvakuutettu, hänellä voi olla esimerkiksi EU-lainsäädännön tai Suomea sitovien kansainvälisten sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten perusteella oikeus saada korvauksia tai hoitoetuuksia Suomesta tai ulkomailla. Lue lisää sairausvakuuttamisesta 1.3.1. Suomessa syntyneiden kustannusten KV-tilanteet Kun asiakas ei ole vakuutettu Suomessa, kustannusten korvaamiseen vaikuttaa se, onko henkilö sairausvakuutettu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa 2
sairaanhoito- tai sopimusvaltiossa muualla tai ei missään ja ovatko kustannukset syntyneet tilapäisen Suomessa oleskelun aikana Suomessa asumisen aikana hoitoon hakeutumisesta Suomeen. Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutettu Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutetulla henkilöllä on oikeus korvauksiin lääketieteellisesti välttämättömän sairaanhoidon kustannuksista tilapäisen Suomessa oleskelun aikana. Oikeus tulee todistaa voimassaolevalla hoito-oikeustodistuksella. Henkilö voi myös hakeutua Suomeen hoitoon joko ennakkoluvalla tai omatoimisesti. Jos henkilö on hakeutunut ennakkoluvalla hoitoon Suomen julkiseen terveydenhuoltoon, maksaa hän saamastaan hoidosta vain asiakasmaksun. Hoidon antanut julkinen terveydenhuolto laskuttaa loput kustannukset hakemalla Kelasta valtion korvausta lomakkeella Y 31. Kela laskuttaa edelleen kustannukset ennakkoluvan myöntäneeltä valtiolta. Luvan myöntänyt valtio korvaa matkojen ja oleskelun kustannuksia oman lainsäädäntönsä mukaisesti. Valtion korvaushakemukset käsitellään Kelan kv-keskuksessa. Jos kyseessä on ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen Suomen yksityiseen terveydenhuoltoon ja henkilö on maksanut saamansa hoidon todelliset kustannukset itse, hän voi hakea Kelasta sairausvakuutuslain mukaista korvausta. Jos toisessa EU- valtiossa sairausvakuutettu henkilö on hakeutunut omatoimisesti hoitoon Suomeen, ei kustannuksia korvata Kelasta vaan henkilön tulee hakea korvausta omasta vakuutusvaltiostaan. Huomaa kuitenkin, että jos toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa sairausvakuutetulla henkilöllä on asetuksen 883/2004 nojalla oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon Suomessa (esim. Suomen kustannusvastuulla olevat eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä), hänellä on oikeus saada Kelasta sairausvakuutuslain mukaista korvausta kun hän hakeutuu omatoimisesti hoitoon Suomen yksityiseen terveydenhuoltoon. On myös tilanteita, jolloin Suomi on henkilön asuinvaltio, mutta toinen EU-lainsäädäntöä soveltava valtio on vastuussa henkilön sairaanhoitokustannuksista. Lue lisää eri henkilöryhmien sairaanhoitokustannuksista korvausten määräytymisperusteista Sopimusvaltiossa sairausvakuutettu Suomella on sairaanhoitoa koskevat sopimukset Pohjoismaiden, Kanadan Quebecin, Australian, Israelin ja Kiinan kanssa. Kustannusten korvaamisen kannalta merkitystä on Pohjoismaiden, Quebecin ja Australian sopimuksilla. Lue lisää Suomessa syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvaamisesta sopimusvaltiossa sairausvakuutetulle henkilölle. Muualla tai ei missään sairausvakuutettu Muissa valtioissa vakuutetuilla tai näiden valtioiden ei-vakuutetuilla kansalaisilla ei ole oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen Suomessa tilapäisen oleskelun aikana annetusta sairaanhoidosta. 3
Jos tällaiset henkilöt käyttävät yksityisen terveydenhuollon tai apteekkien palveluita Suomessa, maksavat he itse hoidon todelliset kustannukset. Kustannuksista ei voi saada sairaanhoitokorvausta Kelasta. Turvapaikanhakija Turvapaikanhakija ei voi saada Kelan etuuksia ennen kuin turvapaikkahakemus on käsitelty ja oleskelulupa myönnetty. Turvapaikanhakija voi saada Kelan etuuksia vasta sitten, kun hänelle on myönnetty oleskelulupa ja hänen katsotaan asuvan vakinaisesti Suomessa. Tämä edellyttää, ettei hän ole enää turvapaikanhakijoille tarkoitetun vastaanoton piirissä. Turvapaikkahakemuksen käsittelyn aikana henkilöllä ei ole oikeutta Kelan etuuksiin. Turvapaikanhakijan sairaanhoitokustannukset kuuluvat vastaanottokeskuksen vastuulle eikä Kela maksa niistä korvausta. 1.3.2. Ulkomailla syntyneet kustannukset Henkilön oikeus korvaukseen ulkomailla annetun sairaanhoidon kustannuksista riippuu siitä, missä valtiossa sairaanhoito on annettu ja onko kyseessä ollut tilapäinen oleskelu asuminen vai hoitoon hakeutuminen. Tilapäinen oleskelu Jos kyseessä on tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana annettu lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito, henkilön oikeus korvaukseen riippuu siitä, missä maassa hoito on annettu ja mihin henkilöryhmään asiakas kuuluu. Ulkomaille muutto Ulkomaille muuton yhteydessä Kela tekee päätöksen siitä, kuuluuko henkilö ulkomailla asumisensa aikana Suomen sosiaaliturvan piiriin ja onko hänellä siten oikeus sairaanhoitokorvauksiin. Kuitenkin kun kyseessä on ulkomaille lähetetty työntekijä, Eläketurvakeskus (ETK) on toimivaltainen laitos tekemään päätöksen Suomen sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta. Tällaiset henkilöt saavat ETK:lta todistuksen Suomen lainsäädännön soveltamisesta asetuksen 883/2004 tai sosiaaliturvasopimuksen perusteella. Hoitoon hakeutuminen Henkilö voi hakeutua hoitoon toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin joko ennakkoluvalla tai ilman ennakkolupaa eli omatoimisesti. Ennakkolupaa voi myös hakea takautuvasti sen jälkeen, kun hoito on annettu. Hoitoon hakeutumisen tilanteissa korvauksen määrään vaikuttaa se, onko asiakkaalle myönnetty hoitoon hakeutumisen ennakkolupa vai ei. Suomen kustannusvastuulla oleva eläkkeensaaja, joka asuu Suomelta todellisia kustannuksia laskuttavassa valtiossa* ja joka hakeutuu omatoimisesti hoitoon asuinvaltionsa ulkopuolelle toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, voi saada korvausta Kelasta. Korvaus maksetaan sairausvakuutuslain mukaisena. *Belgia, Bulgaria, Italia, Itävalta, Kreikka, Kroatia, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Puola, Ranska, Romania, Saksa, Slovakia, Slovenia, Tanska, Tshekki, Unkari, Viro, Islanti, Liechtenstein, Norja, Sveitsi 4
1.3.2.1. Tilapäisen oleskelun aikana syntyneet kustannukset Mitä on tilapäinen oleskelu? EU-lainsäädännön mukaan oleskelulla tarkoitetaan tilapäistä asumista. Tilapäisellä oleskelulla tarkoitetaan EU-asetuksissa ja Suomen kansallisessa lainsäädännössä yleensä enintään 12 kuukauden aikaa. Tilapäinen oleskelu voi siis olla esimerkiksi yhden viikon lomamatka, talviajan oleskelu tai lukuvuoden kestävä vaihto-opiskelu toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä. Tilapäisen oleskelun aikana äkillisestä sairastumisesta aiheutuneiden sairaanhoitokustannusten korvaamiseen vaikuttaa se, ovatko kustannukset syntyneet toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa, sosiaaliturvasopimusvaltiossa tai jossain muussa valtiossa. Lue lisää tilapäisen oleskelun määritelmistä: EU-asetus 883/2004 (1 artikla) SovAL 1573/1993 Lainsäädäntö ja kansainväliset sopimukset Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä syntyneitä kustannuksia korvataan EUlainsäädännön (asetukset 883/04 ja 987/09) sekä Suomen kansallisten lakien (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta ja sairausvakuutuslaki) perusteella. Suomella on sairaanhoitoa koskevat sopimukset Pohjoismaiden, Kanadan Quebecin, Australian, Israelin ja Kiinan kanssa. Pohjoismaiden ja Australian sopimuksilla on vaikutusta sairaanhoitokustannusten korvaamiseen, kun kyseessä on sairastuminen tilapäisen oleskelun aikana. Muualla kuin toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sairaanhoitosopimusvaltiossa syntyneitä sairaanhoitokustannuksia korvataan yksinomaan sairausvakuutuslain perusteella. Lue lisää EU-asetuksista 883/04 ja 1408/71 Laista rajat ylittävästä terveydenhuollosta (Finlex) Sairausvakuutuslaista (Finlex) Pohjoismaisesta sosiaaliturvasopimuksesta (Finlex) Kanadan Quebecin sosiaaliturvajärjestelystä (Finlex) Australian sairaanhoitosopimuksesta (Finlex) Israelin sosiaaliturvasopimuksesta (Finlex) Kiinan sosiaaliturvasopimuksesta 1.3.2.1.1. EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa syntyneet kustannukset Henkilöllä on oikeus saada Kelasta korvausta jälkikäteen kun hän on saanut lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa toisessa EU- tai Eta-valtioissa tai Sveitsissä tilapäisen oleskelunsa aikana ja on maksanut hoidon kustannukset itse. 5
Mitä on lääketieteellisesti välttämätön hoito? Lääketieteellisesti välttämättömällä hoidolla tarkoitetaan sellaista hoitoa, jota ei voi siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen kun huomioidaan sairauden kulku. Lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito on siis hoitoa, joka ei voi odottaa asiakkaan kotiinpaluuta. Hoidon tarkoituksena on, että asiakas voi jatkaa ulkomaan oleskeluaan kuten oli alun perin suunnitellutkin ja että hän voi oleskelunsa jälkeen palata turvallisesti kotiin. Oikeus korvaukseen Seuraavilla henkilöryhmillä on oikeus korvauksiin EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannuksista: 1.Suomessa työn tai asumisen perusteella sairausvakuutetut henkilöt voivat valita joko Suomen (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen 2.Henkilöt, joilla on Suomessa kotikunta oikeus korvaukseen Suomen lainsäädännön mukaisesti (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) eivät voi valita hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaista korvausta 3.Suomessa työeläke- tai tapaturmavakuutetut, EU- ja Eta-maista ja Sveitsistä tulleet työntekijät, joiden työnteko ei täytä sairausvakuuttamisen edellytyksiä voivat valita joko Suomen (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen 4.EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä asuvat, ei-vakuutetut henkilöt, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä (B-ehic) Suomessa työskentelevien henkilöiden muualla asuvat ei-aktiivit perheenjäsenet voivat valita joko Suomen (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen Asiakkaalla on oikeus korvaukseen, jos hän on maksanut saamansa lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannukset itse. Jos on epäselvää, onko asiakas maksanut vain hoidonantajamaan lakisääteisen asiakasmaksun, pyydetään lisäselvitystä ensisijaisesti asiakkaalta itseltään. Jos asiakkaalta ei saada tarvittavaa tietoa, tiedustellaan asiaa hoidonantajamaan sairausvakuutuslaitokselta. Korvausta voi hakea Kelasta lomakkeella SV 128, jolloin asiakkaan (lukuun ottamatta Suomessa vain työeläke- tai tapaturmavakuutettuja henkilöitä) tulee valita, maksetaanko korvaus hoitoa antaneen valtion lainsäädännön mukaisesti (avuksitulomenettely) vai Suomen lainsäädännön mukaisesti. Jos asiakas ei ole tehnyt lomakkeella valintaa, korvaus maksetaan Suomen lainsäädännön mukaisesti. Huomautus Jos äkillisestä sairastumisesta johtuva kustannus on syntynyt tilapäisen Pohjoismaassa oleskelun aikana, korvaus maksetaan aina hoitoa antaneen valtion lainsäädännön mukaisesti. Lue lisää Lääketieteellisesti välttämättömän hoidon määritelmästä 6
Asetus 883/2004 19 artikla, 987/09: 25 artikla 3 kohta Sosiaaliturvan yhteensovittamista käsittelevän hallintotoimikunnan päätös N:o S3 Kustannusten korvaamisesta 1.3.2.1.2. Sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset Suomella on sosiaaliturvaa ja sairaanhoitoa koskevat sopimukset Pohjoismaiden, Kanadan Quebecin, Australian, Israelin ja Kiinan kanssa. Äkillisen sairastumisen tilanteissa merkitystä on Pohjoismaiden, Quebecin ja Australian kanssa solmituilla sopimuksilla. Asiakas voi hakea Kelasta jälkikäteen sairaanhoitokorvausta lomakkeella SV 128. Korvausta voi saada hoidon (lääkärinpalkkiot, tutkimus ja hoito), matkojen sekä lääkärin määräämien lääkkeiden kustannuksista. Lue lisää sopimusvaltiossa syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvaamisesta 1.3.2.1.3. Muualla kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sopimusvaltiossa syntyneet kustannukset Suomessa sairausvakuutetut henkilöt voivat saada korvausta muualla kuin EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä tilapäisen oleskelun aikana aiheutuneista sairaanhoitokustannuksista, kun kyseessä on äkillinen sairastuminen. Sairausvakuutuslain mukaista korvausta maksetaan myös silloin, kun äkillinen hoidon tarve on johtunut pitkäaikaissairaudesta. Kustannukset korvataan yksinomaan Suomen sairausvakuutuslain perusteella. Lisäehtona on, ettei henkilö ole sairausvakuutettu hoitoa antaneessa valtiossa eikä hänellä ole ollut oikeutta sairaanhoitoon tai korvaukseen sairaanhoidon kustannuksista oleskeluvaltiossa samojen ehtojen mukaisesti kuin siinä valtiossa vakuutetulla henkilöllä. Ulkomailla annetusta sairaanhoidosta korvataan enintään aiheutuneet todelliset kustannukset. Henkilö voi hakea sairausvakuutuslain mukaista korvausta lomakkeella SV 128 jälkikäteen Kelasta. Jos henkilö on hakeutunut muualle kuin EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon nimenomaisena tarkoituksenaan saada siellä sairaanhoitoa, ei kustannuksista makseta korvausta. Hoidon antaja tai määrääjä Kustannukset voidaan korvata, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri, hammaslääkäri tai lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on oikeus harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä valtiossa, jossa hoito on annettu. Ulkomailla syntyneitä kustannuksia voidaan korvata myös, jos toimenpide on lääkärin tai hammaslääkärin määräyksen nojalla tehty terveydenhuollon toimintayksikössä, joka täyttää kyseisen valtion lainsäädännössä säädetyt edellytykset. Lääkekustannuksia voidaan korvata, kun lääkkeen on määrännyt henkilö, jolla on oikeus määrätä lääkkeitä valtiossa, jossa lääke on määrätty. Edellytysten täyttymistä hoidon antajan tai määrääjän suhteen ei lähdetä erikseen tutkimaan, ellei ole perusteltua syytä epäillä, etteivät edellytykset täyty. 7
Lue lisää muualla kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa tai sopimusvaltiossa syntyneen kustannuksen korvaamisesta 1.3.2.2. Asumisen aikana syntyneet kustannukset Jos Suomessa sairausvakuutettu henkilö muuttaa Suomesta ulkomaille, Kela tekee päätöksen siitä, kuuluuko henkilö muuttonsa jälkeen Kelan hallinnoiman sosiaaliturvan piiriin. Suomesta toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin lähetetyn työntekijän tapauksessa päätöksen tekee Eläketurvakeskus. Päätöksellä siis vahvistetaan, onko henkilöllä oikeus Kelan myöntämiin sosiaaliturvaetuuksiin, kuten sairaanhoitokorvauksiin. Lue lisää ulkomaille muutosta ja vakuuttamisesta 1.3.2.2.1. EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa asuminen Alle vuoden kestävä asuminen toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä katsotaan yleensä tilapäiseksi, jolloin henkilöllä säilyy oikeus korvauksiin ulkomailla annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannuksista. Jos henkilö kuitenkin muuttaa toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin työskentelemään, vaikuttaa jo lyhytkestoinenkin työsuhde hänen oikeuteensa saada sairaanhoitoa ja sairaanhoitokorvauksia. Jos henkilö muuttaa toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin yli vuodeksi, menettää hän yleensä oikeutensa Suomen sosiaaliturvaan. Tällöin hän ei voi enää saada korvausta ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista Kelasta vaan vastuu ulkomailla annettavasta sairaanhoidosta ja sen kustannuksista siirtyy henkilön asuinmaalle. Kuitenkin esim. Suomesta toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin lähetetyt työntekijät säilyvät Suomen sairausvakuutuksen piirissä ulkomaan komennuksensa ajan. Tällöin heillä on myös oikeus Kelan maksamiin sairaanhoitokorvauksiin Suomessa tai ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista. Lue lisää Erityisryhmien sairaanhoitokustannusten korvaamisesta 1.3.2.2.2. Sopimusvaltiossa asuminen Kun kyseessä on muutto ulkomaille, eniten merkitystä sairaanhoidon kustannusten ja korvaamisen kannalta on Kanadan Quebecin sosiaaliturvasopimusjärjestelyllä. Sopimus koskee maassa tilapäisesti työskentelevien henkilöiden, virkamiesten, lähetettyjen työntekijöiden, opiskelijoiden ja tutkijoiden terveydenhuoltoa ja sairausvakuutusta. Myös heidän mukana muuttavat perheenjäsenet kuuluvat sopimuksen piiriin. Sopimuksen piiriin kuuluvat henkilöt pysyvät Suomessa sairausvakuutettuina ja siten heillä on oikeus Kelan sairaanhoitokorvauksiin. Jos kyseessä on muutto toiseen Pohjoismaahan, sairaanhoitokustannusten korvaaminen perustuu samoihin sääntöihin kuin vakinaisesti toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin muuttavien kohdalla. Tällöinkin vakinaiseksi muutoksi katsotaan yleensä yli vuoden toisessa Pohjoismaassa asuminen. 8
Australian sairaanhoitosopimus koskee vain tilapäistä oleskelua. Tämän vuoksi kun kyseessä on vakinainen muutto Australiaan, menettää henkilö useimmissa tapauksissa oikeutensa Kelan hallinnoimiin sosiaaliturvaetuuksiin ja yleensä myös muuhun Suomen asumisperusteiseen sosiaaliturvaan. Siksi Australiaan vakinaisesti muuttaneella henkilöllä ei ole käytössään Kelakorttia eikä hän voi saada sairaanhoitokorvauksia Kelasta. 1.3.2.2.3. Muussa valtiossa asuminen Muualle kuin EU- tai Eta-valtioon, Sveitsiin tai sosiaaliturvasopimusvaltioon muuttavan henkilön sosiaaliturva määräytyy pääsääntöisesti ulkomailla oleskelun keston perusteella. Jos Suomessa sairausvakuutettu henkilö muuttaa ulkomaille alle vuodeksi, hän yleensä säilyy Suomen sosiaaliturvan piirissä ja voi saada Kelasta sairaanhoitokorvauksia. Jos henkilön tarkoituksena on asua ulkomailla yli vuosi, hän menettää useimmissa tapauksissa oikeutensa sairaanhoitokorvauksiin ja muihin Kelan hallinnoimiin sosiaaliturvaetuuksiin sekä yleensä myös muuhun Suomen asumisperusteiseen sosiaaliturvaan. Tällöin henkilön oikeus Suomen sosiaaliturvaan ja sairausvakuutukseen päättyy pääsääntöisesti muuttohetkeen. Tämän johdosta henkilöllä ei ole käytössään Kela-korttia, eikä hän voi saada sairaanhoitokorvauksia Kelasta. 1.3.2.3. Hoitoon hakeutumisesta aiheutuneet sairaanhoitokustannukset Henkilö voi hakeutua hoitoon toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin joko ennakkoluvalla tai ilman ennakkolupaa eli omatoimisesti. Lue lisää oikeudesta hakeutua hoitoon. 1.3.2.3.1. Ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen kustannukset Hoitoon hakeutumisen ennakkolupa on luonteeltaan maksusitoumus kustannusten korvaamiseen. Tämä tarkoittaa sitä, että henkilö maksaa itse vain hoidonantajavaltion asiakasmaksun. Hoitoa antanut valtio lähettää Kelalle laskun lomakkeen E112 tai S2 nojalla annetun hoidon kustannuksista muiden kv-sairaanhoitolaskujen (E125 -lasku) mukana. Kaikki hoitoon hakeutumista koskevat laskut käsitellään Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa. Jos henkilölle on myönnetty hoitoon hakeutumisen ennakkolupa, mutta hän on siitä huolimatta joutunut maksamaan itse saamansa hoidon kustannukset, voi hän hakea korvausta Kelasta lomakkeella SV 128. Takautuva ennakkolupa Hoitoon hakeutumisen lupaa voi hakea myös takautuvalle ajalle eli sen jälkeen kun hoito on annettu. Asiakkaan takautuvalle ajalle jättämä hakemus käsitellään samalla tavalla kuin ennen hoitoja jätetty lupahakemus. Lue lisää 9
Asiakas maksanut kustannukset itse ennakkoluvasta huolimatta Takautuva ennakkolupa 1.3.2.3.2. Omatoimisen hoitoon hakeutumisen kustannukset Omatoiminen hoitoon hakeutuminen toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon Henkilö voi hakeutua myös omatoimisesti eli ilman ennakkolupaa hoitoon toiseen EUlainsäädäntöä soveltavaan valtioon. Tällöin henkilön hoito-oikeus tai kustannusten korvauskäsittely ei perustu EU-asetuksiin, vaan Suomen kansalliseen lainsäädäntöön. Henkilöllä on tällöin rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevan lain nojalla oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin lääkärin ja hammaslääkärin palkkioiden, tutkimuksen ja hoidon kustannusten, lääkekustannusten ja matkojen kustannuksista jälkikäteen. Jos henkilö hakee korvausta pelkän ulkomailta hankitun apuvälineen kustannuksista, tilanne tulkitaan omatoimiseksi hoitoon hakeutumiseksi eikä korvausta makseta. Sairausvakuutuslain nojalla ei korvata sairaanhoitoon liittyvien tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvia kustannuksia (SVL 2014/1224 3 ). Seuraavilla henkilöryhmillä on oikeus korvauksiin EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin omatoimisen hoitoon hakeutumisen kustannuksista: 1. Suomessa työn tai asumisen perusteella sairausvakuutetut henkilöt 2. Henkilöt, joilla on Suomessa kotikunta 3. Suomessa työeläke- ja tapaturmavakuutetut, EU- ja Eta-maista ja Sveitsistä tulleet työntekijät, joiden työnteko ei täyty sairausvakuuttamisen edellytyksiä 4. Suomelta todellisia kustannuksia laskuttavissa*, EU-lainsäädäntöä soveltavissa maissa asuvat ei-vakuutetut henkilöt, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä (B-ehic) Suomessa työskentelevien henkilöiden muualla asuvat ei-aktiivit perheenjäsenet oikeus korvauksiin myös jos hakeutuvat hoitoon asuinvaltiossaan sen lakisääteisen järjestelmän ulkopuolelle *Belgia, Bulgaria, Italia, Itävalta, Kreikka, Kroatia, Latvia, Liettua, Luxemburg, Malta, Puola, Ranska, Romania, Saksa, Slovakia, Slovenia, Tanska, Tshekki, Unkari, Viro, Islanti, Liechtenstein, Norja, Sveitsi Asiakkaalla on oikeus korvaukseen, jos hän on maksanut saamansa hoidon kustannukset itse. Jos on epäselvää, onko asiakas maksanut vain hoidonantajamaan lakisääteisen asiakasmaksun, pyydetään lisäselvitystä ensisijaisesti asiakkaalta itseltään. Jos asiakkaalta ei saada tarvittavaa tietoa, tiedustellaan asiaa hoidonantajamaan sairausvakuutuslaitokselta. Edellytys korvauksen maksamiselle on, että hoito kuuluu terveydenhuoltolain 7 a :ssä tarkoitettuun suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Korvausta saa siis vain niistä palveluista, jotka kuuluvat Suomen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Terveydenhuollon palveluvalikoimalla tarkoitetaan julkisin varoin rahoitettuja terveydenhuollon palveluita. Niihin kuuluvat sekä julkinen terveyden- ja sairaanhoito että sellaiset yksityiset terveyspalvelut, joista saa sairausvakuutuskorvauksen. Lue lisää suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimasta (palveluvalikoima.fi). 10
Omatoimisen hoitoon hakeutumisen tilanteessa matkakustannukset korvataan siten kuin matka olisi tehty Suomessa lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan, josta henkilö olisi voinut saada tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Lue lisää omatoimisen hoitoon hakeutumisen matkakustannusten korvaamisesta. Korvauskäsittelyn yhteydessä velvollisuus tutkia ennakkoluvan myöntämisedellytys Laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta todetaan (13 4 mom): Jos korvaushakemuksen yhteydessä ilmenee, että potilas ei ole hakenut 1 momentissa tarkoitettua lupaa, luvan edellytyksen täyttyvät hakemuksesta ja lupa on annettava jälkikäteen, jos edellytykset luvan antamiselle olivat olemassa ennen terveydenhuollon palvelun käyttämistä. Tämä tarkoittaa, että jos korvauskäsittelyssä huomataan, että hoitoon hakeutumisen ennakkolupa voidaan mahdollisesti myöntää, ennakkoluvan myöntämisedellytykset tulee tutkia. Tällainen tilanne voi tulla kysymykseen esimerkiksi jos kyseiseen hoitoon on aikaisemmin myönnetty ennakkolupia, hoitojonot kyseisen hoidon osalta ovat Suomessa pitkiä tai kyseessä on hoito, jota ei korvata sairausvakuutuslain nojalla (esim. ennaltaehkäisevä hoito). Asiakas voi korvaushakemuksessaan tuoda esiin, että kustannukset tulisi saada korvatuiksi muutoin kuin Suomen sairausvakuutuslain nojalla. Tällöin hakemus tulkitaan siten, että henkilö hakee hoitoon hakeutumisen ennakkolupaa ja luvan myöntämisedellytykset tulee tutkia. Jos korvauskäsittelyn yhteydessä ilmenee, että hoitoon hakeutumisen edellytykset tulisi tutkia, asiakkaan ei tarvitse tehdä erillistä ennakkolupahakemusta. Asiakasta voidaan kuitenkin pyytää toimittamaan ennakkolupapyynnön käsittelyä varten hänen terveydentilaansa koskevaa tietoa (esim. sairauskertomus tai lääkärinlausunto). Lisäohjeiden saamiseksi pyydä lausuntoa Oiwan kautta kv-osaamiskeskuksesta (työjono: Etuuspalvelujen lakiyksikkö / Asiantuntijat). Takautuva ennakkolupa ja sairausvakuutuskorvauksia koskevan päätöksen poistaminen Jos asiakkaalle myönnetään lupa hakeutua hoitoon takautuvalle ajalle ja hänelle on jo ehditty maksaa sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia ilman ennakkolupaa tapahtuneesta hoitoon hakeutumisesta, Kelan on haettava aiemman sairausvakuutuskorvauksia koskevan päätöksen poistamista sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta (Somla). Kun Somla on poistanut päätöksen ja määrännyt asian uudelleen käsiteltäväksi, Kela tiedustelee asiakkaalta, haluaako hän korvauksen hoitoa antaneen maan vai Suomen lainsäädännön mukaisena. Jos asiakas valitsee hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen, sen määrä tiedustellaan ns. avuksitulomenettelyllä kyseiseltä maalta. Jos asiakas valitsee Suomen lainsäädännön mukaisen korvauksen, Kela selvittää vastaavan hoidon kustannustason ja asiakasmaksun suuruuden henkilön kotikunnasta tai siitä kuntayhtymästä, johon henkilön kotikunta kuuluu. Kotikunnattoman henkilön kohdalla vastaavan hoidon kustannus ja asiakasmaksun suuruus selvitetään Helsingin kaupungilta tai Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä. Kustannukset korvataan tällöin siis samalla menettelyllä kuin silloin jos asiakas on sairastunut äkillisesti toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa, maksanut kustannukset itse ja valinnut korvaushakemuksessa Suomen lainsäädännön mukaisen korvauksen. Kela antaa kustannusten korvaamisesta uudet päätökset matkakorvauksista ja hoitokustannuksista. Lue lisää Suomen lainsäädännön mukaisen korvauksen määrittämisestä. Omatoiminen hoitoon hakeutuminen muualle kuin EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon Jos henkilö varta vasten hakeutuu hoitoon EU- tai Eta-valtioiden tai Sveitsin ulkopuolelle, ei hoitoon hakeutumisen kustannuksista makseta korvausta. 11
1.3.2.4. Ostopalvelu ulkomailta Kunta, kuntayhtymä tai sairaanhoitopiiri voi myös lähettää potilaan ulkomaille hoitoon ostamalla palvelun suoraan ulkomaalaiselta palveluntuottajalta tai antamalla potilaalle maksusitoumuksen. Kun palvelu hankitaan ostopalveluna, julkinen terveydenhuolto vastaa tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen kustannuksista. Asiakas voi hakea Kelasta sairausvakuutuslain mukaista korvausta hoitoon liittyvien matkojen kustannuksista, kun matkat on tehty toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin. Hoitoon liittyvät matkat korvataan siihen toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä sijaitsevaan hoitopaikkaan, missä tutkimukset on tehty, hoito annettu tai kuntoutus järjestetty. Asiakas voi hakea korvausta matkakustannuksista lomakkeella SV 128 tai SV 4. Hakemuksen liitteenä tulee toimittaa kopio maksusitoumuksesta sekä sen antaneen terveydenhuollon toimintayksikön antama SV 67 Todistus matkakorvausta varten, jolla terveydenhuolto ottaa kantaa asiakkaan terveydentilan kannalta tarpeelliseen matkustustapaan. Käyntitodistusta ulkomailta ei vaadita. Esimerkki Turussa asuva Tiina on saanut kotikaupunkinsa terveydenhuollosta maksusitoumuksen Tukholmassa tehtävää tutkimusta varten. Tiina toimittaa hakemuksen liitteenä kopion maksusitoumuksesta sekä lähettävän terveydenhuollon yksikön kirjoittaman todistuksen SV 67, josta ilmenee, että Tiina joutuu sairautensa takia käyttämään taksia. Tiina hakee korvausta matkakustannuksista, jotka ovat syntyneet taksimatkasta kotoa satamaan, laivamatkasta Turku-Tukholma sekä taksimatkasta Tukholman satamasta hoitolaitokseen, jossa tutkimus on tehty. Lisäksi Tiina hakee korvausta samoilla kulkuvälineillä tehdystä paluumatkasta kotiin. Tiinalle voidaan korvata matkakustannukset hakemuksen mukaisesti. 1.3.3. Henkilöryhmät EU-asetus 883/04 sisältää yleisten vakuutettuja ja heidän perheenjäseniään koskevien säännösten lisäksi joidenkin erityisryhmien ja muiden erikseen mainittujen henkilöryhmien hoito-oikeuksia koskevia säännöksiä. Tässä osiossa on kuvattu edellä mainittujen sekä muiden henkilöryhmien oikeutta Kelan myöntämiin sairaanhoitokorvauksiin. 1.3.3.1. Työntekijä Työntekijään sovelletaan työskentelymaan lainsäädäntöä. Pääperiaatteen mukaisesti työskentelymaa vastaa henkilön sairaanhoidon kustannuksista. Myös itsenäiset ammatinharjoittajat lasketaan työntekijöiksi. Jos työntekijän asuinmaa on eri kuin hänen toimivaltainen valtionsa (eli valtio, joka vastaa hänen sairaanhoitonsa kustannuksista), työntekijällä on oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon sekä asuin- että toimivaltaisessa valtiossa. Muissa EUja Eta-valtioissa tai Sveitsissä tilapäisesti oleskellessaan työntekijällä on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon toimivaltaisen valtion kustannuksella. Työssä Suomessa, asuinvaltio muualla Jos henkilön työskentely Suomessa kestää vähintään 4 kuukautta ja työskentely täyttää työaikaa ja palkkaa koskevat edellytykset, henkilö tulee Suomessa sairausvakuutetuksi. Sairausvakuutetulla työntekijällä on oikeus sairaanhoitokorvauksiin sekä Suomessa että ulkomailla 12
syntyneistä sairaanhoitokustannuksista. Hänellä on käytössään Kela-kortti sekä Suomen myöntämä eurooppalainen sairaanhoitokortti. Lue lisää työeläke- tai tapaturmavakuutetun (mutta ei-sairausvakuutetun) työntekijän oikeudesta sairaanhoitokorvauksiin. Työssä muualla, asuinvaltio Suomi Kun henkilö lähtee työskentelemään Suomesta toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, pääsääntö on, että työskentelymaa vastaa henkilön sosiaaliturvasta. Silloin henkilöllä on Suomessa oikeus kaikkeen tarvitsemaansa sairaanhoitoon työskentelymaansa myöntämän ja Kelassa rekisteröidyn lomakkeen E106 tai S1 nojalla. Huomaa kuitenkin, että Pohjoismaat ja Yhdistynyt Kuningaskunta eivät myönnä em. lomakkeita. Yksityisessä terveydenhuollossa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista henkilö voi hakea Kelasta jälkikäteen korvausta lomakkeella SV127. Jos henkilö työskentelee jossakin muussa kuin EU- tai Eta-maassa, Sveitsissä tai sosiaaliturvasopimusmaassa, hänen sosiaaliturvansa määräytyy yksinomaan ulkomailla oleskelun tilapäisyyden tai vakinaisuuden perusteella. Alle vuoden kestävän työskentelyn ajan henkilö pysyy Suomen sosiaaliturvan piirissä ja voi siten saada Kelasta korvausta sekä Suomessa että ulkomailla saadun sairaanhoidon kustannuksista. Jos työskentely muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä kestää yli vuoden, henkilö ei voi enää säilyä Suomen sosiaaliturvassa eikä siten saada sairaanhoitokorvauksia Kelasta. 1.3.3.2. Rajatyöntekijä Tässä ohjeessa rajatyöntekijällä tarkoitetaan työntekijää, joka on työssä yhden EU-lainsäädäntöä soveltavan valtion alueella ja asuu toisen valtion alueella, johon hän palaa säännönmukaisesti päivittäin tai vähintään kerran viikossa. Kelan kansainvälisten asioiden keskus ratkaisee, täyttääkö henkilö EU-lainsäädännön mukaisen rajatyöntekijän määritelmän. Rajantyöntekijä sairausvakuutetaan työskentelyvaltiossaan. Rajatyöntekijällä on oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon sekä asuin- että työskentelyvaltiossaan. Rajatyössä Suomessa, asuinvaltio muualla Koska Suomessa työskentelevä rajatyöntekijä on Suomessa sairausvakuutettu, hän saa käyttöönsä Kela-kortin ja Suomen myöntämän eurooppalaisen sairaanhoitokortin. Hänellä on myös oikeus Kelan myöntämiin sairaanhoitokorvauksiin. Kelan kansainvälisten asioiden keskus voi tarvittaessa myöntää rajatyöntekijälle myös Todistuksen oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa, jolla rajatyöntekijä osoittaa Suomen julkisessa terveydenhuollossa oikeutensa saada hoitoa kuntalaisen asiakasmaksulla. Rajatyössä muualla, asuinvaltio Suomi Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä sairausvakuutetulla rajatyöntekijällä ja/tai hänen perheenjäsenellään ei ole oikeutta Kela-korttiin eikä Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin. Tällaisella rajatyöntekijällä on oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Suomessa yksityisen terveydenhuollon, lääkeostojen ja matkojen kustannuksista. Rajantyöntekijän sairaanhoitokustannukset laskutetaan kustannuksista vastuussa olevalta valtiolta (paitsi Pohjoismaat, joita ei laskuteta). Laskutuksen tiedot tallennetaan jo korvauskäsittelyssä sairaanhoitokorvausjärjestelmässä (SY) ja tiedot siirtyvät ohjelmallisesti E125-järjestelmään. 13
Rajatyöntekijät ovat apteekkien sähköisen kyselypalvelun piirissä. Täten he saavat peruskorvauksen, erityiskorvauksen ja lisäkorvauksen apteekissa, kun he antavat apteekille luvan tarkistaa suorakorvaustietonsa kyselypalvelusta. Lisäksi rajatyöntekijä saa suorakorvauksen suurten lääkekustannusten lisäkorvauksesta, kun hänellä on Kelan lähettämä ilmoitus apteekkia varten. Asiakirjassa on myös maininta sairaanhoitokustannuksista vastaavasta valtiosta. Rajatyöntekijälle voidaan lisäksi myöntää Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Yksityisen terveydenhuollon palveluista ja matkakustannuksista on Suomessa asuvan, muualla sairausvakuutetun rajatyöntekijän haettava korvausta jälkikäteen lomakkeella SV 127. Esimerkki Helsingissä asuva Tuomas työskentelee Tallinnassa ja hänet on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa määritelty EU-lainsäädännön mukaiseksi rajatyöntekijäksi. Tuomas on työskentelynsä perusteella sairausvakuutettu Virossa. Tuomas käy Suomessa yksityislääkärillä ja hakee korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan Tuomakselle. Laskutuksen tiedot tallennetaan jo korvauskäsittelyssä sairaanhoitokorvausjärjestelmässä (SY) ja tiedot siirtyvät ohjelmallisesti E125- järjestelmään. Esimerkki Ylitorniossa asuva Sirpa työskentelee Ruotsin Övertorneåssa ja hänet on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksessa määritelty EU-lainsäädännön mukaiseksi rajatyöntekijäksi. Sirpa on työskentelynsä perusteella sairausvakuutettu Ruotsissa. Sirpa käy Suomessa yksityishammaslääkärin vastaanotolla ja hakee korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan Sirpalle mutta sitä ei laskuteta Ruotsista, koska Pohjoismaiden välillä on luovuttu laskuttamisesta. Eläkkeellä oleva rajatyöntekijä Eläkkeellä olevalla rajatyöntekijällä on sairastuessaan oikeus hoitoetuuksiin asuinvaltionsa lisäksi valtiossa, jossa hän viimeksi toimi palkkatyössä tai itsenäisenäammatinharjoittajana. Kyseessä tulee olla aloitetun hoidon jatkaminen, jolla tarkoitetaan sairauden tutkimisen, diagnosoimisen ja hoidon jatkamista. Henkilö on itse velvollinen todentamaan että edellä mainitut edellytykset täyttyvät. Kun edellytykset täyttyvät, on henkilöllä oikeus jatkaa Suomessa aloitettua hoitoa ja saada sairausvakuutuslain mukaisia sairaanhoitokorvauksia kyseisen hoidon kustannuksista, jos Suomi on hänen entinen työskentelyvaltionsa. Jos eläkkeellä oleva rajatyöntekijä on yhteydessä Kelaan, pyydä lisäohjeet kvosaamiskeskuksesta (eushoito@kela.fi). Lue lisää Rajatyöntekijöistä (Asetus 883/2004 1 artikla) Rajatyöntekijän sairaanhoito-oikeuksista Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeudesta sairaanhoitoon 1.3.3.3. Merityöntekijä Tässä yhteydessä merityöntekijällä tarkoitetaan työntekijää, joka työskentelee jonkin EUlainsäädäntöä soveltavan valtion lippua käyttävällä aluksella ja asuu toisen valtion alueella. 14
Merityöntekijä sairausvakuutetaan ns. lippusäännön perusteella siinä maassa, jonka lippua käyttävällä aluksella hän työskentelee. Merityöntekijällä on oikeus kaikkeen sairaanhoitoon sekä asuin- että työskentelyvaltiossaan. Työssä Suomen lippua käyttävällä aluksella, asuinvaltio muualla Koska Suomen lippua käyttävällä aluksella työskentelevä henkilö on Suomessa sairausvakuutettu, hän saa käyttöönsä Kela-kortin ja Suomen myöntämän eurooppalaisen sairaanhoitokortin. Hänellä on oikeus Kelan myöntämiin sairaanhoitokorvauksiin. Kelan kansainvälisten asioiden keskus voi tarvittaessa myöntää merityöntekijälle myös Todistuksen oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa, jolla hän osoittaa oikeutensa saada hoitoa kuntalaisen asiakasmaksulla Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Työssä toisen maan lippua käyttävällä aluksella, asuinvaltio Suomi Koska toisen EU- tai Eta-maan tai Sveitsin lippua käyttävällä aluksella työskentelevä henkilö sairausvakuutetaan kyseisessä maassa, hänellä ei ole oikeutta Kela-korttiin eikä Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin. Kun merityöntekijän asuinvaltio on Suomi ja hän on työssä ja ns. lippusäännön mukaan sairausvakuutettu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa, hänellä on oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Suomessa yksityisen terveydenhuollon palveluiden, lääkeostojen ja matkojen kustannuksista. Sairaanhoitokorvaukset laskutetaan kustannuksista vastuussa olevalta valtiolta (paitsi Pohjoismaat ja Yhdistynyt Kuningaskunta, joita ei laskuteta). Laskutuksen tiedot tallennetaan jo korvauskäsittelyssä sairaanhoitokorvausjärjestelmässä (SY) ja tiedot siirtyvät ohjelmallisesti E125-järjestelmään. Suomessa vakinaisesti asuvat ja toisissa EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä vakuutetut merityöntekijät ovat apteekkien sähköisen kyselypalvelun piirissä. He saavat peruskorvauksen, erityiskorvauksen ja lisäkorvauksen apteekissa, kun he antavat apteekille luvan tarkistaa suorakorvaustietonsa kyselypalvelusta. Lisäksi merityöntekijä saa suorakorvauksen suurten lääkekustannusten lisäkorvauksesta, kun hänellä on Kelan lähettämä ilmoitus apteekkia varten. Asiakirjassa on myös maininta sairaanhoitokustannuksista vastaavasta valtiosta. Merityöntekijälle voidaan lisäksi myöntää Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Yksityisen terveydenhuollon palveluista ja matkakustannuksista on Suomessa asuvan, muualla sairausvakuutetun merityöntekijän haettava korvausta jälkikäteen Kelasta lomakkeella SV 127. Esimerkki Helsingissä asuva Ville työskentelee Viron lipun alla seilaavalla laivalla. Ville on ns. lippusäännön mukaan sairausvakuutettu Virossa. Hänelle on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksesta vakuuttamisratkaisun yhteydessä myönnetty Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Ville käy Suomessa yksityislääkärillä ja hakee Kelasta korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan Villelle ja laskutetaan Virosta. Laskutuksen tiedot tallennetaan jo korvauskäsittelyssä sairaanhoitokorvausjärjestelmässä (SY) ja tiedot siirtyvät ohjelmallisesti E125- järjestelmään. Esimerkki Turussa asuva Marjo työskentelee Ruotsin lipun alla seilaavalla aluksella. Marjo on ns. lippusäännön mukaan sairausvakuutettu Ruotsissa. Hänelle on Kelan kansainvälisten asioiden keskuksesta vakuuttamisratkaisun yhteydessä myönnetty Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Marjo käy Suomessa yksityishammaslääkärin vastaanotolla ja hakee Kelasta korvausta lomakkeella SV 127. Korvaus maksetaan Marjolle 15
mutta kustannuksia ei laskuteta Ruotsista, koska Pohjoismaiden välillä on luovuttu laskuttamisesta. 1.3.3.4. Lähetetty työntekijä Tässä yhteydessä lähetetyllä työntekijällä tarkoitetaan työntekijää, jonka yhdessä EUlainsäädäntöä soveltavassa valtiossa toimiva työnantaja lähettää toiseen valtioon, ja jonka työsuhde lähettävään työnantajaan säilyy koko ulkomaan komennuksen ajan. Pääsääntö on, että lähetetty työntekijä säilyy lähtövaltionsa sairausvakuutuksen piirissä. Lähetetty työntekijä saa uudessa työskentelyvaltiossaan tarvitsemansa sairaanhoidon kuten siinä valtiossa vakuutetut, ja hänen sairaanhoidostaan vastuussa oleva valtio (työnantajavaltio) maksaa sairaanhoidon kustannukset työskentelyvaltiolle. Lähetetyn työntekijän pitäisi pääsääntöisesti alle 12 kuukauden lähettämisen tilanteissa saada lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Jos ulkomaan komennus kestää yli 12 kuukautta, lähetetyllä työntekijällä on oikeus rekisteröityä työskentelyvaltiossaan työnantajavaltionsa myöntämällä lomakkeella E106 tai S1 hoitoetuuksien saamista varten. Suomesta ulkomaille lähetetty työntekijä Ulkomaille muuton yhteydessä Kela tekee päätöksen siitä, kuuluuko lähetetty työntekijä ulkomailla asumisensa aikana Suomen sosiaaliturvan piiriin ja onko hänellä siten oikeus sairaanhoitokorvauksiin. Kuitenkin kun kyseessä on toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan maahan tai sosiaaliturvasopimusmaahan lähetetty työntekijä, Eläketurvakeskus on toimivaltainen laitos tekemään päätöksen Suomen sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta. Tämän vuoksi lähetetyt työntekijät saavat ETK:lta todistuksen Suomen lainsäädännön soveltamisesta asetuksen 883/2004 tai sosiaaliturvasopimuksen perusteella. Jos työntekijä lähetetään Suomesta toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan valtioon tai sellaiseen valtioon, jonka kanssa Suomella on sosiaaliturvasopimus, hän säilyttää yleensä oikeutensa Suomen sairausvakuutukseen. Tällöin hänellä on oikeus Kela-korttiin ja Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin sekä Kelan maksamiin korvauksiin ulkomailla annetun sairaanhoidon kustannuksista. Kun lähetetty työntekijä on rekisteröitynyt asuinvaltiossaan Kelan myöntämällä lomakkeella E106 tai S1, hänellä on oikeus käyttää siellä terveydenhuollon palveluja kuten siinä valtiossa vakuutetut henkilöt. Jos edellä mainittu lähetetty työntekijä hakeutuu käyttämään asuinvaltiossaan muita palveluita kuin niitä, joiden piiriin hän on rekisteröitynyt, hänellä on oikeus saada kustannuksista sairausvakuutuslain mukainen sairaanhoitokorvaus. Esimerkki Elina on Suomesta Saksaan viideksi vuodeksi lähetetty työntekijä. Suomi on myöntänyt Elinalle lomakkeen S1, jolla Elina rekisteröityy Saksassa. Elinalla on rekisteröitymisensä jälkeen oikeus saada kaikki tarvitsemansa sairaanhoito Saksassa kuten Saksassa asuvilla ja vakuutetuilla henkilöillä. Elina maksaa sairaanhoidon kustannuksista saman asiakasmaksun kuin paikalliset asukkaat. Jos Elina hakeutuu käyttämään Saksassa muita palveluja kuin niitä, joiden piiriin hän on rekisteröitynyt, hänellä on oikeus saada kustannuksista korvausta Kelasta. 16