Syömishäiriöiden varhainen tunnistaminen perusterveydenhuollossa

Tieteessä katsaus Jaana Suokas dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HUS, syömishäiriöklinikka erikoistutkija THL Kansallisen syömishäiriöiden Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja 2014 jaana.suokas@hus.fi Syömishäiriöiden varhainen tunnistaminen perusterveydenhuollossa Syömishäiriöt ovat yleisiä nuorten naisten mielenterveyden häiriöitä. Niihin liittyy fyysisiä terveysongelmia ja suurentunut ennenaikaisen kuoleman vaara. Häiriön varhainen tunnistaminen liittyy parempaan ennusteeseen. Perusterveydenhuollon tehtävänä on sekä tunnistaa syömishäiriö että puuttua siihen riittävän varhain. Vertaisarvioitu Ankaran laihduttamisen laukaisevana tekijänä on saattanut olla painoon kohdistunut kriittinen kommentti. Syömishäiriöt ovat mielenterveyden häiriöitä, jotka esiintyvät tavallisimmin nuorilla tytöillä ja nuorilla aikuisilla naisilla. Häiriöihin liittyy poikkeavan syömiskäyttäytymisen lisäksi psyykkisen, fyysisen tai sosiaalisen toimintakyvyn häiriintyminen. Miehillä syömishäiriöitä esiintyy vain noin kymmenesosa naisilla esiintyvistä syömishäiriöistä. Tavallisimpia syömishäiriöitä ovat laihuushäiriö (anorexia nervosa), ahmimishäiriö (bulimia nervosa) ja ahmintahäiriö (binge eating disorder). Syömishäiriöihin liittyy monia fyysisiä terveysongelmia ja suurentunut ennenaikaisen kuoleman riski (1). Terveydenhuoltojärjestelmän haasteena on tunnistaa syömishäiriöt, puuttua niihin varhain ja luoda aktiivinen hoito-ote. Näillä toimenpiteillä voidaan lyhentää sairastamisaikaa ja parantaa potilaan ennustetta (2,3,4,5). Esiintyvyys Syömishäiriön sairastutaan usein ikävuosien 12 24 välillä. THL:n nuorten aikuisten terveys ja psyykkinen hyvinvointi -tutkimuksen mukaan 6 % 20 35-vuotiasta naisista on sairastanut joskus syömishäiriön, ja haastatteluhetkellä heistä kolmasosalla todettiin edelleen syömishäiriö (6). Syömishäiriön sairastaneista kolmasosalla oli ollut laihuushäiriö, kolmasosalla ahmimishäiriö ja kolmasosalla epätyypillinen syömishäiriö (6). Väestötutkimuksissa laihuushäiriön elämänaikainen esiintyvyys naisilla on 0,9 % ja miehillä 0,3 % (7,8). Suomalaisessa kaksostutkimuksessa 2,2 % naisista oli sairastanut laihuushäiriön ennen 30 ikävuotta (9). Nuorten suomalaismiesten laihuushäiriön esiintyvyydeksi on arvioitu 0,24 % (10). Ahmimishäiriön elämänaikainen esiintyvyys naisilla on 0,9 1,5 % ja miehillä 0,1 0,5 % (7,8). Suomalaisessa kaksostutkimuksessa 2,3 % naisista oli aikuisikään mennessä sairastanut ahmimishäiriön (11). Miesten osalta ei ole varmaa arvioita (10). Ahmintahäiriön elämänaikainen esiintyvyys naisilla on 1,9 3,5 % ja miehillä 0,3 2,0 % (7,8). Arvioidaan, että ylipainoisista noin 8 % ja viidesosa vaikean lihavuuden takia hoitoon hakeutuvista sairastaa ahmintahäiriötä (12). Ahmintahäiriön yleisyyttä ei ole Suomessa tutkittu. Etiologia Syömishäiriöt ovat monitekijäisiä mielenterveyden häiriöitä, joiden syyt tunnetaan puutteellisesti. Häiriöön voivat altistaa biologiset (esim. geneettinen alttius), psykologiset (esim. stressi, erilaiset kuormittavat tekijät, itsetunto-ongelmat, tunne-elämän vaikeudet) ja kulttuurisidonnaiset (esim. laihuutta ihannoiva ympäristö) tekijät (13,14). Harrastukset, joihin liittyy painonsäätely tai joissa pienellä painolla on merkitystä, voivat myös altistaa syömishäiriölle. Laukaisevana tekijänä on usein ankara laihduttaminen tai paastoaminen, joka puolestaan on saattanut saada alkunsa painoon kohdistuneesta kriittisestä kommentista. Nuoruusiän puberteettikehityksen alkaminen ja siihen sopeutumiseen liittyvät vaikeudet voivat myös laukaista syömishäiriön, samoin kuin traumaattiset tapahtumat. Laihduttamisen aiheuttama 1733

Kirjallisuutta 1 Suokas JT, Suvisaari JM, Gissler M ym. Mortality in eating disorders: a follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary-care, 1995-2010. Psychiatry Res 2013;210:1101 6. 2 Pritts SD, Susman J. Diagnosis of eating disorders in primary care. Am Fam Physician 2003;67:297 304. 3 Yeo M, Hughes E. Eating disorders early identification in general practice. Aust Fam Physician 2011;40:108 11. 4 Garber AK, Michihata N, Hetnal K, Shafer MA, Moscicki AB. A prospective examination of weight gain in hospitalized adolescents with anorexia nervosa on a recommended refeeding protocol. J Adolesc Health 2012;50:24 9. 5 Walsh BT. The enigmatic persistence of anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2013;170:477 84. 6 Lähteenmäki S, Saarni S, Suokas J ym. Prevalence and correlates of eating disorders among young adults in Finland. Nord J Psychiatry 2014;68:196 203. 7 Hudson JI, Hiripi E, Pope HG Jr, Kessler RC. The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007;61:348 58. 8 Preti A, de Girolamo Gd, Vilagut G ym. The epidemiology of eating disorders in six European countries: results of the ESEMeD-WMH project. J Psychiatr Res 2009;43:1125 32. 9 Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Susser ES ym. Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. Am J Psychiatry 2007;164:1259 65. 10 Raevuori A, Hoek HW, Susser E, Kaprio J, Rissanen A, Keski- Rahkonen A. Epidemiology of anorexia in men: a nationwide study of Finnish twins. PloS One 2009;4:e4402. 11 Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Linna MS ym. Incidence and outcome of bulimia nervosa: a nationwide population-based study. Psychol Med 2009;39:823 31. 12 Mitchel JE, Devlin M, de Zwaan M, Crow SJ, Peterson CB. Bingeeating disorder: clinical foundations and treatment. New York: The Guilford Press 2008. 13 Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Lancet 2010;375:583 93. 14 Suokas J, Rissanen A. Syömishäiriöt. Kirjassa: Lönnqvist ym. toim. Psykiatria, 11. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2014;396 415. 15 WHO; International Statistical Classification of Disease, 10th Revision (ICD-10). Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1992. nälkiintyminen aiheuttaa psyykkisiä ja fyysisiä muutoksia, jotka korostavat syömishäiriön oireita: kehittyy noidankehä, joka vahvistaa häiriötä (14). Lisäksi niukka syöminen ja pitkät ateriavälit madaltavat ahmintakynnystä. Diagnoosi Laihuushäiriö Laihuushäiriön keskeinen diagnostinen piirre on tarkoituksellisesti aiheutettu ja ylläpidetty nälkiintymistila. Laihuushäiriöön sairastuneen elämää hallitsee pelko lihavuudesta ja lihomisesta. ICD-10-taudinmäärityksessä (15) erotetaan kaksi laihuushäiriödiagnoosia: laihuushäiriö F50.0 (taulukko 1) ja epätyypillinen laihuushäiriö F50.1. Epätyypillisen laihuushäiriön diagnoosia käytetään sairastuneista, joiden oireisto on muuten laihuushäiriölle tyypillinen, mutta joilta puuttuu yksi tai useampi laihuushäiriön tunnusmerkki, esim. kuukautisten poisjääminen. Yhdysvaltalaisen DSM-5-luokituksen (16) laihuushäiriödiagnoosi on laajempi ja eroaa ICD- 10-luokituksesta. Se pitää sisällään ICD-10:n epätyypillisen laihuushäiriön eli laihuushäiriödiagnoosi ei edellytä kuukautisten poisjäämistä. Siinä myös erotetaan laihuushäiriössä paastoamistyyppinen ja ahmimis-vatsantyhjennystyyppinen muoto. Taulukko 1. Laihuushäiriön (anorexia nervosa) F50.0 diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen mukaan. A B C D E Paino vähintään 15 % alle pituuden mukaisen keskipainon tai painoindeksi 1 korkeintaan 17,5 kg/m². Esimurrosikäisten potilaiden paino saattaa kasvun aikana jäädä pituuden mukaisesta keskipainosta ilman, että paino varsinaisesti laskee. Vanhemmilla potilailla tulee painon laskea. Painon lasku on itse aiheutettua välttämällä lihottavia ruokia. Lisäksi saattaa esiintyä liiallista liikuntaa, itse aiheutettua oksentelua sekä ulostuslääkkeiden, nestettä poistavien tai ruokahalua hillitsevien lääkkeiden käyttöä. Henkilö on mielestään liian lihava ja pelkää lihomista. Kyseessä on ruumiinkuvan vääristymä. Sairastunut asettaa itselleen alhaisen painotavoitteen. Todetaan laaja-alainen hypotalamus-aivolisäke-sukupuolirauhasakselin endokriininen häiriö, joka ilmenee naisilla kuukautisten puuttumisena ja miehillä seksuaalisen mielenkiinnon ja potenssin heikkenemisenä. Mikäli häiriö alkaa ennen murrosikää, kasvu ja murrosiän fyysiset muutokset viivästyvät tai pysähtyvät. Sairastuneen toipuessa murrosiän kehitys jatkuu usein normaalisti, mutta tavallista myöhempään. Lisäksi kasvuhormoni- ja kortisolipitoisuudet saattavat olla suurentuneet, kilpirauhashormonin aineenvaihdunta elimistössä saattaa olla muuttunut ja insuliinin eritys voi olla poikkeavaa. Ahmimishäiriön kriteerit A ja B eivät täyty. 1 Painoindeksi lasketaan paino (kg) jaettuna pituuden (m) neliöllä. Tätä käytetään 16 vuoden iästä lähtien. Ahmimishäiriö Ahmimishäiriöön liittyy toistuvat ahmimiskohtaukset ja yritykset estää painonnousu oksentelun, ulostus- ja nesteenpoistolääkkeiden, paaston tai liiallisen liikunnan avulla. Ahmimishäiriöön sairastunut perustaa itsearvostuksensa paljolti painoon ja ulkonäköön. Häiriön psykopatologiassa on hallitsevana piirteenä lihomisen pelko. ICD-10:n taudinmääritys erottaa kaksi ahmimishäiriödiagnoosia: ahmimishäiriö F50.2 (taulukko 2) ja epätyypillinen ahmimishäiriö F50.3. Epätyypillistä ahmimishäiriödiagnoosia käytetään sairastuneista, joiden kliininen kokonaiskuva ei täytä ahmimishäiriön kriteerejä. Ahmimishäiriön diagnoosikuva DSM-5-luokituksessa on laajempi, ja se pitää pääosin sisällään ICD-10:n tyypillisen ja epätyypillisen ahmimishäiriön. DSM-5:n mukaan ahmimishäiriödiagnoosia ei kuitenkaan tulisi antaa potilaalle, joka on alipainoinen, vaan kyseessä olisi tällöin laihuushäiriön ahmimis-vatsantyhjennystyyppinen muoto. ICD-10:n mukaan ahmimishäiriödiagnoosi annetaan potilaalle painosta riippumatta aina, kun oirekuvassa on mukana toistuvia ylensyömisjaksoja ja epäasianmukaisia tyhjentämiskeinoja. 1734

16 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5) 5. painos. Arlington: American Psychiatric Publishing 2013. 17 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriayhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Syömishäiriöt. Käypä hoito-suositus 11.12.2014. www.kaypahoito.fi 18 Raevuori A, Haukka J, Vaarala O ym. The increased risk for autoimmune disease in patients with eating disorders. PloS One 2014;9:e104845. 19 Young V, Eiser C, Johnson B ym. Eating problems in adolescents with Type 1 diabetes: a systematic review with meta-analysis. Diabet Med 2013;30:189 98. 20 Huke V, Turk J, Saeidi S, Kent A, Morgan JF. Autism spectrum disorders in eating disorder populations: a systematic review. Eur Eat Disord Rev 2013;21:345 51. 21 Milos G, Spindler A. Ruggiero G, Klaghofer R, Schnyder U. Comorbidity of obsessivecompulsive disordres and duration of eating disorders. Int J Eat Disord 2002;31:284 9. 22 Sansone R, Sansone L. Eating disorders and psychiatric comorbidity: prevalence and treatment modifications. Kirjassa: Yager J, Powers PS, toim. Clinical manual of eating disorders. Arlington: American Psychiatric Publishg 2007;79 64 111. 23 Suokas JT, Suvisaari JM, Grainger G, Raevuori A, Gissler M, Haukka J. Suicide attempts and mortality in eating disorders: a follow-up study of eating disorder patients. Gen Hosp Psychiatry 2014;36:355 7. 24 Patton GC, Selzer R, Coffey C, Carlin JB, Wolfe R. Onset of adolescent eating disorders: population based cohort study over 3 years. BMJ 1999;318:765 8. 25 Cachelin F, Rebeck R, Veisel C, Striegel-Moore R. Barriers to treatment for eating disorders among ethnically diverse women. Int J Eat Disord 2001;30:269 78. 26 de la Rie S, Noordenbos G, Donker M, van Furth E. Evaluating the treatment of eating disorders from the patient s perspective. Int J Eat Disord 2006;39:66 76. 27 Gilbert N, Arcelus J, Cashmore R, Thompson B, Langham C, Meyer C. Should I ask about eating? Patients disclosure of eating disorder symptoms and help-seeking behavior. Eur Eat Disorders Rev 2012;20:80 5. 28 Morgan JF, Reis F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ 1999;319:1467 8. 29 Suokas J, Muhonen M, Viljanen R. Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoidon pääperiaatteet. Suom Lääkäril 2000;36:3557 64. Taulukko 2. Ahmimishäiriön (bulimia nervosa) F50.2 diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen mukaan. A B C D Toistuvia ylensyömisjaksoja (vähintään kahdesti viikossa ainakin kolmen kuukauden ajan), jolloin henkilö nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa. Ajattelua hallitsee syöminen ja voimakas halu tai pakonomainen tarve syödä. Henkilö pyrkii estämään ruoan lihottavat vaikutukset itse aiheutetun oksentelun, ajoittaisen syömättömyyden, ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, ulostuslääkkeiden, kilpirauhaslääkkeiden tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäytön avulla. Henkilöllä on käsitys, että hän on liian lihava, ja hänellä on lihomisen pelko, mikä johtaa usein alipainoisuuteen. Psykopatologian muodostaa sairaalloinen lihavuuden pelko. Ahmintahäiriö Tavallisin epätyypillinen syömishäiriö on ahmintahäiriö (binge-eating disorder, BED). Siihen liittyy hallitsemattomia toistuvia ahmintakohtauksia, mutta ei käyttäytymistä, jolla ahmitun ruoan lihottava vaikutus yritetään välttää. Ahmintakohtaukset aiheuttavat sairastuneille psyykkistä kärsimystä. Ahmintahäiriön diagnostiset kriteerit ovat vakiintuneet kliiniseen käyttöön, mutta sitä ei ole erikseen mainittu ICD-10-tautiluokituksessa. Se luokitellaan epätyypilliseksi syömishäiriöksi ja siitä käytetään diagnoosinumeroa F50.8 (muu syömishäiriö). DSM-5-tautiluokituksessa se on itsenäinen diagnoosi (taulukko 3). Erotusdiagnoosi ja monihäiriöisyys Laihuushäiriön erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon laihtumista aiheuttavat somaattiset sairaudet, kuten esimerkiksi keliakia, muut imeytymishäiriöt, kilpirauhasen liikatoiminta, Addisonin tauti, diabetes, pahanlaatuiset sairaudet, huumeiden käyttö ja HIV (2,14,17). Muista mielenterveyshäiriöistä tulee muistaa vakava masennus, pakko-oireinen häiriö, somatisaatiohäiriö ja skitsofrenia (2,14,17). Ahmimishäiriön erotusdiagnostiikassa on huomioitava neurologinen sairaus Kleine-Levinen oireyhtymä, psykogeeninen oksentelu ja epävakaa persoonallisuushäiriö (2,14,17). Ahmintahäiriön erotusdiagnostiikassa on huomioitava epätyypillinen masennus ja lohtusyöminen (14,17). Syömishäiriöpotilailla ovat samanaikaiset muut häiriöt tavallisia. Heidän on todettu sairastavan verrokkiväestöä useammin autoimmuunisairauksia (18). Diabetesta sairastavilla syömisen ongelmat ja syömishäiriöt ovat yleisiä, joten diabetesta hoidettaessa mahdollinen syömishäiriö tulee pitää mielessä (19). Syömishäiriötä sairastavilla esiintyy selvästi enemmän autismikirjon häiriötä kuin samanikäisessä väestössä (20). Ahmintahäiriön takia hoitoon hakeutuvilla on usein ylipainon lisäksi sokeriaineenvaihdunnan häiriöitä sekä muita lihavuuden liitännäissairauksia. Vakavaa masennusta sairastaa elinaikanaan 40 % laihuushäiriöpotilaista, puolet ahmimishäiriöpotilasta ja kolmannes ahmintahäiriöpotilaista (7). Ahdistuneisuushäiriöt ovat syömishäiriöpotilailla yleisiä (7). Noin kolmasosalla laihuus- ja ahmimishäiriöpotilaista voidaan todeta pakko-oireinen häiriö (21). Myös persoonallisuushäiriötä esiintyy osalla syömishäiriötä sairastavista (22). Laihuus- ja ahmimishäiriöön liittyy moninkertainen itsemurhayritysten ja toteutuneiden itsemurhien riski verrattuna verrokkiväestöön (23). Samanaikaista päihderiippuvuutta tai päihteiden yleisimmän alkoholin väärinkäyttöä esiintyy 27 %:lla laihuushäiriöpotilaista, 37 %:lla ahmimishäiriöpotilaista ja 23 %:lla ahmintahäiriöpotilaista (7). Varhainen tunnistaminen ja arviointi Syömishäiriöpotilaiden sairauden varhainen tunnistaminen ja siihen puuttuminen voivat lyhentää sairastamisaikaa ja parantaa ennustetta (17). Avainasemassa ovat perusterveydenhuollossa toimivat terveydenhuollon ammattilaiset, koulujen opettajat ja urheiluseurojen valmentajat. Jo pieni puuttuminen syömishäiriöepäilyssä voi normalisoida tilanteen (17). 1735

30 Hautala L, Alin J, Liuksila P, Räihä H, Saarijärvi S. SCOFFsyömishäiriöseulan reliabiliteetti ja rakennevaliditeetti murrosikäisten koululaisten seulonnassa. Duodecim 2006;122:2137 44. 31 Lähteenmäki S, Aalto-Setälä T, Suokas J ym. Validation of the Finnish version of the SCOFF questionnaire among young adults aged 20 to 35 years. BMC Psychiatry 2009:9:5. 32 Suokas J, Hätönen T. Miten voimme auttaa ahmijaa? Duodecim 2012;128:59 64. 33 Carney CP, Andersen AE. Eating disorders. Guide for medical evaluation and complications. Psychiatr Clin North Am 1996;19:657 79. 34 Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ 2007;335:194. 35 Dunkel L, Saarelma O, Mustajoki P. Tietoa potilaalle: lasten painoindeksi (ISOBMI). Lääkärikirja Duodecim 27.1.2014. 36 Hudson LD, Nicholls DE, Lynn RM, Viner RM. Medical instability and growth of children and adolescents with early onset eating disorders. Arch Dis Child 2012;97:779 84. 37 Garner DM. Eating disorder inventory 2. Professional manual. Odessa: Psychological Assessment Resources Inc 1991. 38 Fairburn C. Cognitive behavior therapy and eating disorders. NewYork: The Guilford Press 2008. 39 Gormally J, Black S, Daston S, Rardin D. The assessment of binge eating severity among obese persons. Addict Behav 1982;7:47 55. 40 Bohn K, Doll H, Cooper Z, O Connor M, Palmer R, Fairburn C. The measurement of impairment due to eating disorder psychopathology. Behav Res Ther 2008;46:1105 10. 41 Frisch RE. The right weight: body fat, menarche and ovulation. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1990;4:419 39. 42 Strumia R. Eating disorders and the skin. Clin Dermatol 2013;31:80 5. 43 Herzog DB, Eddy KT. Diagnosis, epidemiology, and clinical course of eating disrders. Kirjassa: Yager J, Powers PS, toim. Clinical manual of eating disorders. Arlington: American Psychiatric Publishing 2007. 44 Keskinen P. Koululaisen pituuskasvun ja puberteettikehityksen arvioiminen. Suom Lääkäril 2014:69:37 41. Tunnistaminen Normaalin ja häiriintyneen syömisen raja on liukuva. Tyytymättömyys omaan ulkonäköön ja laihduttaminen on naisilla yleistä. Vaikka vain pienelle osalle laihduttajista kehittyy syömishäiriö, on laihduttaminen selkeä yksittäinen syömishäiriön riskitekijä (3,24). Syömishäiriön varomerkkejä ovat: ajatukset jatkuvasti ruoassa, liikunnassa ja painontarkkailussa niukka ruokailu, ruoasta kieltäytyminen tai ruokavalion kapeneminen (esim. kasvisruokavalioon siirtyminen, syöminen eri aikaan kuin muu perhe, välipalojen syöminen varsinaisten aterioiden sijaan nopea laihtuminen kuukautiskierron häiriöt, kuukautisten loppuminen hallitsemattomat ahmimiskohtaukset ja niihin liittyvä häpeä, masentuneisuus ja haluttomuus Taulukko 3. Syömishäiriöiden tunnistaminen on vaikeampaa kuin muiden mielenterveyshäiriöiden, ja viive oireiden alkamisesta diagnosoimiseen voi olla pitkä (25,26,27). Syömiseen liittyviä ongelmia kannattaa kysyä aktiivisesti aina, kun herää pienikin epäily häiriön mahdollisuudesta (2,17). Mahdollinen syömishäiriö on hyvä pitää mielessä, jos nuori tai nuori aikuinen hakeutuu hoitoon esimerkiksi epäselvien vatsavaivojen, gynekologisten ongelmien tai vaikeaselkoisten yleisoireiden takia. Apuna voi käyttää esimerkiksi seuraavan tyyppisiä kysymyksiä (3,17): Kuinka paljon ajattelet tai olet ajatellut painoasi? Oletko tyytyväinen painoosi? Oletko yrittänyt laihduttaa? Oletko itse tai onko joku muu ollut huolissaan syömisestäsi tai liikuntamäärästäsi? Seulonta Taulukossa 4 esitetty SCOFF-syömishäiriöseula (17,28,29) soveltuu hyvin syömishäiriöiden seulontaan koulu- ja perusterveydenhuollossa (17,30,31). SCOFF-seulassa kiinni jääneiden syömishäiriön mahdollisuus tulee selvittää tarkemmin. Kasvuikäisillä lapsilla SCOFF-kyselyn kolmas kohta ei ole käyttökelpoinen, vaan heidän kohdallaan on aina selvitettävä syy kasvun taittumiseen tai pysähtymiseen (17). Ahmimishäiriön ja ahmintahäiriön seulonnassa voidaan käyttää apuna käyttää taulukossa 5 esitettyjä seulontakysymyksiä (17). Ahminnan ja ylensyömisen erottaminen on tärkeää (32). Ahminnalla tarkoitetaan, että henkilö syö kerralla suuren määrän ruokaa (yleensä yli 1 000 kcal), esimerkiksi litran jäätelöä, ison suklaalevyn, kaksi hampurilaista. Syöminen on toistuvasti ja pitempiaikaisesti kontrolloimatonta ja siihen liittyy hallinnan menettämisen tunne. Ylensyönnillä tarkoitetaan, että henkilö syö kerralla suuren määrän ruokaa, mutta syöminen on koko ajan hallinnassa ja hän voi sen halutessaan lopettaa. Ahmintahäiriö (binge-eating disorder, BED) diagnostiset kriteerit DSM-5-tautiluokituksen mukaan. A B C Toistuvat ahmintakohtaukset, jolloin henkilö nauttii suuria ruokamääriä, jotka selvästi ylittävät muiden syömismäärät vastaavassa ajassa ja tilanteessa ja henkilöllä on tunne siitä, ettei kykene hallitsemaan eikä keskeyttämään syömistään. Ahmintakohtauksessa on vähintään kolme seuraavista: - syödään epätavallisen nopeasti - syödään, kunnes olo on epämukavan täysi - syödään suuria määriä, vaikka ei ole nälkä - syödään yksin ollessa, koska ruokamäärät hävettävät - ylensyöntiä seuraa itseinho, masennus ja syyllisyys Ahmintaoireeseen liittyy voimakasta ahdistuneisuutta. D E Ahmintakohtauksia on vähintään kerran viikossa kolmen kuukauden ajan. Ei täytä ahmimishäiriön kriteerejä. 1736

Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Jaana Suokas: luentopalkkio (Professio Oy), tekijänpalkkio (Kustannus Oy Duodecim). Potilaan arviointi ja tutkiminen Arviointi lähtee sairaushistorian ja esitietojen kokoamisesta (2,17). Somaattisessa tutkimisessa huomioon otettavia asioita on koottu taulukkoon 6. Laboratoriotutkimusten tarve määräytyy potilaan yleistilan mukaan. Laboratoriolöydökset voivat olla normaalit vaikeassakin nälkiintymistilassa (17). Diagnoosivaiheen laboratoriotutkimukset on esitetty taulukossa 7. Mahdollisten lisätutkimuksien tarve on harkittava potilaan kliinisen tilan perusteella. Luuston tiheysmittaus on hyvä tehdä, jos amenorrea on kestänyt yli 12 kuukautta, koska laihuushäiriöpotilailla on usein luukatoa ja heillä on suurentunut riski saada murtumia (2,17,33). Ravitsemustilan arvioinnissa aikuisilla voidaan käyttää painoindeksiä (kg/m 2 ) (34). Lasten painoindeksiä (Iso-BMI) voidaan käyttää 2 18-vuotiaille (35). Laskuri löytyy osoitteesta www.terveysportti.fi/xmedia/pgr/200.036.html. Kasvun taittuminen tai pysähtyminen kertoo ravitsemushäiriön vaikeusasteesta, vaikka lapsen painoindeksi olisikin normaali (36). Syömishäiriöpotilaan arviointiin kuuluu myös psyykkisen tilan arviointi, jonka tavoitteena on selvittää syömishäiriön vaikeusaste ja potilaan muut samanaikaiset psyykkiset oireet tai sairaudet. Lisäksi on arvioitava potilaan toimintakyky, ihmissuhteet ja perheen toiminta sekä näissä tapahtuneet muutokset. Lasten ja nuorten kohdalla on arvioitava iän mukainen psyykkinen kehitys ja toimintakyky sekä perheen vuorovaikutus syömishäiriökäyttäytymisen liittyen. Hyvän ja luottamuksellisen kontaktin luominen on tärkeää, sillä monet sairastuneista ovat haluttomia vastavuoroisuuteen ja paljastamaan oireitaan. Syömishäiriön laajuuden ja vaikeusasteen arviointiin on myös olemassa standardoituja itse täytettäviä kyselyjä, esim. Eating Disorder Taulukko 4. Koulu- ja perusterveydenhuoltoon soveltuva SCOFF-syömishäiriöseula (28). 1. Yritätkö oksentaa, jos tunnet olevasi epämiellyttävän kylläinen? 2. Huolestuttaako sinua ajatus, ettet pysty enää hallitsemaan syömisesi määrää? 3. Oletko laihtunut yli kuusi kiloa viimeisen kolmen kuukauden aikana? 4. Uskotko olevasi lihava, vaikka olisitkin muiden mielestä laiha? 5. Hallitseeko ruoka tai ruoan ajattelu elämääsi? Pisteytys: 1 piste jokaisesta kyllä-vastauksesta. Summapistemäärä 2 5 viittaa syömiskäyttäytymiseen liittyviin ongelmiin, joita on syytä selvittää tarkemmin. Taulukko 5. Ahmimishäiriön ja ahmintahäiriön seulonnassa apuna käytettäviä kysymyksiä. 1. Syötkö koskaan poikkeuksellisen suuria määriä ruokaa lyhyessä ajassa? 2. Tunnetko joskus tällaisen syömisen jälkeen syyllisyyttä tai masennusta? 3. Päätätkö joskus tällaisen syömisen jälkeen, että aloitat laihdutuksen tai terveellisen syömisen? 4. Käytätkö oksentamista keinona kontrolloida painoa? 5. Estääksesi ruokamäärän vaikutuksia tai tyhjentyäksesi ruoasta - otatko ulostuslääkkeitä tai peräruiskeita - käytätkö muita lääkkeitä tai laihdutusvalmisteita - noudatatko ankaraa dieettiä - paastoatko (olet päiviä syömättä) - harrastatko (pakonomaisesti) liikuntaa (n. 5 kertaa/viikko) - Teetkö jotain muuta, mitä? 1737

Taulukko 6. Syömishäiriöpotilaan esitiedot ja somaattinen tutkimus: Esitiedot Fyysinen terveydentila, muut sairaudet, allergiat, päihteiden käyttö Syömishäiriöt suvussa Lääkitys ja aikaisemmat hoidot Syömishäiriön kuvaus: aterioiden lukumäärä ja niiden sisältö, ahminta, oksentelu, ulostus- ja nesteenpoistolääkkeiden käyttö, liikunnan määrä ja laatu, painonmuutokset, laihduttamien Kuukautisten alkamisikä, säännöllisyys, hormonilääkitys, viimeinen paino, jolloin kuukautiskierto oli normaali (41) Lapsilla ja nuorilla kasvukäyrät Kliininen tutkimus Potilaan mittaus ja punnitus (suositeltavaa on tehdä punnitukset ilman vaatteita) Inspektio suu ja hampaat (erityisesti suupielien haavaumat) lihaskato iho (niukka ihonalaisrasva, turvotukset, lanungo, viiltelyjäljet) (42) raajat: väri, lämpö liikkuminen ja lihasvoima riisuminen ja pukeminen Keuhkojen ja sydämien kuuntelu Verenpaine ja pulssi Ihotunto ja refleksit (43) Nuoruusiän kasvun ja kehityksen vaihe (44) Taulukko 7. Kliinisen harkinnan mukaan tehtävät laboratoriotutkimukset. Diagnoosivaihe EKG Verenkuva (pvk) S-krea Elektrolyyttitasot (Na, K, Ca, Pi) Kilpirauhaskokeet (S-TSH, T4V) S-Alat fb-gluk Mahdollisia lisätutkimuksia Keliakiavasta-aineet (aina nuorilta) Prealbumiini (anorexia nervosa) S-amyl S-GT, S-Asat Rasva-arvot ahmintahäiriöpotilailta (kokonais-, HDL- ja LDL-kolesteroli, triglyseridit P-D-vitamiini-25-OH Inventory, EDI (37), Eating Disorer Examination Questionnaire, EDE-Q (38), jotka kuitenkin paremmin sopivat käytettäväksi erikoissairaanhoidossa. Lihavuuden vuoksi hoitoon hakeutuvilla voidaan ahmintahäiriön seulontaan käyttää syömistapakyselyä, Binge Eating Scale, BES (39). Syömishäiriöpotilaan toimintakyvyn arvioinnissa voidaan apuna käyttää itsearviointilomaketta Clinical Impairment Assessment, CIA (40). Syömishäiriöpotilaan arvioinnin kanssa samanaikaisesti on tärkeä tukea ja motivoida sairastunutta muutokseen ja syömishäiriöstä toipumiseen sekä antaa tietoa ja ohjausta syömiskäyttäytymisen korjaamiseksi. Nuorten kohdalla perheen mukana olo ja tuki hoidossa on tärkeää. Perusterveydenhuollon tehtävät Perusterveydenhuollon tehtävänä ovat syömishäiriöiden tunnistaminen, potilaan somaattinen tutkiminen ja lievempien syömishäiriöiden hoito (17). Erityisen tärkeää on hyvän yhteistyösuhteen luominen ja sairastuneen motivointi hoitoon. Lievät häiriöt voivat korjaantua nopeasti. Keskeistä ensivaiheen hoidossa on psykoedukaatio (tiedon antaminen ja keskustelu syömishäiriöstä ja sen seuraamuksista) ja sairastuneen ohjaaminen säännölliseen sekä monipuoliseen syömiseen. Lääkityksestä saattaa olla apua ahmimis- ja ahmintahäiriön hoidossa (17). Erikoissairaanhoitoa kannattaa konsultoida, mikäli ongelma ei nopeasti korjaannu tai paino vain laskee (17). Lopuksi Syömishäiriöt ovat tavallisimmin nuorilla tytöillä ja nuorilla aikuisilla naisilla esiintyviä vakavia mielenterveyden häiriöitä, joihin liittyy fyysisiä terveysongelmia ja lisääntynyt ennenaikaisen kuoleman riski. Perusterveydenhuolto on etulinjassa näiden häiriöiden tunnistamisessa. Varhainen tunnistamien ja aktiivinen hoito-ote liittyvät syömishäiriöiden parempaan hoitotulokseen ja ennusteeseen. English summary www.laakarilehti.fi in english Early identification of eating disorders in primary care 1738

English summary Jaana Suokas, M.D., Ph.D., Head of Department Helsinki University Hospital, Eating Disorder Clinic jaana.suokas@hus.fi Early identification of eating disorders in primary care Eating disorders are significant causes of morbidity and mortality among adolescent females and young women. It is important to recognize and to diagnose eating disorders early in primary care. Early detection and management may contribute to better outcomes. 1738a