KATSAUS Tapio Kallio ja Seppo K. Koskinen Lonkat kovilla jääkiekkomaalivahdin perhostorjunnassa Jääkiekkoilijoiden lonkkavaivojen raportointi on lisääntynyt erityisesti nuorten ikäryhmässä ja perhostorjuntatyylillä torjuvilla maalivahdeilla. Lonkkanivelen pinne (ahtaan lonkan oire yhtymä, FAI) on tavallinen oireiden syy. Vaikka pinne voi esiintyä oireettomanakin, se saattaa vuosien saatossa altistaa nivelvaurioille erityisesti lonkkaa kuormittavilla maalivahdeilla. Lonkkanivelen pinteen diagnosointi on tärkeää haittavaikutusten vähentämiseksi. Magneettikuvaus on tärkein tutkimus anamneesin ja kliinisen tilan selvittelyn lisäksi. Konservatiiviseen hoitoon kuuluvat harjoittelun muuttaminen ja lantiota tukevat harjoitteet. Jos toissijaisia nivelvaurioita on jo päässyt syntymään, leikkaus on tarpeen. Tavallisimmin se tehdään lonkan tähystyksessä. Vielä ei ole riittävästi tutkimustietoa, jotta voitaisiin arvioida, onko perhostyylin torjunta lonkille niin haitallinen, että rajoituksia tulisi harkita. 1554 Lonkkanivelellä on suuri merkitys useimmissa liikuntasuorituksissa. Se ei pelkästään muuta voiman suuntaa suorasta alaraajasta viistosti poikittaiseen lantioon, vaan sallii pallonivelenä myös laajan liikkuvuuden. Lonkkanivelen kautta välittyvät voimat juostessa ja hyppiessä saattavat olla 3 5-kertaiset kehon painoon verrattuna (1). Kasvuikäisten urheiluvammoista noin 10 24 % liittyy lonkan seutuun, ja aikuisilla osuus on 5 6 % (2). Lonkan alueen vammojen diagnosointi on haastavaa, sillä alueella tuntuvat oireet voivat olla lähtöisin nivelen lisäksi esimerkiksi limapusseista, alavatsan tyristä, häpyliitoksesta, lihaksista ja jänteistä tai selästä. Toisaalta lonkan ongelma saattaa harhaanjohtavasti heijastaa oireena tuntuvan kivun reiteen ja polveenkin asti. Viimeaikainen kehitys kuvantamisessa ja operatiivisessa hoidossa (magneettikuvaus ja lonkan tähystys) on antanut paljon uutta tietoa lonkkanivelen erilaisista vaivoista ja herättänyt keskustelua vaivojen syntymekanismeista. Perhostorjunta altistaa lonkkavaurioille Jääkiekossa lonkkanivel saattaa vaurioitua sivulta tulevan suoran iskun seurauksena. Tällöin löydöksenä voi olla nivelruston lohkeama tai rustoreunuksen repeämä. Akuutin tapaturman lisäksi lonkkaan voi kehittyä myös rasitusvammoja. Luisteluasento kuormittaa lonkkaa koukistettuna, loitonnettuna ja hieman sisään kiertyneenä. Maalivahdin torjunta-asento lisää tätä koukistusta ja sisäkiertoa, etenkin nykymallin mukaisessa perhostorjunnassa (V tyyli), jossa maalivahti menee jäihin ja suojat makaavat sisäreunoiltaan tiiviisti jään pinnassa (KUVA 1). Kuvatussa asennossa lieväkin reisiluun kaulan ja pään rakennepoikkeama voi kuormittaa lonkkamaljan etuyläosan rakenteita ja rustoreunusta. Toistuessaan tällainen rasitus aiheuttaa pinnevaurion eli FAIn (femoro-acetabular impingement). Jääkiekkoilijoiden lonkkavaivojen raportointi on lisääntynyt. Näin on tapahtunut erityisesti nuorilla ja perhostorjuntatyylillä torjuvilla maalivahdeilla (3). Lonkan tähystyksissä onkin havaittu, että jääkiekkoilijoilla ja varsinkin maalivahdeilla esiintyy paljon pinnetiloja, jotka johtuvat reisiluun pään ja kaulan välisen yhtymäkohdan loiventumisesta ( FAI-cam Duodecim 2015;131:1554 8
A B KUVA 1. A) Jääkiekkomaalivahdin pystytorjunta. B) Perhostojunta. Kuvassa Axel Ackermann, Espoon Blues, juniorit. Kuvat: Studio Petteri Kitti Oy. -tyypin pinnetila) (4). Jääkiekon turvallisuutta arvioitaessa on herännyt paljon keskustelua siitä, onko tämä merkki pienen rakennepoikkeavuuden aiheuttamasta lajikohtaisesta ongelmasta vai onko kyse toistuvan rasituksen aiheuttamasta rakennemuutoksesta. Kun nuoria jääkiekkoilijoita verrattiin nuoriin hiihtäjiin, kiekkoilijoilla todettiin yli nelinkertaisesti enemmän FAI-oireistoon sopivia radiologisia muutoksia. Päätelmänä oli, että jääkiekon pelaaminen kuormittaa luisia rakenteita siten, että se todennäköisesti voi johtaa reisiluun kaulan rakennemuutoksiin ja pinnetilaan (5). Tuoreessa tutkimuksessa lonkkakipuisilla perhostyylin maalivahdeilla todettiin enemmän FAI-löydöksiä ( cam -tyyppi, suurempi alfakulma) kuin muilla jääkiekkoilijoilla, joilla oli vastaavia oireita (6). Maalivahdeilla havaittiin myös enemmän asetabulaarista dysplasiaa. Myös maalivahdin suojien vaikutusta on tutkittu. Suojien leveydellä ei todettu olevan merkitystä, mutta käytössä muovautuneet suojat vaikuttivat lonkkien kinematiikkaan siten, että sisäkierto oli vähäisempää kuin uusia suojia käytettäessä (7). Toisaalta magneettikuvauksessa havaittu lonkan poikkeavuus on usein jääkiekkoilijoillakin niin sanottu viaton sattumalöydös. Suurin osa oireettomista kilpatason jääkiekkoilijoista, joilla oli kuvauksessa tullut esiin jokin lonkkanivelen patologinen löydös (tavallisimmin labrumin repeämä), ei muuttunut neljän vuoden seurannassakaan oireisiksi (8). Lonkan kuvantaminen Lonkkakipuisen jääkiekkomaalivahdin tutkimukset pitävät sisällään normaalin anamneesin, kliinisen tutkimuksen FAI-testeineen ja kuvantamiset, joista magneettikuvaus on tärkein. Lonkan pinnetila voidaan jakaa cam - ja pincer -tyyppiseen sekä niiden yhdistelmiin. Pinnetiloilla on tyypilliset radiologiset löydökset (9). Cam-muodossa reisiluun pään ja kaulan välinen yhtymäkohta on loiventunut, minkä seurauksena kohta ottaa labrumiin kontaktin tavallista herkemmin. Yhtymäkohtaa voidaan arvioida alfakulmalla (KUVA 2) (10, 11). Yli 55 asteen kulma katsotaan poikkeavaksi. Pincer-tyyppisessä pinnetilassa lonkkamaljan kattavuus on lisääntynyt, mikä estää reisiluun pään esteettömän liikkeen (KUVA 3). Lonkkamaljan kattavuutta voidaan arvioida esimerkiksi lateraalisella kulmalla, joka muodostuu reisiluun pään keskiosan kautta kulkevan sagittaalisen referenssilinjan sekä reisiluun pään keskiosan ja lonkkamaljan lateraalisen reunan 1555 Lonkat kovilla jääkiekkomaalivahdin perhostorjunnassa
KATSAUS A B C KUVA 2. A) Alfakulma. B) Reisiluun kaulaa kohtisuoraan olevassa tasossa otetaan viistoaksiaalikuvia, joista voidaan mitata reisiluun pään ja kaulan välisen yhtymäkohdan muodostama kulma eli alfakulma. Kulma on suurentunut 43-vuotiaalla miehellä. C) Pinnetilaan usein liittyvä labrumvaurio tulee esiin magneetti artro grafia ssa (sagittaalisuunnan kuva). 1556 yhdistävän viivan välisellä kulmalla. Yli 40 asteen kulma viittaa ylikattavuuteen (KUVA 3). Pinnetilaa voidaan arvioida tavallisella röntgenkuvauksella ja nykyään lisääntyvässä määrin tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella. Pinnetilaan usein liittyvät labrum- ja rustovauriot tulevat parhaiten näkyviin nivelensisäisellä varjoaineella tehdyllä magneettikuvauksella. Radiologiset löydökset on aina suhteutettava kliinisiin löydöksiin. Lonkkavaurion ehkäiseminen Nuoren jääkiekkomaalivahdin lonkkaongelmien riski on tiedostettu Suomessakin. Perhostyylin torjunnasta tiedetään, että eniten lonkkia kuormittaa polvien leviäminen ja takapuolen putoaminen lähelle jään pintaa. Siksi pitää pyrkiä siihen, että lantio on mahdollisimman ylhäällä ja polvet lähempänä toisiaan. Tähän päästään vahvistamalla lantion seudun ja keskivartalon lihaksia sekä opettelemalla heti alusta lähtien oikea tapa torjua. Nuorilla ikäluokilla perusteet harjoitellaan ensin pystytyylistä, ja sitten toispolvitorjunnasta edetään hallittuun perhostorjuntaan. Tasapainoharjoitteet ovat tärkeä osa taustavahvistusta. Kaikki vahvistavat harjoitteet tulee omaksua rutiineiksi, jotka liittyvät esimerkiksi jokaisen harjoittelu- ja pelikerran lämmittelyyn (henkilökohtainen tiedonanto Antti Heikkinen, maalivahtivastaava, Bluesin juniorit). Lisäksi harjoittelusta on mahdollista karsia lonkkia tarpeettomasti kuormittavat yleisharjoitteet, jotka eivät suoraan paranna maalivahdin torjuntatyöskentelyä. Hoito Hoitoa suunniteltaessa tulee ymmärtää eri rakenteiden kuten luiden, nivelsiteiden ja rustoreunuksen sekä lihas-jännekompleksien merkitys havaitun ongelman synnyssä (12). Samassa katsauksessa kuvataan kattavasti myös urheilijan lonkan tutkiminen. Hoito on alkuun konservatiivista (12). Harjoittelua tulee muuttaa lonkkia vähemmän kuormittavaksi. Lantion asentoa tukevien lihasten vahvistaminen on tärkeää. Jos on jo kehittynyt toissijaisia nivelvaurioita, leikkaushoitoa tulee harkita. Tavallisimmin se tehdään tähystystekniikalla (13). Vaurion etenemisen ehkäisyyn on kiinnitettävä erityistä huomiota, jottei vaurio etene artroosiksi ja vaadi myöhemmin mahdollisesti jopa lonkkaproteesia. Lopuksi Suomalaiset jääkiekkomaalivahdit ovat menestyneet maailmalla erinomaisesti. Maali vahtivalmen nus on huippuluokkaa, ja pelipaikalle T. Kallio ja S. K. Koskinen
KUVA 3. A) Lonkkamaljan lisääntynyt kattavuus 40-vuo tiaalla miehellä. Lisäksi molemmin puolin reisiluun pään ja kaulan yhtymäkohdan luinen prominenssi korostaa pinne tilaa. Lonkassa on siis myös cam -tyyppinen löydös. B) Lonkka maljan molemminpuolinen ylikattavuus tulee hyvin näkyviin 3Dtietokonetomografiassa. A B saadaan yhä enemmän junioreita. Valitettavasti uudet torjunta-asennot ovat tuoneen mukanaan lonkkavaurioita. Niiden ehkäisy on mahdollista parantamalla fyysisiä valmiuksia ja harjoittamalla erityisesti selän, lantion ja lonkkien alueen lihaksia aktiivisesti ja oikein. TAPIO KALLIO, LL, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, liikuntalääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri Terveystalo Sport SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia SEPPO K. KOSKINEN, MD, PhD, professori Division of Medical Imaging and Technology Department of Clinical Science, Invention and Technology (CLINTEC) Department of Radiology Karolinska Institutet, Tukholma Summary Hips have a hard time in ice hockey goalkeeper s butterfly technique Hip problems have increased especially among young ice hockey goalkeepers and those using the butterfly technique. Femoroacetabular impingement (FAI) is a common cause of the symptoms. Although hip impingement may also be symptomless, it may later predispose to joint damages, especially in case of goalkeepers who are loading their hip. Diagnosis of the impingement is important in order to lessen any harmful effects. Magnetic resonance imaging is the most important investigation in addition to the elucidation of patient history and clinical condition. Conservative treatment includes changing the exercise, and making use of exercises supporting the hip. If secondary joint damages have already developed, surgical treatment is required. 1557 Lonkat kovilla jääkiekkomaalivahdin perhostorjunnassa
KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1. Scopp JM, Moorman CT 3rd. The assessment of athletic hip injury. Clin Sports Med 2001;20:647 59. 2. Boyd KT, Peirce NS, Batt ME. Common hip injuries in sport. Sports Med 1997;24: 273 88. 3. Ayeni OR, Kowalczuk M, Farag J, ym. Trends in reporting of mechanisms and incidence of hip injuries in males playing minor ice hockey in Canada: a cross-sectional study. Open Access J Sports Med 2014;5: 143 9. 4. Epstein DM, McHugh M, Yorio M, Neri B. Intra-articular hip injuries in national hockey league players: a descriptive epidemiological study. Am J Sports Med 2013;41: 343 8. 5. Philippon MJ, Ho CP, Briggs KK, Stull J, LaPrade RF. Prevalence of increased alpha angles as a measure of cam-type femoroacetabular impingement in youth ice hockey players. Am J Sports Med 2013;41: 1357 62. 6. Ross JR, Bedi A, Stone RM, ym. Characterization of symptomatic hip impingement in butterfly ice hockey goalies. Arthroscopy 2015;31:635 42. 7. Wijdicks CA, Philippon MJ, Civitarese DM, LaPrade RF. A mandated change in goalie pad width has no effect on ice hockey goaltender hip kinematics. Clin J Sport Med 2014;24:403 8. 8. Gallo RA, Silvis ML, Smetana B, ym. Asymptomatic hip/groin pathology identified on magnetic resonance imaging of professional hockey players: outcomes and playing status at 4 years follow-up. Arthroscopy 2014;30:1222 8. 9. Pun S, Kumar D, Lane NE. Femoroacetabular impingement. Arthritis Rheumatol 2015;67:17 27. 10. Nötzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, Schmid MR, Treiber K, Hodler J. The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg Br 2002;84:556 60. 11. Chakraverty JK, Sullivan C, Gan S, Narayanaswamy S, Kamath S. Cam and pincer femoroacetabular impingement: CT findings of features resembling femoroacetabular impingement in a young population without symptoms. AJR Am J Roentgenol 2013;200:389 95. 12. Braly BA, Beall DP, Martin HD. Clinical examination of the athletic hip. Clin Sports Med 2006;25:199 210. 13. Byrd JW. Femoroacetabular impingement in athletes: current concepts. Am J Sports Med 2014;42:737 51.