Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet Julkaistu 27.5.2011 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet Keskeinen sanoma Äkillisistä suun alueen infektioista valtaosa on hammasperäisiä. Hammasperäisten infektioiden hoidossa mikrobilääkehoito on toissijainen, eikä sen aloittamisella voi perustella hammaslääketieteellisen hoidon lykkäämistä, sillä infektiopesäkkeen tehokkaan hoidon viivästyminen tai puuttuminen voi johtaa infektion kehittymiseen henkeä uhkaavaksi. Mikrobilääkehoitoon päädyttäessä tulee potilaan seurannan olla yhtä tiivistä ja huolellista kuin ilman mikrobilääkkeitä annettavan hammaslääketieteellisen hoidon yhteydessä. Suun äkillisistä infektioista pääosa on suun normaalin mikrobiston aerobisten ja anaerobisten bakteerien aiheuttamia sekainfektioita. Hammasperäisten infektioiden hoidossa ensisijaisesti käytettäviä lääkkeitä ovat infektion vakavuuden, potilaan infektioalttiuden ja mikrobilääkkeiden viimeaikaisen käytön mukaan määräytyen penisilliini tai amoksisilliini yhdessä metronidatsolin kanssa tai amoksisilliini-klavulaanihappo. Kefalosporiinin ja metronidatsolin yhdistelmää käytetään ensisijaisena potilaille, jotka ovat allergisia penisilliinille. Anafylaktisen reaktion penisilliinistä saaneiden potilaiden hoitoon voidaan käyttää klindamysiiniä tai doksisykliiniä. Mikrobilääkeprofylaksi on aiheellinen aina ennen infektoituneen alueen kirurgisia toimenpiteitä. Se annetaan kerta-annoksena tuntia ennen toimenpidettä. 2 Aiheen rajaus Tämä suositus käsittää äkillisten hammasperäisten infektioiden empiirisen eli kokemusperäisen hoidon ja hammasperäisten infektiokomplikaatioiden ehkäisyn systeemisillä mikrobilääkkeillä äkillisten hammasperäisten infektioiden hoidon yhteydessä avoterveydenhuollossa. Tämä suositus ei käsittele paikallisantiseptien tai mikrobilääkkeiden paikallista käyttöä suun infektioiden hoidossa. Tämä suositus ei kata suun hiiva- ja virusinfektioiden ehkäisyä tai hoitoa, sylkirauhasinfektioita eikä myöskään suun ja leukojen alueen kroonisten infektioiden tutkimus- ja hoitolinjoja. Bakteeriendokardiitin mikrobilääkeprofylaksista hammashoidon yhteydessä on oma suosituksensa [1, 2]. Suositus ei kata hammasperäisen infektion operatiivista hoitoa, joka on lähes aina ensisijainen hoitomuoto. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä
Taulukko 1. Vakavan infektion tunnusmerkit. Potilaan tutkiminen Avoterveydenhuollossa hoidettava Sairaalaan lähettämisen aiheet Yleisanamneesi Ei yleissairauksia Infektiokomplikaatioille altistava yleissairaus tai lääkitys: suuren infektioriskin potilaat Yleistila Normaali Kuume Suuri syketaajuus Sairauden tunne Poikkeava huimaus tai väsymys Tajunnan tason muutokset Inspektio ja palpaatio Paikallinen turvotus, lievä punoitus tai kuumotus Lisääntyvä turvotus Nielemis-, puhe- tai hengitysvaikeudet Ihottuma Suun avaus Normaali tai vähän rajoittunut Selkeästi rajoittunut Tavoitteet Päivittää tiedot antibioottien käyttöaiheista ja vasta-aiheista suun akuuttien infektioiden hoidossa. Ohjeistaa mikrobilääkkeen valintaa suun äkillisten infektioiden empiirisessä hoidossa ja infektiokomplikaatioiden ehkäisyssä ottaen huomioon potilaan muut sairaudet ja niiden hoito. Kohderyhmä Avoterveydenhuollon hammaslääkärit ja lääkärit. Muut potilaille tietoa jakavat terveydenhuollon ammattihenkilöt, kuten suuhygienistit, sairaanhoitajat ja lähihoitajat. Määritelmät Äkillisellä suun alueen infektiolla tarkoitetaan tässä suosituksessa äkillisesti alkanutta ja kliinisesti ja/tai radiologisesti todennettavissa olevaa infektioita, jonka keskeisiä oireita ovat kipu ja turvotus ja johon voi liittyä infektion yleisoireita kuten kuumetta. Mikrobilääkehoidon kohteena on infektio Empiirisellä mikrobilääkehoidolla tarkoitetaan hoitoa, joka annetaan ilman mikrobiologista diagnoosia kokemusperäisen tiedon ja paikallisten herkkyystilastojen perusteella. Kohdennettu mikrobilääkehoito perustuu mikrobiologiseen diagnoosiin. Mikrobilääkeprofylaksilla tarkoitetaan systeemistä mikrobilääkitystä, jolla pyritään estämään joko toimenpidealueen infektio, sen vaikeutuminen tai yleistyneen infektion kuten sepsiksen tai etäinfektion kehittyminen. Kerta-annosprofylaksi annetaan yhtenä, tavanomaista hoitoannosta suurempana annoksena noin 60 minuuttia ennen toimenpidettä. Jatkettu profylaksi tarkoittaa kerta-annosprofylaksin ja toimenpiteen jälkeen annettavaa lyhytkestoista normaaliannoksista mikrobilääkehoitoa. Paikallisantisepti on pinnallisesti käytettävä kemiallinen aine tai aineseos, joka vähentää mikrobimäärää. Hammasperäisten infektioiden ilmaantuvuus Vakavien sairaalahoitoa vaativien hammasperäisten infektioiden (taulukko 1) ilmaantuvuus on eri tutkimusten perusteella 1,5 7,2/100 000/v [3, 4]. Hammasperäiset sairaalahoitoa vaativat infektiot ovat lapsilla harvinaisia. Lievät hammasperäiset infektiot ovat avoterveydenhuollossa huomattavan yleisiä, mutta niiden tarkkaa ilmaantuvuutta ei tiedetä. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Kuolleisuus hammasperäisiin infektioihin Kuolleisuus vakaviin hammasperäisiin yleistyneisiin infektioihin on noin 0,2/100 000/v [3, 5]. Jopa 20 30 % kaikista yleistyneeseen sairaalahoitoa vaativaan hammasperäiseen infektioon sairastuneista aikuisista kuolee [3, 5]. Vaikeat perussairaudet ja immuunivastetta heikentävät sairaudet ja hoidot altistavat hammasperäisen infektion yleistymiselle [3, 5 10] B. Kuolleisuus hammasperäiseen infektioon on näissä potilasryhmissä suurinta [3, 5]. Etiologia Valtaosa leukojen alueen infektioista on hammasperäisiä [11, 12]. Infektion lähtökohtana voi toimia hampaan juuren kärkeä ympäröivä osteiitti eli apikaalinen parodontiitti hampaan poiston jälkeinen luukuopan osteiitti eli alveoliitti [12] puhkeavan hampaan ympäryskudosten tulehdus eli perikoroniitti [12] hampaan kiinnityskudosten (ien ja alveoliluu) tulehdus eli parodontiitti [12] hammastrauma, leukamurtuma [13 17] kirurginen toimenpide, kuten hammasimplantin asettaminen [18]. Tavallisin infektioreitti kulkee hampaan juuren kautta; infektio saa alkunsa pulpanekroosista ja johtaa apikaaliseen parodontiittiin [19]. Hampaan kiinnityskudosten äkillisiä tulehduksia ovat parodontaalipaise, jonka taustalla on yleensä hoitamaton krooninen infektio, harvoin vierasesine [20, 21]. nekrotisoiva ulseratiivinen gingiviitti (NUG) [21, 22]. Yleisimpiä suun alueen märkäisten infektioiden patogeeneja ovat aerobiset ja anaerobiset streptokokit ja anaerobiset gramnegatiiviset sauvat, kuten Prevotella- ja Fusobacterium-lajit. Staphylococcus aureus ja muut stafylokokit ovat tavallisia löydöksiä erityisesti lasten ja vanhusten infektioissa, mutta niistä ainoastaan S. aureus on merkittävä infektion aiheuttaja [5, 23 32]. NUG:ssa spirokeetoilla ja muilla anaerobeilla katsotaan olevan keskeinen rooli [21, 33, 34]. NUG:lle altistavia tekijöitä voivat olla stressi, heikentynyt elimistön puolustusvaste (esimerkiksi HIV, akuutti leukemia), huono suuhygienia, tupakointi ja aliravitsemus [21]. Suun alueen märkäisten infektioiden keskeisten patogeenien herkkyys V-penisilliinin ja metronidatsolin yhdistelmälle on Suomessa edelleen melko hyvä [35], (ks. Helsingin ja Uudenmaan alueen herkkyystilastot www.hus.fi/default.asp?path=1,28,8 24,2049,2265,2845,5460). Klindamysiinin herkkyystilannetta tulee seurata ja sen käyttö vaatii harkintaa, koska viitteitä myös suun mikrobien, etenkin streptokokkien resistenssin yleistymisestä ja huonosta hoitovasteesta on olemassa [35]. Ehkäisy Huolellinen päivittäinen omahoito on tärkein tekijä suun ja leukojen infektioiden sekä hammasperäisten infektioiden ehkäisyssä. Suuperäisten yleisinfektioiden estämiseksi hampaiston infektiot tulisi pyrkiä hoitamaan ennen leikkauksia, joissa elimistöön asetetaan vierasesine (sydänläppä, nivel- tai verisuoniproteesi) tai aloitetaan voimakas immunosuppressiivinen lääkehoito. Suun infektioiden hoito on tärkeää myös ennen leukojen alueelle kohdistuvaa sädehoitoa sekä ennen suonensisäisten bisfosfonaattien aloitusta [36 39]. Suun alueen infektioiden tehokas hoitaminen potilaan ollessa terve ilman suuperäisille infektiolle altistavia yleissairauksia tai lääkityksiä vähentäisi merkittävästi mikrobilääkkeiden käytön tarvetta hammashoidon yhteydessä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä
Taulukko 2. Potilaskohtaiset infektion riskitekijät. Suurentuneen infektioriskin potilaat - Komplisoitumaton diabetes (B- GHbA1C < 8 %, < 64 mmol/mol) - Autoimmuunitautia sairastavat, joilla ei lääkitystä tai lievä immunosuppressio (prednisoni aikuisilla < 10 mg/vrk, enintään yksi immunosuppressiivinen lääke) - Remissiossa oleva reumatauti ja aiemmissa leikkauksissa ei infektiokomplikaatioita - Elinsiirron jälkeinen immunosuppressio, joka jo keventynyt ja vakiintunut (noin > 6 kk siirrosta) - Endokardiitin tai reumakuumeen jälkitila (> 12 kk sairastumisesta) - Nivel- tai verisuoniproteesipotilaat postoperatiivisen paranemisajan jälkeen (> 6 kk), jos useita tai ongelmallisia proteeseja - Kliinisesti oireeton tai vähäoireinen maksakirroosi - Lääkehoidon aiheuttama tai muu lievä leukopenia (< 2,5 x10 9 /l) tai lievä neutropenia (> 1 x 10 9 /l) - Potilaat, joiden suun infektiota on toistuvasti hoidettu mikrobilääkkeillä ilman infektio-pesäkkeeseen kohdistuvaa hammaslääketieteellistä hoitoa Keskisuuren infektioriskin potilaat - Labiili tai komplisoitunut diabetes (B-GHbA1C 8 9 %, 64 75 mmol/ mol tai selkeät elinkomplikaatiot, kuten nefro-, retino- tai neuropatia) - Pitkälle edennyttä munuaistautia sairastavat potilaat, predialyysi- ja dialyysipotilaat (P-krea > 300 µmol/l) - Kompensoitu maksakirroosi, johon liittyy jo hyytymistekijöiden vähentyminen - Kantasolusiirron saaneet potilaat, joilla jatkuva immunosuppression tarve - Autoimmuunitautia tai nivelreumaa sairastavat, joilla useampia immunosuppressiivisia lääkkeitä tai biologinen lääkitys - Nivel- tai verisuoniproteesipotilaat 6 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen - Vuoden sisällä sairastettu todennäköinen suuperäinen etäinfektio, kuten esimerkiksi suun mikrobien aiheuttama sepsis, endokardiitti tai etäpaise Suuren infektioriskin potilaat - Akuutit verisyövät (leukemiat, lymfoomat) ja niiden hoidot (solunsalpaajat, kantasolusiirtoon menevät) - Lääkehoidon aiheuttama tai muu syvä neutropenia (< 1 x 10 9 /l) - Kliinisesti manifestoitunut maksan vajaatoiminta: keltaisuutta (ikterus), s-bilirubiini yli 2 3-kertaisesti suurentuneet maksa-arvot - Elinsiirtoa odottavat tai juuri elinsiirron saaneet potilaat (< 6 kk siirrosta) - Sydämen mekaaninen keinoläppä tai alle vuoden sisällä asetettu muu verisuoniston keinomateriaali (sydämen bioläppä, verisuoniproteesi tai verisuonistentti) - Huonosti tasapainossa oleva sydämen vajaatoiminta - Todennäköinen suuperäinen akuutti yleis- tai etäinfektio Diagnostiikka Diagnostiikan kulmakiviä ovat huolellinen anamneesi, potilaan kokonaisvaltainen kliininen tutkimus sekä radiologinen kuvantaminen [12]. Mikäli potilaalla on yleisoireita tai jokin vakava yleissairaus, tulee lisäksi tehdä infektion ja potilaan perussairauden kannalta keskeiset laboratoriotutkimukset. Kliininen diagnoosi Hammasperäisen infektion oireet vaihtelevat epämukavasta olosta voimakkaaseen kipuun, vähäisestä turvotuksesta suun avauksen ja nielemisen vaikeutumiseen sekä ilmateiden ahtautumiseen. Suunsisäinen turvotus ei välttämättä näy ulospäin [12, 40] (taulukko 1). Paikalliset imusolmukkeet ovat usein suurentuneet, potilaalla voi olla kuumetta ja pahanhajuinen hengitys. Infektion lähtökohtana oleva hammas voi olla koputusarka ja kohonnut, sen liikkuvuus voi olla lisääntynyt, ien voi olla arka ja turvonnut, ja ientaskuista voi tulla verta tai märkää [12, 20, 40], (taulukko 1). 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 3. Mikrobilääkkeiden käyttöaiheet äkillisten hammasperäisten infektioiden hoidossa ja infektiokomplikaatioiden ehkäisyssä. Kerta-annosprofylaksi Jatkettu profylaksi (yleensä 3 5 vrk) Mikrobilääkehoito (yleensä 5 7 vrk) Hammasperäisen äkillisen infektion kirurginen hoito kaikille paisepotilaille fokushampaan poiston yhteydessä ei tule kyseeseen aina, jos potilaalla yleisoireita tai nopeasti leviävä infektio aina, jos toimenpiteen lisäksi aloitetaan mikrobilääkehoito aina keskisuuren ja suuren infektioriskin potilaille Endodonttisen äkillisen infektion hoito infektioriskipotilaille apikaalisen parodontiitin endodonttisen hoidon yhteydessä aina, jos toimenpiteen lisäksi aloitetaan mikrobilääkehoito ei tule kyseeseen aina, jos potilaalla yleisoireita tai nopeasti leviävä infektio harkittava keskisuuren ja suuren infektioriskin potilaiden apikaalisen parodontiitin endodonttisen hoidon lisänä Parodontologisen äkillisen infektion hoito infektioriskipotilaille aina, jos toimenpiteen lisäksi aloitetaan mikrobilääkehoito ei tule kyseeseen aina, jos potilaalla yleisoireita tai nopeasti leviävä infektio harkittava nekrotisoivien parodontaalisairauksien paikallishoidon lisänä parodontaalipaiseen mekaanisen hoidon lisänä keskisuuren tai suuren infektioriskin potilailla Hammastraumojen hoito kaikille potilaille kaikille hammas-luksaatioja leukamurtuma-potilaille (5 7 vrk) ei tule kyseeseen Luuhun ulottuvat operatiiviset toimenpiteet (vrt. hampaan operatiivinen poisto, ei infektiota) kaikille potilaille yleensä terveille kirurgisen toimenpiteen laajuuden mukaan infektioriskipotilaille ei tule kyseeseen 6 NUG:ssa on kolme aina esiintyvää piirrettä: haavainen ja nekroottinen ienpapilla, herkästi verta vuotavat ikenet ja kipu. Haavaumia voi peittää kellertävän valkoinen tai harmahtava peite [21]. Nielemis-, puhe-, suunavaus-, päänkääntämis- ja hengitysvaikeudet, kaulan turvotus, korkea kuume sekä oireiden nopea kehittyminen ovat vakavan infektion merkkejä (taulukko 1). Jos yksikin näistä esiintyy, on yleensä aiheellista lähettää potilas sairaalan päivystykseen arvioitavaksi. Lievätkin yleisoireet voivat olla merkki levinneestä infektiosta. Päivystyksellistä lääkärin tilannearviota tulee harkita etenkin infektioriskipotilaiden kohdalla. Huonokuntoinen hampaisto lisää infektion paikallisen leviämisen riskiä [41]. Radiologiset tutkimukset Avohoidossa panoraamakuvaus (OPTG/ PTG) on ensisijainen radiologinen tutkimus [12]. Joissakin tapauksissa tarvitaan lisäkuvauksia. Nopeasti etenevissä infektioissa osteiitin radiologiset löydökset voivat jäädä vähäisiksi. Laboratoriotutkimukset Vakavaa infektiota epäiltäessä anamneesin ja kliinisen tutkimuksen antamaa infor- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä
maatiota voidaan täydentää määrittämällä perusverenkuva (leukosyytit) ja seerumin C-reaktiivinen proteiini (CRP). Jos CRP:n pitoisuus on yli 50 mg/l tai leukosyyttimäärä yli 10 10 9 /l, voi kyseessä olla vakava tauti [4]. Yleisoireisilta potilaita otetaan veriviljelynäytteet ennen mikrobilääkehoidon aloitusta (ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten vaikean sepsiksen hoito) [42]. Mikrobinäytteen otto on suositeltavaa, mikäli potilaalla on jokin infektioriskiä lisäävä yleissairaus tai vakavan infektion merkit (taulukko 1). Mikrobinäytteestä tulisi tunnistaa suun infektioiden keskeiset patogeenit sekä muut vakavat taudinaiheuttajat, ja näiden mikrobilääkeherkkyys tulisi määrittää; ks. suosituksen sähköinen tausta-aineisto. Mikrobilääkehoito Käyttöaiheet Mikrobilääkkeiden käyttöaiheet hammashoidossa ovat (taulukko 3) äkillisen infektion hoito * hammaslääketieteellisen hoidon lisänä infektion profylaksi (verekkäät toimenpiteet, etenkin luuhun ulottuvat) * kerta-annosprofylaksi ja jatkettu profylaksi * profylaksin tarve määräytyy toimenpidealueen infektioasteen, potilaan yleistilan ja toimenpiteen luonteen perusteella. Vasta-aiheet Mikrobilääkehoidon vasta-aiheet ovat Yleiset lääkehoidon ehdottomat ja suhteelliset vasta-aiheet (esimerkiksi allergia lääkeaineelle tai valmisteen muulle ainesosalle, yhteisvaikutukset muiden potilaan käyttämien lääkkeiden kanssa, yleissairauksien tai niiden hoidon aiheuttama poikkeava lääkeainemetabolia tai muu yhteisvaikutus). Noudatettava varovaisuutta, mikäli potilas on aiemmin sairastanut rajun antibioottiripulin (Clostridium difficile -ripuli). Raskauden ja imetyksen aikana on käytettävä harkintaa mikrobilääkityksen aloituksessa ja varmistuttava sen turvallisuudesta sikiölle ja imetettävälle lapselle. Mikrobilääkehoito ei vähennä akuutin pulpiitin oireita [43, 44] C eikä sitä yleensä suositella hampaan sisään rajoittuvien infektioiden hoitoon. Mikrobilääkehoito ei korvaa hammaslääketieteellistä hoitoa. Mikrobilääkeprofylaksi hammashoidon yhteydessä Suun mikro-organismit saattavat spontaanisti tai infektiolähteeseen kohdistuvan toimenpiteen yhteydessä aiheuttaa etäinfektion muualle elimistöön [45 48]. Suun yleisimpiin bakteereihin tehoava mikrobilääke otettuna 60 minuuttia ennen toimenpidettä vähentää merkittävästi siihen liittyvän bakteremian riskiä [49, 50] A. Mikrobilääkeprofylaksin tarve hammasperäisen infektion akuuttihoidon yhteydessä arvioidaan potilaan muiden sairauksien, elimistöön asetettujen vierasesineiden (esimerkiksi sydänläppä- tai nivelproteesit) määrän ja laadun, toimenpidealueen infektioasteen ja verenkierron sekä toimenpiteen luonteen ja laajuuden perusteella (taulukko 3). Infektioriskipotilaat voidaan karkeasti jakaa kolmeen eri ryhmään. Taulukossa 2 on esimerkkejä kunkin ryhmän potilaiden lääkehoidosta ja taustasairauksista. Luokitus perustuu HYKS:n leukakirurgian klinikan käytössä olevaan ohjeistukseen. Vaikeat perussairaudet sekä immuunivastetta heikentävät sairaudet ja hoidot altistavat hammasperäisen infektion yleistymiselle [3, 5 10] B, [51]. Mikrobilääkeprofylaksi on tarpeellinen verekkäissä toimenpiteissä infektoituneita kudoksia käsiteltäessä ja etenkin, jos potilaalla on infektion yleisoireita (taulukko 4) tai infektiokomplikaatioille altistava yleissairaus tai lääkitys tai jos toimen- 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 piteen lisäksi aloitetaan mikrobilääkehoito (taulukko 3). Bakteeriendokardiitin mikrobilääkeprofylaksista hammashoidon yhteydessä on oma suosituksensa [1]. Profylaksin tulee kattaa toimenpidealueen mikrobeista kunkin potilasryhmän keskeisimmät etäinfektioiden aiheuttajat. Näihin kuuluvat aina suun tavanomaiset streptokokit ja anaerobiset bakteerit, mutta Staphyloccus aureus tulee myös ottaa huomioon, jos potilaalla on erityinen alttius stafylokokkien aiheuttamille infektiokomplikaatioille (endoproteesit, edeltävä penisilliinihoito, joka on voinut lisätä stafylokokkikasvua) [3, 32, 48]. Potilailla, joilla on profylaksia vaativa nivelproteesi, ensisijaisena profylaksilääkkeenä on näin ollen kefaleksiini (taulukko 4). (Internet-linkki AAOS, Information Statement www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp). Amoksisilliini on myös mahdollinen. Hammasperäisen yleisinfektion yhteydessä yleisimmin verestä viljeltyjä bakteereita ovat Streptococcus-, Actinomyces-, Klebsiella-, Bacteroides-, Prevotella-, ja Enterococcus-sukujen bakteerit [3, 5]. Potilaan edeltävän kuukauden aikana saama mikrobilääkehoito sekä sairaalabakteerialtistukset ja -kantajuudet tulee selvittää, ja resistenttien kantojen valikoitumisen ja rikastumisen mahdollisuus tulee ottaa lääkevalinnassa huomioon. Yleensä saman mikrobilääkkeen toistaminen lyhyen ajan sisällä ei ole tehokasta, sillä potilaan suun mikrobikasvusto on aiemman hoidon vaikutuksesta korvautunut uusilla mikrobeilla. Sairaalabakteerilla kolonisoituneen potilaan hoidossa sairaalabakteerin lääkeherkkyyttä ei tule heikentää turhalla siihen tehoavalla lääkityksellä, sillä se voi heikentää hoitomahdollisuuksia jatkossa. Sairaalabakteereiden kasvua suosivaa tarpeettoman laajakirjoista mikrobilääkehoitoa tulee myös välttää. Kerta-annosprofylaksi annetaan suun kautta noin 60 minuuttia (30 90 minuuttia) ennen toimenpidettä. Jatketun profylaksin pituus riippuu potilaan kudosvasteesta, mutta se on tavallisesti 3 5 vuorokautta [52]. Oraalisessa mikrobilääkeprofylaksissa tulee ensisijaisesti käyttää lääkkeitä, jotka imeytyvät hyvin suun kautta otettuna, joilla saavutetaan hyvät pitoisuudet kohdekudoksessa ja joiden herkkyystilanne on hyvä. Veren välityksellä leviävien hammasperäisten infektioiden ehkäisyyn soveltuvat erityisesti amoksisilliini ja ensimmäisen polven kefalosporiinit joko yksinään tai yhdessä metronidatsolin kanssa [53]. Penisilliiniryhmän lääkkeestä anafylaktisen allergisen reaktion saaneille potilaille ensisijainen vaihtoehto on klindamysiini, poikkeustapauksissa moksifloksasiini. Mikrobilääkeprofylaksisuositukset on esitetty taulukossa 4. Jatkettuun profylaksiin soveltuu edellisten lisäksi myös fenoksimetyylipenisilliini tai doksisykliini (taulukko 5). Jatketun profylaksin pituus on yleensä kolme, enintään viisi vuorokautta. Yleensä jatkettua profylaksia edeltää ennen infektiolähteeseen kohdistuvaa hammaslääketieteellistä hoitoa annettu kerta-annosprofylaksi (taulukko 4). Desinfioivan suuveden käyttö on aiheellista systeemisen mikrobilääkkeen lisänä. Mikrobilääkeprofylaksi kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä Ennen toimenpidettä annettu mikrobilääkeprofylaksi estää tehokkaasti viisaudenhammaskirurgian ja implantin asettamisen infektiokomplikaatiota [18, 52] A. Laajan meta-analyysin [52] perusteella ennen leikkausta (30 90 minuuttia) aloitettu ja 2 7 vuorokautta jatkettu, suun streptokokkeihin ja anaerobeihin kohdistettu mikrobilääkitys vähentää kirurgisen hampaanpoiston jälkeisiä hammaskuopan tulehduksia sekä haavainfektioita. Ennen implanttikirurgiaa annettu mikrobilääkeprofylaksi näyttäisi vähentävän toi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä
Taulukko 4. Ensisijaiset mikrobilääkkeet hammasperäisten infektiokomplikaatioiden kerta-annosprofylaksissa. Ensisijaisesti Penisilliiniallergikolle (muu kuin anafylaktinen reaktio) 1) Penisilliiniallergikolle (anafylaktinen reaktio) Aiemmin terveet ja suurentuneen infektioriskin potilaat Aikuiset Amoksisilliini 2 g Kefaleksiini 1,5 g Klindamysiini 600 mg Lapset Amoksisilliini 50 mg/kg Kefaleksiini 50 mg/kg Klindamysiini 20 mg/kg Keskisuuren infektioriskin potilaat Aikuiset Amoksisilliini 2 g + metronidatsoli 400 mg Kefaleksiini 1,5 g + metronidatsoli 400 mg Klindamysiini 600 mg ± metronidatsoli 400 mg Lapset Amoksisilliini 50 mg/kg + metronidatsoli 15 mg/kg Kefaleksiini 50 mg/kg + metronidatsoli 15 mg/kg Klindamysiini 20 mg/kg ± metronidatsoli 15 mg/kg Suuren infektioriskin potilaat Aikuiset Lapset Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito 1. Ensisijainen potilaille, joilla on profylaksia vaativa nivelproteesi tai muu tuore elimistöön asennettu vierasesine (taulukko 2, työryhmä suosittaa Staphylococcus aureuksen kattamista). Amoksisilliini on myös mahdollinen. Taulukko 5. Jatketun profylaksin ensilinjan mikrobilääkehoidot. Ensisijaisesti Penisilliiniallergikolle (muu kuin anafylaktinen reaktio) 1) Penisilliiniallergikolle (anafylaktinen reaktio) Aiemmin terveet ja suurentuneen ja keskisuuren infektioriskin potilaat Aikuiset Lapset V-penisilliini 1 milj. IU 3 4 V-penisilliini 66 mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan Kefaleksiini 500 mg 3 1. Doksisykliini 100 mg 1 Kefaleksiini 50 100 mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan 2. Klindamysiini 300 mg 4 Klindamysiini 20 mg/kg/vrk jaettuna 4 antokertaan Suuren infektioriskin potilaat Aikuiset Lapset Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito 1. Ensisijainen potilaille, joilla on profylaksia vaativa nivelproteesi tai muu tuore elimistöön asennettu vierasesine (taulukko 2, työryhmä suosittaa Staphylococcus aureuksen kattamista). menpiteen jälkeisiä infektiokomplikaatioita. Profylaksin käyttöä on puollettu Cochranekatsauksessa [18]. Muiden suukirurgisten toimenpiteiden (kuten endodonttinen kirurgia ja paikalliset luusiirteet) yhteydessä annettavasta mikrobilääkeprofylaksin tehosta ei ole riittävää tieteellistä näyttöä, mutta sen voidaan olettaa vähentävän infektiokomplikaatioita samalla tavalla kuin hampaanpoiston tai implantin asettamisen yhteydessä [54, 55]. Tutkimusnäytön perusteella ennen leikkausta annettu yksittäinen mikrobilääkeannos (taulukko 4) on aiheellinen [18, 52] A. Lyhyen jatketun profylaksin tarve ja sopiva mikrobilääke (taulukko 5) tulee harkita potilaan muiden sairauksien ja toimenpidealueen infektioasteen mukaan. Mikrobilääkehoidon periaatteet Hammasperäisen infektion hoidon kulmakivi on infektiopesäkkeen kirurginen tai muu mekaaninen puhdistus, eikä mikrobilääkitys yksinään riitä infektion hoidoksi [41, 56]. 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 6. Ensilinjan mikrobilääkityksen vaihtoehdot hammasperäisen infektion hoidossa. Ensisijaisesti Penisilliiniallergikolle (muu kuin anafylaktinen reaktio) Penisilliiniallergikolle (anafylaktinen reaktio) Aiemmin terveet Aikuiset V-penisilliini 1 milj. IU 3 4 + metronidatsoli 400 mg 3 Kefaleksiini 500 mg 3 + metronidatsoli 400 mg 3 Klindamysiini 300 mg 4 Lapset V-penisilliini 66 mg/kg/vrk + metronidatsoli 22,5 mg/ kg/vrk jaettuna 3 antokertaan Kefaleksiini 50 100 mg/kg/vrk + metronidatsoli 22,5 mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan Klindamysiini 20 mg/kg/vrk jaettuna 4 antokertaan Suurentuneen ja keskisuuren infektioriskin potilaat Aikuiset 1. Amoksisilliini 500 mg x 3 + metronidatsoli 400 mg x 3 2. Amoksisilliiniklavulaanihappo 500 (125) mg x 3 Kefaleksiini 500 mg 3 + metronidatsoli 400 mg 3 Klindamysiini 300 mg 4 Lapset 1. Amoksisilliini 40 mg/kg/vrk + metronidatsoli 22,5 mg/kg/ vrk jaettuna 3 antokertaan Kefaleksiini 50 100 mg/kg/vrk + metronidatsoli 22,5 mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan Klindamysiini 20 mg/kg/vrk jaettuna 4 antokertaan 2. Amoksisilliiniklavulaanihappo 45 (6,4) mg/ kg/vrk jaettuna 3 antokertaan Suuren infektioriskin potilaat Aikuiset Lapset Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito Lääkitys ensisijaisesti laskimoon, sairaalahoito 10 Mikrobilääkehoidon tarve hammasperäisen infektion akuuttihoidon yhteydessä arvioidaan potilaan yleisoireiden, muiden sairauksien, elimistössä olevien vierasesineiden, toimenpidealueen infektioasteen ja verenkierron sekä toimenpiteen luonteen ja laajuuden perusteella (taulukko 3). Valittavan mikrobilääkkeen tulee kattaa suun mikro-organismit, jotka todennäköisimmin aiheuttavat operoitavan alueen infektoitumisen tai etäinfektion syntymisen. Näihin mikrobeihin kuuluvat suun streptokokit ja Bacteroides-, Fusobacterium-, Actinomyces- sekä Prevotella-lajit [3, 32, 57]. Penisilliinin ja metronidatsolin yhdistelmä soveltuu yleensä terveiden potilaiden hammasperäisten infektioiden hoitoon (taulukko 6). Vakavampien infektioiden hoidossa, suurentuneen infektioriskin potilaalla tai hiljattain useita penisilliinikuureja saaneella potilaalla ensisijaisena vaihtoehtona on kuitenkin amoksisilliini, joko yksinään tai yhdessä klavulaanihapon tai metronidatsolin kanssa (taulukko 6). Jos potilas on yliherkkä penisilliinille, ensimmäisen polven kefalosporiinin ja metronidatsolin yhdistelmä on varteenotettava vaihtoehto (taulukko 6). Toisena vaihtoehtona on klindamysiini yksinään. Sen lisääntyvä resistenssitilanne on kuitenkin huomioitava. Myös makrolidien käyttöä tulisi välttää niiden lisääntyneen resistenssin vuoksi. Penisilliinille allergisen potilaan vakavien infektioiden hoitoon voidaan erityistilanteessa käyttää moksifloksasiinia, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä
jolla on raportoitu klindamysiiniä parempia hoitovasteita [58]. Moksifloksasiinia tulee kuitenkin käyttää erityisen harkiten sen tehon säilyttämiseksi. Moksifloksasiini ei sovellu käytettäväksi lapsilla. Mikrobilääkehoitosuositukset on esitetty taulukossa 6. Hammasperäisen infektion mikrobilääkehoito aloitetaan 60 minuuttia ennen infektiolähteeseen kohdistuvaa hammaslääketieteellistä hoitoa kerta-annosprofylaksilla (taulukko 4). Hoidon kesto tulee arvioida yksilöllisesti toimenpiteen ja potilaan kudosten paranemisedellytysten perusteella. Infektiopesäkkeen avauksen onnistuessa ja kudosten verenkierron ollessa hyvä riittää tavallisesti seitsemän vuorokauden mittainen hoito. Desinfioivan suuveden käyttö on aiheellista systeemisen mikrobilääkkeen lisänä. Potilaan mahdollinen antibioottiallergia ja mahdollisesti heikentynyt maksa- ja munuaisfunktio pitää selvittää ja ottaa huomioon. Potilaan edeltävän kuukauden aikana saamat mikrobilääkkeet sekä sairaalabakteerialtistukset ja -kantajuudet tulee selvittää ja resistenttien kantojen valikoitumisen ja rikastumisen mahdollisuus tulee ottaa lääkevalinnassa huomioon kuten yllä mikrobilääkeprofylaksin kohdalla on selostettu. Endodonttisten infektioiden mikrobilääkehoito Pulpiitti Pulpiitissa hammaspulpa on ainakin osittain vitaali, mikä estää mikrobien lisääntymistä ja leviämistä elimistöön [59]. Mikrobilääkehoidoista ei ilmeisesti ole hyötyä eikä sitä suositella äkillisen pulpiitin hoidossa [43, 44] C, [60]. Hoitona on ensisijaisesti hampaan korjaava hoito tai pulpan poisto ja sitä seuraava juurihoito. Primaarinen akuutti apikaalinen parodontiitti Mikrobilääkkeiden tehoa primaarisen akuutin apikaalisen parodontiitin hoidossa ei ole tutkittu. Koska primaarisessa akuutissa apikaalisessa parodontiitissa juurikanavassa on edelleen elävää kudosta jäljellä ainakin juuren kärkikolmanneksessa, on se infektioasteeltaan verrattavissa pulpiittiin. Siten mikrobilääkehoidolle ei ole käyttöaiheita [61]. Krooninen apikaalinen parodontiitti Mikrobilääkehoidolla ei ole yleensä terveillä koehenkilöillä osoitettu olevan vaikutusta juurihoitotoimenpiteiden jälkeiseen kipuun tai infektion akutisoitumiseen [62, 63] B. Lyhyttä mikrobilääkehoitoa tulee kuitenkin harkita endodonttisen hoidon tukena potilailla, joilla on yleissairauden tai sen hoidon vuoksi heikentynyt kudosvaste ja suurentunut infektioalttius (taulukko 6). Sekundaarinen akuutti apikaalinen parodontiitti Sekundaarisen akuutin apikaalisen parodontiitin ensisijainen hoito on tulehduseritteen poistaminen hampaan juurikanavien kautta ja/tai inkisoimalla. Myös hampaan poisto voi tulla kyseeseen. Sekundaarisen akuutin apikaalisen parodontiitin infektiofokus on hampaan juurikanavassa, jossa ei tässä vaiheessa ole verenkiertoa jäljellä. Näin ollen se on systeemisen mikrobilääkehoidon tavoittamattomissa eikä sitä tule hoitaa yksinomaan mikrobilääkkeillä [31, 64]. Mikrobilääkehoidolla ei yleensä terveillä potilailla saavuteta lisähyötyä dreneerauksen lisänä infektion hallinnassa tai kivun lievityksessä [64 66] B. Mikäli potilaalla on yleisoireita (kuume, huonovointisuus), paise sijaitsee leukakulman alla tai nenä-silmäalueella, potilaalla on selluliitti, etenevä diffuusi turvotus ja/tai trismus, kuuluu potilaalle antaa mikrobilääkitys (taulukot 1 ja 6), vaikka tulehduserite saataisiinkin poistettua hampaan kautta tai inkisoimalla (tai mieluummin molempia reittejä) tai hampaan poistolla [64]. Mikrobilääkitys on usein aiheellinen myös yleisoireetto- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 malla potilaalla, jolla on suurentunut infektioriski. Mikrobilääkkeen valinta endodonttisessa hoidossa Eri mikrobilääkkeiden välisiä vertailututkimuksia akuutin sekundaarisen apikaalisen parodontiitin hoidossa on julkaistu useita. Yhteistä niille on, että yleensä mikrobilääkkeiden välillä ei ole kyetty vastemuuttujasta riippumatta osoittamaan tehoeroja ja että useimmat mikrobilääkkeiden vertailututkimukset ovat olleet menetelmällisesti tai raportoinniltaan sellaisia, ettei niistä voi luotettavasti todeta mahdollisia tehoeroja. Tuore suomalaistutkimus [35], jossa kartoitettiin juurikanavanäytteistä eristettyjen mikrobien mikrobilääkeresistenssiä, osoittaa, että V-penisilliini yhdessä metronidatsolin kanssa on edelleen käyttökelpoinen vaihtoehto juurikanavaperäisten infektioiden empiirisessä antimikrobihoidossa. Ensisijaisena vaihtoehtona voidaan kuitenkin pitää amoksisilliinia muun muassa V-penisilliiniä paremman imeytymisensä ja enterokokkeihin kohdistuvan tehonsa vuoksi, etenkin suurentuneen infektioriskin potilailla [35], (taulukko 6). Amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä tulee kyseeseen, jos on epäily amoksisilliinille resistenttien anaerobien tai stafylokokkien osallisuudesta. Suomalaistutkimuksen tulokset ovat linjassa aiempien juurikanavaperäisten paiseiden mikrobiologiaa selvittäneiden tutkimusten kanssa [25, 32, 67 74]. Kolmantena vaihtoehtona on kefaleksiinin ja metronidatsolin yhdistelmä [35]. Penisilliiniryhmän lääkkeestä anafylaktisen allergisen reaktion saaneille potilaille ensisijainen vaihtoehto on klindamysiini tai doksisykliini [35], (taulukko 6). Suurentuneen tai keskisuuren infektioriskin potilaiden kohdalla mikrobilääkehoitoa tulee harkita, vaikka potilaalla ei olisi yleisoireita. Suuren infektioriskin potilaat on syytä hoitaa aina keskussairaalatasolla. Akuuttien parodontologisten infektioiden mikrobilääkehoito Parodontaalipaiseen hoitolinjat Ensisijaisena hoitona on aina märän poistaminen joko ientaskun kautta ja/tai kirurgisesti kanavoimalla [75 77]. Mikrobilääkehoidon tarjoamasta lisähyödystä ei ole olemassa lumekontrolloituja tutkimuksia [26, 34, 78, 79] D. Kun kyseessä on nopeasti kasvojen alueella leviävä tulehdus tai potilaalla on diffuusia turvotusta, yleisoireita ( 38 C kuume) tai suurentunut infektioriski tai märkää ei saada purkautumaan, käytetään parodontologisen hoidon lisäksi systeemistä mikrobilääkettä [76, 80], (taulukko 6). Empiirisenä parodontaaliabsessin antimikrobihoitona on käytetty penisilliiniä, amoksisilliinia, metronidatsolia tai amoksisilliiniklavulaanihappoa [76, 77, 80]. Penisilliiniallergikoille on käytetty klindamysiiniä tai asitromysiiniä [76]. Amoksisilliini-klavulaanihapolla on saatu parempia hoitotuloksia kuin atsitromysiinillä [26]. Amoksisilliinia on suositeltu käytettäväksi suurennetulla (1 g) aloitusannoksella [77, 80]. Nekrotisoivien parodontaalisairauksien hoitolinjat Primaarihoidon tarkoitus on saada potilas kivuttomaksi, eliminoida altistavia tekijöitä ja estää sairauden eteneminen. Akuuttihoito käsittää pseudomembraanin varovaisen poiston ja mekaanisen hoidon varoen ärsyttämästä ikeniä. Hoitoa jatketaan 1 2 vuorokauden kuluttua [75, 81, 82]. Kotihoitoon kuuluvat antiseptiset suuhuuhtelut [82 85] sekä varovainen plakin poisto sairaalta alueelta. Jos potilaalla on yleisoireita (kuume, imusolmukkeiden turvotus), aloitetaan mikrobilääkehoito mekaanisen hoidon tueksi [75, 82, 83, 86]. Laadukkaita nykykäytäntöjen mukaisia tutkimuksia mikrobilääkkeiden käytöstä nekrotisoivien parodontaalisairauksien hoidossa ei ole. Mikrobilääkehoito perustuukin asiantuntijoiden kokemukseen ja suosi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä
tuksiin [26, 34, 78, 79] D. Hoitoon voidaan suositella metronidatsolia, amoksisilliinia, penisilliiniä tai doksisykliiniä [82, 83, 87], (taulukko 6). Mikrobilääkkeet hammas- ja leukatraumojen hoidossa Hammastraumoissa systeemisellä mikrobilääkkeellä pyritään ehkäisemään hampaan juuren tulehduksellista resorptiota tai suojaamaan suurentuneen infektioriskin potilasta trauma-alueen mikrobeilta [17]. Mikrobilääkehoidon tehosta juuren tulehduksellisen resorption ehkäisyssä ei kuitenkaan ole vahvaa tutkimuksellista näyttöä [17]. Sen puuttuessa hammastraumojen yhteydessä tulee noudattaa yleisiä kansainvälisiä hoitokäytäntöjä, joiden mukaan mikrobilääkitystä tulee harkita lähinnä tilanteissa, joissa kuopastaan irronnut hammas (avulsio) palautetaan paikoilleen (replantaatio) [14 17]. Tällöin kyseeseen tulee ensisijaisesti doksisykliini tai lapsilla V-penisilliini [14 16]. Alaleuan murtumien operatiivisen hoidon yhteydessä kerta-annosprofylaksi tai lyhyt (24 tuntia) jatkettu profylaksi vähentää infektioita. Yläleuan-, poskiluun- ja alaleuan nivelhaarakkeen murtumien yhteydessä infektiot ovat harvinaisia [13]. Lasten mikrobilääkehoidon erityispiirteet Maitohampaiden aiheuttamista infektioista suurin osa on paikallisia ja suuonteloon rajoittuvia [23, 24]. Infektoituneen maitohampaan ensisijainen hoito on sen poistaminen. Mikrobilääkehoitoa on syytä käyttää muun hoidon tukena, kun terveellä lapsella on nopeasti etenevä hammasperäinen infektio, joka aiheuttaa kasvojen alueen turvotusta, kuumetta ja yleistä sairauden tunnetta. kun lapsen immuunipuolustus poikkeaa normaalista joko sairauden tai sen hoidon vuoksi [87]. Lasten aineenvaihdunta ja muun muassa elimistön vesipitoisuus poikkeavat selvästi aikuisten vastaavista. Sen vuoksi kaikkia mikrobilääkkeitä annosteltaessa tulee pitäytyä painonmukaisiin suosituksiin. Lasten hammasinfektioiden hoidossa käytetään joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta samoja lääkkeitä kuin aikuisilla. Pienillä lapsilla voidaan tablettien tai kapselien sijaan käyttää nestemäistä lääkemuotoa (oraalisuspensiota). Tetrasykliini aiheuttaa kehittyvän hampaan sisäistä värjäytymistä. Tämän vuoksi sen käyttöä ei suositella alle 8-vuotiaille lapsille eikä raskaana oleville [88, 89]. Doksisykliiniä käytettäessä värjäytymisen riski näyttäisi olevan vähäisempi [90]. Seuranta Potilaan huolellinen seuranta ja selkeiden jatkohoito-ohjeiden antaminen suullisesti ja kirjallisesti on leukojen alueen infektioiden hoidon yhteydessä erityisen tärkeää, koska suun ja leukojen infektioissa tilanteen kehittymistä on hyvin vaikea arvioida [91, 92] D. Taudin vaikeusasteen mukaan ensimmäinen seurantakäynti on hyvä ajoittaa jo 1 2 vuorokauden päähän, jolloin hoitovaste jo yleensä näkyy. Suun ja nielun alueen turvotus ja kivut haittaavat syömistä ja juomista ja saattavat vaikeuttaa myös lääkkeenottoa. Varsinaisen infektion hoidon lisäksi tulee huolehtia myös potilaan ravitsemuksesta, neste- ja elektrolyyttitasapainosta, kipulääkityksestä ja suuhygieniasta. Aloitetusta hoidosta huolimatta hammasperäinen tulehdus voi jatkaa leviämistä. Etu- ja kulmahammasalueiden infektiot vastaavat yleensä hyvin hammaslääkärin antamaan hoitoon. Poskihampaiden, etenkin alaleuan poskihampaiden tulehdukset voivat levitä nopeastikin. Alaleuan poskihammasalueelta tulehdus leviää tyypillisesti suunpohjan kielenpuoleisiin pehmytkudoksiin, mistä on suora yhteys nielua ja kaulaa ympäröiviin syviin rakenteisiin alas aina välikarsinaan saakka. 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Alaleuan aition infektio voi myös kehittyä suunpohjan flegmoniksi (angina Ludovici eli ns. Ludwigin angiina). Yläleuan poskihammasperäiset infektiot leviävät yleensä suulakeen tai poskeen, mutta ne voivat levitä poskionteloihin ja jopa silmäkuoppaan. Potilaan tulee ottaa yhteyttä lähimpään päivystävään sairaalaan aina, jos hänelle nousee kuume tai kehittyy muita vakavan infektion merkkejä (taulukko 1). Porrastus ja työnjako Potilas, jolla on hammasperäinen infektio, tutkitaan ja hoidetaan aina viipymättä. Potilaat, joilla on vakavan infektion oireita (taulukko 1), tulee ohjata hoitoon päivystystapauksena. Potilaat, joilla on hammasperäisille infektiokomplikaatioille altistava perussairaus tai lääkitys, tulee myös arvioida päivystystapauksena. Aiemmin terveen potilaan suun alueen infektiot hoidetaan avoterveydenhuollossa. Sama koskee sellaista suurentuneen infektioriskin potilasta (taulukko 2), jolla ei ole yleisoireita eikä infektio uhkaa henkiteitä (taulukko 1). Septisen potilaan (tunnistettu infektiofokus ja systeeminen elimistön vaste sille: kuume, suurentunut syke ja hengitystaajuus) ja potilaan, jolla on muita vakavan infektion merkkejä, hoito kuuluu aina sairaalaan (taulukko 1). Keskisuuren infektioriskin potilaan (taulukko 2) ensisijainen hoitopaikka on vastaavasti avoterveydenhoito, mutta hoitolinjoista ja työnjaosta suositellaan konsultoimaan lähialueen suutautien poliklinikkaa tai perussairauden hoidosta vastuussa olevaa lääkäriä. Suuren infektioriskin potilaan (taulukko 2) ensisijainen hoitopaikka on sairaala, mutta niin sovittaessa hoito voidaan toteuttaa yhteistyössä avoterveydenhuollon kanssa. Tällöin ensisijainen hoitovastuu on sairaalalla. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN HAMMASLÄÄKÄRISEURA APOLLONIAN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: RIINA RICHARDSON, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoishammaslääkäri, suulääketieteen yliopistolehtori HY ja HYKS:n suu- ja leukasairauksien klinikka Sihteeri: ANNE HIIRI, HLT, terveydenhuollon erikoishammaslääkäri, terveysjohtaja Kotkan kaupunki, (Käypä hoito -toimittaja) Jäsenet: HEIKKI ALAPULLI, lasten hammashoidon erikoishammaslääkäri HYKS:n suu- ja leukasairauksien klinikka, Lastenklinikan yksikkö ASKO JÄRVINEN, dosentti, sisätautien, infektiosairauksien ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HYKS:n infektiosairauksien klinikka MARIANNE PINNOLA, kliinisen hammashoidon (parodontologia) erikoishammaslääkäri, terveyskeskushammaslääkäri Salon kaupunki HARRI SAXÉN, dosentti, lasten infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri HYKS:n lasten- ja nuortensairaala TERO SOUKKA, dosentti, suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkäri, apulaisylihammaslääkäri TYKS:n suusairauksien klinikka LEO TJÄDERHANE, kariologian ja endodontian professori Oulun yliopisto 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä
Kirjallisuutta 1. Meurman JH ym. Suom Hammaslääkäril 2008;15:32-4 2. Meurman JH ym. Suom Lääkäril 2008;63:2792-4 3. Lee JJ ym. Oral Dis 2009;15:602-7 4. Seppänen L ym. Clin Oral Investig 2010;14:459-65 5. Seppänen L ym. J Infect 2008;57:116-22 6. LaPorte DM ym. J Bone Joint Surg Br 1999;81:56-9 7. Tomás Carmona I ym. Arch Gerontol Geriatr 2003;36:49-55 8. Akintoye SO ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:581-8 9. Michalowicz BS ym. N Engl J Med 2006;355:1885-94 10. Brown JB ym. AIDS Patient Care STDS 2002;16:479-86 11. Chow AW. Philadelphia: Churchill Livingstone 2005:787-802 12. Richardson R ym. Duodecim 2010;126:695-701 13. Andreasen JO ym. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1664-8 14. Flores MT ym. Dent Traumatol 2007;23:66-71 15. Flores MT ym. Dent Traumatol 2007;23:130-6 16. Flores MT ym. Dent Traumatol 2007;23:196-202 17. Hinckfuss SE ym. Dent Traumatol 2009;25:158-64 18. Esposito M ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD004970 19. Ylijoki S ym. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:867-72; discussion 872-3 20. Herrera D ym. J Clin Periodontol 2000;27:387-94 21. Marucha PT. Acute gingival infections. Kirjassa: Carranza s clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA 2006a:391-403 22. Novak MJ. Classification of diseases and conditions affecting the periodontium. Kirjassa: Carranza s clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St.Louis, MO, USA 2006:100-9 23. Dodson TB ym. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:327-30 24. Biederman GR ym. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:1042-5 25. Kuriyama T ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:600-8 26. Herrera D ym. J Clin Periodontol 2000;27:395-404 27. Dahlén G. Periodontol 2000 2002;28:206-39 28. Jacinto RC ym. Oral Microbiol Immunol 2003;18:285-92 29. Jaramillo A ym. J Clin Periodontol 2005;32:1213-8 30. Brook I. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007;116:386-8 31. Siqueira J. Microbiology of apical periodontitis. Kirjassa: Essential Endodontology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Ørstavik D ym. (toim.) 2. painos. Blackwell Munksgaard Ltd, Oxford, UK 2008:135-96 32. Robertson D ym. J Med Microbiol 2009;58:155-62 33. Listgarten MA ym. Arch Oral Biol 1964;9:95-6 34. Loesche WJ ym. J Periodontol 1982;53:223-30 35. Rihtniemi L ym. Suom Hammaslääkäril 2010;1:18-26 36. Bergmann OJ. J Clin Microbiol 1988;26:2105-9 37. Melkos AB ym. Clin Oral Investig 2003;7:113-5 38. Bamias A ym. J Clin Oncol 2005;23:8580-7 39. Yamagata K ym. Bone Marrow Transplant 2006;38:237-42 40. Seppänen L ym. Suom Hammaslääkäril 2006;13:514-25 41. Seppänen L ym. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:986-93 42. Aikuisten vaikean sepsiksen hoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (19.10.2009). www.kaypahoito.fi 43. Keenan JV ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004969 44. Nagle D ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:636-40 45. Gendron R ym. Microbes Infect 2000;2:897-906 46. Rajasuo A ym. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:356-60 47. Kinane DF ym. J Clin Periodontol 2005;32:708-13 48. Parahitiyawa NB ym. Clin Microbiol Rev 2009;22:46-64, Table of Contents 49. Lockhart PB ym. Circulation 2004;109:2878-84 50. Diz Dios P ym. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:2996-3002 51. Grubeck-Loebenstein B ym. Adv Immunol 2002;80:243-84 52. Ren YF ym. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1909-21 53. Pharmaca Fennica 2010. www.terveysportti.fi/ terveysportti/pharmaca2.pharmaca 54. Lindeboom JA ym. Int Endod J 2005;38:877-81 55. Lindeboom JA ym. Mund Kiefer Gesichtschir 2005;9:384-8 56. Brennan MT ym. J Am Dent Assoc 2006;137:62-6 57. Lambrecht JT. Quintessence Int 2007;38:689-97 58. Cachovan G ym. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:1142-7 59. Sigurdsson A. Blackwell Munksgaard Ltd, Oxford, UK 2008:235-61 60. Keenan JV ym. J Endod 2006;32:87-92 61. Commentary by Ram Nair Nair PNR ym. Int Endod J 2009;42:421 62. Walton RE ym. J Endod 1993;19:466-70 63. Pickenpaugh L ym. J Endod 2001;27:53-6 64. Matthews DC ym. J Can Dent Assoc 2003;69:660 65. Fouad AF ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:590-5 66. Henry M ym. J Endod 2001;27:117-23 67. Lewis MA ym. Br Dent J 1986;161:299-302 68. Lewis MA ym. Br Dent J 1993;175:169-74 69. Baumgartner JC ym. J Endod 2003;29:44-7 70. Pinheiro ET ym. Int Endod J 2004;37:756-63 71. Brescó-Salinas M ym. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E70-5 72. Jacinto RC ym. Int Endod J 2006;39:62-70 73. Kuriyama T ym. Br Dent J 2005;198:759-63; discussion 754; quiz 778 74. Skucaite N ym. J Endod 2010;36:1611-6 75. Ahl DR ym. Dent Clin North Am 1986;30:459-72 76. Heitz- Mayfield LJ. Aust Dent J 2009;54 Suppl 1:S96-101 77. Melnik PR ym. Treatment of periodontal abscess. Kirjassa: Carranza s clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St.Louis, MO, USA 2006:714-21 78. Duckworth R ym. Br Dent J 1966;120:599-602 79. Wade AB ym. Dent Pract Dent Rec 1966;16:440-3 80. Slots J ym. J Periodontol 2004;75:1553-65 81. Preshaw PM. Dent Update 2004;31:448-50, 453-4, 456 82. Holmstrup P ym. Necrotizing periodontal disease. Kirjassa: Clinical periodontology and implant dentistry. Lindhe J ym. (toim). Volume I, 5. painos. Blackwell Munksgaard, Oxford, UK 2008:459-74 83. Marucha PT. Treatment of acute gingival disease. Kirjassa: Carranza s clinical periodontology. Newman MG ym. (toim.) 10. painos. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA 2006b:706-13 84. Hartnett AC ym. Quintessence Int 1991;22:95-100 85. Horning GM. Compend Contin Educ Dent 1996;17:951-4, 956, 957-8 passim; quiz 964 86. Johnson BD ym. J Periodontol 1986;57:141-50 87. American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Pediatr Dent 2008;30:212-4 88. Guggenheimer J. Compend Contin Educ Dent 1984;5:245-8, 251-2, 254 89. Olson CA ym. J Pediatr 1966;68:783-91 90. Volovitz B ym. Clin Pediatr (Phila) 2007;46:121-6 91. Oliver R ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD003813 92. Van der Meer JT ym. Lancet 1992;339:135-9 15