Palveluiden välisessä kuilussa

Palveluiden välisessä kuilussa Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kokemuksia mielenterveys- ja päihdepalveluista Sosiaalialan koulutusohjelma, Sosionomi (AMK) Opinnäytetyö 30.3.2007 Reetta Kauhanen

2 SISÄLLYS 1 JOHDANTO...3 2 KAKSOISDIAGNOOSI - AJANKOHTAINEN HAASTE...4 2.1 Kaksoisdiagnoosin määritelmä...4 2.2 Kaksoisdiagnoosin haasteet...5 3 KAKSOISDIAGNOOSIASIAKAS PALVELUJÄRJESTELMÄSSÄ...7 3.1 Katsaus mielenterveys- ja päihdepalveluihin...7 3.1.1 Mielenterveyspalvelut tänään... 7 3.1.2 Päihdepalvelut tänään... 8 3.2 Palveluiden yhdistäminen...9 4 POLKU-PROJEKTI...12 4.1 Projektin toiminta-ajatus...12 4.2 Yhteistyöverkosto...12 4.3 Projektin toteutuneet ja suunnitellut tuotokset...13 4.4 Opinnäytetyö osana Polku-projektia...14 5 SOSIAALIPEDAGOGINEN TUTKIMUS- JA KEHITTÄMISTYÖ...16 5.1 Tutkimustyön tavoitteet...16 5.2 Integraatio ja osallisuus...16 5.3 Asiakkaiden omakohtaiset kokemukset...17 5.4 Tutkimusaihetta sivuavia hankkeita ja tutkielmia... 18 6 TUTKIMUSASETELMA...21 6.1 Tutkielman tavoitteet...21 6.2 Tutkielman teemat...21 6.3 Teemahaastattelu...23 6.4 Haastateltavien valinta...23 6.5 Aineiston käsittely...24 7 HAASTATELTUJEN PALVELUKOKEMUKSIA...26 7.1 Kokemuksia päihde- ja mielenterveysongelmista...26 7.2 Palveluihin hakeutuminen ja ohjautuminen...27 7.2.1 Tuen tarve...27 7.2.2 Palveluihin ohjanneet instanssit...29 7.3 Haastateltujen saamat palvelut...30 7.3.1 Psykiatriset sairaalat...30 7.3.2 Päihdehuollon katkaisuhoitoyksiköt ja kuntoutuslaitokset...31 7.3.3 Asumispalvelut ja kuntouttavat asumisyksiköt...33 7.3.4 Muut palvelut...36 8 JOHTOPÄÄTÖKSIÄ PALVELUKOKEMUKSISTA...39 8.1 Johtopäätösten taustaa...39 8.2 Hyviä palvelukäytäntöjä...39 8.2.1 Yhteisölliset kuntoutusmuodot...39 8.2.2 Henkilökunta muutostyön luotsina...40 8.2.3 Tukea arjen ja vapaa-ajan hallintaan...41 8.3 Palveluiden kehittämistarpeita...43 8.3.1 Varhainen puuttuminen...43 8.3.2 Palveluiden hajanaisuus ja tavoittamattomuus...44 8.3.3 Laitostuminen laitoshoidon riskinä...45 9 TUTKIELMAN LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS...48 9.1 Tutkielman luotettavuus ja yleistettävyys...48 9.2 Tutkielman eettisyys...50 10 POHDINTAA...52 LÄHTEET...55

3 1 JOHDANTO Vuoden 2005 Päihdetapauslaskennassa havaittiin, että joka kolmannella tutkituista asiakastapauksista oli päihteistä riippumattomia mielenterveyden häiriöitä. Samaan aikaan psykiatristen palveluiden 35 50-vuotiaista miesasiakkaista joka toinen oli päihderiippuvainen. Kaksoisdiagnoosilla tarkoitetaan mielenterveysongelman ja päihderiippuvuuden yhtäaikaista ilmenemistä samalla henkilöllä. Heidän avun tarpeensa on kokonaisvaltaista ja vaatii sekä päihde- että mielenterveysongelmien huomioimista niin terveydelliseltä kuin sosiaaliseltakin kannalta. Toistuvissa tutkimuksissa ja selvityksissä on havaittu puutteita kaksoisdiagnoosiasiakkaiden tarkoituksenmukaisissa palveluissa ja kuntoutusmuodoissa. Tyypillisesti tälle asiakasryhmälle on tarjottu riittämätöntä apua joko päihde- tai mielenterveyshuollon piiristä. Viime vuosien aikana palveluita on alettu kehittää erilaisin hankkein. Yksin Sosiaali- ja terveysministeriö on rahoittanut yli sata päihde- ja mielenterveystyön kehittämishanketta viimeisen neljän vuoden aikana. Polku projekti eli Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitopolkujen kehittäminen pääkaupunkiseudulla 2005 2008 on A-klinikkasäätiön Järvenpään sosiaalisairaalan, Niemikotisäätiön ja Alvi ry:n pääosin Raha-automaattiyhdistyksen rahoittama yhteistyöhanke. Sen tavoitteina ovat joustavien hoitopolkujen kehittäminen vaikeastikin mielenterveys- ja päihdeongelmaisille henkilöille, psykiatristen ja päihdehoitoyksiköiden henkilökunnan ammatillisten valmiuksien vahvistuminen ja osaamisen lisääntyminen kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoidossa ja kuntoutuksessa. Tulevaisuuden tavoitteena on, että Polku-projektin kehittämistyö mahdollistaisi asiakkaiden tukemisen ja hoitamisen sekä päihde- että mielenterveyden ongelmien osalta samassa paikassa. Opinnäytetyöni tuottaa Polku-projektille tietoa tämänhetkisestä tilanteesta ja asiakkaiden mielipiteistä. Tarkoitukseni on selvittää, mitä kokemuksia kaksoisdiagnoosiasiakkailla on saamistaan päihde- ja mielenterveyspalveluista, niihin ohjautumisesta ja niiden tarpeenmukaisuudesta sekä selvittää palvelujärjestelmän hyviä käytäntöjä ja kehittämistarpeita asiakkaiden näkökulmasta. Haastattelen yhdeksää asiakasta, joiden kokemusten perusteella arvioin palveluiden kehittämistarpeita. Tavoitteena on, että keräämääni tietoa käytetään toimivampien palvelukokonaisuuksien kehittämisessä kaksoisdiagnoosiasiakkaille. Sosiaalipedagoginen orientaatio ohjaa tekemääni tulkintaa ja kokemusten soveltamista käytäntöön.

4 2 KAKSOISDIAGNOOSI - AJANKOHTAINEN HAASTE 2.1 Kaksoisdiagnoosin määritelmä Kaksoisdiagnoosilla tarkoitetaan kiteytetysti päihderiippuvuuden ja mielenterveysongelman yhtäaikaista ilmenemistä yhdellä henkilöllä (Lönnqvist 2006a). Kaksoisdiagnoosi ei ole itsessään diagnoosi vaan se voidaan nähdä sateenvarjokäsitteenä, joka pitää sisällään sekä päihderiippuvuus- että mielenterveysongelman (Pihlaja 2005). Ongelmien asteet ja ensisijaisuus voivat vaihdella suurestikin yksilöiden välillä. Kaksoisdiagnoosin käsitteeseen sisältyy hyvin erilaisia yhdistelmiä päihderiippuvuuksista ja mielenterveysongelmista sekä niiden syvyydestä, ensisijaisuudesta ja ilmenemisestä (Inkinen - Partanen - Sutinen 2000: 202). Päihderiippuvuuden kohteena voi olla alkoholi, huumeet tai lääkkeet. Usein kaksoisdiagnoosiasiakkaat ovat monipäihderiippuvaisia, eli riippuvaisia useammista eri päihteistä. Tyypillisiä mielenterveyden häiriöitä kaksoisdiagnoosiasiakkailla ovat masennus, persoonallisuushäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt ja psykoottiset sairaudet, kuten skitsofrenia. Ongelmat voivat esiintyä toisistaan riippumattomina tai riippuvaisina. Henkilöt voivat turvautua päihteisiin itsehoitona mielenterveyden ongelmiin, kuten ahdistukseen ja masennukseen. Yhdistyminen voi käydä myös toisinpäin: päihdeongelma voi aiheuttaa mielenterveydenhäiriön. (Edwards - Marshall - Cook 1997: 79.) Päihderiippuvuus voidaan tulkita ja määritellä monin eri tavoin. Päihderiippuvuus voidaan nähdä henkilöstä itsestään johtuvana moraalisena heikkoutena, sairautena, riippuvuushäiriönä, mielenterveyden häiriön oireena, opittuna käyttäytymis- tai toimintamallina, sosiaalisesti omaksuttuna kulttuuriin ja ympäristöön liittyvänä mallina tai kaikkien, fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten, edellytysten seurauksena (Lindström 1992: 47-112). Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden määrä palveluiden piirissä on kasvanut. Päihdetapauslaskennassa 37 % tutkituista asiakastapauksista raportoitiin päihteistä riippumattomia mielenterveyden häiriöitä (Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 2005: 86, 89). Psykiatristen palveluiden 35-50-vuotiaista miesasiakkaista jopa puolella on samanaikainen päihderiippuvuus (Pakkala 2005). Vuoden 2004 aikana yli 30 000 henkilöä oli asiakkaana psykiatrisessa laitoshoidossa ja samana vuonna sairaaloissa suoritettiin yli 35 000 päihteistä johtunutta hoitojaksoa. Lisäksi vuonna 2004 päihdehuollon erityispalveluissa (A-klinikka, katkaisuhoitoasemat, kuntoutuslaitokset, asumispalvelut, nuorisoasemat ja ensisuojat) kirjattiin yhteensä yli 70 000

5 asiakastapausta. (Stakes 2006.) Sekä päihde- että mielenterveysongelmien ollessa yleisiä, on todennäköistä, että joillain ihmisillä nämä esiintyvät samanaikaisesti. Ihmisiä, joilla on sekä mielenterveys- että päihdeongelma, on kaikissa sosiaalisissa luokissa. Päihdeongelmaansa apua hakevilla on todennäköisemmin ongelmia myös mielenterveyden kanssa kuin niillä, jotka eivät hae apua. (Edwards ym. 1997: 79.) Psyykkinen vointi vaikuttaa oleellisesti päihderiippuvuuden hoitoon ja siitä toipumiseen. Yhdysvalloissa 1980-luvun alussa tehdyssä tutkimuksessa huomattiin, että päihdepalvelut, menetelmästä riippumatta, auttavat harvoin henkilöitä, joilla on myös vakavia mielenterveyden ongelmia. Tilanne oli sama myös toisinpäin: mielenterveyden häiriön lisäksi päihdeongelmaiset henkilöt eivät juurikaan hyötyneet psykiatrisista palveluista. (Lindström 1992: 162-163.) 2.2 Kaksoisdiagnoosin haasteet Kaksoisdiagnoosiasiakkaat ovat ongelmiltaan hyvin heterogeeninen ryhmä (Inkinen ym. 2000: 202) ja heille on vaikeaa kehittää palveluja, jotka sellaisenaan palvelisivat kaikkien asiakkaiden tarpeita. Psykiatrian erikoislääkäri, dosentti Mauri Aallon (2006) mukaan ainoastaan päihde- tai mielenterveysongelman hoitoon ja kuntoutukseen erikoistuneet palvelumuodot ovat usein riittämättömiä asiakkaan tarpeisiin. Haasteena ovat päihde- ja mielenterveyspalveluiden eriytyneisyys. Yhteistyö näiden välillä ei toimi tavalla, joka mahdollistaisi kaksoisdiagnoosiasiakkaiden riittävän hyvän hoidon (Aalto 2006). Jotta mielenterveyskuntoutuja pääsisi tarvitsemiinsa palveluihin, häneltä vaaditaan yleensä päihteiden käytön lopettamista. Päihdepalveluiden rajatut resurssit sulkevat usein mielenterveysongelmista kärsivät asiakkaat ulkopuolelle. Tuloksena asiakas saattaa jäädä vaille tarvitsemaansa apua. Sairaalaan on myös vaikea päästä, jos hakija ei ole akuutissa hädässä. (Kärkkäinen 2005: 39.) Asiakkaat, joilla todetaan sekä mielenterveyden häiriö että päihderiippuvuus, sijoittuvat usein olemassa olevien palveluiden väliin (Polku-projekti 2006). Kansanterveyslaki (1972/66), sosiaalihuoltolaki (1982/710) sekä mielenterveyslaki (1990/1116) ja päihdehuoltolaki (1986/41) määrittelevät omalta osaltaan tarvittavat palvelut ja kunta vastaa niiden riittävyydestä. Kaksoisdiagnoosiasiakas kuuluu sekä päihde- että mielenterveyspalveluiden piiriin ja tästä syystä jääkin usein vastuualueiden väliin. Toinen kuilu, mihin kaksoisdiagnoosiasiakas voi pudota, on sosiaali- ja terveydespalveluiden välillä. Ongelmat syntyvät palveluja yhdistettäessä, koska rahoittajina ovat eri tahot. Toimijoiden erikoistuminen vain oman alansa palveluihin aiheuttaa kaksoisdiagnoosin kohdalla tilanteen, jossa ainakin osa asiakkaan

ongelmista jää huomioimatta. Kumpikaan palvelutaho ei koe molemmista ongelmista kärsivää kuuluvaksi omien palveluidensa piiriin. (Lönnqvist 2006b.) 6 Kaksoisdignoosiasiakkaat joutuvat hakemaan tarvitsemansa palvelut mielenterveys- ja päihdeongelmiinsa eri palvleuyksiköistä (Lönnqvist 2006b). Lukuisissa eri selvityksissä (esimerkiksi Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 2005 ja Helsingin kaupungin sosiaaliviraston teettämä tutkimus Koordinointia ja kumppanuuksia! Helsingin päihdehuollon ulkoinen arviointi vuonna 2003) esiintyi tarve kehittää tarkoituksenmukaisia palveluja tälle ryhmälle, joka usein jää niistä paitsi. Ongelmat tiedostetaan, mutta kuntien vähäiset resurssit rajoittavat palveluiden kehittämistä (Kärkkäinen 2005). 1990-luvun lama-ajan taloudellisiin vaikeuksiin haettiin apua karsimalla kuluja julkisista palveluista. Palveluja karsittiin sekä mielenterveys- että päihdepalveluista epäsuotuisin seurauksin. (Aho 1999: 314-315.) Nyt palveluiden jälleenkehittäminen on periaatteessa taloudellisesti mahdollista, mutta valitettavan hidasta. Uusiin asioihin, toimintamalleihin sekä yhteistyöhön on vaikea saada lisärahoitusta. Valtiovallan tukea tarvittaisiin mahdollistamaan moniongelmaisten ryhmän kärsivällinen, johdonmukainen ja tuloksellinen hoito. (Kärkkäinen 2005.)

7 3 KAKSOISDIAGNOOSIASIAKAS PALVELUJÄRJESTELMÄSSÄ 3.1 Katsaus mielenterveys- ja päihdepalveluihin Kaksoisdiagnoosiasiakkaille ei juurikaan ole olemassa omia, eriytettyjä palveluita. Asiakkaita kuntoutetaan ja hoidetaan joko mielenterveys- tai päihdeongelmiin keskittyneissä yksiköissä. Palveluiden kenttää on näin ollen asianmukaista käsitellä tämän hetkisen tilanteen mukaan. Tässä luvussa esitellään ensin mielenterveys- ja sitten päihdepalveluita tämänhetkisessä palvelujärjestelmässä. Lopuksi käsitellään mielenterveys- ja päihdepalvelujen yhdistämisen haasteita. 3.1.1 Mielenterveyspalvelut tänään Mielenterveystyön tehtävänä on edistää psyykkisen hyvinvoinnin, toimintakyvyn ja persoonallisuuden kasvua sekä ehkäistä, parantaa ja lievittää mielenterveyshäiriöitä. Kokonaisuudessaan mielenterveystyöhön kuuluu väestön elinolosuhteiden kehittäminen mielenterveyttä edistäväksi ja mielenterveyden häiriöitä ehkäiseväksi. Kunnan vastuulla on järjestää riittävästi asianmukaisia mielenterveyspalveluja kuntalaisten tarpeiden mukaan. (Mielenterveyslaki 1990/1116.) Mielenterveyden ongelmat voidaan nähdä etenevänä prosessina. Asiakas tarvitsee erilaisia palveluja prosessin eri vaiheissa. Mielenterveyspalvelut jakautuvat ennaltaehkäiseviin palveluihin, mielenterveyttä tukeviin palveluihin, psykososiaalisten ongelmien varhaiseen selvittämiseen, mielenterveysongelmien varhaiseen tunnistamiseen, hoitoonohjaamiseen ja kuntoutukseen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001: 3.) Kuntouttavia palveluja tulee olla tarjolla eri asteisina ottaen huomioon asiakkaan yksilölliset tarpeet. Mielenterveyden ongelmat ovat vastassa monilla eri elämän- ja ammattialoilla varsinaisten mielenterveyspalveluiden ulkopuolella. Mielenterveyspalveluja tarjoavat esimerkiksi kunnalliset peruspalvelut, eli sosiaali- ja terveydenhuolto, laissa määritellyt erityispalvelut, asuntotoimi, Kansaneläkelaitos, työvoimatoimistot, seurakunnat, yksityiset toimijat, säätiöt sekä kolmannen sektorin toimijoina vapaaehtoistyö, järjestöt sekä yhdistykset. (Saarelainen - Stengård - Vuori-Kemilä 2003: 27-34; Sosiaali- ja terveysministeriö 2001: 3.)

8 Psykiatrisen erikoissairaanhoidon tuottamia avohuollon palveluita ovat psykiatrian poliklinikat, joita on erillisinä aikuisille, nuorisolle sekä lapsille, psykiatriset päiväosastot, erimuotoiset asumispalvelut kuten kuntoutus- ja palvelukodit, hoitokodit, palveluasunnot sekä asuntolat ja päivätoimintakeskukset. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon laitoshoitoa tuottavat psykiatriset sairaalat. Sairaalahoitoa on tarjolla niin lyhyinä kriisi- ja tukijaksoina kuin myös pidempinä, kuntouttavina hoitojaksoina. Suomen psykiatrisissa sairaaloissa hoidettiin 30 000 potilasta vuoden 2003 aikana. Muita erikoissairaanhoidon palveluita ovat yliopistolliset psykiatriset klinikat, vankimielisairaala sekä yksityiset palveluiden tuottajat, järjestöt ja yhdistykset. (Mielenterveysatlas 2005: 11, 16; Saarelainen ym. 2003: 27-34; Sosiaali- ja terveysministeriö 2001.) 3.1.2 Päihdepalvelut tänään Päihdehuoltolaissa (1986/41) päihdepalveluiden tavoitteeksi asetetaan päihteiden ongelmakäytön ehkäiseminen ja vähentäminen sekä siihen liittyvien sosiaalisten ja terveydellisten haittojen ehkäisy. Päihdepalvelut ovat tarkoitettu henkilöille, joilla on päihteiden käyttöön liittyviä ongelmia. Palveluja tulee tarjota tarvittavan avun, tuen ja hoidon tarpeen perusteella. Lain mukaan kunnan tulee huolehtia palvelujen riittävästä järjestämisestä alueellaan. Päihdepalveluja tulee tarjota ensisijaisesti kunnan sosiaalija terveydenhuollon yleisistä palveluista. Peruspalveluiden ollessa riittämättömiä asiakkaalle tulee tarjota päihdehuollon erityispalveluita. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin sisältyy sekä avo- että laitoshoitoa. Avohoitoa toteutetaan peruspalveluiden piirissä, esimerkiksi terveyskeskuksissa, sosiaalitoimistoissa, oppilas- ja työterveyshuollossa. Sairaaloiden vuodeosastot sekä psykiatriset sairaalat lasketaan yleisten palveluiden tuottamiin laitospalveluihin. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 28.) Päihdehuollon erityispalveluiden avohoidon toimijoita ovat A-klinikat, nuorisoasemat ja päihdepysäkit, terveysneuvontapisteet sekä päiväkeskukset. Katkaisuhoito- ja kuntoutuslaitokset tuottavat laitoshuollon ympärivuorokautista hoitoa. Katkaisuhoitoyksiköt tuottavat päihdehuollon akuuttia laitoshoitoa, jossa tavoitteena on vierottautua päihteistä. Katkaisuhoito kestää tyypillisesti 1-2 viikkoa ja painottuu selviämiseen akuutin vaiheen yli. Päihdehuollon laitoskuntoutus on tarkoitettu asiakkaille, joille avopalvelut eivät riitä tai sovellu katkaisuhoidon jälkeen, vaan tarvitsevat pidempikestoista tukea toipumiseensa. Laitoskuntoutus kestää tyypillisesti

9 noin neljä viikkoa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006: 23.) Järvenpään sosiaalisairaalassa järjestettävä kuntoutus on usein vähintään kahden kuukauden mittaista (Järvenpään sosiaalisairaala 2006). Päihteistä vierottautumista tuetaan usein lääkkein. Keskussairaaloissa ja Järvenpään sosiaalisairaalassa arvioidaan ja käynnistetään lääkkeellistä huume- ja alkoholivieroitusta (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 23). Päihdehuollon avo- ja laitoshoidon väliin voidaan sijoittaa vielä yksi palveluiden ryhmä, niin sanotut välimuotoiset palvelut. Välimuotoisiin palveluihin kuuluvat esimerkiksi asumispalvelut ja ensisuojat. Asumispalveluita tarjotaan niin päihde- kuin mielenterveysongelmaisille. Niihin luetaan erilaiset hoito- ja kuntoutuskodit, huoltokodit sekä yksittäiset tukiasunnot. Niissä tarjotaan asumista ja erilaisia tukimuotoja ilman ympärivuorokautista kontrollia, eikä päihteettömyyttä vaadita kaikissa yksiköissä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 28, 30-32.) Kuntouttavat asumisyksiköt tarjoavat asumispalveluja enemmän tukea asiakkaan arkeen. Päihdehuoltoon kuuluvien asumispalveluiden päätavoitteena on luoda olosuhteet, joissa elämänmuutokset päihdekierteen katkaisun jälkeen voidaan vakiinnuttaa (Inkinen Partanen Sutinen 2000: 90). Merkittävänä päihdekuntoutumisen muotona ovat palvelujärjestelmän rinnalla toimivat itsenäiset, vapaaehtoisuuteen perustuvat vertaistukiryhmät. Nimettömät alkoholistit (AA) toimii Suomessa lähes seitsemänsadan ryhmän voimin. Ainoana pääsyvaatimuksena on halu lopettaa alkoholin käyttö. Vastaavaa vertaistukea huumeiden käyttäjille tarjoaa Nimettömät narkomaanit (NA). Päihteiden väärinkäyttäjien omaisille on myös omat tukiryhmät. AA:n kaltaisia ryhmiä järjestää myös esimerkiksi A-kilta. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 32-33.) 3.2 Palveluiden yhdistäminen Haasteena kaksoisdiagnoosiasiakkaan palveluiden järjestämisessä on sekä mielenterveys- että päihdepalveluiden akuutti tarve. Perinteisesti kaksoisdiagnoosia on lähestytty tarjoamalla palveluita joko jaksottain tai rinnakkain. Jaksottaisella hoidolla tarkoitetaan, että ensin hoidetaan toista ongelmaa, sitten toista. Haasteena on, että asiakkaan hakeutuessa palveluiden piiriin esimerkiksi mielenterveysongelmansa takia, hänet saatetaan käännyttää hoitamattoman päihdeongelman vuoksi. (Aalto 2006.) Usein päihdeongelma pitää hoitaa ennen kuin asiakas pääsee mielenterveyspalveluiden asiakkaaksi ja toisaalta päihdehuollon palvelut voivat suhtautua varauksellisesti mielenterveysasiakkaiden hoitamiseen (Kärkkäinen 2005).

10 Ihmistä ja tämän tilannetta ei tällöin nähdä kokonaisuutena. Hoitamattomat ongelmat usein pahenevat ja tekevät toisenkin ongelman hoitamisen vaikeammaksi. Toisena pulmana on se, kumpaan tulisi puuttua ensin, mielenterveys- vai päihdeongelmaan. Jaksottaisessa hoidossa on myös eettinen ongelma. Tarjoamalla apua vain toiseen ongelmaan kielletään toisen hoitaminen. Asiakas ei saa toiseen ongelmaansa lainkaan apua, vaikka onkin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden piirissä. (Aalto 2006.) Rinnakkaisessa hoidossa molemmat ongelmat tiedostetaan, mutta niitä hoidetaan toisistaan erillisinä. Päihdepalveluyksiköt hoitavat oman erityisosaamisensa ja mielenterveyspalveluyksiköt omansa. Rinnakkaisen hoidon kompastuskivenä on hoitomenetelmien ja periaatteiden poikkeavuus toisistaan. Hoitopaikkojen välistä kommunikointia ei tapahdu välttämättä lainkaan, joten eri paikoista annetut palvelut, hoito ja hoito-ohjeet voivat olla keskenään ristiriitaisia. On myös epäselvää kenelle vastuu potilaan hoitamisesta lopulta kuuluu. (Aalto 2006.) Hyväksi havaittu keino hoitaa ja kuntouttaa kaksoisdiagnoosiasiakkaita on integroitu hoitomalli. Mallin perusajatuksena on, että palvelujen toteutus lähtee asiakkaan tarpeista. Perinteisessä lähestymistavassa asiakas toimitetaan yksikköön, jossa toimintamallit ovat vakiintuneita. Palvelun sopivuus määritetään näissä tapauksissa sen perusteella, sopiiko ongelman muoto hoidettavaksi kyseisessä paikassa. Integroidussa hoitomallissa palvelut järjestetään asiakkaan yksilöllisten tarpeiden mukaan. Asiakasta palvelee ja hoitaa sama työryhmä samassa yksikössä ja tarjoaa apua samanaikaisesti sekä mielenterveys- että päihdeongelmaan. Integroidun hoitomallin tärkeimpiä periaatteita ovat päätöksenteon jakaminen potilaan ja tämän läheisten kanssa, kaikkien kuntoutuksen kannalta tarpeenmukaisten keinojen käyttäminen, aktiivinen hoitoon sitouttaminen, päihdehaittojen vähentäminen, hoidon pitkäaikaisuus, motivaation asteeseen perustuva hoito sekä erilaiset terapiamuodot. (Aalto 2006.) Päihderiippuvuuden hoitoon ei ole löydetty yhtä palvelua, joka olisi muita parempi ja joka toimisi kaikille. Jokainen ihminen on erilainen, vaikka riippuvuuden kohde olisikin sama. Lindström (1992) näkee parhaana päihderiippuvuusongelman hoitomallina palveluiden luonteen ja asiakkaan tarpeiden yhteensovittamisen (matching) ja asiakkaan kokonaisvaltaisen psykososiaalisen hoidon. Kuten integroidussa hoitomallissa, asiakas nähdään siis yksilönä ja hänen tarpeensa henkilökohtaisina. (Lindström 1992: 255.) Haasteena integroidun hoitomallin toteuttamisessa on sosiaali- ja terveysalojen resurssipula. Yhteiskunnan palveluita joudutaan taloudellisista syistä karsimaan,

11 kehittämään ja priorisoimaan. Palveluiden kentällä akuutit henkeä ja fyysistä hyvinvointia uhkaavat tekijät nähdään usein ensisijaisina hoidettavien listalla. Psyykkiset ja sosiaaliset uhat ja ongelmat jäävät helposti toissijaisiksi. Tällöin tehtäväksi piirtyy sellaisten toimintamallien kehittäminen, joissa ihmisten erilaiset tarpeet huomioidaan. (Mönkkönen - Nurro - Väisänen 1999: 13.) Yksilökohtainen hoitomalli on kalliimpaa ja vaikeasti toteutettavaa. Ongelmaan voidaan vastata paitsi henkilöstöä ja palveluita lisäämällä, myös selkiyttämällä työtehtäviä sekä kehittämällä rakenteita vastaamaan paremmin avun tarvetta (Raunio 2000: 34; 36). Polku-projektin tavoitteena on selkiyttää ja luoda toimivia käytäntöjä ja kouluttaa osaavaa henkilöstöä vastaamaan tämän päivän haasteisiin. Asiakkaan tarpeista lähtevän, joustavan, mutta kustannustehokkaan palveluketjumallin kehittäminen on hankkeen pääasiallinen tavoite. (Polku-projekti 2006.) Palveluketjulla tarkoitetaan asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvaa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiorajat ylittävää, suunnitelmallista ja yksilöllistä palveluprosessien kokonaisuutta. Vaikka ketju sanana viittaakin lineaarisesti toisiaan seuraaviin palveluihin, tarkoitetaan palveluketjuilla verkkomaista, monitahoista ja samanaikaisestikin toimivaa, yksilöllistä palveluiden kokonaisuutta. (Stakes 2002.) Palveluiden kokonaisuus määräytyy kunkin asiakkaan tarpeista ja lähtökohdista. Tarkoituksena on koota eriytyneet palvelut asiakkaan kannalta mielekkääksi ja saumattomasti toimivaksi kokonaisuudeksi. Palveluita ei sidota aikaan, paikkaan tai organisaatioiden rajoihin, vaan toteutetaan asiakaslähtöisesti. Palveluketjujen kehittäminen on keino reagoida sosiaali- ja terveysalan haasteisiin ja toimintaympäristöjen muutoksiin. Tarkoituksena on kehittää palveluiden tarjoajien yhteistyötä, palveluiden jatkuvuutta, laatua ja tarpeenmukaisuutta sekä kustannustehokkaampia menetelmiä. (Salpa 2006.) Joustavalla palveluketjulla tarkoitetaan asiakkaan ja hänen tietojensa joustavaa siirtymistä palvelusta ja organisaatiosta toiseen (Stakes 2002). Asiakkaan kannalta joustavat palveluketjut mahdollistavat asianmukaisten ja tarvittavien palveluiden saannin. Asiakkaan tietoisuus palveluista sekä vaikutusmahdollisuudet palveluita järjestettäessä paranevat. Palveluketju muodostaa eheän kokonaisuuden, jossa kuntoutusprosessin etenemistä on mahdollista seurata ja arvioida. (Salpa 2006.)

12 4 POLKU-PROJEKTI 4.1 Projektin toiminta-ajatus Opinnäytetyöni on tuotettu aineistoksi Polku-projektille kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitopolkujen kehittämiseen. Polku-projekti on pääkaupunkiseudulla vuosina 2005-2008 toteutettava kehittämishanke. Hankkeen rahoittaa pääasiassa Rahaautomaattiyhdistys. Polku-projekti toimii laaja-alaisesti kehittäen käytäntöjä, tuottaen tutkimusten avulla uutta tietoa sekä järjestäen kaksoisdiagnoosiasiakkaiden parissa työskenteleville koulutusta. Projektin tavoitteena on luoda toimivampia, osaavampia ja monipuolisempia toimintamalleja kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitoon. Projektin avulla kehitetään ammattilaisverkostoja ja niiden välistä yhteistyötä ja jaetaan asiantuntijuutta. Hanke käynnistyi huhtikuussa 2005 projektikoordinaattorinaan Arja Kesälahti. (Polkuprojekti 2006; Arja Kesälahti 2006.) Projektin tavoitteiksi on nimetty kolme aluetta: 1. Joustavien hoitopolkujen etsiminen ja kehittäminen vaikeastikin mielenterveys- ja päihdeongelmaisille henkilöille 2. Psykiatristen- ja päihdehoitoyksiköiden henkilökunnan ammatillisten valmiuksien vahvistuminen ja osaamisen lisääntyminen kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoidossa ja kuntoutuksessa, jotta 3. Asiakkaan tukeminen ja hoitaminen sekä päihde- että mielenterveyden ongelmien osalta samassa paikassa tulisi paremmin mahdolliseksi. (Järvenpään sosiaalisairaala 2007; Alvi ry 2007) 4.2 Yhteistyöverkosto Polku-projekti toteutetaan Alvi ry:n, Niemikotisäätiön sekä A-klinikkasäätiön Järvenpään sosiaalisairaalan yhteistyönä. Alvi ry:ssä ja Niemikotisäätiössä oli havaittu päihdeongelman yleistyminen mielenterveysasiakkailla. Järvenpään sosiaalisairaalassa oli puolestaan koettu vaikeaksi löytää jatko- ja avohoitopaikkoja kaksoisdiagnoosiasiakkaille. Yksiköissä koettiin aiheelliseksi toimia yhteistyössä hoitopolkujen kehittämiseksi. (Esite, Polku-projekti; Arja Kesälahti 2006.)

13 Järvenpään sosiaalisairaala on Suomen ainoa päihdeongelmiin ja niiden hoitoon erikoistunut sairaala. Sairaalassa tuotetaan hoitopalveluita päihdeongelmaisille ja heidän läheisilleen. Järvenpään sosiaalisairaalassa tehdään päihdeongelmiin liittyvää monitieteellistä tutkimus- ja kehittämistyötä. Kouluttamalla alan asiantuntijoita kehitetään päihdealalla tarvittavia hoidollisia ja tiedollisia taitoja. (Järvenpään sosiaalisairaala 2006.) Alvi ry tarjoaa turvallista ja kuntoutumista edistävää asumista mielenterveyskuntoutujille viidessä tukiyhteisössään. Alvi ry:n avohoidon toiminnan on huomattu vähentäneen sairaalakäyntien tarvetta ja edistäneen itsenäistä asumista. Tukiyhteisöistä kolme on keskittynyt mielenterveyskuntoutujien ja kaksi kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kuntouttamiseen. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden Kartanoyhteisössä on kymmenen asiakaspaikkaa. Sen toiminta perustuu yhteisöhoitoon sekä ryhmä- ja yksilötyöskentelyyn. (Alvi ry 2007.) Marraskuussa 2006 avattiin Alvi ry:n toinen kaksoisdiagnoosiasiakkaille tarkoitettu yhteisö, Casa Franca (Kesälahti 2007). Niemikotisäätiö on yksityinen, voittoa tavoittelematon järjestö, joka toimii helsinkiläisten mielenterveyskuntoutujien hyväksi. Toimintaa rahoitetaan asiakasmaksuin, vuokrin sekä kaupungin ja Raha-automaattiyhdistyksen avustuksin. Niemikotisäätiöllä on noin 30 toimintayksikköä ja se tarjoaa yli 1300 kuntoutuspaikkaa. Palvelut keskittyvät asumiskuntoutukseen, jonka tukena järjestetään päivä- ja työkeskustoimintaa. (Niemikotisäätiö 2007.) 4.3 Projektin toteutuneet ja suunnitellut tuotokset Polku-projekti käynnistyi vuoden 2005 huhtikuussa. Ensimmäisen toimintavuoden aikana kartoitettiin lähtötilannetta eri yksiköissä. Yhteistyössä henkilökunnan kanssa, pyrittiin selvittämään myös henkilöstön koulutustarpeita. Polku-projektin verkostokoulutukset on aloitettu helmikuussa 2006. Koulutuksiin osallistuu projektin organisaatioiden henkilökuntaa sekä Helsingin, Espoon ja Vantaan kaupunkien päihdeja mielenterveystyöntekijöitä. Polku-projektin yhtenä osa-alueena on tutustuttaa työntekijöitä yhteistyöyksiköiden toimintaan ja työtapoihin. Työntekijävaihtoa ja näin osaamisen jakamista jatketaan läpi projektin. Yksikkökohtaisia kuntoutusohjelmia on alettu arvioimaan. Arviointia on tarkoitus jatkaa. Vuoden 2005 yhtenä saavutuksena oli myös Espoon ja Vantaan liittäminen toimintaan kaupunkien kiinnostuttua hankkeesta.

14 Yksi projektin tavoitteista on kuntoutusketjun kehittäminen Järvenpään sosiaalisairaalan, Niemikotisäätiön ja Alvi ry:n toimintayksiköiden välille. Järvenpään sosiaalisairaalassa akuutin hoidon saaneet pääsisivät jatko- ja avopalveluiden piiriin yhteistyöyksiköihin. Vuoden 2006 aikana ensimmäiset asiakkaat ovat päässeet siirtymään toimintayksiköiden välillä kuntoutusketjumallin ansiosta. Mallia arvioidaan ja kehitetään edelleen. Tarkoituksena on rakentaa molempiin suuntiin toimiva konsultaatiojärjestelmä projektiorganisaatioiden välille. Konsultaatiojärjestelmää on kehitetty vuoden 2006 aikana toteutetuissa verkostokoulutuksissa ja projektipäivillä. (Aklinikkasäätiö 2006.) Polku-projektin toimintaa on suunniteltu eteenpäin tavoitteidensa mukaisesti myös vuodelle 2007. Viimeisenä toimintavuotena 2008 on luvassa loppuseminaari. Lopullisena tavoitteena projektilla on luoda valmis toimintamalli siirretäväksi maanlaajuiseen käyttöön. Projektin tiimoilta tuotetaan myös kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kuntoutusmallin kuvaus kirjallisena ja nettijulkaisuna. (Aklinikkasäätiö 2006.) 4.4 Opinnäytetyö osana Polku-projektia Polku-projektin tavoitteena on kehittää kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluja ja palveluketjuja. Taustamateriaalina ovat työyhteisöissä syntynyt kokemuksellinen osaaminen sekä monipuolinen tutkimustyönä kerätty tieto. Asiakkaiden omat kokemukset saamistaan palveluista koettiin tärkeäksi elementiksi kehitettäessä heille palveluita. Kokemuksellista tietoa ei kuitenkaan ollut saatavilla projektin tarvitsemalla tavalla. Keväällä 2006 otin yhteyttä Polku-projektin projektikoordinaattori Arja Kesälahteen sekä Järvenpään sosiaalisairaalan tutkimuspäällikkö Jouni Touruseen. Olin kiinnostunut Polku-projektista ja halukas tekemään opinnäytetyötä projektin puitteissa. Aloimme yhdessä ideoida mahdollisia aiheita opinnäytteelleni. Minulle oli tärkeää tutkielman hyödynnettävyys projektin kannalta. Halusin selvittää aihetta, josta on todellista hyötyä kehitettäessä palveluita. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden omien palvelukokemusten selvittämisen koettiin tuovan tärkeää lisänäkemystä Polkuprojektille ja projektin mahdollisuuksille kehittää palveluita. Aiheen ajankohtaisuus mediassa sekä sosiaalialan julkaisuissa herätti kiinnostukseni. Kaksoisdiagnoosi ja moniongelmaisuus yleensäkin ovat ajankohtaisia haasteita päihde- ja mielenterveystyön kentillä. Kustannustehokkaiden palveluiden kehittämiseksi on osattava kohdentaa resurssit toimiviin palvelumuotoihin. Niiden selvittäminen

sosiaalipedagogisesti virittäytyneestä, asiakaslähtöisestä näkökulmasta on tärkeä lähestymistapa aiheeseen. 15

16 5 SOSIAALIPEDAGOGINEN TUTKIMUS- JA KEHITTÄMISTYÖ 5.1 Tutkimustyön tavoitteet Sosiaalipedagogisen työn tavoitteina ovat ihmisten subjektiuden, osallisuuden, sosiaalisen identiteetin, elämänhallinnan ja täysipainoisen yhteiskunnan jäsenyyden palauttaminen ja ylläpitäminen. Sen tehtävänä on sosiaalisten ongelmien ehkäiseminen ja lievittäminen. Keskeisenä tavoitteena on edistää asiakkaan yhteiskuntaan kiinnittymistä alueilla, missä se on uhattuna. Käytännön toiminta voi kohdistua akuutteihin tilanteisiin tai vaikuttaa pitkällä aikavälillä. Työn ydin on mahdollisuuksien luomisessa omaehtoiseen elämään, siedettävämpään arkeen sekä osallisuuteen yhteiskunnassa (Hämäläinen 1999: 35, 73, 74, 92). Sosiaalipedagogisen tutkimustyön tarkoituksena on selvittää mitä ongelmille voidaan ja pitää tehdä sekä miten ihmisiä voidaan auttaa saavuttamaan parempi elämänlaatu. Tutkimus- ja kehittämistyön avulla selvitetään millä keinoin voidaan parantaa elämänhallintaa, osallisuutta ja integroitumista yhteiskuntaan. Kehittämistyön myötä voidaan tuottaa palveluita, jotka paremmin tukevat ihmisten kuntoutumista ja integroitumista yhteiskuntaan. Osallisuuden ja integraation keinoin voidaan tukea ihmisiä elämänhallintaan ja ehkäistä heidän syrjäytymistään. Sosiaalipedagogiikan peruskysymyksiksi voidaan määritellä se, miten ihmisiä tulisi kohdella ja se, miten syrjäytymistä voidaan ja pitäisi ehkäistä ja lievittää. (Hämäläinen 1999: 30-31, 36.) Tutkielmani tehtävänä on selittää ja jäsentää kokemuksellista ja teoreettista tietoa kaksoisdiagnoosiasiakkaiden sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi ja hyvinvoinnin edistämiseksi. Hämäläisen mukaan yksi tärkeimmistä sosiaalipedagogiikan tutkimuskohteista ovat ihmisten ongelmat kiinnittymisessä yhteiskuntaan ja sen elämänlaatua, osallisuutta ja elämänhallintaa tukeviin rakenteisiin (Hämäläinen 1999: 32). Tutkielmassani näen tarpeenmukaisten palveluiden puuttumisen haasteena kaksoisdiagnoosiasiakkaiden yhteiskuntaan kiinnittymisessä. 5.2 Integraatio ja osallisuus Sosiaalipedagoginen keskustelu on pyrkimystä yhteiskunnan olojen aktiiviseen kehittämiseen. Hämäläisen mukaan siinä ollaan tekemisissä tulevaisuuden kanssa ja

17 etsitään näkökulmia ja keinoja tulevaisuuden kehittämiseksi niin yksilön, yhteisöjen kuin koko yhteiskunnankin kannalta (Hämäläinen 1999: 12). Opinnäytetyöni ydin on tulevaisuuden palveluiden kehittämisessä. Kuulemalla asiakkaiden kokemuksia palveluista pyrin löytämään tarvittavia keinoja kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kuntoutumisen ja integroitumisen tukemiseksi. Sosiaalipedagoginen työ sijoittuu yksilöiden ja yhteiskunnan intressien väliin. Sen perusongelma koskee yksilön kiinnittymistä yhteiskuntaan eli integraatiota. Sosiaalipedagogiikan teorian peruskäsitteisiin kuuluva integraatio saa monia määritelmiä kirjallisuudessa. Ihmisten kiinnittäminen takaisin yhteiskuntaan sekä tämän kiinnittymisen ylläpitäminen nähdään sosiaalipedagogiikan tavoitteena. Yhteenvetona voidaan sanoa sosiaalipedagogiikan tehtävän yhteiskunnassa olevan integraation turvaaminen. Integraation vastakohtana käsitetään syrjäytyminen eli ajautuminen yhteiskunnallisten elämänlaatua ja hallintaa tukevien rakenteiden ulkopuolelle. Sosiaalipedagogisen tutkimuksen ydin keskittyy yhteiskunnan rakenteiden kehittämiseen ihmisten sopeuttamisen sijaan. Kehittämällä yhteiskuntamme palvelujärjestelmää luodaan edellytyksiä syrjäytyneidenkin integraatiolle eli yhä useamman ihmisen mahdollisuudelle kiinnittyä elämää tukeviin rakenteisiin. (Hämäläinen - Kurki 1997: 110 117.) Ihmisten osallistuminen elämäänsä vaikuttaviin asioihin nähdään merkittävänä osana elämänhallinnan ja integroitumisen mahdollistumista. Monet sosiaaliset ongelmat johtuvat ihmisten puutteellisista kyvyistä ja mahdollisuuksista vaikuttaa elämänkulkuunsa. Itsensä kokemista toimivana ja vaikutuskykyisenä subjektina voidaan tukea sosiaalipedagogisesti suuntautunein keinoin. Subjektiuden vahvistamiseksi ihmistä on kohdeltava subjektina. Toiminnan tavoitteena on tukea ihmisten itsenäisyyttä, itsensä toteuttamista, tietoista itsensä kehittämistä, vastuuntuntoa sekä osallisuutta ja yhteiskunnallista osallistumista. Sosiaalisen identiteettinsä tunteminen luo edellytyksiä ihmisten yhteiskunnalliselle osallistumiselle ja osallisuudelle. Ne kehittyvät yhteisöihin kuulumisen ja niissä osallistumisen kautta. (Hämäläinen 1999: 60 62.) 5.3 Asiakkaiden omakohtaiset kokemukset Yhteiskunnalliset ilmiöt, kuten syrjäytyminen, syntyvät yhteiskunnallisista rakenteista (Hämäläinen 1999: 15). Yhteiskunnallisia rakenteita, kuten palvelujärjestelmää, on siis

18 kehitettävä ilmiöiden muokkaamiseksi. Palveluita kehitettäessä tarvitaan kokemuksellista tietoa niiden toimivuudesta (Hämäläinen 1999: 78). Ihmisten kehittymismahdollisuuksien huomioiminen heidän omasta elämäntilanteestaan ja elinympäristöstään nähden on yksi sosiaalipedagogiikan toiminnan periaatteista. Henkilöiden historioita sekä sosiaalisia, psyykkisiä ja kulttuurisia kytkentöjä selventämällä voidaan ymmärtää sitä todellisuutta missä he elävät ja niitä tarpeita, mitä heillä on. (Mönkkönen ym. 1999: 14.) Sosiaalialan ammattilaisten yhdeksi tärkeimmäksi tehtäväksi 2000-luvulla on noussut asiakkaiden asioiden ajaminen ja puolustaminen. Käytännössä tämä tarkoittaa velvollisuutta nostaa epäkohtia julkiseen keskusteluun ja päättäjien tiedoksi. Poliittiset ratkaisut tehdään käytettävissä olevan tiedon perusteella, joten siksi tarjolle on tuotettava luotettavaa tietoa sosiaalialan asioiden tilasta. Vaikkei koko sosiaalihuollon palvelukenttää ja sen toimivuutta voikaan sälyttää työntekijöille, voivat alan ammattilaiset kuitenkin aktiivisesti toimia asioiden eteenpäin viemiseksi. Asiakkaiden sosiaalisista ongelmista, elinoloista ja yhteiskunnallisten ratkaisujen vaikutuksista voidaan esittää asiallista tietoa ja perusteltuja näkemyksiä, jotta päättäjät saavat mahdollisimman kattavan pohjatiedon päätöksiensä pohjaksi. (Aho 1999: 319.) Sosiaalipedagogiikka on tieteiden joukossa nuori. Tieteenä sen tehtävä on tuottaa kokemusperäistä ja järkiperäistä tietoa alansa ilmiöistä. Tieteen teorian ja työmuotojen kehittämiseksi on tärkeää selvittää eri kohderyhmien kokemuksia erilaisista työmuodoista. Yleisten toimintaperiaatteiden lisäksi tarvitaan kokemuspohjaista tietoa siitä, miten asiat käytännössä toimivat. Sosiaalialaa voidaan kehittää vain selvittämällä nykytilanteen heikkouksia ja vahvuuksia. Eri asiakasryhmien kanssa työskentely ja työn kehittäminen edellyttää myös kyseisen ryhmän integraatio-ongelmien erityispiirteiden tuntemista. (Hämäläinen 1999: 30, 78, 74.) Kokemusperäisen tiedon tuottamisessa on haasteensa, sillä kokeminen on subjektiivista ja jokaiselle henkilökohtaista (Hankamäki 2003: 54). Koetun tiedon yleistäminen yksilöstä yhteisön rakenteisiin on näin kyseenalaista (Hämäläinen 1999: 73). En pyri yleistämään opinnäytetyössäni ilmeneviä käsityksiä kaikkiin asiakkaisiin, alueisiin, toimipaikkoihin tai tarpeisiin. Tutkielmani tarkoituksena on herättää keskustelua haastateltujen asiakkaiden kokemuksista ja ajatuksista. 5.4 Tutkimusaihetta sivuavia hankkeita ja tutkielmia Sosiaali- ja terveysministeriön varoilla on käynnistetty viimeisen neljän vuoden aikana yli sata päihde- ja mielenterveystyön kehittämiseen tähtäävää hanketta. Näistä

19 suurimpia ja tunnetuimpia ovat Vantaan ja Keravan Sateenvarjohanke, Pohjanmaahanke sekä Lapin hanke. Hankkeiden pohjalta on tarkoitus kehittää valtakunnallinen päihde- ja mielenterveysstrategia. Jokaisen hankkeen piirissä kehitetään käytäntöjä kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kuntoutukseen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006a.) Alkoholiohjelma on vuosina 2004 2007 toteutettava yhteistyöprojekti alkoholista aiheutuvien haittojen vähentämiseksi. Vuonna 2005 Merja Halonen Oulun yliopiston hoitotieteen ja terveyshallinnon laitokselta teki ohjelmalle pro gradu -työn Päihdepalvelujen saatavuus, vaikuttavuus ja palveluun ohjautuminen asiakkaiden kuvaamina. Halonen sai Alkoholiohjelman tunnustuksena päihdepalveluiden laatua ja kehittämishaasteita selvittäneestä tutkimuksestaan vuoden 2006 opinnäytetyöpalkinnon. (Alkoholiohjelma 2006a.) Hänen tutkimuksensa tarkoituksena oli selvittää päihdeasiakkaiden ohjautumista palveluihin, palveluiden saatavuutta ja vaikuttavuutta. Lisäksi hän keräsi haastattelemiltaan asiakkailta näkemyksiä palveluiden kehittämiseksi. Halosen näkökulma on siis melko identtinen omaan tutkielmaani verrattuna. Erona on viitekehys, josta tietoa katsotaan sekä tutkimuksen kohderyhmä. Halonen käsittelee aihettaan hoitotieteen ja terveyshallinnon näkökulmasta. Tässä tutkielmassa aihetta tarkastellaan sosiaalipedagogiikan ja sosiaalialan kehittämisen kautta. Halonen on käsitellyt tutkimuksessaan päihdeasiakkaiden palveluja ja niiden saantia ja tarjontaa, tämä tutkimus keskittyy kaksoisdiagnoosiasiakkaiden saamiin palveluihin. (ks. Halonen 2005.) Halosen tutkimuksesta kävi ilmi, että päihdeasiakkaat kokivat palveluja olevan tarjolla, mikäli motivaatiota hakeutumiseen löytyi ja jos tietoa palveluista oli saatavissa riittävästi. Palveluiden piiriin ohjaaminen ja niistä tiedottaminen koettiin puutteelliseksi. Keskeisimpinä kehittämisalueina päihdepalvelujärjestelmässä Halonen näkee varhaisen puuttumisen lisäämisen, päihdepalvelurakenteen uudistamisen ja selkiyttämisen, päihdepalveluiden laadun kehittämisen sekä kuntoutus- ja hoitomenetelmien kehittämisen. (Halonen 2005.) Tutkielmani aihetta sivuavia ammattikorkeakoulujen opinnäytetöitä ei löydy montaa. Helsingin ammattikorkeakoulu Stadian, Diakonia-ammattikorkeakoulun ja Laurea -ammattikorkeakoulun verkkotietokannoista löytyi vain muutama kaksoisdiagnoosia käsittelevä opinnäytetyö. Päivi Helakallio-Ranta Laureasta on kirjoittanut vuonna 2002 opinnäytteensä Umpisolmussa - tutkimus kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidosta ja kuntoutuksesta. Helakallio-Ranta kartoittaa kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kokemuksia päihde- ja mielenterveysongelmistaan, selviytymistä arjessa sekä mielipiteitä hoidon ja kuntoutuksen kehittämisestä. Tutkimusmenetelmäksi hän oli valinnut

20 ryhmähaastattelun. Helakallio-Ranta tulee tutkielmassaan johtopäätökseen, että mielenterveystoimistojen ja A-klinikoiden välillä ei ole yhteistä toimintakulttuuria. Osa hänen haastattelemistaan kaksoisdiagnoosiasiakkaista oli jäänyt vaille psykiatrista hoitoa. Helakallio-Rannan haastattelemien asiakkaiden mukaan yhteisöhoitona toteutettu kuntoutus oli tukimuodoista toimivin. Henkilökunnan osallistumista pidettiin tärkeänä. Helakallio-Rannan mukaan kaksoisdiagnoosiasiakkaat tarvitsevat hoitopaikkoja, jotka on suunniteltu heidän erityistarpeilleen. (Helakallio-Ranta 2002.) Vuonna 2004 Diakonia-ammattikorkeakoulusta valmistui Sanni Arokon ja Tiina Laurilan opinnäyte Kahden tulen välissä produktio kaksoisdiagnoosista ja sen hoidosta. Heidän produktionsa käsitti Mentalwear Oy:n kanssa yhteistyössä tehdyn tietopaketin kaksoisdiagnoosista sekä kuvioidun paidan suunnittelun. Paita tuli myyntiin Mentalwearin internetsivuille ja sen tarkoituksena oli levittää tietoa kaksoisdiagnoosista. (Arokko - Laurila 2004.) Stadian ainoana opinnäytetyönä, jonka asiasanoihin kuului kaksoisdiagnoosi oli Heidi Falleniuksen ja Kati Laitisen vuonna 2004 valmistunut Muotoutuva kaksoisdiagnoosi ja saven työstäminen toimintaterapiassa (Stadia 2006).

21 6 TUTKIMUSASETELMA 6.1 Tutkielman tavoitteet Tämän opinnäytetyön tavoitteena on selvittää kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palvelukokemuksia. Sosiaalipedagoginen orientaatio ohjaa tekemääni tulkintaa ja kokemusten soveltamista käytäntöön. Tutkielmani tuottaa Polku-projektille tietoa tämänhetkisestä tilanteesta ja asiakkaiden mielipiteistä. Tavoitteena on, että keräämääni tietoa käytetään toimivampien palvelukokonaisuuksien kehittämisessä kaksoisdiagnoosiasiakkaille. Kustannustehokkaiden palveluiden kehittämiseksi on tärkeää havainnoida tämänhetkisten palveluiden kohdentumista. Oleellista palveluiden kehittämisen kannalta on kerätä tietoa nykyhetken kehittämistarpeista ja hyviksi koetuista toimintakäytännöistä. Kiinnittämällä huomio asiakasryhmän erityisiin tarpeisiin, voidaan tukea heidän mahdollisuuksiaan parempaan elämänlaatuun ja sosiaaliseen integraatioon. Opinnäytteeni lähtökohtana on ollut kaksi tutkimusongelmaa, joihin tutkielman edetessä olen etsinyt vastauksia (ks. Metsämuuronen 2005: 30 31). Ensimmäinen tutkimusongelmani painottaa asiakkaiden kokemuksia ja toinen tutkimusongelmani niiden pohjalta tehtävää yhteenvetoa palveluiden kehittämistarpeista. Näihin kysymyksiin etsin vastausta opinnäytetyössäni. Opinnäytetyötutkimukseni tutkimusongelmat ovat: 1. Millaisia kokemuksia kaksoisdiagnoosiasiakkailla on saamistaan päihde- ja mielenterveyspalveluista, niihin ohjautumisesta ja niiden tarpeenmukaisuudesta? 2. Mitä hyviä palvelukäytäntöjä ja mitä kehittämistarpeita on nähtävissä päihde- ja mielenterveyspalveluissa, niihin ohjautumisessa ja niiden tarpeenmukaisuudessa haastateltujen asiakkaiden näkökulmasta? 6.2 Tutkielman teemat Opinnäytteeni tehtävänä on kuvata kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kokemuksia saamistaan päihde- ja mielenterveyshuollon palveluista. Tärkeimpiä osa-alueita ovat palveluihin ohjautuminen, niiden tarpeenmukaisuus ja kehittämistarpeet. Tutkielmani teemat pohjautuvat edellä asettamiini tutkimusongelmiin.

22 Ensimmäisenä aihekokonaisuutena kuvaan asiakkaiden taustatietoja: heidän kokemuksiaan päihderiippuvuudestaan ja mielenterveysongelmastaan. Hahmotan myös asiakkaiden ongelmien historiaa eli kestoa ja syitä. Mönkkönen, Nurro ja Väisänen kirjoittavat kirjassaan Sosiaalipedagogiikan käytännön sovelluksia (1999), että ihmisten historioita sekä sosiaalisia ja psyykkisiä taustoja selventämällä voidaan ymmärtää sitä todellisuutta missä he elävät ja niitä tarpeita, mitä heillä on. Ihmisten tilanteen hahmottaminen heidän arjestaan katsottuna on yksi sosiaalipedagogiikan ydinajatuksista. (Mönkkönen ym. 1999: 14.) Taustatietojen jälkeen kuvaan palveluihin ohjautumista. Ohjautumisella tarkoitan sitä, minkä instanssien kautta asiakas on palveluiden piiriin päätynyt. Selvitän, miten ja miksi hän on hakeutunut kyseisiin palveluihin ja minkälaiset asiat ovat mahdollisesti olleet haasteellisia ohjautumisprosessissa. Merja Halonen kirjoittaa palveluihin ohjautumisen haasteesta pro gradu työssä Päihdepalvelujen saatavuus, vaikuttavuus ja palveluun ohjautuminen asiakkaiden kuvaamina (2005). Halosen mukaan päihdeasiakkaat kokivat palveluja olevan tarjolla, mikäli motivaatiota hakeutumiseen löytyi ja jos tietoa palveluista oli tarjolla tarpeeksi. Palveluiden heikkoutena hän näkee palveluiden piiriin ohjaamisen ja niistä tiedottamisen. (Halonen 2005.) Kolmantena kuvaan ja erittelen asiakkaiden saamia palveluita. Tarkoitukseni on luoda katsaus siitä, minkälaisten päihde- ja mielenterveyspalveluiden piirissä kaksoisdiagnoosiasiakkaita yleisesti hoidetaan ja kuntoutetaan. Juha Hämäläisen mukaan työmenetelmiä voidaan kehittää vain selvittämällä nykytilanteen heikkouksia ja vahvuuksia. Tämän edellytyksenä hän pitää kokemusten selvittämistä erilaisten työmuotojen käytöstä eri kohderyhmillä. Yleisten toimintaperiaatteiden lisäksi tarvitaan kokemuspohjaista tietoa siitä, miten asiat käytännössä toimivat. Työn kehittäminen edellyttää kyseisen ryhmän integraatio-ongelmien erityispiirteiden tuntemista. (Hämäläinen 1999: 30, 78, 74.) Opinnäytetyöni tavoitteena on löytää hyviä palvelukäytäntöjä ja kehittämistarpeita, joiden avulla voidaan kehittää palvelujärjestelmää. Hämäläisen mukaan palveluiden kehittämiseksi tarvitaan kokemuksellista tietoa niiden toimivuudesta (Hämäläinen 1999:78). Palvelujärjestelmää on kehitettävä syrjäytymisen ehkäisemiseksi. Kuten Hämäläinen kirjoittaa, yhteiskunnalliset ilmiöt, kuten syrjäytyminen, syntyvät yhteiskunnan rakenteissa (Hämäläinen 1999: 15).

23 6.3 Teemahaastattelu Olen käyttänyt opinnäytetyötutkielmassani tutkimusmenetelmänä teemahaastattelua. Teemahaastattelun runko muodostui valittujen aihekokonaisuuksien pohjalta, joita esittelin edellisessä luvussa. Haastattelurungon teemat olivat: haastateltavan taustatiedot, asiakkaiden palvelukokemukset, palveluihin ohjautuminen, palveluilta toivottavat ominaisuudet sekä palveluiden puutteet ja kehittämistarpeet. (ks. Liite 3.) Teemahaastattelussa kysymysalue on määritelty pääpiirteittäin ja jaettu aihekokonaisuuksiksi, teemoiksi. Haastattelurunko muodostui sosiaalipedagogisen tutkimustyön viitekehyksessä Polku-projektin tarpeista. Tutkimusmenetelmänä avoin ja joustava teemahaastattelu sopi menetelmäksi tutkielmani aiheeseen. Käsitellyt aihealueet ovat henkilökohtaisia ja koskevat haastateltavien omia mielipiteitä, kokemuksia sekä itse tuottamia perusteluja näille. Haastattelujen runkoa suunnitellessa koin tärkeäksi teema-alueiden joustavuuden, sillä en tiennyt, missä vaiheessa kuntoutusta haastateltavat tulisivat olemaan. Kysymysten tuli olla vapaasti muokattavissa kussakin haastattelutilanteessa. En määritellyt teemojen käsittelylle ennalta tarkkaa muotoa tai järjestystä. Haastattelutilanne, haastateltava ja haastattelija yhdessä muokkaavat ja konstruoivat lopullisen haastattelutuloksen. Teemahaastattelun suoma joustavuus oli tärkeää, sillä haastattelujen aihe on käsityspohjainen ja yksilökohtaisia emootioita herättävä. Haastatteluissa oli tärkeää saada käytännön esimerkkejä ja kytköksiä asiakkailta. (Metsämuuronen 2005: 189, 225 226.) 6.4 Haastateltavien valinta Haastateltavien valinta perustui tutkielman tarkoitukseen. Oli luonnollista haastatella asiakkaita, joilla on sekä päihde- että mielenterveysongelma, kun kyseessä oli tutkielma heidän palvelukokemuksistaan. Tutkimusongelma määrää onko haastateltavat syytä valita siten, että heillä on tutkielman teemasta asiantuntemusta vai että heillä on teemasta omakohtaista kokemusta. (Vilkka 2005: 114.) Kokemuksien selvittäminen ratkaisi tämän tutkielman haastateltavien rajauksen. Haastateltavat henkilöt olivat haastatteluhetkellä asiakkaita Polku-projektin yhteistyöyksiköissä. Haastateltujen valinnan kriteerit olivat päihderiippuvuus, mielenterveysongelmat, omakohtaiset kokemukset päihde- ja mielenterveystyön palveluista sekä haastatteluun suostumisen vapaaehtoisuus.

24 Opinnäytettäni varten olen haastatellut yhdeksää henkilöä marras- ja joulukuun 2006 aikana. Tein kaksi haastattelua Järvenpään sosiaalisairaalan vaativan päihdekuntoutuksen osastolla, yhden Niemikotisäätiön Myllypadon Kuntoutuskodeilla, kolme Niemikotisäätiön Eiran hoitokodissa sekä kolme Alvi ry:n Kartanoyhteisössä. Sosiaalisairaalassa kuntoutuksen pääpaino on päihdehuollossa ja Niemikotisäätiön yksiköissä mielenterveystyössä. Alvi ry:n Kartanoyhteisö on puolestaan erityisesti suunniteltu kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitoon. Ennen haastatteluja kävin tutustumassa kuhunkin kuntoutusyksikköön. Kerroin henkilökunnalle tutkielmani sisällöstä ja tavoitteista. Henkilökunnan tehtävänä oli valita asiakkaat haastateltavikseni sekä sopia heidän kanssaan haastatteluajasta ja paikasta. Yksiköissä vieraillessani kerroin henkilökunnalle vaatimukseni haastattelujen suhteen. Haastateltavien valinnan perusteina olivat, että asiakkailla oli sekä mielenterveys- että päihdeongelma, kokemusta palveluista sekä että he olisivat mukana haastattelussa täysin vapaaehtoisesti ja omasta tahdostaan. Haastateltavien valinta ja rekrytointi oli henkilökunnan tehtävä, sillä he tunsivat asiakkaat ja heidän taustansa entuudestaan. Tutustumis- ja esittelykäynneillä jätin haastatteluun tuleville asiakkaille jaettavaksi tiedotteen tutkielmastani (Liite 1) sekä haastatteluunsuostumissopimuksen (Liite 2) jo ennalta nähtäväksi. Tiedotteessa kerrottiin haastattelun sisällöstä ja tutkielmani tarkoituksesta. Suostumissopimuksessa käsiteltiin vaitiolovelvollisuuttani, osallistumisen vapaaehtoisuutta sekä sitä, ettei haastattelusta kieltäytyminen tai siihen osallistuminen vaikuta millään tavalla asiakkaan oikeuteen saada tarvitsemaansa hoitoa tai muita palveluita. Muutaman päivän kuluttua tutustumiskäynnistä haastattelin asiakkaat sovittuna ajankohtana. Haastatteluihin oli varattu rauhallinen ja häiriötön paikka, jossa pystyin olemaan kahden haastateltavan kanssa. 6.5 Aineiston käsittely Käytin puhenauhuria haastattelujen tallentamiseen saatuani haastateltavilta siihen suostumuksen. Kukaan haastatelluista ei vastustanut nauhoitusta. Purin nauhoitetun aineiston tekstimuotoiseksi, jotta aineiston analysointi oli mahdollista. Aineiston litterointi helpottaa teemakokonaisuuksien muodostamista sekä aineiston järjestelmällistä läpikäymistä (Vilkka 2005: 115). Nauhoitettujen haastattelujen

litteroiminen auttoi perehtymään aineistoon syvemmin ja nostamaan esiin aiheita kustakin yksittäisestä haastattelusta. 25 Haastattelujen litteroiminen sanasta sanaan ei ole välttämätöntä. Tutkimuksen tarkoituksen ja tavoitteiden tulisi määritellä litteroinnin tarkkuus. (Vilkka 2005: 116.) Litteroin haastateltavien osat tarkasti sanasta sanaan, kirjaamatta kuitenkaan esimerkiksi taukoja ja äännähdyksiä. Omia kysymyksiäni tiivistin kokiessani sen olevan mahdollista siten, että se ei vaikuta haastatellun vastauksesta saatuun käsitykseen. Kokonaisuudessaan yhdeksän haastattelua sisältäneestä, neljä tuntia ja kaksikymmentä minuuttia pitkästä aineistosta muodostui 53 sivua litteroitua tekstiä. Hirsjärven mukaan tutkimuksen kannalta on selkeämpää jaotella aineisto teemoittain, sillä haastattelujen eri vaiheissa saatetaan käsitellä samoja aihealueita (Hirsjärvi 1980: 125). Kiinnitin huomiota kyseiseen ilmiöön haastatteluaineistossani. Valitsin teemoiksi samat viisi aihealuetta, kuin joita käytin myös teemahaastattelujen rungossa. Numeroin teema-alueet aineistojen läpikäymisen helpottamiseksi yhdestä viiteen. Kävin jokaisen haastattelun tarkasti läpi ja merkitsin tekstiin mitä teemaa missäkin käsiteltiin. Poimin asiat teemojen alle siten, että kustakin haastattelusta oli viisi teema-aluekorttia, joissa ilmenivät kyseisestä aiheesta ilmitulleet asiat. Teema-aluekorttien avulla tein haastattelujen teema-alueista yhteenvedot. Yhteenvetoja käyttäen laadin aineistoni analyysin. Muokkasin tähän asti käyttämistäni teemoista selkeämmän rungon analyysia varten. Ensin käsittelen haastateltujen taustatietoja ja kokemuksia päihde- ja mielenterveysongelmistaan, sitten palveluihin ohjautumista ja kolmanneksi haastateltujen saamia palveluita. Yhdeksälle haastatellulle oli kertynyt kokemuksia yhteensä 49:sta eri sosiaali- ja terveydenhuollon palveluyksiköstä. Haastateltavien anonymiteetin säilyttämiseksi jaoin yksiköt niiden tuottamien palveluiden mukaan kategorioihin. Haastatteluaineiston analyysin jälkeen olen laatinut aineistosta omat johtopäätökseni. Niiden avulla nostan esiin haastatteluissa ilmenneitä palveluiden kehittämistarpeita ja hyviä palvelukäytäntöjä. Esittelen opinnäytetyöni Helsingin ammattikorkeakoulu Stadian sosiaalialan opinnäytetöiden päättöseminaarissa 16. 17.4.2007. Julkistamisen jälkeen tutkielma liitetään A-klinikkasäätiön sähköiseen hanketietokantaan keväällä 2007 sekä Polkuprojektin väliarviointiin syksyllä 2007. Lisäksi tutkielmasta toimitetaan kopiot Alvi ry:n, Niemikotisäätiön ja Järvenpään sosiaalisairaalan yksiköihin, joiden asiakkaita haastateltiin tutkielmassa.

26 7 HAASTATELTUJEN PALVELUKOKEMUKSIA 7.1 Kokemuksia päihde- ja mielenterveysongelmista Haastatellut olivat haastatteluhetkellä Eiran hoitokodin, Myllypadon asumisyksikköjen, Kartanoyhteisön tai Järvenpään sosiaalisairaalan asiakkaita. He olivat iältään kolmestakymmenestä viiteenkymmeneen vuotiaita. Lähes kaikki haastatellut kertoivat itsestään sekä päihde- että mielenterveysongelmaisina, puolet käytti kaksoisdiagnoosikäsitettä. Haastattelin seitsemää miestä ja kahta naista. Naisten ja miesten vastauksissa ei näyttäytynyt sukupuoleen sidottavia eroja. Tämän vuoksi en ole erotellut haastateltuja sukupuolen mukaan esimerkiksi aineistokatkelmissa. Monet haastatelluista olivat olleet mielenterveys- ja päihdehuollon palveluiden piirissä nuoruusiästä asti. Haastateltujen asiakkaiden kohdalla voidaan päihde- ja mielenterveysongelmat olivat tyypillisesti alkaneet 18 22-vuotiaana. Kaksi haastatelluista oli otettu lapsena huostaan ja viettänyt elämänsä sijoitettuna lastenkoteihin tai koulukoteihin. Näiden henkilöiden kohdalla elämä sosiaalipalveluiden piirissä oli alkanut jo lapsuudessa tai varhaisnuoruudessa. Haastatelluista kolme kertoi ainakin toisella vanhemmistaan olleen mielenterveysongelmia. Niin ikään kolme kertoi perheenjäsentensä päihdeongelmista. Kysyin haastatteluissa tietoja asiakkaiden päihde- ja mielenterveystaustasta. Kysyin kultakin haastatellulta päihteiden käytön sekä mielenterveysongelmien historiasta. Kysymysten tarkoituksena oli selvittää asiakkaiden omia kokemuksia kaksoisdiagnoosiasiakkaina. Kaikilla haastatelluilla oli vähintään yksi psykiatrinen diagnoosi ja kaikki haastatellut olivat oman määrittelynsä mukaan päihteiden ongelmakäyttäjiä. Alkoholi oli joko heidän pääasiallinen päihteensä tai yhtenä muiden päihteiden joukossa. Valtaosa haastatelluista kertoi käyttäneensä useampia eri päihteitä säännöllisesti. Lähes puolet haastatelluista oli käyttänyt säännöllisesti kolmea tai useampaa päihdettä. Alkoholin lisäksi mainittiin erilaiset kannabisjohdannaiset huumeet, bentsodiatsepiinit, LSD, amfetamiini, erilaiset psykostimulantit, heroiini sekä Subutex. Osa haastatelluista kuvasi käyttäneensä päihteitä sen mukaan mitä oli tarjolla. Satunnaisista huumekokeiluista kerrottiin useassa haastattelussa. Joo alkoholi. En mä siis, mä oon kokeillu vaan sillon et sillon ku mä lähin kotoota niin sillon mä ihan vaan kokeilin huumeit ihan vaan vähän aikaa.

Ihan pikkasen, en mä ees laskenu aikaa, joku puol vuotta. (Haastattelu 7.) 27 Kaikilla haastatelluilla asiakkailla oli lääkärin määrittelemä psykiatrinen diagnoosi. Tyypillisin psykiatrinen sairaus oli skitsofrenia, jonka yleisimpänä muotona oli paranoidinen skitsofrenia. Masennus oli lähes yhtä yleinen diagnoosi. Muita mainittuja mielenterveysongelmia olivat kaksisuuntainen mielialahäiriö, rajatilapersoonallisuus sekä harhaluuloisuushäiriö. Monella haastatelluista oli useita diagnosoituja psyykkisiä sairauksia. Yhdellä haastatellulla niitä oli viisi. Lääkärin määräämien lääkkeiden lisäksi omia lääkkeitä ostettiin laittomilta markkinoilta. Riippuvuuden lääkkeisiin kerrottiin alkaneen joko päihtymistarkoituksessa käytettynä tai alun perin lääkärin määräyksenä syödyistä lääkkeistä. Eräs haastateltu kertoi kokemuksestaan psykoottisesta kohtauksesta, joka oli seurausta lääkärin määräämästä lääkkeestä. Oli Xanor-vierotus. Se on sitä yheksän vuotta sitä Xanoria. Siitähän mun piti äsken sanookkin että mä -94 sairastuin niin mulle sillon määrättiin sitä Xanoria. Se oli sillon uus lääke ja mä jäin siihen heti sitten koukkuun ja sitä nostettiin ja nostettiin ja lopulta mä sitten jämähdin tonne rautatieaseman vessaan. (Haastattelu 1.) 7.2 Palveluihin hakeutuminen ja ohjautuminen 7.2.1 Tuen tarve Haastatteluissa selvitettiin tuen tarpeen syntyä ja palveluiden piiriin hakeutumiseen johtaneita syitä. Mielenkiinnon kohteena olivat ne elämäntilanteet, joissa haastatelluissa tai heidän läheisissään oli herännyt tarve hakea ulkopuolista apua ongelmiin. Yleisesti ottaen apua haettiin, kun joko päihteiden käyttö tai mielenterveysongelmat olivat alkaneet haitata arkea. Vaikeudet oli huomattu, kun päivittäiset toimet, työ ja kodin kunnossapito eivät enää hoituneet kuten aiemmin. Harvinaisempina palveluiden piiriin johtaneina tekijöinä mainittiin halu pitää huolta lapsista, halu selvittää identiteettiään ja tulevaisuuden toiveitaan, läheisten miellyttäminen sekä hetkellisen helpotuksen ja levon saanti. Eräät haastatelluista kertoivat hakeneensa apua ongelmiinsa kun päihteiden käyttö oli riistäytynyt heidän omasta hallinnastaan. Juhlakäyttämisenä alkanut käyttö oli pikkuhiljaa muuttunut useammaksi kerraksi viikossa, sitten jokailtaiseksi ja lopulta

28 lähes ympärivuorokautiseksi. Päihteiden käyttäminen oli muodostunut esteeksi arjen hallinnalle etenkin taloudelliselta kannalta. Moni haastateltu kertoi tulleensa irtisanotuksi työstään päihteiden vuoksi. Vuosia kestänyt päihteiden käyttö oli alkanut myös kuormittaa fyysistä terveyttä. Haastatellut olivat huomanneet päihteiden käytön lisänneen mielenterveysongelmia. Alkoholin käytön oli koettu aiheuttavan masennusta. Monet olivat niin sanotusti lääkinneet mielenterveyttään päihteillä. Eräs haastateltu kertoi, ettei ollut uskaltanut soittaa virastoihin pelkotilojensa vuoksi. Pelkonsa rauhoittamiseksi hän oli juonut olutta tai ottanut rauhoittavia lääkkeitä ja soittanut vasta päihtyneenä. Päihteiden ja mielenterveysongelmien koettiin muodostavan oravanpyörän, jossa toinen seurasi toista pahentaen tilannetta entisestään. Mun mielest ne vähän niinku liittyy toisiinsa, se päihteiden käyttö ja se masennus. Mun mielest, mä oon ite huomannu et jos mä rupeen käyttää päihteit nii se johtaa siihen et mä masennun ja tällei näin. Niihän ne yleensä johtaa, päihteet tollasii mielenterveysongelmii. (Haastattelu 3.) Mielenterveysongelmat vaikeuttivat arkea monin tavoin ja olivat syynä avun hakemiseen. Kodin hoitaminen ja puhtaanapito, pitäminen kiinni vuorokausirytmistä ja sovituista menoista, taloudelliset asiat, kuten vuokranmaksu sekä asioiminen olivat erityisesti tuottaneet vaikeuksia. Haastatellut kertoivat kokemuksistaan, joissa epäluuloisuus ja pelkotilat aiheuttivat sen, ettei kotoa voinut kovin mielellään poistua, eikä asioiminen esimerkiksi virastoissa onnistunut lainkaan. Eräs kertoi irtisanoneensa itsensä työstään jatkuvan vainoharhaisuutensa vuoksi. Haastateltu oli kuvitellut, että hänet yritetään myrkyttää ja että työtoverit tahtovat hänelle pahaa. Asunnottomuus ja rahattomuus saattoivat motivoida elämäntavan muutokseen. Oman asunnon saaminen oli monen haastatellun tulevaisuuden toive ja tavoite. Keinoina tähän koettiin arjen harjoittelu ja vastuun ottamisen opettelu. Pidempikestoinen kuntouttava hoito loi monelle olosuhteet, joista käsin taloudellisia asioita sekä asumista pystyi järjestämään. Asunnottomuus, taloudellinen ahdinko sekä terveyden romahtaminen ajoivat myös tilapäisen avun hakemiseen. Tällöin hoidon tavoitteena oli nostaa olotila siedettävälle tasolle. Monipuolinen ruoka ja tarvittava lääkitys turvallisissa olosuhteissa edes viikon ajan auttoivat jaksamaan taas elämää päihteiden ja rikollisuuden kanssa. Hetkellistä niinku tota lääkitystä tai niinku et mä oon tota päässy niinku katkolle. Hetken helpotusta siihen et. Mä vaan niinku saan syötyy ja vedettyy vähän lääkitystä. Saan lääkityksen kuntoon nii sit oon lähteny pois. (Haastattelu 2.)

29 Eräs haastatelluista kuvasi raittiiden ihmisten läheisyyden tärkeyttä. Mikäli hän olisi jäänyt omaan asuntoonsa, hän olisi hakeutunut yhä uudestaan päihteitä käyttävien kavereiden luo. Asumiskuntoutus oli mahdollisuus saada raittiita sosiaalisia kontakteja ja siksi hän oli hakeutunut avun piiriin. Ympäröivät ihmiset olivat vaikuttaneet avun hakemiseen muillakin tavoin. Omien lasten huostaanotto oli herättävä tekijä. Motivaatiota kuntoutumiseen sai ajatuksesta, että voisi vielä tulevaisuudessa viettää aikaa lasten kanssa. 7.2.2 Palveluihin ohjanneet instanssit Palveluihin hakeutuminen oli useimmiten lähtenyt omasta avun tarpeen tuntemuksesta. Ensimmäinen palvelukontakti oli usein ohjannut seuraavaan. Melko monella oli kokemusta palveluketjuista, joissa useat palveluiden tuottajat olivat verkostoituneet ja yhdistäneet tarjoamansa palvelut asiakkaalle mahdollisimman mielekkääksi kokonaisuudeksi. Palveluihin ohjanneita tahoja olivat pääasiassa sosiaalitoimi, A- klinikat sekä psykiatriset poliklinikat. Nämä tahot vastasivat useiden haastateltujen kohdalla palveluiden koordinoinnista sekä kustantamisesta. Vanhemmat tai puoliso olivat myös ihmisiä, jotka olivat kannustaneet hakeutumaan tarpeenmukaiseen apuun. Valtaosaa psykiatrisissa sairaaloissa alkaneista hoitojaksoista oli pyritty jatkamaan avohuollon palveluiden piirissä. Tyypillistä oli, että psykiatrinen poliklinikka tai A-klinikka oli ohjannut asiakkaan ensin katkaisuhoitoon. Päihdekierteen katkaisemisen jälkeen oli hakeuduttu pidempikestoiseen laitoskuntoutukseen tai asumiskuntoutukseen. Palveluketjua oli jatkettu avohuollon piirissä. Asiakkaan asioita hoitaneen työntekijän vaihtumisen kerrottiin vaikeuttaneen ja hidastaneen tarpeenmukaiseen hoitoon pääsyä. Pidempikestoisista asiakassuhteista, esimerkiksi A-klinikan ja psykiatristen poliklinikoiden työntekijöiden kanssa, puhuttiin lämpimästi. Oma työntekijä, joka tiesi asiakkaan elämäntarinan tarkoin, oli luotettava kumppani tarpeenmukaisten palveluiden etsimisessä. Erilaisia päihdekuntoutuksen hoitojaksoja läpikäyneet olivat monien retkahdusten jälkeen yrittäneet aina uudestaan katkaista kierteensä. Hakeutuminen aina erilaisiin päihdepalveluihin oli yleistä. Monelle oli kertynyt kokemuksia hyvin monenlaisista päihdehuollon yksiköistä. Tyypillistä oli, että pitkäkestoisempia kuntoutusjaksoja edelsivät lukuisat lyhyet katkaisuhoitojaksot. Olivat katkaisuhoidot onnistuneet tai eivät, ei pidempikestoista päihdepalveluita tarjottu suoraan. Moni kertoi kokemuksistaan, että sosiaalihuolto ei mielellään kustanna pidempikestoisia hoitojaksoja. Sen sijaan

avohuollon palveluiden, kuten A-klinikoiden ja psykiatristen poliklinikoiden, asiakkaaksi koettiin pääsevän melko helposti. 30 Yksittäiset haastatellut olivat päätyneet palveluiden piiriin jouduttuaan ensin sairaalahoitoon. Eräs oli joutunut vatsahuuhteluun otettuaan yliannostuksen ja toinen taas saanut psykoosikohtauksen rautatieasemalla. 7.3 Haastateltujen saamat palvelut 7.3.1 Psykiatriset sairaalat Haastatelluilla asiakkailla oli hoitokokemuksia yhteensä seitsemästä psykiatrisesta sairaalasta. Moni kertoi olleensa hoidettavana useammassa eri sairaalassa. Yhdellä haastatelluista ei ollut kokemusta varsinaisesta psykiatrisesta sairaalasta, vaan vankilan psykiatriselta osastolta. Haastatelluilla, jotka olivat olleet psykiatrisessa sairaalassa, oli takanaan useita hoitojaksoja. Kokemuksia oli kertynyt niin suljetuilta ja avo-osastoilta kuin myös sairaaloiden päiväosastoilta. Kaikilla haastatelluilla oli päivittäinen psyykenlääkitys. Sairaalakokemukset olivat valtaosin neutraaleja tai positiivisia. Haastateltava pitivät psykiatrista sairaalahoitoa välttämättömänä osana elämää ja kuntoutusta. Haastatelluista useampi koki sairaaloissa asioimisen rutiininomaisena toimena ja näin ollen palvelu oli sitä mitä siltä odottikin saavansa. Näistä syistä johtuen monien oli vaikea kyseenalaistaa tai arvioida psykiatristen sairaaloiden tarjoamaa palvelua. Joo kyllä mä hyvän kohtelun oon siellä saanu et, ymmärtäny jo sen. Et ei mitään valittamista oo, et kaikki on menny ihan ajallaan ja saanu sen tuloksen mitä on pitäny saada. (Haastattelu 7.) Sehän on tos sairaalas, et ei se oo niinku turhaan kun sinne mennään. Kyl mä oon niinku sanonu, et jollen mä niinku sairaalas ois ollu, niin kyl mä oisin kuollu niinku moneen kertaan. (Haastattelu 8.) Kolme haastateltua piti psykiatrisia sairaalahoitojaksoja liian pitkäkestoisina. Haastatellut kertoivat voineensa jo melko hyvin ja olleensa valmiita poistumaan sairaalahoidosta, mutta hoitoa jatkettiin. Pitkät sairaalajaksot eristivät läheisistä ja niin sanotusta normaalielämästä. Erityisesti suljetut osastot koettiin ahdistaviksi. Vapaan liikkumisen ja yhteydenpidon läheisiin rajoittaminen oli stressaavaa. Vaikka hoitoon osallistuminen olikin vapaaehtoista, haastatellut kertoivat, ettei valinnanmahdollisuutta todellisuudessa ollut. Eräs haastatelluista koki, että hänelle oli syötetty liikaa lääkitystä

31 psykiatrisessa sairaalassa ja tehty päätöksiä hänen puolestaan. Haastatellun mukaan hän ei voinut itse vaikuttaa näihin päätöksiin lääkityksestä johtuneen tokkuraisuutensa vuoksi. Haastateltujen mukaan heille ei kerrottu riittävästi hoidon tai toimenpiteiden tarkoituksista. Haastatelluista muutama ihmetteli yhä sairaalahoitonsa syitä, kestoa tai sairaaloissa tehtyjä ratkaisuja. Rajoituksia ja rangaistustoimenpiteitä ei ollut perusteltu asiakkaille riittävästi. Esimerkkeinä haastatellut mainitsivat lepositeisiin joutumisen, suljetulle osastolle siirtämisen sekä lääkityksen määrän muutokset. Perusteluiksi rangaistustoimenpiteille, joita ei hyväksynyt eikä ymmärtänyt, yksi tarjosi epäilyttävää ulkonäköään, joka pelästytti hoitohenkilökunnan. Eräs haastatelluista oli siirretty avoosastolta suljetulle aggressiivisuuden vuoksi....hoitajat tuli ja ne katto mua ja sano, et lähetkö mukaan ja mä sanoin et, joo et lähen mukaan. Sit ne käski mun riisuutuu alasti, nii mähän siit ihmettelin et mitä hittoo, et miks ne riisuu mut alasti. Sit mä sanoin sille toiselle miehelle, et luulet sä olevas joku jumala, et mun pitää seisoo alastomana sun edessäs. Sit ne katto, et mä oon niinku aggressiivinen. Mä ihmettelin, et miks mun pitää niinku alasti. (...) Sit ne laitto mut suljetulle osastolle. (Haastattelu 3.) Kokemukset psykiatristen sairaaloiden päiväosastoilta olivat pääosin positiivisia. Erilaisia aktiviteetteja koettiin olevan sopiva määrä. Henkilökunnan ja erityisesti omahoitajien kerrottiin olleen tärkeitä kuntoutumisen kannalta. Raskaana koettiin se, että päiväosastolle oli matkattava joka päivä. Yksi haastatelluista oli joutunut keskeyttämään hoitonsa päiväosastolla, sillä hän ei jaksanut herätä aamuisin ja lähteä sairaalaan. 7.3.2 Päihdehuollon katkaisuhoitoyksiköt ja kuntoutuslaitokset Yhdeksästä haastatellusta kuusi oli käyttänyt päihdehuollon laitoshoidon palveluja, neljä katkaisuhoitoa ja neljä laitoskuntoutusta. Haastatteluissa ilmeni kokemuksia niin huume- kuin alkoholikatkaisuhoidosta. Tyypillistä oli, että takana oli jo useita katkaisuhoitojaksoja. Niiden välissä oli palattu käyttämään päihteitä totuttuun tapaan. No voi sanoo tällee näin, et mul on 15 hoitokertaa niinku 2000 vuoden jälkeen. 15 hoitokertaa, et ne on ollu välil 2 viikkoo ja sit mä oon lopettanu kesken ja yleensä ne on ollu tommosii kuukauden korkeintaan. Nyt mul on viiminen mahdollisuus. (Haastattelu 2.)

32 Haastatteluissa kerrottiin, että katkaisuhoitopaikoista oli mahdollista saada tilapäistä apua pahaan oloon. Kahden viikon levon lisäksi sai lääkityksen kuntoon ja riittävästi ruokaa. Kun olo koheni, oli aika palata takaisin kaduille ja päihteiden maailmaan. Henkilöt, jotka olivat hakeneet apua päihteiden käytön lopettamiseen, kokivat katkaisuhoitojakson liian lyhyeksi päihteistä irtautumiseen. Lähettävän tahon kuntoutuspäätöksen puuttuessa henkilöiden oli kuitenkin palattava kotiin vierottautumisen ollessa vielä pahasti kesken. Vaikka hoitomotivaatio oli saattanut olla suuri, lyhyt hoitojakso ei ollut estänyt retkahdusta. Haastatelluista kaksi kertoi päihteiden käytön lopettamisen olleen helppoa omin voimin. Kiusauksia ei heidän mukaansa tule, jos itsellä on motivaatiota olla ilman päihteitä. Haastateltujen mielestä laitoskuntoutukseen oli vaikea päästä etenkin jos taustalla oli epäonnistuneita katkaisuhoitoyrityksiä. Toisaalta pidempikestoista hoitoa ei ollut tarjottu, ennen kuin katkaisuhoitoa oli kokeiltu useampia kertoja. Koettiin, ettei kuntien sosiaalitoimet mieluusti maksa pitkiä ja kalliita laitoskuntoutusjaksoja. Mut mun mielest se on ihan niinku ku se on halvin vaihtoehto kaupungille tai kunnalle. Nii tota nii sinne ne laittaa aina. Mä oon hakenu jo, mä hain jo muutama vuos sitte mä hain tota semmoselle mikä maksaa enemmän hoidot ja pitkät hoidot ja. Niin no, mut ei ne oo ollu valmiit maksamaan. (Haastattelu 2.) Laitoksissa toteutettuja mielenterveys- ja päihdepalveluita kritisoitiin systemaattisesti niiden aiheuttamasta laitostumisesta. Laitostumista kuvattiin tavalliseksi ja omaehtoista toipumista estäväksi tekijäksi. Moni koki tarvitsevansa apua arjessa toimimiseen ja itsenäistymiseen. Laitoskuntoutus ei tarjonnut näitä päinvastoin se taannutti itsestä huolehtimista. Haastatellut kertoivat laitostumisen vaikutuksista etenkin, jos heidän hoitojaksonsa oli kestänyt pidempään kuin kolme kuukautta. Pitkäjaksoinen psykiatrinen kuntoutus etenkin suljetuilla osastoilla ja päihdehuollon laitoskuntoutus olivat hoitomuotoja, joiden laitosmaisuus kerrottiin taannuttaneen ja lannistaneen. Haittana pitkässä laitoskuntoutuksessa oli lisäksi eristäytyminen sosiaalisista suhteista ja ympäristöistä. Valtaosin kokemukset laitoskuntoutuksesta olivat kuitenkin positiivisia. Niistä saatu palvelu oli koettu hyväksi ja tehokkaaksi silloin, jos itsellä oli motivaatiota sitoutua hoitoon. Heikkoutena koettiin kuntoutuslaitosten laitosmaisuus. Selviytyminen suljetuissa oloissa oli mahdollista, mutta hoidon tehoa vaikuttaa ratkaisuihin omassa elinympäristössä epäiltiin. Päihteiden käytön lopettaminen ja raittius koettiin mahdollisiksi ja jopa helpoiksi olosuhteissa, joissa päihteitä ei ollut tarjolla. Hoitoon

kiinnittyminen pidemmäksi ajaksi eristetyissä olosuhteissa koettiin vaikeaksi. Muutama haastatelluista kertoi laitoshoidon keskeyttämisestä ja kaksi hoidosta pakenemisesta. 33 Kaksi haastatteluista vertasi päihdehuollon laitoskuntoutusta psykiatrisiin sairaaloihin. Laitoskuntoutus sai kehuja etenkin siitä, että liikuntamahdollisuuksia oli enemmän ja liikkuminen pois laitoksesta oli vapaampaa. Erään haastatellun mielestä muiden asiakkaiden olleen kokonaisvaltaisemman hoidon tarpeessa psykiatrisessa sairaalassa, kun toinen taas ei nähnyt palveluiden käyttäjissä juurikaan eroja. Muuten se on ihan samanlaista, kun täällä, kun tääl on mielenterveysongelmii samanlailla kun siellä. Siellä oli sit päihteidenkäyttäjiä. (Haastattelu 5.) Laitoskuntoutusta tuetaan usein lääkkeillä. Lääkkeet ovat useimmiten määrätty mielenterveysongelmiin, mutta myös vierotusoireisiin ja vierotukseen. Lääkitys ja lääkärin työpanos olivat asioita, jotka korostuivat onnistuneessa laitoskuntoutuksessa. Säännöllinen omahoitajasuhde koettiin hyväksi asiaksi laitoskuntoutuksessa. Omien asioiden purkaminen ja tuen hakeminen henkilöltä, joka tuntee asiakkaan taustan, tuntui turvalliselta ja vaivattomalta vaihtoehdolta. Omahoitajan puuttuessa saattoi joutua toistamaan pitkän tarinan pyytäessä apua pieneenkin asiaan. Keskusteleminen henkilökohtaisista asioista kaikille työntekijöille ei ollut tuntunut luonnolliselta. Toisaalta koettiin, että on parempi olla tuttu koko työtiimin kanssa, jos oma työntekijä ei ole paikalla, kun apua tarvitsee. Laitoskuntoutuksessa on säännöllinen päivärytmi ja aikataulut. Nämä oli haastateltujen mukaan hyviä asioita, mutta vaikeita ylläpitää kuntoutuksen jälkeen, omassa arjessa. Toisaalta liiallinen ohjelma tuntui jatkuvalta suorittamiselta. Kellon kanssa juokseminen oli muodostunut esteeksi toipumiselle, vaikka ryhmien ja muiden toimintojen tarkoitus oli päinvastainen. Tekemisen puute sai niin ikään kritiikkiä osakseen. Ympärivuorokautinen loikoilu jätti liikaa aikaa ajatuksille ja niin myös päihteiden käytön ajattelemiselle. 7.3.3 Asumispalvelut ja kuntouttavat asumisyksiköt Haastatelluilla oli kokemusta yhteisöasumisena toteutetuista kuntouttavista asumisyksiköistä, mutta myös pidempiaikaiseen asumiseen tarkoitetuista asumispalveluista sekä tukiasunnoista. Haastatelluista kolme oli erityisesti

34 kaksoisdiagnoosiasiakkaille tarkoitetussa, Alvi ry:n ylläpitämässä Kartanoyhteisössä. Neljä haastateltua asui haastatteluhetkellä mielenterveysongelmaisille suunnatuissa, Niemikotisäätiön ylläpitämissä asumisyksiköissä. Kaksi haastateltua olivat Järvenpään sosiaalisairaalan vaativan päihdekuntoutuksen osastolla. Kaikki haastatellut olivat siis haastatteluhetkellä yhteisöhoitoon perustuvissa kuntoutusyksiköissä. Muiden asiakkaiden rooli korostui asumiskuntoutuksessa ja muissa pitkäkestoisissa kuntoutusmuodoissa. Hyvä henki asiakkaiden keskuudessa synnytti ystävyyssuhteita ja tuki päihteettömyyttä. Samassa tilanteessa olevat pystyivät tukemaan toisiaan ja jakamaan tuntojaan. Läheisen ilmapiirin muodostumiseen vaikuttivat etenkin hoidon kesto ja asiakkaiden pieni vaihtuvuus. Pitkään samana pysynyt asiakaskunta muodosti usein hyvinkin läheisen verkoston. Yhdessä tekeminen muiden asiakkaiden kanssa oli monelle tärkeää. Kuntoutukseen liittyvät ryhmät, yhdessä harrastaminen ja yhteisen ajan viettäminen mainittiin toistuvasti palveluiden positiivisiksi ominaisuuksiksi. Haastateltavat kertoivat, ettei kaikilla ole raittiita ystäviä tai ystäviä ylipäätään. Ympäristön päihteettömyys tuki omaa selviytymistä päihteittä. Sosiaalisten suhteiden luominen raittiisiin ihmisiin koettiin vahvistavaksi tekijäksi kuntoutuksessa. Tutustumisen ja ystävystymisen muiden kanssa kerrottiin täyttävän päihteiden käytöstä jäänyttä aukkoa vapaa-ajassa. Tärkeää oli, että muut asiakkaat ovat tavalla tai toisella vertaisia ja samassa elämäntilanteessa. Ne haastatellut, joilla oli kokemusta erityisesti kaksoisdiagnoosiasiakkaille suunnatusta asumiskuntoutuksesta, kertoivat positiiviseen sävyyn muista asiakkaista ja vertaistuesta. Kaikki on niinku samassa asemassa. Kaikil on samat ongelmat. Voi ymmärtää toista. Niinku mullakin on tänään vähän huono päivä niin. Et tulee niit laskuja ja nousuja, se on semmost vuoristorataa. Ei oo semmost tasasta viivaa, et hei mulla menee koko aika hyvin, et miks sä oot tommonen? (Haastattelu 1.) Hoidon vapaaehtoisuus oli tärkeää haastatelluille, joilla oli kokemuksia myös psykiatristen sairaaloiden suljetuilta osastoilta tai vankiloista. Päihdehuollon palveluista käytännössä kaikki perustuvat vapaaehtoisuuteen. Vapaaehtoiseen osallistumiseen perustuvaan kuntoutukseen sitouduttiin paremmin kuin tahdosta riippumattomaan. Palveluissa oltiin omasta päätöksestä ja omien tavoitteiden ja voimavarojen ehdoilla. Eräs haastateltu vertasi psykiatrista sairaalaa ja kuntouttavaa asumisyksikköä seuraavasti. Miten mä sen selittäisin. Se oli ku oli koko aika jotenkin niinku lukkojen takana niinku ettei ollu omasta tahdosta niinku mä oon nyt niinku vapaaehtoisesti täällä. Vapaaehtosesti en käytä päihteitä, vapaaehtosesti

siivoon ja kaikkee tällasta mitä kuuluukin. Siel se oli vähän niinku et pakolla. (Haastattelu 3.) 35 Kuntoilu- ja urheilumahdollisuudet olivat tulleet tärkeiksi usealle haastatellulle kuntoutumisen myötä. Uusia, liikunnallisia harrastuksia oli aloitettu painon pudottamiseksi, kunnon kohottamiseksi, ajatusten kirkastamiseksi sekä vapaa-ajan täyttämiseksi. Yksi haastatelluista kertoi jatkaneensa aikoinaan keskeytynyttä harrastustaan. Rajoittavana tekijänä harrastamisessa koettiin rahan puute. Sosiaalitoimiston kerrottiin vain harvoin tukevan taloudellisesti ylimääräisiä harrastekuluja, eikä toimeentulotuki tuntunut riittävän harrastusmenoihin. Haastateltujen mielestä asumiskuntoutuksessa oli tärkeää läsnäoleva ja osaava henkilökunta. Henkilökunnan tavoitettavuus tarvittaessa korostui useassa haastattelussa. Yksi haastateltu kertoi pelkän tiedon siitä, että on joku, jolle puhua, helpottaneen oloa. Henkilökunta oli tärkeässä roolissa motivoinnissa toipumiseen ja patistamassa asiakkaita liikkeelle. Kuten laitoskuntoutuksessakin, myös asumispalveluissa oma työntekijä tai omahoitaja koettiin hyväksi toimintamalliksi. Haastateltujen mukaan vuorokausirytmistä oli helpompi pitää kiinni asuessaan yhteisössä. Suunniteltu viikko-ohjelma oli hyvä keino rytmittää päiviä. Liian tiukka aikataulu koettiin kuitenkin stressaavaksi oli tärkeää, että lepäämiselle jäi oma aikansa. Yhdessä oloa ja järjestettyä yhdessä tekemistä kaivattiin päivittäiseen ohjelmaan. Niin laitoskuntoutuksessa kuin asumiskuntoutuksessakin järjestetään ryhmiä asiakkaille. Keskusteluryhmiä ja toiminnallisia ryhmiä on tarjolla vaihtelevissa määrin riippuen palvelua tuottavasta yksiköstä. Yhden haastatellun mielestä ryhmiä järjestettiin liian harvoin. Kun ei ole työtä tai koulua, käy aika hänen mielestään pitkäksi. Toinen kertoi kokemuksestaan päihdehuollon kuntoutuslaitoksesta, jossa tahti oli toipuvalle liian kova....et siel oli niin kova tahti, että siellä aamulla herättiin kaheksalta, sitten alko ryhmät ja ryhmän jälkeen ryhmää, ruokaa, ruokailuu, ryhmää taas ja koko ajan. Mä en pysy niitten muitten perässä. Mä itkin siel kauheesti aina aamusin niissä kokouksissa, et mä en jaksa. (Haastattelu 1.) Kuntouttavasta asumisesta haettiin apua arjessa selviytymiseen. Avun piiriin oli hakeuduttu, kun omasta asunnosta huolehtiminen ei enää onnistunut tai itsenäinen asuminen ei ollut muista syistä enää onnistunut. Vahvat pelkotilat tai ahdistus olivat tyypillisiä yksinasuneilla. Asumiskuntoutus saatettiin nähdä tilapäisenä asumisjärjestelynä, sillä muunlaista asumista ei haastatteluhetkellä ollut saatavissa. Henkilökunnalta saadut neuvot, apu ja opastus koettiin asuntotoivetta tukeviksi

36 tekijöiksi. Raittiina pysymisen ja elämisen raittiiden ihmisten kanssa koettiin tukevan omaa toipumista ja niin myös mahdollisuutta saada oma vuokra-asunto. Kolme haastateltua mainitsi asunnon saannin asumiskuntoutusjakson merkittävimmäksi tavoitteekseen. 7.3.4 Muut palvelut Psykiatrian poliklinikat tuottavat julkiseen terveydenhuoltoon kuuluvia psykiatrisen avohoidon palveluita. Haastatelluista viisi oli hyödyntänyt oman alueensa psykiatrian poliklinikan palveluita. Käytetyimpiä psykiatrian poliklinikoiden palveluista olivat psykiatristen sairaanhoitajien tai omahoitajien vastaanottoajat, mutta kokemuksia oli myös vertaistukiryhmistä, psykoterapiasta sekä arkea tukevasta toiminnasta. Psykiatrian poliklinikoiden yhteydessä järjestettiin myös erilaisia kursseja, kuten ruoanvalmistus- ja laihdutuskursseja. Valtaosa oli kokenut suhteensa omaan työntekijään hyväksi. Psykiatrian poliklinikoiden kautta oltiin useassa tapauksessa järjestetty elämän muitakin asioita, kuten asuntoa ja päihdekuntoutusta. A-klinikat tarjoavat päihdehuollon avopalveluja yli 70 yksikössään. A-klinikat ovat pääosin kuntien tai kuntayhtymien ylläpitämiä. Ne tuottavat palvelujaan päihderiippuvaisien lisäksi myös heidän läheisilleen. Noin puolet haastatelluista kertoi asioineensa kotikuntansa A-klinikalla. A-klinikalta haettiin apua tilanteissa, joissa päihteistä oli muodostunut ongelma arjessa pärjäämiselle. Kahden kohdalla A-klinikan puoleen oli käännytty kun tarvittiin lähete katkaisuhoitojaksolle. Kaikki haastatellut olivat sosiaalitoimen asiakkaita. Toimeentulotuki oli pääasiallinen palvelu, jota kunnan sosiaalitoimelta oli haettu. Toimeentulotuella elävien kohdalla kunnan sosiaalitoimi kustantaa katkaisuhoidon, kuntoutuksen sekä muut tarvittavat tukimuodot. Kansaneläkelaitos tukee päihdekuntoutusta taloudellisesti myöntämällä taloudellista tukea ja etuuksia, kuten sairauspäivärahaa ja kuntoutustukea. Haastatelluista neljä oli osallistunut työvoimatoimiston työllistämispalveluihin, työhönvalmennuskursseille tai työtoimintaan. Kaksi oli aloittamassa työhön valmentavan koulutuksen. Yhdellä haastatelluista oli kokemusta kolmesta eri työtoiminnasta. Hän oli kokenut ne kaikki liian yksitoikkoisiksi ja yksinkertaisiksi. Niissä tehtävät työt olivat olleet pääasiassa pakkaamista. Toinen haastateltu oli haastatteluhetkellä mukana työtoiminnassa, jossa prikoitettiin ruuveja. Hän oli puolestaan kokenut työn mielekkääksi. Työn yksitoikkoiseksi kokeneella oli kokemusta

37 myös tavallisesta palkkatyöstä, mielekkääksi kokeneelle työtoiminta oli ensimmäinen kosketus säännölliseen työhön. Eräs haastateltu oli ollut työtoiminnassa mukana työkyvyn arvioinnin vuoksi. Päiväkeskusten periaatteena on tuottaa valitsemalleen kohderyhmälle palveluja avoimin ovin. Tyypillisimpiä palvelumuotoja on tuki ja neuvonta, harrastetoiminta sekä mahdollisuus tavata muita ihmisiä. Yhdellä asiakkaalla oli kokemusta mielenterveysongelmaisille suunnatusta päiväkeskuksesta. Hänen mukaansa päiväkeskuksessa tarjottu tekeminen oli ollut liian yksinkertaista ja pitkäveteistä. Haastateltu oli kokenut päiväkeskuksessa ahdistusta ja oli omien sanojensa mukaan itsemurhaa tekemässä. Merkittävänä osana päihderiippuvaisten tukiverkostoa ovat erilaiset vapaaehtoisuuteen perustuvat vertaistukiryhmät. Tunnetuimpia vertaistukiryhmiä ovat kansainvälisesti toimivat AA- ja NA-ryhmät sekä valtakunnallisesti toimiva A-kilta. Kaikki eivät olleet löytänyt vertaistukiryhmistä tarvitsemaansa tukea. Eräät kertoi vierastaneensa muita ihmisiä ja niin sanottua menneisyydessä vellomista, kun taas toiset AA:n kristillisiä vivahteita. Kritiikkiä sai myös usein vaihtuvat kävijät. Samoille ihmisille jutteleminen olisi ollut helpompaa. Oman puheenvuoron tullessa ei näin ollen tarvitsisi kertoa historiaansa alusta alkaen. Kolme haastatelluista oli hiljattain ollut kärsimässä tuomiota rikoksesta vankilassa. Tuomioita oli kärsitty myös vankilan psykiatrisella osastolla. Yhdellä haastatelluista oli ollut vankilassa päihdeohjaaja. Haastateltu koki, että päihdeohjaaja oli väkisin yrittänyt painostaa häntä menemään opioidiriippuvaisten korvaushoitoon. Haastateltu ei ollut suostunut korvaushoitoon, vaan vieroittautunut päihteistä itse. Yksi vankilassa olleista oli ollut vapauduttuaan asunnoton. Hän oli viettänyt yömajoissa usean kuukauden mittaisen ajan. Hän kertoi yömajojen olevan niin sietämättömiä paikkoja, ettei niissä selvin päin voinut asua. Kahden haastatellun lapsi oli huostaan otettu. Molemmilla oli tapaamisoikeus ja säännöllinen kontakti lapseensa. Lastensuojelun palvelut olivat tuttuja heidän lisäksi myös yhdelle haastatelluista, joka itse oli otettu huostaan neljän vuoden ikäisenä. Hän oli elänyt lapsuutensa lastenkodeissa ja koulukodeissa. Yhtä haastateltua oli yritetty tukea Asumispalvelusäätiö ASPA:n ja kotipalvelun avulla, kun lapsi yhä asui hänen kanssaan. Varsinaista apua hän ei kokenut saaneensa näistä palveluista päihteiden käyttö jatkui edelleen. Säännölliset ulkopuolisten käynnit hänen asunnollaan toivat

kuitenkin rytmiä elämään: kolmesti viikossa oli oltava kahden tunnin ajan näennäisesti selvin päin. 38

39 8 JOHTOPÄÄTÖKSIÄ PALVELUKOKEMUKSISTA 8.1 Johtopäätösten taustaa Kaksoisdiagnoosiasiakkaat ovat haaste nykypäivän sosiaali- ja terveydenhuollolle ja niiden sisällä tuotetuille mielenterveys- ja päihdehuollon palveluille. Etenkin rajatut taloudelliset resurssit vaikeuttavat palveluiden suunnittelemista moniongelmaisille asiakkaille. Sosiaalipedagogisesti lähestyen ihmisten ongelmia ei voidakaan ratkaista vain taloudellisin toimin. Hämäläisen mukaan kyse on auttamisesta elämänhallintaan ja subjektiuteen kasvamisessa sekä pyrkimystä näitä estävien yhteiskunnallisten rakenteiden uudistamiseen (Hämäläinen 2000: 28). Toki myös näiden menetelmien toteuttamisessa kysytään taloudellisia resursseja. Sosiaalipedagogiikan perusongelmiin lukeutuu kysymys tulevaisuudesta: kuinka tarkasteltaviin sosiaalisiin kysymyksiin voidaan vastata tavalla, joka takaisi mahdollisimman monelle kuuluvuuden yhteiskuntaan ja sen rakenteisiin sekä mahdollisuuksia omaehtoiseen elämänhallintaan. Hämäläisen mukaan sosiaalipedagogisen työn ydin on heikoimmassa asemassa olevien auttamisessa siedettävämpään arkeen, elämänhallintaan, osallistumiseen ja osallisuuteen. Hämäläinen näkee sosiaalipedagogiikan tehtävänä kriittisen suhtautumisen yhteiskunnan auttamisjärjestelmiin etenkin kun ihmisten syrjäytymistä ei kyetä vallitsevin järjestelmin ehkäisemään (Hämäläinen 2000: 12, 74, 23). Olen määritellyt tutkielmani tavoitteeksi selvittää kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kokemuksia saamistaan mielenterveys- ja päihdepalveluista, niihin ohjautumisesta sekä niiden tarpeenmukaisuudesta. Tässä kappaleessa esittelen aineiston analyysin pohjalta tekemiäni johtopäätöksiä hyvistä palvelukäytännöistä ja palveluiden kehittämistarpeista. 8.2 Hyviä palvelukäytäntöjä 8.2.1 Yhteisölliset kuntoutusmuodot Yhteisölliset kuntoutusmuodot koettiin hyviksi pidempikestoisessa hoidossa. Yhteisön etuina nähtiin asiakkaiden välinen vertaisuus ja mahdollisuus jakaa tunteita toisten asiakkaiden kanssa. Jotkut haastatelluista kertoivat saaneensa hyviä ystäviä

40 tutustuttuaan heihin yhteisökuntoutuksessa. Pitkän kuntoutuksen eduksi koettiin mahdollisuus irrottautua vanhoista kaveriporukoista, hoitaa laskuja ja muita juoksevia asioita sekä pysyä erossa ympäristöistä ja tilanteista, joissa tavanomaisesti retkahtaisi päihteisiin. Niin avo- kuin laitospalveluissa haasteeksi koettiin tiheästi vaihtuvat kanssaihmiset. Luottaminen oli monelle muutenkin vaikeaa, joten uudet ihmiset ympärillä saattoivat viedä huomion pois itsensä kuntouttamisesta ja toipumisesta. Yhteisö- ja ryhmähoidoissa ja muissa ryhmissä toteutettavissa palveluissa kerrottiin muiden ihmisten vaikuttavan paljon. Vertaistuki ja vertaisuuden kokeminen toisten kanssa olivat kuntoutuksen tärkeimpiä osa-alueita. Tiivis yhteisö oli suuri voimavara, kun taas huono yhteishenki ja toimimattomat henkilökemiat saattoivat johtaa jopa kuntoutuksen keskeyttämiseen. Opinnäytetyössään Umpisolmussa - tutkimus kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidosta ja kuntoutuksesta (2002) Päivi Helakallio-Ranta on myös havainnut yhteisöhoidon hyväksi kuntoutusmuodoksi. Hänen haastattelemiensa asiakkaiden mukaan yhteisöhoitona toteutettu kuntoutus oli toimivin tukimuoto. Sosiaalipedagogiikan tärkein työkenttä on yksilön ja yhteisön välinen suhde. Sosiaalipedagogiikka voidaan ymmärtää oppialana, jonka tavoitteena on auttaa ihmisiä kasvamaan yhteiskuntaan ja yhteiseloon toisten kanssa (Kurki 2006: 115). Tällä tavoin tulkittuna yhteisöasuminen on sosiaalipedagogisesti virittäytynyt kuntoutusmenetelmä. Integraatiota tuetaan opettelemalla toimimaan yhteisten sääntöjen puitteissa ja muiden ihmisten kanssa ensin pienessä yhteisössä. Kuntoutuksessa käytetyt yhteisöasumisen muodot voidaan tulkita harjoitteluksi yhteiskuntaan kiinnittymisessä. Yhteisöllisyyttä tukevat työmenetelmät kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluissa voisivat tukea mahdollisuuksia kiinnittyä elämänlaadun kannalta merkittäviin toimintajärjestelmiin ja yhteisöihin myös omassa arkiympäristössä. Juha Hämäläinen näkee yhteisöissä merkittävän voiman tukea ihmisten itsenäisyyttä, itsensä toteuttamista ja positiivisen identiteetin muodostumista (1999: 63). 8.2.2 Henkilökunta muutostyön luotsina Palveluyksiköiden osaava henkilökunta oli kuntoutujille tärkeä tuki. Merkittävinä henkilökunnan vahvuuksina pidettiin kykyä kuunnella ja neuvoa tarvittaessa. Asiakkaan mielipiteen huomioon ottaminen suunniteltaessa hänelle kuntoutusta oli tärkeää. Hyvää henkilökuntaa kuvailtaessa käytettiin sanoja osaava, lukenut, innostunut ja läsnä oleva. Yksittäisiä työntekijöitä nostettiin esiin etenkin omahoitajista ja omista

41 sosiaalityöntekijöistä. He olivat parhaimmillaan asialleen ja asiakkaalleen omistautuneita ammattilaisia. Palveluyksiköiden työntekijöillä on haastattelujen perusteella suuri merkitys asiakkaiden kuntoutumisessa etenkin kuntoutusmotivaation kannalta. Helakallio-Rannan opinnäytteessä Umpisolmussa - tutkimus kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidosta ja kuntoutuksesta (2002) tultiin samaan tulokseen. Haastatellut asiakkaat pitivät henkilökunnan osallistumista kuntoutukseen tärkeänä elementtinä. Osaava ja asiakkaan subjektiuden ja osallisuuden tukemiseen orientoitunut työntekijä tai työtiimi voi vaikuttaa ratkaisevasti asiakkaan integroitumiseen ja elämänhallinnan kehittymiseen. Nämä ovat sosiaalipedagogisen työn kulmakiviä. Perusajatuksena on auttaa asiakasta auttamaan itseään. Onnistunut vuorovaikutus ihmisten välillä voi parhaimmillaan olla perustana asiakkaan persoonallisuuden kehitykselle ja uuden oppimiselle. (Hämäläinen 1999: 66, 69) Henkilökohtaisen kontaktin merkitys haastatelluille tuli ilmi niin mielenterveys- kuin päihdepalveluissa sekä avo- että laitoshuollossa. Kertominen henkilökohtaisista asioista tuntui helpommalta ihmiselle, joka jo entuudestaan tunsi asiakkaan taustan. Työntekijän kanssa käytyjä kahden keskeisiä keskusteluhetkiä tuli monen mielestä olla mahdollisen säännöllisesti. Työntekijän on tärkeää auttaa asiakasta motivoitumaan muutokseen, mutta myös tukea tämän motivaation säilymistä (Hämäläinen 1999: 71). Keinona tähän on rakentava muutostyöskentely, jossa tavoitteena on asiakkaan identiteetin kehittyminen. Auttamalla asiakasta hahmottamaan omaa elämäntilannettaan, elämänhistoriaansa ja tulevaisuuttaan, autetaan häntä rakentamaan omaa identiteettiään (Hämäläinen 1999: 69). Ihmisten muutos voi tapahtua vain uudenlaisen identiteetin omaksumisen myötä. Esimerkiksi päihderiippuvainen tai rikollinen voi muuttua vain näkemällä itsensä uudella tavalla ja tekemällä uuden identiteettinsä mukaisia valintoja. (Hämäläinen 1999: 71.) Hyvä asiakkaan ja työntekijän välinen suhde voi olla ratkaisevan tärkeää asiakkaan muutoksen suuntaamisessa. 8.2.3 Tukea arjen ja vapaa-ajan hallintaan Haastattelujen perusteella moni tarvitsi apua arjen hallinnassa ja elämänrytmin ylläpitämisessä. Laitoshoidossa, asumiskuntoutuksessa tai tuetussa asumisessa päivärytmiin saatiin ryhtiä ja vapaa-aikaan monenlaista tekemistä. Laitoskuntoutuksessa ja muissa tuetuissa asumismuodoissa oli kannustettu erilaisiin

42 harrastuksiin ja niihin oli tarjottu mahdollisuuksia säännöllisesti. Haastateltujen asiakkaiden mielestä oli vaikeaa keksiä vapaa-aikaan päihteetöntä tekemistä omassa elinympäristössä. Laitosasumisen ulkopuolella tarvittiin neuvontaa ja välineitä vahvistavien sosiaalisten suhteiden ylläpitämiseen ja luomiseen, neuvontaa itsensä ja kotinsa ylläpitämiseen sekä apua monenlaisten arjen taitojen opettelussa virastoissa asioimisesta ruoanlaittoon. Omaa elämää, arkea ja niihin liittyviä tehtäviä ja velvollisuuksia oli haastateltujen mielestä vaikea hallita. Arki sinällään on jokaisen henkilökohtaisten ja konkreettisten kokemusten summa. Sosiaalipedagoginen työ on virittäytynyt luomaan ihmisille mahdollisuuksia muuttaa arkeaan inhimillisemmäksi. Leena Kurki kirjoittaa, että esimerkiksi huumeriippuvaisten elämää ohjanneet arvot ja normit tulisi voida murtaa ja etsiä niiden tilalle uusia tapoja elää ja viettää vapaa-aikaa (Kurki 2006: 181). Auttavan työn tulisi keskittyä asiakkaan elämänolosuhteisiin, olemassa oleviin voimavaroihin sekä paikallisiin rakenteisiin. (Hämäläinen Kurki 1997: 126 130). Toisin sanoen asiakkaan arkea tulisi kehittää siten, että huomioitaisiin kehittämistarpeet ja -mahdollisuudet yksilökohtaisesti. Lähtökohtina olisivat asiakkaan tarpeet ja olosuhteet. Käytettävät keinot ja menetelmät määrittyisivät asetettujen tavoitteiden, asiakkaan voimavarojen ja alueellisten rakenteiden mukaan. Arkea tukevia rakenteita ovat esimerkiksi avohuollon palvelut. Säännöllinen viikko-ohjelma ja terveellisen unirytmin saaminen olivat tärkeitä pitkäkestoisessa kuntoutuksessa. Keskusteluryhmistä, toiminnallisista ryhmistä, liikunnasta ja levosta toivottiin tasapainoista päiväohjelmaa. Tekemistä ei saisi olla niin paljon, ettei ennätä levätä lainkaan, mutta säännöllisiä velvollisuuksia kuitenkin kaivattiin. Monen haastatellun kohdalla kuntoutuksen tavoitteena oli oman asunnon tai tukiasunnon saaminen. Arjen taitojen harjoittelua kaivattiin laskujen maksamisesta ruoan laiton opetteluun ja kodin kunnossapitoon. Sosiaalisten tilanteiden harjoitteluna kaivattiin esimerkiksi virastoissa asiointia. Itsenäistymistä ja oman arjen järjestämistä tukevia toimia toivottiin myös. Haastatellut kertoivat sosiaalisen verkostonsa koostuvan pääosin päihteitä käyttävistä ihmisistä. Uusien ihmissuhteiden solmiminen raittiina oli haastateltujen mielestä vaikeaa. Ystävyyssuhteita solmittiin usein yhteisömuotoisessa kuntoutuksessa tai avohuollon vertaisryhmissä. Vertaisryhmät toimivat foorumina tavata uusia ihmisiä, jotka ovat samankaltaisessa tilanteessa. Haastateltujen mainitsemat työtoiminta sekä erilaiset päivätoimintakeskukset tarjoavat paitsi monenlaista tekemistä ja ajanvietettä päiviin, myös mahdollisuuksia tutustua uusiin ihmisiin. Omien sukulais- ja

43 läheisverkostojen muodostumista ja vahvistumista tulisi myös tukea. Monen kohdalla suhteet lähiomaisiin olivat kylmenneet esimerkiksi päihteiden käytön ja rikollisuuden vuoksi. Erilaisille sosiaalisia verkostoita tukeville ja lisääville palvelumuodoille on tarvetta. Useissa haastatteluissa tuli ilmi liikunta- ja harrastusmahdollisuuksien tärkeys päihdeja mielenterveyskuntoutujille. Omassa elämänympäristössä harrasteita oli haastateltujen mukaan vaikeaa ylläpitää. Monet olivat löytäneet liikuntaharrastuksen kuntoutuksen aikana tai aloittanut uudelleen jonkin aiemmin harrastamansa lajin. Liikunnan koettiin auttavan niin fyysiseen kuin psyykkiseen vointiin ja olleen kaikin puolin vahvistava tekijä kuntoutuksessa. Sen kerrottiin olevan mielekästä korvaavaa tekemistä päihteiden käytölle sekä auttavan vierotusoireisiin ja muihin vaivoihin. Liikunnasta saatu hyvä olo auttoi jaksamaan toipumisen aikana. Avohuollon palveluilta toivottiin järjestettyjä liikuntamahdollisuuksia. Moni kertoi, että yksin on vaikea lähteä kuntoilemaan. Laitoskuntoutukseen toivottiin säännöllisiä ja monipuolisia liikuntamahdollisuuksia, jotta itselle mieluisia tapoja liikkua löytyisi. Laitoskuntoutuksessa toivottiin myös otettavan huomioon ne mahdollisuudet, joita asiakkailla on asuessaan kotona. Monet laitoksessa mahdolliset lajit eivät ole sovellettavissa omaan arkeen. 8.3 Palveluiden kehittämistarpeita 8.3.1 Varhainen puuttuminen Analyysiosuudessa totesin, että haastateltujen kohdalla tyypillistä oli ollut ongelmien puhkeaminen kahdenkymmenen ikävuoden molemmin puolin. Palveluiden piiriin hakeuduttiin usein vuosia ongelmien alkamisen jälkeen. Haastatelluilla oli kaikilla ongelmia monilla elämänalueilla ja syrjäytyminen ulottui sosiaaliseen, taloudelliseen, fyysiseen ja psyykkiseen erkanemiseen yhteiskuntaa ylläpitävistä rakenteista. Moniongelmaisuus on harvoin synnynnäistä. Ongelmat olivat seuranneet toisiaan. Esimerkiksi päihteiden käyttö oli aiheuttanut mielenterveysongelmia, jotka olivat aiheuttaneet työelämästä vetäytymisen, taloudellinen ahdinko oli paisunut velkakierteeksi ja aiheuttanut jälleen päihteisiin turvautumista. Lopulta oli lakattu pitämästä yhteyttä läheisiin tai suhteet olivat muuten kariutuneet. Syrjäytymisen prosessin käynnistymisestä avun hakemiseen tai saamiseen oli voinut mennä vuosia. Syrjäytyneillä käsitetään usein tiettyjen ongelmien ympärille muodostuneita ryhmiä. Puhutaan esimerkiksi työttömistä, huumeiden käyttäjistä tai pakolaisista. Juha

44 Hämäläisen mukaan syrjäytymisen ehkäisemiseksi tehtävän työn tulisi otollisimmillaan ulottua myös alueille, jossa syrjäytymistä ei vielä ole ehtinyt tapahtua. Syrjäytymisen mahdollisuus uhkaa yhä useampia ihmisiä yhä useammissa elämän vaiheissa. (Hämäläinen 1999: 74 75.) Pro gradu -työssään Päihdepalvelujen saatavuus, vaikuttavuus ja palveluun ohjautuminen asiakkaiden kuvaamina (2005) Merja Halonen näkee päihdepalvelujärjestelmän keskeisimpänä kehittämisalueena varhaisen puuttumisen lisäämisen. Orastavien ongelmien havaitseminen ja niihin puuttuminen olisi kenties ollut avuksi haastateltujen kohdalla. Kun ongelmien kanssa elettiin pitkään, ne moninaistuivat ja syvenivät. Haastatellut olivat syrjäytyneet varsin kokonaisvaltaisesti hakeutuessaan avun piiriin. Monien kohdalla ongelmat ylsivät arjen perustoimiin asti. Ruokailuista, hygieniasta ja esimerkiksi laskuista huolehtiminen olivat monelle vaikeita toimintoja. Omaehtoinen elämänhallinta ja arjessa selviytyminen olivat kyseenalaistettavissa kaikkien haastateltujen kohdalla. Keräämäni aineiston perusteella voidaan puhua ennalta ehkäisevän työn merkityksen puolesta. 8.3.2 Palveluiden hajanaisuus ja tavoittamattomuus Haastateltujen käyttämien päihde- ja mielenterveyspalveluiden kirjo oli suuri. Palveluita oli saatu monista eri yksiköistä, mutta myös toistuvasti samoista. Tyypillistä oli myös, että haastatellut olivat samanaikaisesti olleet asiakkaina sekä mielenterveys- että päihdehuollon palveluissa. Haasteena palveluiden kehittämiselle voidaan nähdä toisaalta asiakkaan ja palvelun kohtaamattomuus ja toisaalta samanaikaisesti tuotettujen palveluiden päällekkäisyys. Palveluiden eriytyneisyys ja hajanaisuus voivat kasvattaa auttamiseen liittyviä kustannuksia. Pro gradu työssään myös Merja Halonen näkee kehittämistarpeena päihdepalvelurakenteen uudistamisen ja selkiyttämisen (Halonen 2005). Tärkeää olisi taata apua etsivälle mahdollisuus kokonaisvaltaiseen ongelmien selvittämiseen. Haastattelujen perusteella voidaan sanoa yhden ongelman vahvistavan toista ongelmaa. Toipuminen päihderiippuvuudesta hankaloituu hoitamattomista mielenterveysongelmista, sosiaalisesta epävarmuudesta tai muista elämän epävakautta aiheuttavista tekijöistä. Juha Hämäläinen korostaa, että pyrittäessä syrjäytymisen ehkäisyyn ja lieventämiseen on kiinnitettävä huomiota ilmiön moninaisuuteen ja yksilökohtaisuuteen. Sosiaaliselle syrjäytymiselle ominaista ovat monet rinnakkaiset syrjäytymisprosessit. Syrjäytymistä voi tapahtua samanaikaisesti eri

45 elämänalueilla ja eriasteisesti. (Hämäläinen 2000: 32 33.) Kokonaisvaltainen asiakkaan tilanteen kartoittaminen ja palveluiden yksilökohtainen koordinointi ovat tärkeitä asiakkaan todellisen auttamisen takaamiseksi. Etenkin moniongelmaisten asiakkaiden kohdalla palvelujen kulmakiveksi tulisi muodostaa perusteellinen kartoitus asiakkaiden lähtötilanteista. Kokonaisvaltaisen kartoituksen pohjalta voitaisiin luoda yksilöllinen ja kattava palvelusuunnitelma kullekin avun tarvitsijalle. Palveluiden ja asiakkaan kohtaamisen kokonaisvaltaisuus olisi tärkeää huomioida sekä laitos- että avohuollon palveluissa. Haastatteluissa ilmeni tarve riittävän kokonaisvaltaisille palveluketjuille. Lyhyet hoitojaksot eivät olleet tuottaneet pitkäkestoisia tuloksia. Palvelukentällä tulisi haastateltujen kaltaisille asiakkaille olla tarjolla palveluita, joiden avulla asiakasta voitaisiin tukea riittävän pitkälle omaan itsenäistymiseen saakka. Hyväksi ratkaisuksi oli koettu asteittainen siirtyminen intensiivisestä hoitojaksosta itsenäisempään ja niiden jälkeen riittävä ja monipuolinen tukiverkosto avohuollon kentällä. Erityisen tärkeää oli, että sekä päihde- että mielenterveysongelmat huomioitiin palveluita suunniteltaessa. Haasteena sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstölle on kehittää keinoja, joilla asiakas voi joustavasti siirtyä palvelusta toiseen. Haastatelluilla oli kokemuksia heidän avunsaantiaan vaikeuttaneista henkilöstömuutoksista. Tiedonkulkua tulisikin lisätä ja helpottaa niin yksiköiden sisällä kuin välillä. 8.3.3 Laitostuminen laitoshoidon riskinä Psykiatriset sairaalat ja päihdekuntoutuslaitokset tarjoavat intensiivistä hoitoa vaativan kuntoutuksen ja kokonaisvaltaisen avun tarvitsijoille. Monille laitoksessa toteutettu kuntoutus oli mahdollistanut toipumisprosessin alkamisen. Laitoksissa toteutettujen palveluiden etuna on mahdollisuus tarjota asiakkaille monipuolista ja kokonaisvaltaista apua ja tukea tarvittaessa päivittäisissä toiminnoissa. Etuna voidaan nähdä myös irtautuminen omista elinympäristöistä, jotka ovat osaltaan aiheuttaneet negatiivisen kierteen asiakkaiden elämässä. Haastateltavat kertoivat laitospalveluiden negatiiviseksi puoleksi riskin laitostua. Haastatellut käsittivät laitostumisella taantumisen itsenäisestä toiminnasta ja oma-aloitteisuudesta, eristäytymisen sosiaalisista suhteista sekä tottumisen elämään, jossa ei ole vastuuta kuin omasta itsestään ja toipumisestaan. Laitostuminen koettiin riskiksi etenkin kun kuntoutusjakso oli kestänyt kolme kuukautta tai kauemmin. Haastattelujen perusteella laitoskuntoutuksen tehokkuus ja tarpeenmukaisuus vähenee hoidon pitkittyessä liikaa. Laitostumisen johdosta

46 haastatellut kokivat ja olivat kokeneet monenlaista avuttomuutta pyrkimyksissään siirtyä itsenäisempiin asumismuotoihin. Pitkän laitosasumisen koettiin eristävän sosiaalisista suhteista ja heikentävän kykyä selviytyä omassa elinympäristössä itsenäisesti. Pitkän laitoskuntoutuksen aikana asiakas eriytyy oman yhteisönsä ja lähiseutunsa rakenteista. Keinoja asiakkaan palauttamiseksi omaan arkeen tulisi kehittää. Tukea voitaisiin tarjota asiakkaiden omissa arkiympäristöissä. Asteittainen siirtyminen oman lähiseudun avohuollon piiriin tai tuettuun asumiseen voisivat olla hyviä ratkaisuja itsenäiseen elämään siirryttäessä ja oman elämänhallinnan opettelussa. Hämäläinen ja Kurki kirjoittavat, että arkeen suuntautunutta sosiaalipedagogista työtä tulisi tehdä ihmisten kanssa tukien heitä ratkaisemaan vaikeuksia omassa elinympäristössään. Ihmisiä tulisi auttaa konkreettisesti heidän pyrkimyksissään rakentaa parempaa arkea ja hallita elämänolosuhteitaan. Tämänlaista työskentelyä ei voida irrottaa asiakkaan omasta elinympäristöstä. (Hämäläinen - Kurki 1997: 128.) Moni haastateltavista oli retkahtanut päihteisiin miltei saman tien laitoshoidosta omaan elinympäristöön palatessaan. Hoito- tai kuntoutusjakson päättymisen jälkeen asiakkaat tarvitsevat yhä monimuotoista tukea omassa arjessaan. Laitoshoitojaksot voitaisiin nähdä ensiaskelina alkavaan toipumisprosessiin, jonka pääpaino on avohuollossa ja muussa omassa ympäristössä tehdyssä työssä. Retkahtamisten ja henkisten romahdusten ehkäisemiseksi olisi taattava asiakkaan voimavarojen ja tukiverkon kestäminen muutostilanteiden yli. Asiakkaan tilanne tulisi hahmottaa hänen omasta arjestaan ja elämänpiiristään käsin. Ratkaisuja ongelmiin voi löytää vain tukemalla asiakasta ratkaisemaan omaan tilanteeseensa liittyviä haasteita (Hämäläinen - Kurki 1997: 128). Omien sosiaalisten verkostojen selvittäminen ja vahvistaminen sekä viranomaisverkostojen kartoittaminen voisivat auttaa asiakkaan siirtymistä intensiivisestä laitoshuollosta itsenäisempiin palvelumuotoihin. Riskinä laitoshuollossa voi olla, että henkilöstö hoitaa asiakkaan asioita tämän puolesta. Päätöksiä asiakkaan hoidosta tai jatkosta saatetaan haastateltujen mukaan tehdä keskustelematta asiakkaan kanssa. Henkilökunta voi näin toiminnallaan edistää laitostumisen prosessia. Asiakkaan itsenäisyyttä voitaisiin tukea osallistamalla hänet täysivaltaisesti päätösten tekemiseen ja pitämällä huolta siitä, että asiakas hoitaa omia asioitaan mahdollisuuksien mukaan itsenäisesti. Palveluiden suunnittelun tulisi perustua kattavaan asiakkaiden tarpeiden kartoitukseen sekä mielipiteiden ja toiveiden kuulemiseen. Palveluiden tavoitteet tulisi laatia ja konkretisoida huomioiden asiakkaan mielipiteet. Työntekijät ja asiakkaat voisivat sopia selkeästi, milloin asiakassuhde

47 päättyy. Toipumisprosessissa tulee hetki, jolloin jokaisen asiakkaan on kyettävä aloittamaan vastuun kantaminen omasta itsestään ja elämästään. Hämäläinen kirjoittaa, että sosiaalipedagogisen työn ydinajatus on ihmisten auttaminen itseapuun. Hänen mukaansa vahvistamalla subjektiutta voidaan parantaa henkilön mahdollisuuksia vaikuttaa omaan elämänkulkuunsa. Ihmisen subjektius vahvistuu, jos häntä kohdellaan subjektina, toimivana ja vaikuttavana yksilönä. (Hämäläinen 1999: 61 62.) Konkreettisesti subjektiutta voitaisiin tukea esimerkiksi luomalla asiakkaille mahdollisuuksia osallistua palveluiden suunnitteluun ja vastuuttamalla asiakasta valinnoistaan. Haastatellut kertoivat laitoshuollon eduiksi mahdollisuuden saada kiinni säännöllisestä päivärytmistä. Säännöllinen nukkuminen, itsestä ja hygieniasta huolehtiminen, monipuolinen ja säännöllinen ruokailu sekä liikunta ja muut harrasteet olivat laitospalveluiden parasta antia. Näitä ominaisuuksia, jotka auttoivat kohensivat vointia ja edesauttoivat toipumisprosessia, oli vaikea ylläpitää omassa elinympäristössä ja itsenäisessä elämässä. Asiakkaille tulisi tarjota tukea tai keinoja, joilla säännöllinen elämänrytmi voitaisiin viedä myös omaan arkeen. Esimerkiksi päiväkeskukset ja työtoiminta ovat keinoja ylläpitää säännöllistä päivä- ja viikko-ohjelmaa. Niin ikään asteittainen sopeutuminen vastuuseen ja oman arjen hallitsemiseen voisivat tuoda pidempikestoisia mahdollisuuksia ylläpitää säännöllistä elämänrytmiä.

48 9 TUTKIELMAN LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS 9.1 Tutkielman luotettavuus ja yleistettävyys Kvalitatiivisen tutkielman luotettavuuden arvioinnissa on tutkijan rehellisyys, sillä arviointi perustuu lähinnä hänen tekemiensä valintojen arviointiin. Luotettavuutta tulisi arvioida jokaisen tutkijan tekemän ratkaisun kohdalla. Arvioinnin kohteita ovat esimerkiksi tutkielman suhde teoriaan, analyysitapaan, tutkimusaineiston ryhmittelyyn, tutkimiseen, tulkintaan sekä johtopäätöksiin. Kvalitatiivista tutkielmaa voidaan sanoa luotettavaksi, jos tutkijan tekemät tulkinnat aineistosta vastaavat tulkittavien käsityksiä. (Vilkka 2005: 159.) Tutkielman tekijän tehtäväksi tulee välittää lukijalle tarkka tieto siitä, kuinka on tutkimusprosessinsa toteuttanut ja miten on tullut esittelemiinsä tuloksiin (Hirsjärvi - Remes - Sajavaara 2001: 214). Käytännöllisellä toistettavuudella tarkoitetaan toisen tutkijan mahdollisuutta toistaa tutkimus ja tuottaa samoja lopputuloksia (Vilkka 2005: 159-160). Tarkat selostukset tutkielmani vaiheista on sijoitettu raporttiin prosessin kuvausten kohdalle (esimerkiksi: 5 Tutkimusasetelma). Tavoitteenani on ollut johdattaa lukijaa eteenpäin tutkielmassa prosessin mukaisessa järjestyksessä. Ensin olen kertonut tutkielmani lähtökohdista ja esitellyt yleistä tietoa kaksoisdiagnoosista sekä palvelujärjestelmästä, jossa asiakkaita hoidetaan. Olen esitellyt Polku-projektia, jonka tarpeisiin tutkielmani vastaa. Sosiaalipedagoginen viitekehys on ohjannut tutkielmani tekoa ja tulosten kokoamista. Sosiaalipedagogiikan ydinkysymyksiä, integraatiota ja osallisuutta olen esitellyt luvussa 5. Luku 6 keskittyy kuvaamaan tutkimusasetelmaani, valitsemiani menetelmiä sekä haastateltavien valintaa. Tekemäni yhdeksän teemahaastattelua on analysoitu tarkoin kappaleessa 7. Viimeiseksi esittelen johtopäätöksiäni haastateltujen kokemista hyvistä palvelukäytännöistä sekä kehittämistarpeista. Todellisuudessa laadullista tutkimusta on mahdotonta toistaa sellaisenaan, vaikka tutkimuksen vaiheet olisivatkin tarkoin kirjattuja. Teoreettisella toistettavuudella tarkoitetaan, että lukiessaan tutkimusraporttia kuka tahansa muu tulee samaan lopputulokseen kuin tutkija on tullut. Tähän päästään esittelemällä tutkielman kulkua mahdollisimman tarkasti, perustelemalla tehtyjä tulkintoja sekä havainnollistamalla niitä aineistokatkelmin. (Vilkka 2005: 159 160.)

49 Luotettavuuteen vaikuttava tekijä on myös tutkijan puolueettomuus. Tutkijan tulisi mahdollisimman perusteellisesti irtisanoutua omista ennakkokäsityksistään ja rooleistaan. Tutkimukseen vaikuttava tutkijan rooli voi olla peräisin esimerkiksi yhteiskunnallisesta asemasta, ammatista, sukupuolesta, iästä, arvoista tai asenteista. Täydelliseen objektiivisuuteen ei kukaan tutkija voi päästä, mutta tutkimuksen luotettavuutta voidaan lisätä sen läpinäkyvyydellä. Läpinäkyvyydellä tarkoitetaan tutkimuksen avoimuutta ja esimerkiksi sitä, että tutkija huomioi ja ilmaisee mahdolliset tutkimukseen vaikuttavat ennakkokäsityksensä ja arvonsa. (Vilkka 2005: 160.) Tehdessäni tutkielmaani olen pyrkinyt mahdollisimman objektiivisiin tulkintoihin ja valintoihin. Lähtökohtiani ei kuitenkaan voi kiistää. Pelkästään sosiaalipedagoginen koulutus ja valitsemani sosiaalipedagoginen viitekehys ovat varmasti ohjanneet valintojani. Eri ammattikuntien edustajat olisivat voineet korostaa eri asioita tutkielmani analyysin perusteella. Esimerkiksi sairaanhoitoalan opiskelijan opinnäytetyönä tässä tutkielmassa voisi korostua lääketieteellisen hoidon menetelmät ja keinot kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kuntoutuksessa. Tutkimuksen yleistäminen muodostuu aina tutkijan tekemästä tulkinnasta, ei esimerkiksi kerätystä aineistosta. Laadullisen tutkimuksen tavoitteena on kyseenalaistaa vanhoja ajatusmalleja ja selittää ilmiöitä siten, että lukijat saavat mahdollisuuden ajatella toisin. Laadullisen tutkimuksen tavoitteena on tuoda ainutkertainen ilmiö esille ja sen avulla laajentaa yleisempää ymmärrystä. Vaikka laadullisen tutkimuksen yleistettävyys on kyseenalaistettua, voidaan syvillä ja kestävillä tulkinnoilla, jotka yhdistävät havaintoja, käsitellä aihetta yleiselläkin tasolla. Tulkintoja ei tulisi kuitenkaan irrottaa alkuperäisestä yhteydestään eli haastateltavan ajasta, paikasta ja yksilöllisyydestä. (Vilkka 2005: 157 158.) Jälkikäteen arvioituna koen, että merkittävin haaste tutkielmani luotettavuudelle on ollut valintani tehdä haastattelut palveluyksiköissä, joissa haastateltavat olivat asiakkaina. Uskon, että puitteet ovat mahdollisesti ohjanneet haastateltujen vastauksia. Yritin parhaani mukaan korostaa riippumattomuuttani palveluntuottajasta ja sitä, ettei haastattelu ja siinä käsitellyt asiat vaikuta asiakkaan mahdollisuuksiin saada tarvitsemiaan palveluita (ks. myös Liite 1). Valitettavasti en osannut arvioida tätä riskiksi ennen haastattelujen tekoa. Vasta analyysivaiheessa huomasin, ettei hoitoa, jossa asiakkaat haastatteluhetkellä olivat, kritisoitu. Kritiikki kohdistui vain aiempiin palvelukokemuksiin.

50 9.2 Tutkielman eettisyys Tieteen tunnusmerkkejä ovat objektiivisuus, kriittisyys, autonomisuus sekä edistyvyys. Objektiivisuudella tarkoitetaan oikeaan tietoon tähtäämistä välttäen omia näkökantoja ja olettamuksia. Virheiden minimointi, avoimuus, kyseenalaistaminen sekä tulosten puolueeton ja perusteltu todentaminen liittyvät puolestaan kriittisyyteen. Itseohjautuvana tiede ei saa tuloksiaan ulkopuolisen sanelemana. Uusien totuuksien ja aiempien virheiden etsiminen tekevät tieteestä edistyvän. (Etiikkaa ihmistieteille 2006: 37.) Tutkimuseettinen neuvottelukunta (TENK 2002) on laatinut normiston hyvistä tieteellisistä käytännöistä. Normiston tavoitteena on edistää eettisyyttä ja ennaltaehkäistä epärehellisyyttä. Siinä käsitellään hyvää tieteellistä käytäntöä, käytännön loukkauksia sekä tutkijan oikeusturvaa. Hyviksi tieteellisiksi käytännöiksi luetellaan rehellisyys, huolellisuus ja tarkkuus tutkimustyön teossa, eettisesti kestäviä menetelmien valinta, avoimuus, muiden tutkijoiden kunnioitus, tutkimusprosessin asianmukainen suunnittelu, toteutus ja raportointi sekä hyvä hallintokäytäntö. Loukkauksiksi voidaan määritellä edellä mainittujen periaatteiden rikkominen tai vilppi esimerkiksi aineiston sisältöä keksimällä tai muuntelemalla tai lainaamalla luvatta muiden tuottamaa tietoa. (Etiikkaa ihmistieteille 2006: 31.) Tutkijalle voidaan asettaa kahdeksan eettistä vaatimusta: älyllinen kiinnostus, tunnollisuus, rehellisyys, vaaran eliminointi, ihmisarvon kunnioittaminen, sosiaalinen vastuu, ammatinharjoituksen edistäminen sekä kollegiaalinen arvostus (Etiikkaa ihmistieteille 2006: 38). Henkilötietolain (8.1 kohta 1) mukaan haastateltavien tietoja saadaan tutkia ja käsitellä vain tämän henkilökohtaisella, yksiselitteisellä suostumuksella, kun kyseessä olevat tiedot ovat arkaluontoisia. Laki määrittelee arkaluontoisiksi tiedot sekä henkilön sosiaalihuollon tarpeesta tai hänen saamistaan sosiaalihuollon palveluista, tukitoimista ja muista sosiaalihuollon etuuksista että tiedot henkilön sairauksista ja hänen saamistaan hoitotoimenpiteistä. (Etiikkaa ihmistieteille 2006: 130.) Kaikilta haastateltaviltani on pyydetty kirjallinen suostumus haastatteluun (Liite 2). Asiakkaan lisäksi myös minä olen allekirjoittanut suostumuksen. Suostumuksessa on määritelty aineiston käyttäjä ja käyttötarkoitus sekä kerrottu aineiston säilyttämisestä ja käsittelytavoista (ks. Etiikkaa ihmistieteille 2006: 131). Suostumuksessa on korostettu salassapitovelvollisuuttani, luottamuksellisuutta sekä asiakkaan oikeutta kieltäytyä haastattelusta sekä vaieta. Asiakkaiden ei ole tarvinnut, niin halutessaan, vastata esittämiini kysymyksiin. Haastateltavia on kohdeltu kunnioittaen ja heidän mahdolliset vaikeat elämäntilanteet ja herkkyys on otettu huomioon haastattelurunkoa suunniteltaessa.

51 Yksi tärkeimmistä tutkimuksen eettisyyteen liittyvistä seikoista on tutkittavien yksityisyyden kunnioittaminen. Tähän sisältyy tutkittavien anonymiteetin ja itsemääräämisoikeuden sekä kerättyjen tietojen luottamuksellisuuden takaaminen (Etiikkaa ihmistieteille 2006: 124). Yksityisyyden kunnioittamisen tulee toteutua kaikissa tutkimuksen vaiheissa haastateltavien valinnasta tutkimusaineistojen ja kerättyjen tietojen hävittämiseen (Etiikkaa ihmistieteille 2006: 136). Tutkimukseen osallistumisen tulee olla vapaaehtoista. Haastattelemillani henkilöillä oli haastattelujen aikana mahdollisuus päättää itse mitä haluavat tai eivät halua kertoa. Kaikissa tutkielmani vaiheissa olen pyrkinyt takaamaan asiakkaan anonymiteetin säilyminen. Tutkittaville on kerrottu miten tutkielmassani heihin viitataan ja minkälaisia ratkaisuja aineiston anonymiasoinnissa on tehty (vrt. Etiikkaa ihmistieteille 2006: 133). Haastatteluihin viitattaessa olen käyttänyt merkintöjä Haastattelu 1 Haastattelu 9. Haastattelut ja näin myös haastateltavat on siis eroteltu vain juoksevan numeroinnin mukaan. Palvelut, joita asiakkaat ovat saaneet ovat anonymisoitu siten, että niihin viitataan vain niistä saatujen palveluiden ja hoitojen mukaan. Toimintayksikköjen nimet on poistettu ja olen käyttänyt vain yleisnimiä, kuten sosiaalitoimisto, katkaisuhoitolaitos sekä psykiatrinen poliklinikka. Aineisto on säilytetty siten, ettei muut ole päässeet siihen käsiksi ja hävitetään tutkielman valmistuttua. Tutkimustani varten olen hankkinut A-klinikkasäätiön, Alvi ry:n ja Niemikotisäätiön tutkimusluvat ja lisäksi allekirjoittanut A-klinikkasäätiön vaitiolovelvollisuussopimuksen. Vastaan tutkimukseni eettisyydestä sekä haastateltaville että Polku-projektin kaikille yhteistyötahoille.

52 10 POHDINTAA Haastatelluilla oli takanaan pitkiä palveluhistorioita. Palvelusta toiseen oli kuljettu vuosia ja jopa vuosikymmeniä. Tyypillistä haastatelluille olivat toistuneet katkaisuhoitojaksot sekä akuutit hoitojaksot psykiatrisissa sairaaloissa. Jos asiakas palaa muutamassa vuodessa esimerkiksi kymmenen kertaa samalle hoitojaksolle, voidaan yleensä sanoa, ettei tarjottu apu ole vastannut tarpeita. Poikkeuksena ovat suunnitellut intervallihoitojaksot päihdehuollossa tai säännölliset arviointijaksot psykiatrisissa sairaaloissa. Haastateltujen kokemuksista saa käsityksen, että palvelujärjestelmä tarjoaa minimaalista apua vain taatakseen ihmisten selviytymisen hengissä. Vasta monien epäonnistuneiden katkaisuhoitojaksojen jälkeen oli mahdollista päästä pidempikestoiseen laitospalveluun tai intensiivisempään avohuoltoon. Palveluohjauksen ja kokonaisvaltaisen kartoituksen keinoin tähän ongelmaan voitaisiin puuttua. Asiakkaiden tarpeiden ja palvelun tarjoaman avun tulisi kohdata toisensa. Haasteena on tunnistaa asiakkaiden ongelmia ajoissa ja kehittää palveluita ja palveluketjuja, jotka sijoittuvat ongelmien alkuvaiheeseen. Vaikuttavat palvelukokonaisuudet voisivat estää ihmisten syrjäytymiskierteen syvenemisen. Tärkeänä osa-alueena tarpeenmukaisten ja kustannustehokkaiden palveluiden kehittämisessä on asiakkaiden voimavarojen ja tarpeiden, tarpeenmukaisten palveluiden sekä resurssien kohtaaminen. Tulisi yksilökohtaisesti selvittää, mitkä rakenteet tukisivat juuri kyseisen asiakkaan tavoitteiden saavuttamisessa. Haasteena on löytää keinoja saada aikaan pitkävaikutteisia muutoksia asiakkaiden elämässä ja elämäntavoissa. Selkeät tavoitteet ja keinot saavuttaa niitä lisäisivät asiakkaiden kuntoutusmotivaatiota. Moniin elämänaloihin edennyt syrjäytymiskierre on vaikea katkaista ja vaatii kovempia keinoja. Ongelmien ehkäiseminen ennalta luo edellytyksiä välttää ihmisten turhaa kärsimystä sekä elämänhallinnan ja osallisuuden menettämistä. Taloudellisten resurssien riittävyys ja jakautuminen on poliittisille päättäjille sekä palveluita tuottaville tahoille yksi merkittävimpiä kysymyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon kentällä. Vain kahdella haastatelluista yhdeksästä asiakkaasta oli aikomuksia palata työelämään ja näin myös veronmaksajaksi. Muiden kohdalla edessä on kalliiden ja pitkien mielenterveys- ja päihdehuollon palveluiden ohella toimeentulon takaaminen vuosikymmeniksi eteenpäin.

53 Ennalta ehkäisevän työn ei voida olettaa poistavan kaikkia ongelmia. Mahdollisuuksia saada tarvittavaa apua ennen syrjäytymiskierteen syvenemistä tulisi lisätä. Haastatteluista oli ymmärrettävissä, että tarpeenmukaista apua ei ollut saatavilla tai sitä ei osattu hakea ongelmien alkaessa. Apua tarvitsevan ja sitä tarjoavan tahon kohtaamista mahdollisimman aikaisessa vaiheessa helpottaa. Hämäläisen (1999: 76 78) mukaan ratkaisuna voisi olla sosiaalipedagogisten interventio-ohjelmien soveltaminen erityisistäkin ongelmista kärsiville. Lasten ja nuorten kohdalla Hämäläinen (1999) mainitsee esimerkeiksi näistä erityisistä ongelmista koulukiusaamisen, insestin ja yksin olemisen koulupäivän jälkeen ja aikuisten kohdalla esimerkiksi työpaikkakiusaamisen, ylivelkaantumisen ja perheväkivallan. Hämäläisen ehdotukset tarjoaisivat mahdollisuuksia ehkäistä syrjäytymiskierteen alkamista yksittäistä elämänhallintaa uhkaavista tekijöistä. Hyvänä esimerkkinä tämänkaltaisista syrjäytymiskierrettä ehkäisevistä interventioista ovat erilaiset ohjatut vertaistukiryhmät, kuten Suomen Kasvatus- ja perheneuvontaliiton Taikuri-projekti, jossa järjestetään vertaisryhmiä lapsille vanhempien erotilanteessa. Haastateltujen kaksoisdiagnoosiasiakkaiden avun tarve oli monella tapaa todella konkreettista. Huolestuttavaa on, että monen haastatellun kohdalla selviytyminen päivittäisistä toimista itsenäisesti oli mahdotonta. Kokonaisvaltainen apu oli heidän kohdallaan välttämätöntä. Psykiatrisen erikoisosaamisen palveluita ja akuuttia päihdehuoltoa tarvitaan aloittamaan toipumisen prosessi. Muutosten ylläpitämiseen tarvitaan palveluita mahdollisimman lähellä asiakkaiden omaa elinympäristöä. Palveluiden piiriin pääsemistä tulisi helpottaa ja avohuoltoa kehittää siten, että asiakkaille voitaisiin tarjota apua ja tukea arjessa ja mahdollisesti omassa elinympäristössä. Viranomaisten haasteena on palveluista tiedottaminen ja asiakkaiden ohjaaminen palveluihin, jotka tarjoavat mahdollisimman tarpeenmukaista apua. Lisähaastetta tähän tuo asiakkaiden moniongelmaisuus. Lokeroidut palvelut eivät voi palvella kerrallaan kuin pientä osaa asiakkaan tarpeista. Palvelujärjestelmä on monimutkainen ja pirstaloitunut. Usein asiakkaan on vaikea löytää tarvitsemaansa apua, jonka saamiseen hän on oikeutettu. Ratkaisuksi tähän haasteeseen muun muassa Espoon kaupunki on ottanut laajamittaisesti käyttöön palveluohjaus mallin. Palveluohjaaja kartoittaa asiakkaiden tarpeet, joiden pohjalta koordinoi asiakkaan pääsyä tarvitsemiensa avun tuottajien piiriin. Palveluohjaussuhde kestää useita vuosia ja sen vahvuuksina ovat jatkuva seuranta asiakkaan tilanteesta, pysyvä asiakassuhde sekä verkostotyön monipuoliset mahdollisuudet. Palveluohjaus on pitkälti käytännönläheinen versio aiemmin esittelemästäni integroidusta hoitomallista. Integroidun hoitomallin

54 perusajatuksena on, että tarjotut palvelut määräytyvät asiakkaan tarpeiden mukaan. Palveluohjaus ja palveluiden yksilöllistäminen voisivat toimiessaan säästää myös kuntien taloudellisia kustannuksia. Maksetut etuudet, avustukset ja hoitopalvelut kohdentuisivat tarkemmin niiden ongelmien ratkomiseen, joihin asiakas tarvitsee apua. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluiden kehittäminen on tarpeellista ja arvokasta työtä. Sen arvoa ja merkityksiä voidaan mitata paitsi taloudellisena hyötynä myös moraaliselta kannalta. Jokaisella ihmisellä tulisi olla oikeus ihmisarvoiseen elämään, elämänhallintaan ja täysipainoiseen osallisuuteen yhteiskunnassamme. Vain kehittämällä edellytyksiä, joilla tukea ihmisten omia voimavaroja ja luoda uudelleen menetettyjä mahdollisuuksia voidaan taata heille parempi tulevaisuus ja asema. Polkuja monet muut projektit tekevät tutkimus- ja kehittämistyötä parantaakseen kaksoisdiagnoosiasiakkaiden asemaa yhteiskunnassa ja sen palvelujärjestelmissä. Tämä tutkielma on selonteko yhdeksän asiakkaan kokemuksista palveluiden pyörteessä. Tavoitteenani on ollut tuottaa Polku-projektille palveluiden kehittämiseen tarvittavaa tietoa asiakkaiden näkökulmasta. Tutkielma yhdeksän asiakkaan kokemuksista käsittää vain murto-osan siitä kokemuksellisesta tiedosta, jota palveluiden tuottajilla, asiakkailla, omaisilla ja muilla asiaan liittyvillä tahoilla on. Kiinnostavia jatkotutkimusaiheita ovat nämä eri näkökulmat. Mielenkiintoista olisi selvittää ennalta ehkäisevän työn mahdollisuuksia varhaisen puuttumisen näkökulmasta kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kohdalla sekä palveluohjauksen mahdollisuuksia palveluiden koordinoinnissa. Elämänkerrallinen tutkimus kaksoisdiagnoosiin johtaneista historioista toisi lisävaloa ongelmien syntyyn ja syihin, sekä loisi mahdollisuuksia kehittää ennalta ehkäisevää työtä.

55 LÄHTEET Aalto, Mauri 2006: Integroitu hoitomalli. Luento Polku-projektin koulutustilaisuudessa. Aho, Päivi 1999: Haasteet ja asiantuntijuus sosiaalialan työssä. Porvoo: WSOY - Kirjapainoyksikkö. Alkoholiohjelma 2006a. Verkkodokumentti. Vuoden 2006 opinnäytepalkinnot myönnetty. <https://rtstm.teamware.com/resource.phx/alkoholi/ohjelma/tunnustus.ht x>. Päivitetty 28.6.2006. Luettu 10.10.2006. Alkoholiohjelma 2006b. Verkkodokumentti. Mikä on Alkoholiohjelma 2004 2007? <https://rtstm.teamware.com/resource.phx/alkoholi/ohjelma/esittely.htx>. Päivitetty 27.9.2006. Luettu 10.10.2006. Alvi ry. 2007: Kotisivut. <http://www.alvi.fi>. Luettu 17.2.2007. Arokko, Sanni Laurila, Tiina 2004: Kahden tulen välissä produktio kaksoisdiagnoosista ja sen hoidosta. Diakonia-ammattikorkeakoulu: Opinnäytetyö. Verkkodokumentti. <http://kirjastot.diak.fi/files/diak_lib/helsinki2004/arokko4039.pdf>. Luettu 19.2.2007. A-klinikka 2006: Polku-projekti. Verkkodokumentti. <http://www.aklinikka.fi/kehittamistoiminta/projektit/hanketietokanta/hankkeet_3_d.php3?id=201>. Luettu 16.3.2006, 11.10.2006. Edwards, Griffith Marshall, E. Jane Cook, Christopher C H 1997: The Treatment of Drinking Problems A Guide for the Helping Professions. Cambridge: Cambridge University Press. Etiikkaa ihmistieteille 2006. Toimittaneet: Hallamaa, Jaana Launis, Veikko Lötjönen, Salla Sorvali, Irma. Helsinki: Hakapaino Oy. Halonen, Merja 2005. Verkkodokumentti. Päihdepalvelujen saatavuus, vaikuttavuus ja palveluun ohjautuminen asiakkaiden kuvaamina. Pro gradu työn tiivistelmä. <http://www.oulu.fi/hoitotiede/halonenme.htm>. Julkaistu kesäkuussa 2005. Luettu 10.10.2006. Hankamäki, Jukka 2003: Dialoginen filosofia: teoria, metodi ja politiikka. Helsinki: Yliopistopaino. Heikkilä, Matti Roos, Milla (toimittaneet) 2004: Sosiaali- ja terveyden huollon palvelukatsaus 2005. Saarijärvi: Gummerus kirjapaino Oy. Helakallio-Ranta, Päivi 2002: Umpisolmussa tutkimus kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidosta ja kuntoutuksesta. Laurea ammattikorkeakoulu: Opinnäytetyö. Verkkodokumentti. <http://abstracts.laurea.fi/tyot/531.html>. Luettu 19.2.2007. Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia 2004: Sosiaalialan koulutusohjelman opintosuunnitelma.

Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia 2004: Kuvatiedosto. Verkkodokumentti.<http://www.stadia.fi/opiskelu/sote/sosiaaliala/pics/sosi aaliala.jpg>. Luettu 2.4.2006. Henkilötietolaki 523/1999. Annettu 22.4.1999. Astunut voimaan 1.6.1999. Hirsjärvi, Sirkka Hurme, Helena 1980: Teemahaastattelu. Tampere: Tammer-Paino Oy. Hirsjärvi, Sirkka Remes, Pirkko Sajavaara, Paula 2001: Tutki ja kirjoita. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. Hämäläinen, Juha 2000: Sosiaalipedagoginen strategia koulutuksesta ja työstä syrjäytyneiden ja syrjäytymisuhan alla elävien nuorten auttamiseksi. Snellman-instituutin arkistosarja 1/2000. Kuopio: Kuopion kaupungin painatuskeskus. Hämäläinen, Juha 1999: Johdatus sosiaalipedagogiikkaan. Kuopio: Kopijyvä. Hämäläinen, Juha Kurki, Leena 1997: Sosiaalipedagogiikka. Porvoo: WSOY. Inkinen, Maria Partanen, Airi Sutinen, Tiina 2000: Päihdehoitotyö. Tampere: Tammer-Paino Oy. Järvenpään sosiaalisairaala 2007: Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitopolkujen kehittäminen pääkaupunkiseudulla 2005-2008 (POLKU-projekti). Verkkodokumentti. <http://www.aklinikka.fi/jss/index.php?show=projektit_4>. Luettu 25.2.2007. Kesälahti, Arja 2006: Henkilökohtainen tiedonanto. 15.3.2006. Kesälahti, Arja 2007: Henkilökohtainen tiedonanto. 2.3.2006. Kurki, Leena 2006: Kansalainen persoonana yhteisössään. Artikkeli kirjassa: Kurki, Leena Nivala, Elina (toim.) 2006: Hyvä ihminen ja kunnon kansalainen: Johadatus kansalaisuuden sosiaalipedagogiikkaan. Tampere: Tampereen yliopistopaino Oy Juvenes Print. Kymenlaakson sairaanhoitopiiri 2006: Kaksoisdiagnoosi - ainakin tuplasti pulmia. Verkkodokumentti. Julkaistu 6.2.2006. <http://www.kymshp.fi/hoitoketjut/liite12.html>. Luettu 17.3.2006. Kärkkäinen, Sirkka-Liisa 2005: Häätöuhan syynä usein maksuvaikeudet. Julkaistu Stakesin julkaisemassa Dialogi lehden numerossa 5/2005. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun kokeilusta 811/2000. Astunut voimaan 1.10.2000. On voimassa 31.3.2011 asti. Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000. Annettu 22.9.2000. Astunut voimaan 1.1.2001. Lindqvist, Martti 1989: Ammattina ihminen. Keuruu: Otava. Lindström, Lars 1992: Managing Alcoholism Matching Clients to Treatments. Oxford: Oxford University Press. 56

Lönnqvist, Jouko 2006a. Verkkodokumentti. Toimiva mielenterveys- ja päihdepalveluiden yhteistyö. <http://www.ktl.fi/attachments/toimiva_mielenterveys- _ja_paihdepalveluiden_yhteistyo.pdf#search=%22mielenterveysongelma %20m%C3%A4%C3%A4ritelm%C3%A4%22>. Luettu 11.10.2006. 57 Lönnqvist, Jouko 2006b. Artikkeli. Socius: Sosiaali- ja terveyspoliittinen aikakausilehti 4/2006: Viina vie ja mieli järkkyy minne mennä? Toimittaja Sanna Leinonen. Metsämuuronen, Jari 2005: Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Metsämuuronen, Jari 2003: Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Mielenterveysatlas: tunnuslukuja Suomesta 2005. Toimittaneet: Pirkola, Sami Sohlman, Britta. Helsinki: Stakes. Saarijärvi: Gummerus. Mielenterveyslaki 1116/1990. Annettu 14.12.1990. Astunut voimaan 1.1.1991. Mönkkönen, Kaarina Nurro, Marjukka Väisänen, Raija 1999: Sosiaalipedagogiikan käytännön sovelluksia. Kuopio: Kuopion yliopiston painatuskeskus. Niemikotisäätiö 2007: Kotisivut. <http://www.niemikoti.fi>. Luettu 17.2.2007. Pakkala, Erpo 2005: Kaksipiipuinen juttu. Verkkodokumentti. Kirjoitettu 16.5.2005. <http://www.kaksoisdiagnoosi.fi/index.php?option=com_content&task=vie w&id=27&itemid=41>. Luettu 16.3.2006. Pihlaja, Kristiina 2005: Kaksoisdignoosi: Uusi näkökulma hoitotyöhön. Verkkodokumentti. Kirjoitettu 24.5.2005. <http://www.kaksoisdiagnoosi.fi/index.php?option=com_content&task=vie w&id=14&itemid=44>. Luettu 16.3.2006. Polku-projekti 2006: Esite ja muu oheismateriaali. Päihdehuoltolaki 41/1986. Annettu 17.1.1986. Astunut voimaan 1.1.1987. Raunio, Kyösti 2000: Sosiaalityö murroksessa. Tampere: Tammer-paino Oy. Saarelainen, Ritva Stengård, Eija Vuori-Kemilä, Anne 2003: Mielenterveys- ja päihdetyö. Porvoo: WS Bookwell Oy. Salpa - Satakunnan aluetietojärjestelmäpalvelu 2006. Verkkodokumentti. Omaneuvojan tietopankki. <http://www.satshp.fi/portal/page?_pageid=122,72198,122_84045&_dad= wportal&_schema=wportal>. Luettu 18.10.2006. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 2005. Toimittaneet: Matti Heikkilä - Milla Roos. Stakesin julkaisu. Saarijärvi: Gummerus. Sosiaali- ja terveysministeriö 2001: Mielenterveyspalveluidenpalvelujen laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2001:9. Helsinki: Edita Oyj.

58 Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: Päihdepalvelujen laatusuositukset. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2002:3. Helsinki: Edita Prima Oy. Sosiaali- ja terveysministeriö 2006a. Verkkodokumentti. Mielenterveys- ja päihdehankkeiden tulokset on hyödynnettävä koko maassa. Päivitetty 22.8.2006. Luettu 10.10.2006. Sosiaali- ja terveysministeriö 2006b: Sosiaalihuolto Suomessa. Oppaita 2006:11. Verkkodokumentti. <http://www.stm.fi/resource.phx/publishing/store /2006/10/aa1161155266162/passthru.pdf>. Luettu 15.1.2007. Stakes 2006. Verkkodokumentti. Taskumatti 2006. <http://www.stakes.fi/nr/rdonlyres/2693f7e0-35dd-4911-884f- D04B2ED23036/0/taskumatti2006suomi.pdf>. Luettu 10.10.2006. Stakes 2005. Verkkodokumentti. Psykiatrian erikoisalan sairaanhoito 2004. <http://www.stakes.fi/fi/tilastot/aiheittain/mielenterveys/index.htm>. Luettu 10.10.2006. Stakes 2002. Verkkodokumentti. Sosiaali- ja terveydenhuollon käsitteitä tietojärjestelmien suunnittelua varten. Päivitetty 16.1.2002. <http://www2.stakes.fi/oske/terminologia/sanastot/kasite.htm>. Luettu 18.10.2006. Törmä, Sinikka Huotari, Kari Inkeroinen, Tiia 2003: Koordinointia ja kumppanuuksia! Helsingin päihdehuollon ulkoinen arviointi. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Verkkodokumentti. <http://www.hel2.fi/sosv/julkaisu/tutkimuksia/2003/paihdearvio.pdf>. Vilkka, Hanna 2005: Tutki ja kehitä. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi.