Palveluiden välisessä kuilussa

Palveluiden välisessä kuilussa Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kokemuksia mielenterveys- ja päihdepalveluista Sosiaalialan koulutusohjelma, Sosionomi (AMK) Opinnäytetyö 30.3.2007 Reetta Kauhanen

2 SISÄLLYS 1 JOHDANTO...3 2 KAKSOISDIAGNOOSI - AJANKOHTAINEN HAASTE...4 2.1 Kaksoisdiagnoosin määritelmä...4 2.2 Kaksoisdiagnoosin haasteet...5 3 KAKSOISDIAGNOOSIASIAKAS PALVELUJÄRJESTELMÄSSÄ...7 3.1 Katsaus mielenterveys- ja päihdepalveluihin...7 3.1.1 Mielenterveyspalvelut tänään... 7 3.1.2 Päihdepalvelut tänään... 8 3.2 Palveluiden yhdistäminen...9 4 POLKU-PROJEKTI...12 4.1 Projektin toiminta-ajatus...12 4.2 Yhteistyöverkosto...12 4.3 Projektin toteutuneet ja suunnitellut tuotokset...13 4.4 Opinnäytetyö osana Polku-projektia...14 5 SOSIAALIPEDAGOGINEN TUTKIMUS- JA KEHITTÄMISTYÖ...16 5.1 Tutkimustyön tavoitteet...16 5.2 Integraatio ja osallisuus...16 5.3 Asiakkaiden omakohtaiset kokemukset...17 5.4 Tutkimusaihetta sivuavia hankkeita ja tutkielmia... 18 6 TUTKIMUSASETELMA...21 6.1 Tutkielman tavoitteet...21 6.2 Tutkielman teemat...21 6.3 Teemahaastattelu...23 6.4 Haastateltavien valinta...23 6.5 Aineiston käsittely...24 7 HAASTATELTUJEN PALVELUKOKEMUKSIA...26 7.1 Kokemuksia päihde- ja mielenterveysongelmista...26 7.2 Palveluihin hakeutuminen ja ohjautuminen...27 7.2.1 Tuen tarve...27 7.2.2 Palveluihin ohjanneet instanssit...29 7.3 Haastateltujen saamat palvelut...30 7.3.1 Psykiatriset sairaalat...30 7.3.2 Päihdehuollon katkaisuhoitoyksiköt ja kuntoutuslaitokset...31 7.3.3 Asumispalvelut ja kuntouttavat asumisyksiköt...33 7.3.4 Muut palvelut...36 8 JOHTOPÄÄTÖKSIÄ PALVELUKOKEMUKSISTA...39 8.1 Johtopäätösten taustaa...39 8.2 Hyviä palvelukäytäntöjä...39 8.2.1 Yhteisölliset kuntoutusmuodot...39 8.2.2 Henkilökunta muutostyön luotsina...40 8.2.3 Tukea arjen ja vapaa-ajan hallintaan...41 8.3 Palveluiden kehittämistarpeita...43 8.3.1 Varhainen puuttuminen...43 8.3.2 Palveluiden hajanaisuus ja tavoittamattomuus...44 8.3.3 Laitostuminen laitoshoidon riskinä...45 9 TUTKIELMAN LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS...48 9.1 Tutkielman luotettavuus ja yleistettävyys...48 9.2 Tutkielman eettisyys...50 10 POHDINTAA...52 LÄHTEET...55

3 1 JOHDANTO Vuoden 2005 Päihdetapauslaskennassa havaittiin, että joka kolmannella tutkituista asiakastapauksista oli päihteistä riippumattomia mielenterveyden häiriöitä. Samaan aikaan psykiatristen palveluiden 35 50-vuotiaista miesasiakkaista joka toinen oli päihderiippuvainen. Kaksoisdiagnoosilla tarkoitetaan mielenterveysongelman ja päihderiippuvuuden yhtäaikaista ilmenemistä samalla henkilöllä. Heidän avun tarpeensa on kokonaisvaltaista ja vaatii sekä päihde- että mielenterveysongelmien huomioimista niin terveydelliseltä kuin sosiaaliseltakin kannalta. Toistuvissa tutkimuksissa ja selvityksissä on havaittu puutteita kaksoisdiagnoosiasiakkaiden tarkoituksenmukaisissa palveluissa ja kuntoutusmuodoissa. Tyypillisesti tälle asiakasryhmälle on tarjottu riittämätöntä apua joko päihde- tai mielenterveyshuollon piiristä. Viime vuosien aikana palveluita on alettu kehittää erilaisin hankkein. Yksin Sosiaali- ja terveysministeriö on rahoittanut yli sata päihde- ja mielenterveystyön kehittämishanketta viimeisen neljän vuoden aikana. Polku projekti eli Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitopolkujen kehittäminen pääkaupunkiseudulla 2005 2008 on A-klinikkasäätiön Järvenpään sosiaalisairaalan, Niemikotisäätiön ja Alvi ry:n pääosin Raha-automaattiyhdistyksen rahoittama yhteistyöhanke. Sen tavoitteina ovat joustavien hoitopolkujen kehittäminen vaikeastikin mielenterveys- ja päihdeongelmaisille henkilöille, psykiatristen ja päihdehoitoyksiköiden henkilökunnan ammatillisten valmiuksien vahvistuminen ja osaamisen lisääntyminen kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoidossa ja kuntoutuksessa. Tulevaisuuden tavoitteena on, että Polku-projektin kehittämistyö mahdollistaisi asiakkaiden tukemisen ja hoitamisen sekä päihde- että mielenterveyden ongelmien osalta samassa paikassa. Opinnäytetyöni tuottaa Polku-projektille tietoa tämänhetkisestä tilanteesta ja asiakkaiden mielipiteistä. Tarkoitukseni on selvittää, mitä kokemuksia kaksoisdiagnoosiasiakkailla on saamistaan päihde- ja mielenterveyspalveluista, niihin ohjautumisesta ja niiden tarpeenmukaisuudesta sekä selvittää palvelujärjestelmän hyviä käytäntöjä ja kehittämistarpeita asiakkaiden näkökulmasta. Haastattelen yhdeksää asiakasta, joiden kokemusten perusteella arvioin palveluiden kehittämistarpeita. Tavoitteena on, että keräämääni tietoa käytetään toimivampien palvelukokonaisuuksien kehittämisessä kaksoisdiagnoosiasiakkaille. Sosiaalipedagoginen orientaatio ohjaa tekemääni tulkintaa ja kokemusten soveltamista käytäntöön.

4 2 KAKSOISDIAGNOOSI - AJANKOHTAINEN HAASTE 2.1 Kaksoisdiagnoosin määritelmä Kaksoisdiagnoosilla tarkoitetaan kiteytetysti päihderiippuvuuden ja mielenterveysongelman yhtäaikaista ilmenemistä yhdellä henkilöllä (Lönnqvist 2006a). Kaksoisdiagnoosi ei ole itsessään diagnoosi vaan se voidaan nähdä sateenvarjokäsitteenä, joka pitää sisällään sekä päihderiippuvuus- että mielenterveysongelman (Pihlaja 2005). Ongelmien asteet ja ensisijaisuus voivat vaihdella suurestikin yksilöiden välillä. Kaksoisdiagnoosin käsitteeseen sisältyy hyvin erilaisia yhdistelmiä päihderiippuvuuksista ja mielenterveysongelmista sekä niiden syvyydestä, ensisijaisuudesta ja ilmenemisestä (Inkinen - Partanen - Sutinen 2000: 202). Päihderiippuvuuden kohteena voi olla alkoholi, huumeet tai lääkkeet. Usein kaksoisdiagnoosiasiakkaat ovat monipäihderiippuvaisia, eli riippuvaisia useammista eri päihteistä. Tyypillisiä mielenterveyden häiriöitä kaksoisdiagnoosiasiakkailla ovat masennus, persoonallisuushäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt ja psykoottiset sairaudet, kuten skitsofrenia. Ongelmat voivat esiintyä toisistaan riippumattomina tai riippuvaisina. Henkilöt voivat turvautua päihteisiin itsehoitona mielenterveyden ongelmiin, kuten ahdistukseen ja masennukseen. Yhdistyminen voi käydä myös toisinpäin: päihdeongelma voi aiheuttaa mielenterveydenhäiriön. (Edwards - Marshall - Cook 1997: 79.) Päihderiippuvuus voidaan tulkita ja määritellä monin eri tavoin. Päihderiippuvuus voidaan nähdä henkilöstä itsestään johtuvana moraalisena heikkoutena, sairautena, riippuvuushäiriönä, mielenterveyden häiriön oireena, opittuna käyttäytymis- tai toimintamallina, sosiaalisesti omaksuttuna kulttuuriin ja ympäristöön liittyvänä mallina tai kaikkien, fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten, edellytysten seurauksena (Lindström 1992: 47-112). Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden määrä palveluiden piirissä on kasvanut. Päihdetapauslaskennassa 37 % tutkituista asiakastapauksista raportoitiin päihteistä riippumattomia mielenterveyden häiriöitä (Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 2005: 86, 89). Psykiatristen palveluiden 35-50-vuotiaista miesasiakkaista jopa puolella on samanaikainen päihderiippuvuus (Pakkala 2005). Vuoden 2004 aikana yli 30 000 henkilöä oli asiakkaana psykiatrisessa laitoshoidossa ja samana vuonna sairaaloissa suoritettiin yli 35 000 päihteistä johtunutta hoitojaksoa. Lisäksi vuonna 2004 päihdehuollon erityispalveluissa (A-klinikka, katkaisuhoitoasemat, kuntoutuslaitokset, asumispalvelut, nuorisoasemat ja ensisuojat) kirjattiin yhteensä yli 70 000

5 asiakastapausta. (Stakes 2006.) Sekä päihde- että mielenterveysongelmien ollessa yleisiä, on todennäköistä, että joillain ihmisillä nämä esiintyvät samanaikaisesti. Ihmisiä, joilla on sekä mielenterveys- että päihdeongelma, on kaikissa sosiaalisissa luokissa. Päihdeongelmaansa apua hakevilla on todennäköisemmin ongelmia myös mielenterveyden kanssa kuin niillä, jotka eivät hae apua. (Edwards ym. 1997: 79.) Psyykkinen vointi vaikuttaa oleellisesti päihderiippuvuuden hoitoon ja siitä toipumiseen. Yhdysvalloissa 1980-luvun alussa tehdyssä tutkimuksessa huomattiin, että päihdepalvelut, menetelmästä riippumatta, auttavat harvoin henkilöitä, joilla on myös vakavia mielenterveyden ongelmia. Tilanne oli sama myös toisinpäin: mielenterveyden häiriön lisäksi päihdeongelmaiset henkilöt eivät juurikaan hyötyneet psykiatrisista palveluista. (Lindström 1992: 162-163.) 2.2 Kaksoisdiagnoosin haasteet Kaksoisdiagnoosiasiakkaat ovat ongelmiltaan hyvin heterogeeninen ryhmä (Inkinen ym. 2000: 202) ja heille on vaikeaa kehittää palveluja, jotka sellaisenaan palvelisivat kaikkien asiakkaiden tarpeita. Psykiatrian erikoislääkäri, dosentti Mauri Aallon (2006) mukaan ainoastaan päihde- tai mielenterveysongelman hoitoon ja kuntoutukseen erikoistuneet palvelumuodot ovat usein riittämättömiä asiakkaan tarpeisiin. Haasteena ovat päihde- ja mielenterveyspalveluiden eriytyneisyys. Yhteistyö näiden välillä ei toimi tavalla, joka mahdollistaisi kaksoisdiagnoosiasiakkaiden riittävän hyvän hoidon (Aalto 2006). Jotta mielenterveyskuntoutuja pääsisi tarvitsemiinsa palveluihin, häneltä vaaditaan yleensä päihteiden käytön lopettamista. Päihdepalveluiden rajatut resurssit sulkevat usein mielenterveysongelmista kärsivät asiakkaat ulkopuolelle. Tuloksena asiakas saattaa jäädä vaille tarvitsemaansa apua. Sairaalaan on myös vaikea päästä, jos hakija ei ole akuutissa hädässä. (Kärkkäinen 2005: 39.) Asiakkaat, joilla todetaan sekä mielenterveyden häiriö että päihderiippuvuus, sijoittuvat usein olemassa olevien palveluiden väliin (Polku-projekti 2006). Kansanterveyslaki (1972/66), sosiaalihuoltolaki (1982/710) sekä mielenterveyslaki (1990/1116) ja päihdehuoltolaki (1986/41) määrittelevät omalta osaltaan tarvittavat palvelut ja kunta vastaa niiden riittävyydestä. Kaksoisdiagnoosiasiakas kuuluu sekä päihde- että mielenterveyspalveluiden piiriin ja tästä syystä jääkin usein vastuualueiden väliin. Toinen kuilu, mihin kaksoisdiagnoosiasiakas voi pudota, on sosiaali- ja terveydespalveluiden välillä. Ongelmat syntyvät palveluja yhdistettäessä, koska rahoittajina ovat eri tahot. Toimijoiden erikoistuminen vain oman alansa palveluihin aiheuttaa kaksoisdiagnoosin kohdalla tilanteen, jossa ainakin osa asiakkaan

ongelmista jää huomioimatta. Kumpikaan palvelutaho ei koe molemmista ongelmista kärsivää kuuluvaksi omien palveluidensa piiriin. (Lönnqvist 2006b.) 6 Kaksoisdignoosiasiakkaat joutuvat hakemaan tarvitsemansa palvelut mielenterveys- ja päihdeongelmiinsa eri palvleuyksiköistä (Lönnqvist 2006b). Lukuisissa eri selvityksissä (esimerkiksi Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 2005 ja Helsingin kaupungin sosiaaliviraston teettämä tutkimus Koordinointia ja kumppanuuksia! Helsingin päihdehuollon ulkoinen arviointi vuonna 2003) esiintyi tarve kehittää tarkoituksenmukaisia palveluja tälle ryhmälle, joka usein jää niistä paitsi. Ongelmat tiedostetaan, mutta kuntien vähäiset resurssit rajoittavat palveluiden kehittämistä (Kärkkäinen 2005). 1990-luvun lama-ajan taloudellisiin vaikeuksiin haettiin apua karsimalla kuluja julkisista palveluista. Palveluja karsittiin sekä mielenterveys- että päihdepalveluista epäsuotuisin seurauksin. (Aho 1999: 314-315.) Nyt palveluiden jälleenkehittäminen on periaatteessa taloudellisesti mahdollista, mutta valitettavan hidasta. Uusiin asioihin, toimintamalleihin sekä yhteistyöhön on vaikea saada lisärahoitusta. Valtiovallan tukea tarvittaisiin mahdollistamaan moniongelmaisten ryhmän kärsivällinen, johdonmukainen ja tuloksellinen hoito. (Kärkkäinen 2005.)

7 3 KAKSOISDIAGNOOSIASIAKAS PALVELUJÄRJESTELMÄSSÄ 3.1 Katsaus mielenterveys- ja päihdepalveluihin Kaksoisdiagnoosiasiakkaille ei juurikaan ole olemassa omia, eriytettyjä palveluita. Asiakkaita kuntoutetaan ja hoidetaan joko mielenterveys- tai päihdeongelmiin keskittyneissä yksiköissä. Palveluiden kenttää on näin ollen asianmukaista käsitellä tämän hetkisen tilanteen mukaan. Tässä luvussa esitellään ensin mielenterveys- ja sitten päihdepalveluita tämänhetkisessä palvelujärjestelmässä. Lopuksi käsitellään mielenterveys- ja päihdepalvelujen yhdistämisen haasteita. 3.1.1 Mielenterveyspalvelut tänään Mielenterveystyön tehtävänä on edistää psyykkisen hyvinvoinnin, toimintakyvyn ja persoonallisuuden kasvua sekä ehkäistä, parantaa ja lievittää mielenterveyshäiriöitä. Kokonaisuudessaan mielenterveystyöhön kuuluu väestön elinolosuhteiden kehittäminen mielenterveyttä edistäväksi ja mielenterveyden häiriöitä ehkäiseväksi. Kunnan vastuulla on järjestää riittävästi asianmukaisia mielenterveyspalveluja kuntalaisten tarpeiden mukaan. (Mielenterveyslaki 1990/1116.) Mielenterveyden ongelmat voidaan nähdä etenevänä prosessina. Asiakas tarvitsee erilaisia palveluja prosessin eri vaiheissa. Mielenterveyspalvelut jakautuvat ennaltaehkäiseviin palveluihin, mielenterveyttä tukeviin palveluihin, psykososiaalisten ongelmien varhaiseen selvittämiseen, mielenterveysongelmien varhaiseen tunnistamiseen, hoitoonohjaamiseen ja kuntoutukseen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001: 3.) Kuntouttavia palveluja tulee olla tarjolla eri asteisina ottaen huomioon asiakkaan yksilölliset tarpeet. Mielenterveyden ongelmat ovat vastassa monilla eri elämän- ja ammattialoilla varsinaisten mielenterveyspalveluiden ulkopuolella. Mielenterveyspalveluja tarjoavat esimerkiksi kunnalliset peruspalvelut, eli sosiaali- ja terveydenhuolto, laissa määritellyt erityispalvelut, asuntotoimi, Kansaneläkelaitos, työvoimatoimistot, seurakunnat, yksityiset toimijat, säätiöt sekä kolmannen sektorin toimijoina vapaaehtoistyö, järjestöt sekä yhdistykset. (Saarelainen - Stengård - Vuori-Kemilä 2003: 27-34; Sosiaali- ja terveysministeriö 2001: 3.)

8 Psykiatrisen erikoissairaanhoidon tuottamia avohuollon palveluita ovat psykiatrian poliklinikat, joita on erillisinä aikuisille, nuorisolle sekä lapsille, psykiatriset päiväosastot, erimuotoiset asumispalvelut kuten kuntoutus- ja palvelukodit, hoitokodit, palveluasunnot sekä asuntolat ja päivätoimintakeskukset. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon laitoshoitoa tuottavat psykiatriset sairaalat. Sairaalahoitoa on tarjolla niin lyhyinä kriisi- ja tukijaksoina kuin myös pidempinä, kuntouttavina hoitojaksoina. Suomen psykiatrisissa sairaaloissa hoidettiin 30 000 potilasta vuoden 2003 aikana. Muita erikoissairaanhoidon palveluita ovat yliopistolliset psykiatriset klinikat, vankimielisairaala sekä yksityiset palveluiden tuottajat, järjestöt ja yhdistykset. (Mielenterveysatlas 2005: 11, 16; Saarelainen ym. 2003: 27-34; Sosiaali- ja terveysministeriö 2001.) 3.1.2 Päihdepalvelut tänään Päihdehuoltolaissa (1986/41) päihdepalveluiden tavoitteeksi asetetaan päihteiden ongelmakäytön ehkäiseminen ja vähentäminen sekä siihen liittyvien sosiaalisten ja terveydellisten haittojen ehkäisy. Päihdepalvelut ovat tarkoitettu henkilöille, joilla on päihteiden käyttöön liittyviä ongelmia. Palveluja tulee tarjota tarvittavan avun, tuen ja hoidon tarpeen perusteella. Lain mukaan kunnan tulee huolehtia palvelujen riittävästä järjestämisestä alueellaan. Päihdepalveluja tulee tarjota ensisijaisesti kunnan sosiaalija terveydenhuollon yleisistä palveluista. Peruspalveluiden ollessa riittämättömiä asiakkaalle tulee tarjota päihdehuollon erityispalveluita. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin sisältyy sekä avo- että laitoshoitoa. Avohoitoa toteutetaan peruspalveluiden piirissä, esimerkiksi terveyskeskuksissa, sosiaalitoimistoissa, oppilas- ja työterveyshuollossa. Sairaaloiden vuodeosastot sekä psykiatriset sairaalat lasketaan yleisten palveluiden tuottamiin laitospalveluihin. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 28.) Päihdehuollon erityispalveluiden avohoidon toimijoita ovat A-klinikat, nuorisoasemat ja päihdepysäkit, terveysneuvontapisteet sekä päiväkeskukset. Katkaisuhoito- ja kuntoutuslaitokset tuottavat laitoshuollon ympärivuorokautista hoitoa. Katkaisuhoitoyksiköt tuottavat päihdehuollon akuuttia laitoshoitoa, jossa tavoitteena on vierottautua päihteistä. Katkaisuhoito kestää tyypillisesti 1-2 viikkoa ja painottuu selviämiseen akuutin vaiheen yli. Päihdehuollon laitoskuntoutus on tarkoitettu asiakkaille, joille avopalvelut eivät riitä tai sovellu katkaisuhoidon jälkeen, vaan tarvitsevat pidempikestoista tukea toipumiseensa. Laitoskuntoutus kestää tyypillisesti

9 noin neljä viikkoa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006: 23.) Järvenpään sosiaalisairaalassa järjestettävä kuntoutus on usein vähintään kahden kuukauden mittaista (Järvenpään sosiaalisairaala 2006). Päihteistä vierottautumista tuetaan usein lääkkein. Keskussairaaloissa ja Järvenpään sosiaalisairaalassa arvioidaan ja käynnistetään lääkkeellistä huume- ja alkoholivieroitusta (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 23). Päihdehuollon avo- ja laitoshoidon väliin voidaan sijoittaa vielä yksi palveluiden ryhmä, niin sanotut välimuotoiset palvelut. Välimuotoisiin palveluihin kuuluvat esimerkiksi asumispalvelut ja ensisuojat. Asumispalveluita tarjotaan niin päihde- kuin mielenterveysongelmaisille. Niihin luetaan erilaiset hoito- ja kuntoutuskodit, huoltokodit sekä yksittäiset tukiasunnot. Niissä tarjotaan asumista ja erilaisia tukimuotoja ilman ympärivuorokautista kontrollia, eikä päihteettömyyttä vaadita kaikissa yksiköissä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 28, 30-32.) Kuntouttavat asumisyksiköt tarjoavat asumispalveluja enemmän tukea asiakkaan arkeen. Päihdehuoltoon kuuluvien asumispalveluiden päätavoitteena on luoda olosuhteet, joissa elämänmuutokset päihdekierteen katkaisun jälkeen voidaan vakiinnuttaa (Inkinen Partanen Sutinen 2000: 90). Merkittävänä päihdekuntoutumisen muotona ovat palvelujärjestelmän rinnalla toimivat itsenäiset, vapaaehtoisuuteen perustuvat vertaistukiryhmät. Nimettömät alkoholistit (AA) toimii Suomessa lähes seitsemänsadan ryhmän voimin. Ainoana pääsyvaatimuksena on halu lopettaa alkoholin käyttö. Vastaavaa vertaistukea huumeiden käyttäjille tarjoaa Nimettömät narkomaanit (NA). Päihteiden väärinkäyttäjien omaisille on myös omat tukiryhmät. AA:n kaltaisia ryhmiä järjestää myös esimerkiksi A-kilta. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002: 32-33.) 3.2 Palveluiden yhdistäminen Haasteena kaksoisdiagnoosiasiakkaan palveluiden järjestämisessä on sekä mielenterveys- että päihdepalveluiden akuutti tarve. Perinteisesti kaksoisdiagnoosia on lähestytty tarjoamalla palveluita joko jaksottain tai rinnakkain. Jaksottaisella hoidolla tarkoitetaan, että ensin hoidetaan toista ongelmaa, sitten toista. Haasteena on, että asiakkaan hakeutuessa palveluiden piiriin esimerkiksi mielenterveysongelmansa takia, hänet saatetaan käännyttää hoitamattoman päihdeongelman vuoksi. (Aalto 2006.) Usein päihdeongelma pitää hoitaa ennen kuin asiakas pääsee mielenterveyspalveluiden asiakkaaksi ja toisaalta päihdehuollon palvelut voivat suhtautua varauksellisesti mielenterveysasiakkaiden hoitamiseen (Kärkkäinen 2005).

10 Ihmistä ja tämän tilannetta ei tällöin nähdä kokonaisuutena. Hoitamattomat ongelmat usein pahenevat ja tekevät toisenkin ongelman hoitamisen vaikeammaksi. Toisena pulmana on se, kumpaan tulisi puuttua ensin, mielenterveys- vai päihdeongelmaan. Jaksottaisessa hoidossa on myös eettinen ongelma. Tarjoamalla apua vain toiseen ongelmaan kielletään toisen hoitaminen. Asiakas ei saa toiseen ongelmaansa lainkaan apua, vaikka onkin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden piirissä. (Aalto 2006.) Rinnakkaisessa hoidossa molemmat ongelmat tiedostetaan, mutta niitä hoidetaan toisistaan erillisinä. Päihdepalveluyksiköt hoitavat oman erityisosaamisensa ja mielenterveyspalveluyksiköt omansa. Rinnakkaisen hoidon kompastuskivenä on hoitomenetelmien ja periaatteiden poikkeavuus toisistaan. Hoitopaikkojen välistä kommunikointia ei tapahdu välttämättä lainkaan, joten eri paikoista annetut palvelut, hoito ja hoito-ohjeet voivat olla keskenään ristiriitaisia. On myös epäselvää kenelle vastuu potilaan hoitamisesta lopulta kuuluu. (Aalto 2006.) Hyväksi havaittu keino hoitaa ja kuntouttaa kaksoisdiagnoosiasiakkaita on integroitu hoitomalli. Mallin perusajatuksena on, että palvelujen toteutus lähtee asiakkaan tarpeista. Perinteisessä lähestymistavassa asiakas toimitetaan yksikköön, jossa toimintamallit ovat vakiintuneita. Palvelun sopivuus määritetään näissä tapauksissa sen perusteella, sopiiko ongelman muoto hoidettavaksi kyseisessä paikassa. Integroidussa hoitomallissa palvelut järjestetään asiakkaan yksilöllisten tarpeiden mukaan. Asiakasta palvelee ja hoitaa sama työryhmä samassa yksikössä ja tarjoaa apua samanaikaisesti sekä mielenterveys- että päihdeongelmaan. Integroidun hoitomallin tärkeimpiä periaatteita ovat päätöksenteon jakaminen potilaan ja tämän läheisten kanssa, kaikkien kuntoutuksen kannalta tarpeenmukaisten keinojen käyttäminen, aktiivinen hoitoon sitouttaminen, päihdehaittojen vähentäminen, hoidon pitkäaikaisuus, motivaation asteeseen perustuva hoito sekä erilaiset terapiamuodot. (Aalto 2006.) Päihderiippuvuuden hoitoon ei ole löydetty yhtä palvelua, joka olisi muita parempi ja joka toimisi kaikille. Jokainen ihminen on erilainen, vaikka riippuvuuden kohde olisikin sama. Lindström (1992) näkee parhaana päihderiippuvuusongelman hoitomallina palveluiden luonteen ja asiakkaan tarpeiden yhteensovittamisen (matching) ja asiakkaan kokonaisvaltaisen psykososiaalisen hoidon. Kuten integroidussa hoitomallissa, asiakas nähdään siis yksilönä ja hänen tarpeensa henkilökohtaisina. (Lindström 1992: 255.) Haasteena integroidun hoitomallin toteuttamisessa on sosiaali- ja terveysalojen resurssipula. Yhteiskunnan palveluita joudutaan taloudellisista syistä karsimaan,

11 kehittämään ja priorisoimaan. Palveluiden kentällä akuutit henkeä ja fyysistä hyvinvointia uhkaavat tekijät nähdään usein ensisijaisina hoidettavien listalla. Psyykkiset ja sosiaaliset uhat ja ongelmat jäävät helposti toissijaisiksi. Tällöin tehtäväksi piirtyy sellaisten toimintamallien kehittäminen, joissa ihmisten erilaiset tarpeet huomioidaan. (Mönkkönen - Nurro - Väisänen 1999: 13.) Yksilökohtainen hoitomalli on kalliimpaa ja vaikeasti toteutettavaa. Ongelmaan voidaan vastata paitsi henkilöstöä ja palveluita lisäämällä, myös selkiyttämällä työtehtäviä sekä kehittämällä rakenteita vastaamaan paremmin avun tarvetta (Raunio 2000: 34; 36). Polku-projektin tavoitteena on selkiyttää ja luoda toimivia käytäntöjä ja kouluttaa osaavaa henkilöstöä vastaamaan tämän päivän haasteisiin. Asiakkaan tarpeista lähtevän, joustavan, mutta kustannustehokkaan palveluketjumallin kehittäminen on hankkeen pääasiallinen tavoite. (Polku-projekti 2006.) Palveluketjulla tarkoitetaan asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvaa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiorajat ylittävää, suunnitelmallista ja yksilöllistä palveluprosessien kokonaisuutta. Vaikka ketju sanana viittaakin lineaarisesti toisiaan seuraaviin palveluihin, tarkoitetaan palveluketjuilla verkkomaista, monitahoista ja samanaikaisestikin toimivaa, yksilöllistä palveluiden kokonaisuutta. (Stakes 2002.) Palveluiden kokonaisuus määräytyy kunkin asiakkaan tarpeista ja lähtökohdista. Tarkoituksena on koota eriytyneet palvelut asiakkaan kannalta mielekkääksi ja saumattomasti toimivaksi kokonaisuudeksi. Palveluita ei sidota aikaan, paikkaan tai organisaatioiden rajoihin, vaan toteutetaan asiakaslähtöisesti. Palveluketjujen kehittäminen on keino reagoida sosiaali- ja terveysalan haasteisiin ja toimintaympäristöjen muutoksiin. Tarkoituksena on kehittää palveluiden tarjoajien yhteistyötä, palveluiden jatkuvuutta, laatua ja tarpeenmukaisuutta sekä kustannustehokkaampia menetelmiä. (Salpa 2006.) Joustavalla palveluketjulla tarkoitetaan asiakkaan ja hänen tietojensa joustavaa siirtymistä palvelusta ja organisaatiosta toiseen (Stakes 2002). Asiakkaan kannalta joustavat palveluketjut mahdollistavat asianmukaisten ja tarvittavien palveluiden saannin. Asiakkaan tietoisuus palveluista sekä vaikutusmahdollisuudet palveluita järjestettäessä paranevat. Palveluketju muodostaa eheän kokonaisuuden, jossa kuntoutusprosessin etenemistä on mahdollista seurata ja arvioida. (Salpa 2006.)

12 4 POLKU-PROJEKTI 4.1 Projektin toiminta-ajatus Opinnäytetyöni on tuotettu aineistoksi Polku-projektille kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitopolkujen kehittämiseen. Polku-projekti on pääkaupunkiseudulla vuosina 2005-2008 toteutettava kehittämishanke. Hankkeen rahoittaa pääasiassa Rahaautomaattiyhdistys. Polku-projekti toimii laaja-alaisesti kehittäen käytäntöjä, tuottaen tutkimusten avulla uutta tietoa sekä järjestäen kaksoisdiagnoosiasiakkaiden parissa työskenteleville koulutusta. Projektin tavoitteena on luoda toimivampia, osaavampia ja monipuolisempia toimintamalleja kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitoon. Projektin avulla kehitetään ammattilaisverkostoja ja niiden välistä yhteistyötä ja jaetaan asiantuntijuutta. Hanke käynnistyi huhtikuussa 2005 projektikoordinaattorinaan Arja Kesälahti. (Polkuprojekti 2006; Arja Kesälahti 2006.) Projektin tavoitteiksi on nimetty kolme aluetta: 1. Joustavien hoitopolkujen etsiminen ja kehittäminen vaikeastikin mielenterveys- ja päihdeongelmaisille henkilöille 2. Psykiatristen- ja päihdehoitoyksiköiden henkilökunnan ammatillisten valmiuksien vahvistuminen ja osaamisen lisääntyminen kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoidossa ja kuntoutuksessa, jotta 3. Asiakkaan tukeminen ja hoitaminen sekä päihde- että mielenterveyden ongelmien osalta samassa paikassa tulisi paremmin mahdolliseksi. (Järvenpään sosiaalisairaala 2007; Alvi ry 2007) 4.2 Yhteistyöverkosto Polku-projekti toteutetaan Alvi ry:n, Niemikotisäätiön sekä A-klinikkasäätiön Järvenpään sosiaalisairaalan yhteistyönä. Alvi ry:ssä ja Niemikotisäätiössä oli havaittu päihdeongelman yleistyminen mielenterveysasiakkailla. Järvenpään sosiaalisairaalassa oli puolestaan koettu vaikeaksi löytää jatko- ja avohoitopaikkoja kaksoisdiagnoosiasiakkaille. Yksiköissä koettiin aiheelliseksi toimia yhteistyössä hoitopolkujen kehittämiseksi. (Esite, Polku-projekti; Arja Kesälahti 2006.)

13 Järvenpään sosiaalisairaala on Suomen ainoa päihdeongelmiin ja niiden hoitoon erikoistunut sairaala. Sairaalassa tuotetaan hoitopalveluita päihdeongelmaisille ja heidän läheisilleen. Järvenpään sosiaalisairaalassa tehdään päihdeongelmiin liittyvää monitieteellistä tutkimus- ja kehittämistyötä. Kouluttamalla alan asiantuntijoita kehitetään päihdealalla tarvittavia hoidollisia ja tiedollisia taitoja. (Järvenpään sosiaalisairaala 2006.) Alvi ry tarjoaa turvallista ja kuntoutumista edistävää asumista mielenterveyskuntoutujille viidessä tukiyhteisössään. Alvi ry:n avohoidon toiminnan on huomattu vähentäneen sairaalakäyntien tarvetta ja edistäneen itsenäistä asumista. Tukiyhteisöistä kolme on keskittynyt mielenterveyskuntoutujien ja kaksi kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kuntouttamiseen. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden Kartanoyhteisössä on kymmenen asiakaspaikkaa. Sen toiminta perustuu yhteisöhoitoon sekä ryhmä- ja yksilötyöskentelyyn. (Alvi ry 2007.) Marraskuussa 2006 avattiin Alvi ry:n toinen kaksoisdiagnoosiasiakkaille tarkoitettu yhteisö, Casa Franca (Kesälahti 2007). Niemikotisäätiö on yksityinen, voittoa tavoittelematon järjestö, joka toimii helsinkiläisten mielenterveyskuntoutujien hyväksi. Toimintaa rahoitetaan asiakasmaksuin, vuokrin sekä kaupungin ja Raha-automaattiyhdistyksen avustuksin. Niemikotisäätiöllä on noin 30 toimintayksikköä ja se tarjoaa yli 1300 kuntoutuspaikkaa. Palvelut keskittyvät asumiskuntoutukseen, jonka tukena järjestetään päivä- ja työkeskustoimintaa. (Niemikotisäätiö 2007.) 4.3 Projektin toteutuneet ja suunnitellut tuotokset Polku-projekti käynnistyi vuoden 2005 huhtikuussa. Ensimmäisen toimintavuoden aikana kartoitettiin lähtötilannetta eri yksiköissä. Yhteistyössä henkilökunnan kanssa, pyrittiin selvittämään myös henkilöstön koulutustarpeita. Polku-projektin verkostokoulutukset on aloitettu helmikuussa 2006. Koulutuksiin osallistuu projektin organisaatioiden henkilökuntaa sekä Helsingin, Espoon ja Vantaan kaupunkien päihdeja mielenterveystyöntekijöitä. Polku-projektin yhtenä osa-alueena on tutustuttaa työntekijöitä yhteistyöyksiköiden toimintaan ja työtapoihin. Työntekijävaihtoa ja näin osaamisen jakamista jatketaan läpi projektin. Yksikkökohtaisia kuntoutusohjelmia on alettu arvioimaan. Arviointia on tarkoitus jatkaa. Vuoden 2005 yhtenä saavutuksena oli myös Espoon ja Vantaan liittäminen toimintaan kaupunkien kiinnostuttua hankkeesta.

14 Yksi projektin tavoitteista on kuntoutusketjun kehittäminen Järvenpään sosiaalisairaalan, Niemikotisäätiön ja Alvi ry:n toimintayksiköiden välille. Järvenpään sosiaalisairaalassa akuutin hoidon saaneet pääsisivät jatko- ja avopalveluiden piiriin yhteistyöyksiköihin. Vuoden 2006 aikana ensimmäiset asiakkaat ovat päässeet siirtymään toimintayksiköiden välillä kuntoutusketjumallin ansiosta. Mallia arvioidaan ja kehitetään edelleen. Tarkoituksena on rakentaa molempiin suuntiin toimiva konsultaatiojärjestelmä projektiorganisaatioiden välille. Konsultaatiojärjestelmää on kehitetty vuoden 2006 aikana toteutetuissa verkostokoulutuksissa ja projektipäivillä. (Aklinikkasäätiö 2006.) Polku-projektin toimintaa on suunniteltu eteenpäin tavoitteidensa mukaisesti myös vuodelle 2007. Viimeisenä toimintavuotena 2008 on luvassa loppuseminaari. Lopullisena tavoitteena projektilla on luoda valmis toimintamalli siirretäväksi maanlaajuiseen käyttöön. Projektin tiimoilta tuotetaan myös kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kuntoutusmallin kuvaus kirjallisena ja nettijulkaisuna. (Aklinikkasäätiö 2006.) 4.4 Opinnäytetyö osana Polku-projektia Polku-projektin tavoitteena on kehittää kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluja ja palveluketjuja. Taustamateriaalina ovat työyhteisöissä syntynyt kokemuksellinen osaaminen sekä monipuolinen tutkimustyönä kerätty tieto. Asiakkaiden omat kokemukset saamistaan palveluista koettiin tärkeäksi elementiksi kehitettäessä heille palveluita. Kokemuksellista tietoa ei kuitenkaan ollut saatavilla projektin tarvitsemalla tavalla. Keväällä 2006 otin yhteyttä Polku-projektin projektikoordinaattori Arja Kesälahteen sekä Järvenpään sosiaalisairaalan tutkimuspäällikkö Jouni Touruseen. Olin kiinnostunut Polku-projektista ja halukas tekemään opinnäytetyötä projektin puitteissa. Aloimme yhdessä ideoida mahdollisia aiheita opinnäytteelleni. Minulle oli tärkeää tutkielman hyödynnettävyys projektin kannalta. Halusin selvittää aihetta, josta on todellista hyötyä kehitettäessä palveluita. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden omien palvelukokemusten selvittämisen koettiin tuovan tärkeää lisänäkemystä Polkuprojektille ja projektin mahdollisuuksille kehittää palveluita. Aiheen ajankohtaisuus mediassa sekä sosiaalialan julkaisuissa herätti kiinnostukseni. Kaksoisdiagnoosi ja moniongelmaisuus yleensäkin ovat ajankohtaisia haasteita päihde- ja mielenterveystyön kentillä. Kustannustehokkaiden palveluiden kehittämiseksi on osattava kohdentaa resurssit toimiviin palvelumuotoihin. Niiden selvittäminen

sosiaalipedagogisesti virittäytyneestä, asiakaslähtöisestä näkökulmasta on tärkeä lähestymistapa aiheeseen. 15

16 5 SOSIAALIPEDAGOGINEN TUTKIMUS- JA KEHITTÄMISTYÖ 5.1 Tutkimustyön tavoitteet Sosiaalipedagogisen työn tavoitteina ovat ihmisten subjektiuden, osallisuuden, sosiaalisen identiteetin, elämänhallinnan ja täysipainoisen yhteiskunnan jäsenyyden palauttaminen ja ylläpitäminen. Sen tehtävänä on sosiaalisten ongelmien ehkäiseminen ja lievittäminen. Keskeisenä tavoitteena on edistää asiakkaan yhteiskuntaan kiinnittymistä alueilla, missä se on uhattuna. Käytännön toiminta voi kohdistua akuutteihin tilanteisiin tai vaikuttaa pitkällä aikavälillä. Työn ydin on mahdollisuuksien luomisessa omaehtoiseen elämään, siedettävämpään arkeen sekä osallisuuteen yhteiskunnassa (Hämäläinen 1999: 35, 73, 74, 92). Sosiaalipedagogisen tutkimustyön tarkoituksena on selvittää mitä ongelmille voidaan ja pitää tehdä sekä miten ihmisiä voidaan auttaa saavuttamaan parempi elämänlaatu. Tutkimus- ja kehittämistyön avulla selvitetään millä keinoin voidaan parantaa elämänhallintaa, osallisuutta ja integroitumista yhteiskuntaan. Kehittämistyön myötä voidaan tuottaa palveluita, jotka paremmin tukevat ihmisten kuntoutumista ja integroitumista yhteiskuntaan. Osallisuuden ja integraation keinoin voidaan tukea ihmisiä elämänhallintaan ja ehkäistä heidän syrjäytymistään. Sosiaalipedagogiikan peruskysymyksiksi voidaan määritellä se, miten ihmisiä tulisi kohdella ja se, miten syrjäytymistä voidaan ja pitäisi ehkäistä ja lievittää. (Hämäläinen 1999: 30-31, 36.) Tutkielmani tehtävänä on selittää ja jäsentää kokemuksellista ja teoreettista tietoa kaksoisdiagnoosiasiakkaiden sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi ja hyvinvoinnin edistämiseksi. Hämäläisen mukaan yksi tärkeimmistä sosiaalipedagogiikan tutkimuskohteista ovat ihmisten ongelmat kiinnittymisessä yhteiskuntaan ja sen elämänlaatua, osallisuutta ja elämänhallintaa tukeviin rakenteisiin (Hämäläinen 1999: 32). Tutkielmassani näen tarpeenmukaisten palveluiden puuttumisen haasteena kaksoisdiagnoosiasiakkaiden yhteiskuntaan kiinnittymisessä. 5.2 Integraatio ja osallisuus Sosiaalipedagoginen keskustelu on pyrkimystä yhteiskunnan olojen aktiiviseen kehittämiseen. Hämäläisen mukaan siinä ollaan tekemisissä tulevaisuuden kanssa ja

17 etsitään näkökulmia ja keinoja tulevaisuuden kehittämiseksi niin yksilön, yhteisöjen kuin koko yhteiskunnankin kannalta (Hämäläinen 1999: 12). Opinnäytetyöni ydin on tulevaisuuden palveluiden kehittämisessä. Kuulemalla asiakkaiden kokemuksia palveluista pyrin löytämään tarvittavia keinoja kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kuntoutumisen ja integroitumisen tukemiseksi. Sosiaalipedagoginen työ sijoittuu yksilöiden ja yhteiskunnan intressien väliin. Sen perusongelma koskee yksilön kiinnittymistä yhteiskuntaan eli integraatiota. Sosiaalipedagogiikan teorian peruskäsitteisiin kuuluva integraatio saa monia määritelmiä kirjallisuudessa. Ihmisten kiinnittäminen takaisin yhteiskuntaan sekä tämän kiinnittymisen ylläpitäminen nähdään sosiaalipedagogiikan tavoitteena. Yhteenvetona voidaan sanoa sosiaalipedagogiikan tehtävän yhteiskunnassa olevan integraation turvaaminen. Integraation vastakohtana käsitetään syrjäytyminen eli ajautuminen yhteiskunnallisten elämänlaatua ja hallintaa tukevien rakenteiden ulkopuolelle. Sosiaalipedagogisen tutkimuksen ydin keskittyy yhteiskunnan rakenteiden kehittämiseen ihmisten sopeuttamisen sijaan. Kehittämällä yhteiskuntamme palvelujärjestelmää luodaan edellytyksiä syrjäytyneidenkin integraatiolle eli yhä useamman ihmisen mahdollisuudelle kiinnittyä elämää tukeviin rakenteisiin. (Hämäläinen - Kurki 1997: 110 117.) Ihmisten osallistuminen elämäänsä vaikuttaviin asioihin nähdään merkittävänä osana elämänhallinnan ja integroitumisen mahdollistumista. Monet sosiaaliset ongelmat johtuvat ihmisten puutteellisista kyvyistä ja mahdollisuuksista vaikuttaa elämänkulkuunsa. Itsensä kokemista toimivana ja vaikutuskykyisenä subjektina voidaan tukea sosiaalipedagogisesti suuntautunein keinoin. Subjektiuden vahvistamiseksi ihmistä on kohdeltava subjektina. Toiminnan tavoitteena on tukea ihmisten itsenäisyyttä, itsensä toteuttamista, tietoista itsensä kehittämistä, vastuuntuntoa sekä osallisuutta ja yhteiskunnallista osallistumista. Sosiaalisen identiteettinsä tunteminen luo edellytyksiä ihmisten yhteiskunnalliselle osallistumiselle ja osallisuudelle. Ne kehittyvät yhteisöihin kuulumisen ja niissä osallistumisen kautta. (Hämäläinen 1999: 60 62.) 5.3 Asiakkaiden omakohtaiset kokemukset Yhteiskunnalliset ilmiöt, kuten syrjäytyminen, syntyvät yhteiskunnallisista rakenteista (Hämäläinen 1999: 15). Yhteiskunnallisia rakenteita, kuten palvelujärjestelmää, on siis

18 kehitettävä ilmiöiden muokkaamiseksi. Palveluita kehitettäessä tarvitaan kokemuksellista tietoa niiden toimivuudesta (Hämäläinen 1999: 78). Ihmisten kehittymismahdollisuuksien huomioiminen heidän omasta elämäntilanteestaan ja elinympäristöstään nähden on yksi sosiaalipedagogiikan toiminnan periaatteista. Henkilöiden historioita sekä sosiaalisia, psyykkisiä ja kulttuurisia kytkentöjä selventämällä voidaan ymmärtää sitä todellisuutta missä he elävät ja niitä tarpeita, mitä heillä on. (Mönkkönen ym. 1999: 14.) Sosiaalialan ammattilaisten yhdeksi tärkeimmäksi tehtäväksi 2000-luvulla on noussut asiakkaiden asioiden ajaminen ja puolustaminen. Käytännössä tämä tarkoittaa velvollisuutta nostaa epäkohtia julkiseen keskusteluun ja päättäjien tiedoksi. Poliittiset ratkaisut tehdään käytettävissä olevan tiedon perusteella, joten siksi tarjolle on tuotettava luotettavaa tietoa sosiaalialan asioiden tilasta. Vaikkei koko sosiaalihuollon palvelukenttää ja sen toimivuutta voikaan sälyttää työntekijöille, voivat alan ammattilaiset kuitenkin aktiivisesti toimia asioiden eteenpäin viemiseksi. Asiakkaiden sosiaalisista ongelmista, elinoloista ja yhteiskunnallisten ratkaisujen vaikutuksista voidaan esittää asiallista tietoa ja perusteltuja näkemyksiä, jotta päättäjät saavat mahdollisimman kattavan pohjatiedon päätöksiensä pohjaksi. (Aho 1999: 319.) Sosiaalipedagogiikka on tieteiden joukossa nuori. Tieteenä sen tehtävä on tuottaa kokemusperäistä ja järkiperäistä tietoa alansa ilmiöistä. Tieteen teorian ja työmuotojen kehittämiseksi on tärkeää selvittää eri kohderyhmien kokemuksia erilaisista työmuodoista. Yleisten toimintaperiaatteiden lisäksi tarvitaan kokemuspohjaista tietoa siitä, miten asiat käytännössä toimivat. Sosiaalialaa voidaan kehittää vain selvittämällä nykytilanteen heikkouksia ja vahvuuksia. Eri asiakasryhmien kanssa työskentely ja työn kehittäminen edellyttää myös kyseisen ryhmän integraatio-ongelmien erityispiirteiden tuntemista. (Hämäläinen 1999: 30, 78, 74.) Kokemusperäisen tiedon tuottamisessa on haasteensa, sillä kokeminen on subjektiivista ja jokaiselle henkilökohtaista (Hankamäki 2003: 54). Koetun tiedon yleistäminen yksilöstä yhteisön rakenteisiin on näin kyseenalaista (Hämäläinen 1999: 73). En pyri yleistämään opinnäytetyössäni ilmeneviä käsityksiä kaikkiin asiakkaisiin, alueisiin, toimipaikkoihin tai tarpeisiin. Tutkielmani tarkoituksena on herättää keskustelua haastateltujen asiakkaiden kokemuksista ja ajatuksista. 5.4 Tutkimusaihetta sivuavia hankkeita ja tutkielmia Sosiaali- ja terveysministeriön varoilla on käynnistetty viimeisen neljän vuoden aikana yli sata päihde- ja mielenterveystyön kehittämiseen tähtäävää hanketta. Näistä

19 suurimpia ja tunnetuimpia ovat Vantaan ja Keravan Sateenvarjohanke, Pohjanmaahanke sekä Lapin hanke. Hankkeiden pohjalta on tarkoitus kehittää valtakunnallinen päihde- ja mielenterveysstrategia. Jokaisen hankkeen piirissä kehitetään käytäntöjä kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kuntoutukseen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006a.) Alkoholiohjelma on vuosina 2004 2007 toteutettava yhteistyöprojekti alkoholista aiheutuvien haittojen vähentämiseksi. Vuonna 2005 Merja Halonen Oulun yliopiston hoitotieteen ja terveyshallinnon laitokselta teki ohjelmalle pro gradu -työn Päihdepalvelujen saatavuus, vaikuttavuus ja palveluun ohjautuminen asiakkaiden kuvaamina. Halonen sai Alkoholiohjelman tunnustuksena päihdepalveluiden laatua ja kehittämishaasteita selvittäneestä tutkimuksestaan vuoden 2006 opinnäytetyöpalkinnon. (Alkoholiohjelma 2006a.) Hänen tutkimuksensa tarkoituksena oli selvittää päihdeasiakkaiden ohjautumista palveluihin, palveluiden saatavuutta ja vaikuttavuutta. Lisäksi hän keräsi haastattelemiltaan asiakkailta näkemyksiä palveluiden kehittämiseksi. Halosen näkökulma on siis melko identtinen omaan tutkielmaani verrattuna. Erona on viitekehys, josta tietoa katsotaan sekä tutkimuksen kohderyhmä. Halonen käsittelee aihettaan hoitotieteen ja terveyshallinnon näkökulmasta. Tässä tutkielmassa aihetta tarkastellaan sosiaalipedagogiikan ja sosiaalialan kehittämisen kautta. Halonen on käsitellyt tutkimuksessaan päihdeasiakkaiden palveluja ja niiden saantia ja tarjontaa, tämä tutkimus keskittyy kaksoisdiagnoosiasiakkaiden saamiin palveluihin. (ks. Halonen 2005.) Halosen tutkimuksesta kävi ilmi, että päihdeasiakkaat kokivat palveluja olevan tarjolla, mikäli motivaatiota hakeutumiseen löytyi ja jos tietoa palveluista oli saatavissa riittävästi. Palveluiden piiriin ohjaaminen ja niistä tiedottaminen koettiin puutteelliseksi. Keskeisimpinä kehittämisalueina päihdepalvelujärjestelmässä Halonen näkee varhaisen puuttumisen lisäämisen, päihdepalvelurakenteen uudistamisen ja selkiyttämisen, päihdepalveluiden laadun kehittämisen sekä kuntoutus- ja hoitomenetelmien kehittämisen. (Halonen 2005.) Tutkielmani aihetta sivuavia ammattikorkeakoulujen opinnäytetöitä ei löydy montaa. Helsingin ammattikorkeakoulu Stadian, Diakonia-ammattikorkeakoulun ja Laurea -ammattikorkeakoulun verkkotietokannoista löytyi vain muutama kaksoisdiagnoosia käsittelevä opinnäytetyö. Päivi Helakallio-Ranta Laureasta on kirjoittanut vuonna 2002 opinnäytteensä Umpisolmussa - tutkimus kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidosta ja kuntoutuksesta. Helakallio-Ranta kartoittaa kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kokemuksia päihde- ja mielenterveysongelmistaan, selviytymistä arjessa sekä mielipiteitä hoidon ja kuntoutuksen kehittämisestä. Tutkimusmenetelmäksi hän oli valinnut

20 ryhmähaastattelun. Helakallio-Ranta tulee tutkielmassaan johtopäätökseen, että mielenterveystoimistojen ja A-klinikoiden välillä ei ole yhteistä toimintakulttuuria. Osa hänen haastattelemistaan kaksoisdiagnoosiasiakkaista oli jäänyt vaille psykiatrista hoitoa. Helakallio-Rannan haastattelemien asiakkaiden mukaan yhteisöhoitona toteutettu kuntoutus oli tukimuodoista toimivin. Henkilökunnan osallistumista pidettiin tärkeänä. Helakallio-Rannan mukaan kaksoisdiagnoosiasiakkaat tarvitsevat hoitopaikkoja, jotka on suunniteltu heidän erityistarpeilleen. (Helakallio-Ranta 2002.) Vuonna 2004 Diakonia-ammattikorkeakoulusta valmistui Sanni Arokon ja Tiina Laurilan opinnäyte Kahden tulen välissä produktio kaksoisdiagnoosista ja sen hoidosta. Heidän produktionsa käsitti Mentalwear Oy:n kanssa yhteistyössä tehdyn tietopaketin kaksoisdiagnoosista sekä kuvioidun paidan suunnittelun. Paita tuli myyntiin Mentalwearin internetsivuille ja sen tarkoituksena oli levittää tietoa kaksoisdiagnoosista. (Arokko - Laurila 2004.) Stadian ainoana opinnäytetyönä, jonka asiasanoihin kuului kaksoisdiagnoosi oli Heidi Falleniuksen ja Kati Laitisen vuonna 2004 valmistunut Muotoutuva kaksoisdiagnoosi ja saven työstäminen toimintaterapiassa (Stadia 2006).

21 6 TUTKIMUSASETELMA 6.1 Tutkielman tavoitteet Tämän opinnäytetyön tavoitteena on selvittää kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palvelukokemuksia. Sosiaalipedagoginen orientaatio ohjaa tekemääni tulkintaa ja kokemusten soveltamista käytäntöön. Tutkielmani tuottaa Polku-projektille tietoa tämänhetkisestä tilanteesta ja asiakkaiden mielipiteistä. Tavoitteena on, että keräämääni tietoa käytetään toimivampien palvelukokonaisuuksien kehittämisessä kaksoisdiagnoosiasiakkaille. Kustannustehokkaiden palveluiden kehittämiseksi on tärkeää havainnoida tämänhetkisten palveluiden kohdentumista. Oleellista palveluiden kehittämisen kannalta on kerätä tietoa nykyhetken kehittämistarpeista ja hyviksi koetuista toimintakäytännöistä. Kiinnittämällä huomio asiakasryhmän erityisiin tarpeisiin, voidaan tukea heidän mahdollisuuksiaan parempaan elämänlaatuun ja sosiaaliseen integraatioon. Opinnäytteeni lähtökohtana on ollut kaksi tutkimusongelmaa, joihin tutkielman edetessä olen etsinyt vastauksia (ks. Metsämuuronen 2005: 30 31). Ensimmäinen tutkimusongelmani painottaa asiakkaiden kokemuksia ja toinen tutkimusongelmani niiden pohjalta tehtävää yhteenvetoa palveluiden kehittämistarpeista. Näihin kysymyksiin etsin vastausta opinnäytetyössäni. Opinnäytetyötutkimukseni tutkimusongelmat ovat: 1. Millaisia kokemuksia kaksoisdiagnoosiasiakkailla on saamistaan päihde- ja mielenterveyspalveluista, niihin ohjautumisesta ja niiden tarpeenmukaisuudesta? 2. Mitä hyviä palvelukäytäntöjä ja mitä kehittämistarpeita on nähtävissä päihde- ja mielenterveyspalveluissa, niihin ohjautumisessa ja niiden tarpeenmukaisuudessa haastateltujen asiakkaiden näkökulmasta? 6.2 Tutkielman teemat Opinnäytteeni tehtävänä on kuvata kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kokemuksia saamistaan päihde- ja mielenterveyshuollon palveluista. Tärkeimpiä osa-alueita ovat palveluihin ohjautuminen, niiden tarpeenmukaisuus ja kehittämistarpeet. Tutkielmani teemat pohjautuvat edellä asettamiini tutkimusongelmiin.

22 Ensimmäisenä aihekokonaisuutena kuvaan asiakkaiden taustatietoja: heidän kokemuksiaan päihderiippuvuudestaan ja mielenterveysongelmastaan. Hahmotan myös asiakkaiden ongelmien historiaa eli kestoa ja syitä. Mönkkönen, Nurro ja Väisänen kirjoittavat kirjassaan Sosiaalipedagogiikan käytännön sovelluksia (1999), että ihmisten historioita sekä sosiaalisia ja psyykkisiä taustoja selventämällä voidaan ymmärtää sitä todellisuutta missä he elävät ja niitä tarpeita, mitä heillä on. Ihmisten tilanteen hahmottaminen heidän arjestaan katsottuna on yksi sosiaalipedagogiikan ydinajatuksista. (Mönkkönen ym. 1999: 14.) Taustatietojen jälkeen kuvaan palveluihin ohjautumista. Ohjautumisella tarkoitan sitä, minkä instanssien kautta asiakas on palveluiden piiriin päätynyt. Selvitän, miten ja miksi hän on hakeutunut kyseisiin palveluihin ja minkälaiset asiat ovat mahdollisesti olleet haasteellisia ohjautumisprosessissa. Merja Halonen kirjoittaa palveluihin ohjautumisen haasteesta pro gradu työssä Päihdepalvelujen saatavuus, vaikuttavuus ja palveluun ohjautuminen asiakkaiden kuvaamina (2005). Halosen mukaan päihdeasiakkaat kokivat palveluja olevan tarjolla, mikäli motivaatiota hakeutumiseen löytyi ja jos tietoa palveluista oli tarjolla tarpeeksi. Palveluiden heikkoutena hän näkee palveluiden piiriin ohjaamisen ja niistä tiedottamisen. (Halonen 2005.) Kolmantena kuvaan ja erittelen asiakkaiden saamia palveluita. Tarkoitukseni on luoda katsaus siitä, minkälaisten päihde- ja mielenterveyspalveluiden piirissä kaksoisdiagnoosiasiakkaita yleisesti hoidetaan ja kuntoutetaan. Juha Hämäläisen mukaan työmenetelmiä voidaan kehittää vain selvittämällä nykytilanteen heikkouksia ja vahvuuksia. Tämän edellytyksenä hän pitää kokemusten selvittämistä erilaisten työmuotojen käytöstä eri kohderyhmillä. Yleisten toimintaperiaatteiden lisäksi tarvitaan kokemuspohjaista tietoa siitä, miten asiat käytännössä toimivat. Työn kehittäminen edellyttää kyseisen ryhmän integraatio-ongelmien erityispiirteiden tuntemista. (Hämäläinen 1999: 30, 78, 74.) Opinnäytetyöni tavoitteena on löytää hyviä palvelukäytäntöjä ja kehittämistarpeita, joiden avulla voidaan kehittää palvelujärjestelmää. Hämäläisen mukaan palveluiden kehittämiseksi tarvitaan kokemuksellista tietoa niiden toimivuudesta (Hämäläinen 1999:78). Palvelujärjestelmää on kehitettävä syrjäytymisen ehkäisemiseksi. Kuten Hämäläinen kirjoittaa, yhteiskunnalliset ilmiöt, kuten syrjäytyminen, syntyvät yhteiskunnan rakenteissa (Hämäläinen 1999: 15).

23 6.3 Teemahaastattelu Olen käyttänyt opinnäytetyötutkielmassani tutkimusmenetelmänä teemahaastattelua. Teemahaastattelun runko muodostui valittujen aihekokonaisuuksien pohjalta, joita esittelin edellisessä luvussa. Haastattelurungon teemat olivat: haastateltavan taustatiedot, asiakkaiden palvelukokemukset, palveluihin ohjautuminen, palveluilta toivottavat ominaisuudet sekä palveluiden puutteet ja kehittämistarpeet. (ks. Liite 3.) Teemahaastattelussa kysymysalue on määritelty pääpiirteittäin ja jaettu aihekokonaisuuksiksi, teemoiksi. Haastattelurunko muodostui sosiaalipedagogisen tutkimustyön viitekehyksessä Polku-projektin tarpeista. Tutkimusmenetelmänä avoin ja joustava teemahaastattelu sopi menetelmäksi tutkielmani aiheeseen. Käsitellyt aihealueet ovat henkilökohtaisia ja koskevat haastateltavien omia mielipiteitä, kokemuksia sekä itse tuottamia perusteluja näille. Haastattelujen runkoa suunnitellessa koin tärkeäksi teema-alueiden joustavuuden, sillä en tiennyt, missä vaiheessa kuntoutusta haastateltavat tulisivat olemaan. Kysymysten tuli olla vapaasti muokattavissa kussakin haastattelutilanteessa. En määritellyt teemojen käsittelylle ennalta tarkkaa muotoa tai järjestystä. Haastattelutilanne, haastateltava ja haastattelija yhdessä muokkaavat ja konstruoivat lopullisen haastattelutuloksen. Teemahaastattelun suoma joustavuus oli tärkeää, sillä haastattelujen aihe on käsityspohjainen ja yksilökohtaisia emootioita herättävä. Haastatteluissa oli tärkeää saada käytännön esimerkkejä ja kytköksiä asiakkailta. (Metsämuuronen 2005: 189, 225 226.) 6.4 Haastateltavien valinta Haastateltavien valinta perustui tutkielman tarkoitukseen. Oli luonnollista haastatella asiakkaita, joilla on sekä päihde- että mielenterveysongelma, kun kyseessä oli tutkielma heidän palvelukokemuksistaan. Tutkimusongelma määrää onko haastateltavat syytä valita siten, että heillä on tutkielman teemasta asiantuntemusta vai että heillä on teemasta omakohtaista kokemusta. (Vilkka 2005: 114.) Kokemuksien selvittäminen ratkaisi tämän tutkielman haastateltavien rajauksen. Haastateltavat henkilöt olivat haastatteluhetkellä asiakkaita Polku-projektin yhteistyöyksiköissä. Haastateltujen valinnan kriteerit olivat päihderiippuvuus, mielenterveysongelmat, omakohtaiset kokemukset päihde- ja mielenterveystyön palveluista sekä haastatteluun suostumisen vapaaehtoisuus.

24 Opinnäytettäni varten olen haastatellut yhdeksää henkilöä marras- ja joulukuun 2006 aikana. Tein kaksi haastattelua Järvenpään sosiaalisairaalan vaativan päihdekuntoutuksen osastolla, yhden Niemikotisäätiön Myllypadon Kuntoutuskodeilla, kolme Niemikotisäätiön Eiran hoitokodissa sekä kolme Alvi ry:n Kartanoyhteisössä. Sosiaalisairaalassa kuntoutuksen pääpaino on päihdehuollossa ja Niemikotisäätiön yksiköissä mielenterveystyössä. Alvi ry:n Kartanoyhteisö on puolestaan erityisesti suunniteltu kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitoon. Ennen haastatteluja kävin tutustumassa kuhunkin kuntoutusyksikköön. Kerroin henkilökunnalle tutkielmani sisällöstä ja tavoitteista. Henkilökunnan tehtävänä oli valita asiakkaat haastateltavikseni sekä sopia heidän kanssaan haastatteluajasta ja paikasta. Yksiköissä vieraillessani kerroin henkilökunnalle vaatimukseni haastattelujen suhteen. Haastateltavien valinnan perusteina olivat, että asiakkailla oli sekä mielenterveys- että päihdeongelma, kokemusta palveluista sekä että he olisivat mukana haastattelussa täysin vapaaehtoisesti ja omasta tahdostaan. Haastateltavien valinta ja rekrytointi oli henkilökunnan tehtävä, sillä he tunsivat asiakkaat ja heidän taustansa entuudestaan. Tutustumis- ja esittelykäynneillä jätin haastatteluun tuleville asiakkaille jaettavaksi tiedotteen tutkielmastani (Liite 1) sekä haastatteluunsuostumissopimuksen (Liite 2) jo ennalta nähtäväksi. Tiedotteessa kerrottiin haastattelun sisällöstä ja tutkielmani tarkoituksesta. Suostumissopimuksessa käsiteltiin vaitiolovelvollisuuttani, osallistumisen vapaaehtoisuutta sekä sitä, ettei haastattelusta kieltäytyminen tai siihen osallistuminen vaikuta millään tavalla asiakkaan oikeuteen saada tarvitsemaansa hoitoa tai muita palveluita. Muutaman päivän kuluttua tutustumiskäynnistä haastattelin asiakkaat sovittuna ajankohtana. Haastatteluihin oli varattu rauhallinen ja häiriötön paikka, jossa pystyin olemaan kahden haastateltavan kanssa. 6.5 Aineiston käsittely Käytin puhenauhuria haastattelujen tallentamiseen saatuani haastateltavilta siihen suostumuksen. Kukaan haastatelluista ei vastustanut nauhoitusta. Purin nauhoitetun aineiston tekstimuotoiseksi, jotta aineiston analysointi oli mahdollista. Aineiston litterointi helpottaa teemakokonaisuuksien muodostamista sekä aineiston järjestelmällistä läpikäymistä (Vilkka 2005: 115). Nauhoitettujen haastattelujen