LÄNSI-UUDENMAAN KUNTIEN TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMINEN EHDOTUS LÄNSI-UUDENMAAN KUNTIEN PERUSLINJAUKSIKSI TERVEYSPALVELUIDEN JÄRJESTÄMISEKSI Loppuraportti 25.10.2005! "# $ % & ' () & % $ * +, # $ % & ' () & % $ * -. / 0 1 - * % ) % & & 2. 3 4 * % ) % & & 41 % $ $ & % & $ +5 6 4! "/. 7 7 7 "6 4! "/.
SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ 3 1. JOHDANTO 7 2. TERVEYDENHUOLLON HAASTEET LÄNSI-UUDELLAMAALLA 8 2.1. Väestön- ja sen ikärakennekehitykseen vastaaminen 8 2.2. Hyvinvointi- ja tarvetekijöiden huomioon ottaminen 9 2.3. Muuttuvaan sairastavuus-panoraamaan varautuminen 9 2.4. Palvelujen saatavuuden ja hoitoonpääsyn turvaaminen 9 2.5. Tutkimus- ja hoitokäytäntöjen kehittäminen 10 2.6. Äidinkielisten palvelujen varmistaminen 10 2.7. Työvoiman turvaaminen 10 2.8. Taloudellisten reunaehtojen huomioon ottaminen 11 2.9. HUS-kuntayhtymän ja Länsi-Uudenmaan alueen synergian aikaansaaminen 12 3. LÄNSI-UUDENMAAN TERVEYDENHUOLLON KESKEISET STRATEGISET VALINNAT 19 3.1. Palveluiden perusjärjestelmä 19 3.2. Palvelurakenteen uudistaminen 20 3.3. Alueen oma palvelutuotanto 21 3.4. Työnjako muiden HUS-piirin yksiköiden kanssa 25 3.5. Palvelujen hankkiminen muilta palveluntuottajilta 29 3.6. Osaavan työvoiman turvaaminen 30 3.7. Uuden organisaation luominen 31 4. EHDOTUS LÄNSI-UUDENMAAN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMIS- SUUNNITELMAKSI 37 4.1. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamalli 37 4.2. Ehdotus toimintamallin toteuttamiseksi 38 4.3. Ehdotus organisaatioratkaisuksi 42 4.4. Ehdotusten resurssi- ja kustannusvaikutukset 44 5. TOIMENPIDE-EHDOTUKSET 48 5.1. Lyhyen aikavälin ehdotukset 48 5.2. Pitkän aikavälin ehdotukset 49 5.3. Ehdotus HUSin hallitukselle esitettävää kannanottoa varten 49 2
TIIVISTELMÄ Länsi-Uudenmaan kunnat ovat muodostaneet ohjausryhmän selvittämään alueen kuntien terveydenhuollon järjestämistä. Ohjausryhmään ovat kuuluneet Jarl Boström, Inkoo, puheenjohtajana (varaedustajana Marie Lundell), Håkan Ekström, Pohja (varaedustajana Anders Björklöf), Pirkko Grönroos, Tammisaari (varaedustajana Mårten Johansson), Arne Nummenmaa, Länsi- Uudenmaan sairaanhoitoalue (varaedustajana Marianne Gripenberg-Gahmberg), Mona Wickström, Karjaa (varaedustajana Kerstin Ilander) ja Sten Öhman, Hanko (varaedustajana Jouko Kavander) sekä sihteerinä Eija Taskinen, Inkoo. Hankkeen taustalla on mm. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) hallituksen päätös 18.04.2005 ( 89), jonka mukaan Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen toiminnan linjauksia koskevassa asiassa pyydetään näkemykset Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen kunnilta. Ohjausryhmä on tilannut tehtävää varten selvityshenkilötyön, jonka on suorittanut johtava konsultti Seppo Tuomola VIA Groupista. Ohjausryhmä on kokoontunut 8 kertaa ja pitänyt yhden yhteiskokouksen Raaseporin terveyskeskushankkeen ohjausryhmän kanssa sekä järjestänyt yhden yhteisen neuvottelutilaisuuden HUSpiirin muiden terveydenhuoltoaluehankkeiden valmistelijoiden kanssa. Terveydenhuollon haasteet Länsi-Uudellamaalla Ohjausryhmässä on käsitelty Länsi-Uudenmaan terveydenhuoltoon kohdistuvia haasteita, jotka aiheutuvat toimintaympäristön muutoksista. Johtopäätöksinä näistä voidaan todeta, että 65 vuotta täyttäneiden ja erityisesti 75 vuotta täyttäneiden määrä kasvaa voimakkaasti vuoteen 2020 mennessä merkiten n. 15,5 milj. euron suuruista painetta lisärahoitukseen nykyisen palvelujen käytön rakenteella toimittaessa. Jotta tähän ei jouduttaisi, edellyttää se rakenteiden ja toimintakäytäntöjen muutoksia, hyvinvointihaaste niin tulo- kuin koulutustasollakin mitattaessa on Länsi-Uudellamaalla selvästi muuta HUS-piiriä ja koko maan tasoa suurempi, kansantautien esiintyvyys on muuta HUS-piiriä korkeampi, joskin hieman koko maan tasoa vähäisempi, terveydenhuollon palvelujen tarveindeksi on 20 % muuta HUS-piiriä korkeampi, kansallisten hoitoon pääsytavoitteiden toteuttaminen Länsi-Uudellamaalla on mahdollista nykyisen kokonaisresurssitason puitteissa, ruotsinkielisten palvelujen tuottaminen on erityiskysymys, josta on huolehdittava, työvoimapula sekä pula osaavasta erityishenkilöstöstä tulee selkeästi vaikeutumaan Länsi- Uudenmaan alueella, 3
terveydenhuollon tarvevakioitu kokonaiskustannustaso Länsi-Uudellamaalla on HUSin keskiarvoa alempi, mutta koko maan keskiarvoa hieman korkeampi. Palvelurakenne on vino; erikoissairaanhoidon käyttö on runsasta ja perusterveydenhuollon käyttö vähäistä, synnytystoiminnan laajuus on väestöpohjasta ja sen tuottamasta toiminnan volyymista johtuen muiden sairaanhoitoalueiden vastaavaa toimintaa vähäisempi ja mitä ilmeisimmin tuottavuustasoltaan jonkin verran alhaisempi. Kuitenkin toiminnan mahdollisen siirron ei arvioida johtavan olennaisiin kuntalaskutuksen säästöihin, koska muiden palvelujen tuottajien hinnat eivät ole olennaisesti alempia Länsi-Uudenmaan sairaalan hintoihin verrattuna ja kustannustason alentamisen edellytyksenä on myös kiinteiden kustannusten poistuminen tai kompensoiminen. Samoin on voitava varmistua muiden sairaaloiden synnytysten kustannusperusteisesta ja alenevasta hintatasosta mahdollisen siirron jälkeisessä tilanteessa, operatiivisen päivystystoiminnan laajuus on väestöpohjasta ja sen tuottamasta toiminnan volyymista johtuen muiden sairaanhoitoalueiden vastaavaa toimintaa vähäisempi. Mahdollinen toiminnan pois siirtäminen alentaisi sairaalan kustannuksia kuitenkin vain marginaalisesti, koska sairaalassa kaikissa tapauksissa järjestetään edelleen konservatiivista päivystystä ja terveyskeskusten ja sairaalan yhteispäivystystä. Samoin kustannusten alentaminen edellyttäisi kiinteiden kustannusten poistumista tai kompensoimista, lastentautien toiminnassa erityisesti vuodeosastotoiminnan laajuus ja tuottavuus on muiden sairaanhoitoalueiden vastaavaa toimintaa vähäisempi väestöpohjasta ja sen tuottamasta toiminnan volyymista johtuen, erikoissairaanhoidon sisäistä palvelurakennetta koskevat muutokset ovat kaiken kaikkiaan taloudelliselta merkitykseltään kunnille mitä ilmeisimmin selkeästi pienempi kysymys kuin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen palvelurakennekysymys, em. johtopäätökset eivät tarkoita sitä, että kyse olisi Länsi-Uudenmaan sairaalan ja sen yksiköiden tehottomasta tai tuottamattomasta toiminnasta, vaan ensisijaisesti tilanne johtuu väestöpohjan ja sen tuottaman palveluvolyymin koosta. Yhteenvetona Länsi-Uudenmaan terveydenhuollon haasteista kehittämisehdotuksia varten voidaan todeta, että väestön- ja tarvetason kehitys huomioon ottaen Länsi-Uudellamaalla tarvitaan rakennemuutosta perusterveydenhuollon avohoidon vahvistamiseksi ja painopisteen siirtämiseksi vanhusten tarpeisiin, edellytysten luomista erikoissairaanhoidon hyvälle tuottavuuskehitykselle sekä toimenpiteitä työvoiman ja osaamisen säilyttämiseksi ja kehittämiseksi. Länsi-Uudenmaan terveydenhuollon strategia Ohjausryhmässä on käsitelty strategisia toimenpiteitä edellä esitettyihin haasteisiin vastaamiseksi. Näitä toimenpiteitä ovat: o terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuun antaminen kuntien yhteistyöverkostolle, joka muodostaa myös jäljempänä esitettävän oman hallinnollisen organisaationsa, o alueen väestölle annettavien palvelujen jäsentäminen (1) lähipalveluihin, (2) seutupalveluihin ja (3) keskitetysti hankittaviin palveluihin, o palvelurakenteen muutos siten, että se vastaa väestön tulevaa ikärakennemuutosta, 4
o seudun oman palvelutuotannon määrittely siten, että perusterveydenhuollon lähi- ja seutupalvelut tuotetaan Länsi-Uudenmaan omana toimintana ja että mielenterveystyön ja psykiatrian palvelut tuotetaan HUS-piirin psykiatrian kokonaisselvityksen mukaisesti, o Seudun ulkopuolisia palveluita hankitaan tilaaja-tuottaja mallin pohjalta tai kilpailutuksen perusteella. Kilpailutusperiaatteet määritellään. o Työvoiman ja osaamisen turvaamista, rekrytointia, täydennyskoulutusta, sijaistamista sekä muuta henkilöstöhallintoa varten luodaan seudullinen henkilöstökeskus. o Erikoissairaanhoidon palveluiden tuottamiseksi esitetään seuraavia vaihtoehtoja: I Terveydenhuoltoaluemalli, jonka mukaan Länsi-Uudenmaan terveydenhuollon toiminnot yhdistetään samaan hallinnolliseen kokonaisuuteen Mallissa on seuraavat alavaihtoehdot: - I A: Alueella tuotettava vanhustenhuolto, perusterveydenhuolto, mielenterveystyö ja psykiatria sekä somaattinen erikoissairaanhoito yhdistetään yhteen ja samaan hallinnolliseen organisaatioon. Psykiatrisia palveluita myydään alueen ulkopuolisille kunnille HUSin psykiatrian kokonaisselvityksen mukaisesti. Samoin synnytyspalveluja myydään ulkopuolisille kunnille sopimuspohjaisesti mikäli tällä ja potilaiden omiin valintoihin perustuvalla palveluihin hakeutumisella voidaan pitää toiminnan volyymi riittävän korkeana yksikkökustannusten ja turvallisuusnäkökohtien kannalta - I B: Yhteisorganisaatioon kuuluu alueen muu terveydenhuolto kuin Tammiharjun sairaala, joka kuuluu HUSiin muita alueita koskevien tehtäviensä johdosta. Muilta osin vaihtoehto on sama kuin I A - I C: Yhteisorganisaatio keskittyy Länsi-Uudenmaan alueen oman väestön palveluihin, jolloin väestöpohja ei riitä synnytyspalvelujen, operatiivisen päivystyksen eikä lastentautien vuodeosastohoidon tuottamiseen alueella. Nämä palvelut tilataan muista HUS-piirin sairaaloista tai muilta palveluntuottajilta - I D: Yhteisorganisaatioon kuuluu vaihtoehdossa I A mainittujen toimintojen lisäksi kuntien sosiaalitoimi kokonaisuudessaan tai pääosa siitä II Länsi-Uusimaa Lohja malli, jonka mukaan Länsi-Uudenmaan ja Lohjan sairaanhoitoalueet yhdistetään yhdeksi ja samaksi läntisen Uudenmaan sairaanhoitoalueeksi/ terveydenhuoltoalueeksi. Tässä mallissa työnjako Länsi-Uudenmaan sairaalan ja Lohjan sairaalan kesken on erikseen määriteltävä. Samoin kysymys perusterveydenhuollon seudullisesta organisoinnista on erikseen selvitettävä III Raaseporin terveyskeskus malli, jonka mukaan Länsi-Uudenmaan alueen perusterveydenhuolto ja sosiaalitoimi erikseen sovittavalla tavalla yhdistetään yhdeksi ja samaksi hallinnolliseksi kokonaisuudeksi koko erikoissairaanhoidon eli Länsi-Uudenmaan sairaalan ja Tammiharjun sairaalan kuuluessa HUS-piiriin omana tulosalueenaan. Ehdotus Länsi-Uudenmaan terveydenhuollon kehittämissuunnitelmaksi Länsi-Uudenmaan terveydenhuoltoa varten esitetään ehdotukset: 5
- terveydenhuollon toimintamalliksi, - toimintamallin toteuttamiseksi, - organisaatioratkaisuksi ja - kustannusvaikutuksiksi. Toimintamalli perustuu ratkaisuun, jossa terveydenhuollon toiminnot jäsennetään ns. palvelulinjoiksi, joilla kullakin on lähipalveluita ja seudullisesti keskitetysti tuotettavia palveluita. Palvelulinjoihin kuuluvat sekä nykyisen perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen terveydenhuoltoon liittyvien toimintojen että nykyisen erikoissairaanhoidon palvelut. Toimintamallin toteuttamiseksi on määritelty Länsi-Uudellamaalla itse tuotettavat palvelut ja alueelle ulkopuolelta hankittavat palvelut. Palvelujen päävaihtoehdoksi on valittu vaihtoehto 1 A, jonka mukaan alueelta tuotetaan palveluita alueen ulkopuolisille tahoille erityisesti psykiatriassa, jossa Tammiharjun sairaalalla on erityistehtäviä sekä synnytystoiminnassa, josta ehdotetaan muodostettavaksi ns. nettobudjetoitu tulosyksikkö. Yksikkö toimii nykyisellä resurssitasolla kyeten lisäämään potilaiden määrää ja myös tavoittelee ulkopuolisten synnytyspotilaiden määrän lisäämistä. Nettobudjettiyksikön toiminta on kokeiluluontoista vuoden 2009 loppuun asti, jonka jälkeen sen toiminta sekä sen kustannukset arvioidaan. Länsi-Uudenmaan alueen terveydenhuollon organisaatiomalliksi ehdotetaan alueen kuntien ja HUSin yhteistä kunnallista liikelaitosta tai vastaavaa organisaatiomuotoa, jonka mukaan hallinto ja päätoksenteko säilyy Länsi-Uudenmaan alueella, mutta terveydenhuoltoalue toimii myös HUSiin kytkeytyneenä. Uudelleenjärjestelyjen kustannusvaikutusten arvioidaan olevan n. 340 000 euroa kustannustasoa alentavia, mutta varsinaisen terveydenhuoltoalueen muodostamisen arvioidaan johtavan tätä selkeästi suurempiin kustannussäästöihin erityisesti hallinto- ja tukipalveluiden osalta. 6
1. JOHDANTO Länsi-Uudenmaan kunnat ovat muodostaneet ohjausryhmän (pj. kunnanjohtaja Jarl Boström) selvittämään alueen kuntien terveydenhuollon järjestämistä. Ohjausryhmään ovat kuuluneet Jarl Boström, Inkoo, puheenjohtajana (varaedustajana Marie Lundell), Håkan Ekström, Pohja (varaedustajana Anders Björklöf), Pirkko Grönroos, Tammisaari (varaedustajana Mårten Johansson), Arne Nummenmaa, Länsi- Uudenmaan sairaanhoitoalue (varaedustajana Marianne Gripenberg-Gahmberg), Mona Wickström, Karjaa (varaedustajana Kerstin Ilander) ja Sten Öhman, Hanko (varaedustajana Jouko Kavander) sekä sihteerinä Eija Taskinen, Inkoo. Hankkeen taustalla on mm. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) hallituksen päätös 18.04.2005 ( 89), jonka mukaan Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen toiminnan linjauksia koskevassa asiassa pyydetään näkemykset Länsi- Uudenmaan sairaanhoitoalueen kunnilta. Ohjausryhmä on tilannut tehtävää varten selvityshenkilötyön, jonka on suorittanut johtava konsultti Seppo Tuomola VIA Groupista. Selvitystyön tarkoituksena on ollut valmistella Länsi-Uudenmaan kuntien yhteisiä toimenpide-ehdotuksia alueen terveydenhuollon kehittämiseksi siten, että myös HUSin hallituksen päätöksessä todettuihin Länsi-Uudenmaan alueen erikoissairaanhoidon linjauksiin muodostetaan alueen kuntien yhteiset perustellut linjaukset. Selvitystyö on suoritettu VIA Groupin strategisen ohjauksen lähestymistapaa noudattaen siten, että aluksi on tarkasteltu Länsi-Uudenmaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon kohdistuvia haasteita ja toimintaympäristön muutospaineita ja tämän pohjalta on määritelty keskeiset strategiset linjaukset ja valinnat. Tämän jälkeen on valmisteltu ehdotukset strategisten valintojen toimeenpanemiseksi. Kutakin vaihetta on edeltänyt ohjausryhmän lähetekeskustelu sekä sen jälkeen po. vaihetta koskevan raportin käsittely. Tässä raportissa keskitytään asiaa koskevien johtopäätösten tekoon. 7
2. TERVEYDENHUOLLON HAASTEET LÄNSI-UUDELLAMAALLA Länsi-Uudenmaan alueen sosiaali- ja terveydenhuollon tulevaan kehitykseen vaikuttaa useita sellaisia toimintaympäristön kehitystekijöitä, joista aiemmin laadituissa selvityksissä ja suunnitelmissa, mm. Raaseporin terveyskeskus-hankkeessa, useissa asiaan liittyvissä konsulttiraporteissa, HUSin selvityksissä sekä muissa tietolähteissä on runsaasti käsitelty. Tässä selvityksessä ei lähdetä toistamaan aiemmin suoritettua, varsin runsasta tietojenkeruuta ja käsittelyä, vaan keskitytään näissä selvityksissä esitettyjen sekä tätä työtä varten erikseen hankittujen tilasto- ym. tosiasiatietojen perusteella tehtäviin johtopäätöksiin. Kehittämishaasteita ovat erityisesti seuraavat: Väestön- ja sen ikärakennekehitykseen vastaaminen Hyvinvointi- ja tarvetekijöiden huomioon ottaminen Muuttuvaan sairastavuus-panoraamaan varautuminen Palvelujen saatavuuden ja hoitoonpääsyn turvaaminen Tutkimus- ja hoitokäytäntöjen kehittäminen Äidinkielisten palvelujen varmistaminen Työvoiman turvaaminen Taloudellisten reunaehtojen huomioon ottaminen HUS-kuntayhtymän ja Länsi-Uudenmaan alueen synergian aikaansaaminen Tässä luvussa vedetään johtopäätökset sitä, mihin käytettävissä olevien tietojen mukaan Länsi-Uudenmaan terveydenhuollossa kaiken kaikkiaan tulee tulevaisuudessa varautua. 2.1. Väestön- ja sen ikärakennekehitykseen vastaaminen Länsi-Uudenmaan alueen (Hanko, Inkoo, Karjaa, Pohja, Siuntio ja Tammisaari) väestö kasvaa yhteenlaskettuna (vuodesta 2003) noin 2 000:lla vuoteen 2020 mennessä ollen vuonna 2020 yhteensä lähes n. 50 000 asukasta. 65 vuotta täyttäneiden ja sitä vanhempien määrä kasvaa yli 6 500:lla tuona aikana. Nuorempiin ikäluokkiin kuuluvien määrä vähenee. Huomattakoon, että 75 vuotta täyttäneiden ja sitä vanhempien määrä kaksinkertaistuu vuoteen 2020 mennessä ollen tuolloin yli 15 % väestöstä (vuonna 2003 n. 8 %). Ikärakennemuutosta on pidettävä merkittävänä sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuspaineita lisäävänä tekijänä. Ikäryhmittäisiä kustannuksia on selvitetty mm. kuntaliiton terveydenhuollon kustannuksia koskevissa vertailuissa. Tämän perusteella eri ikäryhmille on muodostettavissa laskennallinen kokonaiskustannus. Kun ikäryhmien väestöennusteet tiedetään, on laskennallisesti selvitettävissä, kuinka paljon ikärakennemuutoksen vaikutus kustannuksiin on, jos palvelujen käyttö ja sen rakenne toteutuu nykyisenkaltaisena. Länsi-Uudenmaan kuntien em. laskenta tuottaa havainnon, jonka mukaan pelkkä ikärakennemuutos merkitsee sitä, että alueen terveydenhuollon (=perusterveydenhuolto, vanhusten laitoshoito ja erikois- 8
sairaanhoito) rahoitukseen tarvittaisiin lisää rahaa n. 15,5 milj. euroa vuoteen 2020 mennessä olettaen, että palvelurakenne ja palvelujen käyttö olisi nykyisen kaltainen. Em. johtopäätöksen tietopohjana on: HUS-piirin johdon tietojärjestelmä/kuntaprofiilit sekä STAKESin tarvekertoimia ja tarvevakioituja kustannuksia koskeva vertailutietokanta. 2.2. Hyvinvointitekijöiden huomioon ottaminen Hyvinvointitekijöiden on todettu vaikuttavan keskeisellä tavalla terveydenhuollon palvelutarpeisiin. Tällaisina keskeisesti terveydenhuollon tarpeisiin ja käyttöön vaikuttavina hyvinvointikuvaajina on tutkimusten perusteella pidetty tulotasoa ja koulutustasoa. Hyvinvointia tulotasolla mitattuna voidaan Länsi-Uudenmaan kuntien verotulojen/asukas todeta olevan alle 3 000 euron/asukas niiden HUS-piirissä ollessa lähes 6 000 euroa/asukas ja koko maassa 3 500 euroa/asukas. Hyvinvointitekijät koulutustasomittarein mitattuna osoittavat, että korkea-asteen koulutuksen saaneita 15 vuotta täyttäneistä on Länsi-Uudellamaalla n. 20 % väestöstä HUS-piirissä vastaavan luvun ollessa 30 % ja koko maassa lähes 25 %. Hyvinvointihaaste on siis Länsi-Uudellamaalla suuri. STAKESin tarvetekijöiden mukaan terveydenhuollon palvelujen käyttöä ja kustannuksia ennakoivat tarveindeksit Länsi-Uudenmaan alueen kunnissa ovat koko terveydenhuollon tarpeen, erikoissairaanhoidon tarpeen sekä erityisesti perusterveydenhuollon laitoshoidon ja vanhustenhuollon osalta selkeästi sekä maan keskitasoa että HUS-piirin tasoa korkeammat. Tarvetaso muuhun HUS-piiriin verrattuna on yli 20 % korkeampi. Em. johtopäätöksen tietopohjana on: HUS-piirin johdon tietojärjestelmä / kuntaprofiilit sekä Tilastokeskuksen väestötietokanta. 2.3. Muuttuvan sairastavuus-panoraaman huomioon ottaminen Ikärakennekehitys muuttaa luonnollisesti Länsi-Uudenmaan alueen väestön sairastavuutta. Kansaneläkelaitoksen terveyspuntarin mukaan suurimpien kansantautien esiintyvyysindeksit vaihtelevat jonkin verran Länsi-Uudenmaan kuntien välillä, mutta kansantautien esiintyvyys (summaindeksi) on alueella keskimäärin kuitenkin alle maan keskitason, mutta yli HUS-piirin keskitason. On kuitenkin väistämätöntä, että erityisesti sepelvaltimotaudin, diabeteksen sekä reuma- ja syöpädiagnoosien esiintyvyys tulee ikärakennemuutoksen myötä kasvamaan. Samoin tulevat lisääntymään lonkka- ym. ikäsidonnaisten ortopedisten potilaiden samoin kuin mielenterveysongelmaisten potilaiden määrät. Po. johtopäätös perustuu Kansaneläkelaitoksen Terveyspuntarin tietoihin. 2.4. Palvelujen saatavuuden ja hoitoon pääsyn turvaaminen Kansallisessa terveysprojektissa asetetut hoitoon pääsyä koskevat tavoitteet velvoittavat myös Länsi-Uudenmaan aluetta. 9
Perusterveydenhuollon osalta tuleva ikärakenne- ja sairastavuuskehitys tulee edellyttämään nykyistä suurempaa panostusta hoitoon pääsytavoitteiden toteuttamiseksi. Todettakoon myös, että maassamme valmistellaan myös ns. hoivatakuujärjestelmää, jonka avulla tarkoituksena on turvata erityisesti vanhustenhuollon palvelujen saatavuus. Erikoissairaanhoidossa HUSin johdon tietojärjestelmän mukaan Länsi-Uudenmaan sairaalaan yli kuusi kuukautta jonottavien määrä on toukokuun 2005 tilanteessa yhteensä noin 30 potilasta eli varsin vähän. Näin ollen hoitoon pääsyä koskevissa tavoitteissa pysymiseen näyttäisi tällä hetkellä olevan hyvät mahdollisuudet, mutta on selvää, että pidemmällä aikavälillä kehityksen hallinta edellyttää jatkuvaa aktiivista seurantaa ja toimintaa. Po. johtopäätös perustuu HUS:n johdon tietojärjestelmään. 2.5. Tutkimus- ja hoitokäytäntöjen kehittäminen Kansallisen terveysprojektin keskeinen tavoite on tutkimus- ja hoitokäytäntöjen kehittäminen ja yhtenäistäminen ns. hoitoketjujen määrittelyn avulla. Asiaa koskevissa ohjeistuksissa on lähdetty siitä, että tutkimus- ja hoitokäytäntöjen kehittämistä koordinoidaan sairaanhoitopiirikohtaisesti. Koko HUS-piirin käsittävää, järjestelmällistä hoitoketjujen määrittelytyötä ei tiettävästi eikä keskeisten potilasryhmien osalta kattavasti ole suoritettu. Tämä on tarpeellista aikaa myöten toteuttaa HUS-piirissä. Olennaista kuitenkin on, että hoitoketjut sovitaan seudullisesti sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken, koska suuret potilasvirratkin koskevat näitä toimintoja. 2.6. Äidinkielisten palvelujen varmistaminen Länsi-Uudenmaan alueen väestön ruotsinkielisen väestön osuus on 58% (28 500 asukasta). Kyse ei ole siis mistään vähemmistökielisestä väestön osasta, vaan yhteisöstä, jossa päivittäinen asiointi, palveluiden käyttö ja sosiaalinen kanssakäyminen tapahtuu pääosin ruotsinkielellä. Terveyspalvelujen käyttäjäkunnan osalta asialla on tätäkin suurempi merkitys, sillä erityisesti runsaasti palveluja käyttävän, ikääntyneen väestön ja terveydenhuoltohenkilöstön välisen kommunikoinnin keskeinen edellytys on asiointi omalla äidinkielellä. Kielisuhteet poikkeavat selkeästi muualla HUSpiirissä vallitsevasta tilanteesta, mistä syystä palvelujärjestelmää kehitettäessä tilanne on erityiskysymyksenä otettava huomioon. 2.7. Työvoiman turvaaminen Väestön ikärakennemuutos tulee johtamaan siihen, että työvoiman saatavuudessa jo nykyisin vallitsevat ongelmat kärjistyvät edelleen tulevaisuudessa. Eläkkeelle poistuma sekä henkilöstön ikärakenne edellyttävät erityisen huomion kiinnittämistä henkilöstöresurssien käyttöön. 10
Länsi-Uudenmaan alueen sosiaali- ja terveydenhuollossa on jo tällä hetkellä runsaasti virkoja/toimia täyttämättä. Kyse näyttäisi työvoimatilanteen ohella olevan myös siitä, että monet yksiköt ovat varsin pieniä ja haavoittuvia eikä niiden puitteissa aina ole mahdollisuuksia huolehtia vetovoimaisesta henkilöstöpolitiikasta, täydennyskoulutuksesta, sijaistamisesta eikä riittävästä ammatillisesta vuorovaikutuksesta. 2.8. Taloudellisten reunaehtojen huomioon ottaminen Sekä HAUSin konsulttiraportissa että HUSin hallitukselle esitetyssä Länsi- Uudenmaan alueen linjauksia selvitelleessä raportissa on kiinnitetty huomiota kustannuskysymyksiin, erityisesti erikoissairaanhoidon kokonaiskustannuksiin sekä päivystyksen, lastentautien ja synnytystoiminnan kustannuksiin. Samoin niin kansallisesti kuin alueen kunnissakin tavoitellaan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten nykyistä parempaa hallintaa. Tästä syystä seuraavassa pyritään muodostamaan tosiasia-aineistoon perustuvia johtopäätöksiä Länsi-Uudenmaan terveydenhuollon kustannuskehityksestä. Palvelurakenne ja palvelujen käyttö vaihtelee Länsi-Uudenmaan alueen kunnissa paljon, vaikkakin erot jonkin verran tasaantuvat kun lukuja tarkastellaan tarvevakioituna, kuten myös tulee tehdä. Johtopäätöksinä palvelujen käytöstä ja niiden kustannuksista voidaan todeta seuraavaa: Kansanterveystyön tarvevakioidut palvelujen käyttöluvut ja kustannukset ovat vuonna 2003 selkeästi alle maan (>-30 %) ja HUS-piirin (n. -40 %) tason. Luvut ovat kunnittain suhteellisen samantasoiset (indeksi 60-70; koko maa=100) Hankoa (99) ja Inkoota (93) lukuun ottamatta Vanhusten laitoshoidon tarvevakioidut käyttöluvut ja kustannukset sen sijaan ovat huomattavan korkeat sekä yli maan (n. 30 %) ja HUS-piirin (n. 20 %) lukujen Hankoa ja Karjaata lukuun ottamatta (kyseessä ovat osittain myös organisaatiomuodosta johtuvat erot, mutta laitoshoidon käyttö on kuitenkin runsasta) Erikoissairaanhoidon tarvevakioitu käyttö ja erityisesti kustannukset ovat yli koko maan tason (18 %) ja hieman alle HUS-piirin tason (-1 %). Tarkastelussa on otettava huomioon, että HUS-piirin kustannustaso on korkea muihin sairaanhoitopiireihin verrattuna Erikoissairaanhoidon sisäinen käytön ja kustannusten rakenne muodostaa oman kysymyksensä, jota käsitellään lähemmin jäljempänä. Palvelurakennekysymyksenä on kuitenkin jo tässä todettava, että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on kyse olennaisesti suuremmasta palvelurakennevinoutumasta kuin Länsi-Uudenmaan alueen ja muun HUS-piirin kesken erikoissairaanhoidon sisällä. Tämä koskee sekä palvelujen käytön määrää että kustannuksia Tarvevakioitujen tietojen mukaan alueen kuntien palvelujen yhteenlasketut (perusterveydenhuolto + vanhustenhuolto + erikoissairaanhoito) käyttöluvut ja kustannukset ovat korkeampia kuin maassa keskimäärin, mutta jonkin verran alempia kuin HUSpiirissä keskimäärin. Palveluprofiili (kustannuksilla mitattuna) painottuu erikoissai- 11
raanhoitoon ja vanhusten laitoshoitoon perusterveydenhuollon palvelujen kustannusten ollessa selkeästi alle jopa maan keskitason. Palveluiden kokonaiskustannustaso ei siis ole korkea muuhun HUS-piiriin verrattuna, mutta palvelurakenne on vino; erikoissairaanhoidon käyttö on runsasta ja perusterveydenhuollon käyttö vähäistä. Toiminnan tuottavuudesta on erikoissairaanhoidon osalta käytettävissä STAKESin benchmarking-hankkeen tulokset. Verrattaessa Länsi-Uudenmaan sairaalan tuottavuuslukuja muihin vastaaviin sairaaloihin, kuten HUS-piirin muiden sairaanhoitoalueiden sairaaloihin, eivät Länsi-Uudenmaan sairaalan (eivätkä Lohjan sairaalan) tuottavuusluvut yllä yhtä hyvälle tasolle kuin ne muiden sairaanhoitoalueiden sairaaloissa ovat. HUSin johdon tietojärjestelmän mukaan (STAKESille ilmoitetut) erikoisalakohtaiset kustannukset vuosina 1999 2004 ovat koko HUS-piirissä kasvaneet 22.6 % (185 milj. eurolla). Vastaava kasvu Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen osalta on 21.7% (6.7 milj. euroa). Vuosien 2003 ja 2004 välinen muutos koko HUS-piirissä on 4.4 % (42,3 milj. euroa). Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen osalta vastaava kasvu on 0.3 % (120 000 euroa). Verrattaessa Länsi-Uudenmaan lukuja muihin HUS-piirin sairaanhoitoalueisiin on kasvu ollut selkeästi vähäisintä. Arvioitaessa sitä, onko em. edulliseen kustannuskehitykseen vaikuttanut muuta HUS-piiriä vähäisempi suoritekasvu tai jopa suoritemäärän aleneminen on todettava, että suoritemäärissä ei viimeisen kolmen vuoden aikana ole tapahtunut olennaista vähenemistä, päinvastoin useissa toiminnoissa suoritemäärät ovat jonkin verran kasvaneet. Johtopäätöksenä erikoissairaanhoidon kokonaiskustannusten kehityksestä voidaan todeta, että viime vuosien kustannuskehitys Länsi-Uudenmaan sairaalassa on ollut muuhun HUS-piiriin nähden suotuisa ja aiemmin tiedostettua kustannusongelmaa on kyetty selvästikin lieventämään. Kustannuskehitys ei ole tapahtunut tuotettujen palvelujen määrää vähentämällä, joten oletettavasti myös tuottavuusluvut vuoden 2004 kehityksen jatkuessa ovat parantuneet Johtopäätös perustuu STAKESin tarvevakioitujen kustannusten vertailutietokantaan ja STAKESin benchmarking tietokantaan. 2.9. HUS-kuntayhtymän synergian hyödyntäminen HUS-piiriä perustettaessa pyrittiin etsimään suuruuden ekonomiaa. Perustamisasiakirjoissa (STM:n PUERTO-ryhmän raportti sekä erikoissairaanhoitolain muutoksen perustelut, perussopimus perusteluineen) painotettiin myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä ja ns. yhteistä terveyssuunnittelua ja sitä kautta toteutettavia rakenteellisia muutoksia. HUS-piirin järjestäytymisvaiheessa linjattiin organisaatiota ns. matriisimallin mukaiseksi siten, että HUS-yhtymähallinnon sekä Helsingin sairaaloiden toimialojen tehtäviksi määriteltiin erityisesti strategisesta ohjauksesta huolehtiminen tulosalueiden ja tulosyksiköiden ollessa budjettivastuisia toimijoita. 12
HUSin viiden toimintavuoden kuluessa useita asioita on toteutettu em. strategisten näkemysten mukaisesti ja koko kuntayhtymälle on luotu runsaasti yhteisiä linjauksia, toimintoja ja käytäntöjä. Näiden hyödyntämisessä sekä myös uusien toimintamallien ja tapojen luomisessa on edelleenkin paljon tehtävissä. Kuitenkin maailmanlaajuisestikin suurimpiin sairaala-organisaatioihin kuuluvan organisaatiokokonaisuuden keskeinen kysymys on edelleen se, miten toiminnan ohjaus ja johtaminen voidaan jäsentää siten, että samalla kun suuren yliopistosairaalayhteisön edut voidaan menestyksellisesti hyödyntää, myös erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon seudullinen ja paikallinen synergia voidaan saavuttaa. Erikoissairaanhoidon sisäistä synergiaa tavoiteltaessa huomiota on kiinnitetty aiemmin mainituissa selvityksissä synnytystoiminnan, päivystyksen ja lastentautien toimintojen jatkamiseen Länsi-Uudenmaan sairaalassa. HUSin hallitus on päättänyt pyytää Länsi-Uudenmaan kuntien asiaa koskevan näkemyksen vuoden 2005 loppuun mennessä. Näkemyksen muodostamista varten on asiaa koskevista tiedoista vedettävissä seuraavia johtopäätöksiä: Synnytykset Synnytysten lukumäärä Länsi-Uudenmaan sairaalassa on vuosina 2002 04 on vaihdellut 500 600 välillä, synnytyshoitojaksojen määrä 600 700 välillä. Länsi- Uudenmaan kuntien synnytyshoitojaksoista (yht. 704 vuonna 2004) muissa kuin Länsi-Uudenmaan sairaalassa tuotettiin 8.5 % (=65 kpl, joista 40 Helsingin sairaaloissa ja 25 Lohjan sairaalassa), joten Länsi-Uudenmaan omavaraisuusaste on korkea Synnytystoiminnan kuntalaskutus Länsi-Uudenmaan sairaalassa on vuonna 2004 ollut hieman yli 1 022 000 euroa. Muiden sairaaloiden kuntalaskutus Länsi- Uudenmaan kunnille on ollut 148 000 euroa (12.6%). Synnytyshoitojaksoa kohden muiden sairaaloiden laskutus kunnille on ollut korkeampi kuin Länsi- Uudenmaan sairaalan. Tähän luonnollisesti vaikuttaa se, että erityisesti Helsingin sairaaloissa tuotetut synnytykset ovat olleet ns. riskisynnytyksiä tai muita vastaavia kustannuksiltaan kalliimmiksi tulevia synnytyshoitojaksoja. Sen sijaan Lohjan sairaalassa esim. Siuntiolle tuotetut synnytyshoitojaksot (22 vuonna 2004) ovat kuntalaskutuksessa yhtä hoitojaksoa kohden maksaneet (1 636 euroa/hj) enemmän kuin Siuntiolle Länsi-Uudenmaan sairaalassa tuotetut (26 vuonna 2004) ovat maksaneet (1 270 euroa/hj.). Em. tiedot perustuvat hintojen kautta suoritettuun laskentaan, sillä todelliseen kustannuslaskentaan perustuvia ns. jälkilaskettuja yksikkökustannustietoja ei synnytystoiminnasta ole käytettävissä. Näin ollen kunnolla kustannuslaskettua tietoa siitä, missä sairaalassa synnytys tulee edullisemmaksi, ei ole HUS-piirin sairaaloista olemassa. Kuntarahoituksen näkökulmasta on mahdotonta käytettävissä olevien tietojen perusteella arvioida sitä, mitä ehdotettu Länsi-Uudenmaan sairaalan synnytysten siirto muiden HUS-piirin sairaaloiden tuotettavaksi kunnille taloudellisesti merkitsisi. Selvää on kuitenkin, että kyse on mitä ilmeisimmin marginaalisesta kustannusvaikutuksesta ja lopputulos voi olla jopa kuntalaskutusta lisääväkin, mikäli em. hintatiedoin lasketut kustannukset toteutuvat. Mikäli kuntalaskutuksesta ei ole 13
HUS-piirissä jälkilaskettuja tuotekohtaisia, todellisiin kustannuksiin perustuvia tietoja, tarkan arvion antaminen on mahdotonta. Synnytyksiä hoitavan sairaalan eli palveluntuottajan näkökulmasta tarkasteltuna sairaalan tuottavuutta on mahdollista luonnollisesti nostaa siirtämällä sieltä pois alhaisen tuottavuuden toimintoja. Tällöin kuitenkin tuotantokustannusten tulee kokonaan poistua sairaalan kustannusrakenteesta. Mikäli po. kustannukset eivät kokonaisuudessaan poistu, tulee siirron jälkeinen toiminta välttämättä aiempaa kalliimmaksi. Näin käy yleensä omissa tiloissaan ja organisaatiossaan toimivissa sairaaloissa, koska kiinteät kustannukset aina jäävät. Ainoa tapa tehdä järjestely rahoittajalle, tässä tapauksessa kunnalle, edulliseksi on hyödyntää kiinteä kustannus, jossakin muussa, ehdottomasti tarpeellisessa toiminnassa, joka edellyttäisi kiinteisiin kustannuksiin johtavia investointeja tai sitten lopettaa (niin ikään kiinteine kustannuksineen) jokin sellainen toiminta muualla sen jälkeen, kun se on siirretty synnytystoiminnan vapauttamiin tiloihin. Toisin sanoen kyse on ketjureaktiosta, jonka tuloksena kokonaiskustannuksen on aina alennuttava, jos toiminnan siirtämisellä halutaan kustannussäästöjä. Synnytys- ja naistentautien erikoisalan tuottavuusvertailussa STAKESin tietojen perusteella Länsi-Uudenmaan sairaalan synnytystoiminnan tuottavuus jää useita muita sairaaloita heikommaksi. Samoin HUS-piirin johdon tietojärjestelmän mukaan erikoisalan käyttöaste etenkin vuodeosastotoiminnassa jää suhteellisen pieneksi (käyttöaste vastaa noin 13 sairaansijaa 90%:n kuormituksella laskettuna). Sen sijaan poliklinikkakäyntien määrä on kaiken kaikkiaan päivittäin riittävä pkltoiminnan ylläpitämiseksi. Erikoisalan kustannukset suoritetta kohden niin avohoidossa kuin vuodeosastohoidossakin ovat kuitenkin jonkin verran korkeammat kuin esim. Hyvinkään ja Porvoon sairaaloissa. Kyse tuottavuustarkastelussa ei ole Länsi-Uudenmaan sairaalan toiminnan tehottomuudesta, vaan väestöpohjasta ja sen tuottamasta toiminnan volyymista kokonaisen yksikön resurssointiin suhteutettuna. Sanotun perusteella Länsi- Uudenmaan väestöpohjaa ja erityisesti sen hedelmällisyysikäisen väestön nykyistä ja ennustettua määrää on pidettävä liian vähäisenä nykyaikaisesti varustetun ja resurssoidun synnytysosaston toimintaa varten. On kuitenkin erittäin epätodennäköistä, että toiminnan lakkauttaminen Länsi-Uudenmaan sairaalassa alentaisi olennaisesti kuntien terveydenhuollon kustannuksia. Päivystys Länsi-Uudenmaan alueella toimii sekä perusterveydenhuollon päivystys että erikoissairaanhoidon päivystys. Perusterveydenhuollon yö- ja viikonloppupäivystys on päätetty järjestää keskitetysti Länsi-Uudenmaan sairaalassa. Iltapäivystyksen ja päiväaikaisen terveyskeskuspäivystyksen järjestelyt vaihtelevat kunnittain. Kysymystä perusterveydenhuollon päivystyksen järjestelyiksi käsitellään erikseen jäljempänä ja myös osana Raaseporin terveyskeskushanketta. Erikoissairaanhoidon päivystystoiminnasta voidaan johtopäätöksinä todeta seuraavaa: 14
Päivystyskäyntien määrä Länsi-Uudenmaan sairaalassa on yhteensä vuosittain n. 7 500 eli n. 20 vuorokautta kohden. Näistä kirurgian käyntejä on n. 3 000 (8/vrk), sisätautien 2 500-2 700 (7/vrk), synnytysten ja naistentautien n. 900-1 000 (3/vrk) ja lastentautien 650-750 (2/vrk). Päivystyksen volyymia on pidettävä suhteellisen vähäisenä. Muut HUS-piirin sairaalat hoitavat Länsi-Uudenmaan kuntien päivystyspotilaita vuosittain n. 1 500 (17.5 %). Päivystyskäyntien kuntalaskutus Länsi-Uudenmaan sairaalassa on vuonna 2004 Länsi-Uudenmaan kunnille yhteensä noin 2,3 milj.euroa. Tämän lisäksi muut HUS-piirin sairaalat laskuttavat Länsi-Uudenmaan kunnilta n. 515 000 euroa (18 %). Päivystystoiminnan tuotepohjaisesta, jälkilasketusta kustannustasosta ei ole olemassa todellisia kustannusperusteisia tietoja, mutta edellä esitettyjen lukujen pohjalta näyttäisi siltä, että kustannukset kunnille olisivat jotakuinkin samaa luokkaa palvelun tuottajasta riippumatta. Kuntarahoituksen näkökulmasta operatiivisen päivystyksen mahdollisesta lopettamisesta (Länsi-Uudenmaan sairaalan toimintana) johtopäätökset ovat samat kuin synnytystenkin kohdalla; lopetettavan toiminnan kaikkien kustannusten on poistuttava Länsi-Uudenmaan sairaalan kustannusrakenteesta, jotta järjestely ei tulisi kunnille nykyistä kalliimmaksi. Päivystystoiminnan lopettaminen ilman synnytystoiminnan lakkauttamista ei olisi järkevää eikä myöskään toisin päin. Kun sairaala kaikissa tapauksissa toimii päivystyssairaalana konservatiivisessa toiminnassa sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystysaikaisena yhteispäivystysyksikkönä, olisi operatiivisen päivystystoiminnan lakkauttamisella varsin marginaalinen kustannusvaikutus. Tästä huolimatta on perusteltua, että yöaikaista leikkaussalikäyttöä edelleenkin vähennetään ja vaativampaa kirurgiaa edellyttävät potilaat hoidetaan Helsingin sairaaloissa. Lastentaudit Länsi-Uudenmaan sairaalassa lastentautien erikoisalalla on poliklinikka- ja vuodeosastotoimintaa sekä lastenpsykiatrista toimintaa, jota viimemainittua tässä ei kuitenkaan erikseen tarkastella (lastenpsykiatriaan on otettu kantaa HUS-piirin psykiatrian kokonaisselvityksessä). Somaattisten lastentautien osalta voidaan todeta seuraavaa: Lastentautien ajanvarauspoliklinikkakäyntien määrä on Länsi-Uudenmaan sairaalassa vuosina 2002 04 on vaihdellut 2 200 2 500 välillä eli n. 11 13 työpäivää kohden. Lastentautien vuodeosastohoidon hoitojaksojen määrä on vaihdellut vuosina 2002 2004 440 490 välillä. Hoitopäivistä (yht. 1 000 1 200) laskettuna käyttö vastaa keskimäärin 3 5 sairaansijaa. Vaikka oletetaankin, että kuormitus lastentautien hoidossa on alempi, ei sairaansijojen käyttö kuitenkaan ylitä 10 sairaansijaa vuodessa. Lastentautien kustannukset Länsi-Uudenmaan sairaalassa ovat sekä poliklinikkatoiminnan että vuodeosastotoiminnan osalta suoritetta kohden selkeästi korkeammat kuin muissa HUS-piirin sairaanhoitoalueiden sairaaloissa. 15
Kuntarahoituksen näkökulmasta on mahdotonta käytettävissä olevien tietojen perusteella arvioida sitä, mitä ehdotettu Länsi-Uudenmaan sairaalan lastentautien hoidon siirto muiden HUS-piirin sairaaloiden tuotettavaksi kunnille taloudellisesti merkitsisi. Vaikka jonkin verran kustannussäästöjä on mahdollista saada aikaan, kyse on mitä ilmeisimmin marginaalisesta kustannusvaikutuksesta. Ainoa tapa tehdä mahdollinen uudelleen järjestely rahoittajalle eli kunnalle, edulliseksi on hyödyntää kiinteä kustannus, jossakin muussa, ehdottomasti tarpeellisessa toiminnassa, joka edellyttäisi kiinteisiin kustannuksiin johtavia investointeja tai sitten lopettaa (niin ikään kiinteine kustannuksineen) jokin sellainen toiminta muualla sen jälkeen, kun se on siirretty lastentautitoiminnan vapauttamiin tiloihin. Toisin sanoen kyse on ketjureaktiosta, jonka tuloksena kokonaiskustannuksen on aina alennuttava, jos toiminnan siirtämisellä halutaan kustannussäästöjä. Sen sijaan varsinaisen, erillisen lastenosaston ylläpitäminen ei nykyisellä toiminnan volyymilla ole perusteltua. Järjestelyksi ehdotetaan, että erikoisalakohtainen vuodeosastojako kokonaan korvataan uudella toimintamallilla. Lasten hoitaminen sairaalapaikalla tarvittaessa on tällöinkin mahdollista, mutta vuodeosastoja käytetään joustavasti eri erikoisalojen toimintoihin. Kyse kustannustarkastelussa ei ole Länsi-Uudenmaan sairaalan toiminnan tehottomuudesta, vaan väestöpohjasta ja sen tuottamasta toiminnan volyymista kokonaisen yksikön resurssointiin suhteutettuna. Sanotun perusteella Länsi- Uudenmaan väestöpohjaa ja erityisesti sen lapsiväestön nykyistä ja ennustettua määrää on pidettävä liian vähäisenä nykyaikaisesti varustetun ja resurssoidun vuodeosaston toimintaa varten. Sen sijaan lastentautien avohoidon järjestämistä voidaan volyymitietojenkin pohjalta pitää vielä perusteltuna. On kuitenkin erittäin epätodennäköistä, että toiminnan lakkauttaminen Länsi-Uudenmaan sairaalassa alentaisi olennaisesti kuntien terveydenhuollon kustannuksia. Johtopäätöksinä Länsi-Uudenmaan kuntien terveydenhuollon haasteista voidaan todeta, että 65 vuotta täyttäneiden ja erityisesti 75 vuotta täyttäneiden määrä kasvaa voimakkaasti vuoteen 2020 mennessä merkiten n. 15,5 milj. euron suuruista painetta lisärahoitukseen nykyisen palvelujen käytön rakenteella toimittaessa. Jotta tähän ei jouduttaisi, edellyttää se rakenteiden ja toimintakäytäntöjen muutoksia, hyvinvointihaaste niin tulo- kuin koulutustasollakin mitattaessa on Länsi-Uudellamaalla selvästi muuta HUS-piiriä ja koko maankin tasoa suurempi, kansantautien esiintyvyys on muuta HUS-piiriä korkeampi, joskin hieman koko maan tasoa vähäisempi, terveydenhuollon palvelujen tarveindeksi on 20 % muuta HUSpiiriä korkeampi, 16
kansallisten hoitoon pääsytavoitteiden toteuttaminen Länsi- Uudellamaalla on mahdollista nykyisen kokonaisresurssitason puitteissa, ruotsinkielisten palvelujen tuottaminen on erityiskysymys, josta on huolehdittava, työvoimapula sekä pula osaavasta erityishenkilöstöstä tulee selkeästi vaikeutumaan Länsi-Uudenmaan alueella, terveydenhuollon tarvevakioitu kokonaiskustannustaso Länsi- Uudellamaalla on HUSin keskiarvoa alempi, mutta koko maan keskiarvoa hieman korkeampi. Palvelurakenne on vino; erikoissairaanhoidon käyttö on runsasta ja perusterveydenhuollon käyttö vähäistä, synnytystoiminnan laajuus on väestöpohjasta ja sen tuottamasta toiminnan volyymista johtuen muiden sairaanhoitoalueiden vastaavaa toimintaa vähäisempi ja mitä ilmeisimmin tuottavuustasoltaan jonkin verran alhaisempi. Kuitenkin toiminnan siirron ei arvioida johtavan olennaisiin kuntalaskutuksen säästöihin ja kustannustason alentamisen edellytyksenä on myös kiinteiden kustannusten poistuminen tai kompensoiminen. Samoin on voitava varmistua muiden sairaaloiden synnytysten kustannusperusteisesta ja alenevasta hintatasosta siirron jälkeisessä tilanteessa, päivystystoiminnan laajuus on väestöpohjasta ja sen tuottamasta toiminnan volyymista johtuen muiden sairaanhoitoalueiden vastaavaa toimintaa vähäisempi. Mahdollinen toiminnan pois siirtäminen alentaisi sairaalan kustannuksia marginaalisesti, koska muilta osin päivystystä joka tapauksessa järjestetään. Silti operatiivisten potilaiden päivystysaikainen kirurginen hoito keskittyy Helsingin sairaaloihin, lastentautien toiminnassa erityisesti vuodeosastotoiminnan laajuus ja tuottavuus on muiden sairaanhoitoalueiden vastaavaa toimintaa vähäisempi väestöpohjasta ja sen tuottamasta toiminnan volyymista johtuen, erikoissairaanhoidon sisäistä palvelurakennetta koskevat muutokset ovat kaiken kaikkiaan taloudelliselta merkitykseltään kunnille mitä ilmeisimmin selkeästi pienempi kysymys kuin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen palvelurakennekysymys, em. johtopäätökset eivät tarkoita sitä, että kyse olisi Länsi- Uudenmaan sairaalan ja sen yksiköiden tehottomasta tai tuottamattomasta toiminnasta, vaan ensisijaisesti tilanne johtuu väestöpohjan ja sen tuottaman palveluvolyymin koosta. 17
Yhteenvetona Länsi-Uudenmaan terveydenhuollon haasteista kehittämisehdotuksia varten voidaan todeta, että väestön- ja tarvetason kehitys huomioon ottaen Länsi-Uudellamaalla tarvitaan rakennemuutosta perusterveydenhuollon avohoidon vahvistamiseksi ja painopisteen siirtämiseksi vanhusten tarpeisiin, edellytysten luomista erikoissairaanhoidon hyvälle tuottavuuskehitykselle sekä toimenpiteitä työvoiman ja osaamisen säilyttämiseksi ja kehittämiseksi. 18
3. LÄNSI-UUDENMAAN TERVEYDENHUOLLON KESKEISET STRATE- GISET VALINNAT Seuraavassa käsitellään näkemyksiä ja linjauksia edellä mainittuihin strategisiin haasteisiin vastaamiseksi. 3.1. Palveluiden perusjärjestelmä Jotta yllä todettuihin haasteisiin kyetään tehokkaalla tavalla vastaamaan, lähdetään tässä siitä, että Länsi-Uudenmaan kunnat muodostavat yhdessä sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistyöverkoston, joka toimii oman seutunsa osalta ns. järjestämisvastuisena toimijana seudun väestön tarvitsemia kaikkia sosiaali- ja terveyspalveluita varten. Yhteistyöverkoston organisaatiokysymyksiin tullaan jäljempänä. Järjestämisvastuuseen kuuluu alueen kaikkien kuntien osalta: o väestön palvelutarpeen selvittäminen ja arviointi, o ennalta ehkäisyn ja terveyden edistämisen toimenpiteiden määrittely, o väestölle julkisella rahoituksella tuotettavien palveluiden palvelutason määrittely, o palvelurakennetta koskevien tavoitteiden asettaminen, o erikseen määriteltyjen sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluiden tuottamisesta huolehtiminen, o toiminta tilaajana seudun ulkopuolisilta toimijoilta hankittavia palveluja varten sekä o sosiaali- ja terveydenhuollon rahoittaminen kuntarahoituksen osalta jäljempänä esitettävien periaatteiden mukaan. Järjestämisvastuuseen kuuluvat siis ns. viranomaistehtävät, joista huolehditaan yhteistyöverkoston avulla. Samoin järjestämisvastuuseen kuuluu peruspalveluiden tuottaminen. Peruspalvelut ehdotetaan jäsennettäviksi o lähipalveluihin eli palveluihin, jotka kuntalaiset saavat enimmäkseen oman kuntansa sisältä ja joihin on hyvät yhteydet (enintään n. 20 km), o seutupalveluihin eli palveluihin, jotka tuotetaan seudun yhteistyöverkoston omien yksiköiden toimesta keskitetysti koko seutua varten sekä o keskitetysti tuotettaviin palveluihin, jotka kuntien yhteistyöverkosto tilaa seudun ulkopuolisilta tai yksityisiltä palveluntuottajilta. Lähipalvelut ja seutupalvelut kuuluvat viranomaistehtävien ohella yhteen ja samaan kuntien yhteistyöverkostoon, jonka tulisi olla samaa organisaatiota myös hallinnollisesti. Sen sijaan keskitetysti tuotettavat palvelut eivät kuulu organisatorisesti seudun yhteistyöverkostoon, vaan yhteistyöverkosto kilpailuttaa tai tilaa po. palvelut sopimuspohjaisesti. Järjestämisvastuuta voidaan kuvata seuraavasti: 19
Kuvio 1. Kaavio Länsi-Uudenmaan sosiaali- ja terveyspalvelujen perusjärjestelmästä Omat palvelut Ulkopuoliset palvelut JÄRJESTÄMIS- VASTUU Seudun kuntaverkosto (Hanko, Inkoo, Karjaa, Pohja, Tammisaari) Lähipalvelut Seutupalvelut Tilaaminen Em. perusjärjestelmää koskevia organisaatioratkaisuja käsitellään erikseen jäljempänä. Rahoituksen osalta kuvattu järjestämisvastuumalli tekisi mahdolliseksi sen, että kunnat osallistuvat väestöpohjaisesti, kuten esim. tarveindeksein korjatun asukasmääränsä suhteessa (vrt. valtionosuusjärjestelmän kertoimet) kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon toimintojen yhteenlaskettuihin kokonaiskustannuksiin. Tällöin kustannuskehitystä on nykyistä paremmin ennakoitavissa ja hallittavissa. Ulkopuoliset palvelut laskutetaan sopimuksen mukaisin hinnoin yhdellä laskulla koko seutua varten, jolloin kuntakohtaiseen rahoitukseen voitaisiin noudattaa samaa väestöpohjaista rahoitusmallia. Näin tehtäisiin mahdolliseksi suurten kustannusten tasaamismenettely. 3.2. Palvelurakenteen uudistaminen Kuten aiemmin on todettu väestön ikärakennemuutos ja sen mukainen sairastavuuspanoraaman muutos edellyttää palvelurakenteen muutoksia, jotta kustannuskehitystä voitaisiin hillitä. Edellä kuvattu palveluiden perusjärjestelmä tekee mahdolliseksi resurssien uudelleen kohdentamisen ja esim. pienten, haavoittuvien yksiköiden ongelmien välttämisen. Peruspalveluiden palvelurakennetta käsitellään lähemmin Raaseporin terveyskeskushankkeessa. Seuraavassa esitetään asiaa varten kuitenkin eräitä keskeisiä tavoitteita. Näitä ovat: 20
o Vanhustenhuollon ja perusterveydenhuollon avohoidon, kotiin annettavien palveluiden, asumispalveluiden ja potilaiden itsehoitoa tukevien palveluiden määrää tulisi lisätä siten, että sekä erikoissairaanhoidon että laitoshoidon palvelujen käyttöä voidaan vähentää o Eläkeläisten ja vanhusten asuntojen ja asumisyhteisöjen lisäämistä tulisi siten (esim. klubimuotoisesti) tukea, että po. asiakas-/potilasryhmät voisivat saada terveyspalveluita klubien/asumisyhteisöjen piirissä toimivan tukihenkilön välityksellä paikan päälle ilman, että asiakkaat/potilaat hakeutuvat päivystyksen tai vastaanottojen kautta sairaaloihin o Mielenterveystyön, perhe- ja kasvatusneuvolatoiminnan sekä päihdehuollon piiriin kuuluvat toiminnot tulisi koota seudulliseksi palvelukokonaisuudeksi HUS-piirin psykiatrian kokonaisselvityksessä esitetyllä tavalla. Merkittävä osa palveluista tuotetaan kuitenkin tuottaa lähipalveluina kunnissa o Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyspalvelut tulisi keskittää yhteispäivystysjärjestelmäksi Raaseporin terveyskeskushankkeessa esitetyllä tavalla. Erikoissairaanhoidon päivystysaikaisen toiminnan järjestelyyn palataan erikseen jäljempänä o Perusterveydenhuollon vuodeosaston akuuttitoimintaa sekä erikoissairaanhoidosta jatkohoitoon siirrettävien potilaiden akuuttia, vuodeosastolla tapahtuvaa kuntoutusta tulisi keskittää esim. Länsi-Uudenmaan sairaalassa/tammiharjun sairaalassa vapautuneisiin/vapautuviin tiloihin o Erikoissairaanhoidon sisäistä työnjakoa Länsi-Uudenmaan sairaalan ja HUSpiirin muiden sairaaloiden kesken käsitellään jäljempänä erikseen Em. palvelurakennemuutosten toteuttamisen edellytyksenä on, että potilaiden hoitopaikka- ja toimintayksikkövalinnat voivat tapahtua vapaasti yli kuntarajojen. 3.3. Alueen oma palvelutuotanto Kuntien yhteistyöverkoston itse tuotettavien palvelujen piiriin kuuluvat aiemmin todetun perusjärjestelmän mukaisesti lähipalvelut ja seutupalvelut. Po. palveluita tuotetaan sosiaalitoimen piirissä ja perusterveydenhuollossa, mielenterveystyössä ja psykiatriassa sekä erikoissairaanhoidossa. Sosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon palvelut Sosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon lähi- ja seutupalvelut määritellään lähemmin Raaseporin terveyskeskushankkeen yhteydessä. Mielenterveystyön ja psykiatrian palvelut Lähipalvelut ja seudullisesti keskitetysti tuotettavat palvelut mielenterveystyön ja psykiatrian osalta on määritelty HUS-piirin psykiatrian kokonaisselvityksen yhteydessä seuraavasti: 21
Lähipalvelut Lähipalveluja ovat: - mielenterveyden edistäminen sekä sosiaali- ja terveysviranomaisten toimintana että osana kuntien muiden hallintokuntien päätöksentekoa terveysvaikutteisissa asioissa, - perusturvan järkkymiseen liittyvät perustasoiset kriisipalvelut (perheiden ongelmatilanteissa, päihdehäiriöiden piirissä, syrjäytymisuhassa, ahdistumisyms. sosiaalisissa ongelmavaiheissa tai -tilanteissa eläville), - äitiys- ja lastenneuvolatoiminta; etsivät ja varhaistoteavat toiminnot, - kouluterveydenhuolto; etsivät ja varhaistoteavat toiminnot, - työterveyshuollon piirissä tapahtuvat varhaistoteaminen, hoito ja hoitoonohjaus, - lääkärien, sairaanhoitajien ja muiden vastaavien työntekijöiden vastaanottotoiminta (terveyskeskusvastaanotot), - psykiatrisen erikoissairaanhoitajan tai muun mielenterveysongelmien hoitamiseen erikoistuneen mielenterveystyöntekijän ongelman selvittely- ja hoitotyö, - kotiin annettavat (kotisairaanhoidon, kotipalvelun ja kotisairaalatoiminnan piiriin kuuluvat) palvelut sekä osana perinteisiä kunnan kotiin annettavia palveluita että psykiatrisen terveydenhuollon liikkuvia avohoitopalveluita, - päihde- ja riippuvuushoidon piiriin kuuluvat perustasoiset avohoito- ja terapiapalvelut, - kuntoutusprosessin intensiivi- ja valvontavaiheiden jälkeisen (sekundaarisen) kuntoutuksen piiriin kuuluvat asumis- ja kuntoutuskotipalvelut sekä - seudullisesti tuotettavan psykiatrisen erikois- sairaanhoidon liikkuvat konsultaatiopalvelut. Seudulliset palvelut Seudulliset palvelut koostuvat: - psykiatristen akuuttien kriisien päivystys- ja vastaaotto-osaston palveluista, jotka tuotetaan Tammiharjun sairaalan toimesta koko sairaanhoitoalueen väestölle sekä Siuntiolle sopimuksen mukaan, - aikuispsykiatrisista poliklinikkapalveluista, joita tuotetaan sairaanhoitoalueen psykiatrisilla poliklinikoilla. Polklinikoiden tulisi olla integroituja vastaanottojen (ent. mielenterveys-toimistot), A-klinikoiden ja perheneuvoloiden/perhetyöntekijöiden muodostamia yksiköitä. Väestöpohja huomioon ottaen po. poliklinikoita tarvittaisiin 22