TERVEYSSOSIAALITYÖN PALVELUJEN DOKUMENTOINTI - Ohje rakenteiseen kirjaamiseen sähköisissä potilastietojärjestelmissä Sisällys 1 Johdanto... 1 2 Kohti rakenteista kirjaamista... 2 3 Terveyssosiaalityön palveluprosessi... 4 4 Terveyssosiaalityöntekijän palvelun rakenteinen kirjaaminen... 5 4.1 Otsikon valinta... 6 4.2 Nimikkeistön nimikkeiden käyttö... 7 4.3 Ammatilliset fraasit... 8 5 Kirjaamiskäytännön arviointi ja kehittäminen... 9 Liite 1 SOS -näkymän otsikot ja nimikkeistön nimikkeet Liite 2 Tekstin jäsentäjät Kuviot Kuvio 1 Terveyssosiaalityön rakenteinen kirjaaminen osana muuta kokonaisuutta Kuvio 2 Terveyssosiaalityön palveluprosessi Kuvio 3 Terveyssosiaalityön nimikkeistön hierarkkinen rakenne
1 1 Johdanto Terveyssosiaalityön palvelujen dokumentointiohje on tarkoitettu käytännön ohjeeksi täydentämään Kuntaliiton julkaisemaa yleistä Erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi -ohjetta (Versio 1.2/10.2.2014), joka on hyväksytty valtakunnallisessa asiantuntijaryhmässä. Ohjeeseen voi tutustua www.kunnat.net. Keskeisenä lähtökohtana on Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas, Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen Osa I (2013). Julkaisu korvaa aikaisemman Ydintieto-oppaan 2009 luvut 1-6. Julkaisuun voi tutustua http://www.julkari.fi/handle/10024/110913. Myöhemmin ilmestyvässä Rakenteisen kirjaamisen oppaan toisessa osassa on yksityiskohtaisemmat ohjeet kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden kirjaamiseen. Ohjeet ja opas täydentävät toisiaan. Käytännön työntekijän on suositeltavaa tutustua rakenteisen kirjaamisen kokonaisuuteen ja lisäksi niihin lakeihin, asetuksiin ja muuhun ohjeistukseen, jotka määrittävät potilasasiakirjojen laatimista ja tietojen käsittelyä. Kuntaliitto hallinnoi kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjä sekä asiantuntijaryhmää. Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjä koordinoivaa valtakunnallista asiantuntijaryhmää kutsutaan NIKO -ryhmäksi. Siinä ovat edustettuina kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden ammatillisten järjestöjen tai yhdistysten edustajat, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Kuntaliitto. NIKO -ryhmän ammatillisia alaryhmiä ovat koordinoineet Kuntaliiton erityisasiantuntijat Tupu Holma 24.4.2013 saakka ja sen jälkeen erityisasiantuntija Tuija Savolainen. Niko ryhmän työskentelyyn ovat osallistuneet Terveyssosiaalityön edustajina Eila Sundman (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri), Sinikka Hiljanen (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri) ja Maija-Liisa Pajula (Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri). Terveyssosiaalityön palvelujen dokumentointiohje on tehty Terveyssosiaalityöntekijät ry:n hallituksen nimeämässä työryhmässä. Terveyssosiaalityön työryhmään ovat osallistuneet Inkeri Alanne (Helsingin kaupunki), Eevi Apponen (Pirkanmaan sairaanhoitopii-
2 ri), Johanna Björkenheim (Helsingin yliopisto), Kaarina Eskola (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri), Sinikka Hiljanen (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri), Pirjo Holm (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri), Kristina Kuula (Helsingin kaupunki), Katariina Luoto (Helsingin kaupunki), Eliisa Niemi (Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoitoja peruspalvelukuntayhtymä), Maija-Liisa Pajula (Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri), Leena Pihlainen (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri), Kaisu-Leena Raikisto (Satakunnan sairaanhoitopiiri), Eila Sundman (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri), Minna Vaara (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri) ja Miia Ståhle (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri). 2 Kohti rakenteista kirjaamista Erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaaminen on sidoksissa kansalliseen lainsäädäntöön, kansallisiin tietosisältömäärityksiin ja muihin kaikkia ammattiryhmiä koskeviin kansallisiin määrityksiin. Potilastiedon arkistointi ja siirtäminen valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon (Kanta-palveluun) edellyttää käsiteltävän tiedon yhdenmukaisuutta. Rakenteisen kirjaamisen tarkoitus on tuottaa potilaan hoidon kannalta keskeiset tiedot tiivistetyssä muodossa potilaskertomukseen sosiaalityön ammatilliselle näkymälle. Terveyssosiaalityön palvelujen kirjaaminen perustuu ammattialan tietoperustaan ja tehtävään. Kirjaamisessa noudatetaan kaikkia ammattiryhmiä velvoittavia yhteisiä ohjeita. Rakenteinen ja suunnitelmallinen kirjaaminen tekee sosiaalityön näkyväksi ja mahdollistaa osaltaan sosiaalityön vaikuttavuuden arvioimisen.
3 Vapaa teksti Kuvio 1 Terveyssosiaalityön palvelujen rakenteinen kirjaaminen osana muuta kokonaisuutta Ohje on tarkoitettu terveydenhuollon eri organisaatiossa toimiville sosiaalityöntekijöille ja esimiehille, opiskelijoille ja kouluttajille sekä tietojärjestelmäasiantuntijoille ja valtakunnallisten sähköisten palveluiden suunnittelijoille. Ohje on laadittu työvälineeksi: - kansallisen lainsäädännön ja valtakunnallisten suositusten noudattamiseksi, - terveyssosiaalityön kirjaamisen yhdenmukaistamiseksi asiakkaan palvelutapahtumissa ja palveluketjuissa, - helpottamaan kirjaamista ammatilliselle näkymälle ja merkintöjen hyödyntämistä sekä - mahdollistamaan terveyssosiaalityön tilastoinnin kehittämisen. Ohjeessa kuvataan sähköisessä dokumentoinnissa käytettävät kansalliset otsikot, määritellään niiden terveyssosiaalityössä tarkoitettavat sisällöt ja ohjataan käyttämään otsikoiden yhteydessä tiettyjä nimikkeistön nimikkeitä (RS -koodit). Nimikkeistö 2007 syntyi ennen Kanta-palvelun edellyttämää rakenteista kirjaamista. Ohjeen laatimisen yhteydessä todettiin tarve päivittää nimikkeistön nimikkeitä.
4 3 Terveyssosiaalityön palveluprosessi Terveyssosiaalityö suuntautuu asiakkaan sosiaalisen toimintakyvyn vahvistamiseen. Sosiaalityön prosessi ei noudata varsinaisesti hoidon prosessia ja saattaa jatkua asiakkaan hoidon päättymisen jälkeen. Kuvio 2 Terveyssosiaalityön palveluprosessi - Valmistelevat työtehtävät käynnistyvät palvelupyynnön, muun yhteydenoton seurauksena tai sosiaalityöntekijän aloitteesta. Työvaihe sisältää muun muassa potilaskertomukseen tutustumisen ja tarvittavien tietojen hankkimisen, ajanvarauksen ja tarvittaessa muita järjestelyjä. - Sosiaalisen tilanteen jäsentäminen perustuu pääsääntöisesti asiakkaan tai läheisen haastatteluun. Tarvittaessa täydennetään esitietoja. - Sosiaalityöntekijä tekee ammatillisen arvion tilanteesta ja asettaa tavoitteet työskentelylle. - Sosiaalityön interventiot suunnitellaan yhdessä asiakkaan, läheisen ja tarvittaessa moniammatillisen tiimin kanssa. - Sosiaalityön interventiot sisältävät asiakkaan voimavarojen lisäämisen tukemalla sosiaalista toimintakykyä. Tukeminen tapahtuu psykososiaalisen tuen, sosiaalivakuutuksen, sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalvelujen ohjauksen ja neuvonnan, tarvittaessa avustamisen, viranomaisyhteistyön sekä asiakkaan, moniammatillisen työryhmän tai verkoston kanssa tehtävän yhteistyön menetelmin.
5 - Sosiaalityön yhteenveto sisältää väliarvioinnin tai loppuarvioinnin: yhteenveto tehdystä sosiaalityöstä ja jatkosuunnitelmista. Terveyssosiaalityön palveluprosessin kuvaus on yleisluonteinen. Palveluprosessi voi olla lyhyt- tai pitkäkestoinen, tapahtua osastolla tai poliklinikalla osana hoitojaksoa tai palveluketjua. Kestosta riippumatta palveluprosessi on sisällöltään samankaltainen, mutta painopisteissä voi olla eroa. Rakenteisen kirjaamisen hierarkia edellyttää hoitoprosessin vaiheen merkitsemistä. Terveyssosiaalityön prosessi ei välttämättä noudata hoitoprosessin vaiheita. Sähköiseen potilaskertomukseen tallennetaan hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkinnät tulee tehdä potilasasiakirjojen laatimisesta annettujen ohjeiden mukaisesti. Potilasasiakirja-asetuksen 8 :n mukaan potilasasiakirjamerkinnät on tehtävä viivytyksettä. 4 Terveyssosiaalityöntekijän palvelun rakenteinen kirjaaminen Rakenteisen kirjaamisen yleismalli on yhteisesti hyväksytty NIKO -ryhmässä ja se on sama kaikille erityistyöntekijöille. Mallia on kokeiltu käytännössä. Muun muassa Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä nimikkeistön nimikkeet otettiin käyttöön 2010 ja kansalliset otsikot 2011. 1. Otsikko: Lähtökohtana on, että käytetään kansallisesti sovittuja otsikoita (Koodistopalvelu), joiden sisältö täsmennetään tarvittaessa ammattiryhmäkohtaisesti. Järjestelmä voi tarjota käyttöön muitakin otsikoita, mutta niiden käyttöä ei suositella. 1.1. Nimikkeistön nimike: Otsikon sisältämää kertomustekstiä tarkennetaan nimikkeistön nimikkeillä. Nimikkeet toimivat ala- tai väliotsakkeen tapaan. Nimikkeistön nimikkeiden käyttö tekee ammattiryhmän merkinnöistä vertailukelpoisia eri työpaikkojen ja tietojärjestelmien välillä.
6 1.1.1. Vapaa teksti, valmis fraasi tai muu tekstin jäsentäjä: Otsikoiden tai nimikkeiden sisältämä vapaa teksti voidaan osittain tai täysin korvata valmiiksi laadituilla mallilauseilla (ammatillinen fraasi). Esitiedot -otsikon yhteydessä käytetään vakiintuneita tekstin jäsentäjiä. Terveyssosiaalityöntekijät kirjaavat ammatilliselle SOS -näkymälle rakenteisesti kansallisten otsikoiden ja nimikkeistön nimikkeiden avulla. Ammatilliselle, palvelukohtaiselle tai erityisnäkymälle kirjattu tieto on pysyväisluonteista tietoa ja tuo näkyviin asiakkaan koko palveluprosessin. 4.1 Otsikon valinta Terveyssosiaalityössä on valittu käytettäviksi seuraavat kansalliset otsikot: Esitiedot Konsultaatio Kuntoutus Lausunnot Loppuarvio Muu merkintä Suunnitelma Toimintakyky Väliarvio Otsikoiden sisällöt on määritelty kansallisesti koodistopalvelun tuotantokoodistopalvelimelle. Ohjeessa on määritelty kullekin otsikolle sosiaalityön selite. Esitiedot -otsikon yhteydessä käytetään tekstin jäsentäjiä.
7 4.2 Nimikkeistön nimikkeiden käyttö Terveyssosiaalityön kirjaamisessa kansallisten otsikoiden tarkentamiseen ja jäsentämiseen käytetään Terveyssosiaalityön nimikkeistöä 2007 (toim. Holma). Nimikkeistö on saatavissa http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut. Julkaisu on myös tilattavissa Kuntaliitosta. Nimikkeistön nimike voidaan hakea tietojärjestelmistä nimikkeistövalikosta samalla tavoin kuin haetaan otsikko otsikkovalikosta. Suositeltavaa on, että kansalliseen otsikkoon on kiinnitetty asianmukaiset nimikkeistön nimikkeet liitteen 1. mukaisesti potilastietojärjestelmästä riippumatta (Liite 1 SOS - näkymän otsikot ja nimikkeistön nimikkeet). Nimikkeistön rakenne on kolmiportainen. Pääryhmä määrittää alaryhmiä ja niiden tarkennuksia. Kuvio 3 Terveyssosiaalityön nimikkeistön hierarkkinen rakenne Terveyssosiaalityön nimikkeistö on laadittu vuonna 2007. Kanta-palveluun siirtyminen edellyttää RS-koodin 130 jakamista ja tekstissä näkyvien pitkien nimikkeiden lyhentämistä. Terveyssosiaalityön nimikkeistöstä on tehty muutosehdotusversio vuonna 2014. Erityishuomiot nimikkeiden valinnassa: - Nimikkeistöstä valitaan aina alaryhmää tarkentava taso (III). Nimikkeistössä ei suositella käytettävän II alaryhmän koodeja: RS120, RS140, RS210, RS220, RS310,
8 RS330. Terveyssosiaalityön nimikkeistön päivittämisen jälkeen ei suositella käytettäväksi koodia RS130. - Koodia RS110 käytetään kuvaamaan asiakkaan ohjautumista sosiaalityöntekijän vastaanotolle erityisesti silloin, kun lähetettä ei ole. - Esitieto-otsikon alla RS121, 122, 123 nimikkeistön nimikkeiden lisäksi tekstissä käytetään jäsentäjinä: sosiaalinen tilanne, perhe, asuminen, koulunkäynti, koulutus, työ, työkokemus, työnkuvaus, harrastukset, päihteet, sosiaaliturva, taloudellinen tilanne, palvelut (Liite 2 Tekstin jäsentäjät). - Väliarvio ja loppuarvio -otsikoiden yhteydessä valitaan soveltuva RS- koodi/koodit, jos kirjoitetaan vain väli- tai loppuarvio eikä edeltävää tekstiä ole. - Koodia RS130 käytetään siihen saakka, kun nimikkeistön muutokset on hyväksytty. RS130 tulee jakautumaan kahteen alaryhmään RS131 ja RS132. - RS4 ja RS5 eivät ole käytettävissä potilasasiakirjamerkinnöissä. Tulevaisuudessa on odotettavissa, että nimikkeistön koodit siirtyvät potilaskertomusmerkinnöistä suoraan tilastointijärjestelmään. 4.3 Ammatilliset fraasit Fraasilla tarkoitetaan tässä valmista tai muokattavaa mallilausetta käytettäväksi tekstissä silloin, kun on kyse rutiiniluontoisesti toistuvasta ohjauksesta, neuvonnasta tai muusta palvelusta. Fraaseja voi käyttää erilaisissa yhteyksissä: - tutkimus- tai selvittelytilanteen ja kuntoutusprosessin muistilista, - muokattavat lausuntopohjat, - valmiit tai toistuvat lauseet, - täydennettävät lauseet. Fraasien käyttö helpottaa ja nopeuttaa kirjaamista, vähentää päällekkäistä kirjaamista sekä poistaa kirjoitusvirheiden mahdollisuuden. Fraasien käyttö lisää luettavuutta ja yhtenäistää ilmaisuja. Kun fraasien käyttö harkitaan tarkkaan, fraasi myös vahvistaa ammatillista työotetta. Parhaimmillaan ennalta mietittyjen ja yhdessä sovittujen fraasien käyttö lisää koko asiakasprosessin laatua.
9 Kaikki tietojärjestelmät eivät vielä mahdollista fraasien käyttöä, mutta todennäköisesti tulevaisuudessa fraasit voidaan tallentaa tietojärjestelmään ja poimia sieltä tekstiin. Osa fraaseista voi olla työyhteisön yhteisesti käyttämiä, mutta ne voivat olla myös työntekijäkohtaisia. Esimerkkejä fraaseista: - SUUNNITELMA RS221 Toimeentuloa ja sosiaalivakuutusta koskeva ohjaus ja neuvonta. Informoitu potilasta liikennevakuutuksen korvauskäytännöistä ja sairaalan laskutusmenettelystä. Pyydetään osastoa täyttämään ilmoitusvelvollisuus lähettämällä E- lausunto maksusitoumuspyyntöineen vakuutusyhtiöön 10 arkipäivän kuluessa siitä, kun potilas on tullut hoitoon. - SUUNNITELMA RS221 Toimeentuloa ja sosiaalivakuutusta koskeva ohjaus ja neuvonta. Keskusteltu perheen kanssa sosiaaliturvasta. Käyty läpi sairaalamaksut, maksukatto, lääkekorvaukset, matka- ja yöpymiskorvaukset, erityishoitoraha ja vammaistuki. Annettu perheelle sosiaaliturvasta kirjallinen yhteenveto. - KUNTOUTUS RS215 Terapeuttinen tukeminen, muu Lapset puheeksi -menetelmässä käydään vanhempien kanssa teemoitettu keskustelu. 2/6 istunto. Läsnä potilas / puoliso / isovanhemmat. 5 Kirjaamiskäytännön arviointi ja kehittäminen Nimikkeistön käyttö ja rakenteellisen kirjaamisen kehittäminen on oppimis- ja kehittämisprosessi työyhteisössä. Työyhteisön kirjaamiskäytäntöjä on tarkoituksenmukaista arvioida säännöllisesti. Omassa työyhteisössä tapahtuvan arvioinnin lisäksi saadaan vertailutietoa ja palautetta kirjaamiskäytännöistä tekemällä yhteistyötä laajemmin oman ammattialan sisällä sekä muiden erityistyöntekijöiden kanssa. Tavoitteena on rakenteisen kirjaamisen kehittäminen omassa organisaatiossa ja tietojärjestelmissä sekä valtakunnallisesti yhtenäisempi dokumentointi. Terveyssosiaalityön palvelujen kirjaamisen ohjeistuksesta, laadusta ja velvoitteiden mukaisesta kirjaamisesta vastaa ensisijaisesti esimies.
10 Kehitän kirjaamista näin: 1. Teen merkinnät potilaskertomukseen viiveettä noudattaen kansallisia velvoitteita sekä valtakunnallisia kirjaamissuosituksia. 2. Kirjaan sosiaalityön palvelut potilaskertomuksen ammatilliselle näkymälle SOS. 3. Kirjaan asiakkaani saaman tutkimuksen, ohjauksen, neuvonnan ja tukemisen rakenteisesti käyttäen ammattialalleni suositeltuja kansallisia otsikoita. 4. Käytän oman alan nimikkeistön nimikkeitä tarkentamaan valitsemaani otsikkoa ja jäsentämään tekemiäni merkintöjä. 5. Laadin yhdessä kollegojen kanssa kirjaamista helpottavia palvelujen toteutusta kuvaavia ammatillisia fraaseja (mallilauseet, täydennettävät lauseet, muistilistat). 6. Teen merkinnät asiakkaan hyvinvoinnin, toimintakyvyn, kokonaistilanteen sekä niissä tapahtuvien muutosten näkökulmasta. 7. Tuon asiakkaani näkemyksen näkyviin kirjaamalla hänen omat tavoitteensa ja näkemyksensä. 8. Selvitän ja otan huomioon, mitä tietoa yhteistyökumppanit tarvitsevat oman alani palveluista. 9. Arvioin kirjaamista yhdessä kollegojen kanssa sekä pyytämällä palautetta yhteistyökumppaneilta ja asiakkailta. 10. Kehitän ja uudistan kirjaamistani saadun palautteen, itse- ja vertaisarvioinnin, kehityskeskustelun sekä muun arvioinnin perusteella. 11. Kehitän kirjaamiskäytäntöjä yhdessä organisaatiomme muiden erityistyöntekijäryhmien kanssa ottaen huomioon valtakunnalliset suositukset. 12. Yhdessä vaikutamme siihen, että organisaatiomme johto ja tietojärjestelmäasiantuntijat luovat edellytykset myös erityistyöntekijöiden rakenteiselle nimikkeistön mukaiselle kirjaamiselle.
11 Otsikko Selite Nimikkeistön koodi Esitiedot Asiakkaan ohjautuminen sosiaalityön palveluihin. Asiakkaalta, hänen läheiseltään, hoitohenkilökunnalta tai viranomaiselta saadut tiedot asiakkaan elämäntilanteesta ja vastaanottokäynnin syy. Sosiaalityöntekijän kuvaus asiakkaan nykyisestä elämäntilanteesta, sosiaaliturvasta ja palveluista. RS123 RS110 RS121 RS122 RS123 RS190 Liite 1 SOS-näkymän otsikot ja nimikkeistön nimikkeet Tarkennin, Teksti, jäsentäjä Huomioitavaa nimikkeistön (esitieto-otsikon nimikkeistön muutosten nimike yhteydessä) jälkeen Nimikkeistön SOSIAALINEN TILANNE PERHE ASUMINEN KOULUNKÄYNTI KOULUTUS TYÖ TYÖKOKEMUS TYÖNKUVAUS HARRASTUKSET PÄIHTEET SOSIAALITURVA TALOUDELLINEN TILANNE PALVELUT Konsultaatio Konsultaatiopyyntö tai -vastaus. RS320 Nimikkeistön Kuntoutus Lausunnot Sosiaalityön tutkimus, arviointi ja suunnittelu asiakkaan kuntoutuksen tarpeesta, kuntoutusmahdollisuuksien selvittely, moniammatillinen yhteistyö sekä tukeminen asiakkaan voimavarojen lisäämiseksi psykososiaalisin keinoin. Sosiaalityöntekijän asiantuntemukseen nojautuva, kirjallinen ilmaisu, kannanotto tai selvitys. RS130 (arvio kuntoutuksen tarpeesta) RS141 RS142 RS211 RS212 RS213 RS214 RS215 RS216 RS290 RS314 RS150 RS331 RS332 RS333 Nimikkeistön Nimikkeistön POISTUU RS130 UUTENA RS132 AR- VIO KUNTOUTUKSEN TARPEESTA
12 Otsikko Selite Nimikkeistön koodi Loppuarvio Muu merkintä Suunnitelma Yhteenveto tehdystä sosiaalityöstä ja suunnitelmista hoitojakson päättyessä sekä lausuntopyynnöistä. Asiakirjamerkinnät perutusta tai perumattomasta vastaanottokäynnistä. Asiakkaan ohjaus ja neuvonta, viranomaisyhteistyö sekä asiakkaan, moniammatillisen työryhmän tai verkoston kanssa tehdyt suunnitelmat. Asiakkaalle suunnitellut sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalvelut. Tarvittaessa avustaminen hakemusten ja valitusten vireille laittamisessa. Lausuntopyynnöt. 1. Ei RS-koodia, jos aikaisemmassa tekstissä koodit tai 2. Valitaan soveltuva RS- koodi/koodit, jos kirjoitetaan vain loppuarvio. RS340 RS221 RS222 RS223 RS224 RS230 RS311 RS312 RS313 RS390 Tarkennin, nimikkeistön nimike Nimikkeistön Nimikkeistön Teksti, jäsentäjä (esitieto-otsikon yhteydessä) Huomioitavaa nimikkeistön muutosten jälkeen Toimintakyky Sosiaalityön ammatillinen arvio asiakkaan työkyvystä ja sosiaalisesta toimintakyvystä. Väliarvio Yhteenveto hoidon, kuntoutuksen tai terapian aikana asiakkaan tilanteessa tapahtuneista muutoksista sekä lausuntopyynnöistä. RS130 (työ- ja toimintakyky) Ei RS-koodia, jos aikaisemmassa tekstissä koodit tai Valitaan soveltuva RS- koodi/koodit, jos kirjoitetaan vain väliarvio. Nimikkeistön Nimikkeistön POISTUU RS130 UUSI RS 131 ARVIO TYÖ- JA TOIMINTA- KYVYSTÄ
13 Liite 2 Tekstin jäsentäjät Käytetään vain Esitiedot -otsikon yhteydessä. Esitiedot kirjataan asiaryhmittäin tekstin jäsentäjien avulla vapaamuotoisena tekstinä. Kunkin tekstin jäsentäjän alle on koottu esimerkkejä kirjattavista asioista. On kiinnitettävä huomiota siihen, että kirjataan asiakkaan hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot (ks. Potilasasiakirja-asetus 298/2009). Sosiaalinen tilanne: lyhyt kuvaus sosiaalisesta kokonaistilanteesta, laajempi kuvaus sisällön mukaisen jäsentäjän alle Perhe: - ikä, siviilisääty - nykyperheen koko, puolison/kumppanin ikä, työssäolo, ammatti, työkykyisyys, kotona olevat lapset, ikä, päivähoitotilanne tai koulunkäynti, kotoa poissaolevat lapset - adoptio - aikaisemmat liitot, lapset ja lasten huolto ja tapaaminen - perheen jäsenten / läheisverkoston kautta saatava tuki, perheen ongelmat ja niiden vaikutus kokonaistilanteeseen - lapsuuden perhehistoria - isovanhemmat - ystävät ja muut merkitykselliset ihmissuhteet, kuvaus verkostosta - huolenpitosuhteet ja -velvollisuudet - lemmikit Asuminen: - asumisolot, asuntotyyppi, hallintasuhde - muutot ja muuttojen syyt - kuvaus elinympäristöstä - etäisyys palveluihin Koulunkäynti: - esikoulu, peruskoulu, suunnitelmat, ongelmat Koulutus: - peruskoulutus, mihin suuntaamassa - ammattikoulutus, oppilaitos, linja, opintojen vaihe, tutkinto - jatkokoulutukset, ajankohdat - koulumenestys, mahdolliset luokalle jäämiset ja keskeytyneet opinnot, ajankohdat - vaikeudet koulutovereiden ja opettajien kanssa, koulukiusaaminen - mielenkiinto opiskeluun - armeijan tai siviilipalvelun suorittaminen, keskeytykset, vapautukset ja niiden syyt - ajokortti Työ: - suppea kuvaus työkokemuksesta ja työnkuvauksesta, laajempi kuvaus sisällön mukaisen jäsentäjän alle
14 Työkokemus: - säännöllisen työnteon aloittamisikä - työhistoria työtehtävät/ ammattialat vuosissa, kuvaus työtehtävistä, työolosuhteet, työsuhteiden kestot, päättymisen syyt, viimeinen työsuhde - ammattitaitotaso - työttömyys ja sen syyt Työnkuvaus: - nykyinen työ, työtehtävien kuvaus, yritystoiminnan kuvaus, toiminta-aika - muutokset työtehtävissä, työjärjestelyt, kevennetyt työtehtävät - työaika ja työmatka - työolosuhteet - työyhteisö - työssä selviytyminen - työn ja vapaa-ajan suhde Harrastukset: - toimintakykyä, persoonaa, elämäntapaa ja sosiaalista elämänpiiriä kuvaavat aktiviteetit, osallistuminen, erityistaidot - luopumisen syyt Päihteet: - päihteiden käyttö, päihdekuntoutus Sosiaaliturva: - sosiaaliturvaetuudet, vakuutukset, päätökset, etuustarkistukset - sosiaalitoimen maksamat etuudet, esim. toimeentulotuki, omaishoidontuki - vireillä olevat sosiaaliturva-, vakuutus-, yms. hakemukset ja valitukset - invalidivähennykset, autoveronpalautus, veronmaksukyvyn vähentyminen, pysäköintilupa, ajoneuvoveropalautus Taloudellinen tilanne: - kirjataan hoidon suunnittelun ja toteutuksen kannalta tarpeellinen tieto, tulotietoja tai velan määriä ei kirjata - potilaan ja perheen taloudellinen tilanne - lääkekatto, asiakasmaksukatto, pitkäaikaishoitopäätös - yksityiset vakuutukset - yhdistys/rahastoavustukset - ansiotason muutokset - velkaantuminen - sairauden aiheuttamat erityismenot Palvelut: - myönnetyt ja vireillä olevat sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalvelut - eri palveluntuottajien palvelut - voimassa olevat hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelmat.