Katsaus TIMO STRANDBERG Iäkkään hypertensio Kohonnut verenpaine on erityisesti iäkkäillä vakavien sydän- ja verisuonisairauksien varsinkin aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminnan taustatekijä. Kohonneen verenpaineen toteaminen ja asianmukainen hoito iäkkään potilaan erityispiirteitä unohtamatta on tärkeää. Lääkehoidon aloitus ja valinta on yksilöllistä, ja siinä on huomioitava muut samanaikaiset sairaudet ja riskit. Mitä vanhempi potilas on, sitä tärkeämpää on yksilöllinen ar viointi ja verenpainelääkityksen aloitus pienillä annoksilla niiden tehoa tarkasti seuraten. Nykytiedon valossa 65 80-vuotiasta verenpainepotilasta pitää hoitaa samoin perustein kuin nuorempaakin. Yli 80-vuotiailla hoitoratkaisut on tehtävä yksilöllisesti muu ennuste huomioiden. Kohonneen verenpaineen hoidosta näyttää olevan hyötyä erityisesti aivohalvauksien ja sydämen vajaatoiminnan eston kannalta hyvinkin korkeaan ikään. Potilasesimerkki Vuonna 1916 syntynyt edelleen omatoiminen kotonaan asuva nainen sai ensimmäiset verenpainelääkkeensä jo alle 60-vuotiaana ja käytti niitä vuoteen 1984. Vuonna 1993, 77 vuoden iässä, hänen verenpaineensa oli ilman lääkitystä noin 188/94 mmhg ja painoindeksi 29 kg/m 2. EKG:ssä ei todettu vasemman sydänkammion hypertrofiaa. Vuosina 1993 1998 potilas osallistui Syst-Eur-verenpainetutkimukseen, jonka aikana hän sai kalsiuminestäjälääkitystä (nitrendipiini) ja verenpaine oli noin 150/70 mmhg. Vuonna 1996 hänellä diagnosoitiin tyypin 2 diabetes ja aloitettiin glibenklamidilääkitys. Vuonna 1998 seerumin kolesterolipitoisuus oli 5,9 mmol/l, LDL-kolesteroli 4,1 mmol/l, HDL-kolesteroli 1,45 mmol/l ja triglyseridit 0,79 mmol/l. Lovastatiinilääkitys aloitettiin vuonna 2000, ja sen jälkeen seerumin LDL-kolesterolipitoisuus pieneni arvoon 2,3 mmol/l. Syst-Eur-tutkimuksen jälkeen potilaan verenpainelääkityksenä oli hydroklooritiatsidin ja ami loridiyhdistelmä, ja sillä verenpaine pysyi pari vuotta tasolla 160 140/85 80 mmhg. Vuonna 2000 systolinen paine oli jälleen kivunnut yli 180 mmhg:iin ja pieniannoksinen diureetti vaihdettiin lisinopriilin ja hydroklooritiatsidin yhdistelmään. Vuonna 2001 hoitoon lisättiin vielä kalsiumestäjä amlodipiini pienenä annoksena. Vuonna 2004 verenpaine oli tällä lääkityksellä noin 150/80 mmhg, ja potilas on ollut lääkitykseensä tyytyväinen. Kliinikot tapaavat yhä useammin esimerkin tapaisia potilaita. Kuvatunlaisista hoitolinjoista ei kuitenkaan olla yksimielisiä, ja käytännössä hoito jää usein selvästi vähemmän aktiiviseksi. Tämän katsauksen tarkoituksena on koota yhteen ajatukset siitä, miten iäkkään kohonneeseen verenpaineeseen tulee suhtautua. Prevention mm. kohonneen verenpaineen hoidon tavoite on yksilötasolla ennenaikaisen kuoleman, sairauksien ja niistä johtuvan toimintakyvyn heikkenemisen välttäminen tai lykkääminen elämänlaadun säilyttäminen (Fries 2002). Mitä iäkkäämpi potilas on, sitä enemmän korostuu viimeksi mainitun tavoitteen saavuttaminen. Yhteiskunnan tasolla tämä merkitsee kalliin laitoshoidon vähentämistä ja sitä kautta kustannussäästöjä. Lääkkeiden käytön lisääntyminen voi siis tätä kautta olla yhteiskunnalle hyvinkin kannattavaa. Sydän- ja verisuonitaudit liitännäisilmiöineen, dementia mukaan lukien ovat iäkkäiden keskeinen sai raus ryhmä ja elämänlaadun heikentäjä. Tupakoinnin ohella kohonnut verenpaine ja dyslipidemia ovat sydän- ja verisuonitautien merkittävimmät riskitekijät, ja niitä ehkäisemällä ja hoitamalla voidaan saavuttaa hyötyjä sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta. Hypertension merkitys Kohonnut verenpaine on erityisesti iäkkäillä vakavien sydän- ja verisuonisairauksien varsinkin aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminnan taustatekijä. Kohonneen verenpaineen totea- Duodecim 2005;121:1421 6 1421
minen ja asianmukainen hoito iäkkään potilaan erityispiirteitä unohtamatta on siis tärkeää. Iästä riippumattomat verenpaineen luokituksen rajaarvot Käypä hoito -suosituksen (www.kaypahoito.fi) mukaan on lueteltu taulukossa 1. Verenpaine katsotaan kohonneeksi, kun systolinen paine on yli 140 mmhg tai diastolinen paine yli 90 mmhg. Iäkkäillä erityisesti systolinen hypertensio on tavallinen. Hyvinvointiyhteiskunnissa tapahtuu ikääntyessä tyypillisiä verenpaineen muutoksia (Kaplan 1998): systolinen verenpaine nousee yli 80 ikävuoteen saakka ja diastolinen noin 55 60 vuoden ikään mutta alkaa sen jälkeen laskea. Muutosten taustalla on aortan ja muitten suurten valtimoiden seinämän jäykistyminen, joka puolestaan johtuu pitkälti ympäristötekijöistä ja niihin liittyvästä atero skleroosin etenemisestä. Erisuuntaisista painemuutoksista on seurauksena sykepaineen (systolinen miinus diastolinen) nousu. Eräät tutkijat ovat pitäneet sykepainetta itsenäisenä riskitekijänä, mutta siihen liittyvää riskiä on myös selitetty pelkän kohonneen systolisen paineen perusteella. Useissa seurantatutkimuksessa on joka tapauksessa havaittu suurin riski niillä, joiden systolinen paine on korkea ja diastolinen paine matala (Strandberg ja Pitkälä 2003). Systolisen hypertension merkitys riskitekijänä on tullut selkeästi ilmi myös iäkkäillä tehdyissä hoitotutkimuksissa (Staessen ym. 2000, Elliott 2004). Verenpaine, kognitio ja dementia TAULUKKO 1. Käypä hoito -suosituksen verenpaineluokitus (Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä 2002). Luokka Systolinen paine Diastolinen paine Optimaalinen < 120 < 80 Normaali < 130 < 85 Tyydyttävä 130 139 85 89 Kohonnut lievästi 140 159 90 99 kohtalaisesti 160 179 100 109 huomattavasti > 179 > 109 Kognitiivisen suorituskyvyn heikentyminen ja dementia ovat ikääntyvän väestön keskeisiä ongelmia. Aivohalvaus lisää dementian kehittymisen vaaraa, ja on loogista, että kohonneen verenpaineen hoidolla on tätä kautta suotuisaa vaikutusta dementian ehkäisyssä. Kognitio voi kuitenkin heikentyä myös ilman oireista aivovaltimotautia. Keski-ikäisillä hypertensiivisillä henkilöillä tehty tutkimus osoitti jopa 41 %:lla aivojen valkean aineen muutoksia, jotka ennakoivat kognitiivisen suorituskyvyn heikentymisen riskiä (Sierra ym. 2002). Suomalaiset pitkäaikaistutkimukset viittaavat lisäksi siihen, että keski-iässä kohonnut verenpaine ja seerumin kolesterolipitoisuus ovat myös Alzheimerin taudin riskitekijöitä (Kivipelto ym. 2002). SYST-EUR-tutkimuksessa (Staessen ym. 1997) iäkkäiden (lähtötilanteessa yli 60-vuotiaita) systolisen verenpaineen hoitoon kalsiuminestäjällä liittyi pienempi Alzheimerin taudin kehittymisen vaara (Forette ym. 2002). Potilasmäärät olivat tosin varsin pienet. SCOPE-tutkimuksessa selvitettiin angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajan kandesartaanin vaikutusta lumeeseen verrattuna kardiovaskulaaritapahtumien ja kognitiivisen suorituskyvyn heikentymisen estossa 70 89-vuotiailla (Lithell ym. 2003). Koska vain 16 % vertailuryhmästä käytti pelkkää lumetta tutkimuksen päättyessä, on SCOPE-tutkimus käytännössä vertailu ATR:n salpaajan ja muuntyyppisen verenpainelääkityksen välillä. Kandesartaaniryhmässä aivohalvaukset vähenivät merkitsevästi (28 %) vertailuryhmään nähden, mutta MMSE-pistein mitatussa kognitiivisessa suorituskyvyssä ei ollut eroja. PROGRESS-tutkimuksessa, jossa oli mukana aivohalvauksen tai TIA-kohtauksen sairastaneita, ACE:n estäjä perindopriilin ja diureetti indapamidin yhdistelmä näytti ehkäisevän kognition huononemista. Tämä tosin tuli esiin vain niillä, jotka saivat uuden aivohalvauksen (Progress Collaborative Group 2001). Kokonaisuutena tulokset korostavat kohonneen verenpaineen toteamista ja hoitoa hyvissä ajoin jo keski-iässä tai aiemmin haluttaessa ehkäistä dementiaa. Vanhalla iällä aloitetun verenpaineen hoidon merkitys aivojen kannalta liittyy ainakin aivohalvauksen ehkäisyyn, joskin verenpainelääkkeiden mahdolliset spesifiset vaikutukset kognitioon ovat vielä varmistamatta. Verenpaineen hoidon tavoitteet iäkkäillä Nykytiedon valossa 65 80-vuotiasta verenpainepotilasta pitää hoitaa samoin perustein kuin nuorempaakin. Yli 80-vuotiailla hoitoratkaisut on tehtävä yksilöllisesti muu ennuste huomioi- 1422 T. Strandberg
TAULUKKO 2. Kohonneen verenpaineen hoidon tavoitteet eri ikäryhmissä. Ikäryhmä (v) Tavoite Huomattavaa 65 74 Ei periaatteessa eroa nuorempien potilaiden hoidosta. 75 80 (85) Realistinen tavoite systolinen paine alle 160 mmhg; tästä myös tutkimusnäyttöä. yli 80 (85) Hoitopäätös yksilöllinen. Verenpaineen alentaminen todennäköisesti ehkäisee aivohalvauksia ja sydämen vajaatoimintaa muttei vaikuta kokonaiskuolleisuuteen. Yksilöllisiä herkkyyksiä tarkkailtava. Lääkkeiden käyttö aloitettava varoen ja vastetta tarkkaillen. On muistettava ortostatismi (mittaus myös pystyasennossa), valkotakkireaktio (mittaus myös kotioloissa) ja mahdollinen pseudohypertensio (jäykät valtimot, herkkä vaste lääkitykseen). Hoidossa huomioitava korostetusti samat seikat kuin 75 80-vuotiailla. den. Kohonneen verenpaineen hoidosta näyttää olevan hyötyä erityisesti aivohalvauksien ja sydämen vajaatoiminnan eston kannalta hyvinkin korkeaan ikään (Chaudhry ym. 2004, Elliott 2004). Varsinaisesti yli 80-vuotiaisiin keskittyvä HY- VET-tutkimus (Bulpitt ym. 2001) on meneillään, ja siitä saataneen tuloksia muutaman vuoden kuluttua. Myös hoitoa vaativasta verenpainetasosta iäkkäillä on ollut eriäviä mieli piteitä. Systolisen hypertension hoitotutkimuksissa lähtövaiheen systolinen verenpaine on ollut 160 mmhg tai korkeampi, ja ainakin tämän hoidon hyödystä on vahva tutkimusnäyttö (Staes sen ym. 2000, Chaudhry ym. 2004). Käypä hoito -suositus ei erottele hoitotavoitteita (alle 140/85 mmhg) iän suhteen, mutta iäkkäillä tavoitteen saavuttaminen voi olla vaikeaa. Taulukkoon 2 on koottu näkemykset hoidon tavoitteista eri-ikäisillä. Kohonneen verenpaineen hoito Elämäntapamuutokset. Kohonneen verenpaineen alentamiseen tähtäävät elämäntapamuutokset ovat periaatteessa samat iäkkäillä kuin nuoremmillakin potilailla. Näiden muutosten merkitys ja toteutettavuus iäkkäillä erityisesti yli 75-vuotiailla ovat kuitenkin varsin rajallisia, ja muutoksia on syytä tehdä varoen. Lääkehoito. Tutkimuksissa on yksiselitteisesti osoitettu, että kohonneen verenpaineen lääkehoidolla voidaan vähentää aivohalvauksien ja sydämen vajaatoiminnan esiintymistä keski-ikäisessä väestössä. Kohonneen verenpaineen hoito vähentää myös sepelvaltimotaudin ilmaantumista, mutta vähemmän kuin teoreettisesti laskien pitäisi. Iäkkään hypertensio Syynä lienee mm. se, että kohonnut verenpaine on vain yksi sepelvaltimotaudin riskitekijöistä ja optimaalinen tulos edellyttää puuttumista myös esimerkiksi tupakointiin ja dyslipidemiaan. Verenpaineen hoitotutkimuksia tehtiin 1980- ja 1990-luvuilla vähintään 60-vuotiailla useita. Niistä joissakin sekä systolinen että diastolinen paine tai vain pelkkä systolinen paine oli potilailla kohonnut lähtövaiheessa ja lääkehoidon hyöty vakavien komplikaatioiden estossa katsottiin hyvin tehokkaaksi (Mulrow ym. 2004). Iäkkäiden (keskimääräinen ikä 70 vuotta) systolisen hypertension hoitotutkimuksista tehty meta-analyysi (Staessen ym. 2000) osoitti aktiivi hoidon vähentävän aivohalvauksen riskiä 30 %, sydäntapahtumia 23 % ja kokonaiskuolleisuutta 13 %. Yli 80-vuotiaita on verenpainetutkimuksissa ollut mukana varsin vähän. Seitsemästä verenpainetutkimuksesta tehty meta-analyysi (1 670 yli 80-vuotiasta, keskimääräinen ikä 83 ja verenpaine 180/84 mmhg tutkimuksen alussa) osoitti aivohalvauksien vähentyneen aktiivihoidolla 34 % ja sydäntapahtumien ja sydämen vajaatoiminnan 39 %. Kokonaiskuolleisuus oli kuitenkin ei-merkitsevästi suurempi (6 %) (Gueyffier ym. 1999). Korkeassa iässä toimintakykyä ja elämänlaatua heikentävien komplikaatioiden estoa voidaan kuitenkin pitää kuoleman estämistä tärkeämpänä. Kohonneen verenpaineen hoidon hyödyt oli siis 1990-luvulle mennessä osoitettu selkeästi myös varsin iäkkäillä potilailla. Näissä tutkimuksissa tavallisimmat lääkkeet olivat tiatsididiureetti, beetasalpaaja, kalsiuminestäjä ja niiden yhdistelmät. Uudet tutkimukset. Uudelle vuosituhannelle siirryttäessä tieto erityisesti ACE:n estäjien ja 1423
ATR:n salpaajien merkityksestä on tarkentunut (Kantola 2003, Fournier ym. 2004). Tutkimuksissa on ollut mukana myös yli 75 80-vuo tiaita, mutta mikään tutkimus ei ole spesifisesti kohdistunut yli 80-vuotiaisiin. Heitä koskeva HYVETtutkimus on kuitenkin meneillään, mm. Suomessa (Bulpitt ym. 2001). ACE:n estäjät yksinään suuren vaaran potilailla (HOPE Study Investigators 2000) tai yhdistettynä diureettiin aivohalvauksen tai TIA:n sairastaneilla potilailla (PROGRESStutkimus 2001) ovat ehkäisseet merkittäviä päätetapahtumia. ATR:n salpaajilla tehdyt uusimmat tutkimukset, kuten LIFE-tutkimus (losartaani vs atenololi 55 80-vuotiailla, Dahlöf ym. 2002), SCOPE-tutkimus (kandesartaani vs lume 70 89- vuotiailla, Lithell ym. 2003) sekä MOSES-tutkimus (eprosartaani vs kalsiuminestäjä nitrendipiini aivovaltimotautipotilailla, Schrader ym. 2005) ovat osoittaneet myös ATR:n salpaajien ehkäisevän merkittäviä päätetapahtumia, ja nämä lääkkeet ovat siis tulleet ACE:n estäjien rinnalle verenpainepotilaiden hoidossa. Tässä tilanteessa siedettävyys kysymykset nousevat etualalle. Mikä on paras lääkehoito? Lääkehoidon aloitus ja valinta on yksilöllistä, ja muut samanaikaiset sairaudet ja riskit on huomioitava. Käytännössä yhden lääkeryhmän nimeäminen»parhaaksi» on keinotekoista, koska usein tarvitaan joka tapauksessa yhdistelmiä. Mitä vanhempi potilas on, sitä tärkeämpiä ovat yksilöllinen arviointi ja verenpainelääkityksen aloitus pienillä annoksilla niiden tehoa tarkasti seuraten. Tosin hoitotavoitteiden saavuttaminen vaatii yleensä lopulta samanlaisia annoksia kuin nuoremmillakin potilailla. Verenpainelääkityksen vaikutuksista iäkkäiden elämänlaatuun on äskettäin julkaistu katsaus (Fogari ja Zoppi 2004). Vaikkei mikään lääkeryhmä ole sen mukaan selkeästi paras, ACE:n estäjillä ja ATR:n salpaajilla saattaa olla etuja sekä kognition että seksuaalitoimintojen kannalta muihin lääkeryhmiin verrattuna. Diureetti pienenä annoksena on usein käyttökelpoinen ja edullinen peruslääke etenkin iäkkäille naisille. Erityisesti klooritalidoni on näyttänyt hyödylliseltä hyvin iäkkäiden potilaiden hoidossa (Elliott 2004), mutta tämä usein hypokalemiaa aiheuttava diureetti ei ole enää Suomessa käytössä. Kalsiumin estäjistä on näyttöä varsinkin systolisen hypertension hoidossa. Niiden haittavaikutuksena voi esiintyä nilkkaturvotusta. ACE:n estäjistä ja ATR:n salpaajista on näyttöä erityisesti sydämen vajaatoiminnassa, diabeetikoilla ja valtimotautipotilailla. Ensin mainittujen käyttöä saattaa tosin hankaloittaa yskä. Molempiin lääkkeisiin voi liittyä krea tiniini- ja kal siumpitoisuuden kasvua, joka on otettava huomioon. ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien yhteydessä kreatiniinipitoisuuden lievä kasvu (alle 30 %) ei kuitenkaan yleensä ole vaarallista ja on osoitus hoidon tehosta (Ahmed ym. 2002). Näiden lääkkeiden yhdistäminen pieneen annokseen tiatsididiureettia on usein edullista ja ilmeisen hyödyllistä ennusteen kannalta. Tär keää on kuitenkin muistaa olla yhdistämättä ACE:n estäjää ja kaliumia säästävää diureettia, koska tämä voi erityisesti altistaa hyperkale mialle. Beetasalpaaja on ollut teholtaan ja ennusteen kannalta huonompi kuin edellä mainitut lääkkeet iäkkäiden hypertension hoidossa (Messerli ym. 1998), mutta se on aiheellinen erityisesti sepelvaltimotaudin tai sydämen vajaatoiminnan takia. Taulukkoon 3 on koottu eri verenpainelääkkeiden käyttöaiheet. Iäkkäiden hypertension hoidon sudenkuoppia Vaikka hypertension hoidosta on selvää hyötyä, iäkkäiden erityispiirteet ja erityisesti haitallisen ja oireisen hypotension (kaatumisriski) välttäminen puoltavat varovaisempaa otetta. Lääkehoidon aloituksessa onkin usein korostettu yksilöllisen arvioinnin tärkeyttä ja pieniä annoksia. Ortostatismin arvioimiseksi on verenpaine mitattava myös pystyasennossa. Hypertension toteamisessa on muistettava pseudohypertension ja valkotakkivaikutuksen mahdollisuus. Pseudohypertensio tarkoittaa tilannetta, jossa verenpainemittarin mansetti ei purista voimakkaasti kalkkiutuneita valtimoita ja saatu verenpainearvo on virheellisen suuri. Diagnoosi voi olla vaikea ilman erikoismittauksia (valtimonsisäinen painemittaus). Usein tässä yhteydessä esiintuotu Oslerin oire (rannesyke tuntuu, vaikka mansetti on tiukalla) on arvioitu epäluotettavaksi (Kaplan 1998). Valkotakkipaineen osalta omamittaus ja joissakin tapauksissa vuorokausimittaus selven- 1424 T. Strandberg
TAULUKKO 3. Verenpainelääkeryhmien ominaisuuksia. Lääke Hyödyt Haitat Pieniannoksiset diureetit ACE:n estäjät ATR:n salpaajat Kalsiuminestäjät Beetasalpaajat Näyttö osoitettu valtimotapahtumien ehkäisyssä. Edullinen ja yleensä turvallinen peruslääke. Mahdollista hyötyä myös kalsiumtasapainon kannalta. Näyttö osoitettu valtimotapahtumien ehkäisyssä, mutta selvimmin yhdistettynä diureettiin. Erityisesti diabeetikoille sekä sydämen vajaatoimintaa tai valtimotautia poteville. Ehkäisee diabeteksen puhkeamista. Näyttö osoitettu erityisesti aivohalvauksen ehkäisyssä. Käyttöaiheet samat kuin ACE:n estäjillä. Yskän todennäköisyys vähäisempi. Ehkäisee diabeteksen puhkeamista Näyttö osoitettu valtimotapahtumien ehkäisyssä erityisesti systolisessa hypertensiossa. Erityisesti sepelvaltimotautia ja sydämen vajaatoimintaa poteville. Teho voi yksinään olla riittämätön. Älä yhdistä kaliu mia säästävää diureettia ACE:n estäjään tai ATR:n salpaajaan. Voi aiheuttaa yskää (vaihto ATR:n salpaajaan). Kreatiniinia ja kaliumia seurattava tarvittaessa, joskaan kreatiniiniarvon lievä kasvu ei estä käyttöä. Kreatiniinin ja kaliumin osalta samat kuin ACE:n estäjillä. Nilkkaturvotus mahdollista. Voidaan yhdistää myös diureetin kanssa. Vähäisempi näyttö iäkkäiden valtimotapahtumien ehkäisyssä kuin muista verenpainelääkkeistä (Messerli ym. 1998). tävät tilannetta, mutta valkotakkihypertension merkitys itsenäisenä riskitekijänä on edelleen epäselvä. On myös muistettava, että käsitys verenpaineen merkityksestä riskitekijänä on perustunut vastaanotolla tehtyihin mittauksiin, usein kertamittauksiin (Muldoon ja Rutan 2003). Ortostatismin, pseudohypertension ja valkotakkivaikutuksen tärkeä käytännön merkitys iäkkäiden potilaiden hoidossa on se, että hoidon tarpeen arviointi pelkästään vastaanotolla mitatun paineen perusteella voi johtaa liian mataliin paineisiin kotioloissa. Systolisen hypertension hoidossa voi päänvaivaa aiheuttaa sykepaineen huomattava suureneminen, jos diastolinen paine laskee hoidolla systolista enemmän. SHEP-tutkimuksen aineistossa kardiovaskulaaritapahtumien riski lisääntyi erityisesti diastolisen paineen laskiessa alle arvon 60 mmhg. Verenpainelääkkeiden tavallisimmat haittavaikutukset on tunnettava. Iäkkäällä verenpainepotilaalla systolinen paine saattaa joissakin tilanteissa helposti olla pitkälti yli 200 mmhg. Kyseessä ei kuitenkaan ole»hypertensiivinen kriisi», ellei siihen liity kohde-elinoireita, kuten sydämen vajaatoimintaa, epä stabiilia angina pectorista, keuhkopöhöä tai enkefalopatiaa. Verenpaineen nopeaa ja runsasta laskua ei tarvita, ja se voi olla jopa vaarallista. Yleensä riittää tavanomaisen verenpainelääkityksen tehostaminen. Potilaan tilan ja verenpaineen asianmukainen seuranta on kuitenkin tarpeen. Y D I N A S I A T Kohonnut verenpaine on todettava ja hoidettava mieluiten jo ennen vanhuusikää. Hypertensio on myös iäkkäillä vakavien sydän- ja verisuonisairauksien taustatekijä. Kohonneen verenpaineen hoidosta näyttää olevan hyötyä erityisesti aivohalvauksien ja sydämen vajaatoiminnan eston kannalta hyvinkin korkeaan ikään asti. Iäkkäillä lääkehoidon valinta ja aloitus on korostetun yksilöllistä, ja muut samanaikaiset sairaudet ja riskit on tällöin otettava huomioon. Iäkkään hypertensio 1425
Iäkkäiden hypertension hoidossa huomioitavia seikkoja Valkotakkivaikutus Tavallinen ilmiö. Vuorokausimittaus voi auttaa arvioinnissa. Hoidon hyödystä ristiriitaisia näkemyksiä. Pseudohypertensio Mahdollisuus muistettava, jos lääkkeillä liian tehokas vaikutus Tulehduskipulääkkeiden käyttö Saneeraa lääkitystä, jos mahdollista. Parasetamoli sijaan? Hoitoperäinen hypotensio Ortostatismi, dehydraatio, liian tehokas lääkitys, muut verenpainetta alentavat lääkkeet (Parkinson-lääkkeet, nitraatit, psyykenlääkkeet). Sykepaineen suureneminen hoidon aikana Varottava diastolisen paineen laskemista alle arvon 60 mmhg? Lääkkeiden haittavaikutukset ACE:n estäjät: yskä Kalsiuminestäjät: nilkkaturvotus Beetasalpaajat: bradykardia, johtumishäiriöt Diureetit: dehydraatio»hypertensiivinen kriisi» Varo tarpeettoman tehokasta hoitoa (kuten lyhytvaikutteisia kalsiuminestäjiä) Usein tavanomaisen verenpainelääkityksen tehostaminen riittää Kirjallisuutta Ahmed A, Kiefe CI, Allman RM, Sims RV, DeLong JF. Survival benefits of angiotensin-converting enzyme inhibitors in older heart failure patients with perceived contraindications. J Am Geriatr Soc 2002; 50:1659 66. Bulpitt C, Fletcher A, Beckett N, ym. Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET): protocol for the main trial. Drugs Aging 2001;18:151 64. Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004;292:1074 80. Dahlöf B, Devereux R, Kjeldsen SE, ym. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995 1003. Elliott WJ. Management of hypertension in the very elderly patient. Hypertension 2004;44:800 4. Fogari R, Zoppi A. Effect of antihypertensive agents on quality of life in the elderly. Drugs Aging 2004;21:377 93. Forette F, Seux ML, Staessen JA, ym. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med 2002;162:2046 52. Fournier A, Messerli F, Achard J, ym. Cerebroprotection mediated by angiotensin II. A hypothesis supported by recent randomised clinical trials. JACC 2004;43:1343 7. Fries JF. Reducing disability in older age. JAMA 2002;288:3164 6. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel J-P, ym. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup metaanalysis of randomized controlled trials. INDANA Group. Lancet 1999;353:793 6. HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342:145 53. Kantola I. Muuttuuko kohonneen verenpaineen lääkehoito uusien tutkimustuloksien mukaan? Suom Lääkäril 2003;38:4459 63. Kaplan NM. Clinical hypertension. Seitsemäs painos, Williams & Wilkins 1998. Kivipelto M, Helkala E-L, Laakso MP, ym. Apolipoprotein E e4 allele, elevated midlife total cholesterol level, and high midlife systolic blood pressure are independent risk factors for late-life Alzheimer disease. Ann Intern Med 2002;137:149 55. Lithell H, Hansson L, Skoog I, ym. The study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE): principal results of a randomised double-blind intervention trial. J Hypertens 2003;21:875 86. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? JAMA 1998; 279:1903 7. Muldoon MF, Rutan GH. Defining hypertension: never as simple as it seems. J Hypertens 2003;21:473 4. Mulrow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. (Cochrane Review). Teoksessa: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindoprilbased blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001;358:1033 41. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, ym. Morbidity and mortality after Stroke Eprosartan compared to nitredipine for secondary prevention (MOSES) Stroke 2005 (painossa). Sierra C, de la Sierra A, Mercader J, ym. Silent cerebral white matter lesions in middle-aged essential hypertensive patients. J Hypertens 2002;2:519 24. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, ym. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (Syst- Eur) trial investigators. Lancet 1997;350:757 64. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, ym. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355:865 72. Strandberg TE, Pitkälä K. What is the most important component of blood pressure: systolic, diastolic or pulse pressure? Curr Opin Nephrol Hypertens 2003;12:293 7. Suomen verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonneen verenpaineen hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Duodecim 2002;118:110 26. http://www.kaypahoito. fi TIMO STRANDBERG, dosentti timo.strandberg@hus.fi HYKS:n yleissisätautien ja geriatrian klinikka 00029 HUS 1426