SYDÄNPYSÄHDYSTÄ ENNAKOIVAT TEKIJÄT KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA

SYDÄNPYSÄHDYSTÄ ENNAKOIVAT TEKIJÄT KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA 2005 2006 Christa-Camilla Becker Opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta lääketiede/anestesiologia ja tehohoito Lokakuu 2013

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma BECKER, CHRISTA-CAMILLA: Sydänpysähdystä ennakoivat tekijät Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 2005 2006 Opinnäytetutkielma, 26 sivua Tutkielman ohjaajat: LT Jouni Kurola, Prof. Esko Ruokonen Lokakuu 2013 Avainsanat: sydämenpysähdys, oireet, arviointimenetelmät, tehohoito, hoitohenkilöstö Sekä Suomessa että muualla maailmassa on todettu, että suurimmalla osalla potilaista, jotka saavat sydänpysähdyksen tai kuolevat äkillisesti tai päätyvät tehostettuun hoitoon, on todettu elintoiminnoissa häiriöitä edeltävän vuorokauden aikana. Näihin ennakko-oireisiin varhain reagoimalla elintoimintojen tukihoidot voidaan aloittaa ajoissa ja mahdollisesti ennaltaehkäistä päätetapahtuma. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin retrospektiivisesti Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2005 2006 hoidossa olleiden potilaiden sydänpysähdysvaarasta kertovia fysiologisia muutoksia 0 24 tuntia ennen sydänpysähdystä. Tutkimuskriteerit muokattiin MET-tiimin hälytyskriteereistä, joita vasten potilailta mitattuja elintoimintoja tarkasteltiin. Tulosten mukaan vuosina 2005 2006 paineluelvytettyjä sydänpysähdyspotilaita oli 136, joista 61 % oli miehiä. Miesten keski-ikä oli 67 vuotta ja naisten 73 vuotta. 72 %:lla potilaista esiintyi elintoimintojen häiriöitä ennen sydänpysähdystä. Ennakko-oireita saaneista potilaista kullakin oli keskimäärin kaksi oiretta. Potilailla havaittiin tutkimusaikana yhteensä 281 peruselintoiminnan häiriötä, joista 48,8 % oli hengitykseen liittyviä ongelmia. Vastaavasti ennakko-oireista oli verenkierrollisia ongelmia 22,4 %, tajunnantason häiriöitä 13,9 % ja muita oireita 14,9 %. Ennakko-oireista 46,3 % jäi ilman lääkärin kannanottoa. Tämän opinnäytetyön tulokset vastaavat aiempien ulkomaisten tutkimusten tuloksia. Elintoimintojen häiriöt ovat yleisiä jo tunteja ennen sydänpysähdystä. Tämän vuoksi hoitohenkilökuntaa tulisi kannustaa rutiininomaiseen elintoimintojen tarkkailuun ja havaittujen häiriöiden aktiiviseen raportoimiseen lääkärille objektiivisten MET-kriteerien mukaisesti.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine BECKER, CHRISTA-CAMILLA: Clinical antecedents to cardiopulmonary arrest in the University hospital of Kuopio 2005 2006 Thesis, 26 pages Tutors: Jouni Kurola, MD, Esko Ruokonen, Prof. October 2013 Keywords: heart arrest, signs and symptoms, symptom assessment, intensive care, nursing staff In Finland as well as worldwide, it has been noticed that most patients who suffer a cardiac arrest or sudden death or who require intensive care have had disturbances of vital functions during the preceding 24 hours. By reacting to these advance symptoms early, it is possible to begin vital supportive care in time and possibly prevent endpoint incidents. In this survey, patients treated at Kuopio University Hospital from 2005 2006 were examined retrospectively for physiological changes suggestive of risk of cardiac arrest they had 0 24 hours before cardiac arrest. Survey criteria were derived from the MET team alert criteria, against which vital functions measured from the patients were examined. Results show that during the years 2005 2006 there were 136 patients resuscitated from cardiac arrest, of which 61 % were men. Male patients' average age was 67 years and female patients' 73 years. 72 % of all patients showed disturbances of vital functions before cardiac arrest. On the average, those patients having advance symptoms had two symptoms each. Altogether 281 disturbances of basic vital functions were observed during the survey, of which 48.8 % were problems related to breathing. Correspondingly, of the advance symptoms observed 22.4 % were circulatory problems, 13.9 % impaired level of consciousness, and 14.9 % other symptoms. 46.3 % of advance symptoms were not addressed by a physician. The results of this thesis correlate with those of other surveys conducted worldwide. Disturbances of vital functions are common already hours before cardiac arrest. Thus, nursing staff should be encouraged to routinely check on vital functions as well as actively report findings to a physician in accordance with the objective MET criteria.

SISÄLLYS 1 JOHDANTO...5 1.1 Tutkimuksen lähtökohdat...5 1.2 Sydänpysähdystä ennakoivat fysiologiset muutokset...5 1.3 Ennakko-oireiden tunnistaminen ja niihin reagoiminen...6 1.3.1 APACHE II ja III...6 1.3.2. Medical Emergency Team (MET)...7 1.3.3 Ennakko-oireiden tunnistamiseen ja niihin reagoimiseen liittyvät ongelmat...9 2 TUTKIMUSTEHTÄVÄ...11 3 MATERIAALI JA MENETELMÄT...12 4 TULOKSET...14 5 POHDINTA...19 6 YHTEENVETO...22 LÄHTEET...23

5 1 JOHDANTO 1.1 Tutkimuksen lähtökohdat Aiemmat tutkimukset osoittavat, että potilaista, jotka saavat sairaalassa ollessaan sydänpysähdyksen, kotiutuu vain 17 24 % (Gwinnutt ym. 1997, Skogvoll ym. 1999, Sandroni ym. 2007). Sydänpysähdyksestä selviäminen on merkittävästi todennäköisempää potilailla, jotka ovat elottomaksi mennessään hoidossa tehostettua hoitoa tarjoavalla osastolla, kuin vastaavilla potilailla tavallisella vuodeosastolla. Keinoja sydänpysähdyksestä selviytymisen parantamiseksi ovat muun muassa aikainen tilan huonontumisen tunnistaminen ja elintoimintojen stabilointi, nopeasti aloitetut elvytystoimenpiteet ja defibrillaatio (Herlitz ym. 2001, Sandroni ym. 2007). Jotta mahdollisimman varhainen interventio on mahdollista, objektiivisia menetelmiä tarvitaan sydänpysähdysvaarassa olevien potilaiden tunnistamiseksi. Aiempien tutkimusten perusteella jopa 84 %:lla sairaalapotilaista, jotka saavat sydänpysähdyksen ja vaativat sen tai muun syyn takia tehohoitoa tai kuolevat äkillisesti, on todettu olevan häiriöitä peruselintoiminnoissa tilan huonontumista edeltävän 24 tunnin aikana (Schein ym. 1990, Hillman ym. 2002, Nurmi ym. 2005). Peruselintoimintojen häiriöiden monitorointia voidaan hyödyntää vuodeosastoilla riskipotilaiden tunnistamisessa ja sydänpysähdyksen tai teho-osastohoitotarpeen ennaltaehkäisemisessä. Näin vaarassa olevien potilaiden kuolevuutta voitaneen vähentää (Bion 1995, Goldhill ja Sumner 1998b). Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) ei ole vielä selvitetty, millaisia sydänpysähdysvaarasta kertovia fysiologisia muutoksia osastojen potilailla on ollut. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on tarkastella, millaisia tulevasta tilan huonontumisesta kertovia muutoksia elintoiminnoissaan KYS:n potilailla oli ollut 0 24 tuntia ennen sairaalassa tapahtunutta sydänpysähdystä. 1.2 Sydänpysähdystä ennakoivat fysiologiset muutokset Aiempien tutkimusten perusteella yleisimmät sydänpysähdystä ennakoivat elintoimintojen muutokset, jotka potilaat tuovat esille, hoitajat panevat merkille tai jotka monitoroidaan, ovat seuraavat: hengitysvaikeudet, kuten nopeutunut hengitystaajuus ja hypoksia, hypotensio, tajunnantason häiriöt, nopeutunut sydämen syketaajuus ja sydänfilmin eli

6 elektrokardiografian muutokset, kuten ST-tason muutokset ja rytmihäiriöt (Schein ym. 1990). Edellä luetellun lisäksi ennakko-oireina esiintyy hidastunutta syke- ja hengitystaajuutta sekä kouristuksia. Myös hengitystien avoimuus voi olla uhattuna. Sydänpysähdyksen ohella odottamatonta sairaalakuolemaa tai tehohoidon tarvetta edeltävästi esiintyy laajalti elintoimintojen häiriöitä (Kause ym. 2004). Sydänpysähdystä edeltävän kahdeksan tunnin aikana jopa 84 %:lla potilaista on havaittavissa vähintään yksi elintoiminnon muutos. 36 %:lla oireita on kaksi tai useampia (Schein ym. 1990, Kause ym. 2004). Ensimmäinen ennakko-oire ilmaantuu potilaille keskimäärin 3,8 tuntia ennen sydänpysähdystä (Nurmi ym. 2005). Koska tutkimuksiin on otettu mukaan vain mitatut ja kirjatut havainnot fysiologisista muutoksista, ennakko-oireita saattaa esiintyä jopa mainittua enemmän ja aikaisemmassa vaiheessa. 1.3 Ennakko-oireiden tunnistaminen ja niihin reagoiminen On tiedostettu, että kriittisesti sairaat potilaat voidaan ennakko-oireita monitoroimalla tunnistaa etukäteen ennen terveydentilan voimakasta heikkenemistä. Siksi on kehitetty erilaisia pisteytysjärjestelmiä ja oirelistoja, joiden perusteella voidaan ajoissa puuttua potilaan hoitoon (Knaus ym. 1985, Goldhill ja Withington 1996, Goldhill ja Sumner 1998a). Esimerkkejä tällaisista luokittelumetodeista esitellään seuraavissa alaluvuissa. 1.3.1 APACHE II ja III Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II eli APACHE II on pisteytysjärjestelmä, jolla pyritään kuvaamaan potilaan sairauden vakavuutta tehohoitoa aloitettaessa (Knaus ym. 1985). Ensimmäinen versio tästä pisteytysmetodista oli Acute Physiology Score (APS). Potilaan tilan vakavuuden arviointiin käytettiin 34 fysiologista parametria ja tulosten poikkeamat pisteytettiin asteikolla 0 4 (0 = ei poikkeamaa ja 4 = maksimaalinen poikkeama normaaliarvosta) (Knaus ym. 1981). APACHE II -pisteytys syntyi, kun APS-pisteisiin lisättiin Chronic Health Evaluation (CHE) -pisteet, jotka kuvaavat potilaan ikää ja aiempaa terveydentilaa (Knaus ym. 1985). Taulukossa 1 on esitelty APACHE II:n parametrit ja niistä annettavat pisteet. Tajunnantaso määritellään Glasgow Coma Scale (GCS) -järjestelmällä (Teasdale ja Jeannet 1974).

7 APACHE II -pisteytyksessä potilaalla katsotaan olevan vakavia elintoimintojen häiriöitä pistemäärän ylittäessä 30 pistettä. Pisteet määritellään 24 tunnin sisällä tehohoidon aloittamisesta (Knaus ym. 1994). APACHE II -järjestelmän muunnos on APACHE III, jolla pyritään ennustamaan tehohoitopotilaiden sairaalakuolleisuutta. Pisteytysjärjestelmä on saatu lisäämällä APACHE II -pisteisiin tietoja potilaan tehohoitoa edeltäneestä taudista, sen vaikeusasteesta ja potilaan hoitopaikasta sekä muokkaamalla fysiologisia muuttujia. Ensimmäisen hoitovuorokauden pisteistä pystytään arvioimaan sairaalakuoleman riski noin 95 %:lle potilaista (Knaus ym. 1991). TAULUKKO 1. APACHE II -pisteet (Knaus ym. 1994) Muuttuja Pistemäärä Happeutumisvakio 0 4 Keskivaltimopaine 0 4 Sydämen syketaajuus 0 4 Kehon lämpötila 0 4 Seerumin bikarbonaatti 0 4 Seerumin kalium 0 4 Seerumin natrium 0 4 Seerumin kreatiniini 0 4 Valkosolut 0 4 Hematokriitti 0 4 Valtimoveren ph 0 4 Hengitystaajuus 0 4 GCS 0 15 Potilaan ikä 0 6 Potilaan pitkäaikaissairaudet 0 5 1.3.2. Medical Emergency Team (MET) Medical Emergency Team (MET) -toiminta ja objektiiviset MET-kriteerit on kehitetty osastopotilaiden voinnin äkillisen huonontumisen tunnistamiseksi ja tukihoitojen nopean aloittamisen varmistamiseksi. Kyseessä on toimintamalli, jossa tiettyjen kriteereiden

8 täyttyessä potilaan luokse hälytetään tehohoitoryhmä elvytysryhmän sijaan. MET-toiminta aloitettiin vuonna 1990 Sydneyssa Liverpool Hospitalissa, missä elvytysryhmä muutettiin Medical Emergency Teamiksi. Toimintamalli levisi pian hyvien kokemusten vuoksi Australiasta Uuteen-Seelantiin, Britanniaan, Kanadaan, Yhdysvaltoihin ja muualle Eurooppaan (Nurmi 2005). MET-ryhmä voi hoitaa myös perinteisen elvytysryhmän tehtäviä. MET-ryhmä voidaan kutsua mukaan esimerkiksi osastopotilaan elvytykseen (Bristow ym. 2000). KYS:ssa MET:iin kuuluvat teho-osaston lääkäri ja sairaanhoitaja. Lukuisat tutkimukset osoittavat, että sairaalakuolleisuus ja odottamattomien sydänpysähdysten ilmaantuvuus ovat vähentyneet tilastollisesti merkitsevästi MET-toiminnan aloittamisen jälkeen (Buist ym. 2002, Bellomo ym. 2003, Bristow ym. 2000, DeVita ym. 2004). Toisaalta eräässä australialaisessa tutkimuksessa todettiin, että päätetapahtumien määrä ei vähentynyt merkitsevästi MET-toiminnan aloittamisen jälkeen. Samaisessa tutkimuksessa myös huomattiin, että MET-ryhmä hälytetään paikalle useammin kuin tavallinen elvytysryhmä. Noin 80 % MET:lle suunnatuista hälytyspuheluista ei koskenut sydänpysähdystä tai odottamatonta kuolemaa, toisin kuin kontrollisairaaloissa, joissa elvytysryhmälle osoitetuista puheluista noin puolet koski edellä mainittuja aiheita (MERIT study investigators 2005). MET-toiminnan on koettu helpottavan lääkärin päivystystyötä ja lisäävän hoitajien työmotivaatiota (Tirkkonen ym. 2009). Objektiiviset MET-kriteerit sisältävät joukon elintoimintoja kuvaavia parametreja, joiden perusteella MET-ryhmä hälytetään potilaan luokse. (Ks. taulukko 2.)

9 TAULUKKO 2. MET-kriteerit (Buis ym. 2002) MET-kriteerit Hengitystie: Hengitysvaikeus Hengitystie uhattuna Hengitys: Hengitystiheys < 6/min tai > 30/min Happisaturaatio < 90 % lisähapesta huolimatta Vaikeus puhua Verenkierto: Syketaajuus > 130/min Systolinen verenpaine toistetusti < 90 mmhg Tajunta: Äkillinen tajunnan tason lasku (GCS laskee tunnissa vähintään 2 pistettä) Agitaatio tai delirium Toistuva tai pitkittynyt kouristelu Muuta: Hoitohenkilökunnan huoli potilaasta Kontrolloimaton kipu Hoitoon reagoimattomuus 1.3.3 Ennakko-oireiden tunnistamiseen ja niihin reagoimiseen liittyvät ongelmat Sydänpysähdysvaarassa olevien potilaiden tunnistamisessa on useita ongelmia. Yleisillä osastoilla potilaita ei tarkkailla riittävästi, jotta riskipotilaat tunnistettaisiin ja elintoimintojen heikentymiseen voitaisiin puuttua ajoissa (Hillman ym. 2002, Nurmi ym. 2005). Kuolleisuus osastolla saatuihin sydänpysähdyksiin on yleistä (noin 85 %), vaikka potilaan elottomaksi meneminen olisi nähty ja apua hälytetty välittömästi (Jones ym. 2005). Tästä voidaan päätellä, että kohtauksen alettua väliintulo on liian myöhäistä. Kuolleisuuden vähentämiseksi sairaalaosastoilla pitäisi pyrkiä sydänpysähdysten ennaltaehkäisyyn ja riskipotilaiden tunnistamiseen esimerkiksi elintoimintojen tarkkailua tehostamalla (Schein ym. 1990). Tilanne on selkeästi parempi tehostetun hoidon yksiköissä, joissa tukihoidot päästään yleensä aloittamaan ajoissa ennen sydänpysähdystä (Hillman ym. 2002, Nurmi ym. 2005).

10 Vaikka ennakko-oireet tunnistettaisiinkin, potilastiedot on usein täytetty epäsäännöllisesti ja epätarkasti (Goldhill ym. 1999). Myös hoitohenkilökunnan keskinäinen kommunikointi on riittämätöntä. Hoitaja jätti ilmoittamatta lääkärille jopa 25 % potilaista, jotka olivat saaneet peruselintoimintojen häiriöitä (Goldhill ym. 1999, Kause ym. 2004). Hodgettsin työtovereineen (2002) tekemässä tutkimuksessa huomattiin myös, että sairaalahenkilökunta ei reagoinut 48 %:iin sydänpysähdystä edeltävän 24 tunnin aikana ilmenneistä ennakkooireista. Elintoimintojen häiriöiden luokitteluun käytettyjen menetelmien tarkoitus on auttaa riskipotilaiden aikaisessa tunnistamisessa. Näiden menetelmien vaikuttavuutta ei ole vielä tieteellisesti tunnustettu (Goldhill ym. 2004). Eri luokitusjärjestelmistä noin kahdeksaa käytetään laajalti riskipotilaiden tunnistamiseen, mutta niitä käytetään liian harvoin. Laajalti käytetyistä luokitusjärjestelmistä esimerkkejä ovat APACHE II- ja MET-luokittelu (Cuthbertson ym. 2007). Mikään käytetyistä järjestelmistä ei myöskään ole virheetön. Pienet eroavaisuudet elintoiminnoissa voivat aiheuttaa suuren eron pistemääriin (Goldhill ja Sumner 1998a). Suurin osa tutkimuksista, joissa on tutkittu osastopotilaiden tulevasta sydänpysähdyksestä kertovia fysiologisia muutoksia, on tehty sairaaloissa, jotka sijaitsevat ulkomailla, kuten Australiassa, Britanniassa ja Pohjois-Amerikassa. Nurmi ym. (2005) toteavat tutkimuksessaan, että Suomessa potilaiden tilanne on pääsääntöisesti sama kuin muualla maailmassa, mutta vain noin 54 %:lla sydänpysähdyksen saaneista potilaista oli havaittu elintoimintojen häiriöitä ennen tilan huonontumista. Yleisimmät ennakko-oireet olivat respiratoriset ongelmat, huonontunut veren happisaturaatio ja laskenut tajunnan taso.

11 2 TUTKIMUSTEHTÄVÄ Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää potilasasiakirjojen perusteella, millaisia tulevasta tilan huonontumisesta kertovia elintoimintojen muutoksia KYS:n vuoden 2005 2006 potilailla oli 0 24 tuntia ennen sairaalassa tapahtunutta sydänpysähdystä. Lisäksi selvitettiin, miten näihin muutoksiin reagoitiin.

12 3 MATERIAALI JA MENETELMÄT Tutkimus on retrospektiivinen, ja se tehtiin KYS:n potilastietorekisterin tietojen perusteella. Tutkimusaineisto rajattiin 1.1.2005 31.12.2006 välisenä aikana sairaalahoidossa olleisiin täysi-ikäisiin potilaisiin, jotka menivät osastolla hoidettaessa elottomiksi ja joita jouduttiin paineluelvyttämään. Jos tutkimusaikana potilasta jouduttiin samalla sairaalahoitojaksolla useamman kerran paineluelvyttämään, vain potilaan ensimmäistä sydänpysähdystä koskevat tiedot otettiin tutkimukseen mukaan. Teho-osaston (Intensive Care Unit, ICU) toimintaa ei ollut tarkoitus tutkia, joten teho-osaston potilaat on jätetty tutkimuksen ulkopuolelle. Tehostetun valvonnan kardiologisen (Cardiac Care Unit, CCU) ja neurologisen (Neurological Care Unit, NCU) yksikön potilaat on sisällytetty tutkimukseen. Tutkimuksen kannalta tarpeelliset tiedot kerättiin potilaskohtaisesta elvytyslomakkeesta ja puuttuvia tietoja täydennettiin sairauskertomuksesta. Kerättäviä tietoja olivat potilaan ikä, sukupuoli, hoitoon tulon syy (konservatiivinen vai operatiivinen), sairaalaan tuloa edeltävä avuntarve ja ennen sydänpysähdystä tehdyt hoidonrajaukset. Tutkimusta varten selvitettiin sydänpysähdystä 0 24 tuntia edeltävästi todettuja oireita ja tehtyjä fysiologisia mittauksia. Aika ennen sydänpysähdystä oli jaettu kolmeen jaksoon, joihin löydetyt elintoimintojen mittaustulokset sijoitettiin: 0 6, 6 12 ja 12 24 tuntia ennen sydänpysähdystä. Löydöksiä verrattiin MET-kriteereistä tätä tutkimusta varten sovellettuun kriteerilistaan (vrt. taulukko 2 ja taulukko 6), ja luokiteltiin normaaleiksi, jos tutkimuksen kriteerit eivät täyttyneet. Lisäksi potilaista selvitettiin sairaalassaoloaika, elottomaksi menemisen välitön havaitseminen, tapahtuma-aika ja -paikka, osastohenkilökunnan toiminta peruselvytyksessä, sydämen alkurytmi, elvytystiimin toiminta sekä elvytyksen jälkeinen välitön ja myöhäinen päätetapahtuma. Kerättyjen tietojen ajalliset ja esiintyvyyssuhteet toisiinsa ja sydänpysähdykseen kartoitettiin. Tilastollinen analyysi tehtiin Microsoft Excel -ohjelman avulla.

13 Tietojen keräämisessä ja käsittelyssä noudatettiin Henkilötietolakia 22.4.1999/523. Potilaan tai hoitohenkilökunnan henkilötietoja ei kerätty, eikä kerättyjä tietoja pysty yhdistämään tiettyyn potilaaseen.

14 4 TULOKSET Vuosina 2005 2006 oli 252 elvytysryhmän hälytystä. Hälytystapauksista 146:ssa jouduttiin paineluelvyttämään ja näistä 136 täytti tutkimuksen kriteerit. Kaksi potilasta jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle siksi, että potilaskertomukset eivät olleet saatavissa. Lisäksi paineluelvytystapauksia jätettiin tutkimuksesta pois siksi, että viittä potilasta oli elvytetty kutakin kahdesti ja yhtä potilasta neljästi saman sairaalahoitojakson aikana. Näiden potilaiden tiedoista vain ensimmäistä sydänpysähdystä koskeva aineisto kerättiin ja otettiin tutkimukseen. Potilaista 83 (61 %) oli miehiä. Miesten keski-ikä oli 67 vuotta (vaihteluväli 25 88) ja naisten 73 vuotta (25 94). Potilaiden sairaalajaksoa edeltävä avuntarve ja sairaalaan tulosyyt on esitelty taulukossa 3 ja taulukossa 4. Keskimääräinen sairaalassaoloaika ennen sydänpysähdystä oli 3,5 vuorokautta (vaihteluväli 8 min 35 vrk). Potilaista 22:ta (16 %) oli hoidettu sydänpysähdystä edeltävästi ICU:lla ja 43:a (32 %) CCU:lla. Lisäksi ennen sydänpysähdystä kolmella potilaalla oli löydettävissä potilaskertomuksista päätös elvytyksestä pidättäytymisestä (Do Not Resuscitate, DNR) ja kolmen potilaan hoitoa oli muutoin rajattu. Heitä päädyttiin kuitenkin paineluelvyttämään. TAULUKKO 3. Potilaiden avuntarve kotona Avuntarve Ikä 65 vuotta Ikä > 65 vuotta Ei avuntarvetta 41 55 Kotiapu 5 14 Palvelukoti 0 6 Laitoshoito 0 4 Ei tietoa 0 11

15 TAULUKKO 4. Sairaalaan tulosyyt Sairaalaan tulosyy Määrä Konservatiivinen Sydän- tai verisuonisairaus 36 (26,5 %) Keuhkosairaus 5 (3,7 %) Infektio 13 (9,6 %) Muu 44 (32,4 %) Yhteensä: 98 (72,1 %) Koronaariangiografiapotilaat muut 26 72 Operatiivinen Ortopedia 7 (5,1 %) Thoraxkirurgia 13 (9,6 %) Abdominaalikirurgia 8 (5,9 %) Muu 10 (7,4 %) Yhteensä 38 (27,9 %) Potilaista 72 %:lla esiintyi jokin ennakko-oire 0 24 tuntia ennen sydänpysähdystä. Niistä potilaista, joilla ennakko-oireita oli, kullakin potilaalla oli keskimäärin kaksi oiretta. Taulukkoon 5 on jaoteltu potilaat ennakko-oireiden määrän ja sairaalaan tulosyyn mukaan. TAULUKKO 5. Potilaiden sairaalaan tulosyyt ja ennakko-oireiden määrä Tulosyy / ennakko-oiremäärä 0 1 2 3 1 Konservatiivinen 31 27 18 22 67 koronaariangiografia 13 8 3 2 13 ei koronaariangiografiaa 18 19 15 20 54 Operatiivinen 7 15 10 6 31 Yhteensä 38 42 28 28 98 (27,9 %)* (30,9 %)* (20,6 %)* *kyseiseen ryhmään kuuluvien potilaiden prosenttiosuus kaikista 136 potilaasta (20,6 %)* (72,0 %)*

16 Kahden vuoden tutkimusaikana tutkimuspotilailla todettiin sydänpysähdystä edeltävästi yhteensä 281 peruselintoiminnan häiriötä. Ne on esitelty taulukossa 6. Yleisimmin esiintyi hengityksen ongelmiin viittaavia oireita, joita oli 48,8 % kaikista oireista. Vastaavasti verenkierron ongelmia oli 22,4 %, tajunnantason häiriöitä 13,9 % ja muita oireita 14,9 %. Eniten potilailta mitattiin sydämen syketaajuutta, happisaturaatiota ja verenpainetta. Poikkeavista oireista 53,7 %:iin reagoitiin sydänpysähdystä edeltävien 24 tunnin aikana ainakin kerran. Tämä tarkoittaa sitä, että 46,3 %:iin ennakko-oireista lääkärit eivät reagoineet, tai jos reagoivat, merkintää asiakirjoihin ei silti tehty. Tutkimuksessa kartoitettiin vain osastonlääkärin tai teholääkärin kannanotto. DNR-päätös tehtiin ennakkooireita saaneista viidelle.

17 TAULUKKO 6. Tutkimukseen sisällytetyt ennakko-oireet sekä poikkeavien löydösten esiintymistiheys OIRE/AJANJAKSO 0 6 h 6 12 h 12 24 h Yhteensä Hengitystie: Hengitystie uhattuna 4 3 3 10 Hengitys: Hengitystiheys < 6/min tai > 30/min 9 2 3 14 (27)* (12)* (24)* (63)* Happisaturaatio < 90% 20 12 15 47 Muu havaittu hengitysvaikeus (66)* (45)* (46)* (157)* 30 14 22 66 (esim. vaikeus puhua) Verenkierto: Syketaajuus < 40x/min tai > 130x/min 13 5 5 23 (91)* (96)* (87)* (274)* Systolinen verenpaine < 90mmHg 21 10 9 40 (101)* (69)* (89)* (259)* Tajunta: Äkillinen tajunnan tason lasku 15 12 8 35 (GCS laskee tunnissa vähintään 2 pistettä) (24)* (17)* (20)* (61)* ja sekavuus Toistuva tai pitkittynyt kouristelu 3 1 0 4 Muuta: Hoitohenkilökunnan huoli potilaasta 19 13 7 39 Diureesi < 400ml/vrk 0 0 3 3 (23)* (22)* (30)* (75)* Yhteensä: 134 72 75 281# * Kuinka monelta potilaalta fysiologinen parametri arvioitiin vähintään kerran kyseessä olevana ajanjaksona. # Kuinka monta poikkeavaa oiretta yhteensä koko tarkkailujakson aikana havaittu

18 Sydänpysähdyksistä 18 tapahtui CCU:lla tai NCU:lla, 10 kardiologisessa yksikössä ja loput 108 tavallisilla vuodeosastoilla ja päivystyksen tarkkailu- sekä röntgenosastoilla. 99 potilaan elottomaksi meneminen nähtiin tai kuultiin. Alkurytminä 28 potilaalla oli kammiovärinä tai -takykardia (VF/VT), 41:lla sykkeetön sähköinen toiminta (pulseless electric activity, PEA), 49:lla asystole (ASY) ja 16:lla jokin muu rytmi, kuten eteisvärinä. Kahdella potilaalla ei ollut merkintää alkurytmistä. VF/VT-potilaista 35,6 %:lla oli vähintään yksi ennakko-oire ennen sydänpysähdystä. Vastaavasti PEA-potilaista 78,1 %:lla, ASY-potilaista 71,4 %:lla ja muun alkurytmin potilaista 87,5 %:lla oli vähintään yksi sydänpysähdystä ennustava tekijä edeltävän vuorokauden aikana. Osastohenkilökunta aloitti peruselvytyksen 99 sydänpysähdyksessä. Elvytystiimi aloitti tai jatkoi elvytystä 112 potilaan kohdalla. 15 potilaalla elvytystiimi ei katsonut elvytyksen jatkamista tarpeelliseksi. Elvytyksen jälkeen 45 potilasta siirrettiin suoraan ICU:lle, 16 potilasta siirtyi CCU:lle ja 21 potilasta jäi tavalliselle vuodeosastolle. Kuudella potilaalla sydänpysähdys uusi vielä vähintään kerran. Sairaalahoidon päätteeksi 22 potilasta kotiutui, 11 siirtyi laitoshoitoon ja 103 potilasta menehtyi joko ensimmäisen elvytyksen yhteydessä tai myöhemmin esimerkiksi elvytyksen komplikaatioihin.

19 5 POHDINTA Tämä tutkimus osoittaa, että KYS:ssa suurimmalla osalla potilaista (72 %) on ollut jokin elintoiminnan häiriö sydänpysähdystä edeltävän 24 tunnin aikana. Ennakko-oireita saaneella potilaalla oli keskimäärin kaksi ennakko-oiretta. Tutkimuksen luotettavuutta lisää se, että vain yksi henkilö on kerännyt tutkimusaineiston kahden ja puolen kuukauden aikana. Tulkintaeroavaisuuksia tutkimuskriteerien suhteen ei siis voinut syntyä. Ennakko-oireista esiintyi eniten hengitykseen liittyviä ongelmia: alhaista veren happisaturaatiopitoisuutta, hengitystiheyden poikkeavuutta, hengitystien ylläpitovaikeutta ja muita hengitysvaikeuksia kuten dyspneaa. Vastaavanlaisia tuloksia on saatu myös muissa tutkimuksissa (Schein ym. 1990, Nurmi ym. 2005). Elintoiminnoista yleisimmin potilailta oli mitattu sydämen syketaajuus, veren happisaturaatiopitoisuus ja verenpaine. Syketaajuus on merkitty papereihin usein. Tämä johtunee siitä, että syketaajuuden katsominen automaattisista verenpaine- ja happisaturaatiomittareista on helppoa. Sen sijaan hengitystaajuus, jonka mittaamiseen tarvitaan kello ja minuutti aikaa, oli tarkistettu harvoilta potilailta. Huomioitavaa on, että hengitystaajuutta laskiessa voidaan samalla arvioida hengitystyön vaikeudet, hengitystien ylläpito-ongelmat ja tajunnan häiriöt. Myös muissa tutkimuksissa on pantu merkille, että hengitystaajuus arvioidaan liian harvoin, vaikka sen häiriöt ovat hyviä elintoimintojen heikkenemistä ennustavia tekijöitä (Fieselmann 1993, Nurmi 2005). Esimerkiksi Hodgetts ym. (2002) toteaa tutkimuksessaan, että hengitystaajuus oli merkitty potilaskertomukseen vain 27 %:lla sydänpysähdyspotilaista elottomuutta edeltävän 24 tunnin aikana. Jotta elintoimintojen, erityisesti hengityksen tarkkaileminen lisääntyisi, se pitäisi saada osaksi osaston rutiinia. Osastohenkilökuntaa pitäisi pyrkiä muistuttamaan riittävän usein siitä, että vakavat sairaudet eivät tavallisesti tule yllätyksenä, vaan potilaan tila huononee vähitellen. Tutkimuksissa on todettu, että mikäli hälyttävät ennakko-oireet vain saadaan ajoissa kiinni, tukitoimet voidaan aloittaa ajoissa ennen vaarallista päätetapahtumaa, kuten sydänpysähdystä, ja näin päätetapahtumia voidaan vähentää (Schein ym. 1990).

20 Henkilökuntaa voisi muistuttaa myös siitä, että elektroniset laitteet ovat vain apuvälineitä: Parhaat ja nopeimmin käsillä olevat työkalut, joilla potilaita tarkkaillaan, tutkitaan ja hoidetaan, ovat omat kädet, silmät ja korvat. Aina ei ole aikaa etsiä mittaria, jos potilas näyttää huonovointiselta. Pikaisen arvion voi tehdä yksinkertaisin menetelmin, jolloin apua päästään hälyttämään nopeammin. Hodgettsin työtovereineen (2002) tekemässä tutkimuksessa huomattiin myös, että 24 tunnin aikana ilmenneistä ennakko-oireista 48 %:iin ei reagoitu. Myös tässä tutkimuksessa potilaspapereiden merkintöjen mukaan 46,3 % ennakko-oireista jäi ilman lääkärin huomiota, mikä vastaa Hodgettsin tulosta. Ennakko-oireeseen puuttumattomuus todennäköisesti johtuu hoitajien arkuudesta häiritä kiireistä lääkäriä tai heidän epävarmuudestaan siitä, millä kriteereillä lääkäri on syytä kutsua paikalle. Tässä asiassa voisi auttaa se, että MET-kriteerit tuodaan lähelle hoitajia: työpisteen seinälle ja tietokonepöydille, tutkimusvälinevarastoon ja taskuun muistilapulla. Näin olisi helppoa tarkistaa, milloin, objektiivisin kriteerein, lääkäriä on syytä pyytää katsomaan potilaan vointia. On tietenkin mahdollista, että ennakko-oireisiin reagoitiin, mutta sairaskertomusmerkinnät jäivät tekemättä. Syitä, joiden vuoksi sairaskertomusmerkintöjä ei tehty, voisivat olla esimerkiksi hoitajien ja lääkärien ajan puute tai ajatus, ettei normaaleja arvoja tarvitsisi kirjata. Normaalienkin arvojen kirjaaminen kertomukseen on kuitenkin tärkeää ja tätä tulisi painottaa vieläkin enemmän sekä hoitaja- että lääkärikoulutuksessa. Normaaliarvoja tarkkailemalla saadaan helpommin selville se, miten nopeasti potilaan tila on huonontunut. Tämä voi itsessään olla yksi sydänpysähdystä ennakoiva oire. Jatkotutkimusta kaivataan siitä, miten KYS:ssa pystyttäisiin parantamaan osastojen hoitohenkilökunnan reagointia elintoimintojen häiriöihin. Tähän tutkimukseen sisällytettyjen potilaiden määrä oli pieni, minkä vuoksi tutkimusryhmä oli liian monimuotoinen luotettavien eri ryhmien välisten vertailujen tekemiseksi ennakko-oireiden esiintymisen suhteen. Esimerkiksi lyhyin sairaalassaoloaika ennen sydänpysähdystä oli kahdeksan minuuttia. Potilas oli siis käytännössä mennyt elottomaksi heti sairaalaan saavuttuaan. Tämän vuoksi kaikkia ennakko-oireita alle

21 24 tuntia sairaalassa olleilta potilailta ei oletettavasti saatu tutkimukseen mukaan. Seuraavia tutkimuksia ajatellen alle 24 tuntia sairaalassa olleet potilaat voisi erottaa joko omaksi ryhmäkseen tai sulkea tutkimuksen ulkopuolelle. Potilailta, joita jouduttiin saman sairaalajakson aikana useampaan otteeseen paineluelvyttämään, sisällytettiin vain ensimmäinen sydänpysähdyskerta tutkimukseen, jotta myöhempiä elvytyksiä edeltävien, osittain päällekkäin esiintyvien, ennakko-oireiden aiheuttamaa tilastollista vääristymää ei pääsisi syntymään. Tilastollisia vääristymiä tässä tutkimuksessa aiheuttaa lisäksi se, että alun perin CCU:lla ja kardiologisessa yksikössä tiiviisti monitoroidut potilaat otettiin tähän tutkimukseen mukaan. Tämä lisää erityisesti 0 6 tuntia ennen sydänpysähdystä havaittujen ennakkooireiden määrää verrattuna siihen, että tutkimukseen olisi otettu vain vuodeosastopotilaita. Tutkimukseen sisällytettiin myös juuri ennen elvytystiimin hälyttämistä mitatut fysiologiset arvot, mikä lisää 0 6 tuntia ennen sydänpysähdystä havaittujen ennakkooireiden määrää. Juuri ennen sydänpysähdystä esiintyneitä oireita ei mielestäni voida katsoa sydänpysähdystä ennustaviksi elintoiminnan muutoksiksi. Jatkotutkimusta ajatellen voisi harkita esimerkiksi 0 20 minuuttia ennen hälytystä tehtyjen fysiologisten toimintojen mittausten poisjättöä tutkimuksesta, jolloin vääristymä olisi vähäisempi. Huomattavasta osasta potilaiden sairauskertomuksia puuttui monen muuttujan osalta tietoja, mikä aiheutti ongelmia luotettavien tulosten saamiseen ja eri ryhmien välisten vertailujen tekemiseen. Esimerkiksi kahdelta tutkimukseen sisällytetyltä potilaalta puuttui elvytyslomake, joten heidän tietonsa on kerätty vain potilaskertomusten pohjalta ja 24 %:lla potilaista ei selvinnyt päivämäärää tarkempaa sairaalaantuloaikaa. Sairaalaantuloaika otettiin hoitajan merkinnöistä tai ambulanssi- tai päivystysalueen kaavakkeesta.

22 6 YHTEENVETO Tämän tutkimuksen tärkein havainto on, että elintoimintojen häiriöitä esiintyy ennen sydänpysähdystä melkein kolmella neljänneksellä potilaista. Eniten esiintyy hengitykseen liittyviä ongelmia: alhaista veren happisaturaatiopitoisuutta, hengitystiheyden epänormaaliutta, hengitystien ylläpitovaikeutta ja muita hengitysvaikeuksia. 46,3 % ennakko-oireista jäi aineiston perusteella ilman lääkärin kannanottoa.

23 LÄHTEET Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S ym. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. Med J Aust 2003;179:283 7 Bion J. Rationing intensive care. Preventing critical illness is better, and cheaper, than cure. BMJ 1995;310:682 3 Bristow PJ, Hillman KM, Chey T ym. Rates of in-hospital arrests, deaths and intensive care admissions: the effect of a medical emergency team. Med J Aust 2000;173:236 40 Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ 2002;324:387 90 Cuthbertson BH, Boroujerdi M, McKie L, Aucott L, Prescott G. Can physiological variables and early warning scoring systems allow early recognition of the deteriorating surgical patient? Crit Care Med 2007;35(2):402 9 DeVita MA, Braithwaite RS, Mahidhara R, Stuart S, Foraida M, Simmons RL. Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrests. Qual Saf Health Care 2004;13:251 4 Fieselmann JF, Hendryx MS, Helms CM, Wakefield DS. Respiratory rate predicts cardiopulmonary arrest for internal medicine inpatients. J Gen Intern Med 1993;8:354 60 Goldhill DR, McNarry AF. Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients British Journal of Anaesthesia 2004;92(6):882 4 Goldhill DR, Sumner A. APACHE II, data accuracy and outcome prediction Anaesthesia 1998(a);53:937 43

Goldhill DR, Sumner A. Outcome of intensive care patients in a group of British intensive care unit. Crit Care Med 1998(b);26:1337 45 24 Goldhill DR, White SA, Sumner A. Physiological values and procedures in the 24 h before ICU admission from the ward. Anaesthesia 1999;54(6):529 34 Goldhill DR, Withington PS. Mortality predicted by APACHE II. The effect of changes in physiological values and post-icu hospital mortality. Anaesthesia 1996;51:719 23 Gwinnutt CL, Columb M, Harris R. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect of the 1997 guidelines. Resuscitation 2000;47:125 35 Herlitz J, Bång A, Alsén B, Aune S. Characteristics and outcome among patients suffering in-hospital cardiac arrest in monitored and non-monitored areas. Resuscitation 2001;48:125 35 Hillman KM, Bristow PJ, Chey T ym. Duration of life-threatening antecedents prior to intensive care admission. Intensive Care Med 2002;28:1629 34 Hodgetts T, Kenward G, Vlackonikolis I ym. Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital. Resuscitation 2002;54:115 Jones D, Bellomo R, Bates S ym. Long term effect of a medical emergency team on cardiac arrests in a teaching hospital. Critical Care 2005;9:808 15 Kause J, Smith H, Prytherch D, Parr M, Flabouris A, Hillman K. A comparison of antecedents to cardiac arrest, deaths and emergency intensive care admissions in Australia and New Zealand, and the United Kingdom the ACADEMIA study. Resuscitation 2004;62:275 82 Kenward G, Castle N, Hodgetts T, Shaikh L. Evaluation of a medical emergency team one year after implementation. Resuscitation 2004; 61: 257 63

Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13(10):818-29 25 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. Problems following discharge after intensive care. Intensive Crit Care Nurs 1994;10:244 5 Knaus WA, Wagner DP, Draper EA ym. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991;100(6): 1619 36 Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med. 1981;9:591 7 MERIT study investigators. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2091 7 Nurmi J, Harjola VP, Nolan J, Castrén M. Observations and warning signs prior to cardiac arrest. Should a medical emergency team intervene earlier? Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:702 6 Nurmi J. Sydänpysähdystä edeltäviin oireisiin on puututtava. Finnanest 2005;38:44 8 Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Med. 2007;33(2):237 45 Schein RM, Hazday N, Pena M, Ruben BH, Sprung CL. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest 1990;98;1388 92 Skogvoll E, Isern E, Sangolt GK, Gisvold SE. In-hospital cardiopulmonary resuscitation. 5 years incidence and survival according to the Utstein template. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:177 84

Teasdale G, Jeannett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 1974;13:81 4 26 Tirkkonen J, Jalkanen V, Alanen P, Hoppu S. Medical Emergency Team (MET) TAYS:ssa aikainen puuttuminen potilaan peruselintoimintojen häiriöihin. Finnanest 2009;45(5):428 33