Katsaus VEERA POHJOLAINEN JA HASSE KARLSSON Syömishäiriöiden hoidon vaikuttavuus Syömishäiriöt ovat pääosin nuorten naisten vakavia sairauksia, joihin liittyy kroonistumisen uhka ja jopa yli 15 %:n kuolleisuus. Tutkimusnäyttöä syömishäiriöiden hoidon tehosta on toistaiseksi lähinnä vain ahmimishäiriön osalta. Ahmimishäiriöistä vaikuttaviksi on osoitettu kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ja depressiolääkkeet suurina annoksina. Alustavaa näyttöä on myös interpersonaalisen psykoterapian vaikuttavuudesta. Osa ahmimishäiriöpotilaista saa apua myös ryhmäterapiasta, psykoedukaatiosta ja itseopiskelumateriaalista. Laihuushäiriön hoidon vaikuttavuudesta on vain vähän näyttöä. Lyhyen aikaa sairastaneiden nuorten potilaiden on osoitettu hyötyvän perhe terapiasta painon normaalistumisen jälkeen. Aikuispotilaat hyötyvät enemmän yksilöterapiasta. Alustavaa näyttöä on serotoniinin takaisinoton estäjien tehosta sairauden uusiutumisen estossa. Ylipainoiset ahmimishäiriöpotilaat saattavat hyötyä tästä lääkityksestä, ryhmäterapiasta ja yksilöterapiasta. Syömishäiriöt ovat yleisiä ja vakavia nuorten naisten sairauksia, joiden ennuste on edelleen osalla potilaista huono (Löwe ym. 2001). Syömishäiriöt jaetaan laihuushäiriöön eli anorexia nervosaan, ahmimishäiriöön eli bulimia nervosaan, ylipainoisen ahmimishäiriöön ja epätyypillisiin syömishäiriöihin. Eri syömishäiriöillä on yhteisiä tekijöitä, ja on tavallista, että potilaan oirehdinta voi muuttua syömishäiriöstä toiseen (Fairburn ja Harrison 2003). Laihuushäiriön esiintyvyys ja ennuste Duodecim 2005;121:1975 81 Laihuushäiriön (taulukko) esiintyvyys länsimaissa on nuoruusikäisillä tytöillä noin 0,2 0,8 % ja pojilla noin kymmenesosa tästä (Suomen Lastenpsykiatriayhdistyksen asettama suositustyöryhmä 2002). Laihuushäiriöpotilaiden kuolleisuus kymmenen vuoden aikana on noin 5 10 % eli suunnilleen 12 kertaa suurempi kuin vastaavanikäisen (15 24 v) naisväestön. Kuolleisuus lisääntyy ajan myötä, ja 21 vuoden kuluttua se on 15,6 % (Löwe ym. 2001). Noin 50 % laihuushäiriöpotilaista paranee 12 vuoden seurannassa, 30 %:lla esiintyy edelleen joitakin syömishäiriöoireita ja 10 20 %:lla sairaus kroonistuu. Huonoon ennusteeseen viittaavat tyhjentymiskäyttäytyminen (oksentaminen ja ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden käyttö), sairauden pitkäkestoisuus ja pakko-oireiset piirteet (Steinhausen 2002). Laihuushäiriön hoidon vaikuttavuus Syömishäiriöihin erikoistuneessa yksikössä annettava hoito voi vähentää merkittävästi laihuushäiriöpotilaiden kuolleisuutta verrattuna tavanomaisessa psykiatrisessa yksikössä annettuun hoitoon (Crisp ym. 1992). Tutkimusnäyttöä ei ole siitä, että sairaalahoito tehoaisi anoreksiassa paremmin kuin avohoito, jos potilaan psyykkinen ja somaattinen tila sallii avohoidon. Nykytietämyksen perusteella suositellaankin laihuushäiriöpotilaiden hoitamista ensisijaisesti syömishäiriöihin perehtyneessä yksikössä avohoidossa (NHS 2004). 1975
TAULUKKO. Syömishäiriöiden diagnostiset kriteerit. Laihuushäiriö (mukailtu ICD-10:stä) a. Paino vähintään 15 % alle pituuden mukaisen keskipainon tai painoindeksi enintään 17,5 kg/m 2 b. Painon lasku on itse aiheutettua (syömistä rajoittamalla, liikunnan avulla, oksentamalla, ulostus- ja/tai nesteenpoistolääkkeiden avulla) c. Potilas on mielestään liian lihava ja pelkää lihomista d. Todetaan laaja-alainen endokriininen häiriö, joka ilmenee naisilla kuukautisten puuttumisena ja miehillä seksuaalisen mielenkiinnon ja potenssin heikkenemisenä e. Ahmimishäiriön kriteerit (a ja b) eivät täyty Ahmimishäiriö (mukailtu ICD-10:stä) a. Toistuvia ylensyömisjaksoja (kahdesti viikossa vähintään kolmen kuukauden ajan), jolloin potilas nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa b. Ajattelua hallitsevat syöminen ja voimakas halu tai pakonomainen tarve syödä c. Potilas pyrkii estämään ruoan»lihottavat» vaikutukset itse aiheutetun oksentelun, ajoittaisen syömättömyyden, ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, ulostuslääkkeiden, kilpirauhaslääkkeiden tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäytön avulla d. Potilas pitää itseään liian lihavana, ja pelkää lihomista, mikä johtaa usein alipainoisuuteen Multi-impulsiivinen bulimia (mukailtu Laceyn (1995) artikkelista) a. Bulimian lisäksi potilas kärsii vähintään kolmesta seuraavasta: alkoholin tai rauhoittavien lääkkeiden väärinkäyttö näpistelyä vähintään kymmenen kertaa viimeisen vuoden aikana vähintään yksi lääkeainemyrkytys viimeisen vuoden aikana toistuva viiltely tai muu itsensä vahingoittaminen viimeisen vuoden aikana b. Potilas kokee käyttäytymisensä hallitsemattomaksi c. Epävakaan tai huomiohakuisen persoonallisuuden kriteerit voivat täyttyä Ylipainoisen ahmimishäiriö (DSM-IV) a. Toistuvat ahmintakohtaukset suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa hallinnan menetys mässäilyn aikana b. Ahmintakohtauksen aikana syömistä luonnehtii ainakin kolme seuraavista: suuri nopeus jatkuminen pahoinvointiin asti ei nälkää jatkuminen pitkin päivää, ei normaaliaterioita syöminen yksin ollessa, koska ruokamäärien ilmaisu hävettää itsehalveksunta, masennus ja syyllisyys seuraavat c. Ahmintaoire aiheuttaa voimakasta ahdistuneisuutta d. Ahmintakohtauksia on keskimäärin vähintään kaksi viikossa, ja oire on kestänyt kuuden kuukauden ajan e. Ei täytä bulimian kriteerejä Erilaisten lääkitysten ei ole osoitettu vaikuttavan akuutissa vaiheessa olevan laihuushäiriöpotilaan toipumiseen, mutta on viitteitä siitä, että fluoksetiini saattaa estää sairauden uusiutumista niillä laihuushäiriöpotilailla, jotka ovat saavuttaneet 85 % normaalipainosta (NHS 2004). Lisätietoa fluoksetiinin ja muiden masennuslääkkeiden tehosta laihuushäiriöpotilaiden hoidossa tarvitaan. Psykoterapian vaikutus aliravitsemustilassa Aliravitsemustilassa olevien laihuushäiriöpotilaiden hoidossa on tutkittu kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian (CBT) vaikuttavuutta verrattuna psykoedukaatioon tai ravitsemusneuvontaan ja behavioraalisen psykoterapian vaikuttavuutta verrattuna kognitiivis-analyyttiseen lyhytpsykoterapiaan (CAT) (NHS 2004). Mikään näistä ei ole osoittautunut muita tehokkaammaksi. Yhdessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin fokaalista psykodynaamista psykoterapiaa, perheterapiaa ja kognitiivis-analyyttistä lyhytpsykoterapiaa tavanomaiseen hoitoon syömishäiriöihin perehtyneessä yksikössä. Kaikista hoitomuodoista oli hyötyä, mutta fokaalista psykodynaamista psykoterapiaa ja perheterapiaa saaneiden paino nousi vuoden seurannassa merkitsevästi enemmän kuin tavanomaista hoitoa saaneiden. Suurin osa potilaista oli kuitenkin edelleen alipainoisia (Dare ym. 2001). Yksilöpsykoterapia on nykytietämyksen mukaan tavanomaista hoitoa tehokkaampi aikuispotilailla, mutta aiheesta tarvitaan lisää tutkimuksia, ennen kuin hoitosuosituksia voidaan antaa (Hay ym. 2004). Psykoterapia painon normaalistumisen jälkeen Aliravitsemuksesta toipuneiden laihuushäiriöpotilaiden psykoterapeuttisesta hoidosta on tehty vain vähän kontrolloituja tutkimuksia (NHS 2004). Nuorten, alle kolme vuotta laihuushäiriötä sairastaneiden potilaiden on todettu hyötyvän perheterapiasta enemmän kuin yksilöterapiasta sairaalahoidon jälkeen. Perheterapian lisäksi myös perhetapaamiset on todettu hyödyl- 1976 V. Pohjolainen ja H. Karlsson
lisiksi, ja ainakin yhden tutkimuksen mukaan näiden kahden hoitomuodon vaikuttavuus voitu nuorten potilaiden ryhmässä on yhtä hyvä. Aikuisikäisten on puolestaan todettu hyötyvän enemmän yksilö- kuin perheterapiasta (NHS 2004). Sairaalahoidon jälkeisen psykoterapian vaikuttavuutta aikuis potilailla on selvitetty yhdessä tutkimuksessa (Pike ym. 2003). Siinä lähes normaalipainon saavuttaneet potilaat jaettiin satunnaisesti kognitiivisen psykoterapian ja ravitsemusneuvonnan ryhmiin. Vuoden kuluttua kognitiivista psykoterapiaa saaneista oli toipunut 44 % ja ravitsemusneuvontaa saaneista 7 %. Kognitiivisen psykoterapian ryhmässä hoidon keskeyttäminen oli vähäisempää (0 % vs 20 %), samoin sairauden uusiutuminen (22 % vs 55 %). Tulosten perusteella laihuushäiriöstä kärsivät aikuispotilaat hyötyvät kognitiivisesta psykoterapiasta siinä vaiheessa, kun he ovat lähellä normaali painoaan. Aliravitsemustilan korjaaminen Vakavan ja pitkän aliravitsemuksen on havaittu johtavan erilaisiin fyysisiin ja psyykkisiin oireisiin (Keys ym. 1950). Onkin arveltu, että osa laihuushäiriölle tyypillisistä psyykkisistä ja fyysisistä oireista liittyy aliravitsemustilaan ja korjautuu sen parantuessa (Garner ym. 1997). Huddingen sairaalassa on kehitetty hoito-ohjelma, jossa syömishäiriöpotilaat opettelevat syömistä tietokoneavusteisen ohjelman avulla. Berghin ym. (2002) satunnaistetussa tutkimuksesa tämän hoito-ohjelman avulla toipui painonousun myötä fyysisesti ja psyykkisesti 88 % (14 potilasta) 14,4 kuukauden kuluessa ja ohjelman ulko puolelle jääneistä toipui 6 % (yksi potilas). Hoito-ohjelmaan valikoitumisen kriteerejä ei kuitenkaan ole raportoitu. Motivaation tukeminen Syömishäiriöiden hoidon vaikuttavuus Hoitoon hakeutuneista laihuushäiriöpotilaista suuri osa, arviolta 30 50 %, keskeyttää hoidon ennenaikaisesti (Kahn ja Pike 2001). Tutkimukset viittaavat siihen, että hoidon keskeyttäminen lisää riskiä sairastua uudelleen vuoden kuluessa sairaalahoidon jälkeen (Baran ym. 1995). Sairauden nopean uusiutumisen on puolestaan todettu ennustavan vaikeampaa ja kroonisempaa taudinkulkua nuoruusikäisten laihuushäiriössä (Strober ym. 1997). Laihuushäiriöistä kärsiviä onkin verrattu päihdeongelmaisiin siinä suhteessa, että hoitojen keskeyttäminen on yleistä ja molemmilla ryhmillä on voimakas ambivalenssi suhteessa toipumiseen (Vitousek ym. 1998). Tämän vuoksi päihdeongelmaisten hoitoon kehitettyä transteoreettista mallia on pyritty hyödyntämään myös laihuushäiriöiden hoidossa (Prochaska ym. 1992). Motivaatiota lisäävä haastattelu kehiteltiin päihderiippuvaisten hoitoon (Miller ja Rollnick 1991). Motivaatiota lisäävässä terapiassa puolestaan on yhdistetty transteoreettinen malli ja motivaatiota lisäävän haastattelun osia. Tavoitteena on selvittää, missä muutosvaiheessa potilas on ja auttaa häntä siirtymään seuraavaan vaiheeseen. On arveltu, että muutoshalukkuus olisi hoidon ennusteeseen vaikuttava tekijä ja että motivaatiota lisäämällä voitaisiin vaikuttaa hoitotuloksiin (Cooper ja Fairburn 1984). Ahmimishäiriön esiintyvyys ja ennuste Ahmimishäiriöstä (taulukko) kärsii noin 1,1 4,2 % naisista. Miehillä ahmimishäiriö on erittäin harvinainen (Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä 2002). Hoitoon hakeutuneista noin 50 % on toipunut 5 10 vuoden kuluttua sairastumisesta, 20 % kärsii edelleen ahmimishäiriöstä ja 30 %:lla on joitakin syömishäiriöoireita. Ahmimishäiriölle on tyypillistä oireiden aaltoileva kulku, ja noin 30 %:lla oireet uusiutuvat jossakin vaiheessa (Keel ja Mitchell 1997). Ne ahmimishäiriöiset, jotka eivät ole hakeutuneet hoitoon, ovat kärsineet enemmän mm. psykososiaalisista ongelmista kuin ahmimishäiriöön hoitoa saaneet kymmenen vuoden seurannassa (Keel ym. 2002). Ahmimishäiriön hoidon vaikuttavuus Masennuslääkkeiden on todettu vähentävän ahmimista ja oksentamista. Vaikutus ei selity masennuksen tai ahdistuksen lievittymisellä (Balcaltchuk ja Hay 2001). Serotoniinin takai- 1977
sinoton estäjien (SSRI) teho kuitenkin vähenee seurannassa ja noin kolmasosan oireet uusiutuvat (Agras 1997). Meta-analyysin mukaan lääkehoidon teho on alkuvaiheessa kohtalainen (efektikoko 0,6) (Nakash-Eisikovits ym. 2002). CBT on tehokkaampaa kuin pelkkä lääkitys, ja lääkityksen ja CBT:n yhdistäminen näyttäisi tehoavan parhaiten (Balcaltchuk ja Hay 2001). Minkään tietyn masennuslääkkeen ei ole todettu olevan muita tehokkaampi, mutta fluoksetiinista on eniten tutkimusnäyttöä. Sen tehokas annos on 60 mg/vrk (NHS 2004). Masennuslääkkeen vaihtoa suositellaan tilanteissa, joissa ensimmäisestä lääkityksestä ei ole ollut apua (Agras 1997). Pitkäaikaistietoa ahmimishäiriön lääkityksestä ei ole (NHS 2004). Psykoterapiamuotojen vaikuttavuutta arvioivassa meta-analyysissä todettiin, että 40 % hoidon loppuun saattaneista ahmimishäiriöpotilaista on toipunut mutta 60 %:lla on esiintynyt hoidon loppuessa edelleen kliinisesti merkittäviä oireita (Thompson-Brenner ym. 2003). Tehokas hoitomuoto bulimiassa on syömis häiriöoireisiin keskittyvä kognitiivinen psykoterapia (CBT-BN) (Fairburn ja Harrison 2003, NHS 2004). Useimmiten se koostuu 20 käynnistä, joiden jälkeen noin 35 50 % potilaista on toipunut täysin, ja tämä tulos on säilynyt viiden vuoden ajan (Fairburn ja Harrison 2003). Myös interpersoonaalisesta psykotera piasta (IPT) on tutkimusten mukaan hyötyä bulimiasta kärsiville (NHS 2004). Näyttäisikin siltä, että CBT-BN:n vaikutukset tulevat nopeammin esille, mutta ero IPT:hen häviää 8 12 kuukaudessa (NHS 2004). Tämä johtunee siitä, että CBT:ssä keskitytään syömishäiriöoireisiin ja niiden hallintaan, kun taas IPT:ssä huomio kohdistetaan ihmissuhteisiin ja niiden ongelmiin ja syömisongelmat pysyvät taustalla. Osalla potilaista bulimiaoireet jatkuvat kognitiivisen psykoterapian jälkeenkin. Näiden potilaiden hoidoista tiedetään vähän. IPT:n tai lääkityksen avulla näistä potilaista tulee oireettomiksi 10 16 %. Lähes puolet keskeyttää hoidon (Mitchell ym. 2002). Myös ryhmäpsykoterapian on todettu vähentävän ahmimishäiriön oireita (Oesterheld ym. 1987). Tehoa on todettu olevan behavioraalisilla, kognitiivis-behavioraalisilla ja eklektisillä ryhmäpsykoterapioilla (Fettes ja Peters 1992). On myös näyttöä siitä, että osa bulimiapotilaista hyötyy itseopiskelumateriaalista (NHS 2004). Multi-impulsiivinen bulimia Multi-impulsiivista bulimiaa poteva kärsii ahmimishäiriön lisäksi muusta hillitsemishäiriöstä (taulukko). Multi-impulsiivisen bulimian diagnostisia kriteerejä on eri tutkimuksissa tulkittu eri tavoin, joten tarkkaa tietoa esimerkiksi esiintyvyydestä on vaikea saada. On kuitenkin ar vioitu, että 18 80 % ahmimishäiriöpotilaista kärsii multi-impulsiivisesta bulimiasta (Bell ja Newns 2002).Yhden tutkimuksen mukaan multi-impulsiivisen bulimian ennuste on huonompi ja taudinkulku vaikeampi kuin bulimian (Fichter ym. 1994). Satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta multi-impulsiivisen bulimian hoidosta ei ole tehty. On kuitenkin arvioitu, että tämä potilasryhmä saattaisi hyötyä dialektisesta käyttäytymisterapiasta, lyhyestä strukturoidusta sairaalahoidosta ja opiaattiantagonisteista (Keski-Rahkonen ja Palmer 2001). Ylipainoisen ahmimishäiriö Ylipainoisen ahmimishäiriölle (binge-eating disorder, BED) tyypillistä ovat toistuvat ahmimiskohtaukset ilman kompensatorisia toimia (mm. dieetti, liikunta, oksentaminen) (taulukko). BED:stä on arvioitu kärsivän 1,5 2 % väestöstä (Bruce ja Agras 1992). Arviolta 20 30 % ylipainoisista sairastaa BED:tä (Keefe ym. 1984). Tutkimustuloksia BED:n luonnollisesta kulusta ja hoidon vaikutuksista on vähän. Spontaani paranemistaipumus on suuri (Fairburn ym. 2000), ja lääketutkimuksissa on ollut tyypillistä voimakas vaste lumehoitoon (Carter ym. 2003). Usean kontrolloidun tutkimuksen perusteella CBT on vaikuttavaa. IPT ja dialektinen käyttäytymisterapia on todettu tehokkaiksi yhdessä tutkimuksessa. Myös itseopiskelumateriaalista on hyötyä. SSRI-lääkityksen on todettu useassa lumekontrolloidussa tutkimuksessa vähentävän ahmimiskohtauksia, mutta sen vaikutusta painoon ei tiedetä (NHS 2004). Alustavaa tutkimusnäyttöä on topiramaatista (NHS 2004) ja sibutramiinis- 1978 V. Pohjolainen ja H. Karlsson
KUVA. Lapinlahden sairaalassa toimii Suomen ainoa syömishäiriöihin erikoistunut yksikkö. ta (Appolinario ym. 2003), jotka molemmat on todettu tehokkaiksi ainakin yhdessä satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa. Ongelmalliseksi tulosten tulkinnan tekee kuitenkin se, että potilasmäärät ovat olleet pieniä ja myös lumeryhmissä 33 70 % on toipunut. Tietoa pitkäaikaisen lääkityksen tehosta BED:ssä ei ole (NHS 2004). rolloituja tutkimuksia. Toistaiseksi hoidossa tulisi noudattaa sen syömishäiriön hoito-ohjelmaa, jota oireilu lähimmin muistuttaa (Fairburn ja Harrison 2003). Epätyypilliset syömishäiriöt Syömishäiriöiden hoitojen tehoa mittaavien tutkimusten yleistettävyyttä ja tulkintaa vaikeuttaa se, että tutkimuksiin osallistuvat potilaat eivät välttämättä vastaa hoitoon hakeutuvia. Ahmimishäiriön psykoterapioiden tutkimuksista on suljettu pois lähes 40 % tutkimukseen hakeutuneista (Thompson-Brenner 2003) ja lääketutkimuksista keskimäärin 50 % (Nagash-Eisikovits ym. 2002). Vaikuttaisi siltä, että moniin tutkimuksiin ei oteta vakavimmin oireilevia, mm. myös päihdeongelmista kärsiviä tai itsetuhoisia Epätyypillisellä syömishäiriöllä tarkoitetaan tilaa, jossa kaikki laihuus- tai ahmimishäiriölle sovitut kriteerit eivät täyty. Tätä diagnoosia käytetään myös silloin, kun kaikki avainoireet esiintyvät mutta ovat lieviä. Epätyypillisten syömishäiriöiden esiintyvyyden on arvioitu olevan noin 5 % (Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama suositustyöryhmä 2002). Epätyypillisten syömishäiriöiden hoidosta ei ole tehty kontsyömishäiriöiden hoidon vaikuttavuus Hoitojen vaikuttavuuden arvioinnin ongelmista 1979
potilaita (Mitchell ym. 1997). Niillä ahmimishäiriöpotilailla, jotka keskeyttävät CBT:n tai eivät siihen sitoudu, esiintyy tutkimusten mukaan enemmän mm. epävakaata persoonallisuutta ja he ovat itsetuhoisempia ja käyttävät väärin päihteitä (Coker ym. 1993). Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien ahmimishäiriöpotilaiden oireilun on todettu olevan sitkeämpää ja reagoivan huonommin hoitoon (Johnson ym. 1990). Naturalististen seurantatutkimusten ongelmana puolestaan on, että kliinisessä työssä käytetään usein monia eri hoitomenetelmiä, joten on vaikea selvittää, mikä näistä menetelmistä on vaikuttanut tai ollut vaikuttamatta hoitotulokseen On myös mahdollista, että kliinisiin aineistoihin valikoituu paljon sellaisia laihuushäiriöpotilaita, joilla on esiintynyt vakavia oireita ja joiden oireisto on kroonistunut. Ongelmallista on myös se, että useimpiin tutkimuksiin ei oteta epätyypillisistä syömishäiriöistä kärsiviä potilaita, joten tämän potilasryhmän hoidoista ei ole lainkaan tietoa. Kuitenkin suuri osa hoitoon hakeutuneista sairastaa epätyypillistä syömishäiriötä (Fairburn ja Harrison 2003). Ongelmallista on myös arvioida, milloin hoitotulos on ollut hyvä, tyydyttävä tai huono. Ahmimishäiriössä hyvä hoitotulos voi eri tutkijoiden mukaan tarkoittaa esimerkiksi oireettomuutta, oireilun jäämistä alle diagnostisten kriteerien mukaisen määrän tai oireilun sel keää vähenemistä (Vaz 1998). Tutkimusasetelmat ovat myös varsin erilaisia, hoitomenetelmät eripituisia ja erilaisina yhdistelminä käytettyjä. Potilaat on saatettu etsiä lehti-ilmoituksilla, yleislääkäreiden tiedostojen avulla tai erikoissairaanhoitoon hakeutumisen perusteella. Myös seuranta-ajat ovat vaihdelleet paljon. Potilaiden arviointi on voitu tehdä puhelimitse, sairauskertomusmerkintöjen avulla, itsearviointilomakkeita käyttäen tai henkilökohtaisesti haastatellen (Vaz 1998). Lopuksi Y D I N A S I A T Viime vuosikymmeninä on julkaistu paljon tutkimuksia syömishäiriöistä ja niiden hoidosta. On kuitenkin hämmästyttävää, miten vähän syömishäiriöiden hoidon vaikuttavuudesta tiedetään. Ainoastaan ahmimishäiriön hoidosta on tehty runsaasti lumekontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia. Ahmimishäiriöpotilaiden on todettu hyötyvän kognitiivisesta psykoterapiasta, interpersonaalisesta psykoterapiasta ja masennuslääkityksestä. Tutkimuksiin osallistunut potilasjoukko on kuitenkin varsin valikoitunut. Hoitoon hakeutuvat ahmimishäiriöpotilaat saattavat kärsiä myös muista samanaikaisista sai rauksista, jolloin he eivät välttämättä hyödy samalla tavalla näistä nimenomaan ahmimishäiriöön kehitellyistä hoitomuodoista. Lisää tutkimustietoa tarvittaisiinkin esimerkiksi multi-impulsiivisen bulimian hoidosta. Myös laihuushäiriön hoidon vaikuttavuudesta on yllättävän vähän tutkimustietoa, vaikka tähän sairauteen liittyy edelleen erittäin suuri kuolleisuus ja kroonistumisen uhka. Laihuushäiriössä perhe terapian on todettu olevan vaikuttavaa nuorilla lyhyen aikaa sairastaneilla. Yksilöpsykoterapian ja muun intensiivisen hoidon on myös osoitettu olevan tavanomaista hoitoa tehokkaampaa. Lisää tietoa tarvitaan erityisesti SSRI-lääkityksen, motivaatiota lisäävän terapian ja tietokoneavusteisen hoidon vaikuttavuudesta laihuushäiriössä. Syömishäiriöt ovat pääosin nuorten naisten vakavia sairauksia, joiden ennuste on edelleen osalla potilaista huono. Ahmimishäiriöstä kärsivät hyötyvät kognitiivisbehavioraalisesta psykoterapiasta ja suuri annoksisesta depressiolääkityksestä. Näyttöä laihuushäiriön hoidon vaikuttavuudesta on vähän. Nuoret, lyhyen aikaa sairastaneet laihuushäiriö potilaat hyötyvät painon normaalistumisen jälkeen perheterapiasta. 1980 V. Pohjolainen ja H. Karlsson
Kirjallisuutta Agras WS. Pharmacotherapy of bulimia nervosa and binge eating disorder: longer-term outcomes. Psychopharmacology Bulletin 1997;33:433 6. Appolinario JC, Bacaltchuk J, Sichieri R, ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of sibutramine in the treatment of binge-eating disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1109 16. Balcaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa (Cochrane review). The Cochrane library, Issue 4, 2001. Baran SA, Weltzin TE, Kaye WH. Low discharge weight and outcome in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152:1072 7. Bell L, Newns K. What is Multi-impulsive bulimia and can multi-impulsive patients benefit from supervised self-help? Eur Eating Disord Rev 2002;10:413 27. Bergh C, Brodin U, Lindberg G, Södersten P. Randomized controlled trial of a treatment for anorexia and bulimia nervosa. Proc Natl Acad Sci 2002;14:9486 91. Bruce B, Agras WS. Binge eating in females: a population-based investigation. Int J Eat Disord 1992;12:365 73. Carter WP, Hudson JI, Lalonde JK, Pindyck L, McElroy SL, Pope jr HG. Pharmacologic treatment of binge eating disorder. Int J Eat Disord 2003;34:74 88. Coker S, Vize C, Wade T, Cooper PJ. Patients with bulimia nervosa who fail to engage in cognitive behavioural self-help for bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1993;13:35 40. Cooper PJ, Fairburn C. Cognitive behaviour therapy for anorexia nervosa: some preliminary findings. J Psychosom Res 1984;28;493 9. Crisp AH, Callender JS, Halek C, Hsu LK. Long-term mortality in anorexia nervosa. A 20-year follow-up of the St-George s and Aberdeen cohorts. Br J Psychiatry 1992;161:104 7. Dare C, Eisler I, Russell G, Treasure J, Dodge L. Psychological therapies for adults with anorexia nervosa: randomised controlled trial of out-patient treatments. Br J Psychiatry 2001;178:216 21. Fairburn CG, Cooper Z, Doll H, Norman P, O Connor MBA. The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Arch Gen Psychiatry 2000;57:659 65. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 2003;361:407 16. Fettes PA, Peters JM. A meta-analysis of group treatments for bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1992;11:97 110. Fichter MM, Quadflieg N, Rief W: Course of multi-impulsive bulimia. Psychol Med 1994;24:591 604. Garner DM, Garfinkel PE. Handbook for treatment of eating disorders. New York: Guilford Press, 1997. Hay P, Bacaltchuk J, Claudino A, Ben-Tovim D, Young PY. Individual psycho therapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. (Cochrane review). The Cochrane Library, Iissue 2, 2004. Johnson C, Tobin DL, Dennis A. Differences in treatment outcome between borderline and nonborderline bulimics at one-year follow-up. Int J Eat Disord 1990;9:617 27. Kahn C, Pike KM. In search of predictors of dropout from inpatient treatment for anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2001;30:237 44. Keefe PH, Wyshogrod D, Weinberger E, Agras WS. Binge eating and outcome of behavioral treatment of obesity: a preliminary report. Behav Res Ther 1984;22:319 21. Keel PK, Mitchell JE, Davis TL, Crow SJ. Long-term impact of treatment in women diagnosed with bulimia nervosa. Int J Eat Disord 2002:31;151 8. Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997; 154:313 21. Keski-Rahkonen A, Palmer B. Bulimian hoito. Duodecim 2001;8:875 88. Keys A, Brozek J, Henschel A, Mickelsen O, Taylor HL. The biology of human starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1950. Lacey JH. Inpatient treatment of multi-impulsive bulimia nervosa. Kirjassa: Brownell KD, Fairburn CG, toim. Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook. New York: Guildford Press, 1995, s. 361 8. Löwe B, Zipfel S, Buchholz C, Dupont Y, Reas DL, Herzog W. Long-term outcome of anorexia nervosa in a prospective 21-year follow-up study. Psychol Med 2001;31:881 90. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behaviour. New York: Guildford Press, 1991 Mitchell JE, Halmi K, Wilson TG, Agras SW, Kraemer H, Crow S. A randomized secondary treatment study of women with bulimia nervosa who fail to respond to CBT. Int J Eat Disord 2002;32:271 81. Mitchell JE, Maki DD, Adson DE, Ruskin BS, Crow S. The selectivity of inclusion and exclusion criteria in bulimia nervosa treatment studies. Int J Eat Disord 1997;22:243 52. Nakash-Eisikovits O, Dierberger A, Westen D. A multidimensional metaanalysis of pharmacotherapy for bulimia nervosa: summarizing the range of outcomes in controlled clinical trials. Harvard Rev Psychiatry 2002;10:193 211. NHS: Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guideline 9, London, National Institute for Clinical Excellence (NICE), January 2004. Oesterheld JR, McKenna MS, Gould NB. Group psychotherapy of bulimia: a critical review. Int J Group Psychotherapy 1987:37;163 84. Pike KM, Walsh BT, Vitousek K, Wilson GT, Bauer J. Cognitive behaviour therapy in the posthospitalization treatment of anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2003;160:2046 9. Prochaska JO, DiClemente CC ja Norcross JC. In search of how people change: Applications to addictive behaviours. American Psychologist 1992; 47:1102 14. Steinhausen H-C. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002;159:1284 93. Strober M, Freeman R, Morrell W. The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: Survival analysis of recovery, relapse and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. Int J Eat Disord 1997;22:339 60. Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama suositustyöryhmä. Lasten ja nuorten syömishäiriöt. Käypä hoito -suositus, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Duodecim 2002;47:856 66. Internetissä: www/kaypahoito.fi. Thompson-Brenner H, Glass S, Western D. A Multidimensional Meta- Analysis of Psychotherapy for bulimia nervosa. Clinical Psychology 2003;10:269 87. Thompson-Brenner H. Implications for the treatment of bulimia nervosa: a meta-analysis of efficacy trials and naturalistic study of treatment in the community. Dissertation Abstracts International: Section B. The sciences & engineering. 2003;63:4928. Vaz FJ. Outcome of bulimia nervosa: prognostic indicators. J Psychosom Res 1998;45:391 400. Vitousek K, Watson S, Wilson GT. Enhancing motivation for change in treatment resistant eating disorders. Clinical Psychology Review 1998;18:391 420. VEERA POHJOLAINEN, LL, vs. sairaalalääkäri veera.pohjolainen@hus.fi HUS:n psykiatrian klinikka Lapinlahden sairaala PL 320, 00029 HUS HASSE KARLSSON, professori, ylilääkäri Helsingin yliopiston kliininen laitos ja HUS:n psykiatrian klinikka Lapinlahden sairaala PL 320, 00029 HUS Syömishäiriöiden hoidon vaikuttavuus 1981