Vapinan erotusdiagnostiikka ja hoito

Katsaus Mikko Kärppä Vapinan erotusdiagnostiikka ja hoito Vapinasta kärsivä potilas tulee hakemaan lääkäriltä vaivaansa selitystä ja hoitoa. Vapina on ehkä vaivannut jo jonkin aikaa ja alkanut haitata toiminnallisesti ja sosiaalisesti. Tutkivan lääkärin on pyrittävä tekemään erotusdiagnostiikkaa ja määrittämään tutkimukset ja hoito. Vapinan lääkehoito ei ole edistynyt merkittävästi verrattuna moneen muuhun neurologiseen sairauteen. Vapina jaetaan aktio ja lepovapinaan. Aktiovapina näkyy selvimmin asentoa ylläpidettäessä, lepovapina raajan ollessa levossa vastustamatta painovoimaa. Yleisin on essentiaalinen vapina, jonka ensilinjan hoito on edelleenkin epäselektiivinen beetasalpaaja. Ellei beetasalpaaja sovi, primidoni on käyttökelpoinen vaihtoehto (pieni aloitusannos muistettava). Lepovapina on useimmiten viite Parkinsonin taudista, johon on spesifinen lääkitys. Vaikeimmille vapinapotilaille harkitaan neurokirurgista hoitoa. V apina on jonkin kehonosan tahdoton, rytminen ja oskilloiva liikehäiriö. Todennäköisesti jokainen on toisinaan vapissut, ja vapina onkin ihmisille tuttu ilmiö: sitä on kuvattu kirjallisuudessa muinaisista egyptiläisistä kirjoituksista lähtien. Vapina voi olla normaalia (fysiologista) tai patologista. Se saattaa olla yksittäinen löydös tai osa muuta neurologista oireistoa. Vapinassa on tietty taajuus (frekvenssi) ja liikelaajuus (amplitudi). Tärkeimmät vapinatyypit ovat essentiaalinen vapina aikuisiän yleisin liikehäiriö ja sitä monin verroin harvinaisempi Parkinsonin taudin vapina. Vapinan aiheuttaman toiminnallisen ja sosiaalisen haitan aste vaihtelee paljon: häiriö voi olla hyvänlaatuinen ilmaantuessaan ajoittain lievänä mutta saattaa aiheuttaa myös merkittävän invaliditeetin. Vastaanotolla pyritään vapinan erotusdiagnostiikkaan ja samalla määrittämään tutkimus ja hoitolinjat. Osa vapinapotilaista, kuten useimmat essentiaalisesta vapinasta kärsivät, voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Duodecim 2007;123:161 8 Lepovapinaa potevat on yleensä aiheellista lähettää neurologille, jota muutenkin voi tarvittaessa konsultoida. Aktio ja lepovapina Vapinatyypit jaetaan aktio ja lepovapinaan. Aktiovapina esiintyy lihastoiminnan aikana. Selvimmin se ilmenee asentoa ylläpidettäessä. Aktiovapinaan liittyvät termit on esitetty kuvassa 1. Tyypillisesti aktiovapinaa esiintyy käsissä, alaraajoissa, huulissa, päässä tai äänessä. Lepovapinassa vapiseva kehon osa ei vastusta painovoimaa ja vapinaliike on hitaampaa ja sen liikelaajuus on suurempi kuin aktiovapinassa. Lepovapinalle on ominaista sen vaimeneminen tai häviäminen liikkeessä. Tavallisimmin ilmentymä on peukalon ja etusormen ns. pillerinpyöritysvapina. Pään lepovapina ilmenee huulissa ja leuassa toisin kuin pään aktiovapinassa, jossa koko pää vapisee. Hermostuminen ja jännittäminen yleensä korostavat kaikkia vapinatyyppejä. 161

Aktiovapina Liikevapina eli kineettinen vapina Asentovapina eli posturaalinen vapina Isometrinen vapina Intentiovapina Yksinkertainen kineettinen vapina Toimintaspesifinen vapina Kuva 1. Aktiovapinan lajit ja niiden nimitykset. Fysiologinen vapina Fysiologista vapinaa esiintyy ajoin lähes kaikilla, yleensä huomaamattomana. Se on nopeataajuista ja pieniamplitudista aktiovapinaa. Selvimmin fysiologinen vapina näkyy ojennetussa yläraajassa sen osoittaa hyvin käden päälle asetettu paperi tai laserosoittimen valopisteen värinä luennolla. Vapina saattaa muuttua haittaavaksi katekoliamiinien eritystä lisäävissä tilanteissa perifeerisen beeta2 adrenergisen stimulaation vaikutuksesta. Samoin kahvi, tietyt lääkkeet ja sairaudet (hypertyreoosi, hypoglykemia) tai alkoholi, huume ja lääkevieroitus korostavat sitä, jolloin erotusdiagnostiikka taajuudeltaan hieman hitaampaan essentiaaliseen vapinaan nähden vaatii tarkkuutta. Essentiaalinen vapina Sairaus, jonka syytä ei saada selville ja joka ei liity muihin sairauksiin, on itsenäinen eli essentiaalinen. Essentiaalinen vapina määriteltiin ensimmäisen kerran noin 120 vuotta sitten (Dana 1887), ja terminä se vakiintui 1950 luvulla. Tämän vapinatyypin ilmaantumisajankohta vaihtelee nuoruudesta vanhuuteen. Esiintyvyydeksi on saatu väestöpohjaisissa tutkimuksissa 0,4 3,9 % (Louis ym. 1998). Esiintyvyys kasvaa ikääntymisen myötä. Yli 40 vuotiailla suomalaisilla esiintyvyys on 5,6 % (Rautakorpi ym. 1982). Essentiaalisen vapinan arvellaan olevan kuitenkin alidiagnosoitu, koska lievää muotoa potevia on paljon (Elble 1998). Kaikki potilaat eivät hakeudu lääkärin vastaanotolle tai vaiva voidaan ottaa puheeksi muun asian yhteydessä. Sukupuolieroja ei ole todettu. Essentiaalisen vapinan diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa. Essentiaalinen vapina on useimmiten käsien aktiovapinaa, joka korostuu kannatusasennossa (kuva 2). Se kehittyy hitaasti, usein huomaamatta. Vapina alkaa käsistä yleensä toispuolisena mutta muuttuu lähes aina molemminpuoliseksi. Muualle, kuten päähän, vapina voi kehittyä vuosien kuluttua käsivapinan alkamisesta. Päässä vapina on nyökkäävä tai sivuttaisliikkeinen. Emotionaaliset tekijät korostavat vapinan laajuutta; kahvi voi läikkyä kupista kiusallisesti (»kahvikuppineuroosi»). Ihminen pyrkii kompensoimaan vaivaansa monin tavoin: luopumalla tarkkuutta vaativista töistä, siirtämällä niitä Taulukko. Essentiaalisen vapinan diagnostiset kriteerit (Bain ym. 2000). Keskeiset kriteerit Molemminpuolinen yläraajojen liikevapina (tai pään vapina ilman dystoniaa) Ei lepovapinaa Ei muuta neurologista poikkeavuutta (vähäistä hammasratasrigiditeettiä voi olla) Lisäkriteerit Pitkäkestoisuus (yli kolme vuotta ilman muiden neurologisten löydösten kehittymistä) Positiivinen sukuanamneesi Alkoholin lievittävä vaikutus 162 M. Kärppä

% potilaista 100 80 60 40 20 0 Kädet Pää Alaraajat Ääni Vartalo Kuva 2. Essentiaalisen vapinan paikantuminen (Elble ja Koller 1990). vähemmän oireilevalle kädelle tai käyttämällä molempia käsiä (esim. kahvin juomisessa). Essentiaalinen vapina ei parane ja sen yleinen luonne on etenevä. Ikääntyvillä taajuus vähenee mutta laajuus korostuu aiheuttaen lisääntyvää haittaa. Seniili vapina onkin essentiaalisen vapinan korostunut ilmentymä. Vanhusten vapina tulkitaan jossain määrin normaaliksi ikääntymisilmiöksi (Louis ym. 2000). Essentiaalisen vapinan patofysiologia on edelleen avoin. Kuvantamistutkimuksissa ja ruumiinavausaineistoissa ei ole todettu selvää rakenteellista aivopatologiaa. Äskettäin on raportoitu Lewyn kappaleiden paikallista esiintymistä, joka viittaa siihen, että mekanismi voi olla neurodegeneratiivinen (Louis ym. 2005). Positroniemissiotomografiassa (PET) on todettu pikkuaivoyhteyksien molemminpuolista hyperaktiivisuutta pikkuaivoissa, punatumakkeessa, talamuksessa tai motorisessa aivokuoressa (Jenkins ym. 1993, Wills ym. 1994). Alemman oliivitumakkeen neuronien aktiivisuuden lisääntymisellä ja gamma aminovoihappo eli GABA välitteisten ratojen häiriöllä on ilmeinen merkitys. Essentiaalista vapinaa pidetään autosomissa vallitsevasti periytyvänä sairautena, ja potilas tunteekin usein vapisevan sukulaisen. Positiivisen sukuanamneesin yleisyys kuitenkin vaihtelee huomattavasti eri tutkimuksissa. Yhteys kromosomeihin 3q13 (Gulcher ym. 1997) ja 2p22 (Higgins ym. 1998) on todettu. Geenimutaatiota on vastikään raportoitu (Higgins ym. 2006), mutta varsinainen geenivirhe on toistaiseksi löytämättä. Toisaalta näitä kromosomiyhteyksiä ei ole löydetty läheskään kaikilta potilailta, joten kysymyksessä lienee luultua heterogeenisempi diagnoosi sekä geneettisesti että kliinisesti (Kovach ym. 2001). Ympäristötekijöillä voi olla osuutensa; ainakin lyijy ja beetakarboliinin alkaloidit on todettu tremologeenisiksi. Beetakarboliinin alkaloideja esiintyy ruoassa, varsinkin pitkään kypsennetyssä lihassa. Mielenkiintoinen havainto on, että essentiaalisesta vapinasta kärsivät ovat tavanomaista laihempia, ilmeisesti hieman suuremman energiakulutuksensa takia (Louis ym. 2002). Vapinan erotusdiagnostiikka ja hoito Parkinsonin taudin vapina Lepovapinan tavallisin syy on Parkinsonin tauti, jonka yleisin oire on juuri vapina. Lepovapina johtuu dopamiinin puutteesta, joka aiheuttaa pallidumin ja talamuksen purkauksellista toimintaa. Jos potilaalla todetaan myös muita Parkinson löydöksiä, kuten hypokinesiaa, ei diagnosointi ole kovin vaikeaa. Essentiaalinen vapina diagnosoidaan tavallisimmin virheellisesti Parkinsonin taudiksi (Schrag ym. 2002). Erotusdiagnostiikka kohdistuu muihin parkinsonismin muotoihin. Parkinsonin taudin alussa vapina on toispuolista, lääkeparkinsonismissa (yleisimmin dopamiiniantagonistien käyttäjillä) symmetristä. On muistettava, että noin viidesosalle Parkinson potilaista ei kehity koskaan vapinaa. Pikkuaivovapina Pikkuaivoperäinen vapina on hidasta, noin 3 4 Hz:n liikevapinaa, joka näkyy selvimmin raajan kannatusasennossa. Tyypillistä on intentiovapina: vapina korostuu selvästi osoituskokeissa sormen tai kantapään lähestyessä kohdetta. Pää ja vartalo saattavat huojua rytmisesti (titubaatio). Kliinisessä tutkimuksessa tulee esille muitakin pikkuaivoperäisiä löydöksiä. Tavalliset aiheuttajat ovat alkoholi, MS tauti sekä pikkuaivojen kasvaimet ja verenkiertohäiriöt. Vapinaa esiintyy myös perinnöllisissä pikkuaivoataksioissa. 163

Dystoninen vapina Pään vapinan taustalla saattaa olla kauladystonia. Dystonia voi paljastua vastaanotolle tulleen kaula tai niskakipuisen potilaan tutkimuksessa. Kaulalihasten hypertrofia voi olla hyvinkin selvä. Dystoninen asentovapina saattaa muistuttaa essentiaalista vapinaa, mutta ei ole niin rytmistä ja sen laajuus on joskus toiseen suuntaan suurempi. Dystoninen pään vapina lievittyy yleensä potilaan koskettaessa päätänsä (sensorinen trick). Lihaksensisäisillä botuliiniruiskeilla saadaan hyvä vaste pään vapinassa. Hoitoa on kokeiltu myös essentiaaliseen käsivapinaan, mutta käytännössä sitä ei käytetä yleisenä esiintyvän kohdelihasheikkouden takia. Haittaavasta dystoniasta kärsivät potilaat tulisi lähettää botuliinihoidon hallitsevan lääkärin arvioitavaksi. Lääkevapina ja toksinen vapina Useat lääkkeet aiheuttavat vapinaa tai korostavat fysiologista vapinaa. Tavallisimmat näistä lääkkeistä ovat sympatomimeetit, valproaatti, amiodaroni, steroidit, litium, trisykliset depressiolääkkeet, neuroleptit, metoklopramidi, efedriini ja teofylliini. Liitännäisoireena voi esiintyä myoklonusta. Alkoholismi ja raskasmetallimyrkytykset aiheuttavat toksista vapinaa. Psykogeeninen vapina Psykogeenisista liikehäiriöistä yleisimmät ovat liike ja lepovapina (Hinson ym. 2005). Vapina on tällöin kummallista ja vaihtelevaa ja se alkaa äkillisesti eikä ole jatkuvaa. Tavallisesti vapina loppuu, kun potilaita ei suoraan tarkkailla. Mukana on usein muutakin psykogeenista oireilua. Kliinikko voi eri testeillä pyrkiä erotusdiagnostiikkaan; esimerkiksi vastakkaisen raajan liiketesteissä psykogeeninen vapina häviää tai muuttuu. Vapisevan raajan lisäpaino vähentää vapinan laajuutta orgaanisissa syissä ja lisää psykogeenisessa (ns. coactivation sign). Sormet vapisevat harvoin. Psykogeeninen vapina, kuten yleensäkin psykogeeninen oireilu, on kliinikolle sekä diagnostinen että terapeuttinen haaste. Muut vapinat Vain seisoessa ilmenevä ortostaattinen vapina on niin nopeaa (16 18 Hz), ettei potilas välttämättä aisti sitä vapinana. Se tuntuu vartalossa ja alaraajoissa, jolloin potilas saattaa kertoa seisomavaikeudesta. Vapina häviää kävellessä tai istuessa. Ilmaantuvuus ja esiintyvyyslukuja ei tiedetä tarkasti. Ortostaattisen vapinan etiologia on avoin; toisaalta sitä pidetään omana vapinatyyppinään (Heilman 1984), toisaalta essentiaalisen vapinan toimintaspesifisenä muotona (Greene 2003). Kuten essentiaalisessa vapinassa on ortostaattistakin vapinaa potevilla todettu PET tutkimuksissa lisääntynyttä molemminpuolista pikkuaivoverenkiertoa, mikä viittaa pikkuaivoperäiseen etiologiaan (Wills ym. 1996). Punatumakevapina (rubraalinen vapina, keskiaivovapina) on hidasta, tavallisesti toispuolista lepovapinaa. Se korostuu asentoa ylläpidettäessä ja etenkin intentiossa, jolloin vapina saattaa yltyä voimakkaan vispaavaksi. Keskiaivoissa sijaitsevan punatumakkeen lisäksi talamus ja pikkuaivoradat osallistuvat punatumakevapinan syntyyn. Näiden alueiden vauriot, kuten MS tauti ja verenkiertohäiriöt, ovat tavanomaisimmat syyt. Punatumakevapina voi ilmaantua myös aivovamman jälkeen. Metabolinen vapina on oheisoire aineenvaihduntasairaudesta (maksa- ja munuaissairaudet, polysytemia, malabsorptio, B 12 vitamiinin puutos, Wilsonin tauti). Wilsonin tauti on autosomissa periytyvä kupariaineenvaihdunnan häiriö, joka aiheuttaa kuparin kertymistä maksaan ja tyvitumakkeisiin. Keruloplasmiinin (maksassa syntetisoituva, kuparia sitova seerumin proteiini) pitoisuus on Wilsonin taudissa huomattavan pieni. Oirekuvaan kuuluvat maksan vajaatoiminta, silmän sarveiskalvolla näkyvä kuparikertymä (Kayser Fleischerin rengas) ja joskus muut neurologiset ilmentymät (dysartria, dystonia, dysfagia ja parkinsonismi). Taudin ilmaantuvuuden huippu on 8 16 vuoden iässä, ja oireet eivät käytännössä ilmaannu 40 ikävuoden jälkeen. On esitetty, että alle 40 vuotiailta vapinapotilailta tulisi määrittää seerumin keruloplasmiini Wilsonin taudin pois sulkemiseksi (Louis 2005). Koska sairaus on harvinainen, keruloplasmiinin 164 M. Kärppä

rutiinimaiseen määritykseen ei vapinadiagnostiikassa ole tarvetta. Metaboliseen sairauteen liittyvä neuropatia tai muusta syystä johtuva vaikea perifeerinen neuropatia voi aiheuttaa raajavapinaa. Asterixis on käsien kannatusasennossa näkyvä hyvin hidas, epäsäännöllinen, vapinaa muistuttava liikehäiriö. Sen taustalla on yleensä metabolinen enkefalopatia tai fenytoiini intoksikaatio. Asterixis korjaantuu perussyytä hoidettaessa. Myös aivovammojen jälkitiloihin voi liittyä vapinaa. Potilaan tutkiminen Vapinapotilasta tutkittaessa anamneesi ja kliininen tutkimus tarkkailuineen yleensä riittävät. Kliinikko arvioi vapinan taajuutta, laajuutta, rytmisyyttä sekä suhdetta liikkeeseen ja lepoon. Vapinaa voidaan luokitella käyttämällä arviointiasteikkoja, jossa esimerkiksi laajuutta arvioidaan moniportaisella asteikolla (Jankovic ja Lang 2004). Lepovapina (3 6 Hz) on hitaampaa kuin aktiovapina (7 12 Hz). Toiminnallinen haitta arvioidaan: aktiovapina aiheuttaa selvemmän toiminnallisen haitan kuin lepovapina, ja lepovapinan haitta on yleensä enemmän sosiaalinen. Lepovapina nähdään potilaan istuessa tai seistessä niissä lihaksissa, jotka eivät sillä hetkellä vastusta painovoimaa. Käsien lepovapina voi ilmetä myös kävellessä, mutta yleensä lepovapina häviää tai vähintään lievenee liikesuorituksen aikana. Tarkkana täytyy kuitenkin olla, sillä käsien ollessa sylissä lepoasennossa potilaan jännittäessä vapina saattaa ilmetä isometrisena aktiovapinana eikä kyseessä ole lepovapina (Marttila 1997). On muistettava, että joillakin Parkinson potilailla esiintyy aktiovapinaa ja essentiaalisessa muodossa ilmenee vastaavasti lepovapinaa. Essentiaalisesta vapinasta kärsivillä on todettu enemmän poikkeavuutta viivakävelyssä kuin verrokeilla (Stolze ym. 2001). Samassa aineistossa runsaalla neljäsosalla terveistä verrokeistakin todettiin tätä poikkeavuutta, ja samaa ilmenee kliinisessä työssä. Joillakin näistä potilaista todetaan vähäistä mutta selvää hammasratasrigiditeettiä. Löydös saattaa aiheuttaa epäilyn parkinsonismista, mutta potilailta puuttuvat selvät parkinsonismioireet ja löydökset. Osoituskokeissa saattaa ilmaantua intentiovapinaa, joka muuten ei ehkä näkyisi. Kantapää polvikokeessa haparointi viittaa pikkuaivoperäiseen syyhyn. Alaraajavapinan syytä tutkittaessa on huomioitava, tuleeko tavanomaisessa neurologisessa tutkimuksessa esille mahdolliseen neuropatiaan viittaavia löydöksiä. Pään tai äänen vapina viittaa essentiaaliseen taustaan. Pään vapinassa tulee muistaa dystonian mahdollisuus, joten kaula ja niskalihakset on muistettava tutkia. Nieluun vilkaisu voi paljastaa harvinaisen palataalisen myoklonuksen. Ellei vapina ole tutkimuksessa todettavissa, se pyritään saamaan esille provosoivissa testeissä tai asennoissa. Potilasta voidaan pyytää kirjoittamaan tai piirtämään esimerkiksi spiraalin. Kirjoittamisessa ilmaantuva vapina saattaa olla eri vapinatyyppien ilmentymää (toimintaspesifinen kirjoittamisvapina, essentiaalinen vapina, lepovapina, pikkuaivovapina, kirjoittajan kramppi), joten erotusdiagnostiikka voi olla haastavaa ja samalla tärkeää hoitolinjojen valitsemiseksi. Alkoholin osuus vapinaan on moninainen, ja se on syytä arvioida. Alkoholin lievittävä vaiku y d i n a s i a t Aktio ja lepovapinan syyt ja hoitolinjat ovat erilaiset. Kliininen tutkimus on vapinan diagnostiikan kulmakivi. Propranololi ja primidoni ovat edelleen tehokkaimmat lääkkeet essentiaaliseen vapinaan. Osalle vapinapotilaista tulee harkita aivojen syvien osien sähköärsytyshoitoa. Vapinan erotusdiagnostiikka ja hoito 165

tus essentiaalisessa ja fysiologisessa vapinassa on selvä, ja toisaalta vieroitusvaiheessa ilmenee asentovapinaa ja krooninen alkoholinkäyttö aiheuttaa pikkuaivovapinaa. Vaikka alkoholi lievittää essentiaalista vapinaa, ei alkoholin liikakäyttöä näillä potilailla ole todettu enempää kuin muulla väestöllä. Lääkitystiedot ovat oleellisia, ja lääkkeen syy yhteys vapinaan on selvitettävä. Mitään rutiinitutkimusta ei ole. Harkittavia laboratoriokokeita ovat perusverenkuva, kilpirauhasfunktio, elektrolyytit, glukoosi ja maksakokeet. Lääkepitoisuus määritetään tarvittaessa, mikäli se on mitattavissa. Asterixista epäiltäessä Karkeasti arvioiden noin puolet kaikista vapinapotilaista hyötyy lääkityksestä on etsittävä metabolista sairautta tai määritettävä fenytoiinin käyttäjältä lääkepitoisuus. Neurodegeneratiivista sairautta tai paikallista aivoperäistä syytä epäiltäessä tehdään aivojen neuroradiologinen kuvaus. Lepovapinapotilailla harkitaan tapauskohtaisesti aivojen isotooppitutkimuksia, MS epäilyssä aivoselkäydinnestenäytettä tai Wilsonin tautiepäilyssä keruloplasmiinin määritystä. Neurofysiologiset menetelmät eivät ole vapinadiagnostiikassa rutiinikäytössä. Lääkehoito Kuten yleensä liikehäiriösairauksissa vapinapotilastakin hoidetaan vain, jos oireesta on haittaa. Vapinan hoito on melko huonovasteista: karkeasti arvioiden noin puolet kaikista vapinapotilaista hyötyy lääkityksestä. Paras teho saadaan yläraajoihin. Pään ja äänen vapinassa vaste on usein huonompi. Vapinan hoidolla pyritään ennen kaikkea vapinan laajuuden vähentämiseen, jolloin sekä toiminnallinen että sosiaalinen haitta lievenevät. Symptomaattinen vapina lievittyy tai korjaantuu perussyytä hoidettaessa. Lepovapinaa aiheuttaviin sairauksiin, käytännössä lähinnä Parkinsonin tautiin, on tarjolla spesifinen lääkitys. Hoito aloitetaan yleensä dopamiiniagonisteilla, ellei potilas ole kovin iäkäs. Alkuvaiheessa voidaan kokeilla amantadiinia tai nuorehkoilla potilailla antikolinergia (biperidiini), joka on tämän lääkeryhmän ainoa käyttöaihe Parkinsonin taudissa. Levodopa lievittää tehokkaimmin Parkinson oireita vapina mukaan luettuna, ja sen käyttö aloitetaan kliinisen harkinnan mukaan. Parkinsonin taudista on julkaistu tuore Käypä hoito suositus (2006). Ellei Parkinson lääkitys tehoa toivotusti, on mietittävä uudelleen erotusdiagnostiikkaa. Vapinan lääkehoito kohdistuu ensisijaisesti essentiaaliseen vapinaan. Beetasalpaaja vähentää vapinan laajuutta muttei juuri vaikuta sen taajuuteen. Myös haittaava fysiologinen vapina lievittyy beetasalpaajalla. Vaikutusmekanismia ei tunneta tarkasti, mutta se on enemmän perifeerinen kuin sentraalinen. Ellei vasta aiheita ole (esim. astma), propranololi on edelleen ensilinjan valinta. Sillä on tehty eniten kontrolloituja vapinatutkimuksia. Propranololin vuorokausiannoksen pitäisi olla vähintään 120 mg hyvän vasteen saamiseksi. Toisaalta vaste propranololiin vaihtelee yksilöittäin aika paljon, ja syketaajuuden seuranta on hyvä vasteen mittari. Lääkevalikoimasta poistunut pitkävaikutteinen propranololi oli paljon käytetty valmiste vapinan hoidossa. Muita epäselektiivisiä beetasalpaajia sotalolia tai timololia voidaan myös käyttää. Selektiiviset beetasalpaajat eivät ole yhtä tehokkaita, mutta osa potilaista hyötyy niistä. Beetasalpaajat, joilla on sympatomimeettistä ISA tyyppistä ominaisvaikutusta (esim. pindololi), saattavat pahentaa vapinaa. Epilepsialääke primidoni (Mysoline tabl. 250 mg, erityislupavalmiste) on kohtalaisen tehokas vapinalääke. Osittain fenobarbitaaliksi metaboloituvan primidonin vaikutusmekanismi vapinaan on epäselvä. Vapinaa lievittävä vaikutus johtuu enemmän primidonista itsestään kuin fenobarbitaalista (Sasso ym. 1988). Lääkkeen teho on osoitettu useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa suurin osa potilaista, eräässä aineistossa noin 70 % (Koller ym. 2000), on hyötynyt lääkkeestä. Ongelmana ja käyttöä rajoittavana tekijänä on lääkkeen huono siedettävyys. Siitä huolimatta primidoni on käyttökelpoinen lääke, kun aloitetaan pienellä annoksella (neljännestabletin eli 62,5 mg:n kerta annos). 166 M. Kärppä

Annosta suurennetaan hitaasti vasteen ja haittavaikutusten mukaan kahteen iltapainotteiseen ottokertaan. On hyvä muistaa, että joillakuilla potilailla tehoaa primidonin ja beetasalpaajan yhdistelmä. Tapauskohtaisesti voidaan käyttää muitakin lääkkeitä. GABA välitteisistä epilepsialääkkeistä primidonin ohella on tutkimusnäyttöä vapinan hoidossa gabapentiinin ja topiramaatin osalta. Gabapentiinin etuna on suhteellisen hyvä siedettävyys. Topiramaatin käyttö on aloitettava pienellä 25 mg:n annoksella. Vuorokausiannos vastaa epilepsian hoidossa käytettäviä. Gabapentiinista on näyttöä myös ortostaattisessa vapinassa (Rodrigues ym. 2005), johon beetasalpaajat eivät tehoa. Bentsodiatsepiineista käytetään klonatsepaamia tai alpratsolaamia. Näitä lääkkeitä voidaan käyttää etenkin silloin, kun halutaan samalla bentsodiatsepiinin muuta terapeuttista vaikutusta. Asetatsolamidia, nimodipiinia, mirtatsapiinia tai klonidiinia voidaan kokeilla vapinan hoidossa, mutta käytännössä näitä lääkkeitä neurologikin käyttää kovin harvoin. Pikkuaivovapina on hankala hoitaa, eikä hyvää tulokseen tahdota päästä. Toisaalta MS tautiin liittyvä pikkuaivovapina saattaa lieventyä tai korjaantua itsekseen. Beetasalpaajilla, antikolinergisilla lääkkeillä tai levodopalla saadaan joskus jonkinlainen vaste punatumakevapinaan, joka muuten on aika lailla hoitoresistentti. Neurokirurginen hoito Vapinan erotusdiagnostiikka ja hoito Vapinan neurokirurginen hoito on nykyään aivojen syvien osien sähköärsytys eli stimulaattorihoitoa (deep brain stimulation, DBS). Se on syrjäyttänyt lähes täysin aivoleikkaukset, joissa tehtyjä muutoksia ei voida palauttaa ennalleen. Talamotomioita tehdään kuitenkin tapauskohtaisesti potilaille, jotka kärsivät vaikeasta toispuolisesta essentiaalisesta vapinasta. Sähköärsytyshoidossa aivojen subtalaamisiin tumakkeisiin (Parkinsonin tauti) tai nuclus ventralis intermediukseen eli VIM tumakkeeseen (essentiaalinen vapina) asennetaan stereotaktisesti stimulaatioelektrodit, jotka yhdistetään rintalihasten seudun ihonalaiseen generaattoriin. Generaattorin virtaa säädetään halutun vasteen saamiseksi. Koska molemminpuolinen sähköärsytyshoito on todettu toispuolista tehokkaammaksi, elektrodit asennetaan rutiinimaisesti kumpaankin aivopuoliskoon, jos oireita esiintyy molemmin puolin. Vapina saadaan hoidolla useiksi vuosiksi hallintaan, mutta teho hiipuu ajan myötä eikä hoito vaikuta taudin luonnolliseen etenemiseen (Krack ym. 2003). Hoidon arviointiin potilaat tulevat neurologin lähettämänä, kun konservatiivinen hoito ei enää riittävästi auta. Sähköärsytyshoidon teho Parkinsonin taudissa ja essentiaalisessa vapinassa on osoitettu useissa tutkimuksissa, ja vaikeaoireiset potilaat tulisikin lähettää hoidon arviointiin. Tavallisin syy on hankala Parkinsonin taudin vapina. On kuitenkin muistettava, että levodopahoidolla pitäisi olla jonkinlaista tehoa vapinaan, jotta neurokirurgisesta hoidosta olisi odotettavissa hyötyä. Suomen liikehäiriöneurokirurgia on keskitetty OYS:aan ja HUS:iin. OYS:n neurokirurgian klinikassa oli asennettu vuoden 2005 loppuun mennessä stimulaattori yli 100 liikehäiriöpotilaalle (Parkinson vapina 90:llä, essentiaalinen vapina kymmenellä ja yleistynyt dystonia kolmella). Hoidon tulokset ovat yleensä hyviä ja vakavat komplikaatiot harvinaisia (Heikkinen ym. 2004). Yleisimmät komplikaatiot jotka useimmiten ovat ohimeneviä ovat dysartria, tasapainovaikeudet, ataksia ja tuntohäiriöt. Lopuksi Vapina on helppo todeta mutta vaikea parantaa Sanonta, jonka mukaan vapina on helppo todeta mutta vaikea parantaa, pitää yhä paikkansa. Rutiinikäytössä ei ole toistaiseksi tehokkaita lääkkeitä. Kunhan vapinasairauksien etiologiaa opitaan tuntemaan paremmin, voidaan odottaa tehokkaampia lääkkeitä. Myös neuroprotektiivinen hoito voi olla eri vapinamuodoissa tulevaisuutta. 167

Kirjallisuutta Bain P, Brin M, Deuschl G, ym. Criteria for the diagnosis of essential tremor. Neurology 2000;54 Suppl 4:S7. Dana CL. Hereditary tremor, a hitherto undescribed form of motor neurosis. Am J Med Sci 1887;94:386 9. Elble RJ. Tremor in ostensibly normal elderly people. Mov Disord 1998; 13:457 64. Elble R, Koller WC. The diagnosis and pathophysiology of essential tremor. Kirjassa: Elble R, Koller WC, toim. Tremor. Baltimore: John Hopkins University Press, 1990. Greene P. Treatment of orthostatic tremor. Kirjassa: Noseworthy JH, toim. Neurological therapeutics: principles and practice. Lontoo: Martin Dunitz, 2003, s. 2587 8. Gulcher JR, Jonsson P, Kong A, ym. Mapping of a familial essential tremor gene, FET1, to chromosome 3q13. Nat Genet 1997;17:84 7. Heikkinen E, Erola T, Tuominen J, Juolasmaa A, Haapaniemi T, Myllylä V. Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoito. Duodecim 2004; 120:789 96. Heilman KM. Orthostatic tremor. Arch Neurol 1984;41:880 1. Higgins JJ, Loveless JM, Jankovic J, Patel PI. Evidence that a gene for essential tremor maps to chromosome 2p in four families. Mov Disord 1998;13:972 7. Higgins JJ, Lombardi RQ, Pucilowska J, Jankovic J, Golbe LI, Verhagen L. HS1-BP3 gene variant is common in familial essential tremor. Mov Disord 2006;21:306 9. Hinson VK, Cubo E, Comella CL, Goetz CG, Leurgans S. Rating scale for psychogenic movement disorders: scale development and clinimetric testing. Mov Disord 2005;20:1592 7. Jankovic J, Lang AE. Movement disorders: diagnosis and assessment. Kirjassa: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, toim. Neurology in clinical practice. Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2004, s. 293 322. Jenkins IH, Bain PG, Colebatch JG, ym. A positron emission tomography study of essential tremor: evidence for overactivity of cerebellar connections. Ann Neurol 1993;34:82 90. Koller W, Hristova A, Brin M. Pharmacological treatment of essential tremor. Neurology 2000;54 Suppl 4:S30 8. Kovach MJ, Ruiz J, Kimonis K, ym. Genetic heterogeneity in autosomal dominant essential tremor. Genet Med 2001;3:197 9. Krack P, Batir A, van Blercom N, ym. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson s disease. N Engl J Med 2003;349:1925 34. Louis ED, Ottman R, Hauser WA. How common is the most common adult movement disorder? estimates of the prevalence of essential tremor throughout the world. Mov Disord 1998;13:5 10. Louis ED, Wendt KJ, Ford B. Senile tremor. What is the prevalence and severity of tremor in older adults? Gerontology 2000;46:12 6. Louis ED, Marder K, Jurewicz EC, Watner D, Levy G, Mejia-Santana H. Body mass index in essential tremor. Arch Neurol 2002;59:1273 7. Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol 2005;4:100 10. Louis ED, Honig LS, Vonsattel JPG, Maraganore DM, Borden S, Moskowitz CB. Essential tremor associated with focal nonnigral Lewy bodies: a clinicopathologic study. Arch Neurol 2005;62:1004 7. Marttila R. Vapina. Duodecim 1997;113:181 6. Parkinsonin tauti [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2006 [päivitetty 23.1.2006]. www.kaypahoito.fi. Rautakorpi I, Takala J, Marttila RJ, Sievers K, Rinne UK. Essential tremor in a Finnish population. Acta Neurol Scand 1982;66:58 67. Rodrigues JP, Edwards DJ, Walters SE, ym. Gabapentin can improve postural stability and quality of life in primary orthostatic tremor. Mov Disord 2005;20:865 70. Sasso E, Perucca E, Calzetti S. Double-blind comparison of primidone and phenobarbital in essential tremor. Neurology 1988;38:808 10. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn N. How valid is the clinical diagnosis of Parkinson s disease in the community? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:529 34. Stolze H, Petersen G, Raethjen J, Wenzelburger R, Deuschl G. The gait disorder of advanced essential tremor. Brain 2001;124:2278 86. Wills AJ, Jenkins IH, Thompson PD, Findley LJ, Brooks DJ. Red nuclear and cerebellar but no olivary activation associated with essential tremor: a positron emission tomographic study. Ann Neurol 1994;36:636 42. Wills AJ, Thompson PD, Findley LJ, Brooks DJ. A positron emission tomography study of primary orthostatic tremor. Neurology 1996;46:747 52. Mikko Kärppä, LT, erikoislääkäri, apulaisopettaja mikko.karppa@oulu.fi OYS:n neurologian klinikka PL 25, 90029 OYS 168