Katsaus tieteessä Anne Suokas-Cunliffe M.Phil., psykologi, psykoterapeutti (VET), johtaja Traumaterapiakeskus anne.suokas@ traumaterapiakeskus.com Päivi Maaranen LT, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti (YET), apulaisylilääkäri KYS, psykiatrian palveluyksikkö paivi.maaranen@kuh.fi Traumapsykoterapia auttaa varhaisiän kiintymyssuhteessa traumatisoituneita Varhainen traumatisoituminen vaikuttaa henkilön tapaan käsitellä omaelämäkerrallisia tapahtumia, kokea ja ilmaista niihin liittyviä tunteita sekä tunnistaa traumatisoitumisen vaikutuksia itsessään. Lääkärin vastaanotolle tullessaan potilas ei useinkaan hae apua traumatisoitumiseensa, vaan sen seurauksena ilmeneviin ruumiillisiin oireisiin, ahdistukseen ja masennukseen. Ymmärrys traumatisoitumisen luonteesta auttaa lääkäriä tunnistamaan, milloin kyseessä voi olla traumatisoitunut potilas ja katkaisemaan mahdollisen turhan hoito- ja tutkimuskierteen. Trauman hoito jakautuu kolmeen vaiheeseen, joissa vakautetaan potilasta nykyhetkeen, käsitellään traumaa potilaan sietokyvyn määräämässä tahdissa ja lopuksi autetaan suuntautumaan tulevaisuuteen. Vertaisarvioitu VV Traumatisoitumisen vaikutukset ovat hyvin erilaisia riippuen siitä, onko kyseessä yksittäinen tapahtuma vai pitkään jatkunut tapahtumien ketju, onko trauma ihmisen aiheuttama vai luonnonkatastrofi, onko kyseessä perheen sisäinen vai ulkopuolinen tapahtuma ja onko trauma tapahtunut lapsuuden kehitysvaiheissa vai aikuisuudessa. Yksittäisen traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) hoidosta on paljon kirjallisuutta ja Suomessa Käypä hoito -ohjeet. Tässä artikkelissa keskitytään kompleksisen traumaperäisen stressihäiriön ja traumaperäisten disso siaatiohäiriöiden hoitoon, koska niissä hoitoon ohjaaminen ja hoidon organisointi on hyvin haasteellista. Varhaisiän kiintymyssuhteessa traumatisoituneen traumapsykoterapia lähtee perusajatuksesta, että pitkään jatkuva kaltoinkohtelu kiintymyssuhteessa saattaa aiheuttaa laaja-alaisen kehityshäiriön, jonka oireita ovat mm. tunnetilan säätelyn ja impulssikontrollin häiriöt, identiteettiongelmat, itsensä vahingoittaminen, ihmissuhdeongelmat, dissosiaatio-oireet sekä somaattiset ja somatoformiset oireet. Traumatisoitumisen tunnistamista vaikeuttaa se, että persoonallisuus voi jakautua traumasta erillään oleviin osiin ja traumatapahtumaan kiinnittyneisiin osiin, jotka eivät ole tietoisia toisistaan ja joiden aktivoituminen saattaa aiheuttaa hallitsemattomia vaihteluita toimintakykyyn. Vakavasti traumatisoituneiden persoonanosat ovat monesti hyvin eriytyneitä, ja niissä voi olla hyvinkin erillinen minäkokemus, joka erottaa ne esimerkiksi persoonallisuuden minätiloista. Traumatisoitunut saattaa toimia korkeatasoisesti päiväsaikaan traumasta irti olevissa osissaan, kun taas iltaisin ja öisin traumaan kiinnittyneiden osien aktivoituessa toimintakyky romahtaa. Apua haetaan trauman seurauksena ilmeneviin ruumiillisiin oireisiin, ahdistukseen ja masennukseen. Ilman tietoa taustalla olevasta traumasta hoito kohdistuu monimuotoisiin ja vaihteleviin kehon ja mielen oireisiin ja trauman merkitys saattaa jäädä kokonaan havainnoimatta. Traumapsykoterapiassa hoito lähtee traumatisoitumisen jälkioireiden vakauttamisesta, kuten autonomisen hermoston säätelykyvyn lisäämisestä, vakauttamisesta nykyhetkeen, traumalaukaisijoiden tunnistamisesta, itsetuhoisuuden kanssa työskentelystä, pelon vähentämisestä omaa mieltä ja kehon reaktioita kohtaan sekä dissosiatiivisten osien ja identiteetin katkonaisuuden tunnistamisesta. Hoidon alkuvaiheessa vältetään keskittymästä tahdonalaiseksi muistoksi yhdistymättömiin traumakokemuksiin, jotka ovat usein trauman uudelleenelämistä tai tunteista ja kehon tuntemuksista irrallista raportointia. Traumatapahtumien sijaan keskitytään kaikinpuolisen säätelyn ja havainnoinnin lisäämiseen. 2613
Katsaus Kirjallisuutta 1 Diseth TH. Dissociation in children and adolescents as reaction to trauma an overview of conceptual issues and neurobiological factors. Nord J Psychiatry. 2005;59:79 91. 2 Diseth TH, Christie HJ. Traumarelated dissociative (conversion) disorders in children and adolescents an overview of assessment tools and treatment principles. Nord J Psychiatry 2005;59:278 92. 3 Cloitre M, Stolvach BC, Herman JL ym. A developmental approach to complex PTSD: Childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. J Trauma Stress 2009;22:399 408. 4 van der Kolk BA, Pelcovitz D, Roth S, Mandel FS, McFarlane A, Herman JL. Dissociation, somatization, and affect dysregulation: the complexity of adaptation of trauma. Am J Psychiatry. 1996;153(suppl 7):83 93. 5 Nihenhuis ER, van der Hart O. Dissociation in trauma: a new definition and comparison with previous formulations. J Trauma Dissociation 2011;12:416 45. 6 Howell EF. Ferenczi s concept of identification with the aggressor: Understanding dissociative structure with interacting victim and abuser self-states. Am J Psychoanal 2014;74:48 59. 7 Chapman DP, Whitfield CL, Felitti VJ, Dube SR, Edwards VJ, Anda RF. Adverse childhood experiences and the risk of depressive disorders in adulthood. J Affect Disord 2004 Oct 15;82:217 25. 8 Heim C, Newport DJ, Mletzko T, Miller AH, Nemeroff CB. The link between childhood trauma and depression: insights from HPA axis studies in humans. Psychoneuroendocrinology 2008;33:693 710. 9 Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Chapman DP, Giles WH, Anda RF. Childhood abuse, neglect, and household dysfunction and the risk of illicit drug use: the adverse childhood experiences study. Pediatrics 2003;111:564 72. 10 Kong S, Bernstein K. Childhood trauma as a predictor of eating psychopathology and its mediating variables in patients with eating disorders. J Clin Nurs 2009;18:1897 907. 11 Bentall RP, Wickham S, Shevlin M, Varese F. Do specific early-life adversities lead to specific symptoms of psychosis? A study from the 2007 the Adult psychiatric morbidity survey. Schizophr Bull 2012;38:734 40. 12 Longden E, Madill A, Waterman MG. Dissociation, trauma, and the role of lived experience: toward a new conceptualization of voice hearing. Psychol Bull 2012;138:28 76. 13 Dorahy MJ, Shannon C, Seagar L ym. Auditory hallucinations in dissociative identity disorder and schizophrenia with and without a childhood trauma history: similarities and differences. J Nerv Ment Dis 2009;197:892 8. Vakava varhainen traumatisoituminen kiintymyssuhteissa Vakava varhainen traumatisoituminen on usein seurausta vanhempien lapsiinsa kohdistamasta seksuaalisesta kaltoinkohtelusta, väkivallasta ja laiminlyönnistä. Kiintymyssuhteessa tapahtuvassa traumatisoitumisessa lapsi ei voi erottaa traumaattisia tapahtumia toisistaan, vaan elää jatkuvan uhan aktivoimassa yli- tai alivireystilassa ilman rauhoittavaa aikuista. Varhaislapsuudessa vanhempien merkitys lasten ylivoimaisten kokemusten käsittelyssä on ensisijaisen tärkeä, koska kokemusten yhdistämiseen ja ymmärtämiseen tarvittavat aivoalueet eivät lapsella ole vielä riittävästi kehittyneet (1). Vaurioittavinta on, kun vanhempi ei ole turvan vaan uhan lähde. Varhaisen kiintymyssuhteen sisältämä ristiriita, se että uhan aiheuttajalta on haettava turvaa, on keskeinen tekijä lapsen kehityksen häiriintymisessä, ja sitä pidetään rakenteellisen dissosiaatiohäiriön ydintekijänä. Pitkään jatkuva kiintymyssuhteen trauma vaikuttaa laajasti lapsen kehitykseen, eikä pelkkä traumatisoitumisen hoitaminen riitä, vaan on hoidettava myös kehityksellistä vauriota (2,3). Varhaisiässä kasvuperheessään traumatisoituneet täyttävät monen eri psykiatrisen häiriön diagnoosin, mutta jakavat ns. kompleksisen traumaperäisen stressihäiriön oirekuvan. Sen oireita ovat tunnetilojen säätelyn ja impulssikontrollin häiriöt, häiriöt tietoisuudessa, identiteettiongelmat, päihteiden käyttö, itsensä vahingoittaminen, ihmissuhdeongelmat ja somaattiset oireet (4). Kaltoinkohdellun tietoisuus voi jakautua traumatapahtumia kantaviin osiin ja niistä erillään oleviin osiin, joissa kiintymyssuhde voi jatkua vanhempiin ilman kipeitä kaltoinkohtelun kokemuksia. Kaksijakoisuuden seurauksena traumatisoitunut kokee kaltoin kohtelevat vanhempansa tai myöhemmin elämässä kaltoin kohtelevan puolisonsa toisaalta ihanteellisena, kun taas toisessa osassa tietoisuutta ovat kokemukset kaltoinkohtelusta (5). Itsensä vahingoittaminen ja itsetuhoisuus Kaltoinkohdeltu lapsi voi oppia säätelemään itsensä vahingoittamisen avulla traumaan liittyviä takautumia ja tunteita, kuten häpeää ja itsesyytöksiä. Sietämätön psyykkinen kokemus voi kipua tuottamalla muuttua fyysiseksi. Laiminlyödyt lapset saattavat oppia korvaamaan rauhoittavan sylin kivun kautta tuotettuun endorfiinien luomaan rauhan tilaan. Joissain tapauksissa itsensä vahingoittaminen voi olla rangaistus omalle ruumiille, joka on seksualisoitunut suhteessa hyväksikäyttäneeseen vanhempaan ja ehdollistunut virittymään seksuaalisesti traumaan liittyviin muistuttajiin. Traumapsykoterapiassa joudutaan työskentelemään myös eriytyneiden persoonanosien kanssa, jotka ovat foobisia toisiaan kohtaan ja säätelevät toimintaa vahingollisesti pienen lapsen logiikalla sisäistettyjen sääntöjen pohjalta. Kun persoonallisuus on jakautunut selkeästi eriytyneisiin osiin, joilla on oma minäkokemus, itsetuhoisten tekojen takana saattaa olla varhaisiän kaltoinkohtelijaa jäljittelevä persoonanosa. Tästä ilmiöstä Ferenczi kirjoitti jo 1930-luvulla (6). Itsetuhoinen käytös ei tällöin tunnu suunnitellulta ja traumatisoitunut kokee, että se ikään kuin tapahtuu hänelle ilman että itse olisi toimijana tilanteessa. Kaltoinkohtelijaa jäljittelevä osa estää ilmaisemasta kiintymystä ja tunteita ja tarpeita, koska ne ovat lapsuudessa johtaneet vaaraan. Kaltoinkohtelijaa jäljittelevä osa on myös monesti vastuussa somatoformisista oireista, kuten erilaisista äkillisistä kivuista ja aistien puutoksista. Voimakkaat itsetuhoiset teot saattavat tulla kuin salama kirkkaalta taivaalta tilanteissa, jotka ulkoisesti näyttävät myönteisiltä. Lukuisat oireet ja diagnoosit Lapsuudenperheessään varhain traumatisoituneita on erityisesti epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosin saaneissa, mutta traumatisoituneilla on paljon myös masennusoireita (7,8), päihdeongelmia (9), syömishäiriöitä (10) sekä psykoosioireita (11,12). Tyypillisiä vakavaan traumaan liittyviä dissosiatiivisia oireita ovat muistamattomuus, kehosta irtautumisen kokemukset ja epätodellinen olo. Vakavasti traumatisoituneet ja dissosiaatiohäiriöiset jakavat myös skitsofrenian oirekuvaa (13). Kun persoonanosat ovat eriytyneitä, on yleistä, että koetaan ulkopuolisen voiman saavan aikaan tunteita, aistimuksia ja käyttäytymisen muotoja. Dissosiaatiohäiriöisillä potilailla esiintyy myös äänten kuulemista (14). Dissosiatiivista identiteettihäiriötä (DID) sairastavilla esiintyy yleisesti kuulohallusinaatioita, jotka voivat tulla joko pään sisältä tai ulkopuolelta. Verrattuna skitsofreniapotilaisiin heillä esiintyy kuitenkin yleisemmin kaksi tai useampia ääniä, lasten ja 2614
tieteessä 14 Moskowitz A, Schäfer ID, Dorahy MJ, toim. Psychosis, trauma and dissociation: emerging perspectives on severe psychopathology. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons 2008. 15 Tanskanen A. DES (Dissociative experience scale) 1997 16 Brand BL, Lanius R, Vermetten E, Loewenstein RJ, Spiegel D. Where are we going? An update on assessment, treatment, and neurobiological research in dissociative disorders as we move toward the DSM-5. J Trauma Dissociation 2012;13:9 31. 17 Maaranen P, Tanskanen A, Haatainen K, Koivumaa-Honkanen H, Hintikka J, Viinamäki H. Somatoform dissociation and adverse childhood experiences in the general population. J Nerv Ment Dis 2004;192:337 42. 18 van der Hart, Nijenhuis E. Generalized dissociative amnesia: episodic, semantic and procedural memories lost and found. Aust NZ J Psychiatry 2001;35:589 600. 19 Ogden P, Minton K, Pain C. Trauma ja keho. Helsinki: Traumaterapiakeskus 2009. 20 Boon S, Steele K, van der Hart O. Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen. Taito-ohjelma potilaille ja terapeuteille. Helsinki: Traumaterapiakeskus 2011. 21 Herman JL. Trauma and recovery. New York: Basic Books 1992. 22 Katajisto J. Traumaperäisistä dissosiatiivisista oireista kärsivien potilaiden tunnistaminen. Kirjassa: Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa. Projektiraportti 2009 2012. Helsinki: Traumaterapiakeskus 2012. www.traumaterapiakeskus. com/artikkelit 23 Traumaterapiakeskus. Vakava traumatisoituminen ja vanhemmuus -projekti. www.vakavatraumatisoituminenjavanhemmuus.fi 24 Piironen L. Onko kehollisista menetelmistä apua vakauttamiseen? Kirjassa: Traumaperäisen dissosiaatiohäiriön vakauttaminen Suomessa. Projektiraportti 2009 2012. Helsinki: Traumaterapiakeskus 2012. www.traumaterapiakeskus. com/artikkelit 25 Suokas-Cunliffe A. Traumapsykoterapian käytännöt ja erityispiirteet. Kirjassa: Huttunen M O, Kalska H, toim. Psykoterapiat, 1. painos. Helsinki: Duodecim 2012;140 9. 26 Shapiro F. Handbook of EMDR and family therapy processes. Hoboken, New Jersey: Wiley 2007. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. aikuisten ääniä, ja äänet alkavat tavallisesti jo ennen 18. ikävuotta (13). Dissosiaatiohäiriön erottaminen skitsofreniasta on erityisen tärkeää, koska psykoterapia on dissosiaatiohäiriön hoidossa käypä hoitomuoto. Erotusdiagnostiikka on vaativaa, ja oikeaan diagnoosiin päästään yleensä vain diagnostisilla haastatteluilla, jotka vaativat psykiatrista erityisosaamista. Dissosiatiivisia oireita voidaan kartoittaa kuitenkin dissosiatiivisten kokemusten asteikolla (15), ja asteikon kohtia voidaan käyttää psykiatrisen haastattelun tukena. Vasta viime vuosina on alettu systemaattisesti tehdä dissosiaatiohäiriöiden tuloksellisuustutkimuksia (16), mutta kliinistä aineistoa on kerätty vuosikymmeniä systemaattisesti hoitosuhteista. Traumatisoituminen ei ilmene ainoastaan mielessä, vaan vakavan varhaisen kaltoinkohtelun seuraukset tulevat esiin ruumiillisina oireina, joille ei löydy lääketieteellistä syytä: aistimiskyvyn puutteina, kiputiloina, toiminnallisina kouristuksina. Tyypillistä näille kehollisille takautumille on äkillisyys. Traumatisoitunut saattaa yhtäkkisesti menettää aistimiskyvyn tai saada halvausoireita. Monesti nämä äkilliset voimakkaat oireet vaativat neurologisia tutkimuksia. Toisinaan somatoformiset oireet jatkuvat vuosia ja johtavat toistuviin laaja-alaisiin lääketieteellisiin tutkimuksiin, joissa psyykkisten tekijöiden ja traumatisoitumisen osuus on jäänyt kartoittamatta. Lähes 10 %:lla suomalaisesta yleisväestöstä on arveltu esiintyvän somatoformista dissosiatiivista oireilua, ja somatoforminen dissosiaatio oli yhteydessä koettuun lapsuuden kaltoinkohteluun (17). Traumatisoitumisen seurauksena voi olla muistamattomuutta. Ylivoimaisiin kokemuksiin liittyvä autonomisen hermoston yli- tai alivireystila estää muistiin tallentamisen. Pitkään jatkuvassa kehityksellisessä traumassa muistamattomuus voi olla seurausta dissosiaatiohäiriöstä, jossa tallentuminen muistiin jakautuu kulloinkin aktivoituneisiin eriytyneisiin persoonallisuuden osiin. Tällöin traumatisoituneella ei ole eheää ja yhtenäistä kuvaa toiminnastaan (18). Yleistä traumapsykoterapiasta Traumapsykoterapiaan lähetettäessä potilaalla saattaa olla takanaan monenlaisia psykiatrisia diagnooseja ja hoitoyrityksiä. Luottamus ammattiapuun voi olla vähäistä. Lähettävän lääkärin pitäisi pystyä antamaan riittävästi tietoa tulevan psykoterapian sisällöstä, jotta pelot kaltoinkohtelun uusiutumisesta hoidon myötä eivät estä hoitoon hakeutumista. Traumapsykoterapia on saanut vaikutteita evoluutiopsykologiasta, psykoanalyyttisesta ja kognitiivisesta teoriasta, kiintymyssuhdeteorioista sekä psykobiologiasta ja neurotieteistä. Suomessa monen eri viitekehyksen psykoterapeuteilla on traumapsykoterapeuttista jatkokoulutusta. Traumapsykoterapiassa lähestytään traumatapahtumia kokonaisvaltaisesti sekä kehon että mielen kautta. Traumatisoitunutta autetaan havainnoimaan kehonsa reaktioita ja säätelemään autonomista hermostoaan (19). Kompleksisen trauman hoidossa ei pyritä menneisyyden traumatapahtumien uudelleen elämiseen, eikä saateta potilasta sietämättömiin tunnetiloihin. Menneisyyden tapahtumat ovat näkyvissä nykyisyyden oireissa ja persoonallisuuden jakautumisessa, mikä monesti herättää pelkoa traumatisoituneessa. Hoidossa pyritään vähentämään pelkoa ja lisäämään kiinnostusta omaa psyykkistä toimintaa kohtaan sekä vähitellen lisäämään yhteyksiä ja yhteistietoisuutta traumasta irti olevien ja siihen kiinnittyneiden persoonanosien välillä (20). Trauman kolmivaiheinen hoitomalli Trauman hoidossa on yleisesti käytössä kolmivaiheinen malli (21), joka alkaa vakauttamisesta ja etenee trauman käsittelyvaiheen kautta uudelleensuuntautumisvaiheeseen. Nämä kolme vaihetta eivät yleensä selkeästi seuraa toinen toistaan, vaan kulku on enemmänkin spiraalimaista, esimerkiksi paluuta käsittelyvaiheesta takaisin vakauttamiseen tai uudelleen suuntautumisesta muistojen käsittelyyn. Traumapsykoterapian alussa on tärkeää tehdä arvio persoonallisuuden rakenteesta ja vakavan kaltoinkohtelun mahdollisesti aiheuttamasta dissosiaatiohäiriöstä. Arvioinnissa voi tulla esiin toimintatason voimakas vaihtelu ja eriytyneiden minäkokemusten omaavien persoonanosien keskinäinen yhteydettömyys ja pelko toisiaan kohtaan. Traumatisoitunut, jolla on korkeatasoisesti toimiva, traumasta erillään oleva osa, voi antaa myönteisen kuvan toimintakyvystään. Arviointivaiheessa hän voi vastata kieltävästi kaikkiin kysymyksiin dissosiaatiosta, koska ei ole missään yhteydessä traumaosiin. Iltaisin ja öisin tietoisuuteen tunkeutuvat traumaosat saattavat kuitenkin siirtää päivässä korkea- 2615
Katsaus Dissosiaatiohäiriön erottaminen skitsofreniasta on erityisen tärkeää. tasoisesti toimivan traumatisoituneen takaisin lapsuuden painajaisiin. Toisinaan diagnoosi varmistuu vasta myöhemmin hoidossa (22). On myös arvioitava traumatisoituneen toimintataso vanhempana, koska päiväsaikaan näkyvä toimintataso ei välttämättä ole käytössä vanhemmuudessa. Kaltoinkohtelijaa jäljittelevä persoonanosa voi aktivoitua lapsen itkusta ja tarvitsevuudesta ilta- ja yöaikaan ja estää lapsen tarpeisiin vastaamisen tai vakavimmissa tapauksissa pyrkiä kaltoinkohtelemalla sammuttamaan lapsen tarpeiden esilletulon. Traumatisoitunut vanhempi voi traumasta erillään olevissa persoonanosissaan olla täysin tietämätön kaltoinkohtelusta, joka tapahtuu toisen osan aktivoituessa. Traumaterapiakeskus kehittää parhaillaan Raha-automaattiyhdistyksen tuella vakavasti traumatisoituneille vanhemmille ohjattuun vertaistukeen perustuvia hoito-ohjelmia. Näiden ryhmähoitomallien tarkoitus on estää ylisukupolvinen traumatisoituminen vakauttamalla vanhempia tilanteissa, joissa lapset toimivat traumamuistuttajina vanhempiensa traumoihin (23). Vakauttaminen Traumatisoitunutta opetetaan tunnistamaan autonomisen hermostonsa toimintaa ja säätelemään vireystilaansa tasolle, jossa ajattelu ja havainnointi ovat mahdollisia. Autonomisen hermoston voimakas ylivireystila aktivoi taistelu- ja pakoreaktioita, samoin kuin hyvin matala vi reystaso aktivoi liikkumattomuuteen ja täydelliseen alistumiseen liittyviä puolustuskeinoja. Sekä sympaattisen että parasympaattisen autonomisen hermoston haaran voimakas aktivaatio lisää trauman uudelleenelämistä ja vähentää kontaktia nykyhetkeen. Traumapsykoterapeutti pyrkii hoitosuhteessa auttamaan potilasta vireystilansa säätelyssä aktivoimalla sosiaalisen sitoutumisen järjestelmää katsekontaktin ja turvallisen läsnäolevan vuorovaikutuksen kautta (24). Trauman hoidossa käytetään sensorimotorisia menetelmiä. Tämä tarkoittaa sitä, että tutkitaan aistimusten herättämiä fyysisiä muutoksia, puolustusreaktioita ja hengityksessä ja lihaksistossa tapahtuvia muutoksia sekä tarkkaillaan autonomisen hermoston toimintaa. Traumatisoituneet tuntevat liian paljon tai liian vähän, ja he kokevat monesti kehon sisäiset aistimukset ylivoimaisiksi, eivätkä helposti voi pukea aistimuksiaan sanoiksi. Sensomotorisessa vakauttavassa työssä voidaan oppia tunnistamaan kehon ja tunteiden välistä eroa. Traumaan liittyvät tunteet ovat monesti hyvin voimakkaita ja pelottavia. Kun tunteiden sijaan keskitytään aistimuksiin, voidaan turvallisesti lisätä traumamuistuttajien havainnointia siedettävässä vireystasossa (19). Traumatisoitunutta autetaan vähitellen erottamaan nykyhetken havaintoja ja menneisyyteen liittyviä havaintoja toisistaan. Traumaan kiinnittyneet persoonanosat aktivoituvat monenlaisista traumalaukaisijoista ja tulkitsevat nykyhetkeä menneisyyden kautta. Kiintymyssuhdetraumaan liittyviä traumamuistuttajia on kaikissa ihmissuhteissa ja tämän vuoksi traumatisoitunut joutuu jatkuvasti uudelleen yhteyteen traumatapahtuman ja siihen liittyvien kehon tuntemusten ja tunteiden kanssa. Varhaisessa kiintymyssuhteessa traumatisoituneella on voimakas pelko kiintymyssuhdetta kohtaan, ja hoidossa monesti aktivoituu ristiriita tarvitsevien ja tarvitsevuutta kieltävien osien välillä. Traumasta irti oleva osa pelkää traumaan kiinnittyneitä osia ja saattaa vältellä voimakkaasti yhteyttä näihin osiin. Vakauttamisvaiheessa on olennaisen tärkeää lisätä persoonanosien välistä yhteyttä ja ymmärrystä toisistaan (25). Hoidon vakauttamisvaiheessa vähennetään oireiden aiheuttamia kielteisiä tunteita antamalla potilaalle oikeaa tietoa traumatisoitumisesta. Traumatisoitunut voi tuntea häpeää esimerkiksi muistamattomuuden, pään sisäisten äänien tai itsensä vahingoittamisen vuoksi. Ymmärrys omien selviytymiskeinojen mielekkyydestä ja sisäisen maailman logiikasta sekä vertaisryhmässä saatu tieto muilta traumatisoituneilta näiden ilmiöiden yleismaailmallisuudesta voi voimaannuttaa traumatisoitunutta. Trauman käsittelyvaihe Kun kyseessä on varhainen kiintymyssuhdetrauma, jossa on tapahtunut jakautumista useisiin arjessa toimiviin ja traumaa kantaviin osiin, traumamuistojen käsittelyyn edetään pitkän vakauttavan hoitovaiheen jälkeen. Ennen kuin traumamuistoja työstetään, traumatisoituneen täytyy olla tietoinen persoonallisuutensa rakenteesta ja kyetä pitämään sekä traumaan kiinnittyneitä että traumasta irti olevia persoonanosia yhtä aikaa tietoisuudessaan eli olla yhtä 2616
tieteessä Vakavan varhaisen kaltoinkohtelun seuraukset tulevat esiin ruumiillisina oireina. aikaa sekä traumatapahtumassa että nykyhetkessä. On olemassa tehokkaita trauman työstämismenetelmiä, joilla voidaan käsitellä hyvin varhaisiakin kaltoinkohteluun liittyviä traumoja. Suomessa on lukuisten psykoterapeuttien käytössä EMDR-menetelmä (eye movement desensitization and reprocessing) (26). EMDR:ssä bilateraalisella stimulaatiolla silmänliikkeillä tai kuulo- tai kosketusärsykkeillä saadaan aikaan tapahtuman havaintojen yhdistymistä ja todentumista. EMDR on alun perin yksittäisten traumatapahtumien tehokas hoitokeino. Nykyisin sitä sovelletaan paljon myös dissosiaatiohäiriöiden hoitoon. Vakavan trauman hoidossa se vaatii kuitenkin laaja-alaista osaamista sekä EMDRmenetelmän käytössä että vakavien traumojen arvioinnissa ja hoidossa. EMDR ei ole vakavien traumojen hoitona koskaan itsessään riittävä, vaan se täytyy olla yhdistettynä psykoterapeuttiseen hoitoon, jossa traumatapahtumien työstössä edetään vähitellen suunnitelmallisesti yhteistyössä eri persoonanosien kanssa. Joillekin vakavasti traumatisoituneille vakauttamisvaiheen työskentely, lisääntynyt yhteistyö persoonanosien välillä ja läsnäolo nykyhetkessä riittävät parantamaan elämänlaatua ja estämään trauman vaikutuksen seuraavaan sukupolveen. Uudelleen suuntautuminen Kolmanteen hoitovaiheeseen kuuluu menneisyyden kipeä todentuminen, jossa traumatisoitunut ymmärtää menetykset, joita traumatisoituminen on hänen elämässään aiheuttanut. Traumatisoituneelta saattaa puuttua paljon sosiaalisia taitoja ja yksinkertaisiakin arkielämään liittyviä tietoja, koska persoonan jakautuneisuus ja menneisyyteen liittyvät toimintatavat ovat kaventaneet elämää. Erilaisten arkielämään liittyvien taitojen puute saattaa aiheuttaa voimakasta häpeää. Psykoterapeutti on tässä hoidon vaiheessa monesti kuin valmentaja, joka auttaa oppimaan taitoja, kannustaa ottamaan askelia tuntemattomaan, jopa riskejäkin, erityisesti ihmissuhteissa, joita kiintymyssuhteessa traumatisoitunut on monesti vältellyt. Lisääntynyt toimintakyky ja läsnäolo nykyhetkessä avaavat kuitenkin ovia monesti yllättävälläkin voimalla elämään, joka aiemmin tuntui saavuttamattomalta. Yhteenveto Varhainen kiintymyssuhteessa tapahtunut traumatisoituminen vaikuttaa laajasti persoonallisuuden kehitykseen ja aiheuttaa monimuotoisen oirekuvan tunteiden säätelyn, tietoisuuden häiriöiden, identiteettiongelmien ja monenlaisten ruumiillisten oireiden muodossa. Traumatisoitumisen tunnistaminen auttaa kohdistamaan hoidon oireiden sijaan persoonallisuuden rakenteeseen liittyvään ongelmaan. Vakavasti traumatisoituneiden kohdalla perus teellinen häiriön arviointi on tarpeen, koska vakavimmin traumatisoituneilla ja dissosiaatiohäiriöisillä potilailla esiintyy skitsofrenian oirekuvaa muistuttavia oireita, kuten äänten kuulemista ja hallusinaatiota. Vakavista oireista huolimatta psykoterapia on dissosiaatiohäiriöiden keskeinen hoitomuoto. Vakavan trauman hoidossa on yleisesti käytössä kolmivaiheinen hoitomalli, jossa ensimmäinen kehityksellisiä säätelykeinoja lisäävä ja mielensisäistä pelkoa vähentävä vakauttamisvaihe edeltää traumatapahtumien käsittelyä. Hoidossa otetaan huomioon sekä mieli että keho, ja käytössä on keskustelun lisäksi sekä mielen että kehon toimintaa vakauttavia että traumatapahtumien käsittelyä helpottavia menetelmiä. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Trauma psychotherapy helps patients traumatized in early attachment relationships 2617
English summary Anne Suokas-Cunliffe Psychologist, Trauma psychotherapist, M.Phil. Director, Trauma Centre Finland anne.suokas@ traumaterapiakeskus.com Päivi Maaranen Trauma psychotherapy helps patients traumatized in early attachment relationships Referring doctors often face a big challenge when trying to recognize the traumatization of a patient and when referring the patient for trauma psychotherapy. When traumatized people visit their doctor, they are not in touch with their traumatization but instead report connected symptoms such as anxiety, depression and various somatic complaints. In complex traumatization there are symptoms like rapid changes in emotional states, unexplainable neurological symptoms, paralyzing and numbing symptoms, and sudden disappearance of different senses. Also, their ability to remember varies from one situation to the next. Self-mutilation and self-destructive behaviour and drugs and eating disorders are often connected to severe traumatization. The referring doctor should find the connection between symptoms and trauma and help the traumatized person to see the connections well enough, however, without opening the discussion too much, especially to the developmental trauma, so that the subsequent referral to psychotherapy can be successful. In trauma psychotherapy, there are three phases. The first phase is stabilization, in which the traumatized person is helped in making the distinction between the trauma time and the present moment and in learning to regulate the arousal state, when facing triggers of the past trauma. Also, the patient should learn to regulate his or her autonomic nervous system with the help of the therapist. In the stabilization phase the therapist helps the traumatized patient with psychoeducation to understand the effects of early traumatization and to understand his or her problems partly as early survival techniques that were needed during the time of the trauma. Gradually, the therapist helps the traumatized person to become curious instead of fearful with regard to his or her own mental content. If there are several parts of the personality that contain the trauma, the goal is to increase interaction and recognition between these parts. In the second phase of the treatment the trauma psychotherapy concentrates on working on the trauma memories. Techniques like EMDR can be utilized in working through trauma in simple PTSD. In complex trauma, there will be slow processes in dealing with the memories of all different parts of the personality and decreasing the dissociative barriers by sharing the trauma memories. In the third and last phase of therapy, the past trauma will be recognized and the traumatized person will have to face the loss of some possibilities because of the effects of trauma. When the energy level and focus on the present moment increase, the traumatized person can rapidly move on in his or her life and be able to achieve things that felt unreachable before. 2617a