C.difficile alueellisena haasteena V-J Anttila osastonylilääkäri, infektiolääkäri HYKS/Tulehduskeskus/Infektiosairaudet Infektioidentorjuntayksikkö 15.11.2016
C.difficile alueellisena haasteena C.diffcile epidemioita tarkastellaan yleensä joko sairaalakohtaisina, laitoskohtaisina epidemioina tai sitten valtakunnallisena esiintyvyytenä Tyypillisesti epidemiat jaetaan sairaalainfektioihin ja avohoitoinfektioihin esim. Suomessa 1/3 avohoitosyntyisiä, 2/3 sairaalasyntyisiä (Kotila ym EID 2016) mukana ei kuitenkaan ollut pitkäaikaislaitoksia, joten osa erityisesti avohoito infektioista voi olla peräisin näistä Paikallisia torjuntatoimia käytännössä ei voi johtaa valtakunnan tasolta Kuntien tasolla ei aina ole riittävää asiantuntemusta Sairaanhoitopiirin tasolla on yleensä osaamista: hygieniahoitajat, infektiolääkärit kontaktit sosiaali- ja perusterveydenhuollon laitoksiin alueelliset hygieniahoitajat ja paikalliset hygieniahoitajat, hygieniayhdyshenkilöt
C.difficile alueellisena haasteena Tartuntatautilaki esitys 8 : Torjuntatyö aluetasolla Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ohjaa ja tukee kuntia ja sosiaalihuollon ja terveydenhuollon toimintayksiköitä lääketieteellisellä asiantuntemuksellaan tartuntatautien torjunnassa, kehittää alueellisesti tartuntatautien diagnostiikkaa ja hoitoa sekä selvittää epidemioita yhdessä kuntien kanssa. Potilasliikenne sairaanhoitopiirin on yleensä sairaanhoitopiirin sisäistä esim. asumisyksikkö-perusterveydenhuolto-keskussairaalaperusterveydenhuolto-asumisyksikkö jonkin verran ERVA-alueen sisäistä liikennettä: esim. vaativat leikkaukset, kuten avosydänkirurgia vähemmän potilasliikennettä sairaanhoitopiirien rajojen yli taudin itämisaika voi olla niin pitkä, että infektio on saatu toisessa yksikössä
C.difficile alueellisena haasteena Kliinisen mikrobiologian palvelut usein keskitettyjä sairaanhoitopiirin alueella esim. HUS alueella C.difficile löydöksistä noin 90 % on HUSLABin tekemiä mikrobien esiintymisen seuranta yleensä helpompaa ja nopeata, kun yksi on laboratorio diagnostiikka on yleensä tasaisen korkealaatuista keskitetyissä laboratorioissa C.difficilessä käytännön merkitys Infektioidenseurantajärjestelmä (SAI) sairaanhoitopiirissä pystyy poimimaan nopeasti mikrobilöydökset helpottaa nopeaa tilannearvioita Sairaanhoitopiireissä yleensä yhtenäiset infektioidentorjunta ohjeet yleensä jo varsin yksityiskohtaisia erilaisia ohjeita sairaaloihin, palveluyksiköihin, jopa potilaiden kotihoito-ohjeita
Clostridium difficile bakteeri Anaerobinen, gram positiivinen bakteeri Yli 100 erilaista kantaa tunnistettu 20-60 % vastasyntyneistä ja imeväisistä kantaa suolistossaan imeväisen suoliston normaalia bakteeri kantaa Löydetään 3 %:lla terveistä aikuisista Yleisin sairaalapotilaiden antibioottiripulin aiheuttaja Itämisaika vuorokaudesta 6 viikkoon Pieni osa vaikeita henkeä uhkaavia taudinkuvia Infektiolla taipumus uusiutua
Clostridium difficile bakteeri Bakteerilla kaksi muotoa elävä,lisääntyvä bakteeri itiö-muoto itiöt eivät lisäänny säilyvät pitkään elinkykyisinä ympäristössä kestävät hyvin ulkoisten tilojen vaihteluita lämpö, kosteus saadaan ympäristöstä esim. ravinnon tai kosketuksen kautta ja suolistossa muuttuvat lisääntyviksi bakteereiksi Osa kannoista tuottaa toksiineja entertoksiini A sytotoksiini B Toksiineja tuottamattomien kantojen ei katsota aiheuttavan infektioita mahdollisesti suojaavat ripulia aiheuttavilta C.difficile bakteerinkannoilta
Clostridium difficile infektio Oireet tavallisin oire ripuli antibiootti hoidon jälkeen tai aikana vatsakivut kuume, yleiskunnon lasku, kuivuminen vaikeissa tapauksissa, joita muutama prosentti ei aina ripulia, vaan kovat vatsakivut, paksunsuolen katteinen infektio ja paksunsuolen laajeneminen, toksinen megacolon potilaat menevät huonoon kuntoon, vaativat nopeaa leikkausta ja tehohoitoa kuolleisuus suuri Infektio uusiutuu 15-35 %:lla potilaista eri kantojen välillä on eroja O27 kannan aiheuttamat infetkiot uusiutuvat potilailla tavallista herkemmin
Clostridium difficile infektion toteaminen Näytteitä otetaan vain ripulipotilailta potilaalla yleensä edeltävä antibioottihoito Suomessa on tutkittu yleensä sekä toksiini, että C.difficile bakteeri viljelyssä pelkkä toksiini on epäherkkä: n. 30 % jää negatiiviseksi C.difficile kannoista voidaan todeta myös toksiinin tuottokyky C.difficile nukleiinihappodiagnostiikka (PCR) tullut käyttöön suuri osa sairaanhoitpiireistä käyttää tätä Diagnostiikalle on kehitetty useita eri malleja (algoritmeja) HUSLABissa näytteitä viime vuosina ollut 12000-13000 /vuosi (2008 yli 16 000)
Clostridium difficile näytteiden ottamisen vaikutus infektion yleisyyteen
CDI incidence vs CDI testing rate in Sweden HUS Source: Folkhälsomyndigheten Clostridium difficile årsrapport 2015
Clostridium difficile löydösten ilmaantuvuus Suomessa ja viidessä yo-sairaanhoitopiirissä 2008 lähtien (/100 000 asukasta) Lähde: THL tartuntatautirekisteri 10.11.2016 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Suomi HUS Pirkanmaa Pohjois-Savon shp Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri Pohjois-Pohjanmaa
Positiivisten C.diff. löydösten %-osuus 2008-alkaen otetuista näytteistä 25 NHO NHO 20 15 10 5 0 tammikuu helmikuu maaliskuu huhtikuu toukokuu kesäkuu heinäkuu elokuu syyskuu lokakuu marraskuu joulukuu 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
C.difficile löydökset kuukausittain HUS piirissä Lähde: HUSLAB. E Tarkka 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2014 2015 2016 E.K, I.M-H, T.V Päivitetty 10.9.2015 13
Clostridium difficile, MRSA,VRE ja ESBL löydökset Suomessa 2008-2015 Lähede: THL tartuntatautirekisteri 7000 6000 5000 4000 3000 2000 Clostridium difficile MRSA ESBL E.coli VRE 1000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2.10.2014 14
Clostridium difficile alueellisena haasteena Suomessa edelleen suuria eroja alueellisessa esiintyvyydessä syyt auki? erot diagnostiikassa vai erot esiintyvyydessä ongelmat laitoksissa vai antibioottien käytössä Tärkeää on seurata tilannetta tiheään esim. kuukausittain sairaanhoitopiirissä onko ongelmakohteita joihin puuttua Eri kantojen seuranta tyypityksiä ei edes O27 kohdalla ei tehdä rutiinisti miten huomataan jos tulee uusia ongelmakantoja muut binaaritoksiinia tuottavat kannat Jos ongelmia havaitaan bed side niin nopeasti syytä seurata tarkempaa vakavat tapaukset, toistuvat tapaukset ja kuolemat indikaattoreina