Pakko-oireisen häiriön biologiset hoitomuodot Prof. Hannu Koponen HY ja HUS, psykiatria
Pakko-oireinen häiriö Hamiltonin ahdistuneisuusasteikko/hama Y-BOCS NIMH-OC SCALE SCL-90 depression arviointi HAMD, MADRS 29.5.15
Ahdistuneisuusoireita arvioidaan esim. HAM-A asteikolla: oireet jaetaan psyykkisiin ja somaattisiin Psyykkiset (emotionaaliset) Somaattiset (fyysiset) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ahdistuneisuus Jännitys Pelot Unettomuus Älylliset (kognitiiviset) oireet Depressio Somaattiset oireet (lihasoireet) Somaattiset oireet (sensoriset oireet) Sydänverisuonioireet Hengitysoireet Gastrointestinaaliset oireet Urogenitaaliset oireet Autonomiset oireet Haastattelukäyttäytyminen Hamilton Anxiety Scale, Score Item 0 to 4 According from None to High Severity
Y-BOCS arviointiasteikko A-osio pakkoajatusten ja -toimintojen kartoitus B-osio 10 kohtaa; 5 pakkoajatuksille ja 5 pakkotoiminnoille 0-4 pistettä; ei esiinny, lievä, kohtalainen, vaikea, hyvin vaikea maksimi 40 pistettä
Y-BOCS arviointiasteikko 1. pakkoajatuksiin käytetty aika 2. pakkoajatusten häiritsevyys 3. pakkoajatusten aiheuttama tuska 4. pakkoajatusten vastustaminen 5. pakkoajatusten hallinnan aste samat osiot pakkotoiminnoille
Y-BOCS, OCD:n vaikeusaste lievä 10-18 pistettä aiheuttaa kärsimystä, mutta yleensä muiden apua ei tarvita kohtalainen 19-29 pistettä aiheuttaa kärsimystä ja toimintakyvyn laskua vaikea 30-40 pistettä aiheuttaa vakavaa toimintakyvyn laskua ja huomattavaa avun tarvetta
OCD ja monihäiriöisyys III Vakava masennustila 41 % Yksittäiset pelot 22 % Sosiaalisten tilanteiden pelko 18 % Syömishäiriö 17 % Päihderiippuvuus 24 % Paniikkihäiriö 12 % Touretten oireyhtymä 7 %
Hoito - yleistä Pakko-oireisen häiriön hidas kehittyminen, oireisiin liittyvä häpeäntunne ja epävarmuus hoidon mahdollisuuksista ovat johtaneet siihen, että oireiden alusta hoitoon hakeutumiseen kuluu noin 7 10 vuotta. Sekä lääkehoito että käyttäytymisterapia ovat osoittautuneet tehokkaiksi pakko-oireisen häiriön hoidossa. Vaikka pääosa hoitotutkimuksista on tehty 18 65-vuotiailla, ovat nämä hoidot osoittautuneet siedetyiksi ja tehokkaiksi kaikenikäisillä. Hoidon tavoitteena on vähentää mahdollisimman paljon oireiden esiintymistä ja haittaavuutta sekä potilaan päivittäiseen elämään kohdistuvia seurauksia. Pakko-oireisen häiriön hidas kehittyminen, oireisiin liittyvä häpeäntunne ja Harvat toipuvat täysin; oireiston pitkäaikainen ja voimakkuudeltaan epävarmuus vaihteleva kulku hoidon esimerkiksi mahdollisuuksista psykososiaalisen ovat johtaneet kuormittuneisuuden siihen, että suhteen oireiden on alusta tavallista hoitoon hakeutumiseen kuluu noin 7 10 vuotta.
OCD:n lääkehoito Keskushermoston serotoniinivälitteisen toiminnan häiriytymisen katsotaan vaikuttavan merkittävästi pakko-oireisen häiriön syntyyn, ja siten siihen vaikuttavia lääkkeitä on tutkittu eniten pakko-oireisen häiriön hoidossa. Lääkehoidosta hyötyy noin kaksi kolmasosaa potilaista ja heillä oireisto vähenee 30 70 %. Hoitovastetta ennustavia tekijöitä tunnetaan huonosti, mutta tutkimustulosten mukaan vaste ei ole yhteydessä ikään, sukupuoleen, depressiivisyyteen tai oireiden kestoon. lääkehoidossa ensilinjan valmisteita ovat SSRI:t Klomipramiini on pakko-oireisen häiriön lääkehoidoista laajimmin tutkittu, ja sitä on käytetty myös SSRI-lääkkeiden rinnalla tehostamaan hoitovastetta 75 mg:n vrk-annoksella
OCD:n lääkehoito II lääkehoitovaste kehittyy hitaasti, 10-12 viikossa, hoitovasteen saavuttamisen jälkeen ylläpitohoitoa tulisi jatkaa ainakin vuoden ajan. Mikäli oireisto palaa, on sama hoitovasteen antanut lääkehoito uudelleen aloitettuna yleensä jälleen tehokas Depressiolääkkeiden lääkeainepitoisuuksien määrittäminen seerumista on suositeltavaa myös pakkooireisen häiriön hoidossa
OCD:n lääkehoito III kaikki SSRI:t ja klomipramiini vähentävät oireiden vaikeusastetta ja parantavat potilaiden elämänlaatua klomipramiini on marginaalisesti SSRI:ta tehokkaampi, sensijaan SSRI:t ovat klomipramiinia siedetympiä. Venlafaksiinin teho ja siedettävyys ovat paroksetiinin luokkaa. annos-vastesuhde osittainen, paremmat tulokset korkeammilla lääkeannoksilla akuutin vasteenhakuvaiheen jälkeen tarvittavan hoidon kesto on epäselvä. Relapsinestotutkimuksissa aktiivia lääkehoitoa jatkavat potilaat hyötyvät siitä ainakin 12 kuukauteen asti kaikki SSRI:t ja klomipramiini vähentävät oireiden vaikeusastetta ja lääkehoito + terapia yhdessä todennäköisesti tehokkaampia kuin parantavat potilaiden elämänlaatua
OCD:n lääkehoito II Valmiste Aloitusannos mg/vrk Hoitoannos mg/vrk Fluoksetiini 20 mg 40 60 ( 80) mg Fluvoksamiini 50 mg 100 200 ( 300) mg Klomipramiini 50 mg 150 250 mg Paroksetiini 20 mg 40 60 mg Sertraliini 50 mg 100 200 mg Sitalopraami 20 mg 40 60 ( 80) mg Essitalopraami 5 10 mg 10 20 mg
Lääkehoitoon reagoimattoman potilaan hoito Serotoniinin takaisinoton estäjät ovat pakko-oireisen häiriön ensilinjan lääkehoito, mutta vaste niille voi olla puutteellinen 25-60 prosentilla potilaista. Mikäli em. SSRI-hoito ei anna riittävää hoitotulosta riittävän pitkän, vähintään 3 kuukauden hoidon jälkeen tulee harkita hoidon tehostamista. Mikäli lääkehoidon riittämättömyys ei ole syynä hoitoon reagoimattomuuteen, tulee tarkistaa mahdollinen samanaikainen muiden häiriöiden esiintyminen. Samanaikainen vakava masennusjakso voi heikentää vastetta käyttäytymisterapiaan vähentämällä potilaan edellytyksiä totuttautua ahdistuneisuuteen
Lääkehoidon tehostaminen Pakko-oireisen häiriön hoidon tehostamisvaihtoehdoista on eniten näyttöä uudemmista psykoosilääkkeistä ja kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta. Memantiini, klomipramiini, mirtatsapiini ja magneettistimulaatiohoito ovat mahdollisia toisen linjan vaihtoehtoja joskin näyttö niistä on vähäisempi. Potilaille, joilla on samanaikainen psykoosi, huonosti tiedostettu pakko-oireisen häiriön alamuoto tai tic-oireita, ovat psykoosilääkkeet käyttökelpoinen lisälääkitys.
Lääkehoidon tehostaminen II Lisälääkkeenä käytetyn psykoosilääkkeen käyttötarve on usein pitkäaikainen ja siksi tardiivin dyskinesian ja muiden, kuten kardiometabolisten haittavaikutusten kehittymisen mahdollisuus tulee ottaa huomioon. Tämän vuoksi aiemmin usein käytetyn haloperidolin sijaan suositetaan uudemmista psykoosilääkkeistä esimerkiksi risperidonia tai aripipratsolia.
Lääkehoidon tehostaminen II Lisälääkkeenä käytettyjen psykoosilääkkeiden annokset ovat keskisuuria joilla pyritään noin 60-65 prosentin suuruiseen D2-reseptorien salpausvaikutukseen ja hoitovasteen kehittymistä tulee seurata vähintään 4-8 viikon ajan Muina tehostusvaihtoehtoina on käytetty litiumia, ondansedronia, klonatsepaama ja muista depressiolääkkeistä tratsodonia tai mirtatsapiinia yhdistettynä serotoniinivälitteiseen hermotoimintaan vaikuttavaan depressiolääkkeeseen
Tehostuslääkkeitä Lääkeaine Litium Annosalue 300 600 mg/vrk Klonatsepaami 1 3 mg/vrk Tryptofaani Tratsodoni 2 10 g/vrk 100 200 mg/vrk Alpratsolaami Haloperidoli Nifedipiin Klonidiini Risperidoni Olantsapiini Ketiapiini Mirtatsapiini Memantiini 0,5 2 mg/vrk 2 10 mg/vrk 30 mg/vrk 0,1 0,6 mg/vrk 2 mg/vrk 10 mg/vrk 200-400 mg 15-30 mg/vrk 20 mg/vrk
Lääkehoidon tehostaminen III buspironin, klonatsepaamin, inositolin, liotyroniinin, naltreksonin tai litiumin tehosta augmentoinnissa ei selvää näyttöä topiramaatti, lamotrigiini, memantiini ja myös glutamaattiin vaikuttava rilutsoli tehokkaita tehostajina, samoin kerran viikossa annettu morfiini British Association for Psychopharmacology; Journal of Psychopharmacology 2014: 1-37.
Stimulaatiohoidot aivojen sähköhoito ja alustavien kokemusten mukaan myös magneettistimulaatiohoito voivat tulla kyseeseen niillä, joilla on runsaasti masennusoireita tai ongelmia hoitovasteen saavuttamisessa. Vaikeimmissa pakko-oireisen häiriön muodoissa, joissa vaikeasti invalidisoivat oireet ovat jatkuneet pitkäaikaisesta käyttäytymisterapiasta ja lääkehoidosta huolimatta, potilasta on hoidettu aivokirurgisella leikkaushoidolla tai syväaivostimulaatiolla