PERUSTIETOA PERITONEAALIDIALYYSISTÄ

PERUSTIETOA PERITONEAALIDIALYYSISTÄ SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRI SATAKUNNAN KESKUSSAIRAALA

2 SISÄLLYS 1. MUNUAISET JA NIIDEN TOIMINTA...4 1. MUNUAISTEN TEHTÄVÄT...4 1.1. KUONA-AINEIDEN POISTAMINEN JA NESTETASAPAINON SÄÄTELY... 4 1.2. HAPPO/ EMÄSTASAPAINON SÄÄTELY... 4 1.3. VERENPAINEEN SÄÄTELY... 5 1.4. PUNAISTEN VERISOLUJEN MUODOSTUS... 5 1.5. LUUSTON RAKENNUS... 5 2. MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA, SYYT JA OIREET...6 2.1. MUNUAISTEN VAJAATOIMINNAN SYYT... 6 2.2. MUNUAISTEN VAJAATOIMINNAN OIREET... 7 3. PERITONEAALIDIALYYSIHOITO JA SEN PERIAATE...8 4. HOIDOSSA TARVITTAVA VÄLINEISTÖ...10 4.1. KATETRI... 10 4.2. SIIRTOLAITE... 11 4.3. DIALYYSILIUOKSET... 12 4.4. MUUT TARVIKKEET... 13 5. NESTETASAPAINON SEURANTA......13 5.1. PAINON SEURANTA... 13 5.2. NESTEEN MÄÄRÄN SEURANTA... 14 5.3. TURVOTUSTEN SEURANTA... 14 5.4. VERENPAINEEN SEURANTA... 14 6. NESTETASAPAINON HÄIRIÖT...14 6.1. NESTELASTI ELI LIIKAA NESTETTÄ VERENKIERROSSA... 14 6.2. KUIVUMINEN ELI LIIAN VÄHÄN NESTETTÄ VERENKIERROSSA... 15 7. HYGIENIA JA IHONHOITO...16 8. KOMPLIKAATIOT...17 8.1. KATETRIN JUUREN TULEHDUS... 17 8.2. PERITONIITTI... 18 8.3. MUUT MAHDOLLISET KOMPLIKAATIOT... 19 9. RAVITSEMUS...20 9.1. PROTEIINIT ELI VALKUAISAINEET... 21 9.2. FOSFORI... 22 9.3. KALIUM... 23 9.4. HIILIHYDRAATIT... 24 9.5. RASVAT... 24 9.6. SUOLA... 25 10. LÄÄKEHOITO...25 11. DIALYYSIN RIITTÄVYYS...27 12. ELÄMÄ PD:SSÄ...28 12.1. PD JA TYÖ... 28 12.2. HARRASTUKSET JA VAPAA-AIKA... 29 12.3. IHMISSUHTEET... 30 12.4. MASENNUS... 31

3 13. ONGELMATILANTEITA...31 13.1. DIALYYSILIUOKSEN VIRTAUSONGELMAT....31 13.2. STERIILIEN TARVIKKEIDEN KONTAMINAATIO... 32 13.3. SIIRTOLAITTEEN VAHINGOITTUMINEN...32 13.4. FIBRIINI... 32 13.5. UMMETUS... 32 13.6. OLKAPÄÄPISTO... 33 TYRÄ... 33

4 1. MUNUAISET JA NIIDEN TOIMINTA Ihmisellä on kaksi pavunmuotoista munuaista ja ne sijaitsevat selkärangan molemmin puolin kylkiluiden suojaamina. Aikuisilla niiden pituus on noin 11 cm ja ne painavat 120-170g. Munuaisten kautta virtaa suhteellisen suuri määrä verta, noin 1200 ml minuutissa, mikä on noin neljäsosa sydämen minuutissa pumppaamasta verimäärästä eli sydämen minuuttivolyymistä. Veri on osa järjestelmää, joka kuljettaa erilaisia aineita läpi kehon. Veri kuljettaa mukanaan kehon tarvitsemia ravintoaineita sekä kuona-aineita, joita keho ei tarvitse. Munuaisissa on paljon pieniä suodattimia. Sydämen pumppaama veri kulkee munuaisten ja niissä olevien suodattimien kautta. Kun veri on kulkenut suodatinjärjestelmän läpi, se palaa puhdistettuna verenkiertoon. Suodatetut kuona-aineet sekä ylimääräinen neste muodostavat virtsan. Virtsa kulkee munuaisista virtsanjohtimien kautta virtsa-rakkoon. Kun rakko on täynnä, aivoihin lähtee signaaleja ilmoittaen, että rakko on syytä tyhjentää. 1. MUNUAISTEN TEHTÄVÄT 1.1. Kuona-aineiden poistaminen ja nestetasapainon säätely Munuaiset toimivat suodattimina, joiden läpi veri virtaa jatkuvasti. Munuaiset poistavat kehosta kuona-aineet sekä ylimääräisen nesteen. Munuaispotilailta mitataan pääasiassa kahta eri kuona-ainetta, ureaa ja kreatiniinia. Urea syntyy lähinnä valkuaisaineiden hajoamisesta ja kreatiniinia taas syntyy, kun lihaksissa tapahtuu valkuaisaineiden muodostumista sekä hajoamista. 1.2. Happo/ emästasapainon säätely Munuaiset säätelevät yhdessä keuhkojen kanssa kehon happamuusastetta (ph).

5 1.3. Verenpaineen säätely Munuaiset tuottavat reniini- nimistä hormonia, joka vaikuttaa elimistön verenpaineen säätelyyn. Munuaisten vajaatoiminnassa verenpaineen säätely häiriintyy. Tämän vuoksi verenpaineen säännöllinen seuranta on tärkeää. 1.4. Punaisten verisolujen muodostus Myös erytropoietiini (EPO) on munuaisten tuottama hormoni. Se vaikuttaa punaisten verisolujen muodostumiseen. Kun munuaiset eivät vajaatoiminnan vuoksi enää kykene tuottamaan riittävästi erytropoietiinia, on seurauksena verenvähyys eli anemia. Anemiaa voidaan hoitaa pistoksina annettavalla erytropoietiinilla. 1.5. Luuston rakennus Munuaiset osallistuvat myös D- vitamiinin tuottamiseen. D- vitamiinia tarvitaan, jotta ravinnosta saatava kalsium saadaan imeytymään suolistosta verenkiertoon. Munuaisten vajaatoiminnassa kalkkitasapaino häiriintyy ja luusto haurastuu. Munuaisten kyky poistaa fosfaattia alenee niiden vajaatoiminnassa. Tämä voi johtaa häiriöihin kalkki/ fosfaattitasapainossa. Luuston rakennuksen tueksi voidaan antaa sekä D- vitamiinivalmistetta että ruokailun yhteydessä otettavia fosfaatinsitojia, joilla estetään fosfaatin kertyminen elimistöön.

6 2. MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA, SYYT JA OIREET Munuaisilla on runsaasti ylikapasiteettia. Vasta kun niiden toiminta on alentunut huomattavasti (5-10 % toiminnasta jäljellä) alkaa esiintyä virtsanmyrkytyksen eli uremian oireita. Munuaisten krooninen vajaatoiminta todetaan usein sattumalta laboratoriotutkimusten yhteydessä. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa on kyse vauriosta, joka ei korjaannu, vaan vaatii hoitoa läpi elämän. Hoitona on dialyysihoito ja joissakin tapauksissa munuaisensiirto. 2.1. Munuaisten vajaatoiminnan syyt Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan syynä voi olla joko primaari munuaistauti tai systeemitauti. Tavallisimmat munuaisten kroonisen vajaatoiminnan aiheuttajat ovat: diabeettinen nefropatia (liittyy sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetekseen) krooninen glomerulonefriitti eli krooninen munuaiskeräsen tulehdus (tähän ryhmään kuuluvat mm. IgA- nefropatia ja nefroottisen oireyhtymän aiheuttavat glomerulonefriitit ) verenpaineen aiheuttama munuaissairaus ja arterioskleroottinen munuaissairaus polykystinen munuaistauti eli rakkulamunuaistauti sekundaarinen amyloidoosi interstitielli nefriitti eli munuaisen välikudoksen tulehdustauti, johon voi johtaa mm. runsas särkylääkkeiden käyttö synnynnnäiset munuaistaudit, joista polykystinen munuaistauti on tavallisin muut munuaistaudit ja muut systeemitaudit, kuten esim. SLE, vaskuliitti Munuaisten vajaatoiminnan asteittain tapahtuva huononeminen on usein oireeton. Uremiaan liittyviä oireita esiintyy vasta kun vajaatoiminta on pitkälle edennyt.

7 2.2. Munuaisten vajaatoiminnan oireet Kuona-aineiden kerääntyminen elimistöön aiheuttaa: pahoinvointia päänsärkyä oksentelua kutinaa keskittymisvaikeuksia unettomuutta Ylimääräisen nesteen poiston vähentyminen aiheuttaa: jalkojen ja nilkkojen turvotusta silmien turvotusta hengenahdistusta Verenpaineen säätelyn häiriintyminen aiheuttaa: päänsärkyä verenpaineen kohoamista saattaa aiheuttaa vahinkoa muille elimille esim. sydämelle Punasolutuotannon häiriintyminen aiheuttaa: anemiaa väsymystä kalpeutta hengenahdistusta

8 3. PERITONEAALIDIALYYSIHOITO JA SEN PERIAATE Peritoneaalidialyysihoidon suorittamiseen vaaditaan kolme toimivaa osatekijää. Yksi hoidon osatekijöistä on potilaan vatsakalvo eli peritoneum, joka on vatsaonteloa ja sen elimiä ympäröivä ohut kalvo. Sen kokonaispinta-ala on aikuisella n.1,5-2m2. Peritoneaalidialyysin suorittamista varten tarvitaan myös pysyvä katetri, joka mahdollistaa reitin vatsaonteloon. Silikonista valmistettu katetri asetetaan pienen leikkauksen avulla vatsaonteloon. Dialyysiliuos on hoidon kolmas osatekijä. Se valutetaan katetrin kautta vatsaonteloon, jossa vatsakalvo toimii suodattimena. Kun neste valutetaan ulos 4-6 tunnin kuluttua kuona-aineet ja ylimääräinen neste poistuvat sen mukana. Käytetty dialyysiliuos korvataan uudella, puhtaalla liuoksella ja dialyysi alkaa uudestaan. CAPD:ssä (jatkuva syklinen peritoneaalidialyysi) dialyysiliuos vaihdetaan käsin 4-5 kertaa päivässä. APD:ssä (automaattinen peritoneaalidialyysi) dialyysiliuos vaihdetaan koneen avulla öisin useita kertoja potilaan nukkuessa ja päiväksi voidaan jättää nestettä vatsaonteloon.

9 PD- hoidon mekanismi perustuu Diffuusioon, osmoosiin sekä konvektioon. Diffuusiossa vereen liuenneet aineet kulkeutuvat plasman korkeasta pitoisuudesta puoliläpäisevän kalvon (vatsakalvon) läpi dialyysinesteen matalaan pitoisuuteen, kunnes pitoisuuserot ovat tasoittuneet. Verisolut eivät siis läpäise kalvoa, mutta vereen liuenneet kuona-aineet mm. kreatiniini, urea ja elektrolyytit siirtyvät dialyysinesteeseen. PD- hoidossa ultrafiltraatio eli nesteen poisto tapahtuu osmoottisen aineen avulla. Osmoottisena aineena toimii yleensä glukoosi. Glukoosipitoisuudeltaan väkevämpi neste eli dialyysiliuos pyrkii laimenemaan, jolloin veden suunta on verestä dialyysiliuokseen päin. Dialyysiliuoksen nesteenpoistokyky riippuu liuoksen glukoosipitoisuudesta. Dialyysiliuoksen glukoosi siis vetää osmoottisen aineensa mukaisesti vettä verestä dialyysiliuokseen. Konvektiolla tarkoitetaan sitä, että myös siirtyvän nesteen mukana kulkeutuu siihen liuenneita aineita. Mitä suurempi on ultrafiltraatio, sitä enemmän konvektiolla on merkitystä puhdistuksessa.

10 4. HOIDOSSA TARVITTAVA VÄLINEISTÖ 4.1. Katetri Peritoneaalidialyysin suorittamista varten vatsaontelon sisään asetetaan pienellä leikkauksella avoviillosta, punktoimalla tai laparoskooppisesti silikoninen katetri. Katetrin kärki pyritään asettamaan pikkulantion pohjaan. Katetreja on sekä 1 että 2- cuffisia. Sisemmän cuffin on tarkoitus kasvaa kiinni vatsalihaksiin, jotta katetri pysyy hyvin paikallaan. Mikäli kyseessä on 2- cuffinen katetri, sijaitsee ulompi cuffi aivan ihon alla ja sen tarkoitus on tukea katetria ja estää infektioita. Tavoitteena on, että katetri kiinnittyy hyvin vatsanpeitteisiin. Kiinnittymistä ja katetrin asettumista oikein vatsaonteloon hidastavat vatsaontelon sisäisen paineen nousu esimerkiksi ruumiillinen rasitus, taakkojen nostaminen, ummetus, yskiminen ja katetrin heiluminen tunnelissa. Tämän vuoksi potilas ei saa nostaa yli 10 kg taakkoja. Ankkuriteipin tarkoitus on estää katetria liikkumasta ja aiheuttamasta vahinkoa ulostuloaukossa.

11 Katetri kiinnitetään teipillä ihoon, tunnelin suuntaisesti 1-2 cm päähän ulostuloaukosta. Alue, johon katetri on asennettu, tulee pitää puhtaana. Katetrin juuri puhdistetaan ja siteet vaihdetaan vähintään kaksi kertaa viikossa, kuitenkin aina suihkun tai saunomisen yhteydessä. Jos epäillään katetrin juuren tulehdusta, juuri tulee tarkistaa päivittäin. Siteet poistetaan ennen saunaan tai suihkuun menoa. Ankkuriteippi jätetään paikalleen, jotta katetrin ulostuloaukko ei venyisi. Peseytymisen jälkeen katetrin juuri kuivataan taitoksilla ja ankkuriteippi vaihdetaan. Katetrin juuri saa olla paljaana, mutta halutessa sen voi peittää taitoksella tai haavasidoksella. Katetrin tunnelia ei saa painella tai venytellä, jotta katetri ei irtoa tunnelin seinämästä. Mikäli katetrin juureen muodostuu karstaa, sitä ei saa poistaa väkisin, jotta vältyttäisiin verenvuodolta ja katetrin juuren ärtymiseltä. Katetrin juureen ei käytetä mitään voiteita tai jauheita. Ihoa ei myöskään puhdisteta spriillä, sillä se tuhoaa ihon normaalit bakteerit ja poistaa ihoa suojaavan rasvan. Lisäksi sprii kuivattaa ihoa. Uimista makeissa vesissä, uimahalleissa, kylpylöissä tms. ei suositella. Uiminen on kuitenkin mahdollista, mikäli katetrin juuren suojaa esimerkiksi stooma pussilla tai muovi-kalvolla. Muovikalvo on hyvä laittaa siteiden päälle noin tunti ennen uimaan menemistä, jotta se kiinnittyisi kunnolla. Nykysuositusten mukaan suolaisessa merivedessä on mahdollista uida katetrin juuri paljaana. 4.2. Siirtolaite Katetrin jatkeena vatsan ulkopuolella on muoviletku, jota kutsutaan siirtolaitteeksi. Siirtolaitteessa on sulkija, joka avataan vain kun liuoksen vaihtoja tehdään. Lisäksi siirtolaitteen päässä on suojakorkki, joka vaihdetaan uuteen aina liuoksen vaihdon jälkeen. Siirtolaite vaihdetaan noin puolen vuoden välein. Vaihdon suorittaa PD -poliklinikalla työskentelevä sairaanhoitaja.

12 4.3. Dialyysiliuokset Peritoneaalidialyysiliuos on reseptilääke, jota käytetään lääkärin ohjeen mukaisesti. B- todistuksella liuokset ovat kokonaan korvattavia. Apteekki toimittaa dialyysiliuokset potilaalle kotiin, mielellään 1-2 viikon tarpeen kerrallaan. Peritoneaalidialyysiliuos sisältää: 1) elektrolyyttejä (Na, Ca, Mg, Cl) elimistön elektrolyyttitasapainon ylläpitämiseksi. 2) puskurin (laktaatti ja/tai bikarbonaatti) tasapainottamaan elimistön happoemästasapainoa. 3) osmoottisen aineen ultrafiltraation aikaansaamiseksi. Dialyysiliuoksissa yleisimmin käytetty osmoottinen aine on glukoosi. Glukoosi- eli sokeriliuosta on saatavilla kolmea eri vahvuutta: mietoa, keskivahvaa ja vahvaa liuosta. Suuremmalla glukoosimäärällä pystytään poistamaan enemmän nestettä. Mietoa liuosvahvuutta käytetään yleensä silloin kun potilaalla ei ole nesteenpoiston tarvetta ja paino pysyy tyydyttävällä tasolla. Keskivahvaa liuosvahvuutta käytetään kun tarvitaan jonkun verran enemmän nesteen poistoa. Vahvaa glukoosi- liuosta on mahdollista käyttää poistamaan suuria nestemääriä. Tätä vahvuutta käytetään nykyään harvoin. Extraneal - niminen dialyysiliuos ei sisällä glukoosia, vaan pitkiä tärkkelyksenkaltaisia sokeriketjuja, ikodextriiniä. Nämä eivät samassa määrin läpäise vatsakalvoa ja sen vuoksi sillä saadaan aikaan pitempikestoinen ultrafiltraatio kuin tavanomaisella dialyysiliuoksella. Se on tarkoitettu käytettäväksi vain yhteen pussinvaihtoon vuorokaudessa. CAPD:ssä Extraneal sisäänvalutetaan yöksi ja APD:ssä sitä käytetään päivävaihtona. Nutrineal - niminen dialyysiliuos sisältää glukoosin sijasta aminohappoja eli proteiinien rakennusaineita. Tällä liuoksella saavutetaan samantasoinen dialyysi ja ultrafiltraatio kuin miedolla glukoosiliuoksella, kuitenkin ilman glukoosikaloreita. Lisäksi kyseinen liuos antaa potilaalle ravintolisän, minkä vuoksi tämä liuos olisi hyödyllistä vaihtaa päivän suurimman aterian yhteydessä tai vaihtoehtoisesti yöllä glukoosiliuosten kera.

13 Kaikki liuospussit säilytetään kotona huoneenlämpöisessä paikassa. Ennen käyttöönottoa liuos lämmitetään kehonlämpöiseksi lämpölevyllä, joka annetaan lainaksi dialyysiosastolta. Aina ennen dialyysiliuoksen vaihtoa on syytä tarkastaa liuoksen vahvuus, viimeinen voimassaolo päivämäärä, että liuos on kirkasta sekä se, että pussi on ehjä eikä vuoda. Mikäli liuospussi on vahingoittuneen näköinen tai vuotaa, sitä ei tule käyttää. Käytetty dialyysiliuos valutetaan viemäriin. Jos viemärinä käytetään lattiakaivoa, tulee se huuhdella hyvin käytön jälkeen vedellä, jottei sokeripitoinen liuos jää seisomaan viemärin suulle. Tällä hetkellä tyhjät pussit menevät joko muovijätteisiin (Baxter) tai ne voi hävittää polttamalla (Fresenius) pussimateriaalista riippuen. 4.4. Muut tarvikkeet Muut hoidossa tarvitsemansa tarvikkeet kuten esimerkiksi suojakorkit, suojakuoret, taitokset ja teipit potilaat hakevat pääsääntöisesti oman terveyskeskuksensa tarvikejakelusta. Tippateline tulee hankkia myös oman terveyskeskuksen apuvälinelainaamosta, mistä voi mahdollisesti saada myös apupöydän hoitojen suorittamista varten. Hoitopöytänä on mahdollista käyttää mitä tahansa muutakin pöytää, kunhan sen pinnan saa puhdistettua spriillä. Talousvaaka potilaiden tulee hankkia itse liuospussien punnitsemista varten. 4. NESTETASAPAINON SEURANTA Normaalisti munuaiset kontrolloivat kehon nestetasapainoa. Terveen ihmisen munuaiset tuottavat sitä enemmän virtsaa mitä enemmän hän juo. Munuaisten toiminnan ollessa heikentynyt, ne eivät enää selviydy tästä tehtävästä, joten ihmisen tulee itse tarkkailla nauttimansa nesteen määrää. 5.1. Painon seuranta Hyvä keino nestetasapainon arviointiin on painon seuranta. Painoa tulee seurata päivittäin aina samaan aikaan. Paras aika punnita itsensä on aamuisin yöpussin ulosvalutuksen jälkeen. Nopeat muutokset painossa riippuvat lähes aina siitä, kuinka paljon potilas on juonut ja virtsannut ja kuinka paljon ultrafiltraatiota on tullut.

14 5.2. Nesteen määrän seuranta On hyvä oppia tarkkailemaan myös nautittujen nesteiden määrää. Tällöin on huomioitava, että nestettä saadaan paitsi juomasta myös ruuasta (keitot, kiisselit jne.). Kun munuaissairaus etenee ja jäljellä oleva munuaistoiminta heikkenee, nesteiden saantia tulee rajoittaa. Päivittäinen rajoitus, joka usein ehkäisee liian nesteiden saannin, on 500-700ml + päivittäinen virtsamäärä. Suolan käytön rajoittaminen on myös tärkeää. Suola lisää janon tunnetta, sitoo nestettä elimistöön ja nostaa verenpainetta. 5.3. Turvotusten seuranta Jos potilas on nauttinut liikaa nestettä, jota dialyysillä ei ole onnistuttu poistamaan, sitä kertyy ihon alaisiin kudoksiin. Tämä ilmenee turvotuksena esimerkiksi silmäluomissa, nilkoissa, jalkaterissä ja sormissa. Myös hengenahdistusta saattaa esiintyä, siitä syystä, että nestettä kertyy keuhkoihin. 5.4. Verenpaineen seuranta Verenpaineen mittaus on yksi keino nestetasapainon tarkkailuun. Liika verenkierrossa oleva neste voi aiheuttaa verenpaineen kohoamisen. Verenpaineen mittaus on hyvä suorittaa säännöllisesti. 6. NESTETASAPAINON HÄIRIÖT 6.1. Nestelasti eli liikaa nestettä verenkierrossa Jos nestettä nautitaan yli tarpeen, liika neste kertyy elimistöön. Nesteen kertyminen elimistöön voi tapahtua pidemmänkin ajan kuluessa.

15 Nestelastin oireita ovat mm: painon nousu jalkaterien ja nilkkojen turvotus hengästyminen silmäluomien turvotus verenpaineen nousu Nestelastin syynä voi olla esim: liiallinen juominen (huomioitava myös piilonesteet) virtsantulon väheneminen ulosvalutuksessa ei tule tarpeeksi nestettä Toimenpiteet nestelastin purkamiseksi: juomisten määrää tulee rajoittaa suolan käyttöä tulee välttää voidaan käyttää vahvempaa dialyysiliuosta ongelman ollessa hankala tai jatkuessa pidempään, tulee ottaa yhteys PD hoitajaan 6.2. Kuivuminen eli liian vähän nestettä verenkierrossa Kuivumisessa elimistö saa vähemmän nestettä kuin sitä poistuu. Elimistö kuivuu helposti esimerkiksi helteellä tai myös mahataudin ja kuumeen yhteydessä. Kuivumisen oireita ovat mm: painon laskeminen verenpaineen laskeminen huimaus pahoinvointi janon tunne suun kuivuminen

16 Kuivumisen syynä voi olla esim: liian vähäinen juominen ulosvalutuksessa tulee runsaasti nestettä Toimenpiteet kuivumisen korjaamiseksi: juomisten määrää tulee lisätä voidaan käyttää laimeampaa dialyysiliuosta ongelman jatkuessa tulee ottaa yhteyttä PD- hoitajaan 7. HYGIENIA JA IHONHOITO Peritoneaalidialyysissä on kyse suljetusta järjestelmästä, jonka muodostavat vatsakalvo, katetri, siirtolaite ja dialyysipussi. Tämä järjestelmä on steriili. Jos järjestelmään pääsee bakteereja, vatsakalvo voi tulehtua ja potilas saa peritoniitin. Dialyysiliuoksen vaihtoa suoritettaessa on otettava huomioon, että paikan tulee olla mahdollisimman puhdas. Jos liuoksen vaihto tapahtuu pesuhuoneessa, sitä ei saa suorittaa wc:n lähellä. Vaihtoa ei pidä myöskään suorittaa paikassa, jossa on ruoka-aineita tai eläimiä. Huoneessa, jossa vaihto tehdään, on hyvä välttää pölyä nostattavaa ilmanvaihtoa. Ikkuna on hyvä pitää suljettuna vaihdon aikana ja on syytä välttää liuoksen vaihtoa makuuhuoneessa heti petauksen jälkeen. Dialyysiliuoksen vaihto tulee aina suorittaa puhtaalla alustalla käsien hyvän pesun ja desinfioinnin jälkeen. Koska bakteerit viihtyvät käsissä, erityisesti sormien välissä ja kynsien alla, on käsienpesu yksi dialyysiliuoksen vaihdon tärkeimpiä asioita. On myös syytä muistaa, että käsien huolellisen pesun ja desinfioinnin jälkeen käsillä ei kosketa mihinkään ennen liuoksen vaihtoa. Dialyysiliuoksen vaihdossa tulee olla huolellinen, jotta estetään bakteerien pääsy järjestelmään. Erityisesti tulee kiinnittää huomiota myös katetrin juureen. Dialyysipotilaan kohdalla myös ihon ja jalkojen kunnosta huolehtiminen on tärkeää. Vaikea munuaisten vajaatoiminta aiheuttaa usein ihon kutinaa ja kuivumista. Ihon hyvästä

17 kunnosta kannattaa huolehtia mm. hyvällä hygienialla ja ihon rasvauksella. Vartalon pesuaineina on hyvä suosia mietoja pesuaineita ihon kuivumisen välttämiseksi. Erityisesti diabeetikoilla jalkojen hoito on tärkeää. Diabeetikoilla jalkojen iho haurastuu ja tästä syystä vahingoittuu helposti. Iho ei myöskään parane helpolla. Tämän vuoksi jalkavaurioiden ehkäisyyn on hyvä kiinnittää huomiota. Diabeetikon jalkojen omahoitoon kuuluu: Jalkojen (jalkapohjat, varvasvälit ja kynnet ympäristöineen) huolellinen tutkiminen päivittäin Jalkojen pesu ja kuivaaminen päivittäin Jalkojen rasvaaminen perusvoiteella aina pesun jälkeen Kenkien ja sukkien sisustan tutkiminen aina ennen pukemista Käytetään vain hyvin istuvia kenkiä Leikataan varpaankynnet niin, että kulmat jäävät selvästi näkyviin. Mikäli jalkojen iho rikkoutuu tai tulee känsiä tai syyliä tulee ottaa yhteys jalkaterapeuttiin. Jalkaterapeuttia kannattaa pyytää tutkimaan jalat kerran vuodessa, vaikka jalkaongelmia ei olisikaan. 8. KOMPLIKAATIOT 8.1. katetrin juuren tulehdus Katetrin juuren tulehduksen estämiseksi kädet tulee pestä aina ennen katetrin juuren koskettelua. Liian voimakkaita pesuaineita kannattaa välttää katetrin juurta puhdistettaessa, sillä ne voivat vaurioittaa ihoa ja aiheuttaa tulehduksen. Katetrin juuri suositellaan puhdistettavan joko fysiologisella keittosuolaliuoksella tai sitten normaalin peseytymisen kuten esimerkiksi suihkussa käynnin yhteydessä. Puhdistuksen jälkeen katetrin juuri kuivataan huolellisesti, jotta estettäisiin ihon rikkoutuminen. Katetrin juuri tulee tarkastaa säännöllisesti, vähintään aina peseytymisen yhteydessä.

18 Yleisiä syitä katetrin juuren infektioon ovat: katetrin liikkuminen tunnelissaan katetrin juuren vahingoittuminen katetrin juuren hidastunut paraneminen dialyysinesteen vuoto katetrin juuresta eli leak myös obesiteetti saattaa altistaa katetrin juuren infektiolle Katetrin juuren tulehduksen merkit: punoitus märkäinen eritys arkuus/ kipu turvotus Katetrin juuren tulehdusta epäiltäessä tulee aina ottaa yhteyttä omaan PD- yksikköön. Hoitamaton infektio voi levitä vatsaonteloon ja aiheuttaa peritoniitin. Katetrin juuren tulehduksen hoitona voi olla erilainen tai useammin tehtävä katetrin juuren puhdistus, antibioottikuuri tai antibioottivoide. 8.2. Peritoniitti Syynä peritoniittiin eli vatsakalvontulehdukseen ovat vatsakalvon kanssa kosketuksiin päässeet bakteerit. Näin voi tapahtua, jos potilas esimerkiksi koskee siirtolaitteen kärkiosan aukkoon tai liuospussin liitososaan pussinvaihdon yhteydessä. Bakteerit voivat levitä vatsaonteloon myös katetrin juuren tulehduksen seurauksena. Peritoniitin yleisimmät oireet: vatsakipu samea ulosvalutusneste kuume pahoinvointi

19 Toisinaan oireet voivat olla melko lieviä ja muistuttaa vilustumista. Tästä huolimatta sairaalaan on lähdettävä viipymättä, mikäli ulosvalutusneste on sameaa. Tärkeintä on aloittaa peritoniitin hoito niin pian kuin mahdollista. Varhainen hoidon aloitus vähentää vatsa-kalvon vaurioita, saa potilaan voimaan paremmin ja lyhentää sairaalassaoloaikaa. Lisäksi varhain aloitettu peritoniitin hoito myös vähentää riskiä luopua peritoneaalidialyysihoidosta, sillä toistuvat, vaikeat peritoniitit vaurioittavat vatsakalvoa ja heikentävät sen kykyä toimia suodattimena. Peritoniitti hoidetaan antibiooteilla, jotka useimmiten lisätään dialyysiliuokseen. Se ei koskaan parane itsestään. Hoidon kesto on usein vähintään 2 viikkoa. Peritoniitin välttämiseksi tulee erityisesti kiinnittää huomiota hygieniaan. Kädet tulee pestä ja desinfioida huolellisesti ennen dialyysiliuoksen vaihtoa. Liuoksen vaihtoon käytettävä paikka tulee pitää puhtaana. Katetrin juuren puhtaudesta tulee huolehtia sekä siitä, että katetri on hyvin kiinnitettynä. Oikean vaihtotekniikan noudattaminen on myös tärkeää, liitosten kärkiosiin ei tule koskea. Liuoksen vaihtoa tehdessä ei saa yskiä tai aivastaa liitoksiin päin. Lisäksi hyvän yleiskunnon ylläpitäminen, oikea ruokavalio ja liikunta lisäävät vastustuskykyä ja voivat näin vaikuttaa tulehduksen syntyyn. 8.3. Muut mahdolliset komplikaatiot Dialyysinesteen vuoto katetrin juuresta eli leak Jos katetrin juuresta tulee kirkasta nestettä, se voi johtua dialyysinesteen vuotamisesta katetrin tunnelia pitkin vatsaontelosta. Tämä komplikaatio syntyy usein hoidon alkuvaiheessa ja peritoniitin riski on tällöin ilmeinen. Syitä tähän voi olla esimerkiksi liian aikainen hoidon aloittaminen, raskaat nostamiset, kova yskiminen tai ummetuksesta johtuva ponnistelu. PDhoito voidaan joutua tällöin keskeyttämään muutamaksi viikoksi ja katetrin annetaan kiinnittyä ihonalaiskudoksiin rauhassa. Verinen dialyysineste Verisen dialyysiliuoksen syynä saattaa olla kuukautiset tai ovulaatio naisilla, verenohennuslääke, voimakas fyysinen ponnistelu tai katetrin pään aiheuttamana pieni vaurio vatsakalvolla.

20 Rakkulamunuaistautia sairastavalla dialyysiliuos voi muuttua veriseksi myös rakkulan puhkeamisen vuoksi. Katetrin juuren liikakasvu Katetrin liikkuminen tunneliinsa nähden voi aiheuttaa vaurioita ulostuloaukossa. Näin katetrin juureen voi syntyä rupea, joka ei irtoa liottamalla. Karstaa ja rupea ei saa poistaa väkisin, sillä se voi aiheuttaa verenvuotoa ja katetrin juuren ärtymistä. Rupi irtoaa yleensä itsestään suihkussa käynnin yhteydessä. Ruven alle voi kuitenkin muodostua arpikudosta eli granulaatiota, joka vuotaa helposti verta. Arpikudosta on mahdollista poistaa esimerkiksi laapistamalla sitä kerran viikossa, kunnes kaikki liikakasvu on poissa. 9. RAVITSEMUS Dialyysihoito pystyy korvaamaan munuaisten toimintaa vain osittain. Oikea ravinto ja hyvä ravitsemustila yhdessä lääkehoidon kanssa ovat tärkeitä dialyysihoidon vaikuttavuuden varmistamiseksi ja yleiskunnon kannalta. Koska peritoneaalidialyysihoito tapahtuu jatkuvana hoitona ympäri vuorokauden, ruuan ja juoman suhteen rajoituksia on vähemmän kuin vain muutamana päivänä viikossa tapahtuvassa hemodialyysihoidossa. Ruokavaliossa rajoitetaan ravintoaineita, joita kehoon kertyy munuaisten vajaatoiminnan seurauksena ja niiden poistuminen elimistöstä on puutteellista dialyysihoidosta huolimatta. Monien rajoitusten vuoksi oikeanlaisen ruokavalion noudattaminen voidaan kokea hankalana. Potilaalla tulee olla riittävästi tietoa ruokavaliostaan. Sen lisäksi hänellä täytyy olla myös riittävät taidot oikeanlaisen ruokavalion valmistamiseen sekä ennen kaikkea myös motivaatio noudattaa oikeanlaista ruokavaliota.

21 Ravitsemuksen ongelmia voivat aiheuttaa proteiinien sekä vesiliukoisten vitamiinien menetys dialyysinesteeseen, veren rasva-arvojen kohoaminen, painon nousu dialyysinesteiden sisältämän sokerin vuoksi sekä peritoniitti. Potilaan kanssa vietetyllä ajalla ja keskustelulla on todettu olevan suuri merkitys ruokavalion toteutumisessa. Ruokavalio-ohjauksessa kannattaa aina keskittyä vain kyseisen potilaan ruokavalioon ja häntä koskeviin rajoituksiin. 9.1. Proteiinit eli valkuaisaineet Proteiinien tärkeimpänä tehtävänä on rakentaa ja ylläpitää kehon kudoksia, esimerkiksi uusiutuvia soluja, vasta-aineita ja lihaksia. Proteiinit ovat myös veren ja hormonien tärkeitä ainesosia ja lisäksi ne vahvistavat kehon immuunipuolustusjärjestelmää. Munuaissairauden alkuvaiheessa potilasta on usein pyydetty vähentämään proteiinien saantia, jotta munuaiskudoksen vaurioitumiselta vältyttäisiin. Kun potilas aloittaa peritoneaalidialyysihoidon, proteiinien tarve lisääntyy ja proteiineja menetetään myös dialyysinesteeseen. Proteiinia on runsaasti lihassa, kalassa, kanassa, kanamunissa, lihaleikkeleissä, maidossa ja maitovalmisteissa. Pienempiä määriä proteiinia on mm. viljavalmisteissa, marjoissa ja hedelmissä. Liian vähäinen proteiinin saanti voi pitkään jatkuessaan johtaa lihaskudoksen vähenemiseen ja niukkaan energian saantiin sekä aliravitsemukseen. Proteiinin tarpeeksi suositellaan noin 1,2g / ipkg / vrk (ihannepainoa kohden). Tämä tarkoittaa käytännössä noin 70-120 grammaa päivässä. Riittävä proteiinien saanti toteutuu kun: syödään jokaisella aterialla lihaa, kalaa tai munaa (mielellään kaksi lämmintä ateriaa päivässä) käytetään leivällä leikkeleitä, munaa tai esim. kotijuustoa maitoa tai maitovalmisteita käytetään päivittäin korkeintaan 2 dl tai 2 siivua juustoa päivässä tarvittaessa täydennysravintovalmisteet

22 Lihatuotteissa on hyvä suosia vähäsuolaisia ja vähän fosforia sisältäviä vaihtoehtoja. Suola- ja fosforimäärien rajoittaminen onnistuu helpommin, jos suositaan ruuan valmistuksessa itse maustettua / marinoitua lihaa ja käytetään makkaroita ja kaupan valmisruokia vähän. Myös leivänpäällysleikkeinä itse kypsennetty liha on suositeltavin vaihtoehto. Jos potilas on kasvissyöjä, tulee ottaa huomioon, että monet proteiinin lähteet sisältävät paljon kaliumia ja suolaa. Hyviä proteiinien lähteitä ovat: palkokasvit, tofu, raejuusto ja rahka. 9.2. Fosfori Elimistöön kertyvää ylimääräistä fosforia on vaikea saada dialyysillä pois kehosta. Korkea fosforipitoisuus on haitallista luustolle ja aiheuttaa vakavia muutoksia sydän- ja verisuonielimistölle. Jotta fosforipitoisuus ei nouse liikaa, rajoitetaan eniten fosforia sisältäviä ruokia. Koska samoissa ruoka-aineissa on elintärkeää proteiinia, niitä ei jätetä kokonaan pois ruokavaliosta. Fosforin hallitsemiseksi ruokien valinnan yleisperiaatteet ovat: Maitovalmisteet kuten maito, piimä, viili, jogurtti, jäätelö tai juusto: käytetään päivittäin korkeintaan 2 dl nestemäisiä maitovalmisteita tai 1-2 siivua tavallista juustoa. vältetään sulatejuustoja kokonaan tuorejuustot, kotijuusto, rahka ja raejuusto sisältävät vähemmän fosforia ja sopivat leivälle tai ruokien kuten salaattien tai jälkiruokien aineksiksi

23 Täysjyväviljavalmisteet kuten hapanleipä, näkkileipä ja kaura- tai neljänviljan puuro: käytetään ensisijaisesti vaaleaa leipää käytetään ruisleipää korkeintaan pieni pala päivässä suositaan vaaleita (ei täysjyväisiä) hiivalla nostatettuja leivonnaisia ja vältetään sellaisia, joissa on leivinjauhetta, koska leivinjauheessa (E450) on paljon fosforia. korvataan peruna useammin makaronilla tai riisillä Liha- ja leikkelevalinnat: valitaan marinoimattomia tuotteita, näin vältetään turhaa suolan ja fosforin saantia. Hyviä ovat tuoretuotteet ja leikkeleet, joissa ei ole fosfori- lisäainetta (E 338 343 ja E 450 452). vältetään kokonaan sardiineja, pieniä ja ruotoineen syötäviä kaloja sekä sisäelimiä Fosforin imeytymistä suolistosta voidaan estää ns. fosforinsitojalla, jotka otetaan aina aterian yhteydessä ja myös välipalalla, jos se on monipuolinen ja sisältää runsaasti fosforia. 9.3. Kalium Kalium on mineraali, joka on välttämätön hermojen, sydämen ja lihasten toiminnan kannalta. Liian suuri kaliumin määrä voi kuitenkin olla vaarallista. Liiallinen kalium on erityisen haitallinen sydämelle ja voi aiheuttaa mm. rytmihäiriöitä tai jopa sydäninfarktin. Dialyysipotilaalla kaliumin määrä veressä saattaa nousta, sillä dialyysi ei poista kaliumia yhtä tehokkaasti kuin terveet munuaiset. Tästä syystä on tärkeää säännöstellä kaliumin saantia.

24 Kaliumrajoitus: ensisijaisesti kannattaa vähentää kahvin, kaakaon, täysmehujen, kuivattujen hedelmien, banaanin ja suklaan käyttöä ei käytetä mineraalisuoloja sisältäviä elintarvikkeita liotetaan perunat ja muut juurekset ja vihannekset vedessä ennen käyttöä korvataan perunan käyttöä osittain riisillä ja makaronilla käytetään marjoja ja hedelmiä kohtuullisesti säilöttyjä kasviksia ja hedelmiä kannattaa suosia 9.4. Hiilihydraatit Osa dialyysiliuoksen sisältämästä sokerista (glukoosi) imeytyy kehoon ylimääräisenä energiana. Se, missä määrin näin tapahtuu, on yksilöllistä. Koska sokeria tulee dialyysiliuoksista, on suositeltavaa, että ruoka ja juoma sisältävät sitä mahdollisimman vähän. On hyvä välttää hunajaa, marmeladia, hilloja, makeisia ja makeita kahvileipiä kuten myös sokerilla makeutettuja virvoitusjuomia ja sokeroituja mehuja. Hyviä hiilihydraatteja sisältäviä elintarvikkeita ovat: leipä, puuro, peruna, riisi, pasta, juurekset, hedelmät ja marjat. Ne sisältävät myös arvokkaita ravintokuituja, jotka pitävät vatsaa kunnossa ja ehkäisevät ummetuksen syntyä. 9.5. Rasvat Rasvojen osalta suositukset ovat samat kuin terveillä. Vältetään turhaa rasvaa, valitaan vähärasvaisia vaihtoehtoja ja käytetään pehmeitä kasvirasvoja, kuten ruokaöljyä ja rasia- tai juoksevaa margariineja. Myös kala sisältää hyödyllisiä rasvoja. On suositeltavaa syödä kalaa useita kertoja viikossa. Ruotoineen syötävää kalaa tulee kuitenkin välttää.

25 9.6. Suola Elimistö tarvitsee päivittäin pienen annoksen natriumia eli suolaa. Sitä saadaan kuitenkin ylimäärin ruokaan ja elintarvikkeisiin lisätystä ruokasuolasta. Kaikki suola ruoassa lisää janon tunnetta ja johtaa liialliseen nesteen nauttimiseen. Suola sitoo nestettä elimistöön. Tämän vuoksi tulee olla varovainen runsassuolaisten elintarvikkeiden ja ruokien suhteen. Runsassuolaisia ovat mm. kaikki elintarvikkeet, joiden nimessä esiintyy suola, kuten suolakurkku. Suolaa on piilosuolana suuressa osassa nauttimaamme ruokaa kuten leivässä, einesruoassa, valmiiksi marinoiduissa elintarvikkeissa, makkaroissa, leikkeleissä, säilykkeissä, liemikuutioissa, salaatinkastikkeissa jne. Myös mineraalisuoloja kuten Seltin tai Pansuola tulee välttää. Suositeltavin vaihtoehto olisi valmistaa ruoka kotona ilman suolaa. Peruna, riisi ja pasta tulisi keittää suolattomassa vedessä. Ruoka tulisi maustaa vasta valmiina tai marinoida erilaisilla suolattomilla mausteseoksilla tai maustekastikkeilla. Leiväksi tulisi aina valita vähäsuolaista leipää, jonka suolapitoisuus on korkeintaan 0,7 %. 10. LÄÄKEHOITO Munuaiset ovat tärkeä elin, jonka tehtävänä on yhdessä maksan kanssa poistaa kuonaaineita ja lääkkeitä elimistöstä. Munuaisten vajaatoiminta voi johtaa lääkkeiden ja kuonaaineiden kertymiseen verenkiertoon. Tästä syystä on tärkeää, että potilas ottaa vain hänelle määrättyjä lääkkeitä oikean annoksen. Peritoneaalidialyysihoidossa olevalle potilaalle yleensä määrätään joitakin lääkkeitä, jotta elimistö saadaan pysymään terveenä ja toimivana. PD - potilaan yleisimpiä lääkkeitä: EPO (erytropoietiini) On munuaisten erittämä hormoni, jota tarvitaan punasolujen tuotannossa. EPO yhdessä raudan kanssa auttaa ehkäisemään anemiaa. Se annetaan yleensä pistoksena ihon alle (subkutaanisti). Antokerrat määräytyvät yksilöllisen tarpeen mukaan.

26 Rauta Rautalääkitys voidaan antaa tabletteina suun kautta, mikäli potilas sietää niitä ja niiden teho on riittävä. P.o rautalääke tulee ottaa 2-3 tunnin kuluttua kalkkivalmisteesta, koska ne usein estävät raudan imeytymistä. Kaikilla rauta ei kuitenkaan riittävästi imeydy suolistosta tai lääkitys aiheuttaa vatsavaivoja. Tällöin on mahdollista antaa suonensisäistä rautaa. Anemian ja rautavarastojen tasoa seurataan verikokein, joten rautakuuri voidaan antaa tarpeen mukaan. Fosforinsitojat Otetaan ennen ruokailua tai ruokailun aikana. Fosforinsitojat auttavat sitomaan ylimääräisen fosforin ruoasta. Fosforinsitojat ovat joko pureskeltavia tai kokonaisena nieltäviä tabletteja. Fosforin sitojina käytetään nykyisin tavallisesti kalsiumsuoloja, joko kalsiumkarbonaattia tai - asetaattia. Kalsiumsuoloja tarvitaan myös hypokalsemian sekä metabolisen asidoosin hoitoon, mutta hyperfosfatemian hoito vaatii usein suuria annoksia. Tämän vuoksi fosforin sitomiseksi on kehitetty myös uusia lääkkeellisiä hoitoja, jotka sitovat ravinnon fosforin suolistossa eivätkä imeydy. Näitä voidaan käyttää yhdessä kalsiumsuolojen kanssa, jolloin kalsiumia tarvitaan tavanomaista pienempi määrä. Vitamiinit PD- hoidossa vesiliukoisten vitamiinien poistuminen voi olla merkittävää. Tämän vuoksi määrätään monivitamiinivalmiste korvaamaan dialyysin aikana menetettyjä vesiliukoisia vitamiineja. Myös D- vitamiini saattaa olla käytössä peritoneaalidialyysipotilaalla. Sen on tarkoitus edistää kalkin imeytymistä sekä hillitä lisäkilpirauhasen liikatoimintaa. Ulostuslääkkeet Säännöllinen vatsan toiminta auttaa pitämään peritoneaalidialyysikatetrin oikeassa asennossa. Ummetusta ehkäisemällä voidaan myös vähentää vatsaontelon sisäistä painetta. Antikoagulantti Antikoagulanttia kuten hepariinia laitetaan toisinaan dialyysiliuokseen tai katetriin ehkäisemään katetria tukkivan fibriinin eli valkuaisainesaostuman muodostumista. Rokotukset Munuaisten vajaatoimintaa sairastavan immuunipuolustusjärjestelmä saattaa toimia aiempaa tehottomammin. Tämän vuoksi vuosittainen influenssarokote on suositeltava. Myös pneumokokki- rokotusta suositellaan kaikille dialyysipotilaille.

27 Ravintovalmisteet Tarvittaessa voidaan käyttää kliinisiä ravintovalmisteita. Näitä käytetään tilanteissa, joissa on lisääntynyt proteiinitarve ja samanaikaisesti on rajoitettava fosforin ja kaliumin määrää ruokavaliossa. 11. DIALYYSIN RIITTÄVYYS Yksi hyvä keino mitata dialyysin riittävyyttä, on potilaan kokema vointi. Mikäli dialyysin aikana poistuu riittävästi kuona-aineita, potilaat voivat pääsääntöisesti hyvin, heillä on hyvä ruokahalu ja paino sekä verenpaine pysyvät tasaisina ja verikokeet kohtuullisina. Liian tehoton dialyysi voi aiheuttaa heikkoutta ja väsymystä, nukkumisvaikeuksia, pahoinvointia, ruokahaluttomuutta ja laihtumista. Dialyysihoidon aloitusvaiheessa munuaiset tuottavat yleensä vielä virtsaa, tätä kutsutaan munuaisten jäännös- eli residuaalifunktioksi. Virtsan määrä vaihtelee potilaasta toiseen, mutta pienikin virtsamäärä on merkityksellinen veren puhdistumisen kannalta. Ajan myötä jäännösfunktio useimmiten heikkenee ja virtsaneritys saattaa lakata kokonaankin. On tärkeää havainnoida muutokset virtsan määrässä. Residuaalifunktion on todettu heikkenevän nopeammin, mikäli potilaan painoindeksi (BMI) tai verenpaine on korkea. Isokokoisen potilaan on muutenkin vaikeampi saavuttaa hyviä puhdistumia. Dialyysin riittävyyttä voidaan mitata erilaisilla vuorokausikeräyksillä. 24 tunnin keräykseen tarvitaan kaikki vuorokauden aikana erittynyt virtsa sekä koko vuorokauden aikana ulosvalutetut dialyysiliuokset. Testipäivänä sairaalassa otetaan lisäksi verikoe. Vuorokausikeräykset auttavat arvioimaan, missä määrin veri puhdistuu munuaistoiminnan sekä dialyysin tuloksena. Yleensä hoidon riittävyystestiä tehdään noin kaksi kertaa vuodessa. PD- hoitaja ohjelmoi testin teon ja antaa ohjeet testin suorittamiseen. Melko pian dialyysihoidon aloituksen jälkeen tehdään aina myös ns. PET- testi. Tämä on perustesti, jonka avulla selvitetään kuinka nopeasti kuona-aineet liikkuvat verenkierrosta vatsakalvon läpi dialyysiliuokseen. Tämä testi tehdään sairaalassa ja se vie noin 4 tuntia. Testin perusteella saadaan selville, onko potilaalla nopea, melko nopea, melko hidas vai hidas vatsakalvotyyppi. Tämä tieto on tärkeää, jotta voidaan määrittää kullekin potilaalle paras mahdollinen dialyysihoito.

28 12. ELÄMÄ PD:SSÄ Pitkäaikainen sairaus ja dialyysihoidon aloittaminen aiheuttavat muutoksia elämään ja pysyvän hoidon hyväksyminen voi olla vaikeaa. Alussa joudutaan suunnittelemaan, kuinka hoito saadaan sopimaan omaan elämään. Potilaat voivat myös tuntea epävarmuutta hoidon suorittamisesta itsenäisesti kotona. On kuitenkin hyvä muistaa, että apua on saatavilla. Oman PD- yksikön hoitajat ja sosiaalihoitaja voivat auttaa potilasta käytännön ongelmissa. Hoidosta kertominen perheelle ja ystäville on tärkeää. Ihmiset tavallisesti huolestuvat, kun he kuulevat dialyysistä. Tätä huolestumista voidaan vähentää kertomalla dialyysihoidosta. Jos potilas on ollut huonovointinen ennen hoidon aloitusta, perheelle ja ystäville voi olla helpotus, kun he saavat tietää, että hoidon aloittamisen myötä vointi kohenee. Usein kannattaa rohkaista ihmisiä kertomaan dialyysihoidon aiheuttamista tunteista. Keskustelu voi poistaa väärinymmärryksiä ja pelkoja. Myös muiden dialyysipotilaiden tapaaminen voi auttaa selvittämään jokapäiväisiä ongelmia ja lisäksi heiltä voi saada neuvoja siitä, kuinka he ovat selviytyneet. Myös erilaiset tukiryhmät esimerkiksi Munuais- ja siirtopotilaiden liiton paikallisyhdistykset voivat olla arvokas apu. Liittojen järjestämät kuntoutuskurssit ovat olleet potilaiden keskuudessa hyvin pidettyjä. 12.1. PD ja työ Useimmilla ihmisillä on hyvin vähän tietoa munuaissairauksista tai dialyysistä, siksi heidän voi olla vaikea ymmärtää tällaista potilasta tai hänen tarpeitaan. Ihmisillä voi olla epärealistisia odotuksia tai asenteita henkilön kyvystä tehdä työtä. Avoin puhuminen työkavereiden ja työnantajan kanssa vähentää väärinkäsityksiä. Monet peritoneaalidialyysissä olevat palaavat työhön jonkin ajan kuluttua. Peritoneaalidialyysi antaa mahdollisuuden sovittaa liuoksen vaihdot työaikoihin sopiviksi. Ennen työhön paluuta kannattaa keskustella työnantajan kanssa, mikäli haluaa aluksi tehdä esimerkiksi osa-aikaista työtä tai siirron toisiin tehtäviin.

29 Useimmissa PD- hoitomuodoissa täytyy tehdä yksi dialyysiliuoksen vaihto työaikana. Työpaikalla liuoksen vaihtoon voi käyttää lähes mitä tahansa huonetta, jossa on pesuallas, pöytä ja tuoli. 12.2. Harrastukset ja vapaa-aika Vaikka potilas ei kävisikään työssä, on tärkeää puuhata jotain päivisin. Entisiin askareisiin voi palata heti, kun dialyysi toimii ja vointi paranee. Eläkkeelle jäämistä ei kannata käyttää tekosyynä olla toimeton, vaikka voisikin olla helppoa ottaa ns. sairaan rooli ja jäädä kotiin. Potilasta tulee kehottaa jatkamaan normaalia elämää. Mikäli hän ei käy enää työssä, nyt on ihanteellinen aika tehdä asioita, joihin ei ollut ehkä aikaa työssä käydessä. Aktiivisena oleminen pitää kunnossa ja terveenä. Terveyden kannalta on tärkeää liikkua. Liikunta auttaa voimaan paremmin. Se vilkastuttaa verenkiertoa ja auttaa pitämään kehon kunnossa. Se auttaa alentamaan verenpainetta sekä vahvistaa luita ja lihaksia. Lisäksi liikunnalla on tärkeä merkitys painon hallinnassa. Myös dialyysi on sitä tehokkaampaa, mitä suurempaa osaa vatsakalvon pinta-alasta käytetään. Jos istutaan tai ollaan makuulla koko liuoksen sisälläoloaika, liuos on kosketuksissa vain osaan vatsakalvoa. Harrastusten suhteen tulee huomioida, että sellaisia liikuntamuotoja tai toimintoja, joihin liittyy raskaita nostoja tai ponnisteluja, on hyvä välttää. Nykypäivänä useimpien PD- potilaiden normaaliin elämään kuuluu myös matkustelu ja lomat. Tämä onnistuu yleensä hyvin etukäteissuunnittelun avulla. Useimpia dialyysiliuoksia valmistavat yritykset voivat järjestää liuoksia ja tarvikkeita lähes ympäri maailmaa valmiiksi lomakohteeseen.

30 Matkustamisen järjestelyistä kannattaa aina sopia ajoissa. Suomessa dialyysiliuosten toimittaminen jonkin muun paikkakunnan apteekkiin onnistuu noin 2-3 viikon varoitusajalla, mutta dialyysinesteiden toimittamiseen ulkomaille tarvitaan noin 2-3 kuukauden varoitusaika. Dialyysistä pitää pyrkiä tekemään osa elämää. On hyvä tehdä asioita, joista on aina nauttinut. Dialyysi tulee sovittaa elämään, eikä antaa elämän pyöriä vain dialyysin ympärillä. 12.3. Ihmissuhteet PD on hoitomuoto, jossa potilas kantaa itse vastuun hoidon suorittamisesta. Näin ollen myös perheenjäsenet tulevat tavalla tai toisella olemaan osallisia hoitoon. Mitä enemmän heillä on tietoa sairaudesta tai sen hoidosta, sitä helpompi heidän on ymmärtää, mistä on kysymys. Monet potilaat ovat huomanneet sukupuolisen halun olevan vähäinen ennen dialyysin aloittamista ja vielä sen jälkeenkin. Tähän on monenlaisia syitä: Munuaistaudissa on kysymys myrkytystilasta, josta ennen peritoneaalidialyysin aloittamista oireina ovat mm. pahoinvointi, päänsärky ja väsymys. Eri ihmiset kärsivät näistä oireista eri tavoin, mutta monen kohdalla pelkässä elämässä selviämisessä on kylliksi. Hoidon aloituksen jälkeen olo kohenee vähitellen, jolloin myös sukupuolinen halu voi löytyä uudelleen. Joitakin saattaa häiritä myös vatsassa oleva katetri sekä puolison suhtautuminen siihen. Nämä tunteet ovat tavallisia ja kummaltakin osapuolelta vaaditaan runsaasti kärsivällisyyttä ja ymmärrystä. Keskustelu hankalilta tuntuvista asioista ja kertominen omista tunteista kaiken uuden keskellä sekä peritoneaalidialyysin tarjoamien mahdollisuuksien ymmärtäminen on omiaan auttamaan asiaa eteenpäin. Monilla peritoneaalidialyysihoidossa olevilla naisilla säilyvät kuukautiset. Se ei kuitenkaan välttämättä tarkoita hedelmällisyyden säilymistä. Joillakin dialyysihoidossa olevilla naisilla raskaus on onnistunut, mutta useimmiten on parempi odottaa munuaissiirteen saamista. Siirron jälkeen vointi yleensä paranee ja raskaaksi tulon mahdollisuus kasvaa.

31 12.4. Masennus Siitä huolimatta, että peritoneaalidialyysihoito mahdollistaa esimerkiksi hemodialyysiä suuremman hoidollisen itsenäisyyden, antaa enemmän vapautta liikkua ja päättää itse hoidostaan ja hoitoajoistaan, voi PD- potilailla esiintyä ongelmia henkisen jaksamisen kanssa. Pitkäaikaisessa dialyysissä potilas joutuu ottamaan huomioon monia elämäntapakysymyksiä sekä kohtaamaan monia sairauteen liittyviä muutostilanteita. Myös minäkuvan muuttuminen on mahdollista. Nämä kaikki voivat aikaansaada henkistä painetta, joka voi ilmaantua unettomuutena, ahdistuksena, masennuksena ja hoitoväsymyksenä. Nuorempien dialyysipotilaiden on todettu kokevan elämänlaatunsa heikommaksi verrattuna normaaliväestöön. Nuorilla ja keski-ikäisillä dialyysipotilailla esiintyykin yleisemmin depressiota ja yksinäisyyttä. Oireiden tunnistaminen on tärkeää ja niistä tulee keskustella omassa PD- yksikössä sekä hoitajan että lääkärin kanssa. Keskusteleminen ongelmista yleensä auttaa. Tarvittaessa voidaan varata myös aika psykiatriselle sairaanhoitajalle. Myös lääkkeellinen hoito vaikeaan masennukseen on mahdollista. Apua kannattaa, saa ja pitää pyytää. 13. ONGELMATILANTEITA 13.1. Dialyysiliuoksen virtausongelmat Jos dialyysiliuos ei valu sisään tai ulos, tarkistetaan seuraavat seikat: - tarkistetaan, että siirtolaitteen sulkija on auki - tarkistetaan, että letku ei ole taittunut tai mutkalla siteiden tai vaatteiden alla - tarkistetaan että letkuissa ei ole fibriiniä - tarkistetaan, että potilas ei pode ummetusta - kehotetaan potilasta vaihtamaan asentoa; loikoilemaan, seisomaan, kävelemään

32 13.2. Steriilien tarvikkeiden kontaminaatio Pussinvaihdossa steriilit tarvikkeet voivat tulla epästeriileiksi, mikäli vahingossa kosketaan esimerkiksi dialyysipussin liitokseen, kosketaan oman siirtolaitteen kärkiosaan tai pudotetaan suojakorkki tai suojakuori. Mikäli dialyysipussin liitososa, suojakorkki tai suojakuori on kontaminoitunut, tulee ne heittää pois ja ottaa käyttöön uudet tarvikkeet. Jos taas on kyseessä siirtolaitteen kontaminaatio, siirtolaitetta ei pidä enää käyttää. Välittömästi kannattaa ottaa yhteys PD- yksikköön, jossa vaihdetaan uusi siirtolaite. 13.3. Siirtolaitteen vahingoittuminen Jos siirtolaitteen letkussa on rikkoutumia tai letku on irronnut liitoksesta, kannattaa letku sulkea välittömästi ja olla käyttämättä sitä. PD- yksikössä siirtolaite vaihdetaan uuteen. Tällaisessa tilanteessa mahdollisesti määrätään potilaalle myös antibioottikuuri. 13.4. Fibriini Fibriini on vatsakalvon läpi dialyysiliuokseen päässyttä valkuaista. Se näkyy dialyysiliuoksessa valkoisina hahtuvina, jotka saattavat tukkia katetrin reikiä ja hidastaa liuoksen virtausta. Fibriiniä voidaan liottaa pois PD- nesteestä tai katetrista hepariinilla. Hepariinin laitto dialyysiliuokseen tehdään PD- yksikössä. Lisääntynyt fibriinin eritys voi olla myös merkki alkavasta peritoniitista. 13.5. Ummetus Huonosti toimiva vatsa ja ulostetta täynnä oleva suoli voivat aiheuttaa kipua dialyysiliuoksen sisäänvalutuksen aikana. Ne voivat huonontaa dialyysiliuoksen virtausta ja aiheuttaa jopa suolistoperäisen peritoniitin. Ummetuksen oireena voi olla myös täyden olon tunne ja ruokahaluttomuus. Tämän vuoksi tuleekin käyttää suolen toimintaa edistävää lääkitystä tarpeen mukaan.

33 13.6. Olkapääpisto Dialyysiliuoksen vaihdon yhteydessä vatsaonteloon päässyt ilma voi aiheuttaa palleahermoärsytyksen. Tämä voi tuntua kipuna olkapäässä. Tätä voidaan ehkäistä tekemällä liuoksen vaihdon yhteydessä pikahuuhtelu (flush) huolellisesti. 13.7. Tyrä Vatsaontelon alueella on kolme tyräporttia, joihin nesteen aiheuttaman vatsaontelon sisäinen paine voi aiheuttaa tyrän (nivustyrä, palleatyrä ja napatyrä). Tiedossa olevat tyrät korjataan aina ennen PD- hoidon aloittamista. Jos tyrä joudutaan leikkaamaan hoidon aikana, siirrytään useimmiten väliaikaisesti hemodialyysihoitoon. Muistuta potilasta Noudattamaan aina hänelle määrättyä PD- hoitoohjetta Jos vointi huononee, tulee ottaa yhteys PD- hoitajaan tai lääkäriin Huomioimaan ja raportoimaan muutokset virtsamäärissä sekä ultrafiltraatiomäärissä Valmistautumaan siihen, että dialyysihoitoon voi tulla muutoksia ajan myötä

34 LÄHDEMATERIAALI Aaltonen, J. Vuorinen, E. 2007. PD- hoito, onko PD- hoito riittävää tehostettava? PD- hoidon komplikaatiot. Luennot 14.4.2007 Asola, M. 2007. Peritoneumin anatomiaa ja fysiologiaa, dialyysin toimintaperiaate. Luento 17.4.2007 Baxter dialyysiopas. 2004. Tietoa kotona tapahtuvaa dialyysihoitoa varten. Baxter opaskirja. 2006. Ravinto ja ruoka PD:ssä Ekstrand, A. 2007. Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan aiheuttajat. Tulostettu Therapia Fennicasta 28.4.2007. Fresenius Medical Care. 2006. PD Basic kurssikirja. Fresenius Medical Care Suomi Oy. Gambron opaskirja. 2003. Elämää peritoneaalidialyysin kanssa, hoito ja tuki. Gambron opaskirja. 2004. Elämää peritoneaalidialyysin kanssa, ruokavalio ja nesteet. Gambron opaskirja. 2005. Elämää peritoneaalidialyysin kanssa, lääkkeet ja laboratorio-kokeet Holm, H. 2001. Psykologiset tekijät pitkäaikaisessa dialyysissä. Lääkärilehti 2001;56 s. 177-179. Hyks sisätaudit. Nefrologian klinikan potilasohje. Peritoneaalidialyysikatetrin juuren hoito. 2002. Kananen, K. 2003. Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä kalsiumaineenvaihduntahäiriö- vaikutus luustoon ja verisuoniin. Oulun yliopistollinen sairaala, sisätautien klinikka. Kauppinen, R. Honkanen, E. 2006. Sisätautien ytimessä. Helsinki. Edita prima.

35 Kilpiö, S. 2007. Peritoneaalidialyysikatetrin juuren hoito. Kirjassa: Sairaanhoitajan käsikir-ja. Helsinki. Duodecim. Liukkonen, I & Saarikoski, R. (toim.) 2004. Jalat ja terveys. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Malmström, R. 2007. Quality of life and costs in PD & HD. Luento Euro Pd kongressissa Helsingissä 8.7.2007. Morgia, A. 2007. Quality of life and psykhological aspects in the elderly uremic in dialysis treatment. Posteri Euro-PD kongressissa Helsingissä 7-10.7.2007. Mäkelä, S. 2006. Miten peritoneaalidialyysi toimii. Luento Helsingissä Fresenius Medical Care Suomi Oy:n järjestämällä PD-hoidon peruskurssilla 24.10.2006. Peräsalo, J. 1995. Sisätautioppi. WSOY:n graafiset laitokset. Porvoo. Pukkila, K. 2006. Munuaispotilaan ravitsemus. Luento Satakunnan keskussairaalassa syyskuussa 2006. Rissanen, A. 2007. How to guide and support patients with eating disturbances. Luento Euro PD kongressissa Helsingissä 9.7.2007. Satakunnan sairaanhoitopiirin potilasohje, sopivasti proteiinia peritoneaalidialyysi- poti-laalle. 2006. Woodrow, G. 2007. How does PD affect body composition: Is fat, lean or fluid the prob-lem? Luento Euro PD kongressissa Helsingissä 7.7.2007. KUVAT: Baxter. Dialyysiopas Fresenius Medical Care. Classification and diagnostic of catheter exit site. Fresenius Medical Care. PD-patient quide. 2002. Germany www.leipatiedotus.fi