Kelan vammaisetuudet ja tarvittavat lääkärinlausunnot Raili Pirttimäki Johtava lääkäri Kelan terveysosasto 6.5.201 L4
Vammaisetuudet 1. Alle 16 vuotiaan vammaistuki 2. 16 vuotta täyttäneen vammaistuki. Eläkettä saavan hoitotuki 4. Ruokavaliokorvaus 2
Laki vammaisetuuksista, yleiset säännökset Vammaisetuuksien tarkoitus Tukea Suomessa asuvan vammaisen tai pitkäaikaisesti sairaan selviytymistä jokapäiväisessä elämässä, osallistumista työhön tai opiskeluun sekä hänen toimintakykynsä ylläpitämistä, kotona asumistaan, kuntoutustaan ja hoitoaan Voidaan myöntää enintään 6 kk taannehtivasti hakemuksesta Määritelmät: tässä laissa tarkoitetaan Toimintakyvyn heikentymisellä henkilön jokapäiväisessä elämässä tarvitsemien toimintojen vaikeutumista sairauden, vian tai vamman takia
Henkilökohtaisilla toiminnoilla liikkumista, pukeutumista, ruokailua, sairaanhoidollisia toimenpiteitä tai henkilökohtaisesta hygieniasta huolehtimista ja muita näihin verrattavia toimintoja Ohjauksella ja valvonnalla henkilön tarvitsemaa opastusta ja silmällä pitoa henkilökohtaisissa toiminnoissa, välttämättömissä kotitaloustöissä ja asioinnissa kodin ulkopuolella tai toisen henkilön jatkuvaa varuillaan oloa Erityiskustannuksilla toimintakyvyn heikentymisestä aiheutuvia tarpeellisia, ylimääräisiä ja jatkuvia kustannuksia siltä osin kuin henkilö vastaa niistä itse 4
Vammaisetuuksien määrät 201 Perusvammaistuki 92,1 euroa/kk Korotettu vammaistuki 215,40 euroa/kk Ylin vammaistuki 414,68 euroa/kk Perushoitotuki 61,6 euroa/kk Korotettu hoitotuki 15,91 euroa/kk Ylin hoitotuki 25,46 euroa/kk Ruokavaliokorvaus 2,60 euroa/kk 5
Alle 16 vuotiaan vammaistuki Sairauteen, vikaan tai vammaan liittyvästä hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuu vähintään 6 kk ajan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta verrattuna vastaavanikäiseen terveeseen lapseen Perusvammaistuki Rasitus ja sidonnaisuus on vähintään viikoittaista Korotettu vammaistuki Rasitus ja sidonnaisuus on vaativaa tai päivittäin huomattavasti aikaa vievää Ylin vammaistuki Rasitus ja sidonnaisuus on vaativaa ja ympärivuorokautista 6
Edellytysten avaamista 1/ Kela voi antaa tarkempia määräyksiä siitä, miten rasitus ja sidonnaisuus eri sairausryhmissä arvioidaan Diagnoosi ei yksin ratkaise, kuitenkin tietyissä sairauksissa aiheutuu tietyn tyyppistä hoidon, kuntoutuksen ja huolenpidon tarvetta sekä tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta Sairaus, vika tai vamma Oikeus vammaistukeen voidaan yleensä selvittää vasta kun lapsen sairaus, vika tai vamma on asianmukaisesti todettu Hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuva rasitus ja sidonnaisuus Siihen vaikuttaa sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste, hoito- ja kuntoutustoimenpiteiden määrä ja saatavuus Hoito ja kuntoutus hyvän hoitokäytännön mukaista 7
2/ Rasitus Konkreettisia toimenpiteitä, ylimääräistä työtä ja vaivaa Pelkästään taloudellinen rasitus ei riitä Sidonnaisuus Hoito, huolenpito ja kuntoutus sitovat ajallisesti hoidosta huolehtivia henkilöitä tai rajoittavat heidän elämäänsä enemmän kuin vastaavanikäisellä terveellä Vaativaa rasitusta ja sidonnaisuutta Hoidon toteuttaminen edellyttää erityistä perehtyneisyyttä Lasta valvottava arkipäivän toiminnoissa huomattavasti enemmän kuin Edellyttää varuillaan oloa tai erityisjärjestelyjä 8
/ Päivittäin huomattavasti aikaa vievää Lapsi tarvitsee sairauden tai vamman vuoksi huomattavan paljon hoitajan huolenpitoa ja valvontaa päivittäin hoitotoimenpiteissä ja/tai monissa arkipäivän toiminnoissa Vaativaa ja ympärivuorokautista Sairauden tai vamman takia riippuvainen hoitajasta ympäri vuorokauden Hoidon ja valvonnan laiminlyönti voi aiheuttaa vakavia seurauksia Lapsi saattaa vahingoittaa itseään ja muita 9
16 vuotta täyttäneen vammaistuki Edellytykset saada: Toimintakyky on heikentynyt sairauden, vian tai vamman takia yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan Sairaudesta, viasta tai vammasta aiheutuu haittaa, avun tai ohjauksen ja valvonnan tarvetta taikka erityiskustannuksia 10
16 vuotta täyttäneen vammaistukiryhmät Perusvammaistuki Olennainen haitta JA jatkuvat erityiskustannukset Korotettu vammaistuki Huomattava haitta TAI avun, ohjauksen ja valvonnan tarve (viikoittain) TAIKKA huomattavat erityiskustannukset Ylin vammaistuki Vaikeasti vammainen TAI avuntarve monissa henkilökohtaisissa toiminnoissa jokapäiväistä aikaa vievää TAI huomattavassa määrin säännöllinen ohjauksen ja valvonnan tarve TAIKKA erittäin huomattavia erityiskustannuksia sokea, liikuntakyvytön tai varhaiskuuro 11
Eläkettä saavan hoitotuki Edellytykset saada: Toimintakyvyn heikentyminen sairauden, vian tai vamman takia yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan Sairaudesta, viasta tai vammasta aiheutuu avuntarvetta, ohjauksen ja valvonnan tarvetta taikka erityiskustannuksia 12
Hoitotukiryhmät Perushoitotuki Avun tai ohjauksen ja valvonnan tarve henkilökohtaisissa toiminnoissa, kotitaloustöissä ja asioinnissa viikoittain TAI erityiskustannukset Sokea tai liikuntakyvytön Korotettu hoitotuki Avuntarve monissa henkilökohtaisissa toiminnoissa aikaa vievää päivittäin TAI ohjauksen ja valvonnan tarve huomattavassa määrin säännöllistä TAIKKA huomattavia erityiskustannuksia Ylin hoitotuki Hoidon ja valvonnan tarve yhtämittaista TAIKKA erittäin huomattavia erityiskustannuksia 1
Ruokavaliokorvaus Edellytykset saada: 16 vuotta täyttänyt Asianmukaisesti määritellyn sairauden takia gluteenittomien tuotteiden käyttäminen on ehdottoman välttämätöntä (keliakia ja ihokeliakia) Korvaus on 2,60 euroa/kk toistaiseksi 14
Miksi pitää kirjoittaa lääkärinlausunto? 1/2 (lakiperusteet) Vammaisetuushakemuksessa annettava Tiedot terveydentilasta ja kuntoutustoimenpiteistä Tiedot lapsen hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuvasta rasituksesta ja sidonnaisuudesta Tiedot hoitaneista lääkäreistä ja laitoksista Tiedot avun, ohjauksen ja valvonnan tarpeesta 15
2/2 Vammaisetuuden hakijan on toimitettava Kansaneläkelaitokselle terveydentilan kuvauksesta tai sairaudesta lääkärinlausunto 16
Mitä pitää kirjoittaa? Kansaneläkelaitos antaa tarkemmat ohjeet siitä, mitä lääkärinlausunnosta tulee käydä ilmi. Lääkärinlausunto C antaa riittävät tiedot Vammaisetuuden hakijan tai saajan on perustellusta syystä käytävä tutkittavana Kelan määräämän lääkärin luona tai terveydenhuollon toimintayksikössä taikka tutkimuslaitoksessa 17
Mistä tiedän, mitä pitää kirjoittaa? Vammaisetuuden tunteminen www.kela.fi > henkilöasiakkaat > vammaisetuudet www.kela.fi > yhteistyökumppanit > lääkärit ja terveydenhuolto > vammaisetuudet 18
Lääkärinlausunto C tai B www.terveysportti.fi > Kelan lomakkeet > Lääkärinlausunto C tai B Voi täyttää ja tulostaa, mutta ei tallentaa (tulostettava kopio tietojen säilyttämiseksi) Terveydenhuollon tietojärjestelmien lomakkeet 19
Lääkärinlausunto C:n sisältö 1. Henkilötiedot 2. Toimintakykyyn vaikuttavat sairaudet ja ICD - koodi 20
. Toimintakyky ja rasitus Onko toimintakyky heikentynyt yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan Aiheutuuko vähintään 6 kk ajan alle 16 -vuotiaan sairauteen tai vammaan liittyvästä hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta? 21
4. Esitiedot Sairauden alkuvaiheet ja kehitys Aikaisemmat tutkimukset, hoito ja kuntoutus ja niiden vaikutus Nykyoireet 22
5. Tutkimushavainnot Kliininen tutkimus, pituus ja paino Psyykkinen tila ja muisti Toimintakykytutkimusten tulokset asianmukaisen lääkehoidon aikana, näkövammaisesta näön tarkkuus ja näkökentät 2
6. Toimintakyky Kuvaile selviytymistä seuraavissa toiminnoissa: Liikkuminen sisällä ja ulkona Pukeutuminen Henkilökohtainen hygienia, peseytyminen, WC toimet, virtsan ja ulosteen pidätyskyky Ruokailu, ruoan laitto 24
Vuorovaikutus (esim. puhuminen, käyttäytyminen, itsensä ilmaiseminen) Omista asioista huolehtiminen, asioiden muistaminen, näkeminen, kuuleminen Lääkkeiden ottaminen, sairaanhoito, happirikastin, dialyysihoito, muu Siivous, vaatehuolto, asiointi kodin ulkopuolella 25
7. Apuvälineiden tarve 8. Hoito- ja kuntoutussuunnitelma Tutkimus- ja hoitokäynnit Lääkärissä käynnit, fysikaalinen hoito, puhe- ja psykoterapia Leikkaussuunnitelma ja arvioitu toteuttamisajankohta Erityisruokavalion laatu Kotona suoritettavat hoito- ja tutkimustoimet Käytössä olevat lääkkeet 26
9. Johtopäätökset Onko toimintakyky heikentynyt? Aiheutuuko alle 16 vuotiaan sairauden tai vamman hoidosta ja kuntoutuksesta tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta Tarvitseeko kohdassa 6 mainituissa toiminnoissa apua tai ohjausta ja valvontaa? - kuinka usein Sairauden ennuste paranee, pysyy ennallaan, heikkenee 27
10. Lisätietoja 11. Allekirjoitus Lääkäri Terveydenhoitaja/sairaanhoitaja Terveydenhuollon yksikkö, jossa lausunto on laadittu 12. Hakijan suostumus Suostuuko hakija, että lääkärinlausunto lähetetään suoraan Kelaan kyllä / ei 28
Lääkärinlausunto B Tarvitaan ruokavaliokorvaushakemuksen liitteeksi Keliakian tai ihokeliakian diagnostiset löydökset, myös koepalan tutkimustulos Jos koepalaa ei ole otettu, perusteltava syy ja mihin diagnoosi perustuu (erikoislääkärin lausunto) Vammaisetuushakemuksen liitteenä olevan lääkärinlausunnon pitää sisältää etuuden ratkaisemista varten tarpeelliset tiedot 29
Kuka voi kirjoittaa lääkärinlausunnon? Laillistettu lääkäri (tai viransijainen) Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994 4 luku 22 : laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta Vastaa allekirjoituksellaan lausunnon sisällöstä Sairaanhoitaja/terveydenhoitaja? voi täyttää yli 16 -vuotiaiden C-lausunnossa toimintakykyä ja avun tarvetta käsittelevän kohdan 6 ja allekirjoittaa osaltaan 0
Hakijan rooli, jos on hyvä lääkärinlausunto Hakemuslomakkeen toimintakykyä koskevaa kohtaa ei tarvitse täyttää, jos hakija pitää lääkärinlausunnon tietoja riittävinä (esim. jos viranomainen joutuu avustamaan hakemuksen täyttämisessä) 1
Eivätkö sairaustiedot riitä? 1/2 Pääedellytys Yli 16 -vuotiailla toimintakyvyn heikentyminen vähintään vuoden ajan alle 16 -vuotiailla sairauteen, vikaan tai vammaan liittyvästä hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta aiheutuva rasitus ja sidonnaisuus vähintään kuuden kuukauden ajan 2
2/2 Lisäedellytykset Sairauden tai vamman vaikeuteen perustuva haitta 16 vuotta täyttäneen vammaistuessa Avun, ohjauksen ja valvonnan tarve ja määrä yli 16 -vuotiailla Alle 16 -vuotiailla tavanomaista suuremman rasituksen ja sidonnaisuuden määrä ja vaativuus ( viikoittaista vai vaativaa tai päivittäin huomattavasti aikaa vievää vai vaativaa ja ympärivuorokautista)
Vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelu Tarvitsee tulkkausta kuulonäkövamman, kuulovamman tai puhevamman takia Kykenee ilmaisemaan omaa tahtoaan tulkkauksen avulla Käytössä on jokin toimiva kommunikointimenetelmä Tulkkauksen tarve Työ, opiskelu, asiointi, harrastaminen, virkistys, osallistuminen Sosiaali- tai terveydenhuollon asiantuntijan tai muun asiantuntijan lausunto 4
Lopuksi Vammaisetuudet ratkaistaan asiakirjojen perusteella ja lääkärinlausunto on niistä tärkein! 5
Kelan vammaisetuudet Esimerkkejä Raili Pirttimäki Johtava lääkäri Kelan terveysosasto 6.5.201 L4
Alle 16 vuotiaan vammaistuki 1) 5 -vuotias poika, DG F80 puheen ja kielen kehityksen häiriö 5 -vuotiaana neuvolatarkastuksessa lumiukkoseula Puheterapeutin tutkimuksessa malttamaton puheentuotossa, äännevaihtumia, sanojen yksinkertaistamista Kuulonvarainen järkeily 1,5 vuotiaan tasolla Lievästi kehitysvammainen Puheterapia 1x/vi ja toimintaterapia 1x/vi vielä esikouluvuoden ajan 7
Onko oikeus alle 16 -v vammaistukeen? Aiheutuuko sairauteen, vikaan tai vammaan liittyvästä hoidosta, huolenpidosta ja kuntoutuksesta vähintään 6 kk ajan tavanomaista suurempaa rasitusta ja sidonnaisuutta verrattuna vastaavanikäiseen terveeseen lapseen? Rasitus ja sidonnaisuus on vähintään viikoittaista? Rasitus ja sidonnaisuus on vaativaa tai päivittäin huomattavasti aikaa vievää? Rasitus ja sidonnaisuus on vaativaa ja ympärivuorokautista? 8
2) 6 -vuotias esikoulua käyvä tyttö, yökastelija Minirin -lääkitys on aloitettu viime syyskuussa, lokakuussa 5 kuivaa yötä, lääkeannosta nostettu marraskuussa ja toisen kerran joulukuussa, yökastelu jatkunut (5 kuivaa yötä/kk), lääkitys lopetettu tehottomana helmikuussa. Seuraava kontrolli on kesäkuussa, jolloin harkitaan lääkehoidon aloittamista uudestaan ja kasteluhälytintä Kasteluhälytinhoitoa harkittu, vanhemmat ei valmiita Lääkeostot tarkistettu, kastelupäiväkirja hakemuksen liitteenä Onko oikeus vammaistukeen, mikä tuki ja mille ajalle? 9
16 vuotta täyttäneen vammaistuki ) 20 -vuotias nuorimies, jolla on todettu 6 vuotta sitten laaja-alainen kielenkehityksen erityisvaikeus (dysfasia) ja kitalakihalkion jälkitila. Käy erityisammattikoulua. Koulumenestys keskinkertaista, haaveena päästä töihin ja muuttaa pois kotoa Osaa käyttää pankkikorttia Ei osallistu kotitöihin, ei osaa laittaa ruokaa Isokokoinen, puhe selvää On ahkera ja tunnollinen, valvotuissa oloissa pärjää Äitiä arveluttaa pärjääminen työelämässä, tarvitsee ohjaamista, että asiat tulee tehtyä 40
Onko edellytykset saada? Onko toimintakyky on heikentynyt sairauden, vian tai vamman takia yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan Aiheutuuko sairaudesta, viasta tai vammasta Haittaa (miten vaikea sairaus ja siitä aiheutuva haittaluokka) tai avun tai ohjauksen ja valvonnan tarvetta taikka erityiskustannuksia? 41
Perusvammaistuki? Olennainen haitta (kuinka vaikea sairaus?) JA jatkuvat erityiskustannukset (onko ylimääräisiä kustannuksia toimintakyvyn heikentymisestä?) Korotettu vammaistuki? Huomattava haitta (vaikea sairaus) TAI avun, ohjauksen ja valvonnan tarve henkilökohtaisissa toiminnoissa (viikoittain) TAIKKA huomattavat erityiskustannukset Ylin vammaistuki ei tule kysymykseen tällä sairaudenkuvalla? Vaikeasti vammainen TAI avuntarve monissa henkilökohtaisissa toiminnoissa jokapäiväistä aikaa vievää TAI huomattavassa määrin säännöllinen ohjauksen ja valvonnan tarve TAIKKA erittäin huomattavia erityiskustannuksia sokea, liikuntakyvytön tai varhaiskuuro 42
Vammaistuki ja eläkettä saavan hoitotuki 4) 46 vuotias palvelualan (siivous)vastaava, hoitamaton verenpaine, muutoin terve. 8 kk sitten aivoverenvuoto. Oikeanpuoleinen hemioireisto ja afasia Puheen tuottaminen hidasta Asioiden ymmärtämisessä ja muistamisessa vaikeuksia Oikean puolen hahmottamisessa vaikeuksia Oikeassa yläraajassa ei liikettä, olkatuki, lepolasta Pyörätuolilla omatoimisesti vas kädellä kelaten Kyynärsauvan avulla kävelee 20m valvottuna Avuntarve pesuissa, lääkityksen annostelussa ja kommunikaatikossa 4
Työstä sairauslomalle, onko sairauspäivärahan aikana oikeus vammaistukeen vai eläkettä saavan hoitotukeen? Toimintakyky heikentynyt? Haitta? Avun, ohjauksen ja valvonnan tarve? Erityiskustannuksia? Onko työkyvyttömyyseläke ja eläkettä saavan hoitotuki? Toimintakyvyn heikentymisen ennuste? Avun, ohjauksen ja valvonnan tarve? Erityiskustannuksia 44
Perushoitotuki Avun tai ohjauksen ja valvonnan tarve henkilökohtaisissa toiminnoissa, kotitaloustöissä ja asioinnissa viikoittain? Erityiskustannukset? Sokea tai liikuntakyvytön? Korotettu hoitotuki Avuntarve monissa henkilökohtaisissa toiminnoissa aikaa vievää päivittäin TAI ohjauksen ja valvonnan tarve huomattavassa määrin säännöllistä TAIKKA huomattavia erityiskustannuksia? Ylin hoitotuki Hoidon ja valvonnan tarve yhtämittaista TAIKKA erittäin huomattavia erityiskustannuksia? 45
Mitä minun pitää tietää vammaisetuuksista? Tunnistan mahdollisuuden saada vammaisetuutta ja informoin potilastani Kirjoitan lääkärinlausuntoon riittävät tiedot Kela tekee päätöksen Onko oikeus vammaisetuuteen Vammaisetuuden suuruus 46