ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS

Transkriptio

1 Vanhus- ja vammaispalvelut ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Saapunut..20 Nimi Osoite Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Puhelin ja sähköposti Kotikunta Ammatti (myös entinen) Siviilisääty Naimaton Avio- / avoliitossa / Erillään asuva Eronnut Leski rekisteröidyssä parisuhteessa Huoltajan / edunvalvojan nimi ja yhteystiedot Tarvittaessa muun yhteyshenkilön nimi ja yhteystiedot Pankki ja tilinumero (haettaessa rahallista korvausta) Pääasiallinen päivittäinen toiminta Kotona Ansiotyössä Koulussa / opiskelemassa Työ- / päivätoiminnassa Muu, mikä? Samassa taloudessa asuvat henkilöt ja heidän syntymävuotensa KORJATTAVAA ASUNTOA KOSKEVAT TIEDOT Asunnon osoite Asunnon hallintasuhde Omistus Vuokraus Muu, mikä? Asunnon omistajan / vuokranantajan nimi ja yhteystiedot Isännöitsijän nimi ja yhteystiedot Asunnon valmistumisvuosi Asunnon pinta-ala m2 Asuntoon muuttopäivä Huoneluku ilman keittiötä Keittiö (yli 7 m2) Keittokomero / keittotila Ei keittomahdollisuutta Monennessako kerroksessa Onko talossa hissi? Onko hissiin esteetön pääsy? asunto on? Asuntoon tehdyt korjaukset ja remontit

2 Haettavat muutostyöt, perusteet niiden tarpeelle, mahdollinen kustannusarvio VAMMAN TAI SAIRAUDEN AIHEUTTAMA HAITTA Vamma tai sairaus, milloin ja missä aiheutunut Vamman tai sairauden aiheuttamat haitat

3 VAMMAN TAI SAIRAUDEN AIHEUTTAMA AVUNTARVE Liikkuminen Ilman apua tai apuvälineitä Apuvälineen avulla. Mikä apuväline? Toisen henkilön avustamana. Miten? Päivittäiset toiminnot 1 = Selviydyn omatoimisesti 2 = Tarvitsen apua jonkin verran 3 = Tarvitsen apua erittäin paljon Peseytyminen WC -toiminnot Pukeutuminen Lääkehoito Ruoanvalmistus Ruokailu Kodinhoito, pyykkihuolto Asiointi kodin ulkopuolella Kommunikaatio, viestintä Avuntarve jossain muussa, missä? Saatteko kotipalvelun palveluja? Saatteko kotisairaanhoidon palveluja? Auttavatko omaiset Teitä? Auttaako joku muu Teitä (ystävä, naapuri, tukihenkilö, henkilökohtainen avustaja)? Mitä palveluja, esim. omaishoidontuki? MUUT PALVELUT JA TUET Saatteko korvausta, avustusta tai tukea muualta? Liikennevakuutus Omaishoidontuki Hoito- / vammaistuki Tapaturmavakuutus Potilasvahinkovakuutus Sotilasvammalaki, invaliditeettiprosentti Vapaaehtoinen vakuutus, mikä? Muu korvaus / avustus / tuki, mikä? Vakuutusyhtiön nimi ja vahinkonumero

4 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISET ASUNNON MUUTOSTYÖT Jos haluatte, että hakemuksenne käsitellään sosiaalihuoltolain perusteella, on tulo- ja talletustiedot täytettävä. Hakijan tulot, verot vähennettyinä Kansaneläke Työeläkkeet Muut tulot, mitkä? Omaisuus, esim. talletukset Puolison tulot, verot vähennettyinä Kansaneläke Työeläkkeet Muut tulot, mitkä? Omaisuus, esim. talletukset Velat Velat Muiden yhteistaloudessa asuvien tulot, verot vähennettyinä, yhteensä SUOSTUMUS Suostun siihen, että hakemustani käsittelevä työntekijä voi pyytää muilta viranomaisilta sellaisia minua koskevia lisätietoja, jotka ovat hakemukseni käsittelyssä tarpeellisia. Suostun En suostu ALLEKIRJOITUS Paikka ja aika / 20 Hakijan allekirjoitus LIITTEET Hakemuksen liitteenä on oltava lääkärintodistus, joka sisältää selvityksen hakijan vammasta tai sairaudesta sekä toimintakyvystä. Mikäli haette sosiaalihuoltolain mukaisia asunnon muutostöitä, on liitteenä oltava tositteet tuloista, talletuksista ja varallisuudesta. Lääkärintodistus Toimitettu aiemmin Liitteenä Toimitetaan myöhemmin Muita liitteitä, mitä? Asiakastietonne rekisteröidään vanhus- ja vammaispalveluyksikön asiakastietojärjestelmään. Järjestelmän rekisteriseloste on nähtävissä vanhus- ja vammaispalveluyksikössä. Hakemukset palautetaan osoitteella: Lieksan kaupunki TAI Lieksan kaupunki Vanhus- ja vammaispalvelut Sosiaalipalvelut Jokikatu 2 PL LIEKSA Lieksa Vammaispalvelun sosiaalityöntekijä p Vanhuspalvelujen sosiaalityöntekijä p

5 SUOSTUMUS JA SITOUMUS LIEKSAN KAUPUNGIN AVUSTUKSELLA SUORITETTAVAAN ASUNNON MUUTOSTYÖHÖN Mikäli Lieksan kaupungin vanhus- / vammaispalveluyksikkö hyväksyy hallitsemani / omistamani asunnon kunnostettavaksi sosiaalihuoltolain tai vammaispalvelulain perusteella asunnon muutostyönä, hyväksyn seuraavat ehdot: Vammaispalvelulain perusteella tehtävä asunnon muutostyö Lieksan kaupunki saa suorittaa asunnossa tarpeelliseksi katsottavat erikseen tehtävät kustannusarvion mukaiset asunnon muutostyöt. Lieksan kaupunki saa puolestani tilata muutostyössä tarvittavat tarvikkeet. Sosiaalihuoltolain perusteella tehtävä asunnon muutostyö Lieksan kaupunki saa suorittaa asunnossa tarpeelliseksi katsottavat erikseen tehtävät kustannusarvion mukaiset asunnon muutostyöt. Lieksan kaupunki saa puolestani tilata muutostyössä tarvittavat tarvikkeet. Maksan asunnon muutostyöpäätöksessä erikseen mainitut mahdolliset omavastuuosuudet Lieksan kaupungin vanhus- ja vammaispalveluyksikölle. Muutostyön kohteena oleva asunto on seuraavan viiden (5) vuoden ajan avustuksensaajan omassa käytössä. Avustuksen hakija: Osoite: Puhelinnumero: Asunnon osoite, johon avustusta asunnon muutostyöhön haetaan: Avustuksen hakijan allekirjoitus ja päivämäärä: Asunnon omistaja: Osoite: Puhelinnumero: Asunnon omistajan allekirjoitus ja päivämäärä: Tämä suostumus ja sitoumus jäävät tiedoksi kaikille allekirjoittajille sekä Lieksan kaupungin vanhus- ja vammaispalveluyksikön asiakirjoihin.