Tieteessä katsaus Sari Castrén FT, tutkija, psykologi, psykoterapiakoulutuksessa Helsingin yliopisto, päihdelääketieteen yksikkö THL, Terveysosasto, tupakka, rahapelit ja riippuvuus -yksikkö sari.castren@thl.fi Anna-Maija Pakkanen VTM, sosiaalipsykologi, ET-psykoterapeutti Contral Clinics, Helsinki Hannu Alho päihdelääketieteen professori Helsingin yliopisto, päihdelääketieteen yksikkö tutkimusprofessori THL, Terveysosasto, tupakka, rahapelit ja riippuvuus -yksikkö Alkoholin ongelmakäytön tunnistaminen ja hoito Alkoholin ongelmakäyttäjän hoidossa on tärkeää ottaa huomioon potilaan muutosvalmiuden eri vaiheet. Ongelmakäytön varhainen tunnistaminen ja käyttäjän motivoiminen hoitoon ehkäisee haittojen määrää. Mini-interventio on varhaisvaiheen riskikäyttäjille suositeltava hoitomuoto. Potilaan itse asettama hoitotavoite hoidon suunnittelussa saattaa sitouttaa häntä paremmin muutokseen. Lääkehoitona käytetään disulfiraamia, kun tavoitteena on täysraittius ja opioidireseptorin salpaajia, kun tavoitellaan alkoholin kohtuukäyttöä tai täysraittiutta. Asian rohkea puheeksi ottaminen vastaanotolla ja hoidon yksilöllinen räätälöinti tuottavat usein hyviä tuloksia. LIITEAINEISTO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 21/2015 Vertaisarvioitu Yhden henkilön alkoholin kohtuukäyttö voi olla toisen henkilön riskikäyttöä. Alkoholin ongelmakäytön vaikein muoto, alkoholiriippuvuus, koskettaa noin 5 10 % suomalaista, eli noin kahdeksaa prosenttia miehistä ja kahta prosenttia naisista (1). Alkoholiriippuvuus on yleisyytensä perusteella kansansairaus. Tällä hetkellä alkoholiin liittyvät kuolinsyyt ovat työikäisen suomalaisväestön (15 64-vuotiaat) yleisin kuolinsyy. Lisäksi alkoholin ongelmakäyttö on yli 200 muun sairauden riskitekijä (2). Tästä huolimatta alkoholin ongelmakäyttö (riski käyttö, haitallinen käyttö ja alkoholiriippuvuus) jää vielä usein tunnistamatta ja hoitamatta (3), tai olemassa olevia hoitomuotoja ei hyödynnetä tehokkaasti (4). Alkoholin ongelmakäytön varhainen tunnistaminen, potilaan hoitoon motivointi ja hoito ovat yhä useammin perusterveydenhuollon lääkärin vastuulla. Tämän katsauksen tarkoituksena on esitellä, miten tunnistaa ja puuttua alkoholin ongelmakäyttöön. Lisäksi katsauksessa käydään läpi, mitkä tekijät vaikuttavat potilaan hoitomyöntyvyyteen, mitä seikkoja on hyvä ottaa huomioon hoitotavoitteen asettamisessa ja miten tukea potilasta, jonka tavoitteena on alkoholin käytön vähentäminen tai lopettaminen. Tätä prosessia lääkäri voi tukea. Alkoholin ongelmakäyttäjän kohtaaminen Riippuvuussairauksiin liittyy useimmiten suuri retkahdusriski ja muutosmotivaation vaihtelu. Alkoholin käytön vähentämisen tai siitä luopumisen tärkein edellytys on potilaan oma motivaatio muutokseen. Jos muutosmotivaatio tulee ulkoapäin, painostuksesta tai muiden sanelemana, tavoitteen saavuttaminen on varsin epätodennäköistä. Lääkäri voi omalla työotteellaan joko tukea tai heikentää potilaan muutosvalmiutta. On hyvä muistaa, että motivaatio ei ole potilaan ominaisuus, vaan pikemminkin vaihteleva muutosvalmiustila. Potilaan muutosmotivaatio vahvistuu, kun hän kokee muutoksen sekä tärkeäksi että mahdolliseksi. Potilaan muutosmotivaatiota voidaan tukea motivoivan haastattelun työotteella ja periaatteilla. Haastattelun tavoitteena on voimistaa yksi lön sisäistä motivaatiota muutokseen tutkimalla ja pohtimalla potilaan kanssa ongelmakäyttäytymiseen sisältyvää ristiriitaa, kuten alko holin juomisen tuottamaa mielihyvää verrattuna sen kielteisiin seurauksiin (5). Motivoivan haastattelun peruspilarit ovat: empaattinen ja myötätuntoinen työote, potilaan alkoholin käyttöön liittyvän ristiriidan tunnistaminen, herättely sekä muutosvalmiuden vahvistaminen ja tukeminen (6). Tekniikkana vuorovaikutuksessa käytetään yhteenvetoa, tarkentavia ja avoimia kysymyksiä välttäen väittelyä sekä tukien potilaan pystyvyyttä muutokseen. Motivoiva haastattelu edistää erilaisten potilasryhmien hoitomyöntyvyyttä, ja lääkärin on verrattain helppo omaksua tämä työote. Duodecim tarjoaa tietoa motivoivasta haastattelusta verkkosivuillaan (7). Taulukossa 1 kuvataan potilaan muutosvalmiuden vaiheet ja eri vaiheissa muutosta edistävät motivoivan haastattelun sisällöt. 1497
Taulukko 1. Alkoholiriippuvaisen muutosmotivaation vaiheet ja eri vaiheissa muutosta edistävät sisällöt (8). Vaihe Kuvaus Muutosta edistävät tekijät Esiharkinta Harkinta Valmistelu Toiminta Ylläpito TAULUKKO 2. Alkoholiriippuvainen ei tunnista ongelmaansa. Alkoholiriippuvainen on epävarma muutoksen tarpeesta eikä suunnittele muuttavansa käyttäytymistään lähiaikoina. Alkoholiriippuvainen aikoo muuttaa käyttäytymistään lähiaikoina, mutta on epävarma siitä, kuinka sen tekisi. Alkoholiriippuvainen on sitoutunut muutokseen ja muokkaa käyttäytymistään. Tässä vaiheessa potilas omaksuu uusia taitoja ja ajatusmalleja, jotka lisäävät toipumisen mahdollisuutta. Alkoholiriippuvainen on sitoutunut toteutuneen muutoksen säilyttämiseen. Alkoholin ongelmakäytön riskitasot. Alkoholin käyttö Vähäinen käyttö Riskikäyttö Haitallinen käyttö Alkoholiriippuvuus Riskitaso Kirjallisuutta 1 Mäkelä P, Mustonen H, Tigerstedt C ym. toim. Suomi juo. Suoma laisten alkoholinkäyttö ja sen muutokset 1968-2008. Helsinki: Yliopistopaino 2010. 2 Rehm J, Baliunas D, Guilherne LG ym. The relation between different dimensions of alcohol consumption and burden of disease: an overview. Addiction 2010;105:817 43. Pieni terveyshaittariski Havahduta ristiriitaa Kiinnitä huomioita seurauksiin Tutki ristiriitaa Tarkastele vaihtoehtoja Tarkastele juomisen etuja/haittoja Tue suunnitelman laatimisessa Etsi toimivia ratkaisuja Tue selviytymiskeinojen harjoittelua Tue muutosta tukevia sosiaalisia suhteita Palkitse Juomista laukaisevien tekijöiden tunnistaminen Retkahduksen ehkäiseminen Vaara saada alkoholin käytön aiheuttamia terveyshaittoja on kasvanut. Riskit ovat suuret. Käytön seurauksena on selvästi tunnistettavia terveyshaittoja, mutta ei varsinaista riippuvuutta. Oireyhtymä, jonka tyypillisiä piirteitä ovat mm. alkoholin käytön pakonomaisuus ja hallinnan heikentyminen, vieroitusoireet, toleranssin kasvu ja juomisen jatkaminen haitoista huolimatta. Tämän artikkelin liiteaineistona on muutosmotivaatiolomake, jossa potilas itse arvioi toivomansa muutoksen tärkeyttä, varmuutta ja valmiutta asteikolla 1 10. Kolmen kysymyksen muutosmotivaatiolomake toimii hyvin myös syvem män keskustelun pohjustuksena. Liiteaineisto on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällys luettelot > 21/2015). Alkoholin ongelmakäytön tunnistaminen Ehkä toimivin keino kartoittaa potilaan alkoholinkäyttöä ovat esimerkiksi kysymykset: Mitä juot mieluiten: olutta, viiniä vai väkeviä? Kuinka paljon juot tavallisesti kerralla? Kuinka usein tavallisesti juot? Myös viimeksi kuluneen 2 4 viikon alkoholinkäyttöä voi käydä läpi kalenteria apuna käyttäen. Näiden kysymysten avulla päästään tarkastelemaan mutkattomasti käyttötiheyttä ja määriä. Miesten korkean tason riskikäytön hälytysrajaksi määritellään joko neljä annosta säännöllisesti päivittäin tai toistuvasti 7 annosta kertaa kohti tai säännöllisesti 24 annosta viikossa. Naisten korkean tason riskikäytön hälytysrajat ovat hieman alemmat: 2 annosta säännöllisesti päivittäin tai toistuvasti 5 annosta kertaa kohti tai säännöllisesti 16 annosta viikossa (8). Taulukossa 2 ovat alkoholin ongelmakäytön riskitasot. Käytännön työssä on muistettava, että riskitaso ei ole sama kuin kohtuukäytön taso. Kohtuukäyttö on käsitteenä kyseenalainen termi, koska sen tasosta on merkittävästi vähemmän tieteellistä näyttöä, ja koska yhden henkilön kohtuukäyttö voi myös olla toisen henkilön riski käyttöä, esim. raskaana olevat, nuoret ja ikäihmiset. Terveydenhuollon henkilöstöllä on velvollisuus puuttua potilaan alkoholin ongelmakäyttöön, kun se on hälytysrajalla. Suositeltava käytännön työväline potilaan alko holin käytön tunnistamisessa on AUDITkysely (9). Se on oivallinen puheeksi ottamisen väline vastaanotolla. AUDIT-kyselyssä on kolme osa-aluetta: käyttötavan riskit, riippuvuuden oireet ja alkoholin käytön haitat. Osa-alueita tarkastelemalla yhdessä potilaan kanssa ja esittämällä avoimia kysymyksiä potilaalle tämän saamista pisteistä voidaan saada tietoa potilaan alko holinkäytöstä. Arviointi myös antaa potilaalle tunteen, että lääkäri on kiinnostunut. Taulukossa 3 on AUDIT-kysely osa-alueittain. Kysely ei kuitenkaan riitä diagnoosin tekemiseen, sillä pisterajat ovat vain alkoholin ongelmakäyttöä koskevia arvioita (10). AUDITkyse lystä on saatavilla myös kolmen kysymyksen lyhyt versio, AUDIT-C, nopeaan seulontaan. Kyselyn molemmat versiot ovat ladattavissa maksuttomasti Päihdelinkin sivuilta www. paihdelinkki.fi/testaa/audit. Potilaan haastattelun ja AUDIT-kyselyn tukena voidaan käyttää seuraavia laboratoriokokeita: veren tai uloshengityksen alkoholipitoisuus, 1498
Taulukko 3. AUDIT-kyselyn osa-alueet ja sisällöt. Osa-alueet 3 Schukit MA. Alcohol-use disorders. Lancet 2009;373:492 501. 4 Aalto M. Alkoholihaittojen vähentämisessä tulee muistaa myös alkoholiriippuvuus. Suom Lääkäril 2008;24:2218 9. 5 Miller WR, Rollnic S. Motivational interviewing, Helping people change, 3. painos. New York: Guildford Press 2013. 6 Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. 3. 6. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2013. 7 www.duodecim.fi/kotisivut/sivut. koti?p_sivusto=640&p_ navi=70048&p_sivu=67266 8 Aalto M. Alkoholin käyttömäärien selvittäminen. Kirjassa: Seppä K, Alho H, Kiianmaa K, toim. Alkoholiriippuvuus. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2013;32 33. 9 Aalto M. Alkoholin suurkulutuksen varhainen tunnistaminen ja hoito. Duodecim 2009;125:891 6. 10 Seppä K, Aalto M, Kiianmaa K. Suurkuluttajasta riskikäyttäytyjäksi. Duodecim 2010;126:1249 51. 11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus, 2011. www.kaypahoito. fi/web/kh/suositukset/ suositus?id=hoi500028 Kysymyksen numero Sisältö Käyttötavan riskit 1 Juomisen tiheys 2 Tyypillinen määrä 3 Humalajuomisen tiheys Riippuvuuden oireet 4 Heikentynyt juomisen hallinta 5 Juomisen merkityksen kasvu 6 Krapulajuominen Alkoholin käytön haitat 7 Syyllisyys juomisesta 8 Tajunnan menetys 9 Alkoholiin liittyvät loukkaantumiset 10 Muiden huolestuminen juomisesta Pisteytys: kysymykset 1 8: pisteet 0 4 kysymystä kohti. Kysymykset 9 10: pisteet 0, 2, 4 pistettä kysymystä kohti. Pisteiden yhteismäärä: 0 7 pistettä = vähäriskinen käyttö (naisilla 6 pistettä) (10,11); 8 15 pistettä = riskikäyttö; 16 19 pistettä haitallinen käyttö. Vähintään 20 pistettä voi olla merkki alkoholiriippuvuudesta (WHO 2001). Huom. yli 65-vuotiailla yli 6 pistettä viittaa riskikäyttöön. seerumin glutamyylitransferaasi (GT), punasolujen keskitilavuus (MCV) ja seerumin niukkahiilihydraattinen transferriini (CDT). Tavallisin syy punasolujen keskitilavuuden ja seerumin glutamyylitransferaasin poikkeavuuteen on alkoholin ongelmakäyttö. Seerumin niukkahiilihydraattinen transferriini puolestaan on nyky muodossaan lähes sataprosenttinen, mutta ei kovin herkkä, alkoholispesifinen merkkiaine. Laboratoriokokeet ovat suuntaa antavia, mutta niillä ei voi yksin tunnistaa alkoholin ongelmakäytön riskitasoja (9). Laboratoriokokeita voidaan käyttää ennen kaikkea hoitomotivaation lisäämiseen: hoidon vaikuttavuuden seurantaan ja erotusdiagnostiikkaan, kun epäillään alkoholin käytön aiheuttamaa elinvauriota. Lisäksi labo ratoriokokeista saattaa olla hyötyä myös epäselvissä tilanteissa, joissa ongelmakäytöstä on viitteitä, mutta esitiedot ovat puutteellisia sen selvittämiseksi (11,12). Mini-interventio Mini-interventio on lääkärin tai hoitajan tavallisen vastaanottokäynnin yhteydessä annettava lyhyt terveysneuvonta. Se on vaikuttava hoitomuoto ja tehokas keino vähentää alkoholihait toja (10). Mini-interventio on nimensä mukaan lyhyt, kestoltaan 10 15 minuuttia. Sen kohderyhmä ovat erityisesti varhaisvaiheen ongelmakäyttäjät. Mini-interventio sopii hoidoksi alkoholin riskikäyttäjille ja alkoholia haitallisesti käyttäville, mutta heidän kohdallaan on myös syytä seurata tilannetta ja arvioida hoitovastetta sekä tarvittaessa tarjota tukevampaa hoitoa. Alkoholiriippuvuuteen, jossa alkoholin käyttöä ohjaa pakonomaisuus, mini-interventio hoitomuotona ei yleensä riitä, vaan tällöin suositellaan laajempaa psykososiaalista hoitoa sekä mahdollista lääkehoitoa. Taulukossa 4 esitetään mini-interventio, joka noudattaa RAAMIT/FRAMES-periaatteita. Psykososiaalinen ja lääkehoito Avoin keskustelu hoidon tavoitteista voi motivoida etenkin niitä potilaita, jotka eivät ole valmiita täysraittiuteen. Se voi myös herätellä potilaita, joilla on huono hoitomotivaatio ja jotka eivät muutoin hakeutuisi hoidon piiriin (13,14,15). Alkoholinkäytön vähentäminen tai kohtuukäyttö voivat toimia houkuttelevana osatavoitteena niille potilaille, joilla on epäonnistuneita hoitoyrityksiä takanaan (1). Taulukko 4. Mini-intervention periaatteet: RAAMIT/FRAMES (11). Rohkeus (Self-efficacy) Alkoholitietous (Feedback) Apu (Advice) Myötätunto (Empathy) Itsemääräämisvastuu (Responsibility) Toiminta-ohjeet (Menu) Sovi 1 3 seurantakäyntiä Vala potilaaseen rohkeutta ja uskoa onnistumiseen Anna potilaan henkilökohtaiseen tilanteeseen sopivaa palautetta Anna suullista ja kirjallista tietoa (esim. Juomisen hallinnan opas) Lämmin, reflektoiva, empaattinen ja ymmärtävä suhtautuminen Potilaan oma päätös juomisen vähentämisestä tai lopettamisesta Sovi tavoitteista ja toimintatavoista yhdessä potilaan kanssa 1499
12 Niemelä O. Alkoholin riskikäytön laboratoriomittarit. Suom Lääkäril 2013;68:1885 90. 13 Davis AK, Rosenberg H. Acceptance of non-abstinence goals by addiction professional in the United States. Psychol Addict Behav 2013;274:1102 9. 14 Heather N. Controlled drinking, harm reduction and their roles in the response to alcohol-related problems. Addict Res Theory 2006;14:7 18. doi:10.1080/ 16066350500489170 15 Ambrogne JA. Reduced-risk drinking as a treatment goal: what clinicians need to know. J Subst Abuse Treat 2002;22:45 53. doi:10.1016/s0740-5472(01)00210-0 Tavallisin perinteinen näkökulma alkoholiriippuvuuden hoitoon on ollut täysraittius. Se ei välttämättä ole kuitenkaan kaikkien alkoholin ongelmakäyttäjien henkilökohtainen tavoite (16). Tätä voi heijastella myös suuri retkahdusprosentti (lähes kaksi kolmasosaa potilaista) silloin kun hoidon tavoitteena on täysraittius (17). Täysraittiuden tavoite on kuitenkin osalle poti laista realistinen. Sitä voidaan tukea hoidon alussa lääkehoidolla, jolloin kokemukset alkoholittomista päivistä karttuvat. Tällaiset kokemukset tukevat usein monen toipujan muutosprosessia. Disulfiraamia käytetään silloin, kun hoidon tavoitteena on täysraittius tai alkoholista pidättäytyminen. Yhdessä alkoholin kanssa nautittuna disulfiraami lisää elimistön asetaldehydipitoisuutta. Se aiheuttaa pahoinvointia, ihon punoitusta, huimausta, sydämen tiheälyöntisyyttä ja päänsärkyä. Disulfiraamin käytön aloituksessa suositellaan antabussopimuksen tekemistä. Sen allekirjoittavat lääkäri, potilas ja potilaan valtuuttama henkilö. Antabussopimuksessa määritellään mm. hoidon kesto, annostus ja lääkkeenoton valvonta, jolloin valvonnan voi toteuttaa potilaan valtuuttama henkilö (18). Tau- Taulukko 5. Tyypillisimmät lääkkeet alkoholiriippuvuuden hoidossa (18). Lääke Tavoite Vasta-aiheet Huomioitavaa Annostus Haittavaikutukset Disulfiraami 1 Täysraittius Kompensoimaton sydänsairaus, oireinen psykoosi, vaikea elimellinen aivovaurio, raskauden ensimmäinen kolmannes Yliherkkyys disulfiraamille tai tabletin muille ainesosille Veren alkoholipitoisuuden tulee olla nolla promillea hoidon alkaessa Kuormittaa maksaa Yhdessä alkoholin käytön kanssa muodostuu asetaldehydia, joka on karsinogeeninen ASAT, ALAT (2 ensimmäisen kk:n ajan n. 2 3 viikon välein) Mikäli maksa-arvot kohoavat (tai ovat alussa) yli 200 U/l, on hoito syytä keskeyttää Aloitus ja yllä pitoannos 1 poretbl/pvä ( saatavilla vain 200 mg:n vahvuisena) Lievä huonovointisuus, suun kuivuminen, metallinmaku, päänsärky Nalmefeeni 2 Alkoholin käytön vähentäminen tai täysraittius Yliherkkyys nalmefeenille tai tämän lääkkeen jollekin muulle aineelle Akuutti hepatiitti Maksan vaikea vajaatoiminta Munuaisten vaikea vajaatoiminta Opiaattiriippuvuus ja opiaattien äskettäinen väärinkäyttö, koska seurauksena saattaa olla akuutti vieroitusoireyhtymä Ohjeen mukaisesti käytettynä ei rasita merkittävästi maksaa, eikä vaadi laboratorioseurantaa Osittainen k-opioidireseptorin salpaaja, jonka kliininen merkitys selvittämättä Merkittävästi pidempi vaikutusaika kuin naltreksonilla 1 tbl/pvä (saatavilla vain 18 mg:n vahvuisena) Suositeltu annos on 1 tbl ennen alkoholin käyttöä tai tilanteissa joissa potilas saattaisi juoda alkoholia Enimmäisannos on 1 tbl/vrk Huimaus, huono vointisuus, unettomuus päänsärky Naltreksoni 3 Alkoholin käytön vähentäminen tai täysraittius Yliherkkyys naltreksonille tai valmisteen sisältämille apuaineille Akuutti hepatiitti Maksan vaikea vajaatoiminta Munuaisten vaikea vajaa toiminta Opiaattiriippuvuus ja opiaattien äskettäinen väärinkäyttö, koska seurauksena saattaa olla akuutti vieroitusoireyhtymä4. Ohjeen mukaisesti käytettynä ei rasita merkittävästi maksaa, eikä vaadi laboratorioseurantaa Suositeltu käyttö: 1 tbl/pvä (saatavilla vain 50 mg:n vahvuisena) Off label käyttö: alkoholin käyttöä uhkaavissa tilanteissa: 1 tunti ennen alkoholin käyttöä. Enimmäisannos 1 tbl/vrk Huonovointisuus, pahoinvointi, päänsärky Valmisteyhteenveto: 1 http://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humspc/1/247211.pdf 2 http://www.laakeinfo.fi/medicine.aspx?m=27787&i=lundbeck_selincro 3 http://spc.fimea.fi/indox/nam/html/nam/humspc/6/1108056.pdf 4 Opiaattiantagonisteja voi käyttää hoidossa, jos henkilö ei käytä opiaatteja. Jos henkilö käyttää opiaatteja, on antagonistin käyttö ehdoton kontraindikaatio. 1500
16 Gastfriend DR, Garbutt JC, Pettinati HM, Forman RF. Reduction in heavy drinking as a treatment outcome in alcohol dependence. J Subst Abuse Treat 2007;33:71 80. 17 Merkx MJ, Schippers GM, Koeter MW ym. Guidelines for allocating outpatient alcohol abusers to levels of care: predictive validity. Addict Behav 2011;36:570 5. 18 Alho H. Alkoholiriippuvuuden lääke- ja psykososiaaliset hoidot. Kirjassa: Seppä K, Alho H, Kiianmaa K, toim. Alkoholiriippuvuus. Kustannus Oy Duodecim 2013;59 64. 19 Luquiens A Reynaud M, Aubin HJ. Is controlled drinking an acceptable goal in a treatment of alcohol dependence? A survey of French alcohol specialists. Alcohol Alcohol 2011;46:586 91. 20 Rehm J, Zatonksi Wm Taylor B, Anderson P. Epidemiology and alcohol policy in Europe. Addiction 2011;106:11 19. 21 Hodgins DC, Leigh G, Milne R, Gerrish R. Drinking goal selection in behavioural self-management treatment of chronic alcoholics. Addict Behav 1997;22:247 55. 22 Gual A, He Y, Torup L, van den Brink W, Mann K. A randomized, double-blind, plasebo-controlled, efficacy study of nalmefene, as-needed use, in patients with alcohol dependence. Eur Neuropsychopharmacol 2013;23:1432 42. 23 Laaksonen E, Vuoristo-Myllys S, Koski-Jännes A, Alho H. Combining medical treatment and CBT in treating alcohol- dependence patients: effects on life quality and general well-being. Alcohol Alcohol 2013;466:687 93. 24 Laaksonen E, Koski-jännes A, Salaspuro M, Alho H. Voittajana perille. Lääkkeellinen, ja kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuva hoito-ohjelma dilsulfraamin janaltreksonin käyttäjälle. Duodecim 2009. http://www.duodecim.fi/xmedia/ duo/pilli/voittajanaperille.pdf 25 www.duodecim.fi/xmedia/duo/ pilli/voittajanaperille.pdf Sidonnaisuudet Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Sari Castrén: koulutuspalkkio (Contral Clinics), luentopalkkio (Lundbeck, Contral Clinics), työsuhde (Contral Clinics), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Contral Clinics). Anna-Maija Pakkanen: työsuhde (Contral Clinics). Hannu Alho: asiantuntijalausunto (Actavis Oy), luentopalkkiot (Lundbeck Oy, Professio Oy, Reckitt Benkiser Pharma), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Lundbeck Oy, Reckitt Benkiser Pharma). English summary www.laakarilehti.fi in english Identifying and treating alcohol use disorders lukossa 5 ovat disulfiraamin aloitus- ja ylläpitoannostukset, sivuoireet ja huomioon otettavat laboratoriokokeet. Alkoholin käytön vähentäminen hoidon tavoitteena on herättänyt keskustelua niin tutkijoiden kuin hoitavan tahon keskuudessa, mutta on saanut yhä enemmän kannatusta (19). Tätä tavoitetta tukevat mm. seuraavat huomiot: 1) alko holin käytön vähentäminen vähentää potilaalle koituvia haittoja (20), 2) jos potilas saa itse päättää hoidon tavoitteen, hän saattaa sitoutua paremmin hoitoon, 3) potilas voi myös päätyä täysraittiuden tavoitteeseen koettuaan, että hoito on alkanut hänen omilla ehdoillaan (21). Opioidireseptorin salpaajia voidaan käyttää tukihoitona, kun hoidon tavoitteena on alkoholin käytön vähentäminen, kohtuukäyttö tai täysraittius. Tutkimustulokset osoittavat, että ne vähentävät merkittävästi juomishimoa ja retkahduksia (22). Opioidireseptorin salpaajat naltreksoni ja nalmefeeni salpaavat alkoholin aiheuttamaa mielihyvän koke musta ja auttavat potilasta pääsemään paremmin hoitotavoitteeseen, olipa se alkoholinkäytön vähentäminen tai täysraittius. Opioidireseptorin salpaajat vähentävät retkahduksia, hallitsematonta juomista ja kokonaiskulutusta. Siten ne ovat erinomaisen sopivia tukilääkkeitä, kun tavoitteena on alkoholinkäytön vähentäminen tasolle, josta ei ole käyttäjälle enää merkittävää haittaa (23). Taulukossa 5 on lueteltu opioidireseptorin salpaajien annostukset, vasta-aiheet ja muut huomioon otettavat seikat. Lääkehoidon tehoa parantaa lääkityksen yhdistäminen psykososiaaliseen hoitoon eli kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan ja muutosmotivaatiota tukevaan keskusteluun (6,24). Psykososiaalisista lähestymistavoista motivoivan haastattelun työote ja kognitiivisesta terapiasta sovelletut lomakkeet sopivat hyvin myös perusterveydenhuollossa työskentelevän lääkärin käyttöön. Voittajana perille -oppaassa (25) on selkeä käytännön ohjeistus käyntikerroittain kuvattuna. Yhteenveto Alkoholin ongelmakäyttö aiheuttaa moninaisia haittoja yksilölle, hänen lähipiirilleen sekä kustannuksia yhteiskunnalle. Hoitoon hakeutumisen kynnys on tunnetusti korkea ja hoitoon sitou tuminen varsin heikkoa. Alkoholin ongelmakäytön eri tasojen (riski-, haitallinen käyttö ja riippuvuus) varhainen tunnistaminen ja potilaan hoitoon motivoiminen, hoito ja sen vaikuttavuuden seuranta ovat ensisijaisen tärkeitä sekä yksilölle että yhteisölle koituvien haittojen vähentämiseksi. Alkoholiongelman hoito ei kuulu pelkästään erikoisosaamisen piiriin, vaan sen tulisi toteutua kaikilla terveydenhuollon tasoilla. Ongelman yleisyydestä johtuen perusterveydenhuollon lääkäreillä on tärkeä tehtävä ja tehokkaita keinoja ongelman tunnistamisessa, varhaisessa puuttumisessa ja hoitamisessa. Lääkäri on avainasemassa potilaan hoitomyöntyvyyden tukemisessa joko alkoholin käytön vähentämisessä tai lopettamisessa. Jo lyhyt interventio voi motivoida muutokseen. Kohtuukäytön opetteleminen saattaa motivoida potilasta muutokseen helpommin kuin täysraittiuden tavoite. Kohdennettu opioidireseptorin salpaajalääkitys yhdistettynä psykososiaaliseen ja motivoivaan tukeen on huomionarvoinen vaihtoehto alkoholiongelman hoidossa. Sillä voidaan vähentää haittojen määrää, parantaa potilaan työkykyä ja kohentaa potilaan elämänlaatua huomattavasti. Hoitokeinona tämä ei vaadi erityisosaamista, vaan lääkärin motivaatiota perehtyä asiaan ja uskallusta ottaa ongelma puheeksi. 1501
English summary Sari Castrén Ph.D, Researcher, Psychologist University of Helsinki and Helsinki University Hospital, Clinicum, Internal Medicine National Institute for Health and Welfare, Tobacco, Gambling and Addiction sari.castren@thl.fi Anna-Maija Pakkanen Hannu Alho Identifying and treating alcohol use disorders Estimates of the prevalence of heavy drinking in Finland are approximately 5-10 percent, thus making it a public health concern. Alcohol-related harm in Finland affects not only the individual but society as a whole. People suffering from alcohol use disorders rarely seek treatment and this demographic seems to be under-diagnosed and untreated. Early detection, using for example AUDIT or AUDIT-C, will help practitioners to identify whether patients have hazardous or harmful drinking or alcohol dependence. An understanding and empathetic approach will promote patients motivation for change. Even a brief intervention can be beneficial. The typical treatment goal of abstinence may not be a primary one for all patients. Targeted use of opioid antagonists combined with psychosocial support can better motivate patients than a goal of abstinence. This can reduce alcohol-related harm and enhance the patients quality of life. 1501a
Lomake 1: Muutosmotivaatiolomake potilaan alkoholinkäytön muutosvalmiuden arvioimiseksi. ARVIOSI TÄLLÄ HETKELLÄ: 1. TÄRKEYS Miten tärkeänä pidät omien juomatapojesi muuttamista, jos 0 tarkoittaa sitä, ettei se ole lainkaan tärkeää ja 10 sitä, että se on erittäin tärkeää? Mikä on vastauksesi (ympyröi valitsemasi luku). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ei lainkaan tärkeää Jokseenkin tärkeä Kohtalaisen tärkeä Tärkeä Hyvin tärkeä Erittäin tärkeä 2. VARMUUS Olettakaamme, että olet päättänyt lopettaa/vähentää juomisesi. Miten varma olet, että pystyt itse asiassa tekemään sen? Nolla tarkoittaa sitä, ettet ole lainkaan varma asiasta ja 10 sitä, että olet täysin vakuuttunut, että pystyt siihen. Miten varma katsot olevasi? (ympyröi valitsemasi luku). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ei lainkaan varma Jokseenkin varma Kohtalaisen varma Varma Hyvin varma Erittäin varma 3. VALMIUS Kolmanneksi, miten valmiina pidät itseäsi juomatapojesi muuttamiseen? Nolla tarkoittaa sitä, ettet ole lainkaan valmis ja 10 sitä, että olet siihen täysin valmis. Miten valmis muutokseen katsot olevasi? (ympyröi valitsemasi luku). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ei lainkaan valmis Jokseenkin valmis Kohtalaisen valmis Varma Hyvin valmis Erittäin valmis Työkalu potilaan alkoholinkäytön muutosvalmiuden arvioimiseksi Tällä asteikolla voidaan arvioida mm. - potilaan motivaatiota muutosvalmiuteen - miten tärkeänä potilas pitää juomatapojensa muuttamista - miten varma hän on kyvystään muuttua, - miten valmis hän on toteuttamaan muutoksen. Sen jälkeen kun potilas on täyttänyt kysymykset, keskustelua voidaan jatkaa esim. seuraavilla kysymyksillä: 1. Jos potilas valitsee esim. numeron 4, voidaan kysyä, miksi se ei ole alempi, esim. 1 2. tällöin potilaalla on mahdollisuus tuoda esille asioita, jotka ovat hänelle tärkeitä ja puoltavat muutosta. 2. Lisäksi voidaan kysyä, mikä saisi potilaan etenemään asteikolla 1 2 numeroa eteenpäin. Näin saadaan tietoa toimenpiteistä ja muista seikoista, joita potilas pitää tärkeänä muutosmotivaation voimistumisen kannalta. 1 Lähde: Williams EC, Horton NJ, Samet JH, Saitz R. Do brief measure of readiness to change predict alcohol consumption and consequences in primary care patients with unhealthy alcohol use? Alcohol Clin Exp Res 2007;31:428 35. 1501b