Terveydenhuolto ja hoidon vaikuttavuuden vaatimus To be or Wellbe II Oulu 21.1.2005 Ajatuksen kulku mistä on tultu? mitä terveydenhuollossa tavoitellaan? paheneva niukkuus, muutoksen perimmäinen syy arvio kehityksen suunnasta Mistä on tultu? länsimainen terveydenhuolto 40-luvulta: 1940-50 laajentumisen jakso 1960-70 kustannusten jarrutuksen jakso 1980- vastuun ja arvioinnin jakso, the era of assessment and accountability (Arnold Relman, The New Engl J Med ) Mitä terveydenhuollossa tavoitellaan? utilitaristi: tavoitellaan hyötyä, joka on määriteltävissä ja mitattavissa jolla on panoksiin suhteutettuna joka tapauksessa pienenevä raja-arvo jota ei tuoteta monopoliasemasta käsin ja jolla on aina vaihtoehtokustannuksensa humanisti: tavoitellaan yksilöllistä hyvää hyvä jää määrittelemättä, sen vuoksi käyttäjästä riippuvaiseksi ja elusiiviseksi Hyöty? hyöty voi olla sairauden ehkäisyä* parantumista taudin etenemisen hidastumista, pysäyttämistä sen oireiden ja seurausten lievitystä tuen antamista elämän viimeisinä aikoina * terveyden edistäminen on tässä ajateltu sektorin ulkopuoliseksi toiminnaksi (liikunta- ja ravintosuositukset yms.) Miksi hyödystä puhutaan? Thwaites-paradoksi: Taustalla on ekonominen niukkuus, sen syynä voimavarojen tarpeen ja niiden vaihtoehtoisten käyttötapojen kiihtyvä kasvu euroa tarve, 5 % kasvu tarve (kysyntä): ikääntyminen, odotukset (media), juridiikka käyttötavat (tarjonta): teknologian kilpalaukka erotus: 10 vuotta, 26 %* mahdollisuudet 2.5 % kasvu aika-akseli * kysymys on siis hyödyllisestä hoidosta, ei humpuukista 1
Laadun intressiosapuolet ja ulottuvuudet potilas: kokemuksellinen laatu saatavuus ja saavutettavuus, kohtelu, odotusajat, hinta, hoitoympäristö, viihtyvyys, ravinto, oireiden hallinta, tuki tuottaja: tulokset hoitotulokset kansallisessa ja kv. vertailussa maksaja: kustannukset yksikkö- ja kokonaiskustannukset yhteiskunta kustannusvaikuttavuus, syntyvä terveyshyöty Tehokkuus Oikeudenmukaisuus Oikeudenmukaisuus Tehokkuus Rahoitus Palvelut Kohdentava Toteuttava Vaikuttavuus on kaiken hyödyllisyyden välttämätön edellytys vaikuttavuus on osoitettava tieteellisesti asetelmassa, joka on etenevä (= ei perustu historiallisiin havaintoihin, mielipiteisiin, konsensuksiin) valvottu (= sisältää verrokkiryhmän) sokkoutettu (= jotta parantajan persoona ei sekoittuisi hoitomenetelmän piirteisiin) näin toteutettu koe on ns. kultastandardi (RCT) - siis ensimmäinen vaan ei vielä riittävä edellytys hoitomenetelmä on voitava siirtää myös arkikäyttöön (efficacy => effectiveness); tällöin tuntuva osa sen tehosta häviää hoitomenetelmän arkivaikuttavuus on voitava suhteuttaa sen kustannuksiin (costeffectiveness) todelliset kustannukset riippuvat lisäksi myös hoidon toteuttamistavasta (technical efficiency) 2
Miksi efficacy effectiveness? kolme järjestelmällistä harhaa, jotka ovat tuntuvia samansuuntaisia ja keskenään additiivisia ja liittyvät potilasvalintoihin tuottajiin instituutioihin Miksi effectiveness utility? elämällä on kiistatta kaksi ulottuvuutta. pituus ja laatu ihmiset ovat valmiita vaihtamaan pituutta laatuun (time trade-off method) empiria: sydämensiirto lyhentää elämää kaikissa riskiryhmissä, mikä ei estä sen käyttöä Vaikuttavuuden arviointikaskadi toimiiko? feasibility onko vaikuttava? efficacy toimiiko arkityössä? effectiveness Järkiperäisen ensisijaistamisen perusajatus Ohjelma 1 hyötyarvo du(1) du(n) ------ = ------- d (x1) d (xn) tuottaako hyötyarvoa? utility mikä on kustannus-utiliteetti? cost-utility kestääkö se vertailun vaihtoehtojen kanssa? Ohjelma n hyötyarvo volyymi volyymi Vaikuttavuudesta, painokkaasti: vaikuttavuus ei ole vain interventiokustannusten funktio mammografia = sydämensiirto ei riipu yksin teknologiasta akuutti vs. krooninen hemodialyysi ei riipu vain diagnoosista sepelvaltimotauti; tmp pisteytys Laatu kansainvälisesti (NHS, IHI) ( Crossing the Quality Chasm, IOM, 2001) vaikuttavuus (kuten Risto P Roine, ) tehokkuus (kuten Häkkinen ym, STAKES) oikea-aikaisuus (kuten Kansallinen projekti) turvallisuus (kuten lääkityksen ohjauksen tietotekniset erillishankkeet) potilaskeskeisyys (kuten prosessiorganisaatiot) oikeudenmukaisuus (kuten Keskimäki ym. STAKES) * The Legal Seafood Measures Co. 3
Laatutavoitteen ytimessä on tehokkuuden strategia toiminnan vaikuttavuuden lisääminen on koko terveydenhuollon johtamistoimen keskeisin tavoite edellyttää menetelmien viisasta valintaa kohdentava tehokkuus sekä niiden oikeata toteuttamista toteuttava tehokkuus Lopuksi vaikuttavuuden tavoittelu ei ole terveydenhuollon kustannusten hallintakeino vaikuttavuustavoitteen saavuttaminen maksimoisi tuotetun terveyshyödyn mutta ei takaisi kohdennettujen voimavarojen oikeellisuutta suhteessa toisiin käyttötapoihin Kohti mitattua laatua potilas: rakenteistettu, validoitu, automatisoitu kyselylomake (n 15-D hanke) tuottaja: kattavat, luotettavat hoitorekisterit maksaja: potilasaineiston mukaan painotettu jaksokohtainen kustannus (CMI-adjusted costs of admission, corrected for salaries and wages) yhteiskunta: yksilön terveysmäärän hoitokustannuksiin suhteutettu muutos ( /QALY) HRQoL of back pain patients before and after a neurosurgical intervention Values 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 move see hear breath sleep eat speech elim uact mental disco depr distr vital sex Dimensions Before treatment 3 mo after treatment 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Average 15D-score before and 3 mo after a surgical intervention ABC16 ABC30 ABC36 ABC60 ABD30 Before intervention 3 mo after intervention HRQoL-tyyppinen epikriisi sopii kroonisiin, elektiivisesti hoidettaviin sairauksiin (kipu, liikuntakyky, aistivamma, toiminnallinen rajoite) huonommin akuuttiongelmiin ei lainkaan oireettomiin laboratoriosairauksiin (RR-tauti, biokemialliset poikkeamat yms.) 4
Arvio tulevasta laadun moniulotteinen ja moniammatillinen mittaaminen vakiintuu, yleistyy ja automatisoituu; osa standardiepikriisiä hoidon suhteellista kustannus-vaikuttavuutta käytetään priorisointiperusteena tietotekniikan merkitys korostuu kv.yhteistyö laajenee ja syvenee Suomi on erinomaisissa asemissa 5