Hanna O. Mäenpää KATSAUS Gliooma kuriin Aikuisten gliooman hoito on monivaiheista Gliooman hoitotulokset ovat parantuneet, eikä sen pahanlaatuisimman muodon glio blastooman ennustekaan ole enää lohduton, sillä neljäsosa potilaista elää yli kaksi vuotta diagnoosista. Varhaistuneen diagnostiikan ja tarkentuneen leikkaus- ja sädehoidon myötä potilaat voivat paremmin. Solunsalpaajat ovat löytäneet paikkansa niin primaarihoidossa kuin kasvaimen uusinnassakin. Erilaistumisasteen 3 4 glioomissa hoitomuotoja yhdistellään. Erilaistumisasteen 2 glioomissa leikkauksenjälkeisiä hoitoja käytetään harkiten. Uusintoja pyritään hoitamaan aktiivisesti. Hoidon monimutkaistumisen ja pidemmän sairastamisajan myötä terveydenhuollon kuormitus on kasvanut. Paras hoitotulos edellyttää eri erikoisalojen saumatonta yhteistyötä, ja toteutuu tehokkaimmin viikoittaisissa neuro-onkologiaryhmän kokouksissa. Potilaiden elämänlaadun kannalta olennaista on hyvä tiedonkulku erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Perusterveydenhuollossa on hyvä olla tietoa gliooman hoitomahdollisuuksista ja toisaalta hoitojen haittavaikutuksista. Glioomia eli aivojen tukisolujen kasvaimia todetaan vuosittain noin 400 suomalaisella. Aikuisilla glioomien histologinen erilaistumisaste vaihtelee kahdesta neljään (gradus 2 4). Menneinä vuosikymmeninä pahanlaatuisen (gradus 3 4) gliooman hoito oli yksivaiheista. Leikkausta seurasi sädehoito, minkä jälkeen siirryttiin oireenmukaiseen hoitoon ilman uusintahoitoja. Vähemmän pahanlaatuisen erilaistumisasteen 2 glioomaa saatettiin toki leikata useaan otteeseen. Nykyisin gliooman hoito on monivaiheista. Potilaat ovat parempikuntoisempia. Tämä johtuu diagnoosien varhaistumisesta ja hoitomuotojen kehittymisestä. Leikkaustekniikat ovat monin tavoin tarkentuneet ja tulleet turvallisemmiksi. Myös sädehoidon tarkkuus on lisääntynyt ja hoidettavan kohteen saama sädeannos tullut tasaisemmaksi. Veri-aivoesteen läpäisevät solunsalpaajat ovat vakiinnuttaneet asemansa sekä ensivaiheen hoidossa että kasvaimen uusiutuessa. Kehitys heijastuu hoitotuloksiin: HUS:n syöpätautien klinikassa vuosina 2004 2005 hoidetuista alle 65-vuo tiaista glioblastoomapotilaista (erilaistumisaste 4) 20 % oli elossa yli kaksi vuotta, kun vastaava osuus vuosina 2001 2002 oli 9 % ja 1991 1992 0 %. Gliooman diagnoosi tarkentuu Pelkkä erilaistumisaste ei enää riitä glioo mien hoidon määrittämisessä ja ennusteen arvioinnissa. Saman erilaistumisasteen glioomien käytös saattaa suuresti vaihdella. Tärkeäksi tekijäksi on noussut jako astrosytaarisiin ja oligodendrogliaalisiin glioomiin (taulukko 1). Glioomakudoksen molekyyligeneettinen profilointi tulee tarkentamaan luokittelua ja sopivan hoidon valintaa entisestään. Oligodendroglioomien ja oligoastrosytoomien ennuste on parempi kuin puhtaiden astrosytoomien. Erityisen rauhallisia ja herkkiä hoidolle ovat oligodendrogliaaliset glioomat, joissa esiintyy kromosomien 1p- ja 19q-haarojen puutos (loss of heterozygoty, LOH). Tällaiset glioomat ovat herkempiä sekä sytostaatti- että sädehoidolle. Astrosytaaristen glioomien ennuste ja herkkyys hoidolle liittyvät erään DNA:n korjaus- 1669 Duodecim 2010;126:1669 75
KATSAUS Taulukko 1. Tavallisimmat glioomat (Louis ym. 2007) ja niiden leikkauksenjälkeiset hoitovaihtoehdot. WHO gradus Histologia Leikkauksenjälkeiset hoitovaihtoehdot Astrosytoomat 2 Astrosytooma Seuranta tai sädehoito 3 Anaplastinen astrosytooma Sädehoito 4 Glioblastooma Sädehoito + temotsolomidi sädehoidon aikana ja 6 kk sen jälkeen Oligodendrogliaaliset glioomat 2 Oligodendrogliooma Oligoastrosytooma 3 Anaplastinen oligodendrogliooma Anaplastinen oligoastrosytooma (4 Glioblastooma, jossa merkittävä osa oligodendrogliaalisia soluja) Seuranta tai solunsalpaaja tai sädehoito Sädehoito tai solunsalpaaja (1p19q LOH) 1 Sädehoito + temotsolomidi sädehoidon aikana ja 6 kk sen jälkeen 1 Kromosomien 1p- ja 19q-haarojen puutos (loss of heterozygoty, LOH) geenin promoottorin metylaatioon. Metyloituneet astrosytoomat ovat ennusteeltaan parempia ja toisaalta herkempiä alkyloiville solunsalpaajille kuin metyloitumattomat (Stupp ym. 2009). Metylaation määritykset ollaan aloittamassa HUSLABissa, ja tulevaisuudessa nähdään metylaation merkitys hoidon kannalta. Glioblastooma (GBM) on kaikkein pahanlaatuisin (erilaistumisaste 4), ja se on peräisin pääosin astrosyyttilinjasta. Sitä ollaan luokittamassa alatyyppeihin, uutena mm. tyyppi, jossa on merkittävä oligodendrogliaalinen komponentti (GBMO). Gliooman nykyhoito Erilaistumisasteen 2 glioomat pyritään leikkaamaan mahdollisimman täydellisesti. Mikäli kasvain sijaitsee herkällä aivoalueella, esimerkiksi insulan seudussa, joudutaan usein tyytymään biopsiaan tai osapoistoon. Histologinen diagnoosi edustavista näytteistä on oleellinen leikkauksenjälkeisen hoidon määrittämisessä ( Jääskeläinen ym. 2007). Kasvaimen täydellinen poisto on hyvin harvinaista. Parhaimmillaan kasvunopeus on hyvin hidas, muutamia millimetrejä viidessä vuodessa. Hoitotoimien oikea ajoittaminen on tärkeätä. Leikkauksen jälkeen voidaan suositella pelkkää seurantaa tai antaa säde- tai solunsalpaajahoitoa. Päätökseen vaikuttavia tekijöitä on lueteltu taulukossa 2 (Pignatti ym. 2002). Sädehoidon tiedetään siirtävän kasvaimen uusintaa myöhemmäksi mutta ilman elinaikahyötyä (van den Bent ym. 2005a). Satunnaistetussa tutkimuksessa sädehoidon saaneiden kasvain eteni keskimäärin 5,3 vuoden kuluttua, seurannassa olleilla 3,4 vuoden kuluttua (Karim ym. 2002). Keskimääräiset elinajat olivat 7,4 v ja 7,2 v. Sädehoito vähensi epileptistä oireilua: vuoden kuluttua 25 %:lla sädehoidon saaneista esiintyi epileptisiä kohtauksia, kun vastaava osuus oli 41 % pelkässä seurannassa olleilla. Moderniinkin sädehoitoon liittyy pitkäaikaishaittojen mahdollisuus. Luotettavaa arviota tarkan, annosjakaumaltaan tasaisen ja pieninä päiväannoksina annetun nykyhoidon pitkäaikaishaitoista ei ole. Etenevän kasvaimen aiheuttamia oireita on myös vaikea erottaa sädehoidon, leikkauksen ja epilepsialääkityksen aiheuttamista. Douw ym. (2009) vertasivat Taulukko 2. Tekijöitä, jotka puoltavat erilaistumisasteen 2 gliooman leikkauksenjälkeistä säde- tai solunsalpaajahoitoa pelkän seurannan sijasta. Potilaan ikä yli 40 vuotta Kasvaimen koko ennen leikkausta yli 6 cm Kasvain ylittää keskilinjan Puhdas astrosytooma Potilaalla on neurologisia oireita (muu kuin epilepsia) H. O. Mäenpää
sädehoidon saaneita ja pelkästään seurannassa olleita potilaita, joilla oli erilaistumisasteen 2 gliooma. Kuuden vuoden kuluttua neuropsykologisissa tutkimuksissa ei todettu tutkittujen kognitiivisten toimintojen heikkenemistä niillä, joilla kertasädeannos oli ollut alle 3 Gy, mutta 12 vuoden kuluttua eroa oli havaittavissa kerta-annoksen koosta riippumatta. Kognitiivisen suorituskyvyn heikkeneminen vastasi radiologisia löydöksiä, mm. valkean aivoaineen katoa. Kognition heikkenemisen riski on otettava huomioon hoitopäätöksissä varsinkin nuorten potilaiden osalta, joilla ennustetekijät viittaavat pitkään, jopa usean vuosikymmenen elinaikaan. Kun kyseessä on oligodendrogliaalinen gliooma, jossa on solunsalpaajaherkkyyttä ennakoiva kromosomimuutos (1p19qLOH), solunsalpaajalääkitys siirtää parhaimmillaan sädehoitoa vuosia eteenpäin. Erilaistumisasteen 2 glioomissa voidaan myös käyttää pienempää sädeannosta, sillä pienempi kokonaisannos, 45 Gy viidessä viikossa, on yhtä tehokas kuin tavanomainen sädeannos, 60 Gy kuudessa viikossa (Shaw ym. 2002, van den Bent ym. 2005b). Erilaistumisasteen 3 glioomissa mahdollisimman täydellisestä poistosta on hyötyä. Erilaistumisasteen 3 4 gliooman poiston kattavuutta voidaan lisätä glioomasoluja leimaavalla merkkiaineella (5-ALA). Stummerin ym. (2006) satunnaistetussa tutkimuksessa 5-ALA-leikkauksen jälkeen potilaiden elinaika oli pidempi kuin muilla (6,9 v vs 6 v). Ryhmät eivät eronneet toisistaan leikkauskomplikaatioiden suhteen. Erilaistumisasteen 3 4 glioomissa sädehoidon asema on vankkumaton. Sädehoidon hyöty uusinnan myöhentämisessä ja elinajan pidentämisessä osoitettiin jo 1970-luvulla (Laperriere ym. 2002). Sädehoitoa annetaan perättäisinä arkipäivinä 30 33 kertaa siten, että hoidon loppuosa tarkentuu varsinaiselle kasvainalueelle. Ennen sädehoitoa tai sen jälkeen annettu solunsalpaajalääkitys myöhentää oligodendrogliaalisten glioomien uusimista, mutta elinaikaan se ei vaikuta (van den Bent ym. 2006). Taphoornin ym. (2007) satunnaistetussa tutkimuksessa solunsalpaaja huononsi elämänlaatua hoidon aikana ja heti sen jälkeen, mutta pitkäaikaisvaikutusta sillä ei ollut. Toisaalta solunsalpaajan käyttö ensilinjan hoidossa vähentää uusinnan hoitomahdollisuuksia. Wickin ym. (2009) tuoreessa tutkimuksessa, jonka aineistoon kuului 274 erilaistumisasteen 3 glioomaa sairastavaa potilasta, sädehoidon asema verrattuna solunsalpaajahoitoon kyseenalaistui. Potilaat satunnaistettiin saamaan leikkauksen jälkeen joko sädehoitoa tai solunsalpaajalääkitystä (temotsolomidia tai prokarbatsiinin, lomustiinin ja vinkristiinin yhdistelmää eli PCV:tä). Ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa elinajassa (mediaani 6 v vs 6,9 v) eikä neljän vuoden kuluttua elossa olleiden osuuksissa (73 % vs 65 %). Eri solunsalpaajahoidotkin olivat nekin yhtä hyviä. Erilaistumisasteen 3 oligoastrosytoo mien ennuste ei poikennut erilaistumisasteen 3 oligodendroglioomien ennusteesta, mutta ero erilaistumisasteen 3 astrosytoomiin nähden oli merkitsevä. Toistaiseksi ajatellaan, että glioblastooman hoidossa käytettävää samanaikaista säde- ja solunsalpaajahoitoa ei tulisi soveltaa erilaistumisasteen 3 glioomiin. Perusteluna on, että tutkimustietoa tämän hoitomuodon hyödyistä ja pitkäaikaishaitoista ei ole. Uusivassa erilaistumisasteen 3 glioomassa pyritään leikkaukseen ja tämän jälkeen annetaan viiden päivän kuureina neljän viikon välein suun kautta temotsolomidia. Sen tavallisimmat haittavaikutukset ovat muutaman vuorokauden mittainen väsymys ja trombosytopenia. Vanhempi kolmen solunsalpaajan yhdistelmä (PCV) on syrjäytynyt sen elämänlaatua huonontavien haittavaikutusten (neuropatia, luuydinlama, allergiset reaktiot) vuoksi. Toisen linjan solunsalpaaja on suun kautta kuuden viikon välein annettava lomustiini eli CCNU. Sen pahin haittavaikutus on luuydinlama, jolloin neutropenia, anemia ja trombosytopenia saattavat olla viikkojen mittaisia. Joskus potilaalle on mahdollista antaa lisäsädehoito. Tällöin hoidettava kohde ei saa olla suuri (kuva 1). Lisäsädehoito on tullut mahdolliseksi tekniikoiden kehityttyä tarkemmiksi. Glioblastooman eli erilaistumisasteen 4 astrosytooman hoidossa kasvaimen mahdolli- 1671 Gliooma kuriin
KATSAUS A B Kuva 1. 46-vuotias mies, joka on sairastanut erilaistumisasteen 3 oligodendroglioomaa 16 vuoden ajan. Aikaisemmin on tehty useita leikkauksia ja annettu solunsalpaajahoitoja sekä kertaalleen sädehoito. Kasvaimen edetessä annettiin 36 Gy:n lisäsädehoito 1,8 Gy:n päiväannoksin. Kliininen vaste oli hyvä. Magneettikuvat ennen lisäsädehoitoa (A) ja kolmen kuukauden kuluttua sen päättymisestä (B). Kuvat: Annette Beule. 1672 simman täydellinen poisto on hyödyksi, vaikka kyseessä onkin vaeltavien glioomasolujen vuoksi koko aivoston sairaus. Leikkauksen jälkeen säde- ja temotsolomidihoidon yhdistäminen (kemosädehoito) ja tätä seuraava jaksoittainen temotsolomidilääkitys on vakiinnuttanut asemansa, koska se on suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa pidentänyt aikaa taudin etenemiseen ja elinaikaa (Stupp ym. 2005) (kuva 2). Kahden vuoden kuluttua kemosädehoidon saaneista 26 % oli kyseisessä aineistossa elossa, kun vastaava osuus leikkauk sen jälkeen pelkän sädehoidon saaneista oli 10 %. Mitä täydellisempi kasvainkudoksen poisto on, sitä parempi on hoitotulos (Stupp ym. 2009). Kemosädehoito on pitkäkestoinen, sillä samanaikaista sädehoitoa ja solunsalpaajalääkitystä annetaan 30 kertaa siten, että lääkehoito jatkuu myös viikonloppuisin. Tämän jälkeen annetaan temotsolomidia kuusi kertaa viiden päivän ajan neljän viikon jaksoissa. Hoito edellyttää hyvää hoitomyöntyvyyttä. Solusalpaajan lisääminen hoitoon ei heikentänyt elämänlaatua Taphoornin ym. (2005) aineistossa. Tavallisin haittavaikutus kemosädehoidon aikana on lymfopenia, minkä vuoksi estohoito sulfa-trimetropriimilla Pneumocystis jirovecii keuhkokuumetta vastaan on tarpeen. Uusivassa glioblastoomassa hoitolinjat ovat samat kuin erilaistumisasteen 3 glioomassa. Kasvainta poistetaan, mikäli on tarjota leikkauksenjälkeinen onkologinen hoito kasvun hidastamiseksi eikä leikkaukseen liity huomattavaa komplikaatiovaaraa. Pelkkään leikkaukseen päädytään, jos kasvainmassan vähentämisestä on välitöntä hyötyä. Kasvaimensisäisen kystan tyhjentäminen saattaa vähentää olennaisesti oireita. Joskus tarvitaan läppälaite aivopaineen laskemiseksi selkäydinnestekierron häiriinnyttyä. Elämänlaadun turvaaminen hyvällä yhteistyöllä Monivaiheisen ja monimutkaisen hoidon myötä elämänlaadun turvaaminen on käynyt yhä vaativammaksi. Potilaiden moniongelmaisuus on haaste kaikille hoitaville ammattiryhmille. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön tulisi olla välitöntä ja tiedonkulun joustavaa. On mahdollista, että H. O. Mäenpää
A B C Kuva 2. 69-vuotias nainen, jolta puheen kangertelun ja oikeanpuoleisen kömpelyyden aiheuttajaksi löytyi magneettikuvauksessa nucleus lentiformiksen yläpuolelta vasemmalta tuumorimuutos (A). Siitä otettiin biopsianäyte. PAD: glioblastoma multiforme. EGFR-geenimonistuma. MIB-1-soluproliferaatiovärjäyksessä paikallisesti runsas positiivisuus, 25 30 %. Potilas sai kemosädehoidon (sädehoito ja temotsolomidi samanaikaisesti). Tämän jälkeen aloitettiin temotsolomidikuurit. Kuvauksessa kolme kuukautta kemosädehoidon päättymisestä kolmen temotsolomidikuurin jälkeen tehostuva tuumorialue oli hieman laajentunut (B). Kyse oli kasvaimen etenemisestä tai sädereaktiosta. T2- signaali oli selvästi lisääntynyt. Seurantatutkimus 18 kuukauden kuluttua biopsiasta osoitti hyvän hoitotuloksen. Varjoainetehostuma oli selvästi vähentynyt (C). EGFR = epidermaalisen kasvutekijän reseptori. Kuvat: Annette Beule. sama potilas käy eri hoitopisteissä saamatta kuitenkaan kaikkea tarjolla olevaa ja riittävää tukea. HUS:n syöpätautien klinikassa on koulutettu neuro-onkologinen sairaanhoitaja, joka seuraa potilasta riippumatta siitä, missä klinikan yksikössä potilas on hoidettavana. Hän on arkisin potilaiden ja läheisten tavoitettavissa puhelimitse. Läheisillä ja perheillä on monesti kannettavanaan suurempi taakka arjen sujumisessa kuin potilailla. Aikuispotilaiden erilaistumisasteen 2 4 glioomiin ei ole toistaiseksi parantavaa hoitoa. Näiden potilaiden ennuste on poikkeuksellisen kirjava. Suuren hajonnan vuoksi ei keskiarvoista tai mediaaneista ole potilaalle eikä lääkärille suurta hyötyä. Erilaistumisasteen 2 glioo maan nuorena sairastuneista merkittävä osa voi elää kymmeniä vuosia ilman, että kasvain etenee. Erilaistumisasteen 3 glioomissakaan ei ole harvinaista, että potilas elää yli kymmenen vuotta. Tämä koskee varsinkin oligodendroglioomapotilaita. Suurin muutos on tapahtunut erilaistumisasteen 4 glioomissa, joita potevista lähes 10 % on ollut elossa kemosädehoidon jälkeen viiden vuoden kuluttua (Stupp ym. 2009). Tällekin potilasryhmälle voidaan antaa toivoa aikaisemman synkän ennusteen sijasta. Jokaisessa alaryhmässä esiintyy poikkeamia myös ikävämpään suuntaan. Kaikista hoidoista huolimatta nopeasti etenevä gliooma lienee jokaiselle päivystäjälle tuttu. Nämä potilaat leimaavat helposti käsitystä koko potilasryhmästä. Gliooman kirjava ennuste Päivystystilanteet Glioomapotilaan voi tuoda päivystyspoliklinikkaan neurologisten oireiden lisääntyminen, kuten epileptinen kohtaus, hemipareesi tai puheen häiriintyminen (Seppälä ja Kallio 2009). Kohonneen aivopaineen oireita ovat pahoinvointi, päänsärky, sekavuus ja uneliaisuus. Taustalla voi olla aivojen turvotusta vähentävän deksametasonilääkityksen liian nopea vähentäminen tai lopettaminen, kasvaimen eteneminen, sädereaktio tai riittämätön antiepileptinen lääkitys. Oireinen sädereaktio on käynyt yhä yleisemmäksi GBM:n kemosädehoidon jälkeen. Sitä esiintyy jopa 15 20 %:lla 1673 Gliooma kuriin
KATSAUS 1674 potilaista. Oireet ilmaantuvat tyypillisesti noin kuukauden kuluttua kemosädehoidon päättymisestä, mutta voivat ilmentyä myöhemminkin, jopa kuuden kuukauden kuluttua, temotsolomidikuurien aikana (Chaskis ym. 2009). Kuvantamisella on hyvin vaikea erottaa sädenekroosia glioblastooman etenemisestä. Metioniini-PET-tutkimus voi olla eniten tietoa antava tutkimusmenetelmä. Päivystystilanteessa hoitona on deksametasoniannoksen suurentaminen. Sädereaktio voi olla niin raju, että neurokirurgin konsultaatio on aiheellinen ajatellen sädenekroosin poistoa leikkauksella. Eräs syy hakeutua päivystykseen hoidon aikana tai sen juuri päätyttyä on tulehdus. Sille altistavat solunsalpaajat ja kortisoni. Erityisesti jatkuvaan temotsolomidihoitoon liittyy lymfopenia ja siten pneumocystis-infektion vaara. Lomustiinihoitoon voivat liittyä samanaikainen anemia, trombosytopenia ja neutropenia. Monet päivystystilanteista ovat ehkäistävissä potilaan, läheisten ja hoitoyksikön hyvällä yhteistyöllä, jossa neuro-onkologinen hoitaja on osoittautunut hyödylliseksi. Tulevaisuus YDINASIAT 88Gliooman ennuste on parantunut, vaikka parantavaa hoitoa ei edelleenkään ole. 88Glioomat luokitellaan yhä pienemmiksi ryhmiksi, joilla on omat hoitonsa. 88Gliooman hoito perustuu eri hoitomuotojen yhdistelyyn. 88Parantunut elämänlaatu tekee mahdolliseksi toistuvat hoitojaksot. 8 8 Erikoisalojen saumaton yhteistyö on edellytys hyvälle hoitotulokselle. On todennäköistä, että glioomat luokitellaan tulevaisuudessa yhä tarkemmin, kuten lymfoomien osalta on tapahtunut. Uusia lupaavia ennustetekijöitä on tulossa, esimerkiksi isositraattidehydrogenaasi 1 (IDG-1) (Wick ym. 2009). Uusista lääkkeistä endoteelikasvutekijän estäjä bevasitsumabi hakee paikkaansa. Tulokset irinotekaani-solunsalpaajan ja bevasitsumabin yhdistelmästä ovat olleet lupaavia (Friedman ym. 2009). Elinaikahyöty on vielä osoittamatta vaiheen 3 tutkimuksessa. Lisäksi lääke estää leikkauksen ainakin neljän viikon ajan, koska haavat paranevat hitaasti. Tämä saattaa olla glio blastoomassa kohtalokasta. Tuloksia Suomessa kehitetystä glioblastooman geeniterapiasta odotetaan. Hoito annetaan ruiskuttamalla leikkausontelon seinämiin adenovirukseen liitettyä tymidiinikinaasigeeniä (Immonen ym. 2004). Näin kasvainsolut saadaan tuottamaan tymidiinikinaasia. Kun potilaalle annetaan viruslääkettä (gansikloviiri), se yhdessä tymidiinikinaasin kanssa tuhoaa solut. Boori-neutronikaappaushoito (BNCT) on kokeellinen sädehoito, jossa potilaalle annetaan suoneen fruktoosifenyylialaniiniin liitettyä booria ( Joensuu ym. 2003). Fenyylialaniini kuljettaa boorin jakautuviin soluihin. Kasvainalueelle suunnataan sitten ydinreaktorin tuottamia neutroneita, jotka boori kaappaa, ja tällöin syntyy hyvin lyhyen kantaman voimakasta säteilyä. Tästäkin hoitomuodosta odotetaan lisää tuloksia lähiaikoina. Vertailevaa tutkimusta tavanomaiseen hoitoon nähden ei ole tehty. Lopuksi Gliooman hoidon muututtua monivaiheisemmaksi ja monimutkaisemmaksi on erikoisalojen sujuva yhteistyö tullut yhä tärkeämmäksi. Viikoittaiset neuro-onkologiset kokoukset, joihin osallistuvat neurokirurgin ja onkologin lisäksi neuroradiologi, neuropatologi ja neurologi, takaavat parhaan hoitotuloksen. Yksittäisten potilaiden hoitoratkaisuja pohdittaessa hoitolinjat yhdenmukaistuvat. Neuro-onkologinen kokous vilkkaine keskusteluineen on erinomaista koulutusta myös erikoistuville. Erilaistumisasteen 3 4 -glioomissa kyse on eri hoitomuotojen yhdistelystä, ja erilaistumisasteen 2 glioomissa valitaan eri hoitomuotojen H. O. Mäenpää
käyttöjärjestys pitkällä aikavälillä (taulukko 1). Koska parantavaan hoitoon päästään ani harvoin, on elämänlaatu tärkeää sekä hoitojen aikana että niiden jälkeen. HANNA O MÄENPÄÄ, LKT, dosentti, osastonylilääkäri HUS:n syöpätautien klinikka PL180, 00029HUS Sidonnaisuudet Toistuvia luentoja lääkealan yrityksen järjestämissä koulutustilaisuuksissa: Schering-Plough, Roche Ulkomaan kongressimatkat lääkealan yritysten kustantamina: Bayer, Novartis, Roche, Schering-Plough Toiminut asiantuntijana: Roche, Schering-Plough Summary the treatment of adult glioma is multiphasic The prognosis of glioma has improved. Even patients with glioblastoma surviving over two years is not rare. The quality of life has improved because of earlier diagnosis and more precise surgical and radiotherapy techniques. In grade 3-4 gliomas treatment modalities are combined. In grade 2 there are several options for postoperative treatment. Recurrencies are treated actively irrespective of the initial histological grade of the tumor. Chemo therapy is used both combined with radiotherapy and as a single treatment at recurrence. The best results are achieved with close co-operation among different specialities in neuro-oncology, most effectively in weekly meetings. Fluent flow of information between health care units promotes the best quality of life for glioma patients. Kirjallisuutta Van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, ym. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial. Lancet 2005(a);366:985 90. Van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, ym. Prospective randomized trial of low- versus high-dose radiation therapy in adults with supratentorial low-grade glioma: initial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study. Lancet 2005(b);366:985 90. Van den Bent MJ, Carpentier AF, Brandes AA, ym. Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine improves progression-free survival but not overall survival in newly diagnosed anaplastic oligodendrogliomas and oligoastrocytomas: a randomized European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial. J Clin Oncol 2006;24:2715 22. Chaskis C, Neyns B, Michotte A, ym. Pseudoprogression after radiotherapy with concurrent temozolomide for highgrade glioma: clinical observations and working recommendations. Surg Neurol 2009;72:423 8. Douw L, Klein M, Fagel SS, ym. Cognitive and radiological effects of radiotherapy in patients with low-grade glioma: long-term follow-up. Lancet Neurology 2009;8:810 8. Friedman HS, Prados MD, Wen PY, ym. Bevacizumab alone and in combination with irinotecan in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 2009;27:4733-40. Immonen A, Vapalahti M, Tyynelä K, ym. AdvHSV-tk gene therapy with intravenous ganciclovir improves survival in human malignant glioma: a randomised, controlled study. Molecular Therapy. J Am Soc Gene Ther 2004;10:967 72. Joensuu H, Kankaanranta L, Seppälä L, ym. Boron neutron capture therapy of brain tumors: clincal facility using boronophenylalanine. J Neuro-Oncology 2003;62:123 32. Jääskeläinen J, Mäenpää H, Kouri M, Ilveskoski I, Paetau A. Keskushermoston kasvaimet. Kirjassa Joensuu H, Roberts P, Teppo L, Tenhunen M, toim. Syöpätaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007, s. 570 606. Karim ABMF, Afra D, Bleehen NM, ym. Randomized trial on efficacy of radiotherapy for cerebral low-grade glioma in the adult. EORTC study 22845 with MRC BRO4- an interim analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:316 24. Laperriere N, Zuraw L, Cairncross G, ym. Radiotherapy for newly diagnosed malignant glioma in adults: a systematic review. Radiother Oncol 2002:4:413 22. Louis DL, Ohgaki H, Wiestler OD, ym. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007;114:97 107. Pignatti F, van den Bent MJ, Curran D, ym. Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade glioma. J Clin Oncol 2002;20:2076 84. Seppälä M, Kallio M. Aivokasvainpotilas avoterveydenhuollon potilaana. Suom Lääkäril 2009;5:383 7. Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, ym. Prospective randomized trial of low- versus high-dose radiation therapy in adults with supratentorial low-grade glioma: initial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group Study. J Clin Oncol 2002;20:2267 76. Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T, ym. Fluorescence-guided surgery with 5-amino levulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised controlled multi centre phase III trial. Lancet Oncol 2006;7:392 401. Stupp R, Hegi ME, Mason WP, ym. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet Oncol 2009;10:459 66. Stupp R, Mason WP, van den Bent M, ym. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987 96. Taphoorn MJ, Stupp R, Coens C, ym. Health related quality of life in patients with glioblastoma: a randomised controlled study. Lancet Oncol 2005;6:913 4. Taphoorn MJ, van den Bent M, Mauer ME, ym. Health related quality of life treated for anaplastic oligodendroglioma with adjuvant chemotherapy: results of a European Organisation for Rresearch and Treatment of Cancer randomized clinical trial. J Clin Oncol 25;2007:5723 30. Wick W, Hartman C, Engel C, Stoffels M, ym. NOA-04 randomized trial of sequential radiochemotherapy of anaplastic glioma with procarbazine, lomustine, and vincristine or temozolomide. J Clin Oncol 2009;27:5874 80. 1675