Turvallisuuskulttuuri ja sen kehittäminen kouluttajan näkökulmasta Tulitöiden kurssinjohtajapäivät, 14.5.2014, Porvoo Teemu Reiman Teemu.reiman@vtt.fi
2 Turvallisuuskriittiset organisaatiot Turvallisuuskriittisiksi organisaatioiksi voidaan laskea kaikki sellaiset organisaatiot, joiden toimintaan sisältyy tai jotka toiminnassaan käsittelevät sellaisia vaaroja tai uhkia, jotka voivat huonosti hallittuna aiheuttaa vahinkoa ihmisille tai ympäristölle (Reiman & Oedewald 2008) Ydinvoimalaitokset Lentoyhtiöt Kemian tehtaat Terveyskeskukset ja sairaalat Yms.
3 Turvallisuuskulttuuri mistä turvallisuudesta puhutaan? Yritysturvallisuuden osa-alueet, kuva lähteestä ek.fi
4 Työturvallisuus vs. prosessiturvallisuus Työturvallisuutta uhkaavien vaarojen luonne on usein näkyvämpää, konkreettisempaa kuin turvallisuuskriittisten organisaatioiden prosessiturvallisuutta uhkaavat vaarat. Onnettomuusmekanismit voivat olla yksinkertaisiakin (mutta eivät aina) Työturvallisuuden hallinnassa kohdataan osin samat haasteet kuin prosessiturvallisuuden hallinnassa turvallisuuskriittisillä aloilla Inhimilliset ja organisatoriset perusilmiöt ovat kaikissa organisaatioissa samankaltaisia Käsitteet, turvallisuustyökalut ja turvallisuusteorioiden haasteet ovat samat Työturvallisuuden ja prosessiturvallisuuden kehittäminen ovat osittain yhteneviä prosesseja, mutta osittain erillisiä Näiden sekoittaminen yksi tekijä mm. BP:n Texas Cityn jalostamopalossa 2005 => BP mittasi vain yhtä turvallisuutta tapaturmataajuudella ja kuvitteli sen kertovan myös prosessiturvallisuuden tasosta Toisaalta joskus yhden turvallisuuden lajin kehittäminen saattaa olla ristiriidassa toisen kanssa (vrt. esim. turvajärjestelyt security ja prosessiturvallisuus) Myös johdon havainnointikierrokset keskittyvät usein työturvallisuuteen (vrt. Deep Water Horizon onnettomuus, jossa oli tapahtumahetkellä käynnissä johdon työturvallisuuskierros)
5 Prosessihäiriöt ja päästöt Työtapaturmat (LTI, TRIF, LTIRF jne) ja läheltä-pititilanteet Johtamisjärjestelmä, auditoinnit Eri turvallisuuksia mitataan erilaisilla mittareilla Tekninen eheys Prosessitekninen osaaminen prosessimittaukset Asennekyselyt Prosessivaarojen ymmärrys Havainnointikierrokset Sairaspoissaolot Työturvallisuusvaarojen ymmärtäminen Johtamisjärjestelmä, auditoinnit Prosessiturvallisuus Työturvallisuus Pelastustoiminta Valmiussuunnittelu
6 Prosessihäiriöt ja päästöt Työtapaturmat (LTI, TRIF, LTIRF jne) ja läheltä-pititilanteet Johtamisjärjestelmä, auditoinnit Tekninen eheys Prosessitekninen osaaminen Entä paloturvallisuus? prosessimittaukset? Asennekyselyt Prosessivaarojen ymmärrys Paloturvallisuus Havainnointikierrokset Sairaspoissaolot Työturvallisuusvaarojen ymmärtäminen Johtamisjärjestelmä, auditoinnit Prosessiturvallisuus Työturvallisuus Pelastustoiminta Valmiussuunnittelu
7 Turvallisuuskulttuuri vastaus turvallisuuskriittisten organisaatioiden hallinnan haasteisiin? Viime aikoina usealla turvallisuuskriittisellä alalla on korostettu turvallisuuskulttuurin tärkeyttä Turvallisuuskulttuurille on olemassa monta erilaista määritelmää eikä tiedeyhteisön tai käytännön toimijoiden keskuudessa ole yksimielisyyttä siitä mikä on oikea määritelmä Sen sijaan erilaisista turvallisuuteen vaikuttavista organisaation ilmiöistä vallitsee parempi ymmärrys => ero on siinä miksi näitä kutsutaan (turvallisuuskulttuuri, organisatoriset tekijät, inhimilliset virheet jne) Yksinkertaisimmillaan turvallisuuskulttuurilla tarkoitetaan työyhteisön tapaa jolla se hahmottaa työnsä riskit ja pyrkii varautumaan niihin Turvallisuuskulttuuri on työyhteisön, ei yksilön, ominaisuus! Käsitteestä tekee haastavan se että siinä yhdistetään kaksi monimutkaista asiaa Turvallisuus Kulttuuri Näitä kahta termiä avaamalla saadaan parempi ymmärrys turvallisuuskulttuurin käsitteen monimuotoisuudesta
8 Turvallisuus Ei ole vain haittatapahtumien kuolonuhrien tai onnettomuuksien puuttumista Tilanteista on saatettu selvitä nipin napin tai äärimmilleen venymällä => tämä verottaa organisaation toimintakykyä entisestään Onnettomuudet ovat tilastollisesti harvinaisia, jopa vaarallisissa ympäristöissä => tuurillakin voi pärjätä jonkin aikaa Turvallisuus on jotakin joka on läsnä, jotakin jota tehdään, ei jotakin joka puuttuu tai on poissa Hyvä turvallisuustaso voi ilmetä esimerkiksi vähäisinä tapahtumina / häiriöinä, mutta niitä mittaamalla ei koskaan saavuteta turvallisuuden ydintä Turvallisuus ei ole stabiili asia, joka voidaan käyttöönottaa tai saavuttaa. Se on luotava päivä päivältä uudestaan. Turvallisuus näkyy toiminnassa ja on toimintaa. Siksi ihmiset ja työyhteisöt ovat avainasemassa sen ymmärtämisessä ja hallitsemisessa. Organisaation on luotava edellytykset turvallisuuden saavuttamiselle; ihmiset työyhteisössä luovat niin turvallisuuden kuin riskit
9 Turvallisuus, onnettomuudet ja virheet Turvallisuus on organisaation ominaisuus, ei yksilöiden Samoin virheiden lähteet ovat organisaatiossa, eivät yksilöissä Paikallisen rationaliteetin periaate (local rationality principle) => yleensä ihmiset toimivat järkevästi sen (aina puutteellisen) tiedon perusteella joka heillä tilanteesta on Toisaalta onnettomuudet ja virheet eivät ole suoraan yhteydessä toisiinsa Onnettomuudet ovat tyypillisesti seurausta monen pienen yksinään vaarattoman tapahtuman sarjasta - harvoin yhdestä suuresta virheestä Ihmisten toimintaa, teknologiaa ja organisaatiota on tarkasteltava kokonaisuutena kun pyritään kehittämään turvallisuutta Turvallisuuden vihollinen ei ole niinkään inhimillinen virhe kuin monimutkaisuus Harvinaiset onnettomuudet eivät yleensä ole seurausta ainutlaatuisista syistä, vaan seurausta odottamattomasta ja tässä mielessä ainutlaatuisesta tavanomaisten tekijöiden yhdistymisestä. Virheiden poistamisesta monimutkaisuuden hallitsemiseen
10 Turvallisuustutkimuksen uusi aikakausi painottaa siirtymistä negatiivisen korostamisesta positiivisen vahvistamiseen (Hollnagel, 2008) - Epäonnistumiset aiheutuvat virheistä ja toimintahäiriöistä Turvallisuus = Virheiden / vaaratilanteiden vähäisyys Turvallisuus = Kykyä vastata kun jotakin menee pieleen Kaikki tulokset (positiiviset ja negatiiviset) riippuvat ihmisten suorituksen vaihtelevuudesta Turvallisuus = Kykyä onnistua vaihtelevissa olosuhteissa + Poista yksilöiden virheitä ja toimintahäiriöitä niin paljon kuin mahdollista Paranna yksilöiden ja/tai organisaation kykyä vastata vaaratilanteisiin Paranna organisaation kykyä ennakoida ja monitoroida vaaroja, vastata niihin ja oppia tapahtuneesta 10
11 Turvallisuus on organisaation kykyä selviytyä vaihtelevissa olosuhteissa Tämä sisältää organisaation kyvyn ennakoida ja monitoroida vaaroja, vastata erilaisiin tilanteisiin sekä oppia kokemuksesta Turvallisuudesta tekee haastavan organisaatioiden monimutkaisuus Kukaan yksittäinen työntekijä ei voi omata täydellistä kuvaa sosioteknisestä järjestelmästä, vaan joutuu toimimaan oman vaillinaisen kuvansa perusteella Henkilöstö pyrkii aina täyttämään useita tavoitteita samanaikaisesti ja joutuu tasapainottelemaan, sopeutumaan tilannekohtaisiin vaatimuksiin ja joustamaan Ihmisten toiminnan vaihtelevuus ja adaptiivisuus on sekä tarpeellista systeemin toiminnalle että mahdollinen ei-toivotun vaihtelun lähde (virheet, toimintahäiriöt) Turvallisuusjohtamisen tulee rakentaa organisaation kyvykkyyttä selvitä päivittäisestä työstä, ei ainoastaan estää virheitä Tämä vaatii paljon muutakin kuin toiminnan standardointia ja ohjeistusta Vahvan turvallisuuskulttuurin rakentaminen on keskeinen osa tätä organisaation kyvykkyyttä selvitä vaihtelevissa olosuhteissa
12 Turvallisuus osana kulttuuria Kulttuuri vaikuttaa siihen miten turvallisuutta tarkastellaan, vaarat havaitaan, riskit arvioidaan ja riskien hallintaa toteutetaan Kulttuuri määrittelee normaalin, epänormaalin ja poikkeavan ja luo odotuksia sen mukaisesti Kulttuurin normit määrittelevät sitä mikä on oikea tapa toimia riskialttiissa tilanteissa, miten turvallisuudesta, riskeistä ja epävarmuudesta on suotavaa puhua Kulttuuri määrittelee myös sen mitä organisaatio jättää huomioimatta Epävarmuus ja monimutkaisuus ovat olennaisia turvallisuuskriittisten ympäristöjen piirteitä Turvallisuuden kehittäminen ei voi tähdätä pelkästään epävarmuuden vähentämiseen (Cook: illusion of control ) Turvallisuuden kehittämisen on pyrittävä kehittämään organisaation kyvykkyyttä suorittaa perustehtäväänsä epävarmuuksista huolimatta Kulttuurin piirteillä on myös vaikutusta toiminnan lopputuloksiin, esim. työn laatuun
13 Organisaation (turvallisuus)kulttuuri muuttuvana prosessina Kulttuuri on jatkuva sosiaalinen prosessi ei pysyvä rakennelma Kulttuuri on samanaikaisesti itse itsensä uudelleen tuottava kuin se on muuttuva (mm normit ja odotukset) Kulttuurin normien, toimintatapojen ja käsitysten vähittäistä muutosta, optimointia ja ajelehtimista on vaikea sisältä käsin huomata => saattaa johtaa ennakoimattomiin seurauksiin Kulttuuriin kuuluu taipumus vastustaa erityisesti ulkoa tulevia muutospaineita Tuttu ja huonosti toimiva on usein parempi kuin tuntematon ja epävarma Kulttuurin piirteet vaikuttavat siihen minkälaisia muutoksia pidetään oikeansuuntaisia ja minkälaisia kehittämismenetelmiä oikeina Ongelma: menetelmät jotka kulttuuri hyväksyy ovat yleensä sellaisia jotka eivät saa aikaan todellista muutosta Kulttuurin rakenteelliset piirteet, kuten työvälineet, teknologia, ohjeistot ja tietotekniikka, ohjaavat työtä ja käsityksiä usein huomaamatta => koulutuksen haaste; kulttuuria on vaikea muuttaa ulkoapäin mutta vielä vaikeampi sisältä käsin muutos vie myös aikaa, ei onnistu yhdellä koulutuskerralla
14 Riskien arviointi Näitä vaaroja tyypillisesti aliarvioidaan Tutut työt ja tilanteet Toistuvat asiat (esim. tupakointi) Asiat joihin voidaan itse vaikuttaa (esim. ajaminen vs. ajoneuvon kyydissä oleminen) Asiat joihin on ryhdytty vapaaehtoisesti Asiat joista on itselle jotakin hyötyä Luonnon aiheuttamia vaaroja (esim. hyökyaallot, maanjäristykset) aliarvioidaan verrattuna ihmisten aiheuttamiin Asiat ja tilanteet joita oman viiteryhmän jäsenet (esim. työkaverit) eivät näytä pitävän vaarallisina Lisäksi elämyshakuiset ihmiset usein aliarvioivat riskejä Näitä vaaroja tyypillisesti yliarvioidaan Ainutkertaiset tai harvinaiset tapahtumat Seurauksiltaan suuret tapahtumat Pelottavat / abstraktit asiat (esim. säteily, terrorismi) Asiat tai työt joihin on käsketty mukaan Asiat joista ei nähdä mitään hyötyjä Asiat joista on helppo tuottaa mieleen esimerkkejä (esim. uutisoidut lentoonnettomuudet) Asiat ja tilanteet joiden vaarallisuutta viiteryhmän jäsenet (esim. työkaverit) korostavat Lisäksi negatiivisia tunteita kokevat usein yliarvioivat riskejä (poikkeuksena vihan tunne)
15 Miksi havaitun ja todellisen riskin erolla on merkitystä: havaittu (eli subjektiivinen) riski vaikuttaa käyttäytymiseen, ja yksi tapa havaita riskiä on miten muut sitä ilmaisevat Vaara Suojaukset Olosuhteet Objektiivinen riski Odotukset Uskomukset Normit ja tavat Käsitykset Työvälineet Kokemukset Uudelleentulkinta Subjektiivinen riski Osallistujat Kommunikointimahdollisuudet Ilmaistu riski Käyttäytyminen Muokattu seuraavista lähteistä: Flink, Reiman, Hiltunen (2007) sekä Reiman ja Oedewald (2008)
16 Kouluttajan haasteena on riskien esille tuominen ja toimintatapojen esittäminen niiden välttämiseksi Turvalliset toimintatavat: Toiminta ennen työn aloittamista ja työn jälkeen Vaarojen tunnistaminen työn aikana Toiminta vaaratilanteissa ja niiden jälkeen Vaarojen ymmärtäminen Asennoituminen Oikeat työvälineet Tarvittava organisaation tuki; ohjeistus, suojavälineet, ja työntekijän oikeus näihin
17 VTT:n kehittämä turvallisuuskulttuurin arviointi- ja kehittämismalli (DISC) määrittelee hyvän turvallisuuskulttuurin kriteerit (Reiman & Oedewald 2009; Reiman et al. 2012) miten näitä voidaan edistää koulutuksella? Turvallisuus on organisaatiossa arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Turvallisuuskulttuuri Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla
18 DISC malli määrittelee myös ns. organisatorisia funktioita joilla hyvää turvallisuutta rakennetaan ja ylläpidetään (Reiman & Oedewald 2009; Reiman et al. 2012) Auditoinnit Urakoitsijoiden hallinta Esimiestuki turvalliselle toiminnalle Palaute Strateginen johtaminen Investoinnit Painopisteet Muutoksen hallinta Riskiarviot Vähittäisten muutosten seuranta Valvonta Perehdytys Teknisen infran eliniän hallinta Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Työn edellytysten hallinta Säännöt ja ohjeisto Resurssit Työvälineet Turvallisuusjohtaminen Johdon odotukset ja turvallisuuspolitiikka Turvallisuusasioiden viestiminen Turvallisuus on organisaatiossa arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Turvallisuuskulttuuri Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen Turvallisuuskulttuurin monitorointi Tapahtumista oppiminen Kehityskohteiden asettaminen ja seuranta Vaarojen hallinta Human performance tools Henk.koht. suojaimet Käyttöehdot ja -rajat Osaamisen hallinta Osaamisen arviointi Rekrytointi Koulutus Työprosessien hallinta Toimintatavat Kommunikointi Yhteistyö
19 Lähdeluettelo Dekker S. (2011). Drift into failure. From hunting broken components to understanding complex systems. Farnham: Ashgate. Hollnagel, E. (2008). Safety, Failures, Resilience, and Successes: Accentuate the Positive. International Conference on Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety 2008 (HEPS). Strasbourg, France. 25-27 June 2008. Reiman, T. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskriittiset organisaatiot Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Helsinki: Edita. Reiman, T. & Oedewald, P. (2009). Evaluating safety critical organizations. Focus on the nuclear industry. Swedish Radiation Safety Authority, Research Report 2009:12. Reiman, T. & Rollenhagen, C. (2011). Human and organizational biases affecting the management of safety. Reliability Engineering & System Safety, 96, 1263-1274, doi:10.1016/j.ress.2011.05.010. Reiman, T., Pietikäinen, E., Oedewald, P., & Gotcheva, N. (2012). System modeling with the DISC framework: evidence from safety-critical domains. Work, 41, 3018-3025.