1 (61) Antopäivä: 11.2.2015 Voimaantulopäivä: 11.2.2015 Voimassa: toistaiseksi Taustalla olevat kansainväliset standardit, suositukset ja muut asiakirjat: Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen (SopS 11/1949) liite 19 (Safety Management) Euroopan lentoturvallisuusviraston Euroopan ilmailun turvallisuusohjelma Muutostiedot: Päivämäärä Versio Muutos 8.4.2012 1.0 Ensimmäinen julkaisu 25.3.2013 2.0 Indikaattorien päivitys, ulkoasun muutos 30.1.2014 3.0 Tavoitteiden päivitys vuodelle 2014 11.2.2015 4.0 Taustalla olevaksi kansainväliseksi standardiksi muutettu Annex 19, tavoiteasetannan muutos vuodelle 2015. Poistettu indikaattorit ja tavoitteet EFHK kiitotieporrastusten määrälle ja EFIN ja EFHK porrastusten alitusten määrälle niiden poistuessa myös Suomen suorituskykysuunnitelmasta. SUOMEN ILMAILUN TURVALLISUUSOHJELMA LIITE 2 ILMAILUN TURVALLISUUSTAVOITTEET JA TURVALLISUUSINDIKAATTORIT SISÄLTÖ Johdanto... 3 Lähtökohdat ja tavoitteet... 3 1-Tason indikaattorit... 5 1.1 Onnettomuudet... 5 1.2 Vakavat vaaratilanteet... 7 1.3 Kuolleet... 8 2 2-Tason indikaattorit... 9 2.1 Kiitotieltä suistuminen (RE)... 9 2.2 Kiitotiepoikkeamat (RI-VAP)... 10 2.3 Yhteentörmäykset ja läheltä piti -tilanteet ilmassa (MAC)... 11 2.4 Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet (CFIT) 12 2.5 Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana (LOC-I)... 13 2.6 Yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle tai kiitotieltä (GCOL)... 14 3 3-Tason indikaattorit... 15 3.1 Epästabiilit lähestymiset (RE/UA)... 15 3.2 Laskuteline- ja reverssivikojen määrä (RE/LG+REV)... 16 3.3 Kiitotien kuntoon ja siitä tiedottamiseen liittyvät puutteet (RE/RWY CON)... 17 3.4 Yli tuulikomponentin tehdyt laskut tai lentoonlähdöt (RE/WIND)... 18 3.5 Epänormaali kosketus kiitotiehen (RE/ARC)... 19 3.6 Suuresta nopeudesta keskeytetyt lentoonlähdöt (RE/RTO)... 20 3.7 Ilma-aluksen aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI-VAP/RI AC)... 21 3.8 Lennonjohdon toiminnan suorasti tai epäsuorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI- VAP/RI ATCO)... 22 3.9 Maa-ajoneuvojen tai henkilöiden aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI-VAP/RI OTHER).. 23 3.10 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat Helsinki-Vantaalla (indikaattori poistettu käytöstä)... 24
2 (61) 3.11 Ilma-aluksen aiheuttamat porrastuksen alitukset (MAC/SMI)... 24 3.12 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat porrastuksen alitukset (MAC/SMI ATCO)... 25 3.13 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat porrastuksen alitukset joissa osallisena siviili-ifr (indikaattori poistettu käytöstä)... 26 3.14 Ilmatilaloukkaukset (MAC/AI)... 26 3.15 Selvityskorkeudesta poikkeamiset yli 300 tai 200 jalkaa (MAC/LB)... 27 3.16 Väärä reagointi TCAS-järjestelmän väistökäskyyn (MAC/TCAS IGN)... 28 3.17 Poikkeamiset selvitetystä reitistä sivuttaissuunnassa (MAC/NAV ERROR)... 29 3.18 Korkeusmittariin asetettu väärä paineasetus (CFIT/QNH)... 30 3.19 Maaston läheisyydestä varoittavan järjestelmän (GPWS) antamat varoitukset (CFIT/GPWS)... 31 3.20 Virheet ja puutteet ilmailukartoissa (CFIT/CHART)... 32 3.21 Laserhäirintä (LOC-I/LASER)... 33 3.22 Ilma-aluksen nopeusrajojen alitukset ja ylitykset (LOC-I/SPEED)... 34 3.23 Jättöpyörteestä johtuneet vaaratilanteet (LOC-I/WAKE)... 35 3.24 Tulipalot tai savuhavainnot ilma-aluksissa (LOC-I/FIRE)... 36 3.25 Jäänpoiston ja jäänehkäisyn puutteet (LOC-I/ICE)... 37 3.26 Ilma-aluksen massaan ja balanssiin liittyvät virheet (LOC-I/LOAD)... 38 3.27 Ohjainjärjestelmäviat (LOC-I/FCONT)... 39 3.28 Maahuolinnan aikana tapahtuneet vahingot (LOC-I/GH)... 40 3.29 Työnnön tai rullauksen häirintä (GCOL/PB)... 41 3.30 Puutteellinen asematason valvonta (GCOL/APRON)... 42 3.31 FOD (Foreign Object Debris) liikennealueella ja asematasolla ja niistä aiheutuneet vahingot (GCOL/FOD)... 43 3.32 Lennonvarmistuksen tekniset järjestelmät ja toiminnot... 44 3.32.1 Säähavaintojen virheet (WX)... 44 3.32.2 Lennonvarmistuksen viestintäjärjestelmien viat tai häiriöt (MAC/COM)... 44 3.32.3 Lennonvarmistuksen suunnistusjärjestelmien viat tai häiriöt (MAC/NAV)... 45 3.32.4 Lennonvarmistuksen valvontajärjestelmien viat tai häiriöt (MAC/SUR)... 46 3.33 Lentopaikkojen tekniset järjestelmät ja toiminnot... 48 3.33.1 Puutteet lentoaseman pelastuspalvelussa (PEPA)... 48 3.34 Lentokoneiden tekniset järjestelmät ja huolto... 49 3.34.1 Tuplajärjestelmäviat (LOC-I/DUAL)... 49 3.34.2 Minimivarustelistan ja teknisen login käyttöön liittyvät poikkeamat (LOC-I/MEL)... 50 3.34.3 Huollon ja lentokelpoisuuden valvontaan liittyvät poikkeamat (LOC-I/MC)... 51 3.34.4 Huoltotoimenpiteisiin liittyvät poikkeamat (LOC-I/IM)... 52 3.34.5 Ilma-aluksen vakavat viat (LOC-I/TECHNICAL)... 54 3.34.6 Toisiotutkavastaimen viat ja häiriöt (MAC/TRANS)... 55 3.35 Nousevat uhat... 56 3.35.1 Inhimilliset virheet ja muut häiriötekijät rullauksen tai line-upin aikana mikä johtaa siihen, että lähdetään lentoon väärässä konfiguraatiossa/painoilla/fms-tiedoilla/väärästä paikasta. (PHUF)... 56 3.35.2 Väsymystapaukset lentotoiminnassa ja lennonvarmistuksessa (FAT)... 57 3.35.3 Tankkaukseen liittyvät vaaratilanteet ja poikkeamat (FUELING)... 58 3.36 Lainsäädäntö ja valvonta... 59 3.36.1 Riskianalyysivälineen käyttö... 59 3.37 Turvallisuudenhallinta... 60 3.37.1 Turvallisuudenhallintajärjestelmän toimivuus... 60 3.38 Just culture... 61
3 (61) 3.38.1 Just culturen arviointiin käytettävän mittayksikön vähimmäistaso... 61 Johdanto Lähtökohdat ja tavoitteet Tarkoituksena turvallisuuden analysoinnissa ja riskienarviointityössä on tiiviissä yhteistyössä toimijoiden ja sidosryhmien kanssa seurata kokonaiskuvaa ja entisestään parantaa liikennejärjestelmän turvallisuuden tilaa keräämällä ja analysoimalla oleellista turvallisuustietoa päätöksenteon pohjaksi valvonnan ja sääntelyn riskiperustaiseen kohdentamiseen sekä turvallisuustiedottamiseen. Liikennejärjestelmän kokonaiskuvatietoa tarvitaan myös mm. liikennepolitiikan ja strategioiden eri aikavälin suunnitelmiin. Turvallisuusindikaattorit ovat yksi keskeinen työkalu, jonka avulla jäsennetään suurta määrää tietoa ja jotka auttavat turvallisuusuhkien havaitsemisessa. Indikaattorit kuvaavat usein muutoksia tapausmäärissä. Itse tapauksia ja syytekijöitä analysoimalla päästään kiinni keskeisiin turvallisuusuhkiin ja epäsuotuisiin trendeihin sekä miettimään keinoja, joilla edellä mainittuja voidaan estää tai vähentää. Indikaattorien toimivuutta arvioidaan vuosittain. Suomen turvallisuustavoitteiden ja turvallisuusindikaattoreiden määrittelyn lähtökohtana on käytetty Euroopan ilmailun turvallisuusohjelman(easp) periaatteita. Indikaattorit jaotellaan kolmeen eri tasoon. Euroopan ilmailun turvallisuusohjelma kuvaa tasoja ja jaottelun filosofiaa seuraavasti: 1. TASO: käsittää onnettomuuksien ja vakavien vaaratilanteiden määrät ja on tarkoitettu lähinnä suurelle yleisölle kuvaamaan turvallisuuden tason julkisuuteen näkyvää lopputulosta. Samoja 1-tason indikaattoreita seurataan niin Suomessa, EU-tasolla kuin maailmanlaajuisestikin. 2. TASO: mittaa järjestelmän toimivuutta ja tiettyjä keskeisiä tapaustyyppejä, jotka on kansainvälisestikin todettu yleisimmiksi / vakavimmiksi onnettomuustyypeiksi ja edellyttävän siksi seurantaa ja turvallisuutta parantavia toimenpiteitä. Tapaustyyppien määritelmät seuraavat kansainvälisiä (mm. ICAO) määritelmiä. 3. TASOa kehitettäessä on lähdetty miettimään, mitkä ovat syytekijöitä 2-tason tapaustyypeille. Kun syytekijät ovat tiedossa, on etsitty tapaustyyppejä / mittareita, jotka ilmentävät näitä syytekijöitä. Em. 3-tason indikaattoreita seuraamalla, luomalla niiden osalta turvallisuustavoitteet (Safety Performance Target) kansallisille toimijoille ja seuraamalla tavoitteiden toteutumista pyritään ehkäisemään 2-tason tapauksia. Samalla 3-tason seuranta mittaa tavoitteeksi asetettujen toimenpiteiden toimivuutta. 3- tason indikaattorit saattavat olla syytekijöitä useammalle kuin yhdelle 2-tason tapaustyypille. 3-tason indikaattorien otsikon perään on merkitty sulkeisiin viittaus siihen 2-tason indikaattorin, johon ko. asialla on katsottu olevan merkittävin yhteys. Tämä dokumentti on Suomen ilmailun turvallisuusohjelman liite 2, jossa listataan Suomessa seurattavat ilmailun, esitetään niiden määritelmät sekä indikaattoritiedon lähteet ja mittaus- sekä suhteutusperiaatteet. Lisäksi esitetään indikaattorikohtaisesti määritellyt
4 (61) turvallisuustavoitteet. Turvallisuustavoitteet koskevat ilmailun koulutusorganisaatioita, lentotoiminnan harjoittajia, huolto-organisaatioita, ilma-alusten suunnitteluorganisaatioita, ilmaliikennepalvelujen tarjoajia sekä lentoasema-operaattoreita. n toimenpiteet 1- ja 2-tason indikaattorien tavoitteiden saavuttamiseksi kuvataan Suomen ilmailun turvallisuussuunnitelmassa. Tämän dokumentin mukaisten turvallisuustavoitteiden ja turvallisuusindikaattoreiden lisäksi palveluntarjoajat voivat tarpeen mukaan määrittää omia indikaattoreitaan ja tavoitteitaan oman turvallisuustasonsa seuraamiseksi ja parantamiseksi. Turvallisuustavoitteena usealle 3-tason indikaattorin osalta on määritelty: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien toimenpiteiden määrittely ja toteutus ja vaikutusten seuranta. Muutoksena aiempaan on tavoitteesta nyt poistettu omasta toiminnasta johtuvien tapausten määrän vähentäminen ja lisätty sen sijaan toimijoille vaatimukseksi tavoitetason määrittely. Jatkuva tapausten määrän vähentäminen ei käytännössä ole useinkaan mahdollista tai edes kannattavaa. Tämän muutoksen tarkoituksena onkin antaa toimijoille mahdollisuus itse päättää mikä heidän toimintansa laajuus ja monimutkaisuus huomioiden on järkevä tavoitetaso ja miten se määritellään. Toisaalta muutos myös edellyttää, että tavoite on määriteltävä. Trafi ei tässä vaiheessa erikseen arvioi tai hyväksy toimijoiden määrittelemiä tavoitetasoja. Indikaattoreita ja niille määriteltyjä tavoitearvoja seurataan muun valvonnan yhteydessä. Pekka Henttu ilmailujohtaja
5 (61) 1-Tason indikaattorit 1.1 Onnettomuudet Ilmailussa tapahtuneiden onnettomuuksien määrä. EU-asetus 996/2010: Onnettomuudella tarkoitetaan ilma-aluksen käyttöön liittyvää tapahtumaa ajanjaksona, joka miehitetyn ilma-aluksen tapauksessa alkaa kenen tahansa henkilön noustessa ilma-alukseen ilmailutarkoituksessa ja päättyy kaikkien tässä tarkoituksessa ilma-alukseen nousseiden henkilöiden poistuttua ilma-aluksesta tai miehittämättömän ilma-aluksen tapauksessa alkaa, kun ilma-alus on valmis liikkumaan ilmailutarkoituksessa, ja päättyy, kun ilma-alus on pysähtynyt lennon päätyttyä ja sen pääasiallinen voimanlähde on sammutettu, ja jonka aikana a) henkilö saa kuolemaan johtavia tai vakavia vammoja sen vuoksi, että hän on ilma-aluksessa, tai suorassa kosketuksessa ilma-aluksen osan kanssa, ilma-aluksesta irronneet osat mukaan luettuina, tai suoraan alttiina ilma-aluksen moottorien suihkuvirtaukselle, lukuun ottamatta tapauksia, joissa vammat ovat aiheutuneet luonnollisista syistä, ovat itse aiheutettuja tai muiden henkilöiden aiheuttamia, tai kun vammat ovat aiheutuneet matkustajille ja miehistölle tarkoitettujen alueiden ulkopuolelle piiloutuneille salamatkustajille; tai b) ilma-alus tai sen rakenteet vaurioituvat siten, että ilma- aluksen rakenteiden lujuus, suorituskyky tai lento-ominaisuudet muuttuvat, ja vaurio edellyttäisi yleensä suurta korjausta tai vaurioituneen osan vaihtoa, lukuun ottamatta tapauksia, joissa on kyse moottoriviasta tai -vauriosta, joka rajoittuu yhteen moottoriin (sen suojapellit tai lisälaitteet mukaan luettuina), potkureihin, siivenkärkiin, antenneihin, antureihin, ohjaussiivekkeisiin, renkaisiin, jarruihin, pyöriin, muotolevyihin, paneeleihin, laskutelineiden luukkuihin, tuulilaseihin, ilma-aluksen pintalevyihin (kuten pieniin lommoihin tai reikiin), tai vähäisiin vaurioihin, jotka rajoittuvat pääroottorin lapoihin, pyrstöroottorin lapoihin, laskutelineisiin ja rakeista tai lintutörmäyksestä aiheutuviin pieniin vaurioihin (mukaan luettuina reiät tutkakuvussa); tai c) ilma-alus on kadonnut tai täysin saavuttamattomissa Vakavalla vammalla tarkoitetaan henkilön onnettomuudessa saamaa vammaa, johon liittyy jokin seuraavista: a) yli 48 tunnin mittainen sairaalahoito, joka alkaa seitsemän päivän kuluessa vammautumisesta; b) luunmurtuma (lukuun ottamatta sormien, varpaiden tai nenän vähäisiä murtumia); c) haavat, jotka aiheuttavat runsasta verenvuotoa tai hermo-, lihas- tai jännevaurioita; d) sisäelinvauriot; e) toisen tai kolmannen asteen palovammat tai muunlaiset palovammat, joiden laajuus on yli viisi prosenttia ihon pinta-alasta;
6 (61) f) toteennäytetty altistuminen tartuntaa aiheuttaville aineille tai haitalliselle säteilylle. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin. 2015: Kaupallinen ilmakuljetus: ei onnettomuuksia Yleis- ja harrasteilmailu: vähenevä onnettomuuksien määrä
7 (61) 1.2 Vakavat vaaratilanteet Ilmailussa tapahtuneet vakavat vaaratilanteet. EU-asetus 996/2010: Vakavalla vaaratilanteella tarkoitetaan vaaratilannetta, jonka olosuhteista käy ilmi, että ilma-aluksen toimintaan liittyvä onnettomuus oli hyvin todennäköinen ajanjaksona, joka miehitetyn ilma-aluksen tapauksessa alkaa kenen tahansa henkilön noustessa ilma-alukseen ilmailutarkoituksessa ja päättyy kaikkien tässä tarkoituksessa ilma-alukseen nousseiden henkilöiden poistuttua ilma-aluksesta tai miehittämättömän ilma-aluksen tapauksessa alkaa, kun ilma-alus on valmis liikkumaan ilmailutarkoituksessa, ja päättyy, kun ilma-alus on pysähtynyt lennon päätyttyä ja sen pääasiallinen voimanlähde on sammutettu. Vakavista vaaratilanteista on julkaistu esimerkkilista EU-asetuksen 996/2010 liitteenä. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin. 2015: Kaupallinen ilmakuljetus: Vähenevä trendi vakavien vaaratilanteiden määrässä suhteutettuna liikenteen määrään (viiden vuoden keskiarvo) Yleis- ja harrasteilmailu: vähenevä vakavien vaaratilanteiden määrä
8 (61) 1.3 Kuolleet Ilmailussa tapahtuneissa onnettomuuksissa kuolemaan johtaneen vamman saaneet. EU-asetus 996/2010: Kuolemaan johtavalla vammalla tarkoitetaan henkilön onnettomuudessa saamaa vammaa, joka johtaa kuolemaan 30 päivän kuluessa onnettomuuspäivästä. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin. 2015: Kaupallinen ilmakuljetus: ei kuolleita Yleis- ja harrasteilmailu: enintään kolme kuollutta (neljän vuoden keskiarvo)
9 (61) 2 2-Tason indikaattorit 2.1 Kiitotieltä suistuminen (RE) Kiitotieltä suistumisella (Runway excursion) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilma-alus suistuu käytettävältä kiitotieltä lentoonlähdön tai laskun aikana. Suistuminen voi olla tahaton tai tarkoituksellinen, esim. väistöliikkeen seurauksena. A veer off or overrun off the runway surface. (ICAO) Kiitotieltä suistumisen tyyppejä (lähde: Eurocontrol Skybrary): A departing aircraft fails to become airborne or successfully reject the take off before reaching the end of the designated runway. A landing aircraft is unable to stop before the end of the designated runway is reached. An aircraft taking off, rejecting take off or landing departs the side of the designated runway. The Runway Excursion category includes also two types of occurrences which do not fit the ICAO ADREP definition for a runway excursion, however considered appropriate for inclusion due to the commonality of a number of causal and contributory factors and/or mitigation approaches: An aircraft attempting a landing touches down in the undershoot area of the designated landing runway within the aerodrome perimeter. Lyhenne: RE. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien
10 (61) 2.2 Kiitotiepoikkeamat (RI-VAP) Kiitotiepoikkeamalla (Runway incursion) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilma-alus, ajoneuvo tai henkilö on kiitotiellä tai sen suoja-alueella luvatta tai muuten virheellisesti. Tällaisiin tilanteisiin kuuluvat myös matalalähestymiset, jotka on suoritettu ilman lupaa tai muuten virheellisesti. Any occurrence at an aerodrome involving the incorrect presence of an aircraft, vehicle or person on the protected area of a surface designated for the landing and take-off of aircraft. (ICAO) Kiitotiepoikkeaman eri tyypeistä on tehty Eurocontrolin Annual Safety Template-ryhmässä tulkintaohje jota Trafissa noudatetaan. Lyhenne: RI-VAP. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien
11 (61) 2.3 Yhteentörmäykset ja läheltä piti -tilanteet ilmassa (MAC) Yhteentörmäyksellä (Mid-air collision) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilmassa olevat ilma-alukset törmäävät toisiinsa. Läheltä piti-tilanteella(near miss/airprox) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilmassa olevien ilma-alusten välinen etäisyys sekä niiden suhteelliset sijainnit ja nopeudet ovat olleet sellaisia, että ilma-alusten turvallisuus on saattanut vaarantua. An AIRPROX is a situation in which, in the opinion of a pilot or air traffic services personnel, the distance between aircraft as well as their relative positions and speed have been such that the safety of the aircraft involved may have been compromised. An aircraft proximity is classified as follows: A - Risk of collision. The risk classification of an aircraft proximity in which serious risk of collision has existed. B - Safety not assured. The risk classification of an aircraft proximity in which the safety of the aircraft may have been compromised. C - No risk of collision. The risk classification of an aircraft proximity in which no risk of collision has existed. D - Risk not determined. The risk classification of an aircraft proximity in which insufficient information was available to determine the risk involved, or inconclusive or conflicting evidence precluded such determination. (ICAO) Sisältää myös kaikki ilmassa olevien ilma-alusten väliset porrastuksen alitukset (pl. pyörrevanaporrastuksen alitus) sekä TCAS RA-tapaukset. Lyhenne: MAC. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien
12 (61) 2.4 Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet (CFIT) CFIT-tilanteella (Controlled flight into or towards terrain) tarkoitetaan tilannetta, jossa ohjaajan hallinnassa oleva lentokelpoinen ilma-alus tahattomasti törmää maahan, veteen tai esteeseen tai tapahtuu vastaava läheltä piti -tilanne. In-flight collision or near collision with terrain, water, or obstacle without indication of loss of control. Sisältää myös ilmassa olevien ilma-alusten ja esteiden väliset porrastuksen alitukset. Lyhenne: CFIT. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien
13 (61) 2.5 Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana (LOC-I) Ilma-aluksen hallinnan menetyksellä lennon aikana (Loss of control in flight) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilmassa olevan ilma-aluksen hallinta menetetään tapahtuu merkittävä poikkeaminen suunnitellusta lentoradasta. Hallinnan menetys saattaa olla hetkellinen tai totaali. Syynä voivat olla esimerkiksi inhimilliset virheet, mekaaniset viat tai ulkoiset tekijät. Lyhenne: LOC-I. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien
14 (61) 2.6 Yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle tai kiitotieltä (GCOL) Yhteentörmäyksellä rullattaessa kiitotielle/kiitotieltä (Ground collision) tarkoitetaan tilannetta, jossa ilma-alus törmää toiseen ilma-alukseen, ajoneuvoon, henkilöön, eläimeen, rakenteeseen, rakennukseen tai muuhun esteeseen liikkuessaan omalla voimallaan (pl. powerpushback) muulla kenttäalueen osalla kuin käytössä olevalla kiitotiellä. Miehistön tulee olla koneessa, beacon päällä ja kone liikkeessä, lennon aikana tapahtunut. Kiitotiepoikkeamista tai maahuolinnan toiminnasta aiheutuneet törmäykset eivät kuulu tähän kategoriaan. Lyhenne: GCOL. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien
15 (61) 3 3-Tason indikaattorit 3.1 Epästabiilit lähestymiset (RE/UA) Ilma-alusten lähestymiset, jotka eivät ole stabiloituja lentotoimintakäsikirjassa(om-a) määriteltyjen kriteerien mukaisesti. Mikäli lähestymistä jatketaan epästabiilina saattaa pahimmassa tapauksessa olla seurauksena kiitotieltä suistuminen. Tyypillisesti lähestyminen on stabiloitu kun seuraavat kriteerit täyttyvät: (lähde: Eurocontrol Skybrary) The aircraft is on the correct flight path; Only small changes in heading/pitch are necessary to maintain the correct flight path; The airspeed is not more than VREF + 20kts indicated speed and not less than VREF; The aircraft is in the correct landing configuration; Sink rate is no greater than 1000 feet/minute; if an approach requires a sink rate greater than 1000 feet/minute a special briefing should be conducted; Power setting is appropriate for the aircraft configuration and is not below the minimum power for the approach as defined by the operating manual; All briefings and checklists have been conducted; Specific types of approach are stabilized if they also fulfil the following: o ILS approaches must be flown within one dot of the glide-slope and localizer; o a Category II or III approach must be flown within the expanded localizer band; o during a circling approach wings should be level on final when the aircraft reaches 300 feet above airport elevation; and, Unique approach conditions or abnormal conditions requiring a deviation from the above elements of a stabilized approach require a special briefing. Tietolähteenä pääasiallisesti FDM-tieto. Lisäksi lentoturvallisuusilmoitukset. Lyhenne: UA. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset.
3.2 Laskuteline- ja reverssivikojen määrä (RE/LG+REV) Suomen ilmailun turvallisuusohjelma 16 (61) Ilma-alusten laskutelineisiin ja reversseihin liittyvät viat. Sisältää myös renkaiden hajoamiset, ei sisällä indikaatiovikoja. Laskutelineisiin ja reversseihin liittyvät viat saattavat johtaa kiitotieltä suistumiseen. Lyhenne: LG + REV. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset
17 (61) 3.3 Kiitotien kuntoon ja siitä tiedottamiseen liittyvät puutteet (RE/RWY CON) Sisältää tapaukset, joissa kiitotien kunnosta ei ole tiedotettu tai ilmoitetut tiedot ovat olleet virheellisiä (esim. SNOWTAM, MOTNE, ATIS-tiedot ovat virheelliset eikä lennonjohto ole ilmoittanut oikeita tietoja). Tähän kategoriaan eivät kuulu kiitotien liukkauteen liittyvät ilmoitukset tai tapaukset, joissa puutteelliset tiedot ovat koskeneet muita alueita kuin kiitotietä. Mikäli kiitotien kunnosta ei ole asianmukaisesti tiedotettu, ei ilma-alus osaa varautua asianmukaisesti tai tehdä päätöstä olla jatkamatta lähestymistä, jolloin seurauksena voi liukkaalla kiitotiellä olla kiitotieltä suistuminen. Lyhenne: RWY CON. Seurataan kokonaismäärää. Tapausten määrä suhteutetaan kokonaisoperaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset
18 (61) 3.4 Yli tuulikomponentin tehdyt laskut tai lentoonlähdöt (RE/WIND) Sisältää tapaukset, joissa lennonjohdon ilmoittaman tuulitiedon mukainen tuulikomponentti (myötä/sivu/vastatuuli) on ollut yli määritellyn maksimin ja lasku tai lentoonlähtö on tästä huolimatta suoritettu. Yli tuulikomponentin tehty laskeutuminen tai lentoonlähtö voi johtaa kiitotieltä suistumiseen. FDM-tietoa voidaan käyttää taustatietona soveltuvin osin. Lyhenne: WIND. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset
3.5 Epänormaali kosketus kiitotiehen (RE/ARC) Suomen ilmailun turvallisuusohjelma 19 (61) Laskeutumiset ja lentoonlähdöt joissa tapahtunut epänormaali kosketus kiitotiehen tai laskeutumisalustaan. Esimerkiksi kovat laskeutumiset, pitkät/nopeat laskeutumiset, keskilinjalta sivuun tehdyt laskeutumiset, merkittävät sivuttaiset laskeutumiset (crabbed landing), nokkapyörä edellä tehdyt laskeutumiset, pyrstön osuminen kiitotiehen(tail strike) ja siivenkärjen tai siiven alapuolella olevan moottorin osuminen kiitotiehen. Myös laskuteline ylhäällä tehdyt laskeutumiset. Mikäli laskuteline on jäänyt ylös teknisen vian takia kirjataan myös laskuteline & reverssivika-kategoriaan. Ei tapauksia, joissa laskuteline pettää laskun tai lentoonlähdön aikana paitsi jos syynä on ollut epänormaali kosketus kiitotiehen. Epänormaalin kosketuksen seurauksena saattaa olla kiitotieltä suistuminen. FDM-tietoa voidaan käyttää taustatietona soveltuvin osin. Lyhenne: ARC. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset
20 (61) 3.6 Suuresta nopeudesta keskeytetyt lentoonlähdöt (RE/RTO) Lentoonlähtö, joka on keskeytetty sen jälkeen, kun toimintamenetelmien (SOP) mukainen nopeuden ilmoittaminen speed callout (jonka perusteella siirrytään lähtökiidon low speed -osiosta high speed -osioon) on tehty. Tämä tapahtuu tyypillisesti 80-100 solmun nopeudessa. Suuresta nopeudesta keskeytetty lentoonlähtö saattaa johtaa kiitotieltä suistumiseen mikäli jäljellä oleva kiitotie ei riitä ilma-aluksen pysäyttämiseen. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset ja lisäksi FDM-tiedot. Lyhenne: RTO. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotieltä suistumiset
21 (61) 3.7 Ilma-aluksen aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI-VAP/RI AC) Tapaukset, joissa ilma-alus on toiminnallaan (esim. lennonjohtoselvityksen vastainen toiminta) aiheuttanut kiitotiepoikkeaman. Ilman lupaa suoritetut matalalähestymiset kuuluvat tähän kategoriaan. Kiitotiepoikkeamien luokittelussa tärkeätä on kartoittaa kuka on pääasiallisesti aiheuttanut poikkeaman, jotta voidaan puuttua oikean tahon toimintaan. Lyhenne: RI AC. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatiomäärään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Kiitotiepoikkeamat arvioidaan tapauskohtaisesti sen määrittämiseksi, onko tapaus aiheutunut suoraan ilma-aluksen toiminnasta vai onko myös lennonjohdon epäsuora tai suora toiminta ollut vaikuttamassa tilanteen syntyyn. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotiepoikkeamat
22 (61) 3.8 Lennonjohdon toiminnan suorasti tai epäsuorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI-VAP/RI ATCO) Tapaukset, joissa lennonjohto (ilmaliikenteen hallinta ATM) on toiminnallaan suorasti tai epäsuorasti aiheuttanut kiitotiepoikkeaman. Sisältää readback/hearback-virheet, joissa lennonjohtaja ei ole korjannut väärää kuittausta, sisältää tapaukset, joissa lennonjohtaja on käyttänyt virheellistä fraseologiaa tai selvitys ei ole ollut määräysten mukainen. Kiitotiepoikkeamien luokittelussa tärkeätä on kartoittaa kuka on pääasiallisesti aiheuttanut poikkeaman, jotta voidaan puuttua oikean tahon toimintaan. Lyhenne: RI ATCO. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Kiitotiepoikkeamat arvioidaan tapauskohtaisesti sen määrittämiseksi, onko tapaus aiheutunut suoraan ilma-aluksen toiminnasta vai onko myös lennonjohdon epäsuora tai suora toiminta ollut vaikuttamassa tilanteen syntyyn. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotiepoikkeamat
23 (61) 3.9 Maa-ajoneuvojen tai henkilöiden aiheuttamat kiitotiepoikkeamat (RI-VAP/RI OTHER) Tapaukset, joissa maa-ajoneuvo tai henkilö on aiheuttanut kiitotiepoikkeaman. Kiitotiepoikkeamien luokittelussa tärkeätä on kartoittaa kuka on pääasiallisesti aiheuttanut poikkeaman, jotta voidaan puuttua oikean tahon toimintaan. Lyhenne: RI OTHER. Seurataan kokonaismäärää ja suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. Kiitotiepoikkeamat arvioidaan tapauskohtaisesti sen määrittämiseksi, onko tapaus aiheutunut suoraan maa-ajoneuvon tai henkilön toiminnasta vai onko myös lennonjohdon epäsuora tai suora toiminta ollut vaikuttamassa tilanteen syntyyn. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Kiitotiepoikkeamat
24 (61) 3.10 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat kiitotiepoikkeamat Helsinki-Vantaalla Indikaattori poistettu sillä kyseistä asiaa ei enää seurata Suomen suorituskykysuunnitelmassa. 3.11 Ilma-aluksen aiheuttamat porrastuksen alitukset (MAC/SMI) Tapaukset, joissa ilma-aluksen toiminta (esim. lennonjohtoselvityksen vastainen toiminta) on aiheuttanut määrätyn porrastusminimin alituksen ilma-alusten välillä, ilma-alusten ja maaston välillä tai ilma-alusten ja rajoittavan ilmatilan osan välillä. A defined loss of separation between airborne aircraft occurs whenever specified separation minima in controlled airspace are breached. Minimum separation standards for airspace are specified by ATS authorities, based on ICAO standards. A loss of separation between aircraft which are responsible for their own separation by visual lookout is not subject to definition. (Eurocontrol Skybrary) Sisältää porrastuksen alitukset rajoittaviin ilmatilan osiin (P, D, R, TSA jne) sekä pyörrevanaporrastuksen alitukset ilmassa ja kiitotiellä. Ei sisällä kiitotieporrastuksen alituksia, ne menevät kiitotiepoikkeamat-luokkaan. Mikäli porrastus alitetaan, yhteentörmäyksen tai läheltä piti-tilanteen todennäköisyys kasvaa. Porrastusten alitusten vakavuus ja toistuvuus kasvattavat kokonaisriskiä. Lyhenne: SMI. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Porrastuksen alitukset arvioidaan tapauskohtaisesti sen määrittämiseksi, onko tapaus aiheutunut suoraan ilma-aluksen toiminnasta vai onko myös lennonjohdon epäsuora tai suora toiminta ollut vaikuttamassa tilanteen syntyyn. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana
25 (61) 3.12 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat porrastuksen alitukset (MAC/SMI ATCO) Tapaukset, joissa lennonjohdon toiminta on aiheuttanut määrätyn porrastusminimin alituksen ilma-alusten välillä, ilma-alusten ja maaston välillä tai ilma-alusten ja rajoittavan ilmatilan osan välillä. A defined loss of separation between airborne aircraft occurs whenever specified separation minima in controlled airspace are breached. Minimum separation standards for airspace are specified by ATS authorities, based on ICAO standards. A loss of separation between aircraft which are responsible for their own separation by visual lookout is not subject to definition. (Eurocontrol Skybrary) Sisältää porrastuksen alitukset rajoittaviin ilmatilan osiin (P, D, R, TSA jne) sekä pyörrevanaporrastuksen alitukset ilmassa ja kiitotiellä. Ei sisällä kiitotieporrastuksen alituksia, ne menevät kiitotiepoikkeamat-luokkaan. Mikäli porrastus alitetaan, yhteentörmäyksen tai läheltä piti-tilanteen todennäköisyys kasvaa. Porrastusten alitusten vakavuus ja toistuvuus kasvattavat kokonaisriskiä. Lyhenne: SMI ATCO. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. Porrastuksen alitukset arvioidaan tapauskohtaisesti sen määrittämiseksi, onko tapaus aiheutunut suoraan ilma-aluksen toiminnasta vai onko myös lennonjohdon epäsuora tai suora toiminta ollut vaikuttamassa tilanteen syntyyn. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana
26 (61) 3.13 Lennonjohdon toiminnan epäsuorasti tai suorasti aiheuttamat porrastuksen alitukset joissa osallisena siviili-ifr Indikaattori poistettu sillä kyseistä asiaa ei enää seurata Suomen suorituskykysuunnitelmassa. 3.14 Ilmatilaloukkaukset (MAC/AI) Ilma-alus lentää valvottuun ilmatilaan tai rajoitettuun ilmatilaan(tsa, D, P, R) tai ADIZ-vyöhykkeelle ilman vaadittavaa lupaa tai selvitystä. Airspace infringement occurs when an aircraft enters notified airspace without previously requesting and obtaining clearance from the controlling authority of that airspace, or enters the airspace under conditions that were not contained in the clearance. (Eurocontrol Skybrary) Sisältää myös harjoitusalueelta poistumiset valvottuun ilmatilaan sekä toiselle harjoitusalueelle. Sisältää myös tilanteet, joissa ATS-elinten välinen koordinaatio ei ole toiminut ja ilma-alus on tullut ilmatilaan ilman, että vastaanottava ATS-elin on siitä tiennyt. Tunkeutuminen valvottuun ilmatilaan saattaa johtaa läheltä piti-tilanteeseen koska lennonjohto ei ole tietoinen luvattomasta liikenteestä eikä näin ollen voi huomioida sitä omaan liikenteeseensä. Vastaavasti rajoitettuun ilmatilaan johtaminen saattaa johtaa esim. ampuma-alueilla tunkeutuvan ilma-aluksen kannalta vakavaan tilanteeseen. Lyhenne: AI. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana
27 (61) 3.15 Selvityskorkeudesta poikkeamiset yli 300 tai 200 jalkaa (MAC/LB) Ilma-alus poikkeaa selvityskorkeudesta yli 300 jalkaa tai RVSM-ilmatilassa yli 200 jalkaa. A Level Bust or Altitude Deviation occurs when an aircraft fails to fly at the level to which it has been cleared, regardless of whether actual loss of separation from other aircraft or the ground results.( Eurocontrol Skybrary) Ei sisällä tilanteita, joissa ATS selvittänyt koneen väärälle korkeudelle. Selvityskorkeuden läpäisy saattaa johtaa porrastuksen alitukseen toiseen ilma-alukseen ja sitä kautta läheltä piti-tilanteeseen. Lyhenne: LB. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana
28 (61) 3.16 Väärä reagointi TCAS-järjestelmän väistökäskyyn (MAC/TCAS IGN) Väärä reagointi TCAS-RA:han (Traffic Collision Avoidance System-järjestelmän käskemä väistöliike). Ei toimita järjestelmän antaman käskyn mukaisesti. TCAS on järjestelmä, jossa ilma-alusten toisiotutkavastaimet keskustelevat keskenään ja mikäli ilma-alusten välinen etäisyys alittuu järjestelmän parametrien rajojen alle, TCAS antaa koneille käskyn esimerkiksi nousta tai laskeutua. Järjestelmä on viimeinen turvaverkko. Mikäli toimitaan järjestelmän käskyjen vastaisesti, on erittäin suurena vaarana yhteentörmäys tai läheltä piti-tilanne. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset ja FDM-tiedot. Lyhenne: TCAS IGN. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana
29 (61) 3.17 Poikkeamiset selvitetystä reitistä sivuttaissuunnassa (MAC/NAV ERROR) Tapaukset, joissa ilma-alus poikkeaa selvitetystä reitistä sivuttaissuunnassa, esim. lennonjohtoselvityksestä poikkeaminen sivuttaissuunnassa, seurataan väärää SID/STARia, poiketaan määritetystä SID/STARista tai reittiviivalta sivussa enemmän kuin ko. reitille määritelty maksimi. Reitiltä poikkeaminen sivuttaissuunnassa saattaa johtaa esim. porrastuksen alitukseen tai ilmatilaloukkaukseen ja sitä kautta läheltä piti-tilanteeseen. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset ja FDM-tiedot. Lyhenne: NAV ERROR. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana.
30 (61) 3.18 Korkeusmittariin asetettu väärä paineasetus (CFIT/QNH) Tapaukset, joissa ilma-aluksen korkeusmittarin on asetettu väärä paineasetus. Sisältää esim. tapaukset, joissa vaihto QNH-paineesta standardipaineeseen unohtunut tai toisinpäin tai virheellinen asetus mittarissa. Mikäli korkeusmittariin asetetaan väärä paineasetus, voi seurauksena olla selvityskorkeudesta poikkeaminen tai pahimmassa tapauksessa mikäli ilmanpainemittarin paineasetus on isompi kuin vallitseva ilmanpaine, saattaa kone laskeutua liian alas, jolloin seurauksena voi olla törmäys maastoon. Ilma-aluksissa joilla tehdään kaupallista ilmakuljetusta on lisäksi radiokorkeusmittari, joka matalilla korkeuksilla (alle 2500 jalkaa) mittaa korkeutta radioaaltojen perusteella eikä ole riippuvainen painekorkeusmittarin mahdollisesta väärästä asetuksesta. Kuitenkin on useita ilmaaluksia joissa radiokorkeusmittaria ei ole ja näiden osalta väärä korkeusmittariasetus on merkittävä riskitekijä. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset ja FDM-tiedot. Lyhenne: QNH. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet
31 (61) 3.19 Maaston läheisyydestä varoittavan järjestelmän (GPWS) antamat varoitukset (CFIT/GPWS) GPWS ja EGPWS (Enhanced Ground Proximity Warning System) - terrain tapaukset. GPWS on radiokorkeusmittarin korkeustietoon perustuva järjestelmä, joka varoittaa mikäli ilma-alus on vaarassa törmätä maastoon tai esteeseen. EGPWS-järjestelmä sisältää lisäksi maastoprofiilitiedot ja GPS:n avulla pystyy varoittamaan myös muusta kuin suoraan ilma-aluksen alla olevasta maastosta. Mikäli GPWS-järjestelmä aktivoituu ja antaa terrain -varoituksen, ilma-alus on jo selvästi liian matalalla ja kyseessä on vaaratilanne, jossa törmäys maastoon on jo hyvin lähellä. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset ja FDM-tiedot. Lyhenne: GPWS. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet
32 (61) 3.20 Virheet ja puutteet ilmailukartoissa (CFIT/CHART) Virheet ilma-alusten tietokannoissa olevissa karttatiedoissa, esim. vanhentunut data, SID/STAR/reittipiste-tieto virheellistä tai vanhaa sekä virheet ja puutteet AIS-julkaisujen kartoissa, esim. pysyvät esteet joita ei ole merkitty karttaan ja virheelliset korkeudet tai paikkamerkinnät. Virheet karttatiedoissa voivat johtaa siihen, että jokin este tai maasto jää huomioimatta tai sitä ei huomioida riittävästi, minkä seurauksena voi olla läheltä piti-tilanne tai törmäys. Virheet ilmaalusten tietokantojen SID/STAR/reittipistetiedoissa saattavat johtaa sivuttais- tai korkeussuunnassa poikkeamiseen selvityksestä ja sitä kautta porrastuksen alitukseen ja läheltä piti-tilanteeseen. Lyhenne: CHART. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet sekä Yhteentörmäykset ja läheltä piti-tilanteet lennon aikana.
33 (61) 3.21 Laserhäirintä (LOC-I/LASER) Sisältää kaikki ilmoitukset laserhäirinnästä Suomesta ja laserhäirintäilmoitukset ulkomailta jotka ovat kohdistuneet suomalaiseen ilma-alukseen. Ilma-aluksen osoittaminen laserilla varsinkin lähestymisen ja laskun aikana voi johtaa ohjaamomiehistön sokaistumiseen ja ilma-aluksen hallinnan menetykseen joka kriittisessä lennon vaiheessa taas voi johtaa onnettomuuteen. Lyhenne: LASER. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Lisätä oman henkilöstön tietoisuutta ja kouluttaa toimimaan laserhäirintätapauksissa. Raportoida kaikista laserhäirintätapauksista. Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana
34 (61) 3.22 Ilma-aluksen nopeusrajojen alitukset ja ylitykset (LOC- I/SPEED) Sisältää tapaukset, joissa on lennetty koneelle painon jne mukaan määriteltyjen nopeuksien ylätai alapuolella kaikissa lennon vaiheissa. Esim. stick shaker-tapaukset. Miniminopeuksien alittaminen voi johtaa sakkaukseen, joka erityisesti isommilla ilma-aluksilla on vaaratilanne. Nopeusrajojen ylitys voi myös johtaa tilanteeseen, jossa ilma-aluksen hallinta menetetään. Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset ja FDM-tiedot. Lyhenne: SPEED. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana
35 (61) 3.23 Jättöpyörteestä johtuneet vaaratilanteet (LOC-I/WAKE) Tapaukset joissa ilma-alus on joutunut toisen ilma-aluksen jättöpyörteeseen ja tästä on aiheutunut vaaratilanne. Ei sisällä pyörrevanaporrastuksen alituksia, ellei niistä ole aiheutunut vaaratilannetta. Jättöpyörre tai pyörrevana on lennossa olevan ilma-aluksen peräänsä jättämä turbulenssi ilman pyörteily. Painavat ilma-alukset jättävät isompia jättöpyörteitä ja kevyemmälle ilma-alukselle tällaiseen joutuminen erityisesti lähestymisen tai lentoonlähdön yhteydessä on erittäin vaarallista ja saattaa pyöräyttää kevyen ilma-aluksen kokonaan ympäri. Pyörrevanan vaikutuksia pyritään vähentämään porrastamalla eri painoluokkien ilma-alukset riittävästi. Pyörrevanan liikkumista ei kuitenkaan pysty ennustamaan luotettavasti. Lyhenne: WAKE. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana
36 (61) 3.24 Tulipalot tai savuhavainnot ilma-aluksissa (LOC-I/FIRE) Kaikki tulipalot tai savuhavainnot ilma-aluksissa. Tulipalo ilma-aluksessa on erittäin vaarallinen tilanne, joka saattaa nopeasti johtaa ilma-aluksen tuhoutumiseen. Lyhenne: FIRE. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana
37 (61) 3.25 Jäänpoiston ja jäänehkäisyn puutteet (LOC-I/ICE) Sisältää tapaukset, joissa deice/anti-icea ei ole tehty, tehty väärin, väärällä seoksella tai määrällä, jos kone lähtee varoajan umpeuduttua. Sisältää tapaukset, joissa jäänpoistoaineiden jäämät aiheuttaneet ongelmia sekä jos lennon aikana jäänpoistojärjestelmät eivät riitä tai koneessa ei ole jäänpoistoa ja lentää jäätäviin olosuhteisiin. Ei sisällä jäänpoistojärjestelmien teknisiä vikoja. Ilma-aluksen siipiin ja muihin pintoihin muodostuva jää vaikuttaa merkittävästi ilma-aluksen lento-ominaisuuksiin. Jään poistamiseksi ja jäänmuodostuksen estämiseksi ilma-aluksen pinnoille ruiskutetaan jäänpoistoainetta. Useissa ilma-aluksissa on lisäksi omia jäänpoistojärjestelmiä joita voidaan käyttää lennon aikana jään poistamiseksi. Lyhenne: ICE. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana, kiitotieltä suistuminen
38 (61) 3.26 Ilma-aluksen massaan ja balanssiin liittyvät virheet (LOC- I/LOAD) Sisältää kaikki ilma-aluksen massaan tai painopisteeseen liittyvät puutteet, virheet ja poikkeamat. Esim. lastausvirheet, load sheet-virheet. Ilma-aluksen lastauksessa ja sen kirjaamisessa tapahtuneet virheet tai puutteet saattavat johtaa siihen, että kone ei lennä tasapainossa ja joissain tilanteissa tämä saattaa johtaa ilma-aluksen hallinnan menetykseen. Lyhenne: LOAD. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin, lennettyjen sektorien määrään sekä operaatioiden määrään ATS-yksiköissä. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana.
3.27 Ohjainjärjestelmäviat (LOC-I/FCONT) Suomen ilmailun turvallisuusohjelma 39 (61) Sisältää ilma-aluksen ohjainjärjestelmien viat, ohjainpintojen vikojen lisäksi myös mm. autoflightjärjestelmien viat, ohjaukseen liittyvät indikaatioviat esim. nopeustieto ja asentotieto. Ohjainjärjestelmien viat vaikuttavat ilma-aluksen hallittavuuteen ja ohjaamomiehistön tilannetietoisuuteen ja sitä kautta niiden viat voivat johtaa hallinnan menetykseen tai kiitotieltä suistumiseen. Lyhenne: FCONT. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana ja kiitotieltä suistumiset
40 (61) 3.28 Maahuolinnan aikana tapahtuneet vahingot (LOC-I/GH) Maahuolinnan aikana tapahtuneiden vahinkojen (ground damage) määrä. Sisältää tapaukset, joissa maahuolinnan aikana esim. ajoneuvolla (catering, de-icing, hinaus, lastaus) kolhitaan ilmaalusta. Ilma-alus voi olla liikkeessä mutta liikehdintä ei ole lentoonlähtöä varten tai laskun jälkeen tapahtuvaa. Ilma-alukseen kohdistuneet kolhinnat voivat aiheuttaa lennon aikana esim. hallinnan menetyksen mikäli vahinkoa ei havaita ajoissa ja toisaalta vahingon korjaaminen aiheuttaa viiveitä ja kustannuksia. Lyhenne: GH. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Ei suoraan tähän liittyvää 2-tason indikaattoria mutta voi olla myötävaikuttavana tekijänä ilma-aluksen hallinnan menetykseen lennon aikana.
3.29 Työnnön tai rullauksen häirintä (GCOL/PB) Suomen ilmailun turvallisuusohjelma 41 (61) Ilma-aluksen työnnön / rullauksen häirintä (pushback / taxi interference), sisältäen myös power pushbackin häirinnät. Varsinkin kaupalliset ilma-alukset pysäköidään usein niin, että päästäkseen rullaamaan niitä pitää työntää. Tässä tilanteessa esim. ilma-aluksen taakse ajava maa-ajoneuvo saattaa aiheuttaa kolarin. Vastaavasti rullauksen aikana erityisesti maa-ajoneuvojen toiminta voi aiheuttaa vaaratilanteita ilma-aluksille. Lyhenne: PB. harrasteilmailussa tapahtuneiden tapausten määrää. Tapausten määrä suhteutetaan operaatioiden määrään ATS-yksiköissä sekä lentotunteihin ja lennettyjen sektorien määrään. 2015: : Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tavoitetason määrittely, tarvittavien Ao. 2-tason indikaattori: Yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle tai kiitotieltä