KATSAUS Psykososiaalisten hoitomuotojen vaikuttavuus nuorten masennustiloissa Mauri Marttunen ja Veikko Aalberg Masennustilat yleistyvät nuoruudessa huomattavasti lapsuuteen verrattuna. Etenkin vakavaan masennukseen liittyy psykososiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä, itsetuhoisuutta, vaikeuksia ihmissuhteissa ja nuoruuskehityksen estymistä. Nuorten vakavan masennuksen ennuste on hoitamattomana huono, ja onnistuneen hoidonkin jälkeen masennus uusiutuu usein. Tässä katsausartikkelissa esitellään tärkeimmät nuoruusiän masennustilojen hoidoista julkaistut tutkimukset. Pääpaino on vertailevissa ja kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa masennustilat on luotettavasti diagnosoitu. Tutkitut hoidot ovat yleensä olleet kognitiivis-behavioraalisia, masennusoireisiin kohdennettuja ja ajallisesti rajattuja. Vaikka tutkimuksia on toistaiseksi tehty vähän ja niihin liittyy monia tulosten yleistettävyyttä rajoittavia metodisia ongelmia, niin tutkimustieto kuin kliininen kirjallisuuskin tukevat psykososiaalisten hoitomuotojen käyttökelpoisuutta nuorten masennustilojen hoidossa. Etenkin vakavan masennuksen hoidon akuuttivaiheessa tulee kiinnittää erityistä huomiota masennusoireiden lievittämiseen ja nuoren psykososiaalisen toimintakyvyn ylläpitämiseen ja parantamiseen. Masennustilojen alkamisiän on arvioitu viime vuosikymmenien aikana laskeneen, ja nämä tilat näyttävät yleistyneen niin lapsilla kuin nuorillakin (Ryan ym. 1992). Nuoruuden ajan yksittäisetkin masennusoireet ennustanevat ainakin masennustilojen, päihdeongelmien ja ahdistuneisuushäiriöiden ilmaantumista myöhemmällä iällä (Gotlieb ym. 1995). Ikävuosiin 12 22 ajoittuvassa nuoruusiässä mielialahäiriöiden esiintyvyys on kaksinkertainen lapsuuteen verrattuna, ja nuorten vakavan masennustilan esiintyvyys on useimmissa epidemiologisissa tutkimuksissa vaihdellut välillä 2.9 7.3 % (Fleming ja Offord 1990, Lewinsohn ym. 1993). Hiljattain julkaistussa laajassa tutkimuksessa vakavan masennustilan elinaikainen esiintyvyys 14 18-vuoden ikään mennessä oli 24 % (Lewinsohn ym. 1993). Nuorisopsykiatrisissa kliinisissä aineistoissa yleisyys on vaihdellut välillä 9 59 %, ja useimmissa tutkimuksissa se on ollut noin 30 50 % (Angold 1988). Sanalla masennus voidaan tarkoittaa tunnetilaa, masennusoireita tai masennusoireyhtymiä (Henriksson ym. 1994). Ohimenevä masennuksen tunne on normaali reaktio esimerkiksi erokokemusten, menetysten, pettymysten ja epäonnistumisten yhteydessä. Nuoruudessa irtautuminen lapsuuden tunnesiteistä tapahtuu osin surutyön avulla. Sen aikana nuori voi olla surumielinen ja kokea masennuksen tunteita. Masennuksen tunteiden yleistyminen nuoruudessa on usein liitetty tähän ikäspesifiseen kehitykseen (Hägglund Duodecim 114: 627 636, 1998 627
1985), ja on esitetty, että nuoruusiän biologinen, kognitiivinen ja psykososiaalinen kehitys altistaa masennusoireyhtymille (Bemporad 1988). Kuvailevassa oireperusteisessa psykiatrisessa diagnostiikassa, jota myös Suomessa käytössä oleva ICD-10-tautiluokitus edustaa, masennustiloilla eli depressioilla tarkoitetaan monisyisiä, oirekuvaltaan ja vakavuudeltaan vaihtelevia masennusoireyhtymiä. Hiljattain on julkaistu suomenkieliset katsausartikkelit masennustilojen diagnostiikasta ja sen ongelmista lapsilla (Solantaus 1994) ja nuorilla (Marttunen 1996). Nuorten masennustilojen kulku Vakavien masennustilojen ennuste on hoitamattomana huono, ja näihin tiloihin liittyy psykososiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä, ihmissuhdeongelmia, kouluvaikeuksia sekä huomattava itsetuhokäyttäytymisen ja itsemurhan vaara (Marttunen ym. 1991, Pelkonen ym. 1997). Onnistuneenkin hoidon jälkeen nuorten masennustilat uusiutuvat usein. Vakavasta masennustilasta toipuneiden nuorten depressio oli Lewinsohnin ym. (1994) tutkimuksessa uusiutunut neljän vuoden seuranta-aikana kolmanneksella ja Raon ym. (1995) seurantatutkimuksessa yli kahdella kolmanneksella seitsemän vuoden aikana. Masennustilasta kärsivän nuoren tekemät, hänen kykyjään vastaamattomat valinnat voivat olla kohtalokkaita, koska ne saattavat haitata nuoren opiskeluun tai ammattiin liittyviä ratkaisuja myöhemmin elämässä. Näiden nuorten vaara sairastua depressioihin aikuisiällä on myös huomattava (Harrington ym. 1990). Masennustilojen hoito Aikuisten vakavien masennustilojen hoidossa sekä psykososiaalisilla hoitomuodoilla että masennuslääkkeillä on vakiintunut asema (APA 1993, Suomen Akatemia ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 1995). Nuorten vakavien masennustilojen hoidossa psykososiaalisten interventioiden merkitystä pidetään keskeisenä riippumatta siitä, saako nuori lääkehoitoa vai ei (Birmaher ym. 1996). Hoidon aloittaminen edellyttää aina huolellista, kokonaisvaltaista alkututkimusta ja sen osana diagnostista arviota. Nuorten masennustilojen hoitoa koskevia tutkimuksia on niukasti. Suuri osa karttuneesta tutkimustiedosta on viitteellistä, tapausselostuksiin ja avoimiin kontrolloimattomiin hoitotutkimuksiin perustuvaa. Tässä katsausartikkelissa esitellään tärkeimmät nuoruusiän masennustilojen psykososiaalisia hoitomuotoja koskevat julkaistut tutkimukset. Pääpaino on vertailevissa ja kontrolloiduissa hoitotutkimuksissa, joissa tutkittavien masennustila on luotettavasti diagnosoitu. Lapsia koskeneita tutkimuksia ei tähän katsaukseen ole sisällytetty. Nuoruusiän masennustilojen psykososiaaliset hoitomuodot Valtaosa tutkimusraporteissa esitellyistä nuorten masennustilojen psykoterapeuttisista ja psykososiaalisista hoitomuodoista on kehitetty aikuisten depressioissa vaikuttaviksi todetuista hoidoista, eikä niissä aina ole otettu riittävästi huomioon nuoruusiän kehityksellisten prosessien edellyttämiä erityispiirteitä (Hoberman ym. 1996). Nuorten hoidon erityispiirteitä ovat esimerkiksi nuoruuteen kuuluva identiteetin etsintä, korostunut pyrkimys emotionaaliseen itsenäisyyteen ja vaikeus sitoutua hoitosuhteeseen. Hoitoa suunniteltaessa tulisi aina ottaa huomioon nuoren ikä sekä hänen psykososiaalinen ja kognitiivinen kehitystasonsa. Seuraavassa esitellään lyhyesti keskeiset kirjallisuudessa kuvatut nuorten masennustilojen psykososiaaliset hoitomuodot. Psykodynaaminen psykoterapia. Suomessa nuorten psykoterapiassa sovelletaan yleisesti psykodynaamisia hoitomuotoja. Bemporad (1988) on kuvannut nuoruusikäisten masennustilojen psykodynaamista yksilöpsykoterapiaa. Hän erottaa kaksi eri depressiotyyppiä nuoruudessa sen mukaan, onko nuori kyennyt riittävästi irtautumaan lapsuuden aikaisesta roolistaan perheessä. Jos tämä kehitys on pahoin häiriintynyt, nuori on vaikeuksissa iänmukaiseen kehitykseen liittyvän riippuvuus-riippumattomuusproblematiikan edessä. Toista depressiotyyppiä luonnehtii pidemmälle edennyt yksilöitymiskehitys, mutta nuori kokee sisäistetyt epärealistiset vaatimukset ja odo- 628 M. Marttunen ja V. Aalberg
tukset ylivoimaisiksi. Psykodynaamista psykoterapiaa ohjaa käsitys, jonka mukaan häiriö pohjautuu ratkaisemattomiin sisäisiin konflikteihin. Koska lapsuusajan ratkaisemattomat konfliktit aktivoituvat nuoruuskehityksen aikana uudelleen, on juuri tässä iässä otollinen aika niiden käsittelyyn myös psykoterapiassa (Blos 1979). Psykodynaaminen psykoterapia voi olla esimerkiksi kahdesti viikossa tapahtuvaa yksilöterapiaa, jossa nuoren kehityshistorian tarkastelulla on merkittävä asema. Etenkin pitempikestoisessa yksilöterapiassa on keskeistä nuoren ja terapeutin keskinäisen suhteen tarkastelu ja erityisesti transferenssin käyttö (Hoberman ym. 1996). Shafii ja Shafii (1992) korostavat, että psykodynaamisen psykoterapian kesto määräytyy paljolti masennustilan vakavuuden ja keston, nuoren muutosmotivaation ja hoitoon sitoutumisen perusteella. Heidän mukaansa nuorten masennustilojen lyhyt psykodynaaminen psykoterapia 1 3 kertaa viikossa toteutettuna kestää usein 15 20 viikkoa, pitempikestoinen yleensä 1 2 vuotta. Kognitiivis-behavioraaliset hoitomuodot. Suuri osa tieteellisissä julkaisuissa raportoiduista hoitotutkimuksista on koskenut kognitiivis-behavioraalisia hoitoja. Behavioraalisten hoitomuotojen taustateorian mukaan positiivisten kokemusten ja positiivisen palautteen puute liittyvät keskeisesti masennustiloihin ja sosiaalisten taitojen puutteet vaikeuttavat positiivisen palautteen saamista. Behavioraalisten hoitojen tavoitteena on tukea masennustilasta kärsivää löytämään ja soveltamaan keinoja muuttaa vuorovaikutusta ympäristönsä kanssa (Kovacs ja Bastiens 1995). Depression kognitiivisella terapialla pyritään korjaamaan negatiivisia käsityksiä, jotka koskevat henkilöä itseään, ympäröivää maailmaa ja tulevaisuutta (Beck ym. 1979). Fine ym. (1989, 1991) ovat kuvanneet lyhytkestoisen kognitiivis-behavioraalisen ryhmäterapian, jonka tavoitteena on masennustilasta kärsivän nuoren sosiaalisten taitojen kohentaminen mm. tunteiden tunnistamisen, keskustelu- ja neuvottelutaitojen, palautteen antamisen ja vastaanottamisen sekä sosiaalisten konfliktien selvittämisen alueilla. Lewinsohnin ym. (1990) kehittämän nuorten masennustilojen kognitiivis-behavioraalisen ryhmähoidon tavoitteina on vaikuttaa moniin depressioissa todettaviin ongelma-alueisiin, kuten ahdistuneisuuteen, irrationaalisiin ja negatiivisiin ajatuksiin, sosiaalisten taitojen puutteisiin ja miellyttävien toimintojen vähäisyyteen. Interpersonaalinen psykoterapia on kestoltaan rajattu ja sisällöllisesti fokusoitu aikuisten masennustiloissa vaikuttavaksi todettu yksilöpsykoterapiamuoto (Elkin ym. 1989). Hoidon pohjana ei ole etiologista teoriaa nuoruusiän masennustilojen synnystä vaan lähtökohtana on havainto, että masennustilat esiintyvät sosiaalisessa, interpersonaalisessa kontekstissa ja että niiden alku, jatkuminen, vaste hoitoon ja ennuste liittyvät masennustilasta kärsivän läheisiin ihmissuhteisiin. Suomessa interpersonaalista psykoterapiaa ei juuri ole harjoitettu, vaikka viime vuosina mielenkiinto tähän hoitomuotoon näyttää lisääntyneen (Laasonen-Balk ja Koponen 1996). Masennustiloista kärsiville nuorille muokattu interpersonaalinen psykoterapia on 12 viikon kestoinen, viikoittaisista istunnoista ja niiden välillä puhelinkeskusteluista koostuva yksilöpsykoterapia (Mufson ym. 1993). Hoidon alussa tavataan myös nuoren vanhempia. Tavoitteena on vähentää masennusoireita ja parantaa nuoren taitoja ja kykyjä ihmissuhteissa. Psykoterapiassa keskitytään yhteen tai kahteen nuorten masennustiloissa yleiseen ongelma-alueeseen, joita ovat suru (grief), ristiriitaiset odotukset ihmissuhteissa (interpersonal role disputes), vaikeudet nuoren kehitykseen liittyvissä roolimuutoksissa (role transitions), ihmissuhdetaitojen puutteet (interpersonal deficits) ja yksinhuoltajaperheiden ongelmat (singleparent families). Kontrolloitu tutkimus interpersonaalisen psykoterapian vaikuttavuudesta nuorten masennustilojen hoidossa on meneillään (Mufson ym. 1993). Neljäätoista 12 18-vuotiasta masennustilaa sairastavaa nuorta koskeneessa avoimessa tutkimuksessa yksikään nuorista ei 12 viikon hoidon jälkeen enää täyttänyt masennustilan diagnostisia kriteerejä ja nuorten sosiaalinen toimintakyky oli selvästi kohentunut (Mufson ym. 1994). Vain yhdellä kymmenestä seurantaarvioihin vuoden kuluttua hoidon päättymisen jälkeen osallistuneesta nuoresta diagnosoitiin masennustila (Mufson ja Fairbanks 1996). Perheterapiat. Vaikka monet kirjoittajat korostavat vanhempien osallistumisen merkitystä Psykososiaalisten hoitomuotojen vaikuttavuus nuorten masennustiloissa 629
nuorten masennustilojen hoidossa (Guttman 1983, Shafii ja Shafii 1992), ei kontrolloituja tutkimuksia perheterapian vaikuttavuudesta tässä nuoruusikäisten häiriöryhmässä ole Hobermanin ym. (1996) mukaan julkaistu. Lewinsohn ym. (1990) liittivät nuorten kognitiivis-behavioraaliseen ryhmähoitoon erilliset viikoittaiset vanhempien ryhmätapaamiset. Vastoin tutkijaryhmän odotuksia niillä ei ollut merkittävää vaikutusta hoitotulokseen. Brentin ym. (1997) tutkimuksessa systeemisen perheterapian vaikuttavuus nuoruusiän masennustilojen hoidossa ei ollut yhtä hyvä kuin kognitiivis-behavioraalisen yksilöterapian. Myös interpersonaaliseen psykoterapiaan liittyy vanhempien tapaamisia, mutta tätä hoitoa koskeneissa tutkimuksissa ei ole varsinaisesti tutkittu vanhempien hoitoon osallistumisen vaikutusta tuloksiin (Mufson ym. 1993, 1994). Kontrolloidut ja vertailevat tutkimukset psykososiaalisten hoitojen vaikuttavuudesta Tärkeimmät tähän mennessä julkaistut vertailevat ja kontrolloidut tutkimukset nuoruusiän masennustilojen hoidosta on koottu taulukkoon 1. Reynolds ja Coats (1986) kokosivat kaksivaiheisesti kouluista tietoa nuoruusiän masennusoireista kyselylomakkeilla ja sen jälkeen oireita kartoittavilla haastatteluilla. Masentuneiksi arvioiduille nuorille tarjottiin joko ryhmämuotoista kognitiivis-behavioraalista hoitoa tai rentoutusharjoituksia ja näitä ryhmiä verrattiin hoitoa odottaviin. Hoidon päättyessä ja viiden viikon seurannan jälkeen valtaosa jompaankumpaan aktiivisen hoidon ryhmään osallistuneista ei enää kärsinyt merkittävistä masennusoireista. Lerner ja Clum (1990) tutkivat nuoria ja nuoria aikuisia, joilla oli itsemurha-ajatuksia. He vertasivat sosiaalisten ongelmien ratkaisemiseen keskittyvän ryhmähoidon ja supportiivisen ryhmäterapian vaikuttavuutta. Ongelmanratkaisuryhmän jäsenillä oli sekä ryhmähoidon päätyttyä että yhdeksän kuukauden seuranta-ajan kuluttua vähemmän masennusoireita kuin supportiiviseen terapiaryhmään osallistuneilla. Neljässä tutkimuksessa hoitoihin osallistuneiden nuorten masennustila on diagnosoitu luotettavasti. Lewinsohn ym. (1990) vertasivat kahta aktiivisen hoidon ryhmää hoitoa odottaviin. Aktiivisina hoitoina tarjottiin joko vain nuorille kohdennettua kognitiivis-behavioraalista ryhmähoitoa tai vastaavaa ryhmähoitoa, johon oli liitetty erillinen vanhempien ryhmä. Noin puolet aktiivista hoitoa saaneista ei enää hoidon jälkeen kärsinyt masennustilasta; hoitoa odottaneiden joukossa vastaava määrä oli samaan aikaan vain 5 %. Aktiivista hoitoa saaneiden toipuminen jatkui kahden vuoden seuranta-aikana edelleen. Tutkijaryhmä on parhaillaan selvittämässä suuremmalla, yli 150 nuoren tutkimusaineistolla edellä mainittujen hoitojen vaikuttavuutta (Hoberman ym. 1996). Alustavat tulokset ovat samansuuntaisia kuin edellä kuvatut. Tutkijat raportoivat olleensa yllättyneitä siitä, ettei vanhempien osallistuminen hoitoon ole parantanut merkitsevästi hoitotuloksia. Fine ym. (1991) vertasivat vakavaa masennustilaa tai kroonista masentuneisuutta sairastavien nuorten ryhmähoitoina supportiivista terapiaa ja sosiaalisten taitojen harjoittamista: kommunikaatiota, palautteen antamista ja vastaanottamista, itseluottamuksen parantamista ja sosiaalisten ongelmien ratkaisemista. Hoidon päättyessä supportiivisiin terapiaryhmiin osallistuneet olivat toipuneet useammin, mutta yhdeksän kuukauden seurannan jälkeen hoitoryhmien välillä ei enää todettu eroja. Brent ym. (1996 ja 1997) vertasivat kognitiivis-behavioraalista yksilöterapiaa, ei-direktiivistä supportiivista yksilöterapiaa ja systeemistä perheterapiaa nuoruusikäisten vakavan masennustilan hoidossa. Hoidon päättyessä toipuneita oli eniten kognitiivis-behavioraalisen hoidon ryhmässä. Tämän terapian vaikutus myös alkoi nopeimmin. Sen sijaan itsetuhoisuuden lievittymisessä ja sosiaalisen toimintakyvyn palautumisessa ei ryhmien välillä todettu merkitseviä eroja. Wood ym. (1996) totesivat vakavasta tai muusta masennustilasta kärsivien lasten ja nuorten hoidossa lyhytkestoisen kognitiivis-behavioraalisen yksilöterapian (Vostanis ja Harrington 1994) olleen rentoutusta tuloksellisempaa. Sen sijaan kummallakaan hoidolla ei näyttänyt olevan spesifistä vaikutusta nuorten muihin samanaikaisiin oireiluihin, kuten 630 M. Marttunen ja V. Aalberg
käytöshäiriöihin tai ahdistuneisuuteen. Hoidon vaikutus oli lyhytkestoinen, sillä masennustila oli uusiutunut jo kuuden kuukauden seuranta-aikana 43 %:lla kognitiivis-behavioraalista hoitoa saaneista. Sekä Brentin tutkijaryhmä että Wood ym. korostavat eri hoitomuotojen joustavan yhdistämisen merkitystä nuoruusiän depressioiden hoidossa. Koska nuorten masennustilat pitkittyvät tai uusiutuvat usein tuloksellisenkin hoidon jälkeen (Rao ym. 1995, Brent ym. 1996, Wood ym. 1996), tulisi kehittää uusiutumista ehkäiseviä hoitoja. Kroll ym. (1996) raportoivat vakavasta masennustilasta toipuneiden nuorten harvajaksoisen kognitiivis-behavioraalisen estohoidon vähentäneen masennusjaksojen uusiutumista merkitsevästi verrattuna nuoriin, joiden hoito oli lopetettu toipumisen jälkeen. Pohdinta Esitellyt tutkimukset tukevat päätelmää psykososiaalisten interventioiden käyttökelpoisuudesta nuorten masennustilojen hoidossa. Tutkimuksiin liittyy kuitenkin lukuisia tulosten yleistettävyyttä rajoittavia metodisia ongelmia. Etenkin Lernerin ja Clumin (1990) tutkimuksessa nuorten määrä oli varsin pieni, yhdessä tutkimuksessa on yhdistetty lapsia ja nuoria koskevia tuloksia (Wood ym. 1996) ja toisessa aineistona oli myöhäisnuoruusikäisiä ja nuoria aikuisia (Lerner ja Clum 1990). Osassa julkaisuista nuoret ovat olleet kouluista koottuja vapaaehtoisia (Reynolds ja Coats 1986, Lerner ja Clum 1990, Lewinsohn ym. 1990) eivätkä hoitoon hakeutuneita nuoria. Kahdessa tutkimuksessa ainakaan kaikki hoidetut nuoret eivät ole kärsineet diagnosoiduista masennustiloista vaan pikemminkin masennusoireista (Reynolds ja Coats 1986, Lerner ja Clum 1990). Masennustilat ovat moni-ilmeisiä oireyhtymiä (Henriksson ym. 1994), ja erityyppisistä masennustiloista kärsivät potilaat saattavat hyötyä eri hoitomuodoista. Monia kliinisessä työssä tavallisia potilasryhmiä on suljettu pois aineistoista. Esitellyistä tutkimuksista puuttuvat esimerkiksi nuoret, joilla oli samanaikaisesti muu psykiatrinen hoitokontakti tai jotka saivat psyykenlääkehoitoa (Reynolds ja Coats 1986, Wood ym. 1996, Brent ym. 1997) tai kärsivät psykoottisesta vakavasta masennustilasta tai joilla oli useita samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä. Tutkimuksiin ei myöskään otettu nuoria, jotka olivat vakavassa itsemurhavaarassa (Lewinsohn ym. 1990, Brent ym. 1997), joilla oli orgaaninen häiriö, lievä älyllinen kehitysvamma (Lewinsohn ym. 1990, Fine ym. 1991) tai merkittävä somaattinen sairaus (Wood ym. 1996, Brent ym. 1997). Käytännössä varsin suurella osalla hoitoon tulevista vakavaa masennustilaa sairastavista nuorista on myös muita mielenterveyden häiriöitä, jotka vaikuttavat masennustilan ennusteeseen sekä hoidon kestoon ja tuloksiin (Birmaher ym. 1996, Pelkonen ym. 1997). Kahta tutkimusta (Lewinsohn ym. 1990, Brent ym. 1997) lukuun ottamatta esiteltyjen selvitysten seuranta-ajat ovat olleet alle vuoden pituisia. Yhteenkään ei kuulunut sairaalahoidossa olleita potilaita. Useimmiten on tutkittu ryhmämuotoisia hoitoja, vaikka varsin yleinen kliininen käytäntö on tarjota masennustiloista kärsiville nuorille yksilöterapeuttisia hoitoja. Ainakin alustavaa näyttöä on siitä, että yksilöterapiat olisivat nuorten häiriöissä yleensä ryhmäterapioita vaikuttavampia (Weisz ym. 1995). Vain Brentin ym. (1997) tutkimuksessa selvitettiin perheterapian vaikuttavuutta. Psykodynaamisesti orientoituneen psykoterapian vaikuttavuutta ei esitellyissä tutkimuksissa ole selvitetty. Strukturoitujen, ajallisesti rajattujen ja sisällöllisestikin suhteellisen tarkkaan määriteltyjen hoitotekniikoiden tutkimuksellinen arviointi on huomattavasti helpompaa kuin strukturoimattomien psykodynaamisten hoitojen vaikuttavuuden selvittäminen. Oletettavasti tämä selittää ainakin osittain sitä, että meta-analyyttisissä tutkimuksissa ei-behavioraalisten tutkimusten osuus on ollut pieni esimerkiksi Weiszin ym. (1995) tutkimuksessa vain 10 %. Toisaalta nuorten psykoterapioita kuvaava kliininen kirjallisuus on suurelta osin psykodynaamisesti painottunutta. Tutkimuksellisen näytön niukkuus sinänsä ei osoita sitä, etteivätkö psykodynaamiset tai muut ei-behavioraaliset hoitomuodot olisi vaikuttavia nuoruusiän masennustilojen hoidossa. Eri psykoterapiamuotojen vaikuttavuutta koskeneissa tut- Psykososiaalisten hoitomuotojen vaikuttavuus nuorten masennustiloissa 631
Taulukko 1. Kontrolloidut ja vertailevat tutkimukset nuoruusiän depressioiden psykososiaalisten hoitojen vaikuttavuudesta. Tutkimus Tutkimukseen tulon kriteerit Depression arviointi Tutkimusaineisto Tutkimuksen luonne ja tutkitut hoidot Tulos hoidon päättyessä Reynolds ja Coats 1986 Oireinen masennus (seulonta ja tutkijan haastattelu) PA (BDI, RADS) TA (BID) n = 30 Tyttöjä 19 Keski-ikä 15.6 v Tutkittavat seulottu koululuokista. Hoidot: 5 viikon aikana 10 istuntoa 1) kognitiivis-behavioraalinen ryhmäterapia (KBRT), 2) rentoutusryhmähoito (RRH), 3) hoitoa odottavat BDI:n mukaan 79 %:lla hoitoihin osallistuneista (KBRT 83 %, RRH 75 %) ei kliinisesti merkittäviä masennusoireita hoidon päättyessä. Ei tilastollisesti merkitsevää eroa hoitojen välillä. Lerner ja Clum 1990»Kliinisesti merkittävät itsemurha-ajatukset» (seulonta ja tutkijan haastattelu) PA (BDI) TA (HS) n = 18 Tyttöjä 14 Ikä 18 24 v Tutkittavat koottu vapaaehtoisista. Hoidot: 5 7 viikon aikana 10 istuntoa 1) ongelmien ratkaisua edistävä ryhmäterapia (ORT), 2) supportiivinen ryhmäterapia (SRT) Kliininen toipuminen (masennusoireiden, toivottomuuden ja itsemurha-ajatusten vähentyminen 50 %) ORT:ssä 89 %:lla potilaista, SRT:ssä 44 %:lla. ORT vaikuttavampi masennusoireisiin ja toivottomuuteen, itsemurha-ajatuksiin viitteellisesti. Lewinsohn ym. 1990 DSM-III:n mukainen vakava masennustila tai RDC:n mukainen masennustila (tutkijan DH) DH (K-SADS) PA (BDI, CES-D) VA (CBCL) n = 59 Tyttöjä 36 Ikä 14 18 v Tutkittavat koottu kouluista. Satunnaistettu seuraavasti: 1) kognitiivis-behavioraalinen ryhmä vain nuorille (KBRT), 7 viikon aikana 14 istuntoa, 2) KBRTryhmä nuorille kuten ryhmässä 1, lisäksi erikseen ryhmä vanhemmille, 7 viikon aikana 7 istuntoa, 3) hoitoa odottavat Molemmat KBRT-ryhmät hyötyivät merkitsevästi. Hoidon päättyessä ei depressiota 43 %:lla ryhmässä 1 ja 48 %:lla ryhmässä 2 (ero ei tilastollisesti merkitsevä). Tulos seuranta-ajan jälkeen Seuranta 5 viikkoa. BDI:llä mitattuna yhdelläkään hoitoihin osallistuneista (44 %:lla hoitoa odottaneista) ei kliinisesti merkittäviä masennusoireita. Seuranta 3 kuukautta, tulos samansuuntainen. Seuranta 2 vuotta, hoitoa saaneiden nuorten toipuminen jatkui: 85 %:lla ei depressiota. 632 M. Marttunen ja V. Aalberg
Fine ym. 1991 Brent ym. 1996 ja 1997 DSM-III-R:n mukainen vakava masennustila tai krooninen masentuneisuus (tutkijan DH) DSM-III-R:n mukainen vakava masennustila (tutkijan DH) DH (K-SADS) PA (CDI) DH (K-SADS) PA (CBCL, BDI) VA (CBCL) TA (HS) n = 66 Tyttöjä 55 Ikä 13 17 v n = 107 Tyttöjä 81 Ikä 13 18 v Tutkittavat avohoitoon ohjattuja. Hoidot: 12 viikon aikana 12 istuntoa 1) supportiivinen ryhmäterapia (SRT), 2) sosiaalisia taitoja kehittävä ryhmäterapia (STT) Tutkittavat avohoitoon ohjattuja ja vapaaehtoisia. Hoidot: 12 16 viikon aikana 12 16 istuntoa 1) kognitiivisbehavioraalinen yksilöterapia (KBYT), 2) systeeminen perheterapia (SPT), 3 supportiivinen yksilöpsykoterapia (SYT). 2 4 kuukauden aikana hoidon jälkeen 2 4»estehoitotapaamista» Masennusoireista toipuneiden osuudet CDI:llä/ K-SADS:llä mitattuina: ryhmä 1 50/50 %, ryhmä 2 10/40 %. Kliinisen depression hoidossa SRT vaikuttavampi kuin STT. Vakava masennustila hoidon päättyessä ryhmässä 1 42.4 %:lla, ryhmässä 2 17.1 %:lla. Remissio ryhmässä 1 60 %:lla, ryhmässä 2 37.9 %:lla ja ryhmässä 3 39.4 %:lla. KBYT:n vaikutus nopein. Erot merkitseviä. KBYT vaikuttavampi kuin SYT tai SPT. Seuranta 9 kuukautta, potilaiden toipuminen jatkui. Kliinisesti parantauneiden osuudet CDI:llä/ K-SADS:llä mitattuina: ryhmä 1 64/71 %, ryhmä 2 50/63 %. Ero SRT ja STT välillä ei merkitsevä. Seurannan kesto 2 vuotta. Relapsi noin kolmanneksella hoidetuista. Wood ym. 1996; ks. myös Kroll ym. 1996 DSM-III-R:n mukainen vakava masennustila tai muu masennustila DH (K-SADS) PA (MFQ) n = 48 Ikä 9 17 v Tutkittavat avohoitoon ohjattuja. Hoidot: 5 8 istuntoa 1) kognitiivisbehavioraalinen terapia (KBT), 2) rentoutushoito (RH) Masennusoireista toipui MFQ:lla mitattuna ryhmässä 1 75 % ja ryhmässä 2 33 %. Kliinisesti toipuneita K-SADS:llä mitattuna ryhmässä 1 54 % ja ryhmässä 2 21 %. KBT vaikuttavampi kuin RH. Seuranta 6 kuukautta. Ei eroa ryhmien välillä. Relapsi 43 %:lla 6 kuukauden aikana ryhmässä 1, ryhmään 2 kuuluneiden toipuminen jatkui. DH = diagnostinen haastattelu, PA = potilaan arvio, VA = vanhemman arvio, TA = tutkijan arvio BDI = Beck Depression Inventory (Beck ym. 1961), BID = Bellevue Index of Depression (Petti 1978), CBCL = Achenbach Child Behavior Checklist (Achenbach ja Edelbrock 1983), CDI = Childern s Depression Inventory (Kovacs 1980/1981), CES-D = Center for Epidemiological Studies-Depression Scale (Radloff 1977), DSM-III = Diagnostic and statistical manual of mental disorders (APA 1980), DSM-III-R = Diagnostic and statistical manual of mental disorders revised (APA 1987), HS = Hopelessness Scale (Beck ym. 1974), K-SADS = Children s Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Chambers ym. 1985), MFQ = Mood and Feelings Questionnaire (Angold ym. 1987), RADS = Reynolds Adolescent Depression Scale (Reynolds 1986), RDC = Research Diagnostic Criteria (Spitzer ym. 1977). Psykososiaalisten hoitomuotojen vaikuttavuus nuorten masennustiloissa 633
kimuksissa erot eri terapiatekniikoiden välillä ovat yleensä olleet suhteellisen vähäisiä. Niin masennustilojen kuin nuorten muidenkin psykiatristen häiriöiden psykososiaalisia hoitomuotoja koskeneissa tutkimuksissa hoitojen kesto on yleensä ollut noin 2 3 kuukautta, kun taas hoitopaikkoihin tulevien nuorten psykoterapeuttiset hoidot kestävät usein pidempään (Kazdin ym. 1994). Suomalaisten selvitysten mukaan valtaosa nuorisopsykiatristen poliklinikoiden hoidoista on melko lyhyitä ja kriisiluonteisia (Moisala ja Niskanen 1991, Pelkonen ym. 1994). Myöskään eri hoitomuotojen yhdistämisen vaikutuksia ei ole kuvatuissa tutkimuksissa selvitetty. Ainakin Suomessa tarjotaan monissa nuorisopsykiatrisissa yksiköissä sekä perhe- että yksilöhoitoja (Moisala ja Niskanen 1991, Pelkonen ym. 1994). Myös suomalaiseen nuorisopsykiatriaan näyttää sopivan Kazdinin (1994) toteamus, että monet käytännön nuorisopsykiatriassa yleisesti käytettävät hoitomuodot kuten psykodynaaminen yksilöpsykoterapia, perheterapia ja useampien eri hoitomuotojen yhdistelmät ovat vielä liian vähän empiirisesti tutkittuja. Nuorten psykososiaalisten hoitojen tutkimus on vielä aluillaan, ja tarvitaan nykyistä monipuolisempaa empiiristä tietoa, jotta voidaan luotettavasti arvioida eri hoitomuotojen käyttöaiheita nuorten masennustilojen hoidossa. Lisätutkimusta tarvitaan hoitojen tuloksellisuudesta niissä tapauksissa, joissa on kyse hoitopaikkoihin hakeutuneiden nuorten huolellisesti diagnosoiduista masennustiloista. Lisäksi masennustilojen kanssa samaan aikaan esiintyvien muiden mielenterveyden häiriöiden vaikutusta hoidon toteutumiseen ja tuloksiin sekä potilaiden ennusteeseen tulee jatkotutkimuksin selvittää. Myös tulosten pysyvyyttä ja masennustilojen uusiutumista ehkäisevien hoitojen vaikuttavuutta tulisi seurata pitempään kuin tähän mennessä on tehty. Päätelmät Näyttöön perustuvissa hoitosuosituksissa on keskeistä tutkittujen hoitomuotojen soveltaminen (McIntyre ym. 1996, Mäkelä ja Kunnamo 1997). Yksilöllisiä hoitoratkaisuja tehtäessä tarvitaan myös hyvää kliinistä osaamista ja kokemusta ja hoitovaihtoehtojen vaikuttavuuden lisäksi tulee ottaa huomioon myös niiden tarkoituksenmukaisuus, riittävyys ja mahdolliset haittavaikutukset (Lönnqvist 1985). Esitellyt tutkimukset todistavat erityyppisten psykososiaalisten interventioiden käyttökelpoisuudesta nuorten masennustilojen hoidossa. Niiden perusteella ei kuitenkaan voida pitää jotain tiettyä psykososiaalista hoitomuotoa yksiselitteisesti muita»parempana» tai»oikeampana» masennusoireyhtymistä kärsivien nuorten hoidossa. Masennustilaa sairastavan nuoren hoitoa suunniteltaessa on potilaan iän ja kehitystason lisäksi otettava huomioon masennustilan vakavuus ja kesto, hypomaaniset tai maaniset oireet, muut sairaudet ja itsetuhokäyttäytymisen vaara. Lisäksi tulee arvioida, millainen vaikutus potilaan masennustilan kulkuun on hänen vanhempiensa mielenterveysongelmilla, perheristiriidoilla, sosiaalisen tuen puutteella ja psykososiaalisilla rasitetekijöillä (Birmaher ym. 1996). Taustateoriasta riippumatta on etenkin hoidon akuuttivaiheessa kiinnitettävä erityistä huomiota masennusoireiden lievittämiseen ja nuoren psykososiaalisen toimintakyvyn ylläpitämiseen ja parantamiseen. Hoitoa toteutettaessa on tarpeen arvioida nuoren kognitiivisen kehityksen taso ja muistaa nuoruuden kehitykseen liittyvät spesifiset tekijät, yksilölliset erityispiirteet ja elämäntilanteet. Koska nuorten masennustiloihin liittyy suuri uusiutumisen riski, olisi tarpeen tarjota depressioista toipuneille nuorille säännöllisiä seurantakäyntejä muutaman kuukauden välein esimerkiksi vuoden tai kahden ajaksi (Shafii ja Shafii 1992). 634 M. Marttunen ja V. Aalberg
Kirjallisuutta Achenbach T M, Edelbrock C. Manual for the Child Behavior Checklist and revised Child Behavior Profile. Burlington, Vermont: University of Vermont Department of Psychiatry, 1983. American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for major depressive disorder in adults. Am J Psychiatry 1993; 150 (Suppl): 1 26. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3. painos. Washington, DC: APA, 1980. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3., uudistettu painos. Washington, DC: APA, 1987. Angold A, Costello E J, Pickles A, Winder F. The development of a questionnaire for use in epidemiological studies of depression in children and adolescents. London: Medical Research Council, Child Psychiatry Unit, 1987. Angold A, Costello E J. Depressive comorbidity in children and adolescents: empirical, theoretical and methodological issues. Am J Psychiatry 1993; 150: 1779 91. Angold A. Childhood and adolescent depression II: Research in clinical populations. Br J Psychiatry 1988; 153: 476 92. Beck A T, Rush A J, Shaw B F, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press, 1979. Beck A, Weisslam A, Lester D, Trexler L. The measurement of pessimism: The Hopelessness Scale. J Cons Clin Psychol 1974; 42: 862 5. Beck A T, Ward C H, Mendelson M, ym. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561 71. Bemporad J R. Psychodynamic treatment of depressed adolescents. J Clin Psychiatry 1988; 49 (9 Suppl): 26 31. Birmaher B, Ryan N D, Williamson D E, ym. Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1575 83. Blos P. The adolescent passage. New York: International Universities Press, 1979. Brent D A, Roth C M, Holder D P, ym.: Psychosocial interventions for treating adolescent suicidal depression: a comparison of three psychosocial interventions. Kirjassa: Hibbs E D, Jensen P S, toim. Psychosocial treatment for child and adolescent disorders: Empirically based strategies for clinical practice. Washington DC: American Psychological Association 1996, s. 187 206. Brent D A, Holder D, Kolko D, ym. A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive therapy. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 877 85. Chambers W J, Puig-Antich J, Hirsh M, ym. The assessment of affective disorders in children and adolescents by semistructured interview. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 696 703. Elkin I, Shea M T, Watkins J T, ym. National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program: general effectiveness of treatment. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 971 83. Fine S, Gilbert M, Schmidt L, ym. Short-term group therapy with depressed adolescent outpatients. Can J Psychiatry 1989; 34: 97 102. Fine S, Forth A, Gilbert M, Haley G. Group therapy for adolescent depressive disorder: a comparison of social skills and therapeutic support. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991; 30: 79 85. Fleming J E, Offord D R. Epidemiology of childhood depressive disorders: a critical review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 571 80. Gotlieb I H, Lewinsohn P M, Seeley J R. Symptoms versus a diagnosis of depression: differences in psychosocial functioning. J Cons Clin Psychol 1995; 63: 90 100. Harrington R, Fudge H, Rutter M, ym. Adult outcomes of childhood and adolescent depression. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 465 73. Henriksson M, Isometsä E, Huttunen M O, Lönnqvist J. Masennustilojen diagnostiikan keskeisiä käsitteitä ja ongelmia. Duodecim 1994; 110: 227 37. Hoberman H M, Clarke G N, Saunders S M. Psychosocial interventions for adolescent depression: issues, evidence, and future directions. Prog Behav Modificat 1996; 30: 25 7. Hägglund T-B. Depressiot nuoruusiässä. Kirjassa: Hägglund T-B, toim. Nuoruusiän psykiatria. Jyväskylä: Tammi, 1985, s. 157 60. Kazdin A E. Psychotherapy for children and adolescents. Kirjassa: Bergin A E, Garfields L, toim. Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: John Wiley & Sons 1994, s. 543 94. Kovacs M, Bastiaens L J. The psychotherapeutic management of major depressive and dysthymic disorders in childhood and adolescence: issues and perspectives. Kirjassa: Goodyer I M, toim. The depressed child and adolescent. Developmental and clinical perspectives. Cambridge: Cambridge University Press, 1995, s. 281 310. Kovacs M. Rating scales to assess depression in school-aged children. Acta Paedopsych 1980/1981; 46: 305 15. Kroll L, Harrington R, Jayson D, Fraser J, Gowers S. Pilot study of continuation cognitive-behavioral therapy for major depression in adolescent psychiatric patients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1156 61. Laasonen-Balk T. Koponen H. Interpersoonallinen psykoterapia. Suom Lääkäril 1996; 51: 3497 99. Lerner M S, Clum G A. Treatment of suicide ideators: a problemsolving approach. Behav Ther 1990; 21: 403 11. Lewinsohn P M, Clarke G N, Hops H, Andrews J. Cognitivebehavioral treatment for depressed adolescents. Behav Ther 1990: 21: 385 401. Lewinsohn P M, Hops H, Roberts R E, ym. Adolescent psychopathology: I. Prevalence and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school students. J Abnorm Psychol 1993; 102: 133 44. Lewinsohn P M, Clarke G N, Seeley J R, Rohde P. Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 809 18. Lönnqvist J. Psykiatrisen hoidon tuloksellisuus. Duodecim 1985; 101: 1676 85. Marttunen M. Mielialahäiriöiden tunnistaminen nuoruusiässä. Suom Lääkäril 1996; 51: 2701 7. Marttunen M, Aro H, Henriksson M, Lönnqvist J. Mental disorders in adolescent suicide. DSM-III-R axes I and II in suicides among 13 to 19 year olds in Finland. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 834 9. McIntyre J S, Zarin D A, Pincus H A. The role of psychotherapy in the treatment of depression. Review of two practice guidelines. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 291 3. Moisala R, Niskanen M. Nuorisopsykiatrian poliklinikan asiakkaat 1.4.1986 30.4.1988. Kaksivuotisseuranta: Hoitoratkaisujen tuloksellisuus. Jyväskylä: Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kuntainliiton julkaisuja 25, 1991. Mufson L, Moreau D, Weissman M M, ym. Modification of interpersonal psychotherapy with depressed adolescents (IPT-A): Phase I and II studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 695 705. Mufson L, Fairbanks J. Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents: a one-year naturalistic follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1145 55. Mufson L, Moreau D, Weissman M M, Klerman G L. Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Guilford Press, New York, 1993. Mäkelä M, Kunnamo I. Näyttöön perustuvat hoitosuositukset. Duodecim 1997; 113: 19 22. Pelkonen M, Marttunen M, Pulkkinen E. Nuorisopsykiatriseen avohoitoon hakeutuneet nuoret. Tuusula: Kellokosken sairaalan julkaisuja 7/1994. Pelkonen M, Marttunen M, Pulkkinen E, ym. Characteristics of out-patient adolescents with suicidal tendencies. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 100 7. Pelkonen M, Marttunen M, Pulkkinen E, ym. Psychosocial functioning in adolescent psychiatric patients: a prospective study Psykososiaalisten hoitomuotojen vaikuttavuus nuorten masennustiloissa 635
on the change of psychosocial functioning among severely and moderately impaired adolescent psychiatric outpatients. Acta Psychiatr Scand 1997; 96: 217 24. Petti T A. Depression in hospitalized child psychiatry patients: approaches to measuring depression. J Am Acad Child Psychiatry 1978; 17: 49 59. Radloff L S. The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Measurement 1977; 1: 358 401. Reynolds W M, Coats K I. A comparison of cognitive-behavioral therapy and relaxation training for the treatment of depression in adolescents. J Cons Clin Psychol 1986; 54: 653 60. Rao U, Ryan N D, Birmacher B, ym. Unipolar depression in adolescents: clinical outcome in adulthood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 566 78. Reynolds W M. Assessment of depression in adolescents: Manual for the Reynolds Adolescent Depression Scale. Odessa FL: Psychological Assessment Resources, 1986. Shafii M, Shafii S L (toim.). Dynamic psychotherapy of depression. Kirjassa: Clinical guide to depression in children and adolescents. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1992, s. 157 75. Spitzer R L, Endicott J, Robins E: Research Diagnostic Criteria (RDC) for a selected group of functional disorders. 3. painos. New York: Biometric Research 1977. Solantaus T. Depressio ja depressiiviset tuntemukset lapsuudessa ja nuoruudessa arvioinnin ja diagnostiikan ongelmia. Duodecim 1994; 110: 239 51. Suomen Akatemia ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim: Depressio tunnistaminen ja hoito. Konsensuskokous 28 30.11.1994. Helsinki: Painatuskeskus Oy, 1995. Vostanis P, Harrington R. Cognitive-behavioural treatment of depressive disorder in child psychiatric patients rationale and description of treatment package. Eur Child Adolesc Psychiatry 1994; 3: 111 23. Weisz J, Weiss B, Han S, Granger D, Morton T. Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: a meta-analysis of treatment outcome studies. Psychol Bull 1995; 117: 450 68. Wood A, Harrington R, Moore A. Controlled trial of a brief cognitive-behavioural intervention in adolescent patients with depressive disorders. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 737 46. MAURI MARTTUNEN, dosentti, apulaislääkäri Peijaksen sairaala Sairaalakatu 1, 01400 Vantaa Kansanterveyslaitos Mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166, 00300 Helsinki VEIKKO AALBERG, dosentti, erikoislääkäri, ylilääkäri HYKS:n lasten ja nuorten sairaala 00250 Helsinki 636