Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri, toiminut alk. v.2010. ESH-, PTH- ja sos. palvelut samassa organisaa@ossa muiden kun@en osalta, Imatra liicyi täysjäseneksi v. 2016 alussa. Väestöpohja n. 132 000 Eksoten malli AVH-kuntoutuksessa Minna Linna Medisiinisen osaamiskeskuksen ylilääkäri neurologi, emba, kuntoutuksen erityispätevyys Eksote Ei muita sidonnaisuuksia esitecävien asioiden suhteen
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 2
ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 3
Neurologisen vammautumisen erityispiirteet Masennus ja neuropsykiatriset oireet Neurokogni@iviset ongelmat hahmotuksessa, havaintokyvyssä, suunnitelmallisuudessa, muis@ssa, tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa Kielelliset, puhemotoriset ja muut kommunikaa@oongelmat Liikkumisen ongelmat -pareesit -praksiat -koordinaa@oongelmat Häiriöt ruumiintoiminnoissa, nielemisessä, virtsaamisessa, ulostamisessa jne
Lääkinnällinen kuntoutus Puheterapia Fysioterapia Toimintaterapia Neuropsykologia Laitoskuntoutus Sopeutumisvalmennus Apuvälinepalvelut Kuntoutusohjaus Amma@llinen kuntoutus Kuntoutustutkimus Työkokeilu Uudelleen koulutus Tulkkipalvelut Celia Yksityiset amma@nharjoicajat Kuntoutuslaitokset AVH-po'laan etuisuudet ja palvelut ketjutecu: Sairauspäiväraha->kuntoutustuki->eläke Vammaistuki->hoitotuki Vaikeavammaisuuden määricely haecavan etuisuuden mukaan Terveyden@la Sosiaalinen osallistuminen palveluasuminen Läheisten jaksaminen Mielekäs tekeminen, työ, harrastukset opiskelu Intervallijaksot Omaishoidon tuki Itsenäinen asuminen Invapysäköin@lupa vapautus ajoneuvoverosta Arjessa selviäminen -liikkuminen -itsestä huoleh@minen -kodinhoito -autolla ajaminen -taloudellisten asioiden hoitaminen Edunvalvonta Poliisi AKE Verotus MaistraaY Ko@apu Ateriapalvelu Saunapalvelu Turvapuhelin Siivouspalvelu Päivätoiminta Asunnonmuutostyöt Kuljetuspalvelu Henkilökohtainen apu Henkka Vammaispalvelut työeläkelaitos TE-toimisto KELA Eksote EKKS TK Mielenterveys Päihdetyö perheneuvola Työterveys huolto Kolmas sektori AVH-yhdistys Muuta -tuetut lomat -matkustaminen ulkomaille -kuolemantapauksiin liicyvät asiat Vertaistuki Ko@palvelu Ko@sairaanhoito Työnantaja ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 5
ESH<->PTH @etokatkos Po'laslähtöinen hoitoprosessi? Mitä AVH oikeas@ merkitsee sairastuneen ja läheisten arjessa??? Oikea-aikaiset palvelut vähentävät inhimillistä kärsimystä ja säästävät rahaa reak@ivisesta palveluoceesta proak@iviseen ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 6
AVH-hoitoketju rakenneyin yhtenäiseksi Laadukas akuuttihoito ja kuntoutus Aikaansa seuraava akuuyhoito KaCava pääsy laitosmaiseen kuntoutukseen -oma ammaytaitoinen kuntoutusosasto Ko@utumista tukeva monialainen ko@kuntoutus AVH-seuranta uusiutumisen estämiseksi ja palveluiden varmistamiseksi Jatkoseurannan kontrollikäyntien ajankohdat ja sisällöt määritelty yhtenäisiksi -IT-toiminnanohjausjärjestelmä mahdollistaa myös tietojohtamisen ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 7
Armilan kuntoutuskeskus Vaa@van kuntoutuksen osasto (Ar3) 15 paikkaa monialaisuus Neurologi, neu eval, kuntoucavat hoitajat, fyte, tote, pute, neupsy, AVH-koordinaaCori, sos.c, ravitsemusterapeuy, fysiatri käytecävissä seksuaaliterapeuy, psykiatrinen terapeuy Pääsy kliinisellä perusteella neurologin päätöksellä ilman maksusitoumusmenecelyä: kaikki joiden arvioidaan hyötyvän riippumaca iästä, ko@kunnasta tms. vahva tavoiceellisuus, ei maksimiaikoja, vain hyöty- ja kotona pärjäämisen näkökulma ICF-pohja FIM, MRS Lean-johtaminen (11/-14) Jatkoon: kuntoutussuunnitelma ja sen toteutumisen järjestäminen hyödyn arvio monialainen tulohaastace lu alkupalaveri kuntoutus kokoukset loppu palaveri jatkokunsu monialainen loppuarvio ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 8
Monialainen ko@kuntoutus (kaikki dg:t) Jatkaa sairaala- tai kuntoutusosastovaiheen jälkeen tarvi<aessa Fyte-tote työpari, ko@hoidon kuntoucava työote-kiinteä yhteistyö Sairaalasta ko@in paluun tuki, (myös muita indikaa@oita) 2vk-2 kk Jatkokuntoutussuunnitelma ja ohjaus muualle, kontrollikäynnit ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 9
AVH-seurantajärjestelmä jatkaa avohoitoon AVH-koordinaa<ori Kun'en AVHyhdyshenkilösairaanhoitajat ja fysioterapeu't Neurologinen asiantun'jasairaanhoitaja Seurantakäynnit ajoitecu ja ohjelmoitu tsekkauslistoilla ja AVH-SAS:lla Painopisteinä sekundaariprofylaksia, KUNSU:n toteutuminen, omaisten tukitoimet Lääkärikäynnit valmisteltuina Ensi@etopäivät AmmaYlaisten koulutuspäivät 3-sektorin yhteistyö Vertaistuki, jucutupa ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 10
AVH-koordinaaCori, al. v.2010, seurantajärjestelmä v. 2011 Pitää koko homman pystyssä Koko Eksote Hallinnoi AVH-SAS:a Ylläpitää verkostoa, koulucaa ja toimii amma@llisena tukena Huoleh@i KUNSU:ista ja seuraa niiden toteutumista, ESH-po@laat Vaa@vimpien kuntoutujien palveluohjaus Valmistelee käynnit lääkäreille esim. hoitotukihakemukset, terapeuyen palauceet, yhteenveto kokonais@lanteesta AVH-ensi@etopäivät 6 x vuodessa Osallistuu kehicämiseen alueellises@ ja valtakunnallises@ ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 11
Neurologinen asiantun@jasairaanhoitaja 1.1.2015 alk. Toteu<aa sote-integraa'ota Jalkautuu maakuntaan terveysasemille ja koteihin Konsultoi tarpeen mukaan eri ammaylaisia KouluCaa ja hioo rajapintoja oman soten eri puolilla Neurologisten sairauksien osaaja, myös muut neu dg:t Erityises@ kogni@iviset ongelmat Kuntoutus- ja oma sote-järjestelmä AVH: Vaa@vammat po@laat, Lpr Ar3 pot. erityises@ puhe- ja neuropsykologiset ongelmat Epilepsiaan sairastuvat PTH:n kuntoutustoimenpiteitä tarvitsevat neurologiset po@laat Po@laidensa yhteyshenkilö Kuntoutuksen toteutuminen, sekundaariprofylaksia, mieliala, omaisten tuki, palveluohjaus Valmistelee lääkärikäynnit ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 Yhteydenpito Kelaan ja ostopalveluterapeuceihin 12
Sähköinen toiminnanohjausjärjestelmä, AVH-SAS Toimii vies'kapulana seuraavalle ammaelaiselle, kerää laatu'etoa ja toimii muis'listana 26.11.16 13
e AVH-seurantajärjestelmä -lisäksi yksilölliset terapiakäynnit Akuuttisairaalasta kotiin A3 paino sh Vaativan kuntoutuksen osastolta kotiin AVHkoord AR3 sh DEPS FSQfin BMI TIA A3 ESH sh DEPS FSQfin DEPS BMI MNA RR+lab DEPS MNA RR+lab lab DEPS FSQfin BMI e DEPS FSQfin e DEPS FSQfin sh BMI MNA RR+lab sh BMI MNA RR+lab sh BMI BMI RR BMI MNA RR+lab 2 vk 1 kk 3 kk 6 kk 12 kk
Tuloksia 26.11.16 16
Aivoliiton kuntoutusselvitykset V. 2008 v.2013-15 26.11.16 17
Avh-po@laat, ICH, SAV ja aivoinfark@ akuuyosastolla 500 450 400 350 Avh-po'laat akuueosastolla Po'lasmäärä 300 250 200 150 100 50 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 I60 16 16 11 13 11 14 I61 37 59 68 53 46 54 I63 350 346 374 342 316 323 yhteensä 403 421 453 408 373 391 ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 18
Keski-ikä akuueosastolla ja vaa'van kuntoutuksen osastolla 78 76 74 72 Keski-ikä 70 68 66 64 62 60 58 2010 2011 2012 2013 2014 2015 I63 71,4 72,5 75,1 75,4 74,6 75,9 kaikki AVH 70,3 71,1 73,3 72,2 73,6 73,7 Ar3 I63 68,3 69 69,4 72 70,1 70,5 Ar3 kaikki AVH 66,5 64,7 66,7 67,6 70,3 68,9 ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 19
THL: Perfect Stroke ilmaantuvuus kustannukset kuolleisuus THL Perfect Stroke ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 20
Akuu@n I63 ja I61 kustannukset Eksotelle 12 kk aikana sairastumisen jälkeen ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 21
Vaa@van kuntoutuksen po@laiden kustannukset ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 22
Eksoten integroidun sote-järjestelmän edut ja AVH Mahdollisuus nähdä epäkohdat ja tehdä asiat järkevämmin Näkökulma avartunut ->mahdollisuus tehdä sujuvia hoitoketjuja Kuntoutukseen pääsy ja kesto vain ammaylaisten käsissä Ikä, ko@kunta ei rajoita Osaop@moinnin mahdollisuus vähenee, kaikki samaa Eksoten rahaa Kuntoutuksen rahoituksen monikanavaisuus vähentynyt Hoitovastuu, osaaminen ja ostopalveluiden maksajan näkökulma samassa osoiceessa Tukipalvelut parantuneet apuvälineet, kodinmuutostyöt ja henkilökohtainen apu sujuvas@ valmiiksi kilpailutetut yhteistyökumppanit, oma erikoisammaymies, yhteinen @etojärjestelmä Tietojärjestelmän yhtenäisyys mahdollistaa kokonaisvaltaisemmat ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 analyysit 23
Kiitos mielenkiinnosta ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 26.11.16 24