PIENET HENGENAHDISTELIJAT LL Minna Mecklin 29.9.2016 Ei sidonnaisuuksia Sisältö Alle 3 vuoden ikäiset ahdistelijat Bronkioliitti Obstruktiivinen bronkiitti 1
Sisältö Alle 3 vuoden ikäiset ahdistelijat Bronkioliitti Obstruktiivinen bronkiitti Etiologia Patofysiologia Akuutti hoito Lähettäminen lastentaudeille Lasten hengitysvaikeudet Joka kolmas lapsi sairastaa hengityksen vaikeutumisen 3 vuoden ikään mennessä (Illi 2006) 80-90 % taustalla virusinfektio (Jackson 2008) Heterogeeninen joukko Bronkioliitti Toistuvasti vinkuvat Infektioastma Allerginen astma 2
Pienten hengenahdistelijoiden fenotyypit Stein et al., Thorax 1997 Bronkioliitti Alle 6 (12) kk ikäisten lasten ensimmäinen uloshengitysvaikeus Aiheuttajat Respiratory syncytial virus (RSV) 50 80 % Rhinovirus 5 25 % Metapneumovirus 5 10 % Koronavirus 5 10 % Adenovirus 5 10 % Influenssavirus 1 5 % Enterovirus 1 5 % 3
2-3 % tarvitsee sairaalahoitoa (Smyth 2006) 6% lastenpäivystykseen päätyneistä lapsista tarvitsee tehohoitoa (Pruikkonen 2014, Jartti 2014) Riskitekijät vaikealle taudille keskosuus pieni syntymäpaino (alle 2 kg) alle 2 kk ikä krooninen keuhkosairaus (BPD) synnynnäinen sydänsairaus neurologinen sairaus Down syndrooma immuunipuutos äidin tupakointi raskauden aikana vanhempien tupakointi Bronkioliitin patofysiologia Meissner 2016 N Engl J Med 4
Löydökset ja oireet Edeltävästi 1-3 päivän ajan ylähengitystieoireita Takypnea Yskä Apuhengityslihastenkäyttö Uloshengityksen pidentyminen Auskultaatio poikkeava (ritinä ja/tai vinkunat) Apnea Tautiin liittyy usein Kuume syömisongelma Tutkimukset Yleistila (paino, kuivuman arvio) Hengitysfrekvenssi Happisaturaatio Auskultaatio Lab. kokeita harvoin: Kuumeiselta PVK, CRP Vaikea hengitysvaikeus: kapillaari-astrup (hiilidioksidiretentio?) Thx-rtg vain jos vaste hoidolle huono tai epäily pneumoniasta 5
Bronkioliitin vaikeusaste Lievä: HF 30-40/min ei apuhengityslihakset käytössä auskultaatio löydös puhdas Sa02 >95% Keskivaikea: HF 40-50/min apuhengityslihakset käytössä auskultaatio poikkeava Sa02 > 95% Vaikea (jokin löydöksistä): jatkuvasti HF > 60/min Sa02 < 92% apnea Milloin lähetän? Vaikea hengitysvaikeus Lievä tai keskivaikea hengitysvaikeus + syömisongelma tai + riskitekijä vaikealle taudin kuvalle tai + sosiaalinen syy Syöminen merkittävästi vaikeutunut Paino laskussa, kuivuman merkit (maidonsaanti selvästi alle 160ml/kg/vrk) Vanhemmat kykenemättöä arvioimaan hengityksen vaikeutumista 6
Bronkioliitin hoidon historia Antibiootit Glukokortikoidit Adrenaliini-inhalaatiot Beeta-adrenargit (Salbutamoli) NaCl 0.9%/3% HFNC = high-flow nasal cannula = korkeavirtaushappihoito ncpap = nasal continuous positive airway pressure = nenä ylipaine Mekaaninen ventilaatio Bronkioliitin hoidon historia Antibiootit (Farley 2014) Glukokortikoidit (Fernandes 2013) Adrenaliini-inhalaatiot (Hartling 2011) Beeta-adrenargit (Salbutamoli) (Gadomski 2014) NaCl 0.9%/3%? HFNC = high-flow nasal cannula = korkeavirtaushappihoito? ncpap = nasal continuous positive airway pressure = nenä ylipaine? Mekaaninen ventilaatio? 7
Korkeavirtaushappihoito (HFNC) Kostutettu ja lämmitetty happiilmaseos Max 2l/kg/min Lisähappi 21-100% Komplikaatiot Kaasun kertyminen maha-suolikanavaan Hiilidioksidi-retentio Pneumothorax Hoito lastenosastolla Happeutumisen ja ravitsemuksen hoitaminen minimal handling Saturaatioseuranta, tavoite >92% Happiviikset (<2l/min) tai maski (2-5l/min) HFNC (Airvo/Optiflow) NaCl 0.9% tipat nenään tarvittaessa NaCl 3% inhalaatiot tarvittaessa 1-4h (ei rutiinisti) Nenän imut ennen ruokailua Nestelista (syöttöpunnitukset) Tarvittaessa nenämahaletku/suonensisäinen nesteytys 8
Obstruktiivinen bronkiitti Tyyppi-ikä: 6kk (12kk) - 3v. 1/10 tarvitsee sairaalahoitoa Laukaisevat tekijät: Virusinfektiot Hoidon laiminlyönti Allergeenit Patofysiologia 9
Löydökset Uloshengityksen vinkunat Uloshengitys pidentynyt Apuhengityslihakset käytössä Tihentynyt hengitys: Alle 1v > 50/min 1-5v > 40/min Vaikeassa uloshengitysvaikeudes sa lisäksi: Vireystilan alentuminen Kalpeus/syanoosi Hiljaiset/kuulumattomat hengitysäänet Tutkimukset Yleistila Hengitysfrekvenssi Happisaturaatio >95% normaali 91-95% kohtalainen hengitysvaikeus <90% vaikea hengitysvaikeus Auskultaatio (Laboratoriokokeet) (Thx-rtg) 10
Taulukko 1. Lapsen astmakohtauksen vaikeuden arviointi Taulukko 1. Lapsen astmakohtauksen vaikeuden arviointi Oire tai löydös Lievä Keskivaikea Vaikea Virkeys Normaali Normaali Normaali / alentunut Ihon väri Normaali Kalpea Kalpea / syanoottinen Puhekyky Vaivatta Osittaisia lauseita 1 2 sanaa Hengitystiheys Normaali Normaali tai tihentynyt Hengitysvaikeus Ei/lievä Kohtalainen Vaikea Kylkiluuväli/jugulu mretraktio Sternokleidomast oideuslihaksen kireys Kuuntelulöydös Sisään- ja uloshengityksen suhde Hengitysapulihast en käyttö PEF (% aiemmasta omasta parhaasta) > 50/min alle 1 v > 40/min 1 5 v > 30/min > 5 v Ei yleensä Kohtalainen Voimakas Ei yleensä Kohtalainen Voimakas Uloshengityksen lopulla vinkunaa 2:1 (normaali) tai 1:1 Uloshengitys vinkuu selvästi, mahdollisesti myös sisäänhengitys 1:2 1:3 Hiljentyneet hengitysäänet Ei tai lievä Selvä Voimakas, nenänsiipihengity s > 70 40 70 < 40 Lääkärin käsikirja Hoito päivystyksessä Salbutamoli 0,1mg tilanjatkeella 6-8su x 4 20min välein Paino <25kg -> Salbutamoli 6 su x 4 Paino >25kg -> Salbutamoli 8 su x 4 Lisähappi, jos Sa02 < 92% 11
Milloin lähetän? Salbutamoli-loudaksen jälkeen hengitysvaikeus Lisähapentarve (Sa02 <95%) HF koholla, auskultaatiossa uloshengitys vinkuu Epäily muusta taudista Vierasesine Vaikea keuhkokuume Hoito sairaalassa Lisähappi tarvittaessa Happiviikset/happima ski/hfnc Salbutamoli (Ventoline) 6 suihkausta 1-4 h välein Ipratropiumbromidi (Ipraxa/Atrovent 0.25mg/ml) voi kokeilla Prednisolon p.o. /(metyyliprednisolon i.v.) Raseeminen adrenaliini Magnesiumsulfaatti i.v. Tarvittaessa iv-nesteet Tehohoito 12
Kotiutuminen osastolta/päivystyspolilta/terveyskeskukse sta? Salbutamoli-inhalaatiot säännöllisesti esim. 4 suihketta 4 x päivässä 4 vrk ajan Säännöllisen kortikosteroidi-inhalaation tuplaaminen 1-2 viikon ajaksi Jos hengenahdistus uusii, uusi arvio Kiitos! 13