Alkoholihaittoja vähentämässä Tiina Kaarne, työterveyshuollon erikoislääkäri 13.5.2009 Diacor
Alkoholijuomien kulutuksen rakenne juomaryhmittäin 100 %:n alkoholina vuosina 1960 2006 100 % 80 60 40 20 Mallasjuomat Long drink -juomat Siiderit Miedot viinit Väkevät viinit Väkevät juomat 0 1960 1970 1980 1990 2003 2006 Lähteet: SVT, alkoholitilastot, Stakes
Rajat miehet 40 g/vrk naiset 20 g/vrk Suurkulutuksen rajat Viikkokulutus Miehillä 24 annosta Naisilla 16 annosta Kertakulutus Miehillä 7 annosta Naisilla 5 annosta 3
Reinert DF, Allen JP. The alcohol use disorders identification test: an update of research findings. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31:185-99. AUDIT ja lyhyet kyselyt kuten AUDIT-C 4
AUDIT ei tunnista 20% suurkuluttajista, reliabiliteetti pos pos pos pos pos pos AUDIT 8 pos SK (väärä neg) pos SK (väärä neg) 5
Positiivinen ennustearvo 0.7 SK SK SK SK SK SK SK Väärä pos Väärä pos Väärä pos Audit 8 6
Suurkuluttajista riippuvaisia yli kolmannes F10.2 F10.2 RK RK RK RK RK Väärä pos Väärä pos Väärä pos Audit 8 7
Drinking habits and prevalence of heavy drinking among occupational healthcare patients. Kaarne T, Aalto M, Kuokkanen M, Seppa K. Scand J Prim Health Care. 2008 Dec 8:1 5. [Epub ahead of print] Riskikuluttaja ei erotu muuten kuin selvittämällä Pääkaupunkiseudun työterveyshuollon asiakkaista AUDIT yli 8, miehet 42 % naiset 13 % 8
Stakesin kouluterveyskysely Peruskoulun 8. ja 9. luokkalaisista 21 % (pojista 22 % ja tytöistä 20 %) joi itsensä tosi humalaan vähintään kerran kuukaudessa. Kerran viikossa tai useammin joi alkoholia pojista 11 % ja tytöistä 9 %. Täysin raittiita ilmoitti olevansa n. 37 % peruskoululaisista. Lukion 1. ja 2. vuosikurssien opiskelijoista 29 % (pojista 33 % ja tytöistä 24 %) joi itsensä tosi humalaan vähintään kerran kuukaudessa. Kerran viikossa tai useammin joi alkoholia 19 % pojista ja 12 % tytöistä. Täysin raittiita ilmoitti olevansa n. 19 % lukioikäisistä. Laittomia huumeita ainakin kerran oli kokeillut peruskoululaisista 6 % ja lukiolaisista 13 %. 9
Varhaisvaiheen tunnistaminen sairaudet : masennus, unettomuus, ylävatsavaivat, verenpaine, rytmihäiriöt, ripuli, ekseemat, tapaturmat strukturoidut kyselyt AUDIT spesifisyys ja sensitiivisyys n.90% laboratoriokokeet seuranta 10
Alkoholin suurkulutus 1) Valistuksessa käytettävät rajat kuolleisuus lisääntyy, kun päivittäinen alkoholinkäyttö on enemmän kuin 1 2 annosta päivässä 11
2) Interventiota edellyttävät rajat Yhdysvallat: miehet yli 14 annosta/vko tai yli 4 annosta juomakertaa kohti naiset yli 7 annosta/vko tai yli 3 annosta juomakertaa kohti Suomi: miehet yli 24 annosta/vko tai yli 7 annosta juomakertaa kohti naiset yli 16 annosta/vko tai yli 5 annosta juomakertaa kohti 12
3) Rajat, joita tavoitellaan intervention myötä yksilöllisesti RAAMIT 1) Rohkeus (Self efficacy) ja usko onnistumiseen 2) Alkoholitietous (Feedback) yksilöllinen lääketieteellinen 3) Apu (Advice) päätös vähentää tai lopettaa 4) Myötätunto (Empathy) 5) Itsemääräämisvastuu (Responsibility) oma päätös 6)Toimintaohjeet (Menu) laaditaan vaihtoehtoisia strategioita juomisen vähentämiseksi. 13
Yksilön käyttäytyminen ja veren alkoholipitoisuus promille vaikutus 0,5 hyvä olo 0,7 lisääntyvä seurallisuus 1,0 koordinaatio heikkenee 1,5 kontrolli pettää 2,0 nukutusvaikutus 2,5 sammuminen 5,0 kuolema 14
Laboratoriolöydöksiä I veren tai hengitysilman alkoholipitoisuus: alkoholismidiagnoosi on todennäköinen, jos ajanvarausvastaanotolla todetaan yli 1 promillea tai todetaan 3 promillea missä tahansa tilanteessa tai pitoisuus on yli 1,5 promillea ilman päihtymyksen merkkejä 15
Motivoivan haastattelun perusidea Pyrkimys eroon perinteisestä, määräävästä asiantuntijamallista, jossa Potilaan omia mielipiteitä, tavoitteita tai muutosvalmiutta ei juuri kartoiteta eikä käytetä hyväksi Potilas vastustaa eikä muuta tapojaan lääkäri turhautuu Tavoitteena opastava, motivoiva tyyli Motivoiva haastattelu on sekä kommunikaatiotyyli että kokoelma tekniikoita Kuitenkin direktiivistä: tavoitteena on käytöksen muutos
Motivoivan haastattelun perusidea 2 Potilas voi muuttaa käytöstään. Potilas muuttaa käytöstään jos kokee muutoksen sekä tärkeäksi että mahdolliseksi Motivaatio (tai sen puute) ei ole luonteenpiirre, vaan tilanteeseen sidottu (vaihteleva) valmius muutokseen Kukaan ei voi muuttaa potilaan puolesta tämän käytöstä Lääkäri voi lisätä (ja vähentää) potilaan motivaatiota Lääkärin tehtävänä on auttaa potilasta tuomaan esiin ja käsittelemään tavoitteittensa ja käytöksensä ristiriitoja ja oman muutoshalukkuutensa voimakkuutta Miller W ym. 2002
Motivointi ja muutoksen vaiheet Terveyskäytöksen muutos on usein pitkäaikainen, osin kehämäinen prosessi Etenee tunnistettavien muutosvaiheiden kautta Relapsit ennemmin sääntö kuin poikkeus Muutosvaiheet eroavat potilaan motivaation ja muutosvalmiuden suhteen Lääkärin mahdollisuudet ovat eri vaiheissa erilaiset Tavoitteena muutosvaiheen tunnistaminen ja siihen sopiva toimintatapa Kaikki eivät noudata vaihemallia kaavamaisesti, vaan voivat hyppiä vaiheiden yli Mutta voiko potilaita työntää vaiheiden yli?
Terveyskäyttäytymisen muutosvaiheet HARKINTAVAIHE ESIHARKINTAVAIHE VALMISTELUVAIHE TOIMINTAVAIHE RELAPSI YLLÄPITOVAIHE Prochaska et al. 1997
Motivoivan haastattelun peruskeinot Osoita empatiaa Potilas kokee, että lääkäri on kiinnostunut Kehitä ristiriitoja (discrepancy) Potilaan kokemus ristiriidasta oman käytöksensä ja toiveittensa välillä pt.n koettava muutos tärkeäksi Myötäile vastarintaa (roll with resistance) Konfliktit lääkärin ja potilaan välillä lisäävät muutoksen vaikeutta entisestään Kannusta kyvykkyyttä (self efficacy) Jotta voisi muuttua on uskottava, että muutos on mahdollinen
Motivoivan haastattelun tekniikka Avoimia kysymyksiä, potilas enemmän äänessä kuin lääkäri Reflektoidaan eri tavoin potilaan tarinaa Yhteenvetoja pt:n tarinasta Yritetään ymmärtää mitä potilas todella haluaa Selkeytetään toiveita, tavoitteita, ristiriitoja, tutkitaan onko potilas jo halukas muuttumaan Itseä motivoivien lauseiden kehittäminen Potilaan oma muutospuhe motivoi paremmin kuin lääkärin kehoitukset Kannustetaan pt:n kykyjä muuttua
AVOIMET KYSYMYKSET tavoitteena, että potilas/asiakas puhuu avoimiin kysymyksiin on vaikea vastata lyhyesti ohje: älä kysy samalla puheenvuorolla enempää kuin kaksi kysymystä avoin kysymys on avattu ovi, se mahdollistaa kontaktin ja muiden tekniikoiden käytön
EMPATIA Kyky kuunnella ja ymmärtää potilasta Lisää potilaan kykyä ymmärtää itseään Hyvä empaattinen suhtautuminen potilaaseen parantaa hoitotuloksia Empatia merkitsee tässä potilaan tilanteen kokemista ymmärrettävänä ja käsitettävänä, mutta ei välttämättä hyvänä tai hyväksyttävänä