Lapsen atooppinen ekseema ja ruoka-allergia

tieteessä Mikael Kuitunen dosentti, lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri HYKS, Iho- ja allergiasairaala mikael.kuitunen@hus.fi Lapsen atooppinen ekseema ja ruoka-allergia Atooppinen ekseema on lapsuudessa yleinen ihosairaus, jonka diagnoosi on kliininen. Ekseema ei johdu ruoka-allergiasta, ja vain pienellä osalla potilaista ruoat pahentavat ihottumaa. Ruoka-allergiaa epäillään usein oireiden aiheuttajaksi, mutta välttämis-altistuskokeella varmennettua allergiaa esiintyy vain harvoin. Allergiatestejä tulee käyttää, jos allergiaepäily on vahva, sillä herkistymistä esiintyy myös ilman oireita. Atooppinen ekseema lievittyy yleensä lapsen kasvaessa. Ruoka-allergian ennuste on hyvä, useimmat parantuvat siitä 2 4 vuoden ikään mennessä. Vertaisarvioitu VV Vauvalle ilmaantuva ihottuma ja epäily ruoan aiheuttamasta iho-oireesta huolestuttaa vanhempia ja on hyvin tavallinen ongelma neuvolassa, yleis-, lasten- ja ihotautilääkärin vastaanotolla. Atooppinen ekseema on yleinen krooninen ihosairaus, joka useimmiten alkaa imeväisiässä. Ruoka-allergia on myös varhain imeväisiässä alkava vaiva, ja on usein ensimmäinen allergisen sairauden ilmentymä. Ruoka-allergian oireet ovat ihon lehahtelu, urtikaria, joskus atooppisen ekseeman paheneminen. Atooppista ekseemaa sairastavista lapsista kuitenkin vain pienellä osalla on ruoka-allergia. Vanhemmat haluavat lapsensa parasta ja rajoittavat ruoka valiota siinä toivossa, että ihottuma häviäisi. Ruokavalion rajoittaminen on aina riski lapsen kasvulle ja kehitykselle (1), ja etenkin keskeisen ruoka-aineen allergiaepäily tulisi aina varmistaa asianmukaisin selvityksin terveydenhuollossa. Lapsen ruokavalion turha rajoittaminen aiheuttaa perheelle tarpeetonta vaivaa. Atooppisen ekseeman ja ruoka-allergian oireiden, diagnostiikan, kulun sekä ennusteen tunteminen on siksi tärkeää. Epidemiologiaa Lasten atooppisen ekseeman yleisyys on 15 25 % (2,3,4). Se on yleistynyt muiden allergisten sairauksien tavoin. Kyseessä on krooninen tulehduksellinen ihosairaus (5). Atooppinen ekseema alkaa yleisimmin varhaislapsuudessa, 90 %:lla ennen kahden vuoden ikää (6,7). Ennuste on hyvä, valtaosan oireet lievittyvät lapsen kasvaessa. Pikkulasten ruoka-allergian yleisyys on noin 5 % (8), ja ilmaantuvuushuippu on 6 9 kuukauden iässä. Tanskalaisen, 562 lapsen syntymäkohortin kuuden vuoden seurannassa todettiin, että 47 %:lla lapsista oli IgE-välitteinen herkistyminen ruoka-aineelle. Kuitenkaan 92 % lapsista ei saanut oireita näistä ruoista. Herkistyminen ruoka-aineille ilman oireita on pikkulapsilla normaali ilmiö (9). Tutkimuksessa suurin osa vanhemmista epäili ruoka-aller giaa vain kerran seurannan aikana, vaikka käyntejä oli ensimmäisen vuoden ajan kolmen kuukauden välein. Vanhempien epäilemä ruoka- allergia voitiin altistuskokeessa vahvistaa vain joka kolmannella lapsella. Ruoka-allergia todettiin 20 lapsella, ja se oli yleisintä 18 kuukauden iässä (4 %) ja pieneni 1 %:iin 6 vuoden iässä. Ruoka-allergisista lapsista valtaosa oli herkistyneitä usealle eri ruoalle, mutta ei saanut näistä oireita. Uusia ruoka-allergioita ei todettu kolmen vuoden jälkeen. Atooppista ekseemaa sairastavat olivat yhtä usein IgE-herkistyneitä kuin terveet lapset, ja heistä 15 %:lla voitiin todeta ruoka-allergia. Tutkimusten mukaan monet vanhemmat kokeilevat usein omin päin välttämisruokavalioita lapselle. Ruoka-allergian epäily on varsin yleistä, jopa 30 50 % vanhemmista epäilee imeväisen oireiden taustalla ruoka-allergiaa. Tuoreen tutkimuksen mukaan neljännes vanhemmista epäili imeväisikäisen lapsensa oireiden taustalla ruoka-allergiaa. Kun diagnoosi varmistettiin altistuskokeella, todettiin allergia vain 3 %:lla. Ihottuma ja lehahdukset olivat yleisiä oireita. Vuoden iässä yli puolet vanhemmista vältti antamasta lapselleen joitakin ruokia epäiltyjen allergiaoireiden takia, yleisimmin epäiltiin lisäaineita ja pähkinöitä (10). Prospektiivisessa, yli 3 600 lapsen seurannas- 3105

Atooppinen ekseema on yleisempi viileän kuin lämpimän ilmaston alueilla. Kirjallisuutta 1 David TJ, Waddington E, Stanton RH. Nutritional hazards of elimination diets in children with atopic eczema. Arch Dis Child 1984;59:323 5. 2 Eller E, Kjaer HF, Host A, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. Development of atopic dermatitis in the DARC birth cohort. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:307 14. 3 Brenninkmeijer EE, Schram ME, Leeflang MM, Bos JD, Spuls PI. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: a systematic review. Br J Dermatol 2008;158:754 65. 4 Smidesang I, Saunes M, Storro O ym. Atopic dermatitis among 2-year olds; high prevalence, but predominantly mild disease--the PACT study, Norway. Pediatr Dermatol 2008;25:13 8. 5 de Bruin Weller MS, Knulst AC, Meijer Y, Bruijnzeel-Koomen CA, Pasmans SG. Evaluation of the child with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2012;42:352 62. Julkaistu verkossa 14.11.2011. 6 Kay J, Gawkrodger DJ, Mortimer MJ, Jaron AG. The prevalence of childhood atopic eczema in a general population. J Am Acad Dermatol 1994;30:35 9. 7 Bohme M, Svensson A, Kull I, Nordvall SL, Wahlgren CF. Clinical features of atopic dermatitis at two years of age: a prospective, population-based case-control study. Acta Derm Venereol 2001;81:193 7. 8 Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S116 25. 9 Eller E, Kjaer HF, Host A, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. Food allergy and food sensitization in early childhood: results from the DARC cohort. Allergy 2009;64:1023 9. sa kyseltiin vanhemmilta poikkeavia reaktioita ruoka-aineille. Kysely tehtiin puolen vuoden välein syntymästä kahden vuoden ikään saakka. Poikkeavien reaktioiden kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 35 %. Hedelmät, maito ja vihannekset muodostivat kaksi kolmasosaa epäillyistä ruoista. Sitrushedelmät, mansikka ja tomaatti olivat yleisimmät. Oireet kestivät vain lyhyen aikaa, sillä kaksi kolmasosaa vanhemmista ei enää raportoinut oireita kuusi kuukautta myöhemmin. Maidon aiheuttamia reaktioita epäili huolestuttavan moni vanhemmista, 12 % (11). Toisessa prospektiivisessa aineistossa 7 % vanhemmista epäili maitoallergiaa, joka vahvistettiin altistuksella 2 %:lle lapsista (12). Suomalaistutkimuksessa seurattiin imeväisiä maitoallergian kehittymisen suhteen. Vanhempien maitoallergiaepäilyn vuoksi 239 lapselle tehtiin maitoaltistus, jonka tulos oli puolella lapsista negatiivinen (13). Patofysiologia Atooppisen ekseeman tarkkaa patofysiologiaa ei tunneta. Taudin ilmenemiseen vaikuttavat perinnölliset ja ympäristötekijät. Tauti on yleisempi viileämmän ilmaston alueilla. Atooppisesta ekseemasta esiintyy kaksi varianttia, joista yleisempään (70 80 %) liittyy kohonnut IgE-vastaainetaso ja herkistyminen ympäristöantigeeneille sekä lisääntynyt allergisen nuhan ja astman riski (atooppinen marssi) (14,15). Sisäsyntyistä muotoa sairastaa 20 30 % potilaista; heillä ei ole spesifistä IgE-herkistymistä. Nykykäsityksen mukaan atooppinen ekseema on ihon läpäisyhäiriösairaus. Terveen epidermiksen pintakerroksen stratum corneumin korneosyytit sekä niiden väliset lipidilamellit muodostavat ihon läpäisyesteen. Filaggriinigeenien mutaatiot ja proteaasien sekä proteaasi-inhibiittorien vauriot lisäävät ihon läpäisevyyttä. Ihon tulehdus voi myös vähentää filaggriini-ekspressiota ilman mutaatiota (16). Iholta poistuu kosteutta ja se kuivuu. Ulkoiset ärsykkeet, kuten mikrobit, antigeenit, allergeenit ja kemialliset ärsykkeet pääsevät aiheuttamaan ihoon tulehduksen eli ekseeman. Suojakerroksen heikkeneminen ja allergeenien pääsy ihon läpi voivat johtaa herkistymiseen (17). Tehokas ihon hoito heti ekseeman ilmaannuttua voi suojata allergeenien läpäisyltä ja on siksi tärkeää. Atooppisen ekseeman patofysiologia ja pahenemisvaiheiden taustat on syytä käydä läpi perheen kanssa, jotta he saavat oikean kuvan sairaudesta. Tämä motivoi myös vanhempia hyvään ihon hoitoon. Muuten voi syntyä turhia ruoka-allergiaepäilyjä ja ruokien välttämistä. Erilaisille ruoka-aineille kehittyy normaalisti sietokyky eli toleranssi. Siksi ruokien aloittaminen suositellussa iässä on tärkeää. Kiinteiden ruokien aloituksen siirtäminen yli kuuden kuukauden ei ole perusteltua atooppisen ekseeman tai ruoka-allergian kehittymisen ehkäisemiseksi, ja se saattaa jopa lisätä allergioiden määrää (18). Vaikka ruoka-allergian tarkkaa patofysiologiaa ei vielä tunneta, liittyy sen syntymiseen oraalisen toleranssin puutteellinen kehittyminen tai murtuminen. Toleranssin kehittymiseen tarvitaan antigeeni-, mutta myös mikrobikontakteja. Mikrobittomassa suolistossa ei kehity toleranssia ruoka-aineille (19). On mahdollista, että nykyaikainen mikrobiköyhä ympäristö on osallisena myös ruoka-allergioiden lisääntymiseen. Tyypillinen ja yleisempi ruoka-allergia on IgE-välitteinen nopea reaktio, jossa ihooireet ilmenevät minuuteissa tai muutamassa tunnissa ruoan nauttimisesta. Reaktio voi olla myös ei-ige-välitteinen, mutta sen mekanismit tunnetaan huonosti. Oireet voivat ilmetä vasta tuntien tai muutaman päivän kuluttua, ja niiden tulkinta on vaikeaa. Atooppisen ekseeman paheneminen voi olla tällainen reaktio. Vasta useiden päivien jälkeen ilmenevät oireet eivät liity ruoka-aineisiin. Oireet Atooppinen ekseema voi oireilla ohimenevästi, se voi uusia, oireilla jaksoittain tai osalla potilaista jatkuvasti (20). Valtaosalla (75 %) ihottuma on lievä (4). Tyypillistä on myös vaikeasti ennustettavat pahenemisvaiheet (5). Taudin oireina on kutiseva ja kuiva iho sekä tyypilliset ihon tulehdusmuutokset: ihon punoitus, papulamuodostus, turvotus, kudosnesteen erittyminen, ihon paksuuntuminen (jäkälöityminen) sekä raapimisjäljet ja kuivuneet ruvet. Ihottuma esiintyy lapsilla ikäryhmälle tyypillisillä alueilla. Pikkuvauvoilla ihottuma alkaa usein poskista, leviää vartalolle ja taivealueille, sääriin, nilkkoihin ja ranteisiin. Leikki-iässä tyypillisiä alueita ovat niska ja kaula, polvi- ja kyynärtaipeet, ranteet ja nilkat, pakarantaive, silmien seutu, korvien taustat ja korvanipukan taive. Kouluikäisillä ihottuma on usein polvi- ja kyynärtaipeissa, 3106

tieteessä 10 Venter C, Pereira B, Voigt K ym. Prevalence and cumulative incidence of food hypersensitivity in the first 3 years of life. Allergy 2008;63:354 9. 11 Eggesbo M, Halvorsen R, Tambs K, Botten G. Prevalence of parentally perceived adverse reactions to food in young children. Pediatr Allergy Immunol 1999;10:122 32. 12 Höst A, Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Allergy 1990;45:587 96. 13 Saarinen KM, Suomalainen H, Savilahti E. Diagnostic value of skin-prick and patch tests and serum eosinophil cationic protein and cow s milk-specific IgE in infants with cow s milk allergy. Clin Exp Allergy 2001;31:423 9. 14 van der Hulst AE, Klip H, Brand PL. Risk of developing asthma in young children with atopic eczema: a systematic review. J Allergy Clin Immunol 2007;120:565 9. 15 Lowe AJ, Abramson MJ, Hosking CS ym. The temporal sequence of allergic sensitization and onset of infantile eczema. Clin Exp Allergy 2007;37:536 42. 16 Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. N Engl J Med 2011;365:1315 27. 17 Cookson W. The immunogenetics of asthma and eczema: a new focus on the epithelium. Nat Rev Immunol 2004;4:978 88. 18 Poole JA, Barriga K, Leung DY ym. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics 2006;117:2175 82. 19 Sudo N, Sawamura S, Tanaka K, Aiba Y, Kubo C, Koga Y. The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE production system fully susceptible to oral tolerance induction. J Immunol 1997;159:1739 45. 20 Kusel MM, Holt PG, de Klerk N, Sly PD. Support for 2 variants of eczema. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1067 72. 21 Langan SM, Silcocks P, Williams HC. What causes flares of eczema in children? Br J Dermatol 2009;161:640 6. 22 Akdis CA, Akdis M, Bieber T ym. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. Allergy 2006;61:969 87. 23 Saarinen KM, Savilahti E. Infant feeding patterns affect the subsequent immunological features in cow s milk allergy. Clin Exp Allergy 2000;30:400 6. 24 Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T ym. Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial. Allergy 2005;60:494 500. pakaroissa ja reisien yläosassa, niskassa, kasvoissa, käsissä ja jaloissa. Murrosiässä ekseemaa on hartioissa, rinnassa sekä selässä. Atooppista ekseemaa voivat pahentaa kuiva ilma, hikoilu, raapiminen, stressi, vaatteiden hankaus, ihon suojakerrosta heikentävät saippuat ja ihon infektiot (21,22). Alle vuoden ikäisillä lapsilla, joilla on vaikea tai keskivaikea atooppinen ekseema, on syytä epäillä ruokaallergiaa ekseemaa pahentavana tekijänä ja tehdä asianmukaiset selvitykset. Isommilla lapsilla ruoka-allergian alkaminen ja ekseeman paheneminen on harvinaista, eikä allergiaselvityksiä tarvita. Ruoka-allergia alkaa imeväisiässä muutaman viikon kuluessa uuden ruoka-aineen kokeilun alkamisesta. Tavallisimmat pikkulapsille oireita aiheuttavat ruoat ovat maito, viljat ja kananmuna. Maitoallergiasta on eniten epidemiologista tietoa. Äidit havaitsevat ensimmäiset maidon aiheuttamat oireet, kun lapsi on 2,5 3 kuukauden ikäinen. Tuolloin noin kaksi kolmasosaa lapsista on imetyksen ohella saanut satunnaisia pieniä annoksia lehmänmaitopohjaista korviketta ensimmäisen kahden kuukauden aikana, joka voi lisätä allergiariskiä (23). Maidon välttämisvaihe aloitetaan keskimäärin 5 kuukauden iässä ja maitoallergian diagnoosi asetetaan välttämis-altistuskokeella keskimäärin 7 kuukauden iässä (23,24). Eliminaatioruokavalion aikana oireet rauhoittuvat 3 5 päivässä (23). Vilja- ja kananmuna-allergia alkavat yleensä hieman myöhemmin, koska kiinteät ruoat ja kuvio 1. viljat aloitetaan keskimäärin 4 ja 5 kuukauden iässä (23,25,26). Ruoka-allergian tavallisimmat oireet ovat ihon lehahdukset ja urtikaria. Harvemmin esiintyviä oireita ovat ekseeman paheneminen, suoli- ja hengitystieoireet (12,23). Atooppinen ekseema ja ruoka-allergia voivat myös esiintyä yhdessä. Niiden erottaminen toisistaan ei ole helppoa, erityisesti kun tautien ilmaantuvuushuiput ajoittuvat samaan aikaan 3 8 kuukauden iässä. On luonnollista, että sekä vanhemmat että terveydenhuollon ammattilaiset epäilevät ruoka-allergiaa usein atooppisen ekseeman taustalla. Jos atooppista ekseemaa sairastavalla lapsella on ruoka-allergia, ovat oireet yleensä samat kuin ruoka-allergiassa yleensä, eli nopeat ihon punoitusreaktiot, urtikaria, angioedeema, ekseeman paheneminen, oksentelu, vatsakivut. Ruoka-aineen aiheuttama ekseeman paheneminen yksinomaisena oireena ei kuitenkaan ole yleistä. Vain pieni osa (6 25 %) oireilee pelkästään ekseemareaktiolla altistuskokeessa (27,28). Diagnoosi Atooppisen ekseeman diagnoosi on kliininen, ja se perustuu hyvään anamneesiin sekä potilaan tutkimiseen (kuvio 1). Diagnoosin asettamisessa auttavat sitä varten laaditut kriteerit, mm. Williamsin kriteerit (29) (taulukko 1). Ihon kutina on pakollinen kriteeri, ja lapsi raapii usein ihoaan. Vanhemmat odottavat usein, että lääkäri diagnosoi ruoka-allergian, joka aiheuttaa lapsen ihottuman. Tämä luo lääkärille Atooppisen ekseeman selvittely. Diagnoosi asetetaan hyvän anamneesin ja lapsen tutkimisen perusteella. Allergiatestit ovat tarpeen vain, jos ruokaallergiaepäily on vahva. Kuvio on mukailtu aiemmin julkaistun artikkelin kuviosta: de Bruin Weller MS, Knulst AC, Meijer Y, Bruijnzeel-Koomen CA, Pasmans SG. Evaluation of the child with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2012;42:352 62. Kuvio julkaistaan kirjoittajien suostumuksella. Anamneesi Tyypilliset oireet Muut allergiaoireet Pahentavat tekijät Elämänlaatu Lapsen atooppisen ekseeman diagnostiikka Lapsen tutkiminen Ekseemaa tyypillisillä alueilla Diagnoosi, esim. Williamsin kriteerit (30) Arvioi vaikeusaste Allergiatestaus (ihopistokoe tai spesifinen IgE) Nopeat reaktiot ruoista kyllä Ei nopeita reaktioita ruoista ei Epäselvä anamneesi harkitse testaamista vahvista välttämis-altistuskokeella Vaikea/keskivaikea hoitoresistentti ekseema alle 1-vuotiaalla kyllä 3107

Taulukko 1. Atooppisen ekseeman diagnoosi. Williams ym. 1994 (30). Ikä alle 1 vuosi 1 4 vuotta 4 10 vuotta Pääkriteeri 1 (pakollinen) Lisäkriteerit 1 Raapiminen tai hankaaminen ihottuma ylä- tai alaraajojen ulkopinnoilla Atooppinen sairaus perheenjäsenellä kuiva iho Statuksessa ihottuma poskissa, ylä- tai alaraajojen ulkopinnoilla 1 Diagnoosiin tarvitaan pääkriteeri ja vähintään 3 sivukriteeriä. kuvio 2. Kutiseva ihottuma ihottuma taivealueilla (polvi-kyynärtaipeet), nilkkojen etupinnoilla, kaulalla, poskissa, otsassa, periorbitaalisesti ja -aurikulaarisesti Atooppinen sairaus perheenjäsenellä kuiva iho viimeisen vuoden aikana Statuksessa ihottuma taivealueilla, poskissa/ otsassa, raajojen ulkopinnoilla. Kutiseva ihottuma ihottuma taivealueilla (polvi-kyynärtaipeet), nilkkojen etupinnoilla, kaulalla, poskissa, otsassa, periorbitaalisesti ja -aurikulaarisesti astma tai heinänuha kuiva iho viimeisen vuoden aikana Statuksessa ihottuma taivealueilla Ihottuma alkanut alle 2-vuotiaana Atooppisen ekseeman allergiatestaus. Kuvio on mukailtu aiemmin julkaistun artikkelin kuviosta: de Bruin Weller MS, Knulst AC, Meijer Y, Bruijnzeel-Koomen CA, Pasmans SG. Evaluation of the child with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2012;42:352 62. Kuvio julkaistaan kirjoittajien suostumuksella. Siitepölyt ja eläinpölyt IgE-testaus (ihopistokoe tai spesifinen IgE) Ruoka-allergeenit Kyllä Ei Ei Kyllä Vain, jos hengitystieallergian oireita Ei vaikuta ekseeman hoitoon Turhien välttämisruokavalioiden riski Jos nopeita reaktioita ruoista (muita kuin ekseema) paineita lähettää potilas allergiatesteihin (5). Jos ruokien ei ole epäilty aiheuttaneen muita oireita kuin ekseemaa, ei allergiatestejä kannata tehdä. Testaus johtaa helposti turhiin välttämisruokavalioihin, jotka voivat olla haitallisia etenkin pienelle lapselle (5). Ruokavalion laajentaminen on työlästä myöhemmin. Ekseemaa sairastavien lasten ruoka-allergian yleisyys vaihtelee tutkimuksissa. Syntymäkohortin kuuden vuoden seurannassa vain 15 %:lla atooppista ekseemaa sairastavista vahvistettiin ruoka-allergia (2). Yliopistoklinikoilla todettu ekseema on vaikeampaa ja ruoka-allergia yleisempää (30 %) kuin avoterveydenhuollossa (2,30). Herkistymisen selvittäminen Useimmilla ekseemaa sairastavilla lapsilla on atooppinen perheenjäsen, ja hyvin monella on allerginen IgE-herkistyminen ruoka- tai ilmavälitteiselle allergeenille. Valtaosalla ei kuitenkaan ilmene näistä kliinisiä oireita (8,9). Ruokaspesifisen IgE:n määrityksellä ei voi arvioida, tarvitaanko välttämisruokavaliota (31). Herkistyminen siitepölyille ja eläinpölyille kehittyy myöhemmin, eikä se lisää ekseeman ilmaantuvuutta. Lisäksi ei ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että ne pahentaisivat atooppista ekseemaa. Allergeenien välttämistoimenpiteitä ei voida suositella ekseemaoireiden vähentämiseksi eikä ilmavälitteisten allergeenien testaaminen ole tarpeen atooppisen ekseeman selvittelyssä (5) (kuvio 2). Monikeskustutkimuksessa todettiin, että puolet 2 200:sta atooppista ekseemaa sairastavasta lapsesta oli herkistynyt ruoka-aineelle ja yli puolet ruoka- tai aeroallergeenille. Yleisimmät ruoat olivat kananmuna (42 %), lehmänmaito (27 %) ja maapähkinä (24 %) (32). Vain osa lapsista sai kliinisiä oireita (8). Eräässä tutkimuksessa arvioitiin nelivuotiaiden, ekseemaa sairastavien lasten välttämisruokavalioita. Välttäminen perustui pelkästään IgEherkistymiseen, vaikka lapset olivat aiemmin sietäneet ruoka-aineita tai eivät olleet koskaan syöneet niitä. Avoimen ruoka-altistuksen tulos oli negatiivinen valtaosalla (90 %), ja vältettävät ruoat voitiin palauttaa lapsen ruokavalioon (31). Ruoka-allergian diagnostiikka on haasteellista. Nopeasti kehittyvät lehahtelut ja urtikaria ovat yleensä kohtuullisen helpot tulkita. Sen sijaan viiveellä ilmaantuvan ekseeman paheneminen on vaikea tulkita, sillä atooppisen ekseeman luonnolliseen kulkuun liittyy ihottumaoireiden suuri vaihtelu (5) ja ruoka-allergian ylitulkinnan riski on suuri. Diagnoosin perusta on tarkka anamneesi. Aluksi arvioidaan, liittyvätkö oireet uusien ruokien kokeiluihin ja niiden toistuvaan käyttöön. Usein perhe on eliminoinut epäiltyjä ruokia lapsen ruokavaliosta. Sen vaikutus pitää ottaa 3108

tieteessä Ruoka-allergia aiheuttaa vain harvoin iho-oireita. 25 Sandini U, Kukkonen AK, Poussa T, Sandini L, Savilahti E, Kuitunen M. Protective and risk factors for allergic diseases in high-risk children at the ages of two and five years. Int Arch Allergy Immunol 2011;156:339 48. 26 Erkkola M, Kronberg-Kippilä C, Knip M, Virtanen S. Ravitsemus elämänkaaren alkupäässä tavoitteisiin matkaa. Suom Lääkäril 2006;61:5029 35. 27 Breuer K, Heratizadeh A, Wulf A ym. Late eczematous reactions to food in children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2004;34:817 24. 28 Niggemann B, Sielaff B, Beyer K, Binder C, Wahn U. Outcome of double-blind, placebo-controlled food challenge tests in 107 children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999;29:91 6. 29 Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The U.K. Working Party s Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994;131:406 16. 30 Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, Cohen BA, Sampson HA. Prevalence of IgE-mediated food allergy among children with atopic dermatitis. Pediatrics 1998;101:E8. 31 Fleischer DM, Bock SA, Spears GC ym. Oral food challenges in children with a diagnosis of food allergy. J Pediatr 2011;158:578 83.e1. 32 de Benedictis FM, Franceschini F, Hill D ym. The allergic sensitization in infants with atopic eczema from different countries. Allergy 2009;64:295 303. 33 Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA ym. Eczematous reactions to food in atopic eczema: position paper of the EAACI and GA2LEN. Allergy 2007;62:723 8. 34 Pyörälä E, Hietanen P. Vuorovaikutustaidot osana lääkärin ammatillista kehittymistä. Suom Lääkäril 2011;66:469 73. 35 Haahtela T, von Hertzen L, Mäkelä M ym. Kansallinen allergiaohjelma 2008 2018 aika muuttaa suuntaa. Suom Lääkäril 2008;63:9 21. 36 Knight AK, Shreffler WG, Sampson HA ym. Skin prick test to egg white provides additional diagnostic utility to serum egg white-specific IgE antibody concentration in children. J Allergy Clin Immunol 2006;117:842 7. huomioon. Yksittäisten, vähemmän keskeisten ruoka-aineiden, kuten mansikan, sitrushedelmien ja tomaatin, osalta riittää selvitys kotona edellyttäen, että lapsen ruokavalio muuten on monipuolinen. Ensin ruoka poistetaan lapsen ruokavaliosta ja sitten sitä kokeillaan pian uudelleen. Jos lapsen oireiden aiheuttajaksi epäillään keskeistä ruoka-ainetta, kuten maitoa ja viljoja, on syytä lähettää lapsi tutkimuksiin erikoislääkärille. Jos ruoka-ainetta, kuten soijaa ja kananmunaa, on vaikea välttää, tai jos lapsen oireet ovat voimakkaat tai epäillään allergiaa monelle ruoalle ja ruokavalio uhkaa kaventua suppeaksi ja jos lapsella on kasvuhäiriö, tulee selvitykset myös tehdä erikoissairaanhoidossa. Välttämis-altistuskoe Ruoka-allergia diagnosoidaan aina välttämisaltistuskokeella (33). Epäilty ruoka poistetaan 1 2 viikoksi lapsen ruokavaliosta ja vanhemmat pitävät oirepäiväkirjaa. Mikäli oireet häviävät tai oleellisesti vähenevät, tehdään altistuskoe lääkärin valvonnassa. Kokeen aikana annetaan altistettavaa ruokaa sellaisenaan lapselle suuhun. Ruoan antaminen aloitetaan pienestä määrästä, jota lisätään 4 5 kertaa 30 60 min välein, kunnes saavutetaan normaalin kerta-annoksen määrä. Samalla seurataan lapsen oireita. Mikäli oireita ei ilmene, jatketaan altistusta kotona normaaleilla kerta-annoksilla 4 5 päivän ajan vanhempien pitäessä oirepäiväkirjaa. Tämän jälkeen lääkäri arvioi ruoka-allergian vaikeusasteen. Selkeiden oireiden ilmaantuessa asetetaan diagnoosi. Jos oireet eivät rauhoitu eliminaation aikana tai oireita ei ilmene altistuksessa, palautetaan ruoka lapsen ruokavalioon. Mikäli oireet ilmenevät viiveellä ja niiden päivittäinen vaihtelu on suurta, kuten atooppisessa ekseemassa, tai oireet ovat subjektiivisia (suolioireet, itkuisuus, univaikeudet), on suositeltavaa tehdä kaksoissokkoaltistus. Altistettavaa ruokaa (lehmänmaito, vehnä) annetaan tunnistamattomassa muodossa 5 päivän jaksoissa (aktiivi/lume) ja vanhempien kirjanpidon perusteella arvioidaan tulos jaksojen jälkeen. Jos herkistymisen, vanhempien raportoimien oireiden ja altistuksella todettujen oireiden välillä vallitsee epäsuhta, tulee diagnoosi vahvistaa välttämis-altistuskokeella (9). Perheen ja lääkärin hyvällä vuorovaikutuksella on tärkeä merkitys hoidon onnistumiselle (34). Kansallisen allergiaohjelman mukaan välttämisruokavalioita pyritään vähentämään 50 %, joka on realistinen tavoite (35). Allergiatestit Allergiatestejä käytetään paljon ruoka-allergian selvittelyssä, eniten ihopistokokeita ja seerumin IgE-testejä. Niiden oikea tulkinta on tärkeää, ettei potilasta leimata allergiseksi väärin perustein. Testit mittaavat IgE-herkistymistä testatulle aineelle, mutta eivät osoita lapsella olevan allergiaa. Testien merkityksestä on syytä keskustella vanhempien kanssa etukäteen. IgE-herkistyminen todetaan myös terveillä lapsilla (9), ja ruoka-allergiasta toipuneiden lasten ihopistokokeet ovat usein positiivisia vielä pitkään kliinisen sietokyvyn saavuttamisen jälkeen. Voimakkaat reaktiot IgE-testeissä lisäävät kliinisten oireiden todennäköisyyttä (36). Eri ruoka-aineille on pyritty laatimaan IgE-herkistymisen raja-arvoja, joilla altistuksessa reaktio on hyvin todennäköinen. Ne eivät ole kovinkaan käyttökelpoisia, koska eri ikäisten ja erilaisten lapsipopulaatioiden ruoka-aineiden raja-arvot vaihtelevat. Ruoka-allergian diagnoosia ei siis voi asettaa pelkkien IgE-testien perusteella. Myös ruokaaineiden IgG- ja IgA-vasta-aineita on käytetty. Ne kuvastavat normaalia kontaktia kyseisen ruoka-aineen kanssa eivätkä toimi diagnostiikassa. Viivästyneitä reaktioita on pyritty arvioimaan epikutaanitesteillä, mutta niiden luotettavuus ruoka-allergian diagnostiikassa ei nykykäsityksen mukaan ole riittävä (33). Kun lapsella todetaan atooppinen ekseema, annetaan ohjeet hyvään ihon hoitoon. Usein ihottuma rauhoittuu ja ruoka-allergiaepäily poistuu. Mahdollinen ihottuman paheneminen on helpompi havaita, kun iho on rauhallinen. Pelkästään hitaasti ilmenevät ekseemareaktiot ovat kuitenkin harvinaisia altistuksissa, niitä edeltävät yleensä nopeat punoitus- tai urtikariareaktiot (27). Ehkäisy ja hoito Sekä atooppisen ekseeman että ruoka-allergian ehkäisy on osoittautunut haasteelliseksi. Imetyksen allergiaa ehkäisevästä vaikutuksesta kiistellään. Neljän kuukauden yksinomainen imetys on monen selvityksen mukaan hieman vähentänyt ekseeman ilmaantumisen riskiä. 3109

37 Tang ML, Lahtinen SJ, Boyle RJ. Probiotics and prebiotics: clinical effects in allergic disease. Curr Opin Pediatr 2010;22:626 34. 38 Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T ym. Probiotics and prebiotic galacto-oligosaccharides in the prevention of allergic diseases: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119:192 8. 39 Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T ym. Long-term safety and impact on infection rates of postnatal probiotic and prebiotic (synbiotic) treatment: randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Pediatrics 2008;122:8 12. 40 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen, Atopialiiton ja Ihotautiliiton asettama työryhmä: Aira M, Korkeila K, Heikkilä H ym. Atooppisen ekseeman diagnostiikka ja hoito. Käypä hoito -suosituksen tiivistelmä. Duodecim 2009;125:641 2. 41 Bath-Hextall F, Delamere FM, Williams HC. Dietary exclusions for established atopic eczema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008:CD005203. 42 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Latenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä: Vanto T, Isolauri E, Jartti T. Lasten ruoka-allergia. Käypä hoito -suosituksen tiivistelmä. Duodecim 2009;125:1992 3. 43 Emerson RM, Charman CR, Williams HC. The Nottingham Eczema Severity Score: preliminary refinement of the Rajka and Langeland grading. Br J Dermatol 2000;142:288 97. 44 Saarinen KM, Pelkonen AS, Makela MJ, Savilahti E. Clinical course and prognosis of cow s milk allergy are dependent on milk-specific IgE status. J Allergy Clin Immunol 2005;116:869 75. 45 Vanto T, Helppila S, Juntunen- Backman K ym. Prediction of the development of tolerance to milk in children with cow s milk hypersensitivity. J Pediatr 2004;144:218 22. 46 Host A, Halken S, Jacobsen HP, Christensen AE, Herskind AM, Plesner K. Clinical course of cow s milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:S23 8. sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. Useassa tutkimuksessa ei ole voitu osoittaa imetyksen tehoa ekseemaa vähentävänä tekijänä, ja myös ekseemaa lisääviä vaikutuksia on todettu. Äidinmaito on suositeltavaa kaikille lapsille sen monista muista eduista johtuen. Jos äiti on käyttänyt probiootteja (etenkin lactobacillus rhamnosus) loppuraskaudessa ja antanut niitä myös lapselle syntymästä 6 kk 1 vuoden ajan, näyttäisi se useiden tutkimusten mukaan vähentävän ekseeman ilmaantuvuutta kahden vuoden ikään saakka (37,38) ja olevan turvallisia (39). Kun lapsella todetaan atooppinen ekseema, keskustellaan perheen kanssa sen vaikutuksesta perheen elämään. Hoidon kulmakivi on keskirasvaisen perusvoiteen säännöllinen käyttö ja ekseeman jaksoittainen hoito miedolla paikalliskortikosteroidilla. Jos tämä hoito ei riitä, kokeillaan kalsineuriinivoiteita, joita voidaan käyttää yli 2-vuotiaille lapsille. Mikäli ekseema on vaikea, voidaan hoitaa myös estolääkityksellä, jossa kalsineuriinisalpaajaa tai keskivahvaa paikallissteroidivoidetta levitetään kahtena päivänä viikossa lapsen tyypillisille ekseema-alueille. Atooppisesta ekseemasta on julkaistu Käypä Hoito -suositus (40). Välttämisruokavalion ei ole todettu parantavan ihottumaa (2). Cochranekatsauksessa arvioitiin yhdeksää tutkimusta, joissa oli selvitelty kananmunan ja maidon sekä useiden muiden ruoka-aineiden välttämisruokavalion (ns. elemental diet ja aminohappopohjainen korvike) vaikutusta ekseemaan. Hyötyä ei todettu (41). Ruoka-allergiaa hoidetaan eliminoimalla allergiaa aiheuttava ruoka määräaikaisesti. Puolen vuoden vuoden välein kokeillaan ruokaa uudelleen ja kotikokeiluja tuetaan. Keskeisten ruoka-aineiden käyttämisestä annetaan suulliset ja kirjalliset ruokavalio-ohjeet, mielellään ravitsemusasiantuntijan opastuksella. Lasten kasvua ja ravinnon saannin riittävyyttä on syytä seurata säännöllisesti. Maitoallerginen lapsi tarvitsee maidon korviketta 1,5 2 vuoden ikään asti riippuen muusta ruokavaliosta. Maidon korvikkeena käytetään soijamaitoa tai hydrolysoituja lehmänmaitopohjaisia korvikkeita. Ruoka-allergiasta on julkaistu Käypä Hoito -suositus (42). Ennuste Valtaosalla lapsista atooppinen ekseema lievittyy iän mukana, vaikka taipumus säilyy. Hyvä ihon hoito vähentää pahenemisvaiheiden ilmaantumista. Vaikeaa ja keskivaikeaa ekseemaa sairastaa 20 % lapsista (43), ja heidän sairautensa vaikuttaa huomattavasti perheen elämänlaatuun. Ihon paikallishoito on aikaa vievää kutina, raapiminen ja kivuliaisuus aiheuttavat unihäiriöitä. Lapset ovat väsyneitä ja koulussa voi esiintyä vaikeuksia ja kiusaamista. Lapsen elämä voi olla rajoittunutta ja perhe voi väsyä ja tuntea syyllisyyttä (5). Vaikeaa ekseemaa sairastavien lasten ihottumaa pahentavat tekijät etsitään ja vältetään niitä, jos ne myös välttämisaltistuskokeessa pahentavat ihottumaa. On tärkeää, ettei lapsen ruokavaliota rajoiteta turhaan (31). Aloitetut välttämisruokavaliot tarkistetaan säännöllisesti, sillä ne jäävät usein voimaan liian pitkään. Yleensä ruoka-allergian ennuste on hyvä (9), valtaosalla se väistyy 1 3 vuodessa. Maitoallergisista lapsista 65 90 % on toipunut viimeistään viiden vuoden ikään mennessä (44,45,46). Lopuksi Atooppinen ekseema on hyvin yleinen lapsuudessa, ja se alkaa useimmiten alle 2-vuotiaana. Tautiin liittyy kutiava, toistuvasti uusiva ekseema, vauvalla se ilmenee usein kasvoissa leviten vartalolle ja raajoihin, myöhemmin tyypillisesti taivealueille. Ruoka-allergiaa epäillään usein ekseeman syyksi, mutta ruoka-aineet eivät yleisesti pahenna ekseemaa. Vaikeaa atooppista ekseemaa sairastavan imeväisen ruoka-allergian mahdollisuus selvitetään ihottuman pahentajana, ja sen diagnoosi perustuu aina välttämisaltistuskokeeseen. Ekseeman varhainen hoito on säännöllinen perusvoiteen käyttö ja jaksoittainen mieto paikalliskortikosteroidi. Ruokaallergian ennuste on hyvä, ja välttämisruokavalion tarpeellisuus arvioidaan säännöllisesti. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Atopic eczema and food allergy in children 3110

tieteessä ENGLISH SUMMARY Mikael Kuitunen M.D., Ph.D., Docent, Specialist in Paediatrics and Paediatric Allergology Helsinki University Central Hospital, Skin and Allergy Hospital mikael.kuitunen@hus.fi Atopic eczema and food allergy in children Atopic eczema is a common skin disease in childhood affecting around 20% of children. It most often starts during the first two years of life. It is defined as an itchy, relapsing, skin rash involving typical skin areas such as flexures. In infants it often starts on the face and then spreads to the trunk and flexural areas. It involves redness of the skin, papules, oedema, oozing, excoriations, crusts and lichenification. It is characterized by a relapsing course with frequent and unexplained flares. Since atopic eczema is often confused with food allergies, it is important that the doctor discusses the pathology of eczema with the parents. It is currently considered a permeability disorder, where a defect in the filaggrin gene or secondary filaggrin deficiency due to inflammation leads to increased permeability of the skin, with drying of the skin and microbes and irritants permeating the skin leading to skin inflammation, i.e. eczema. Most patients have a mild form and the prognosis is good. There is pressure on doctors to do allergy tests, since many parents suspect their infant s eczema is due to food allergy. However, atopic eczema is not caused by food and only a small proportion of eczema children have food allergies. Foods should not be avoided without proper documentation of worsening of eczema, including an elimination-challenge test to confirm or exclude food allergy. To achieve successful treatment it is important to carefully listen to the parents and establish a good child-parent-doctor relationship and good communication. Food allergy is very commonly suspected by parents (up to 35%) especially in infants and small children where many parents implement elimination diets themselves. However, only 3 5% of children have an elimination-challenge proven food allergy. Elimination diets place a burden on the family s life, can be harmful and can jeopardise the infants growth and development. Therefore unnecessary dietary restrictions should be avoided. The most common symptoms of food allergy are flares and urticaria. Worsening of eczema is not common as the only symptom of food allergy. Allergy testing should be used judiciously only when there is strong food suspicion of food allergy or when an infant has severe atopic eczema. Only tests for IgE (skin prick test or serum specific IgE) should be used since IgG and IgA food antibodies only reflect normal contact with the food. Epicutaneous tests for food allergy cannot be recommended clinically because of insufficient scientific documentation. A positive IgE-test is defined as atopic sensitisation and does not constitute an allergy. It can be found in healthy persons and patients who have recovered from food allergy. A positive IgE-test increases the likelihood of food allergy but an elimination-challenge test is needed for confirmation or exclusion. The Finnish allergy programme strives to decrease elimination diets by 50% and this is achievable. The prognosis of food allergy is good, with most patients recovering by 2 4 years of age. 3110a