Käypä hoito -suositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen ihotautilääkäriyhdistyksen, Atopialiiton ja Iholiiton asettama työryhmä Atooppinen ekseema Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Atooppinen ekseema Suosituksen keskeinen sisältö Atooppinen ekseema on yleinen sairaus. Sairauden ehkäisyyn ei tunneta hyviä keinoja. Diagnoosi on kliininen; laboratorio- tai allergiatutkimukset eivät ole tarpeen. Alle yksivuotiaiden keskivaikeassa tai vaikeassa ekseemassa ruoka-aineallergia on yleinen. Muissa potilasryhmissä ruoka-aineallergiaa ei yleensä tarvitse etsiä. Suurimmalla osalla sairaus on lievä ja sen ennuste hyvä. Vaikea atooppinen ekseema heikentää elämänlaatua. Käsi-ihottumana ilmenevä atooppinen ekseema voi rajoittaa työkykyä. Hoidon kulmakivi on omahoito. Useimmat potilaat pärjäävät perusvoiteilla ja ajoittaisella mietojen paikalliskortikosteroidien käytöllä. Ellei paikallisilla kortikosteroideilla saada aikaan riittävää vastetta, käytetään paikallisia kalsineuriinin estäjiä, valohoitoa tai systeemisiä lääkityksiä. Pääosa potilaista voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Erikoislääkärin konsultaatiota tarvitaan, jos sairaus on vaikea-asteinen tai vaikeahoitoinen. Suosituksen tavoitteet Luoda yhtenäiset käytännöt atooppisen ekseeman diagnostiikkaan ja hoitoon. Selkeyttää diagnostiikan ja hoidon porrastusta. Kohderyhmä Atooppista ekseemaa sairastavia potilaita hoitavat terveydenhuollon ammattihenkilöt. on krooninen, kutiseva, tulehduksellinen ihotauti, jolle tyypillisiä ovat vaikeasti ennustettavat pahenemisvaiheet. Sen sijaan nimitys atooppinen iho viittaa kuivaan ihoon, johon voi syntyä atooppinen ekseema [1]. Tällöin suositellaan käytettäväksi nimitystä kuiva iho eikä atooppinen iho. Kaikilla atooppista ekseemaa sairastavilla ei ole atooppista allergiataipumusta eli IgEvälitteisiä allergioita tai herkistymistä tavallisimpia allergeeneja kohtaan. 2 Määritelmä Atooppinen ekseema (atooppinen ihottuma, atooppinen dermatiitti, atooppinen taiveihottuma, taiveihottuma, maitorupi ) Esiintyvyys ja ennuste Atooppisen ekseeman esiintyvyys lapsilla on noin % [2, 3]. Aikuisista on joskus sairastanut atooppista ekseemaa noin Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

3 25 30 %, ja noin puolella ekseemaa on esiintynyt edeltävän vuoden aikana [4, 5]. Atooppinen ekseema on yleistynyt viime vuosikymmeninä kuten muutkin atopiaan liittyvät sairaudet (astma, allerginen nuha) sekä IgE-välitteinen allergia [6, 7]. Atooppista ekseemaa sairastavalla lapsella, jolla on IgE-välitteisiä allergioita, riski sairastua hengitystieallergiaan on kolminkertainen. Jos IgE-välitteisiä allergioita ei ole, atooppiseen ekseemaan ei näyttäisi liittyvän lisääntynyttä astman tai allergisen nuhan riskiä verrattuna oireettomiin lapsiin [8]. Suurimmalla osalla lapsista atooppinen ekseema paranee tai lievenee vuosien kuluessa mutta voi pahentua uudelleen nuoruus- tai aikuisiässä [9, 10]. Lisätietoa atooppisen ekseeman luonnollisesta kulusta on sähköisessä tausta-aineistossa. Etiologia ja patogeneesi Atooppisen ekseeman taustalla on perimän, ympäristön, ihon läpäisyesteen puutteellisen toiminnan ja immunologisten reaktioiden yhdessä aikaansaama tulehdussolujen aktivaatio, josta seuraavat ihon kuivuus, kutina ja tulehdus. Atooppinen ekseema on väestötutkimuksien perusteella osittain perinnöllistä [11]. Osalla potilaista ekseema saattaa liittyä poikkeavuuteen orvaskeden filaggriini-proteiinia koodaavassa geenissä [12]. Muuta taustatietoa atooppisen ekseeman etiologiasta ja patogeneesista on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa. Ehkäisy ja pahentavat tekijät Atooppista ekseemaa ei voi tehokkaasti ehkäistä. Tutkimustieto imetyksen vaikutuksesta atooppisen ekseeman ilmaantumiseen on ristiriitaista [13 18] C. Yleisesti suositeltu 4 6 kuukauden täysimetys sopii myös allergiariskiperheille. Lisätietoa rintaruokinnan merkityksestä on sähköisessä tausta-aineistossa. Muu ruokavalio: Äidin raskauden tai imetyksen aikainen välttämisruokavalio ei näytä vähentävän lapsen riskiä sairastua atooppiseen ekseemaan [19] B ja saattaa vaikuttaa haitallisesti äidin tai sikiön ravitsemukseen [19 21]. Ei ole näyttöä siitä, että kiinteiden ruokien annon aloituksen siirtäminen neljästä kuukaudesta kuuden kuukauden ikään tai pidemmälle vähentäisi atooppisen ekseeman ilmaantuvuutta [22 24]. Probiootti on elävä mikrobivalmiste, joka WHO:n määritelmän mukaan riittävästi käytettynä edistää terveyttä [25] (www. who.int/foodsafety/publications/fs_management/en/probiotics.pdf). Probioottiset valmisteet ilmeisesti vähentävät atooppisen ekseeman ilmaantuvuutta [26 34] B. Tutkimukset on tehty suurentuneen allergiariskin perheissä, ja selkein teho on osoitettu Lactobacillus rhamnosus GG -bakteerilla. Jos perheessä on suurentunut allergiariski, voi äidille viimeisen raskauskuukauden aikana aloitettu ja syntymästä suoraan lapselle annettu LGG vähentää allergiariskiä kahden vuoden ikään mennessä. Yli kahden vuoden seurantatutkimuksia on vielä niukasti. Niiden rutiinimaista käyttöä ei voida vielä suositella väestölle, koska tietoa pitkäaikaisseurannoista ei vielä ole. Prebiootti on hajoamaton ravintolisä, joka WHO:n määritelmän mukaan vaikuttaa suotuisasti stimuloimalla selektiivisesti tiettyjen bakteerien (probioottien) kasvua tai aktiivisuutta suolistossa edistäen näin terveyttä [35]. Vähäisen tutkimusnäytön vuoksi prebioottien (esim. galakto- tai frukto-oligosakkaridi) käytöstä ei voida toistaiseksi antaa suositusta [36 39] D. Lisätietoa probioottisten valmisteiden käytöstä atooppisen ekseeman ehkäisyssä on sähköisessä tausta-aineistossa. Kliininen kokemus on osoittanut, että joillakin potilailla hikoilu, liian rasvaiset voiteet, stressi, karheat vaatteet ym. tekijät voivat pahentaa ekseemaa [1]. 3 Atooppisen ekseeman diagnostiikka ja hoito

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diagnostiikka, oireet ja löydökset Kliinisessä työssä diagnoosiin yleensä riittää, jos potilaalla on seuraavat löydökset [40, 41]: kutiava ja krooninen tai jatkuvasti toistuva ihotulehdus tyypillisillä ihoalueilla (kuva 1) ekseemassa on punoitusta, inflammaatiota, kutiavia papuloita, raapimajälkiä, rikkoumia tai jäkälöitymistä. Tarkemmat diagnostiset kriteerit ovat seuraavat: Atooppinen ekseema on aina kutiseva ilman kutinaa ilmenevä ihottuma ei ole atooppista ekseemaa. Kutinan lisäksi potilaalla pitää olla vähintään kolme viidestä seuraavasta oireesta [42]: 1) ekseemaa tyypillisellä alueella tutkimushetkellä (kuva 1) 2) ekseemaa tyypillisellä alueella aiemmin 3) kuiva iho 4) ekseema alkanut ennen toista ikävuotta tai 5) potilaalla on lisäksi allerginen nuha tai astma (alle neljän vuoden ikäisillä kriteerinä atooppinen sairaus perheenjäsenellä). Atooppinen ekseema voidaan luokitella seuraavasti: Lievä atooppinen ekseema: potilaalla on kuivia ihoalueita, satunnaisesti kutinaa ja pienillä ihoalueilla punoitusta. Keskivaikea atooppinen ekseema: potilaalla on kuivia ihoalueita, toistuvaa kuti- 4 Kuva 1. Ihottuman tyyppialueet. Atooppisen ekseeman tyypilliset ihoalueet eri ikäkausina. Lähde: Hannuksela M, Alanko K. Ihotaudit. Kustannus Oy Duodecim 2003, s. 79 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

5 Kuva 2. Kouluikäisen vaikea atooppinen ekseema yläraajoissa. Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala Kuva: Anna Pelkonen. Kuva 3. Vauvan vaikea atooppinen ekseema. Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala. Kuva: Anna Pelkonen. naa, punoitusta ja voi esiintyä myös ihon rikkoutumista ja paksuuntumista. Vaikea atooppinen ekseema: iho on kuiva, kutina jatkuvaa ja punoitus on laajaalaista ja lisäksi esiintyy ihorikkoumia, ihon huomattavaa paksuuntumista, verenvuotoa, vetistystä, karstoittumista ja pigmentaatiohäiriöitä (kuva 2). SCORAD on atooppisen ekseeman vaikeusaste-luokitus, jossa ekseeman pintaala, vaikeusaste, kutina ja vaikutus unen laatuun pisteytetään. Ikäryhmittäisiä erityispiirteitä [1]: Vauvaikäisen atooppista ekseemaa kutsutaan joskus maitoruveksi ilman maitoallergiaakin. Ekseema alkaa vauvaiässä usein pään hilseilynä ja leviää vartaloon ja raajoihin, erityisesti taipeisiin. Ekseema voi erittää visvaa muistuttaen märkärupea ja muuttua erytrodermiaksi (voimakas ihon punoitus ja tulehdus) (kuva 3). Leikki-iässä toisesta ikävuodesta alkaen atooppisen ekseeman tyyppialueet ovat kaula ja niska, kyynär- ja polvitaipeet, ranteet, pakarantaive ja nilkat. Muita tyyppialueita ovat silmien seutu, korvien taustat, korvannipukat ja suun ympäristö. Myös huulten kuiva tulehdus on yleistä. Vartalossa ja raajojen ojentajapuolilla voi esiintyä ekseemaa. Etenkin pojilla tavataan käsi-ihottumaa. Kouluiässä ekseema keskittyy usein polvi- ja kyynärtaipeisiin. Ekseemaa tavataan usein myös ns. ratsupaikassa pakaroiden ja reisien alueella, käsissä, jalkaterissä, niskassa ja kasvoissa. Muita yleisiä erityismuotoja ovat atoopikon talvijalka, käsien lumipalloihottuma ja tyttöjen niskan neurodermatiitti. Murrosiässä ekseema leviää usein hartioihin, rintaan ja selkään (kuva 2). Aikuisiällä tyypillisiä atooppisen ekseeman alueita ovat kyynär- ja polvitaipeiden lisäksi kasvot (kuva 4), kaula ja ylävartalo. Käsien ärsytysihottuma on yleistä aikuisilla (kuva 5). Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon erityisesti seuraavat: vauvoilla ja lapsilla hormoninäppylät, seborrooinen ekseema, syyhy, nummulaarinen ekseema, iktyoosi, keratosis pilaris ja ihokeliakia aikuisilla seborroinen ekseema, psoriaasi, nummulaarinen ekseema, ihokeliakia, parapsoriaasi ja iholymfooma. Myös kontaktiallergia, ärsytysihottuma 5 Atooppisen ekseeman diagnostiikka ja hoito

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuva 4. Atooppinen ekseema silmäluomissa. Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala. Kuva: Hannele Heikkilä. Allergiaselvitykset lapsilla Suurella osalla alle vuoden ikäisistä keskivaikeaa tai vaikeaa (kuva 3) atooppista ekseemaa sairastavista lapsista taustalla voi olla ruoka-allergia ja allergiaselvitykset ovat aiheellisia. Isommilla lapsilla allergiaselvitykset ekseeman vuoksi ovat harvoin tarpeen. Lasten ruoka-allergioista on julkaistu erillinen Käypä hoito-suositus. Lisätietoa ruoka-allergioista lasten atooppisessa ekseemassa on sähköisessä tausta-aineistossa. Atooppisen ekseeman hoito Atooppisen ekseeman hoidon porrastus, ks. kuva 6. 6 Kuva 5. Atooppinen ekseema ranteissa. Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala. Kuva: Hannele Heikkilä. ja märkärupi voivat aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia. Jos ekseema ei reagoi hoitoon odotetusti, potilas tulee ohjata ihotautilääkärin konsultaatioon Allergiaselvitykset aikuisilla Atooppisen ekseeman diagnoosi on kliininen. Yleensä allergiaselvitykset eivät ole tarpeen. Allergiaselvityksiä voidaan käyttää selvitettäessä hankalahoitoisen ekseeman pahentavia tekijöitä. Ei ole näyttöä ruoka-aineallergioiden [43, 44] D, siitepölyjen tai eläinepiteelien atooppista ekseemaa pahentavasta vaikutuksesta [45, 46]. Aikuisen ei yleensä tarvitse eliminoida ruoka-aineita ruokavaliosta. Lisätietoa allergioista aikuisten atooppisessa ekseemassa on sähköisessä tausta-aineistossa. Paikallishoito Atooppisen ekseeman ensisijainen hoito on jaksoittainen paikallishoito kortikosteroideilla ja säännöllinen rasvaus perusvoiteella 1 2 kertaa päivässä. Ihon rasvauksesta on erityisen tärkeää antaa ohjeet potilaalle. (Potilasversio suosituksesta tulossa myöhemmin). Potilaskoulutusohjauksella voidaan parantaa atooppisen ekseeman hoidon onnistumista [47 49] A. Potilasohjauksella on ollut mahdollista lisätä muun muassa perusvoiteiden asianmukaista käyttöä [48]. Perusvoiteet Perusvoiteet vähentävät oireita [50 54] C ja muun paikallishoidon tarvetta [53, 55 57] B atooppisen ekseeman ylläpitohoidossa ja saattavat parantaa ihon suojaominaisuuksia [52, 58 60] C. Osa potilaista saa hyvän vasteen pelkällä perusvoiteella [61]. Oleellista on käyttää perusvoidetta runsaasti ja säännöllisesti. Erityyppisten perusvoiteiden vaikutuksissa hoitotulokseen ei ilmeisesti ole merkitseviä eroja [51, 52, 54, 62] C. Voidetyypin valinta riippuu yksilöllisistä tekijöistä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

7 Kuva 6. Atooppisen ekseeman hoitoalgoritmi. Hoidossa käytetään perusvoiteita, erivahvuisia kortikosteroidivoiteita, kalsineuriinin salpaajia ja valohoitoa ihottuman vaikeusasteen mukaan. Hoitoa voidaan tehostaa käyttämällä sidoksia. Vaikeassa ekseemassa saatetaan tarvita sisäisiä lääkehoitoja. Kuvan copyright: Atooppisen ekseeman Käypä hoito -työryhmä. Potilaan on hyvä valita itse hänelle sopiva perusvoidemuoto [63]. Tämä parantaa hoitoon sitoutumista. Hoitoa aloitettaessa voi olla hyvä aloittaa keskirasvaisella perusvoiteella, joka useimmilla potilailla soveltuu parhaiten perushoitoon. Jos tunnin kuluttua perusvoiteen levittämisestä potilaasta tuntuu jo siltä, ettei ihoa olisi rasvattu lainkaan, ei voide ole riittävän tehokas ja tulisi siirtyä rasvaisempaan voiteeseen. Jos taas voide tuntuu liian raskaalta, saattaa olla hyvä siirtyä kevyempään. Jos jokin voidetyyppi aiheuttaa ihon kirvelyä, on hyvä vaihtaa merkkiä rasvaisempaan. Voidetyypin tarve vaihtelee myös vuodenajan mukaan: kesällä kevyemmät ja talvella rasvaisemmat perusvoiteet. Osa potilaista voi pärjätä kesäajan ilman rasvausta. Talvijalalle tai -kädelle tulisi valita rasvaisempi voidemuoto. Karvaisille ihoalueille, seborrooisessa ekseemassa tai akneiholle tulisi käyttää kevyempiä, vähemmän öljypitoisia voiteita. Ns. takyfylaksiasta eli ihon väsymisestä yhteen perusvoidemerkkiin pidemmän käytön aikana ei ole näyttöä [64]. Reseptille tulisi kirjoittaa riittävän suuri määrä perusvoidetta. Kokovartalohoidossa perusvoidetta kuluu lapsilla vähintään 250 g ja aikuisilla 500 g viikossa [65]. Lisätietoa perusvoiteiden ominaisuuksista ja käytöstä atooppisessa ekseemassa on sähköisessä tausta-aineistossa. Pesu Päivittäinen pesu vedellä ja saippualla ei näyttäisi pahentavan atooppista ekseemaa, mutta tutkimustietoa aiheesta on niukalti [66, 67] D. Perusvoiteita käytetään usein atooppisen ihon puhdistuksessa saippuan sijasta, mutta sen kliinisestä tehosta ei ole tutkimustietoa. 7 Atooppisen ekseeman diagnostiikka ja hoito

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Sidokset ja hauteet Sidokset estävät mekaanisesti raapimista, mikä voi nopeuttaa ekseeman rauhoittumista. Paikallisen kortikosteroidin imeytyminen ja teho voivat lisääntyä, jos käytetään paikallisesti peittävää okkluusiota, mutta okkluusio saattaa myös pahentaa ekseemaa, jos iho maseroituu. Keittosuolahauteita voidaan käyttää lyhytaikaisesti kuivattamaan vaikeaa, vetistävää ekseemaa. Paikalliskortikosteroidit Paikalliset kortikosteroidit ovat atooppisen ekseeman tärkeimmät lääkkeet. Paikallisia kortikosteroideja käytetään noin 1 2 viikon kuureina. Annostelu kerran päivässä riittää antamaan täyden tehon [68]. Paikalliskortikosteroidit ovat tehokkaita atooppisen ekseeman oireita lievittäviä lääkkeitä. Ne vaimentavat kutinaa, turvotusta, punoitusta, vetistämistä, rakkulointia ja jäkälöitymistä [68, 69] B. Tavallisesti atooppisen ekseeman hoitoon riittävät miedot paikalliskortikosteroidit, mutta hankalissa ja jäkälöityneissä tilanteissa voidaan käyttää keskivahvoja tai vahvojakin paikalliskortikosteroideja. Atooppisen ekseeman hoidossa pidetään taukoja kuurien välillä. Tämä voi johtaa kuitenkin vaikeammissa tapauksissa ekseeman nopeaan uusiutumiseen. Kuurin jälkeinen ylläpitohoito paikallisella vahvalla kortikosteroidilla kaksi kertaa viikossa estää atooppisen ekseeman relapsia [61, 70, 71] B ilman ei-toivottua ihon ohenemaa. Paikalliset kortikosteroidit jaetaan Suomessa neljään ryhmään: mietoihin, keskivahvoihin, vahvoihin ja erittäin vahvoihin (ks. sähköinen tausta-aineisto). Siirtyminen vahvempaan valmisteeseen lisää suorassa suhteessa haittavaikutuksia ja osittain imeytymistä ihoon. Paikalliskortikosteroidien pääsy ihon läpi vaihtelee ja on runsainta ohuen ihon alueilla. Miedompia paikalliskortikosteroideja suositellaan helposti läpäisevälle ohuelle iholle, vahvempia huonommin läpäiseville paksun ihon alueille (ks. sähköinen tausta-aineisto). Ei ole näyttöä siitä, että paikalliskortikosteroidit menettäisivät tehoaan pitkäaikaisessa käytössä. Pelkkä kortikosteroidivoide vähentää myös ihon stafylokokkeja. Mitä vahvempi kortikosteroidi, sitä tehokkaammin bakteeripitoisuus saadaan pienenemään [72, 73]. Paikalliskortikosteroidien käyttöä rajoittavat niiden aiheuttamat haittavaikutukset, joista tärkein on ihon oheneminen ihossa olevan kollageenin määrän pienentyessä [74]. Ihon pysyvä oheneminen edellyttää usein kuukausien yhtäjaksoista käyttöä. Ohenemiselle alttiita ovat erityisesti jo valmiiksi ohuet ihoalueet ja muun muassa vanhusten iho. Lisätietoa paikalliskortikosteroidien vaikutusmekanismista ja voidepohjasta on sähköisessä tausta-aineistossa. Kalsineuriinin estäjät (takrolimuusi ja pimekrolimuusi) Jos paikalliskortikosteroidilla ei saada riittävää vastetta, käytetään takrolimuusi- ja pimekrolimuusivoidetta ohuelti ekseemaalueille kahdesti päivässä, kunnes ekseema on parantunut. Poikkeuksena ovat ohuen ihon alueet (esimerkiksi kasvot), joilla kalsineuriinin estäjiä voidaan käyttää myös ensisijaisina lääkkeinä [75]. Silmänympäryksen atooppisen ekseeman hoidossa kalsineuriinin estäjät ovat ensisijaisia kortikosteroideihin liittyvien haittavaikutusten vuoksi [75, 76]. Takrolimuusi ei ohenna ihoa [77, 78]. Ekseeman parannuttua pidetään tauko voiteen käytössä. Oireiden ilmaantuessa aloitetaan heti uusi hoitojakso. Ellei pimekrolimuusi- tai takrolimuusivoiteen teho yksinään ole riittävä, voidaan pahenemisvaiheessa käyttää lisäksi Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

9 keskivahvaa kortikosteroidia ja ihon rauhoituttua palata takaisin pelkkään kalsineuriinin estäjään [79]. Voitelua takrolimuusivoiteella 2 3 kertaa viikossa voidaan käyttää myös ekseeman pahenemisvaiheiden estoon [80, 81]. 0,1-prosenttinen takrolimuusivoide on teholtaan voidepohjaa parempi [82, 83] A ja vastaa keskivahvaa kortikosteroidivoidetta aikuisten atooppisen ekseeman hoidossa [84, 85] A. 0,1-prosenttinen takrolimuusivoide vaikuttaa 1-prosenttista pimekrolimuusivoidetta tehokkaammalta aikuisten atooppisen ekseeman hoidossa [86, 87] C Pimekrolimuusi on voidepohjaa tehokkaampi aikuisten lievän ja keskivaikean atooppisen ekseeman hoidossa [88, 89] B, mutta pimekrolimuusin ja hydrokortisonin välisiä vertailututkimuksia ei ole julkaistu. Takrolimuusivoide aiheuttaa useimmille hoidon alkuvaiheessa ihon kuumoitusta [85, 90] A. Se on hankalinta hoidon ensimmäisinä päivinä ja helpottaa useimmilla jo muutamassa vuorokaudessa voiteen säännöllisen käytön myötä. Kalsineuriinin estäjiä käytettäessä potilasta tulee neuvoa suojautumaan auringonvalolta, esimerkiksi vähentämään auringossa oleskelua, käyttämään aurinkovoidetta ja peittämään iho asianmukaisella vaatetuksella. Takrolimuusin ja pimekrolimuusin imeytyminen verenkiertoon on vähäistä [82, 91, 92], eikä niiden käyttöön yleensä liity ihon bakteeri-, virus- tai sieni-infektioiden lisääntymistä [93]. Nykytietämyksen mukaan takrolimuusin tai pimekrolimuusin paikalliseen käyttöön ei liity lisääntynyttä lymfooma- tai syöpäriskiä [94 96]. Lääkeryhmällä ei ole peruskorvattavuutta, vaan siihen tarvitaan atooppisen ekseeman hoitoon perehtyneen erikoislääkärin laatima B-lausunto. Paikalliset antimikrobiset aineet Paikallisten antimikrobisten aineiden hyödystä ei ole näyttöä [97 99]. Pelkkä kortikosteroidivoide vähentää myös ihon stafylokokkeja. Mitä vahvempi kortikosteroidi, sitä tehokkaammin bakteeripitoisuus saadaan pienenemään [72, 73]. Myös takrolimuusin on osoitettu vähentävän stafylokokkien määrää atooppisessa ekseemassa [100]. Lisätietoa ihon bakteeri-infektioista atooppisessa ekseemassa on sähköisessä taustaaineistossa. Ks. myös Käypä hoito -suositus Ihon bakteeri-infektiot. Virusinfektiot: Atooppisessa ihossa virustulehdukset saattavat lehahtaa laaja-alaisiksi vaurioituneen ihon, raapimisen ja poikkeavan soluvälitteisen immuunipuolustuksen takia. Tällaisia virustulehduksia ovat muun muassa eczema herpeticum (yleistynyt herpes simplex iholla) ja ontelosyylät. Lisätietoa ihon virusinfektioista atooppisessa ekseemassa on sähköisessä taustaaineistossa. Sieni-infektiot: Ihon normaaliflooraan kuuluvien Malassezia-hiivojen merkitys atooppisessa ekseemassa on epävarma, eikä antimykoottisten systeemisten tai paikallisten hoitoaineiden tehosta ole kunnollista näyttöä [101, 102]. Lisätietoa ihon sieni-infektioista atooppisessa ekseemassa on sähköisessä tausta-aineistossa. Atooppisen ekseeman systeemiset lääkehoidot Sisäiset antibiootit Antibiootteja ei käytetä infektoitumattoman atooppisen ekseeman hoidossa. Infektoitumattomassa atooppisessa ekseemassa sisäinen antibioottihoito ei vaikuta kliinisiin oireisiin, vaikka ihon stafylokokkipitoisuus väheneekin antibioottihoidon aikana väliaikaisesti [103, 104]. Stafylokokkipitoisuus palautuu lääkehoidon jälkeen nopeasti ennalleen [ ]. 9 Atooppisen ekseeman diagnostiikka ja hoito

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Atooppisista henkilöistä suurella osalla on Staphylococcus aureus -bakteereja sekä ekseema-alueilla että terveeltä näyttävältä iholla [ ] A, joten päätöstä mahdollisesta antibioottihoidosta ei pidä tehdä vain ihon bakteeriviljelyn perusteella. Antibioottihoito on aiheellinen vain, jos ekseemaan kehittyy märkärupi tai erysipelas (ks. Käypä hoito -suositus Ihon bakteeriinfektiot, kohdat Märkärupi ja Ruusu. Ks. myös tämän suosituksen kappale Paikalliset antimikrobiset aineet (yllä). Antihistamiinit Väsyttämättömillä antihistamiineilla ei ole tehoa aikuisten atooppisessa ekseemassa [ ] B. Väsyttävien antihistamiinien vaikutus kutinaan perustuu niiden sedatiiviseen vaikutukseen, ei antihistamiinivaikutukseen [112]. Antihistamiinien tehosta kutinan hoidossa lapsilla ei ole hyvätasoisia tutkimuksia, joten tehosta tai tehon puutteesta ei voida tehdä näyttöön perustuvia päätelmiä [1]. Sisäiset kortikosteroidit Systeemihaittojen vuoksi pitkäaikaista tai usein toistuvaa sisäisten kortikosteroidien käyttöä ei suositella. Elleivät oikein toteutetut paikallis- tai valohoidot auta, vaikeassa atooppisessa ekseemassa voidaan valikoiduissa tapauksissa käyttää lyhytaikaisia sisäisiä kortikosteroidikuureja [64]. Sisäisten kortikosteroidien teho on nopea mutta väliaikainen. Niiden käytöstä atooppisessa ekseemassa ei ole kuitenkaan kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia. Lisätietoa sisäisten kortikosteroidien käytöstä atooppisen ekseeman hoidossa on sähköisessä tausta-aineistossa. Muut sisäiset hoidot (syklosporiini, atsatiopriini ja metotreksaatti) Systeemisten haittojen vuoksi näitä lääkkeitä käytetään vain erityistapauksissa. Vaikka syklosporiini lievittää tehokkaasti hoitoresistentin atooppisen ekseeman oireita [ ] B, haittavaikutusten vuoksi sitä suositellaan käytettäväksi vain poikkeustapauksissa ja lyhyen aikaa. Jaksoittainen syklosporiinilääkitys on ilmeisesti UVAB-valohoitoa hieman tehokkaampi atooppisessa ekseemassa, mutta näyttö on puutteellista [116]. Samanaikainen UV-valohoito on vasta-aiheinen. Syklosporiinin haittavaikutukset ja annokset on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa (ks. Käypä hoito -suositus Iho- ja nivelpsoriaasin diagnostiikka ja hoito, taulukko 5: Syklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa. Atsatiopriinia ja metotreksaattia käytetään joskus vaikean atooppisen ekseeman hoidossa, ellei muista hoidoista saada riittävää hyötyä tai kun muut hoidot eivät sovi [117]. Atsatiopriini saattaa lievittää vaikean atooppisen ekseeman oireilua tehokkaammin kuin lumelääke [118, 119] C. Metotreksaatin tehosta atooppisen ekseeman hoidossa ei ole näyttöä [120] D. Atooppisen ekseeman muut hoitomuodot UV-valohoidot Valohoitoja voidaan käyttää aikuisten keskivaikean ja vaikean atooppisen ekseeman hoidossa. Tutkimustietoa valohoidon annoksista, hoidon kestosta, ylläpidosta ja mahdollisista pitkäaikaishaitoista atooppisen ekseeman hoidossa on vähän. SUP-UVAB-valo saattaa olla UVB-valoa tehokkaampaa hoidettaessa atooppista ekseemaa [ ] C. Atooppinen ekseema lievittyy 4 8 viikon SUP-UVAB-hoitojakson jälkeen noin %:lla potilaista [122, 124]. Kapeakaistainen UVB-valo saattaa auttaa atooppisen ekseeman hoidossa [ ] C. Remission kestosta on melko vähän tietoa: kolmen kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä suotuisa vaste on ilmeisesti nähtä- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

11 vissä noin puolella potilaista [125]. Valohoitojen suhteellisia vasta-aiheita ovat: infektoitunut ekseema (bakteeri- ja virus infektiot) hyvin ärtynyt ekseema (tulehdus) valoherkkyys aiempi ihosyöpä tiettyjen lääkkeiden käyttö (valoherkisteet, immunosuppressiiviset lääkkeet, kalsineuriinin estäjät) Lisätietoa valohoidoista ja niiden toteuttamisesta atooppisessa ekseemassa on sähköisessä tausta-aineistossa. Ilmastohoito (auringonvalohoito, helioterapia) saattaa auttaa atooppisessa ekseemassa, ja suotuisa vaikutus jatkuu matkan jälkeen, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu [131, 132] D. Kutinan hoito Raapiminen vaurioittaa ihoa. Tämä voi johtaa ekseeman lisääntymiseen ja hankalaan kutina-raapimiskierteeseen [64]. Paras hoito kutinaan on ekseeman hyvä paikallishoito. Antihistamiineista ei ole osoitettu olevan hyötyä kutinan hoidossa [ ] B. Ks. myös tämän suosituksen kohta Antihistamiinit. Vakiintumattomat hoidot ja uskomuslääkintä Luotettavaa näyttöä uskomuslääkinnän tehosta atooppiseen ekseemaan ei ole. Ihotautipotilaat käyttävät paljon uskomuslääkinnän keinoja; käytön elinikäinen esiintyvyys on vaihdellut eri tutkimuksissa välillä %. Yleisimmin käytetään homeopatiaa, yrttivalmisteita ja ravintolisiä [133]. Välttämättömillä rasvahapoilla [134, 135] A, kiinalaisilla yrttivalmisteilla [64, 136] B, B 6 - vitamiinilla (pyridoksiini), E-vitamiinilla, seleenillä tai sinkillä ei ole todettu olevan tehoa atooppiseen ekseemaan [64, 137]. Kiinalaisilla lääkeyrteillä on kuvattu olevan useita haittavaikutuksia, ja osa niistä on vakavia (laajentava kardiomyopatia, maksatoksisuus) [64, 138]. Lisäksi ainakin yhdestä valmisteesta on löydetty merkittäviä määriä potentteja kortikosteroideja [139]. Monet luontaistuotteet saattavat sisältää raskasmetalleja, ja myös allergiset reaktiot ovat mahdollisia siitepölyallergikoilla. Lisätietoa välttämättömistä rasvahapoista atooppisessa ekseemassa on sähköisessä tausta-aineistossa. Raskaana olevien hoito Raskauden aikana voidaan jatkaa perusvoiteiden lisäksi lievien ja keskivahvojen paikalliskortikosteroidien käyttöä [140]. Elleivät nämä ole riittävän tehokkaita, potilas ohjataan erikoissairaanhoitoon. Raskauden aikana voidaan käyttää UVABtai kapeakaistaisia UVB-hoitoja. Kalsineuriinin estäjien paikalliskäytöstä raskauden aikana ei ole vielä riittävästi kokemusta. Lasten (0 15-vuotiaiden) atooppisen ekseeman hoidon erityispiirteet Lapsen atooppisen ekseeman ensisijainen hoito on säännöllinen rasvaus perusvoiteella 1 2 kertaa päivässä ja jaksoittainen hoito paikalliskortikosteroideilla. Ihonhoidon ohjaukseen tulee kiinnittää erityistä huomiota. (Ks. HUS-ohje sp?path=1,32,660,546,570,646,13376,1150,115 1,9224) Suurella osalla alle vuoden ikäisistä lapsista keskivaikean tai vaikean atooppisen ekseeman taustalla voi olla lehmänmaito-, viljatai kananmuna-allergia ja allergiaselvitykset ovat aiheellisia (ks. Käypä hoito -suositus Lasten ruoka-allergia). Isommille lapsille allergiaselvitykset ekseeman vuoksi ovat harvoin tarpeen. Lasten atooppisen ekseeman lääkehoito Paikalliskortikosteroidit Ekseeman ilmaantuessa käytetään paikalliskortikosteroideja kuuriluonteisesti. Alle kaksivuotiaan hoidossa käytetään 11 Atooppisen ekseeman diagnostiikka ja hoito

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 1-prosenttista hydrokortisonivoidetta 1 2 kertaa vuorokaudessa 1 2 viikon jaksoissa [1], minkä jälkeen pidetään tauko haittavaikutusten minimoimiseksi. Hoitoa voidaan tehostaa käyttämällä paikallisesti peittävää okkluusiota tai kosteita kääreitä [141]. Voiteen levittämisestä pienille lapsille kerran päivässä ei ole vielä tutkimustietoa. Hoitotauon optimaalista pituutta ei tiedetä. Kokemusperäisesti vähintään hoitojakson pituinen tauko on turvallinen. Tutkimustietoa tämän hoitomallin haittavaikutuksista ei ole, mutta kliininen kokemus on osoittanut hoidon turvalliseksi ja tehokkaaksi vuotiaan hoidossa voidaan käyttää mietoa tai keskivahvaa kortikosteroidivoidetta kerran vuorokaudessa 1 2 viikon jaksoina [142]. Hoitotauko on yhtä pitkä kuin hoitojakso. Hoitoa voidaan tehostaa käyttämällä paikallisesti peittävää okkluusiota tai kosteita kääreitä [141]. Vahvaa kortikosteroidivoidetta käytetään vain erikoislääkärin ohjeen mukaan. Ylläpitohoidosta kahdesti viikossa käytettävällä vahvalla kortikosteroidivoiteella on saatu jonkin verran tutkimusnäyttöä [143, 144]. Kalsineuriinin estäjät Jos paikalliskortikosteroidivoiteilla ei saada riittävää vastetta, yli kaksivuotiaiden hoidossa käytetään takrolimuusi- tai pimekrolimuusivoidetta ohuelti ekseema-alueille kahdesti päivässä, kunnes ekseema on parantunut. Pimekrolimuusin käyttöaihe 2 15-vuotiailla on lievä tai keskivaikea atooppinen ekseema. 0,03-prosenttisen takrolimuusin käyttöaihe 2 15-vuotiailla on keskivaikea tai vaikea atooppinen ekseema. Vahvempaa takrolimuusivoidetta käytetään vain aikuisten hoidossa. Kalsineuriinin estäjien teho lapsilla on osoitettu. 1-prosenttinen pimekrolimuusi on ilmeisesti tehokkaampi kuin perusvoide lasten lievän tai keskivaikean atooppisen ekseeman hoidossa [93, 145] B. Keskivaikeassa atooppisessa ekseemassa 1-prosenttinen pimekrolimuusi vähentää kortikosteroidin käyttöä [146]. Pimekrolimuusin ja hydrokortisonin välisiä vertailututkimuksia lapsilla ei ole julkaistu. 0,03- ja 0,1-prosenttinen takrolimuusi ovat ilmeisesti tehokkaampia kuin hydrokortisonivoide lasten keskivaikean tai vaikean atooppisen ekseeman hoidossa [93, 147, 148] B, mutta voidevahvuuksilla ei ilmeisesti ole merkitsevää tehoeroa [147, 149, 150] B. Näyttö 0,03-prosenttisen takrolimuusin ja 1-prosenttisen pimekrolimuusin tehoerosta lasten keskivaikean tai vaikean atooppisen ekseeman hoidossa on riittämätöntä [151] C. Pimekrolimuusivoidetta levitetään ekseema-alueille kahdesti vuorokaudessa, kunnes oireet häviävät. Pitkäaikaishoidossa pimekrolimuusivoiteen käyttö tulee aloittaa atooppisen ekseeman ensimmäisten oireiden ilmaantuessa lehahdusten estämiseksi [152]. Takrolimuusivoidetta käytetään aluksi kahdesti päivässä kolmen viikon ajan ja sitten kerran päivässä, kunnes ekseema on parantunut. Ekseeman uusiessa hoito aloitetaan uudelleen. Myös ylläpitohoitoa takrolimuusivoiteilla on käytetty ekseeman pahenemisvaiheiden estoon [81]. Ellei pimekrolimuusivoiteen teho yksinään ole riittävä, pahenemisvaiheessa käytetään lisäksi mietoa tai keskivahvaa kortikosteroidivoidetta [93, 145] B. Takrolimuusivoidetta käytetään yleensä ainoana lääkevoiteena. Jos teho ei ole riittävä, voidaan pahenemisvaiheessa käyttää keskivahvaa kortikosteroidivoidetta ja ihon rauhoituttua palata takaisin pelkkään kalsineuriinin estäjään [93, 147, 148] B. Perusvoiteet saattavat haitata kalsineuriinin estäjien imeytymistä, joten niitä ei tulisi levittää samanaikaisesti. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

13 Takrolimuusia ja pimekrolimuusia ei yhdistetä valohoitoihin, ja hoidon aikana tulee välttää voimakasta altistusta auringonvalolle. Kalsineuriinin estäjien yleinen haittavaikutus on hoidettujen ihoalueiden kuumoitus. Se on voimakkaimmillaan ensimmäisillä hoitokerroilla ja vähenee ja useimmiten häviää hoidon jatkuessa. Pimekrolimuusi ei näyttäisi aiheuttavan ihon polttelua enemmän kuin voidepohja lasten lievän, keskivaikean tai vaikean atooppisen ekseeman hoidossa [93] A. Sen sijaan takrolimuusi aiheuttaa ihon polttelua enemmän kuin hydrokortisonivoide [147, 148] A ja myös enemmän kuin pimekrolimuusi, mutta tutkimusnäyttö tästä on niukkaa [151] C. Ei ole selkeää näyttöä siitä, että kalsineuriininestäjähoito lisäisi herpex simplexin aiheuttamien ihotulehdusten tai ontelosyylien määrää lapsilla [153]. Lapsilla ei ole osoitettu esiintyneen systeemisiä haittavaikutuksia tai merkittäviä takrolimuusi- [154] B tai pimekrolimuusipitoisuuksien lisääntymistä [153, 155, 156] B kalsineuriinin estäjien käytön yhteydessä. Rokotevasteisiin pimekrolimuusi- [157] C ja takrolimuusihoidolla [158, 159] B ei ilmeisesti ole vaikutusta. Virallisten ohjeiden mukaan ennen rokotuksia tulisi edelleen pitää kahden viikon hoitotauko ja ennen elävien rokotteiden antoa neljän viikon tauko. Muut hoidot lapsilla Probiooteilla ei näytä olevan yleistä tehoa atooppisen ekseeman hoidossa [160] B. IgE-välitteisessä ekseemassa ja ruoka-allergiassa Lactobacillus rhamnosus GG:llä on kuitenkin osoitettu olevan ekseemaa rauhoittavaa vaikutusta [ ] B, joten sitä voidaan näissä tapauksissa kokeilla osana hoitoa. Hoidot ovat kestäneet 1 3 kuukautta, eikä pitempiaikaisesta hoidon tehosta ole tietoa. Prebioottien tehosta ekseeman hoidossa ei ole riittävästi näyttöä [165]. Sisäisiä hoitoja (kortikosteroidi, syklosporiini) tulee käyttää vain erikoislääkärin valvonnassa. SUP-valohoitoa voidaan käyttää keskivaikeassa ja vaikeassa atooppisessa ekseemassa hoitona kaikenikäisillä lapsilla, mutta lasten valohoitoa on tutkittu vähän. Hoitoketjut Atooppisen ekseeman hoidon porrastus, ks. kuva 6. Atooppisen ekseeman hoidon porrastus Porrastuskäytännöt sovitaan alueellisesti sen mukaan, miten tietoa ja taitoa on eri tasoilla saatavilla. Omahoito: lievä atooppinen ekseema lapsilla ja aikuisilla pesu, perusvoiteet ja miedot kortikosteroidit ärsyttävien tekijöiden välttäminen (vaatetus ym.) auringonvalo vähentää ekseemaa, mutta ihoa on suojattava palamiselta. Perusterveydenhuollossa hoidetaan ilman erikoislääkärin konsultaatiota seuraavat: aikuisten lievä ja keskivaikea ekseema lasten lievä ekseema diagnostiikka anamneesin ja kliinisen kuvan perusteella ekseemaa ylläpitävien ja pahentavien tekijöiden kartoittaminen allergiatestaukset eivät yleensä ole tarpeen. hoidon aloitus ja sen kontrollointi: rasvauksen ja perusvoiteiden käytön opastus, miedot ja keskivahvat paikalliskortikosteroidivalmisteet, kalsineuriininestäjävoiteet aikuisilla ja nuorilla kalsineuriinin estäjistä peruskorvauksen saa vain erikoislääkärin laatiman B-lausunnon perusteella. Potilas lähetetään erikoislääkärin konsultaatioon, kun kyseessä on: vähintään keskivaikea atooppinen ekseema lapsella ja epäily perusruoka-aineallergiasta tai hoito-ongelma 13 Atooppisen ekseeman diagnostiikka ja hoito

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 aikuisen tai lapsen vaikea atooppinen ekseema epäily ammattitaudista erotusdiagnostinen ongelma seuraavien harkinta: valohoidot, oraaliset kortikosteroidit, syklosporiini, metotreksaatti. Erikoislääkärikonsultaation jälkeen yleensä jatkohoito perusterveydenhuollossa uusintakonsultaatiot tarvittaessa. Hoitoresistenttiä tai laaja-alaista ekseemaa sairastavia kouluikäisiä tai aikuisia seurataan erikoissairaanhoidossa. Vaikeita ruoka-aineallergioita tai vaikeaa atooppista ekseemaa sairastavia lapsia seurataan erikoissairaanhoidossa. Sähköisessä tausta-aineistossa on esimerkkinä HUS:n lastentautien hoidonporrastusohjeet hus_atopia.pdf. Psyykkiset tekijät Vaikea atooppinen ekseema heikentää merkittävästi elämänlaatua [1]. Lisätietoa atooppista ekseemaa sairastavien elämänlaadusta on sähköisessä tausta-aineistossa. Psyykkiset tekijät ja stressi ovat tärkeitä atooppista ekseemaa pahentavia tekijöitä [64]. Stressin mekanismit atooppisen ekseeman laukaisijana tunnetaan huonosti; joitain kokeellisia tutkimuksia aiheesta on julkaistu [1]. Atooppiseen ekseemaan liittyvällä potilasohjauksella pyritään parantamaan sairauden psyykkistä hallintaa ja muuttamaan kutinaan liittyvää käyttäytymistä [47, 49, 64, 166]. Lisätietoa psyykkisistä tekijöistä ja niihin liittyvistä interventioista on sähköisessä tausta-aineistossa. Rajoitukset, etuudet ja kuntoutus Ammatinvalinta Atooppista ekseemaa sairastavilla on lisääntynyt taipumus saada käsi-ihottumaa aikuisiässä työstä riippumatta [167]. Lisääntynyt riski liittyy käsien ärsytysihottumaan. Atooppista ekseemaa sairastavalla ei kuitenkaan ole suurentunutta riskiä saada käsiihottumana ilmenevää allergista kosketusihottumaa. Allerginen kosketusihottuma voi syntyä altistumisesta työperäisille allergisoiville kemikaaleille työssä. Työntekijälle on syytä selvittää ihoa ärsyttäviin töihin liittyvät riskit [168] (Työterveyslaitos Työhön liittyvät rajoitukset: Ehdottomia rajoituksia ei ole lievää atooppista ekseemaa sairastavalla, jota ekseema vaivaa lähinnä talvella ja jolla ei sitä esiinny käsissä. Atooppista ekseemaa sairastavat, joilla on ollut käsi-ihottumaa, sopivat huonosti kaikenlaiseen käsien ihoa rasittavaan työhön, kuten jatkuvaan märkään ja likaiseen työhön, kemikaaleille altistavaan työhön sekä töihin, joissa edellytetään tiheää käsienpesua tai tiiviiden kumi- tai muovikäsineiden jatkuvaa käyttöä. Asepalvelus Lievä atooppinen ekseema ei vaikuta yleiseen palveluskelpoisuuteen, mutta vaikeampi voi asettaa rajoituksia. Palveluskelpoisuuden luokitukset ja niiden yleisperusteet on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa (Terveystarkastusohje www. mil.fi./laitokset/laaketiede/terveysohje.pdf). Kansaneläkelaitoksen etuudet ( ) Jos atooppista ekseemaa sairastavan lapsen hoidosta aiheutuu vähintään puolen vuoden ajan tavanomaista suurempaa hoidollista ja taloudellista rasitusta ja sidonnaisuutta verrattuna vastaavanikäiseen terveeseen lapseen, vanhemmat voivat saada Kelan alle 16-vuotiaan vammaistukea ( internet/suomi.nsf/net/ eh?ope ndocument). Kalsineuriinin estäjien peruskorvattavuut- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

15 ta joudutaan anomaan erikseen. Peruskorvattavuutta voidaan hakea vaikeahoitoista atooppista ekseemaa sairastaville potilaille, jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta tavanomaisista hoidoista tai joille tavanomaiset hoidot eivät sovi. Hakemukseen tarvitaan ihotautien, allergologian tai lastentautien erikoislääkärin B-lausunto (Internet- linkki laake317). Joskus vaikeasta atooppisesta ekseemasta aiheutuu tarvetta ammatilliseen tai lääkinnälliseen kuntoutukseen, johon hakeudutaan yleisen käytännön mukaan (KunNet, kuntoutuksen verkkopalvelu fi/index.asp?tz=-2). SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYKSEN, SUOMEN IHOTAUTILÄÄKÄRIYHDISTYKSEN, ATOPIALIITON JA IHOLIITON ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: MARJA AIRA, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri Kuopion yliopisto Kokoava kirjoittaja: KATARIINA KORKEILA, LT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri Turun perusterveydenhuolto Jäsenet: HANNELE HEIKKILÄ, dosentti, iho- ja sukupuolitautien ja ihoallergologian erikoislääkäri HYKS:n iho- ja allergiasairaala MIKAEL KUITUNEN, LT, lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri HYKS:n iho- ja allergiasairaala ANTTI LAUERMA, dosentti, iho- ja sukupuolitautien, ihoallergologian ja ammatti-ihotautien erikoislääkäri Työterveyslaitos ANNA PELKONEN, dosentti, lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri HYKS:n iho- ja allergiasairaala MARJA PUURUNEN, LT Käypä hoito -toimittaja MIRJA TUOMIRANTA, LT, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Seinäjoen keskussairaala, ihotautien ja allergologian toimintayksikkö MAARIT VAALAMO, LT, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri Kanta-Hämeen keskussairaala, ihotautien toimintayksikkö, Hämeenlinna Asiantuntija: ELINA HEIKKILÄ, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri Käypä hoito -toimittaja 15 Atooppisen ekseeman diagnostiikka ja hoito

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Kirjallisuutta 1. Akdis CA ym. J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69, Erratum in: J Allergy Clin Immunol 2006;118: Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma ym. Lancet 1998:351: Lehtonen EP ym. Pediatr Allergy Immunol 2003:14: Vartiainen E ym. J Allergy Clin Immunol 2002;109: von Hertzen L ym. J Allergy Clin Immunol 2006;117: Latvala J ym. BMJ 2005;330: Asher MI ym. Lancet 2006;368: Lowe AJ ym. Clin Exp Allergy 2007;37: Illi S ym. J Allergy Clin Immunol 2004;113: Williams HC ym. Br J Dermatol 1998;139: Bieber T. N Engl J Med 2008;358: Palmer CN ym. Nat Genet 2006;38: Tariq SM ym. J Allergy Clin Immunol 1998;101: Gdalevich M ym. J Am Acad Dermatol 2001:45: Kramer MS ym. JAMA 2001;285: Kramer MS ym. Br Med J 2007;335: Kull I ym. J Allergy Clin Immunol 2005;116: Schoetzau A ym. Pediatr Allergy Immunol 2002;13: Kramer MS ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD Hattevig G ym. Acta Paediatr 1999;88: Falth-Magnusson K ym. J Allergy Clin Immunol 1992;89: Halken S ym. Allergy 2000;55: Zutavern A ym. Pediatrics 2006;117: Zutavern A ym. Pediatrics 2008;121:e FAO/WHO (2001) Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria. int/foodsafety/publications/fs_management/en/probiotics.pdf 26. Kukkonen K ym. J Allergy Clin Immunol 2007;119: Taylor AL ym. J Allergy Clin Immunol 2007;119: Abrahamsson TR ym. J Allergy Clin Immunol 2007;119: Kalliomäki M ym. Lancet 2001;357: Kalliomäki M ym. Lancet 2003;361: Kalliomäki M ym. J Allergy Clin Immunol 2007;119: Kopp MV ym. Pediatrics 2008;121:e Wickens K ym. J Allergy Clin Immunol 2008;122: Kuitunen M ym. J Allergy Clin Immunol 2009; Epub ahead of print 35. Gibson GR ym. J Nutr 1995;125: Moro G ym. Arch Dis Child 2006;91: Bohme M ym. Acta Derm Venereol 2001;81: Kay J ym. J Am Acad Dermatol 1994;30: Erkkola M ym. Suom Lääkäril 2006;61: Brenninkmeijer EE ym. Br J Dermatol 2008;158: Champion RH ym. (toim.) Textbook of Dermatology, 6. painos, Williams HC ym. Br J Dermatol 1994;131: Worm M ym. Acta Derm Veneorol 2005;86: Bohle B. Allergy 2007;62: Scalabrin DM ym. J Allergy Clin Immunol 1999;104: Tan B ym. Lancet 1996;347: Staab D ym. Pediatr Allergy Immunol 2002;13: Cork MJ ym. Br J Dermatol 2003;149: Staab D ym. Br Med J 2006;332: Stücker M ym. Br J Dermatol 2004;150: Lodén M ym. Acta Derm Venereol 2002;82: Lodén M ym. Skin Res Technol 2001;7: Berardesca E ym. Contact Dermatitis 2001;45: Lodén M ym. J Dermatol Treat 1999;10: Hanifin JM ym. Curr Ther Res 1998;59: Lucky AW ym. Pediatr Dermatol 1997;14: Grimalt R ym. Dermatology 2007;214: Lodén M ym. Br J Dermatol 1999;140: Hagströmer L ym. Clin Exp Dermatol 2006;31: Soma Y ym. Int J Dermatol 2005;44: Van der Meer JB ym. Br J Dermatol 1999;140: Kantor I ym. Today Ther Trends 1993;11: Williams HC. N Engl J Med 2005;352: Hoare C ym. Health Technol Assess 2000;4: McHenry PM ym. Br Med J 1995;310: Uehara M ym. Clin Exp Dermatol 1985;10: White MI ym. Br J Dermatol 1987;116: Sears HW ym. Clin Ther 1997;19: Sudilovsky A ym. Int J Dermatol 1981;20: Berth-Jones J ym. Br Med J 2003;326: Peserico A ym. Br J Dermatol 2008;158: Stalder JF ym. Br J Dermatol 1994;131: Nilsson EJ ym. J Am Acad Dermatol 1992;27: Oikarinen A ym. J Invest Dermatol 1992;98: Kang S ym. J Dermatolog Treat 2003;14: Murrell D ym. Br J Dermatol 2007;157: Reitamo S ym. J Invest Dermatol 1998;111: Kyllönen H ym. Br J Dermatol 2006;150: Hebert AA ym. Cutis 2006;78: Wollenberg A ym. Allergy 2008;63: Breneman D ym. J Am Acad Dermatol 2008;58: Hanifin JM ym. J Am Acad Dermatol 2001;44:S Chapman MS ym. J Am Acad Dermatol 2005;53:S Reitamo S ym. J Allergy Clin Immunol 2002;109: Reitamo S ym. Br J Dermatol 2005;152: Paller AS ym. J Am Acad Dermatol 2005;52: Fleischer AB Jr ym. J Dermatolog Treat 2007;18: Luger T ym. Br J Dermatol 2001;144: Kaufmann R ym. Allergy 2006;61: Soter NA ym. J Am Acad Dermatol 2001;44:S Reitamo S ym. Arch Dermatol 2000;136: Ling M ym. J Dermatolog Treat 2005;16: Ashcroft DM ym. Br Med J 2005;330: Arellano FM ym. J Invest Dermatol 2007;127: Naylor M ym. J Dermatolog Treat 2005;16: Hultsch T ym. Dermatology 2005;211: Birnie AJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD Ramsay CA ym. J Eur Acad Dermatol Venereol 1996;7(Suppl 1):S Hjorth N ym. Pharmatherapeutica 1985;4: Remitz A ym. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Bäck ym. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15: Lintu P ym. Allergy 2001;56: Boguniewicz M ym. J Allergy Clin Immunol 2001;108: Ewing CI ym. Br J Dermatol 1998;138: Lübbe J. Am J Clin Dermatol 2003;4: Hoeger PH ym. J Infect Dis 1992;165: Williams JV ym. Pediatr Dermatol 1998;15: Breuer K ym. Br J Dermatol 2002;147: Berth-Jones J ym. Br J Dermatol 1989;121: Wahlgren CF ym. Br J Dermatol 1990;122: Hannuksela M ym. Ann Allergy 1993;70: Klein PA ym. Arch Dermatol 1999;135: Sowden JM ym. Lancet 1991;338: Salek MS ym. Br J Dermatol 1993;129: Van Joost TH ym. Br J Dermatol 1994;130: Granlund H ym. Acta Derm Venereol 2001;81: Anstey AV ym. Br J Dermatol 2004,151: Meggitt SJ ym. Lancet 2006;367: Berth- Jones J ym. Br J Dermatol 2002;147: Weatherhead SC ym. Br J Dermatol 2007;156: Hannuksela M ym. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1985;114: Midelfart K ym. Dermatologica 1985;171: Jekler J ym. J Am Acad Dermatol 1990;22: Jekler J ym. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1991;8: Reynolds NJ ym. Lancet 2001;357: George SA ym. Br J Dermatol 1993;128: Hjerppe M ym. Acta Derm Venereol 2001;81: Grundmann-Kollmann M ym. J Am Acad Dermatol 1999;40 (6 Pt 1): Collins P ym. Br J Dermatol 1995;133: Der-Petrossian M ym. Br J Dermatol 2000;142: Harari M ym. Int J Dermatol 2000;39: Autio P ym. Acta Derm Venereol 2002;82: Ernst E ym. Am J Clin Dermatol 2002;3: van Gool CJ ym. Br J Dermatol 2004;150: Takwale A ym. Br Med J 2003;327: Zhang W ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD Bath-Hextall F ym. Clin Evid 2006;15: Sheehan MP ym. Br J Dermatol 1994;130: Pellanda C ym. Dermatology 2005;211: Weatherhead S ym. Br Med J 2007;335: Devillers AC ym. Br J Dermatol 2006;154: Ainley- Walker PF ym. Arch Dis Child 1998;79: Hanifin J ym. Br J Dermatol 2002;147: Thomas KS ym. BMJ 2002;324: Kaufmann R ym. J Allergy Clin Immunol 2004;114: Wahn U ym. Pediatrics 2002:110(1 Pt 1):e Reitamo S ym. J Allergy Clin Immunol 2002;109: Reitamo S ym. Br J Dermatol 2004;150: Boguniewicz M ym. J Allergy Clin Immunol Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

17 1998;102: Paller A ym. J Am Acad Dermatol 2001;44 (Suppl 1):S Kempers S ym. J Am Acad Dermatol 2004;51: Sigurgeirsson B ym. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22: Paul C ym. Pediatrics 2006;117:e Krueger GG ym. J Drugs Dermatol 2007;6: Staab D ym. Pediatr Dermatol 2005;22: Lakhanpaul M ym. Exp Dermatol 2006;15: Papp KA ym. J Am Acad Dermatol 2005;52: Hofman T ym. Arch Dis Child 2006;91: Stiehm ER ym. J Am Acad Dermatol 2005;53 (Suppl 2):S Boyle RJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD Viljanen M ym. Allergy 2005;60: Weston S ym. Effects of probiotics on atopic dermatitis: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2005:90: Sistek D ym. Clin Exp Allergy 2006;36: Rosenfeldt V ym. J Allergy Clin Immunol 2003;111: Passeron T ym. Allergy 2006;61: Hanifin JM ym. J Am Acad Dermatol 2004;50: , Erratum in: J Am Acad Dermatol 2005;52: Bryld LE ym. Br J Dermatol 2003;149: Työperäiset sairaudet. Työterveyslaitos, Atooppisen ekseeman diagnostiikka ja hoito