Lapsen vatsavaivat ovat harvoin allergiaa

Transkriptio

1 KATSAUS TIETEESSÄ MIKAEL KUITUNEN LT, dosentti, lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri HYKS, Iho- ja allergiasairaala Lapsen vatsavaivat ovat harvoin allergiaa Imeväisikäisellä ja pienellä lapsella voi olla itkuisuutta ja oireita, joita epäillään suoliston aiheuttamiksi. Lapsen ruokavaliota aletaan usein rajoittaa turhaan. Vastoin yleistä luuloa suolioireinen ruoka-allergia ei ole yleinen sairaus. Lääkärin olisi osattava erottaa muut imeväisen tavalliset vaivat ja sairaudet suolioireista. On tärkeää suhtautua asiallisesti perheen huolestumiseen imeväisikäisen ja pikkulapsen oireista sekä kannustaa perhettä selviytymään ja jaksamaan. Turhien välttämisruokavalioiden määrää voidaan vähentää. VERTAISARVIOITU VV Vatsavaivat ja itkuisuus ovat yleisiä vaivoja pienellä imeväisellä. Vanhemmat epäilevät yleisesti ruoka-allergiaa oireiden taustalla. Itkuoire tulkitaan usein suolistoperäiseksi, eikä pieni lapsi osaa vielä tarkkaan ilmaista oireitaan. Selvitysten mukaan imeväisen erilaiset oireet ovat yleensä ohimeneviä. Ruoka-allergia aiheuttaa tavallisimmin iho-oireita, mutta myös suolioireita voi esiintyä. Erityisesti viivästyneesti ilmeneviä oireita on hankalia tulkita ja ne vaativat hoitavalta lääkäriltä kokemusta ja tarkkuutta diagnostiikassa. Suolistoperäisiä oireita ja itkuisuutta esiintyy paitsi ruoka-allergiassa, myös monissa muissa imeväisen ja pienen lapsen tiloissa ja sairauksissa, joita myös käsitellään tässä katsauksessa. Lapsen ruoka-allergian epäily on yleistä. Kuitenkin tutkimusten perusteella ruoka-allergia voidaan varmentaa vain 3 8 %:lla lapsista. Yleisimmät oireita aiheuttavat ruoat ovat maito, kananmuna ja vehnä (1). Isossa norjalaisessa kohorttitutkimuksessa lasten vanhempien ilmoituksen mukaan 35 %:lla lapsista oli kahden vuoden ikään mennessä ruoan aiheuttamia oireita. Kysely toistettiin puolen vuoden välein. Hedelmät, vihannekset ja maito aiheuttivat kaksi kolmasosaa kaikista oireista ja maito peräti 11 %. Huomattavaa oli, että oireet olivat nopeasti ohimeneviä, sillä puoli vuotta myöhemmin kaksi kolmasosaa vastanneista ei enää raportoinut oireita (2). Tanskalaisessa syntymäkohortin seurantatutkimuksessa maitoallergiaa epäiltiin 6,7 %:lla lapsista, mutta vain kolmanneksella (2,2 %) se varmistui avoimella maitoaltistuksella (3). Englantilaisen syntymäkohortin mukaan 54 % vanhemmista vältti antamasta lapselleen jotakin ruokaa yhden vuoden iässä ruoka-allergiaepäilyn takia. Vanhempien mukaan oireita esiintyi 14 %:lla kolmen kuukauden ikäisistä lapsista, ja 6, 9 ja 12 kuukauden iässä niitä oli vastaavasti 9 %:lla, 5 %:lla ja 7 %:lla. Kumulatiivisesti joka neljäs vanhempi epäili lapsellaan ruoka-aineallergiaa. Vuoden iässä lapsille tehtiin ihopistokokeet ja avoin ruoka-ainealtistus, jolloin ruoka-allergian kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 4 %. Jos ruoka-allergia varmistettiin kaksoissokkoaltistuksella, pieneni kumulatiivinen insidenssi 2 %:iin (4). Norjalaistutkimuksessa havaittiin, että vähintään kuudesosa perheistä oli aloittanut lapselleen maidottoman tai munattoman ruokavalion ilman lääkärin arviota näiden ruoka-aineiden välttämisen tarpeesta. Huomattavassa osassa välttämisruokavalio oli turha, kun sitä arvioitiin objektiivisesti altistuskokeella tai vahvalla anamnestisella tiedolla ja maitospesifisten IgEvasta-aineiden perusteella. Välttämisruokavaliota noudatettiin yleisemmin, jos lapsi oksenteli ja oli ärtyisä, äiti oli iältään nuori, hänellä oli pitkä koulutus ja perheessä oli vanhempia sisaruksia (5). Yleisimmin vanhemmat ilmoittivat lapsen oireiksi ripulin, oksentelun, koliikkivaivat, kivut, ummetuksen ja ihottuman. Suomalaisaineistossa seurattiin isoa syntymäkohorttia maitoallergian ilmaantumisen osalta tarkoin. Lapsille, joilla oli selkeä maitoallergiaepäily, tehtiin maitoaltistus. Lapsista, joiden oireina oli oksentelua ja ripulia, testin herkkyys oli 0,52 ja tarkkuus 0,40 (6). Tässä ai- Suomen Lääkärilehti 50 52/2011 vsk

2 KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1 Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2): Eggesbo M, Halvorsen R, Tambs K, Botten G. Prevalence of parentally perceived adverse reactions to food in young children. Pediatr Allergy Immunol 1999;10: Höst A, Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Allergy 1990;45: Venter C, Pereira B, Grundy J ym. Incidence of parentally reported and clinically diagnosed food hypersensitivity in the first year of life. J Allergy Clin Immunol 2006;117: Eggesbo M, Botten G, Stigum H. Restricted diets in children with reactions to milk and egg perceived by their parents. J Pediatr 2001;139: Saarinen KM, Savilahti E. Infant feeding patterns affect the subsequent immunological features in cow s milk allergy. Clin Exp Allergy 2000;30: Kuitunen M, Savilahti E, Sarnesto A. Human alpha-lactalbumin and bovine beta-lactoglobulin absorption in infants. Allergy 1994;49: Brandtzaeg P. The mucosal immune system and its integration with the mammary glands. J Pediatr 2010;156(2 Suppl): Johansson SG, Bieber T, Dahl R ym. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October J Allergy Clin Immunol 2004;113: Viljanen M, Savilahti E, Haahtela T ym. Probiotics in the treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a doubleblind placebo-controlled trial. Allergy 2005;60: Burks AW, James JM, Hiegel A ym. Atopic dermatitis and food hypersensitivity reactions. J Pediatr 1998;132: Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K ym. The patch test, skin prick test, and serum milkspecific IgE as diagnostic tools in cow s milk allergy in infants. Allergy 1999;54: Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U ym. The atopy patch test in the diagnostic workup of suspected food-related symptoms in children. J Allergy Clin Immunol 2006;118: Saarinen KM, Suomalainen H, Savilahti E. Diagnostic value of skin-prick and patch tests and serum eosinophil cationic protein and cow s milk-specific IgE in infants with cow s milk allergy. Clin Exp Allergy 2001;31: neistossa vanhemmat epäilivät iho-oireiden lisäksi usein myös oksentelun ja ripulin liittyvän maitoallergiaan. Uusien ruokien aiheuttamat oireet Kun lapsi saa uutta ruoka-ainetta, tunnistaa immuunijärjestelmä tämän vieraaksi. Suolen limakalvolla muodostuu immunologinen vaste, kuten S-IgA:n tuotto, mutta vaste vaimenee ruokaaineen toistamiskertojen jatkuessa ja toleranssin kehittyessä. Ei tiedetä, aiheuttaako tämä ohimenevä reaktio lapselle suolistoperäisiä oireita. Joka tapauksessa uudet ruoka-aineet muuttavat usein ulosteen koostumusta, väriä ja ulostusfrekvenssiä. Uuden ruoka-aineen aloituksen jälkeen mahdollisesti ilmenevät vaivat ovat ohimeneviä ja ennuste on hyvä; voidaan puhua tottumisoireista. Muutoksia ja mahdollisia oireita ei pitäisi nimetä ruoka-allergiaksi ilman, että tästä on osoitusta. Vastasyntyneen lapsen suolen epiteelin lisääntynyt läpäisevyys (7) asettaa haasteita suoliston puolustusjärjestelmälle, mutta useimmiten tuloksena on kuitenkin ruoka-aineen normaali sietokyky eli toleranssin kehittyminen. Uuden ruoka-aineen antaminen saattaa kuitenkin olla myös monien sairauksien, kuten ruokaallergian, alullepaneva tapahtuma (8). Ruoka-allergiat Ruoka-allergia määritellään immunologisesti poikkeavaksi reaktioksi ruoalle. Yleisin ja parhaiten määritelty ruoka-allerginen immunologinen reaktio on IgE-välitteinen nopeasti ilmenevä reaktio. Mikäli IgE:tä ei voida osoittaa, puhutaan ei-ige-välitteisestä ruoka-allergiasta, vaikkei tiedetä, millainen allerginen tai immunologinen reaktio on taustalla, jos ylipäänsä kyseessä on immunologinen reaktio. Oikeampi termi on ruokaintoleranssi silloin, kun immunologista reaktiota ei voida osoittaa (9). Maitoallergian ensioireet ilmenevät keskimäärin kolmen kuukauden iässä, ja allergiaselvitysten ja positiivisen altistustuloksen perusteella diagnoosi Suomessa asetetaan 5 6 kuukauden iässä (6,10). Maitoallergian yleisyys imeväisikäisillä on noin 2 % ja suolioireita on %:lla lapsista (3,6), pelkästään suolioireita alle 10 %:lla (11). Viiveellä ilmeneviä oireita, joiden epäillään liittyvän ruoka-aineisiin, on vaikea objektiivisesti tulkita. Usein ovat kyseessä erilaiset vatsavaivat, kuten pulauttelu, oksentelu, ulosteen laadun muutokset, itkuisuus, levottomuus ja huono nukkuminen, ärtyneisyys, jotka esiintyvät usein samanaikaisesti ja voivat pahentaa toi - siaan. Näiden oireiden liittäminen ruoka-aineisiin on yleistä. Ruoka-allergian diagnostiikka Suolioireisessa ruoka-allergiaepäilyssä ihon pistokokeet tai allergeenispesifiset IgE vasta-aineet ovat lähes poikkeuksetta negatiiviset, eikä muistakaan allergiatutkimuksista ole apua. Epikutaanitestit eivät näytä erottelevan maitoallergiaa sairastavia niistä, joilla sitä ei ole (12,13,14). Ruoka-aineille spesifisten IgA-, IgG- tai IgMvasta-aineiden mittauksella ei kyetä erottelemaan oireilevia lapsia terveistä. Kyseisiä vastaaineita todetaan kaikilta lapsilta merkkinä siitä, että lapsi on saanut ruoka-ainetta. Maidon vastaainetaso nousee jo yksinomaisen rintaruokinnan aikana ja lisääntyy korvikemaidon aloituksen myötä ja edelleen lapsen siirtyessä käyttämään tavallisia maitotuotteita vuoden iässä (15,16,17). Tarkkaan diagnostiikkaan ei ole tarvetta, jos lapsen oireet ovat lieviä tai oireita aiheuttanut ruoka ei ole ravinnollisesti keskeinen ja jos ruoka-ainetta, kuten mansikkaa, sitrushedelmiä tai tomaattia, voidaan helposti välttää. Kyseisiä ruoka-aineita voidaan kokeilla kotona pian uudelleen. Tarkempi diagnoosi on tarpeen, jos ruokaaine on ravitsemuksellisesti keskeinen (maito, viljat), ruokaa on vaikea välttää (kananmuna, soija), ruokavalio uhkaa jäädä suppeaksi epäil - täessä allergiaa usealle ruoalle, jos perheessä ei uskalleta kokeilla epäiltyjä ruokia tai lapsen kasvu on häiriintynyt. Jos lapsella esiintyy voimakasta oksentelua ja ripulia, on syytä selvittää vaiva tarkoin, sillä taustalla voi joskus olla harvinainen, lähinnä maidon ja soijan proteiinin aiheuttama, enteropatia (18) tai enterokoliitti (19). Ruoka-allergian diagnoosi perustuu huolellisiin esitietoihin, joissa epäillyn ruoka-aineen antamisella on toistuvasti ajallinen yhteys oireiden pahenemiseen. Ruoka-aineen poistaminen lapsen ruokavaliosta helpottaa oireita, mutta tämä ei riitä diagnoosiin, sillä huomattavalla osalla lapsista oireita ei ilmene sen jälkeisessä altistuksessa (14). Jos lääkärin valvonnassa tehdyssä ruoka-altistuksessa aiemmin ilmenneet oireet uusivat, vahvistaa tämä diagnoosin. Valvotussa altistuksessa annetaan lapselle aluksi pieni 3842 Suomen Lääkärilehti 50 52/2011 vsk 66

3 TIETEESSÄ 15 Tainio V, Savilahti E, Arjomaa P, Salmenperä L, Perheentupa J, Siimes MA. Plasma antibodies to cow s milk are increased by early weaning and consumption of unmodified milk, but production of plasma IgA and IgM cow s milk antibodies is stimulated even during exclusive breast-feeding. Acta Pædiatr Scand 1988;77: Husby S. Normal immune responses to ingested foods. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(Suppl): Stapel SO, Asero R, Ballmer- Weber BK ym. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy 2008;63: Savilahti E. Food-induced malabsorption syndromes. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:Suppl:S Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno M. The prevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to cow s milk: a large-scale, prospective population-based study. J Allergy Clin Immunol 2011;127: e Venter C, Pereira B, Voigt K ym. Comparison of open and doubleblind placebo-controlled food challenges in diagnosis of food hypersensitivity amongst children. J Human Nutr Diet 2007;20: Nowak-Wegrzyn A, Assa ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. Work group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009;123(6 Suppl): Saarinen KM, Pelkonen AS, Makela MJ, Savilahti E. Clinical course and prognosis of cow s milk allergy are dependent on milk-specific IgE status. J Allergy Clin Immunol 2005;116: Vanto T, Helppila S, Juntunen- Backman K ym. Prediction of the development of tolerance to milk in children with cow s milk hypersensitivity. J Pediatr 2004;144: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä Ruoka-allergia (lapset). Käypä hoito -suositus. tukset 25 Rashid A, Squire R, Stringer MD, McClean P. Meckel s diverticulum as a rare cause of chronic screaming: the importance of clinical examination during anaesthesia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28: Husby S. Food allergy as seen by a paediatric gastroenterologist. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47(Suppl 2): TAULUKKO 1. Imeväisen ja pienen lapsen vatsavaivoiksi tulkittavia oireita, joihin usein liittyy itkuisuutta ja levottomuutta. Vaiva/sairaus Yleisyys, % Oireet Hoito Ennuste Imeväisen koliikki Itkuisuus Oireen hyvälaatuisuuden Erinomainen Pulauttelu > 30 Pulauttelu Oireen hyvälaatuisuuden Hyvä GER (gastro- 3 7 Pulauttelu, oksentelu, itkuisuus Antasidit, happosalpaajat Hyvä esofageaalinen levottomuus, syömishäiriöt, refluksi) huono painonnousu Kivulias ulostaminen 5 10 Itkuisuus, ulostamisvaikeudet Oireen hyvälaatuisuuden Erinomainen Taaperoripuli Ripuli Oireen hyvälaatuisuuden Erinomainen Ruoka-aineallergia 1 2 Oksentelu, ripuli Eliminaatioruokavalio Erinomainen Ummetus 3 10 Mahakipu, itkuisuus, Ruokavalio, ulostamis- Hyvä kovat ulosteet, ripuli tottumukset, ei-stimuloiva laksatiivi määrä altistettavaa ruokaa ja minuutin välein lisätään annosta 3 5 kertaa, kunnes lapsen iänmukainen annos kyseistä ruokaa saavutetaan. Oireiden kehittymistä seurataan vielä kaksi tuntia viimeisen annoksen jälkeen. Altistus jatkuu kotona 4 5 päivää, mikäli oireita ei ilmene valvotun altistuksen aikana. Mikäli lapsella on subjektiivisia oireita, viiveellä ja suolioirein ilmeneviä reaktioita, on syytä tehdä kaksoissokkoaltistus (20), jota pidetään ruoka-allergian diagnoosin kultaisena standardina (21). Siinä minimoidaan potilaan ja hoitavan tahon tulkinnan puolueellisuus. Lapselle annetaan sokkoutetusti ruoka-ainetta, yleensä siten, että yksi jakso sisältää allergeeniksi epäiltyä ainetta ja yksi lumetta. Vanhemmat kirjaavat lapsen oireet kotona seurantalomakkeelle ja lääkäri arvioi yhdessä vanhempien kanssa altistusjaksojen aikana ilmenneet oireet. Mikäli jaksojen välillä on selvä ero, avataan sokkokoodi ja tehdään päätelmät. Joko altistus vahvistaa ruoka-allergiadiagnoosin tai oireet eivät johdu altistettavasta ruoasta. Jos oireita ilmenee kummankin jakson aikana, eivät oireet liity altistettavaan ruokaan. Maito ja vehnä ovat tavallisimmat kaksoissokkona annettavat ruoat. Mikäli ruoka-aineallergia todetaan, välttää lapsi kyseistä ruokaa, mutta välttämisen tarkkuus riippuu oireiden vaikeudesta. Jos oireet ovat lievät, täysvälttäminen ei ole tarpeen, mikä voi helpottaa arkea. Kun kyseessä on viivästynyt oire eikä IgE-vastetta yleensä voi todeta, on ennuste erinomainen. Uusi ruoka-aineen kokeilu tehdään kotona viimeistään kuuden kuukauden kuluttua ja sen jälkeen säännöllisesti, kunnes sietokyky on kehittynyt. Maidon sietokyky kehittyy kahden vuoden ikään mennessä %:lle lapsista, ei-ige-välitteisissä tapauksissa nopeamminkin (3,22,23). Ruoka-allergiasta on julkaistu Käypä hoito -suositus 2009 (24). Lapsen muut vatsavaivat Imeväisikäisen vatsavaivoiksi tulkittavien vaivojen taustalla voivat myöskin olla koliikkivaivat, unirytmin häiriöt ja ikään kuuluva runsas itkuisuus. Itkuisuus voi liittyä moneen tekijään, mm. nälkään, mutta myös erilaisiin kiputiloihin, kuten harvinaiseen Meckelin divertikkeliin (25). Lasten itkuisuuden määrä vaihtelee suuresti. Tähän saattaa vaikuttaa lapsen temperamentti. Vatsavaivaisen imeväisikäisen ja pienen lapsen arvioiminen on haasteellista. Suolioireisen ruoka-allergian erotusdiagnostiikassa pitää ottaa huomioon ainakin gastroenteriitit, koliikkivaivat, gastroesofageaalinen refluksi, pylorus - Suomen Lääkärilehti 50 52/2011 vsk

4 KATSAUS 27 Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterol 2006;130: Ruuska T, Grönlund J, Örmala T, Kolho KL. Lasten gastroeso - fageaalinen refluksitauti ei ole harvinainen. Suom Lääkäril 2008;63: Walker-Smith JA. Toddler s diarrhoea. Arch Dis Child 1980;55: Cohen SA, Hendricks KM, Mathis RK, Laramee S, Walker WA. Chronic nonspecific diarrhea: dietary relationships. Pediatrics 1979;64: Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S ym. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(Suppl 2): Sondergaard C, Skajaa E, Henriksen TB. Fetal growth and infantile colic. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83:F Sondergaard C, Olsen J, Friis- Hasche E, Dirdal M, Thrane N, Sorensen HT. Psychosocial distress during pregnancy and the risk of infantile colic: a follow-up study. Acta Paediatr 2003;92: Rautava P, Helenius H, Lehtonen L. Psychosocial predisposing factors for infantile colic. BMJ 1993;307: Rautava P, Lehtonen L, Helenius H, Sillanpaa M. Infantile colic: child and family three years later. Pediatr 1995;96: Barr RG. Colic is something infants do, rather than a condition they have : a developmental approach to crying phenomena, patterns, pacification, and (patho)genesis. Kirjassa: Barr RG, St.James-Roberts I, Keefe MR, toim. New evidence on unexplained early crying: its origins, nature, and management. Cincinnati, OH: Johnson & Johnson Pediatric Institute 2001: Hyman PE, Cocjin JO, Michael. Infant dyschezia. Clin Pediatr 2009;48: Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr 2005;146: Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment, and longterm follow up. Gut 1993;34: SIDONNAISUUDET Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. stenoosi, keliakia, taaperoripuli ja toiminnallinen ummetus (26). Tulehduksellinen suolisairaus ja laktoosi-intoleranssi esiintyvät isommilla lapsilla, harvoin pikkulapsilla. Imeväis- ja taaperoiässä voi esiintyä myös pulauttelua, ruminaatiota, syklistä oksentelua, funktionaalista ripulia, kivuliasta ulostamista (taulukko 1). Osa oireista kuuluu normaaliin kehitykseen (pulauttelu, taaperoripuli) ja kyseessä voi olla maladaptaatio; ulostamiskipu voi johtaa ulosteen pidättämiseen ja ummetukseen (27). Vanhempien huoli johtaa lääketieteellisen avun hakemiseen ja huolen kynnys riippuu vanhempien kokemuksesta, odotuksista, selviytymiskeinoista (coping) sekä sairauksien hahmottamisesta. Lääkärin vastaanottotilanne liittyy paitsi lapsen oireeseen, myös perheen pelkoihin (27). Tällaisissa tilanteissa diagnoosin asettamisen lisäksi oireen vaikutus perheen tunteisiin ja selviytymiseen pitää ottaa huomioon, ja hoito tulee kohdistaa myös siihen. Hyvä hoitosuhde parantaa hoidon tehoa. Se vaatii lääkäriltä herkkyyttä kuunnella äitiä ja isää. Ensimmäisinä vuosina lapsi ei osaa tarkkaan ilmaista oireitaan, kuten esim. pahoinvointia ja kipua. Imeväinen ja alle kouluikäinen lapsi ei osaa erottaa fyysistä ja psyykkistä vaivaa toisistaan. Toiminnallisen oireen aiheuttama haitta liittyy huonoihin sopeutumis- ja hallintakeinoihin. Väärä diagnoosi ja hoito voivat johtaa turhaan kärsimykseen ja pahentaa perheen stressiä sekä lisätä invaliditeettia. Lääkärin tulee siis olla hyvin perillä diagnostiikasta ja sen virhemahdollisuuksista (27). Sekä maitoallergia että refluksi ovat yleisiä ensimmäisen vuoden aikana, ja niiden oireet ovat samankaltaisia (oksentelu ja ärtyneisyys). Vaivat voivat joskus esiintyä yhdessä. Maitoallergian oireet häviävät maidon välttämisruokavalion aikana ja uusivat altistuksen aikana. Pulauttelu on yleistä ja normaalia imeväisellä, ja kyse on kehityksellisestä seikasta, ei sairaudesta. Se on tahdosta riippumaton niellyn ruoan tai eritteen nousu suuhun ja suusta ulos. Kyseessä on tyypillisesti muuten terve 1 3 kuukauden ikäinen lapsi, jolla ei ole yökkäilyä, verioksentelua, aspiraatiota, apneaa, kasvuhäiriötä, syömis- tai nielemisvaikeuksia eikä poikkeavaa asentoa. Pulauttelu paranee spontaanisti. Paras hoito on perheen rauhoittaminen. Yhteydenpito mahdollistetaan ja tarvittaessa arvioidaan lapsi uudestaan. Kun stressin syy selviää ja perhe saa hengähdystauon, paranee vuorovaikutus. Lääkehoitoa ei suositella rutiinimaisesti, mutta kiinteämpi ruoka voi helpottaa oireita. Oksennus on keskushermoston refleksi, jossa koordinoidut lihassupistukset ohutsuolessa, mahalaukussa, ruokatorvessa ja palleassa tuovat vatsan sisältöä voimalla ulos. Gastroesofageaalisesta refluksitaudista puhutaan, kun lapsella on hankalia oireita ja todetaan vaurio tai tulehdus, kuten esofagiitti, obstruktiivinen apnea, astma, keuhko-aspiraatio, syömis- tai nielemisvaikeuksia ja kasvuhäiriö (28). Toiminnallinen ripuli eli taaperoripuli on usein unohdettu vaiva. Oireet alkavat 6 24 kuukauden ässä ja rauhoittuvat itsestään 2 4 vuoden välillä. Ummetus voi edeltää ripulioireita. Lapsilla on usein iso löysähkö aamu-uloste ja useita pieniä löysiä ulosteita päivän aikana, joissa esiintyy sulamatonta vihannesta, marjaa ja limaa. Seurauksena voi olla vaippaihottuma. Lapsi kasvaa normaalisti ja on muuten hyväkuntoinen ja terve. Äiti voi huolestua löysistä ulosteista. Kyseessä on suolensisällön nopeutunut läpimenoaika, ja ohutsuolen morfologia on normaali (29). Osalla oireilua voi edeltää gastroenteriitti ja osalla rasvan saanti on niukkaa (30). IgE-vasta-aineet ruoille ovat yleensä negatiiviset. Hoitona on oireen hyvänlaatuisuuden vakuuttelu vanhemmille (31). Ruokarajoitukset eivät auta ja voivat johtaa kasvun häiriintymiseen. Jos lapsen rasvansaanti on niukkaa, voidaan lisätä sen määrää oireita seuraten. Tavallinen iänmukainen ravinto riittää. Imeväisen koliikki on käyttäytymisoire, johon liittyy pitkiä itku- ja levottomuusjaksoja, ja imeväinen on vaikeasti rauhoitettava. Määritelmänä on levottomuus-, itkukohtaukset, jotka kestävät yli kolme tuntia päivässä yli kolmena päivänä viikossa. Yleisyys vaihtelee, mutta % imeväisistä kärsii vaivasta (32,33). Vatsa- tai muusta kivusta ei ole osoitusta, mutta se on vanhempien oletus. Taudin tunnistaminen on tärkeää, jottei aseteta turhia diagnooseja tai aloiteta hoitotoimenpiteitä, joista ei ole hyötyä. Vaiva alkaa ja loppuu äkkiä ilman syytä. Se esiintyy usein iltaisin. Vaiva alkaa tavallisesti muutaman viikon iässä, oire on voimakkaimmillaan kuuden viikon iässä ja loppuu spontaanisti 3 4 kuukauden ikään mennessä. Se esiintyy rinta- ja pulloruokituilla yhtäläisesti. Suomalaistutkimuksessa havaittiin, että raskaudenaikainen stressi, fyysiset oireet ja huono 3844 Suomen Lääkärilehti 50 52/2011 vsk 66

5 TIETEESSÄ Uudet ruoka-aineet voivat aiheuttaa ohimeneviä vatsavaivoja, mutta niitä ei pidä nimetä ruoka-allergiaksi ilman, että tästä on osoitusta. synnytyskokemus liittyivät imeväisen koliikkivaivoihin (34). Äitiysneuvolassa voidaan parantaa perheen stressinhallintaa ja tukea perhettä. Seuratessaan koliikkivaivoista kärsineitä vauvoja ja perheitä kolmen vuoden ikään tutkijat havaitsivat, että perheissä oli enemmän tyytymättömyyttä arkirutiinien hoidossa ja lapsilla oli enemmän univaikeuksia ja kiukkukohtauksia. Koliikkivaivaisen imeväisen vanhempien vuorovaikutustaitoja tulisi vahvistaa (35). Tanskalaisen tutkimuksen mukaan äidin raskaudenaikaiseen huolestuneisuuteen liittyi imeväisellä ilmenevän koliikin nelinkertainen riski, mutta se ei osoita syy-yhteyttä (33). Kyse ei ole orgaanisesta viasta, vaan todennäköisesti on normaalin itkuvariaation yläpäässä esiintyvä terveen lapsen vaiva (27). On myös arvioitu, että koliikki on pikemmin jotakin, jota vauva tekee kuin vaiva, joka hänellä on (36). Kivulias ulostaminen ilmenee imeväisellä useita minuutteja kestävänä pinnistämisenä, johon liittyy itkua ja kasvojen punoitusta. Tämä vaihe kestää minuuttia, jonka jälkeen tulee pehmeä, löysä uloste. Jaksoja voi olla useita päivässä. Oire alkaa ensimmäisen kuukauden aikana ja rauhoittuu muutamassa viikossa. Lapsella ei ole muita ongelmia. Vaiva johtuu siitä, ettei lapsi osaa koordinoida suurentunutta vatsansisäistä painetta ja lantionpohjan relaksaatiota. Hoitona toimii lapsen hyvä tutkiminen ja oireen hyvänlaatuisuuden toteaminen. Anorektaaliset rakennepoikkeavuudet suljetaan pois ja arvioidaan lapsen kasvu (27,31,37). Ulostuslääkkeet ovat tarpeettomia. Ummetusta voi esiintyä myös imeväis- ja taaperoikäisellä lapsella. Yleisyys ensimmäisen ja toisen vuoden aikana on 3 % ja 10 % (38). Ummetuksen diagnostiset kriteerit neljän vuoden ikään asti voidaan määritellä seuraavasti: vähintään kuukauden kestoinen oirejakso, johon liittyy vähintään kaksi seuraavista oireista: korkeintaan kaksi ulostetta viikossa, vähintään yksi ulosteinkontinenssi viikossa pidätyskyvyn oppimisen jälkeen, ulosteen pidättäminen, kivulias tai vaikea ulostaminen, iso ulostemassa rektumissa, runsaat WC-pöntön täyttävät ulosteet. Lisäoireina voi esiintyä ärtyisyyttä, vatsakipua ja huonoa ruokahalua sekä aikaista kylläisyyttä, jotka häviävät heti ulostamisen jälkeen (27). Ummetus hoidetaan opastamalla perhettä. Kerrotaan, että se on yleisimpiä lapsuusiän ongelmia, joka häviää aikanaan eikä ole vaarallinen. Perheelle vakuutetaan, että kyse on toiminnallisesta vaivasta eikä sairaudesta ja että siihen on turvallinen ja tehokas hoito. Luodaan positiivisen muutoksen ilmapiiri. Lapsen näkökanta huomioidaan, eikä lasta syyllistetä. Pakottavat pottatreenit eivät johda lapsen ulostamiskontrolliin. Lääkehoitona käytetään ei-stimuloivaa laksatiivia, kuten laktuloosia. Varmistetaan kivuton ulostaminen, kunnes lapsi saadaan luottavaiseksi ja hän oppii ulostamisen. Varhainen hoitaminen alle kahden vuoden iässä on tuloksekkaampaa kuin myöhemmin aloitettu hoito (39). Lopuksi Imeväisten ja pikkulasten suoli- ja itkuisuus - oirein ilmenevä ruoka-allergia ei ole yleinen sairaus, mutta sitä epäilevät usein sekä vanhemmat että terveydenhoitohenkilöstö. Näiden oireiden taustalta löytyvät paljon tavallisemmat vaivat ja sairaudet. Oireiden selvittämistä helpottavat perheen tarkka kuunteleminen ja havainnointi sekä lapsen huolellinen tutkiminen. Oleellista on ottaa huomioon perheen pelot ja oireiden vaikutus perheen selviytymiseen ja jaksamiseen. Perheelle annetaan myös mahdollisuus uuteen yhteydenottoon. Näin vältetään turhat välttämisruokavaliot, jotka haittaavat perheen arkea ja medikalisoivat imeväisen hyvänlaatuisia ja tavallisia vaivoja. Tavoitteena on, että perheet voivat nauttia pikkulapsiajasta yhdessä ja että lapset ovat tyytyväisempiä. English summary > in english Gastrointestinal symptoms in infants and small children are rarely due to allergy Suomen Lääkärilehti 50 52/2011 vsk

6 TIETEESSÄ MIKAEL KUITUNEN M.D., Ph.D., Docent, Specialist in Paediatrics and Paediatric Allergology Helsinki University Central Hospital, Skin and Allergy Hospital ENGLISH SUMMARY Gastrointestinal symptoms in infants and small children are rarely due to allergy Crying and fussiness accompanied with symptoms related to the gastrointestinal tract are common in infants and small children. Food-allergy with gastrointestinal symptoms alone is not common, but is often suspected and avoidance diets are often initiated without proper evaluation. This makes daily life more cumbersome for the family and causes unnecessary stress. Many other more common symptoms and diseases occur in this age-group, such as infant regurgitation, infant colic, functional diarrhoea, infant dyschezia and functional constipation. For a full evaluation of the symptoms the doctor should be aware of these entities. The parents are concerned for their child and seek help. Coping strategies vary between families and are dependent on their experiences and expectations of the child. These concerns should be addressed to help the family to cope with everyday life. Since the small child cannot verbalise his/her symptoms and pains yet, the evaluation is based on carefully listening to the parents and observing and examining the child. The family must have the opportunity for another visit. A wrong or missed diagnosis can lead to unnecessary suffering. With good knowledge of symptoms and illnesses in infants and small children unnecessary elimination diets can be avoided, the families can relax and enjoy their time with their small children and the children can be more content. Suomen Lääkärilehti 50 52/2011 vsk a