KELA hylkää haetun kuntoutuksen miksi? Jari Välimäki Ylilääkäri Kelan Läntisen vakuutuspiirin asiantuntijalääkärikeskus

KELA hylkää haetun kuntoutuksen miksi? Jari Välimäki Ylilääkäri Kelan Läntisen vakuutuspiirin asiantuntijalääkärikeskus 25.11.2016

2 KELA hylkää haetun kuntoutuksen tilastoa

KELA hylkää haetun kuntoutuksen vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kriteerit Vaativan kuntoutuksen asiakkaana pidetään henkilöä joka on alle 65-vuotias joka ei ole julkisessa laitoshoidossa jonka kuntoutuksen tavoitteet eivät ole ainoastaan hoidollisia jolla on sairaus tai vamma sekä siihen liittyvä suoritus- ja osallistumisrajoite jonka suoritus- ja osallistumisrajoite on niin suuri, että hänellä on sen vuoksi huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa kotona, opiskelussa, työelämässä tai muissa elämäntilanteissa jonka rajoite aiheuttaa vähintään vuoden kestävän kuntoutustarpeen jolle kuntoutus on perustellusti tarpeen mahdollistamaan arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista 5

KELA hylkää haetun kuntoutuksen huomattava rajoite? Rajoite voidaan viitteellisesti suhteuttaa ICF:n (WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus) tarkenteisiin, jotka kuvaavat ongelman suuruusluokkaa huomattava suoritus- ja osallistumisrajoite on viitteellisesti vaikean (korkean, erittäin suuren jne.) ongelman suuruinen Yksittäisellä kapea-alaisella toimintakyvyn osa-alueella oleva vaikea ongelma ei ole riittävä peruste, jos se ei aiheuta huomattavia vaikeuksia henkilön suoriutumisessa ja osallistumisessa Esim. yksittäisen nivelen vaikea liikerajoitus ei todennäköisesti aiheuta huomattavia suoriutumisen ja osallistumisen rajoituksia Huom. suuruudeltaan eritasoisia rajoitteita voi olla usealla toimintakyvyn osa-alueella siten, että rajoitteet yhdessä aiheuttavat huomattavia vaikeuksia 6

KELA hylkää haetun kuntoutuksen vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen arvioiminen Kelassa Vaativassa lääkinnällisessä kuntoutuksessa etuuskäsittelijä pyytää oman, lääketieteellisiin seikkoihin nojaavan ratkaisunsa valmisteluun asiantuntijalääkärin arvion, kun kuntoutusta haetaan ensimmäistä kertaa kuntoutussuunnitelmassa suositeltua kuntoutusta oltaisiin etuuskäsittelijän oman arvion mukaan hylkäämässä kuntoutujan toimintakyvyssä on tapahtunut olennainen muutos tai kuntoutuksen lääketieteelliset perusteet ovat ilmeisesti muuttuneet kuntoutuksen odotettu vaikuttavuus suoriutumis- ja osallistumistavoitteiden osalta on epäselvä kuntoutussuunnitelma on laaja (useita toimenpiteitä ehdotetaan) suhteessa kuntoutujan kokonaistilanteeseen kuntoutuksen tavoitteet ovat muuttuneet hoidollisiksi yli vuoden ajalle tehtävän päätöksen myöntöedellytysten arvioinnissa lääketieteellinen kannanotto on tarpeen. 7

KELA hylkää haetun kuntoutuksen vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen arvioiminen Kelassa Kelan asiantuntijalääkäri vastaa etuuskäsittelijän tekemiin kysymyksiin sekä kirjaa omaan arvioonsa johtopäätöksensä ja niiden perustelut kuntoutuspäätöksen tekemisen tueksi. Arvioista tulee käydä ilmi vakuutetun yksilöllisen tilanteen mukaan: mitkä ovat arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista rajoittavat sairaudet tai vammat ja niiden ennuste (sairaus tai vamma sanallisesti ja ICD-10-koodilla ilmaistuna, vaikuttavin ensin) miten sairaus tai vamma rajoittaa suoriutumista tai osallistumista arjen toiminnoissa onko vakuutetun tilanne hoidollisesti vakiintunut onko vakuutetulla huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoissa suoriutumisessa ja osallistumisessa 8

KELA hylkää haetun kuntoutuksen vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen arvioiminen Kelassa onko vakuutetulla aktiivista ja harkittua suoriutumista ja osallistumista tai voidaanko olettaa, että sitä on kuntoutuksella saavutettavissa onko kuntoutuksen toteutus vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen periaatteiden mukaista miksi haettu kuntoutus on tai on osittain tai ei ole tarpeellista mikä on moniammatillisen yksilökuntoutuksen tarkoituksenmukainen palvelulinja, jos sitä haetaan onko vaihtoehtoista kuntoutusta, jos haetun kuntoutuksen myöntöedellytykset eivät täyty 9

KELA hylkää haetun kuntoutuksen vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen arvioiminen Kelassa Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämisen edellytykset arvioidaan vakuutetun kokonaistilanteen perusteella Ø Huomioidaan kaikki sairaudet ja niihin liittyvät vaikeudet Kun kokonaisuus aiheuttaa huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa Ø Yksittäisen vaikeuden osalta ei tarvitse olla huomattavia vaikeuksia Tarpeellisuus on kuitenkin arvioitava kaikissa myönnettävissä toimenpiteissä samalla tavalla Ø Voidaanko myönnettävällä kuntoutuksella mahdollistaa suoriutumista ja osallistumista? Osana kokonaisuutta voidaan järjestää kuntoutusta myös hoidollisin tavoittein, jos se on tarpeen varsinaisten kuntoutustoimenpiteiden tavoitteiden saavuttamiseksi Ø Kuntoutuksen järjestämistä ei pilkota Kelan ja terveydenhuollon välillä 10

KELA hylkää haetun kuntoutuksen vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen perusvastuu Lähtökohtaisesti kuntoutussuunnitelman laatinut taho on vastuussa suunnitelman toteutuksesta Kuntoutussuunnitelmaa tehdessä on tärkeää muistaa, että se ei ole juridisessa mielessä Kelaa sitova asiakirja. Suunnitelma tulee laatia potilasta, ei maksajaa varten Epäselvät järjestämisvastuut eivät estä kuntoutuksen toteutusta Ei kaksoisstandardeja, suunnitellaan se, mitä itsekin oltaisiin valmis toteuttamaan/ maksamaan Pitkät muutoksenhakuprosessit eivät aiheuta kuntoutukseen viivettä, koska suunnitelma pannaan toimeen joka tapauksessa Näistä syistä suunnitelma tulee olla laadittu hoidosta vastaavassa terveydenhuollon yksikössä (tarvitaan sitoutuminen, laki edellyttää) Järjestelmät (Kela ja terveydenhuolto) sopivat keskenään kustannuksista, jos valituselin muuttaa päätöksiä kuntoutusvastuista 11

KELA hylkää haetun kuntoutuksen mitkä eivät ole perusteita kuntoutuksen kuulumiselle Kelan järjestämisvastuulle? Vakuutetun kuntoutuksen tarve ei sinänsä määritä työnjakoa Oltava kuitenkin vähintään vuoden kestävä kuntoutustarve Kuntoutustoimenpide mahdollistaa arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista (perusteltu vaikuttavuusodotus) Julkisen terveydenhuollon heikot taloudelliset mahdollisuudet vastata kuntoutustarpeeseen (tarpeelliseen on löydyttävä rahoitus) Vammaisetuuden saaminen Sairastumisen uhka, vaikeavammaisuuden syntymisen uhka 12

KELA hylkää haetun kuntoutuksen kuntoutussuunnitelmista esiin tullutta Esitietoja on runsaasti mutta toimintakykyä ei ole kuvattu lainkaan tai hyvin vähän (arjessa selviytymisen ja toimintakyvyn kuvaus eri havainnointilähteitä käyttäen tai lausunnon liitteinä) Tutkimuksia ei ole tehty hoitoa on kuitenkin saanut Diagnoosin perusteet eivät selviä Tutkimusten löydökset ja merkitys puuttuu Tutkimukset vasta suunnitteilla Aiemmat hoidot, kuntoutukset ja niissä saavutetut tulokset lääkärin itsensä arvioimana puuttuvat lausunnosta Puuttuu peruste kuntoutustoimenpiteen tai terapiamuodon valintaan Puuttuu kuvaus terveydenhuollon osuudesta kokonaisuudessa (seuranta) Ajankohtainen toimintakyky, voinnin ja toimintakyvyn muutosten ajankohdat: mistä alkaen vaikeutunut, milloin hoitoon, mikä auttanut, mikä ei 13

KELA hylkää haetun kuntoutuksen kuntoutussuunnitelmista esiin tullutta Usein on kuvattu lapsen käytöksen aiheuttama vaikeus ja raskaus, mutta hoitotoimenpiteet kuvataan vaikeuteen nähden puutteelliseksi (mikä selitys ristiriidalle?) Miten näkyy tilanteen vakiintuminen siten, että kuntoutussuunnitelman voi perustellusti tehdä vähintään vuoden ajalle Perusteet ennusteelle puuttuvat Miten ehdotetun toimenpiteen tai toimenpiteiden arvioidaan edistävän suoriutumista ja osallistumista Konkreettinen kuntoutustoimenpiteen tavoite puuttuu suunnitelmasta 14

KELA hylkää haetun kuntoutuksen kuntoutussuunnitelmista esiin tullutta Em. syistä suosittelen erittäin lämpimästi fysioterapiaa ja lymfaterapiaa, jotka ovat potilaalle erittäin tärkeitä säilyttääkseen liikuntakyvyn ja ihon eheyden mahdollisimman pitkään Uimataidon opettamiseksi suositellaan Kelan kuntoutusta allasterapiana Fyysisen kunnon ylläpitämiseksi suositellaan fysioterapiaa 15

KELA hylkää haetun kuntoutuksen ammatillinen kuntoutus Asiantuntijalääkäri vastaa etuuskäsittelijän tekemiin kysymyksiin sekä kirjaa arvioon johtopäätöksensä ja niiden perustelut kuntoutuspäätöksen tekemisen tueksi. Arviosta tulee käydä ilmi mitkä ovat työ- ja/tai opiskelukykyä heikentävät sairaudet tai vammat ja niiden ennuste (sairaudet, viat ja vammat sanallisesti ja ICD-10-koodilla ilmaistuina) ovatko työ- ja/tai opiskelukyky ja ansiomahdollisuudet olennaisesti heikentyneet sairauden tai vamman vuoksi tai sairauden tai vamman ja henkilön kokonaistilanteen yhteisvaikutuksesta tulevatko työ- ja/tai opiskelukyky ja ansiomahdollisuudet olennaisesti heikentymään lähivuosina sairauden tai vamman vuoksi sairauden tai vamman ja henkilön kokonaistilanteen yhteisvaikutuksesta 16

KELA hylkää haetun kuntoutuksen ammatillisen kuntoutuksen asiaa onko vakuutetulla merkittäviä työssä selviytymisen vaikeuksia sairaudesta tai vammasta johtuen ovatko nuoren mahdollisuudet valita ammatti ja työ sairauden vuoksi olennaisesti rajoittuneet onko haettu kuntoutus oikea-aikainen ja tarkoituksenmukainen sairaus ja kokonaistilanne huomioon ottaen ja onko työelämätavoite realistinen 17

KELA hylkää haetun kuntoutuksen ammatillisen kuntoutuksen asiaa Lisäksi tarpeen mukaan kannanotto onko haettu ammatti sopiva sairaus ja jäljellä oleva toimintakyky sekä kokonaistilanne huomioon ottaen onko haettu apuväline tarpeen työstä tai koulutuksesta selviytymissä onko vaihtoehtoista kuntoutusta, jos haetun kuntoutuksen myöntöedellytykset eivät täyty onko muuta tarpeellista kuntoutusta Nuoren kuntoutusraha (16 20 -vuotiaat) edellyttää KHOPS: ssa mainitut tukitoimet 18