VALTIOKONTTORI Osa-aikaisen laitoshoidon laatuvaatimukset 2011-2012 1 (9) VALTIOKONTTORIN LAATUVAATIMUKSET SOTAINVALIDIEN OSA-AIKAISELLE LAITOSHOIDOLLE (PÄIVÄSAIRAALA) Valtiokonttorin ostaman osa-aikaisen laitoshoidon avulla tuetaan ja edistetään asiakkaan hyvinvointia, turvallisuutta, omatoimisuutta ja kotona selviytymistä. Osa-aikaisessa laitoshoidossa korostuu asiakkaan itsenäisyys, yksilöllisyys, arvokkuus ja yksityisyys. Hoidossa toteutuu asiakkaan, hänen omaistensa ja henkilökunnan välinen yhteistyö, hyvä ammattitaito sekä hoidon jatkuvuus. Osa-aikaisen laitoshoidon hoitopäivähintaan sisältyvät majoitus-, ravinto- ja hoitopalvelujen lisäksi myös seuraavat kustannukset: - kuljetuspalvelut, sisältäen asiakkaan kodin ja hoitolaitoksen väliset matkat. Jos mainitut matkakustannukset muodostuvat yksittäistapauksessa poikkeuksellisen suuriksi pitkän matkan tai muun erityisen syyn vuoksi, Valtiokonttori voi korvata ne erikseen. 1. OSA-AIKAISEN LAITOSHOIDON TOIMINTAYMPÄRISTÖ 1.1 Tilat, laitteet ja välineet Palveluntuottajalla on toiminnan edellyttämät asianmukaiset, kodikkaat ja viihtyisät tilat ja toimintaympäristö, jotka mahdollistavat osa-aikaisten laitoshoitopalvelujen tuottamisen. Asiakkaat voivat oleskella, liikkua ja toimia hoitoyksikössä esteettömästi ja turvallisesti. Tiloissa, joissa asiakkaita tutkitaan, hoidetaan tai kuullaan, yksityisyys on tarkoituksenmukaisella tavalla turvattu. Tilat ja tilojen sijainti ovat asiakkaiden tarpeiden mukaisia ja mahdollistavat sosiaalisen kanssakäymisen. Hoitolaitoksen ympäristö mahdollistaa turvallisen ulkoilun. Palveluntuottajalla on kokemusta uusista varusteista (kuten esimerkiksi päivittäisten toimintojen ja liikkumisen apuvälineet sekä erilaiset nostolaitteet) ja toimintaympäristöön liittyvistä asioista. Palveluntuottaja vastaa tilojen, laitteiden ja koneiden huollosta, käyttövarmuudesta ja siisteydestä. Palveluntuottaja toimii tilojen viihtyvyyden ja kodikkuuden ylläpitämiseksi ja parantamiseksi. a) Osa-aikaiselle laitoshoitoasiakkaalle järjestetään päivän ajaksi lepo- ja oleskelutila. b) Lepo- ja oleskelutilassa on tarvittaessa liikkumis- ja toimimisesteisten asiakkaiden käyttöön soveltuva kalustus ja varustelu ja hoitajakutsujärjestelmä. c) Asiakas mahtuu liikkumaan pyörätuolilla huoneessa sekä wc-tiloissa. d) Asiakkaan yksityisyys turvataan haastatteluiden, tutkimusten ja erityisesti päivittäisten hoitotoimenpiteiden aikana. e) Tilojen, laitteiden ja koneiden ylläpidosta ja huollosta on kunnossapito- ja hygieniasuunnitelmat, joiden toteutumista vuosittain seurataan. Vastuuhenkilöt on nimetty.
VALTIOKONTTORI Osa-aikaisen laitoshoidon laatuvaatimukset 2011-2012 2 (9) f) Laitoksessa on nimetty henkilö tai työryhmä, jonka tehtävänä on ylläpitää ja edistää hoitolaitoksen viihtyvyyttä ja kodikkuutta. 1.2 Muut rakenteelliset edellytykset Osa-aikainen laitoshoito järjestetään asiakkaan tarpeiden mukaisesti siten, että sillä voidaan parhaalla mahdollisella tavalla tukea ja edistää omatoimisuutta ja kotona selviytymistä. Palveluntuottaja huolehtii myös asiakkaan kuljetuspalveluista. Aterioiden suunnittelussa otetaan huomioon monipuolisuus terveellisyys ja asiakkaan toiveet. a) Osa-aikainen laitoshoitovuorokausi alkaa klo 8.00-10.00 ja sen tulee kestää vähintään 6 tuntia. b) Asiakkaan osa-aikainen laitoshoito rytmitetään 1-5 kertaa viikossa tapahtuvaksi yksilöllisen tarpeen mukaan. c) Osa-aikaiseen laitoshoitoon kuuluu aamiainen, lounas ja päiväkahvi. d) Erityisruokavaliot järjestetään niitä tarvitseville, esimerkiksi vähälaktoosinen, diabeetikon, veren rasvoja ja verenpainetta alentava, sappi- ja kihtipotilaan ja gluteeniton ruokavalio. 1.3 Asiakasturvallisuus Palveluntuottaja huolehtii asiakkaan turvallisuudesta. a) Lepo- ja oleskelutiloissa on asiakkaille hoitajakutsujärjestelmä (hälytyspainike tai puhelimen yhteydessä oleva hälytysmahdollisuus). b) Sairaanhoitajan palvelut ovat käytettävissä osa-aikaisen laitoshoidon aikana päivittäin klo 8.00 15.00. Lääkärin palvelut ovat käytettävissä viikoittain. Päivystystapauksissa lääkärin palvelut järjestetään viiveettömästi. c) Palveluntuottaja on sopinut menettelytavoista, miten huonomuististen asiakkaiden turvallisuus varmistetaan. d) Palveluntuottajalla on pelastustoimesta annetusta asetuksessa (787/2003 Valtioneuvoston asetus pelastustoimesta 9 2. kohta) tarkoitettu ajan tasalla oleva pelastussuunnitelma ja turvallisuusselvitys.
VALTIOKONTTORI Osa-aikaisen laitoshoidon laatuvaatimukset 2011-2012 3 (9) 1.4 Henkilöstö Palveluntuottajalla on määrällisesti ja rakenteellisesti riittävä henkilöstö suhteessa tuotettavaan osaaikaiseen laitoshoitoon. Hoitolaitoksen henkilökunnalla on tehtävien hoitamisen edellyttämä ammattitaito, osaaminen ja motivaatio. Osallistumista edistävä ja kannustava johtaminen, työn tarkoituksen mukainen organisointi sekä turvallinen ilmapiiri lisäävät henkilöstön jaksamista ja työtyytyväisyyttä. a) Asiakkaan hoidosta vastaa moniammatillinen työryhmä, johon kuuluu vähintään lääkäri, sairaanhoitaja ja fysioterapeutti. Tarvittaessa työryhmään kuuluu myös perus- tai lähihoitaja ja/tai erityistyöntekijä. Asiakasta hoitava moniammatillinen työryhmä pyritään pitämään samana. b) Palveluntuottajalla on suunnitelma henkilöstön saamisesta poikkeavia tilanteita varten (kuten loma-ajat, äkilliset sairauslomat), jotta häiriötön toiminta voidaan varmistaa. c) Palveluntuottajalla on sovitut menettelytavat, joilla varmistetaan henkilöstön perehdytys, lisä- ja täydennyskoulutus sekä työssä jaksaminen. d) Palveluntuottaja selvittää henkilöstön työilmapiiriä tai työtyytyväisyyttä vähintään joka toinen vuosi. Selvityksen tuloksia käytetään hyväksi hoitolaitoksen toimintaa kehitettäessä. 1.5 Laadunhallinta Palveluntuottaja kehittää omaa laadunhallintaansa kokonaisvaltaisesti ja ulottaa laadunhallinnan hoitolaitoksen kaikille toimintalohkoille ja yksiköihin. Tukena toiminta- ja laatujärjestelmän kokonaisvaltaisessa kehittämisessä palveluntuottaja voi käyttää erilaisia menetelmiä, kuten esimerkiksi ISO 9000 laatujärjestelmäkriteeristöä, Euroopan laatupalkinnon arviointiperusteita, Palvelujärjestelmän kehittämisohjelma ja auditointi menetelmää (King s Fund) tai ITE menetelmää työyksikön itsearviointiin ja laadunhallintaan. a) Palveluntuottaja on määritellyt ja dokumentoinut laatupolitiikan ja keskeiset laatutavoitteensa. b) Palveluntuottaja on kuvannut osa-aikaisen laitoshoidon palvelulinjan. Palvelulinjan kuvaus sisältää kirjalliset menettelyohjeet ja tarvittavat työohjeet. c) Palveluntuottaja seuraa ja arvioi osa-aikaista laitoshoitoa. Palveluntuottaja hyödyntää asiakaspalautetta osa-aikaista laitoshoitoa kehittäessään.
VALTIOKONTTORI Osa-aikaisen laitoshoidon laatuvaatimukset 2011-2012 4 (9) 2. SOTAINVALIDIEN OSA-AIKAISEN LAITOSHOIDON PALVELULINJA 2.1 Laitoksen hoitofilosofia Hyvän hoidon toteuttamiseksi hoitoyksiköllä on hoitofilosofia (hoidon periaatteet), johon yksikön koko henkilökunta on sitoutunut. Laatuvaatimus: a) Hoitoyksikkö on kirjannut hoitofilosofian, jonka yksikön työntekijät ovat sisäistäneet ja joka on kaikkien asiakkaiden ja heidän omaistensa tiedossa ja näkyvillä. b) Hoitofilosofia on sisällöltään konkreettinen ja sisältää toimintaa ohjaavat keskeiset periaatteet, selkeät tavoitteet osa-aikaista laitoshoitoa tarvitsevien hoidolle ja keinot tavoitteiden saavuttamiseksi. Hoitofilosofian tavoitteet ja keinot korostavat osa-aikaista laitoshoitoa tarvitsevan asiakkaan jäljellä olevan toimintakyvyn tukemista ja edistämistä sekä omaisten tukemista. 2.2 Osa-aikaisen laitoshoidon alkuvaihe Asiakkaalla on mahdollisuus tutustua tulevaan hoitoyksikköönsä kirjallisen materiaalin, keskusteluiden ja mahdollisen vierailukäynnin avulla. Hoitoyksikön tulee hankkia asiakkaasta riittävät taustatiedot, jotta hänen siirtymisensä osa-aikaiseen laitoshoitoon tapahtuu turvallisesti ja jotta hoidon jatkuvuus voidaan varmistaa. Asiakkaan siirtyessä osa-aikaiseen laitoshoitoon hänelle nimetään omahoitaja ja lääkäri. a) Ennen osa-aikaiseen laitoshoitoon siirtymistä asiakkaalle ja/tai hänen omaiselleen kerrotaan mahdollisuudesta tehdä vierailukäynti hoitoyksikköön ja tutustua lepo- ja oleskelutiloihin sekä muihin yleisiin tiloihin, henkilöstöön ja hoitoyksikön toimintatapoihin. b) Ennen osa-aikaiseen laitoshoitoon siirtymistä asiakkaalle ja/tai hänen omaiselleen annetaan kirjallista materiaalia, jossa on yleiskuvaus yksiköstä ja sen toiminnasta, hoitofilosofiasta, osa-aikaisten laitoshuoltopalvelujen sisällöstä, tavoitteista, mukaan otettavista varusteista ja mahdollisesti lisäksi muita palveluntuottajan tärkeänä pitämiä tietoja. c) Asiakkaalle tai hänen omaiselleen annetaan täytettäväksi esitietolomake. Lomakkeella selvitetään asiakkaan terveydentilaa ja toimintakykyä sekä hänen odotuksiaan ja toiveitaan, joiden pohjalta hoidon yksityiskohtainen suunnittelu on mahdollista. Jos asiakas siirtyy osa-aikaiseen laitoshoitoon toisesta laitoksesta tai jos hän on kunnallisten avopalvelujen piirissä, palveluntuottajiin ollaan yhteydessä, asiakkaan suostumuksella, ainakin puhelimitse. d) Asiakkaan ja/tai hänen omaisensa kanssa neuvotellaan hoitopäivien jaksottelusta ja kuljetusjärjestelyistä.
VALTIOKONTTORI Osa-aikaisen laitoshoidon laatuvaatimukset 2011-2012 5 (9) e) Asiakkaalle nimetään omahoitaja ja lääkäri. Asiakkaan omahoitajana toimii sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja. Omahoitajana voi toimia myös perus- tai lähihoitaja, jolla on vähintään vuoden työkokemus vanhustyöstä tai geriatriaan suuntautunut koulutus. Hoitoyksikössä on määritelty omahoitajan vastuut ja tehtävät. f) Palveluntuottajalla on sovittu menettelytapa siitä, miten asiakas ja hänen omaisensa tietävät, kuka on asiakkaan omahoitaja ja lääkäri. 2.3 Hoitotarpeen määrittely ja hoitosuunnitelman laatiminen Hoitojakson aluksi tiedustellaan asiakkaan ja/tai hänen omaisensa toiveita ja odotuksia hoidosta sekä selvitetään asiakkaan hoidon tarve. Tällöin arvioidaan asiakkaan terveydentilaa, selviytymistä päivittäisistä toiminnoista sekä fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä. Hoitotarpeen määrittelyn perusteella asiakkaalle tehdään yhteistyössä hänen ja mahdollisesti myös omaisen kanssa kattava hoitosuunnitelma. Hoitotarpeen määrittely a) Asiakkaan hoito- ja kuntoutustarpeen määrittelyyn osallistuvat vähintään lääkäri, sairaanhoitaja ja fysioterapeutti. b) Terveydentilan ja toimintakyvyn arviointiin käytetään havainnoinnin, haastattelun ja kliinisen tutkimuksen lisäksi tarvittaessa ikääntyneille soveltuvia alkumittauksia. Nämä ovat perustana lääkärin määrittelemälle toimintakykyluokitukselle. Toimintakyky Asiakkaan toimintakyvyn arvioimiseksi käytetään RAVA-järjestelmää. Psyykkinen toiminta Depression seulomiseksi käytetään Myöhäisiän depressioseulaa (esim. GDS15). Kognitiivinen toiminta Muistihäiriöiden seulomiseksi käytetään Mini Mental State Examination (MMSE) mittaria Ravitsemus Ravitsemustilan arviointiin suositellaan käytettäväksi tarvittaessa Mini nutritional assesment (MNA) ravitsemustilan arviointitestiä c) Asiakkaan kotona selviytyminen kartoitetaan asiakasta ja/tai hänen omaistaan haastattelemalla. Asiakkaan suostumuksella ollaan tarvittaessa yhteydessä kotipaikkakunnan terveyskeskukseen tai sosiaalitoimeen. d) Asiakkaalle suoritetaan tutkimuksen ja hoidon kannalta tarpeelliset laboratorio- ja röntgentutkimukset.
VALTIOKONTTORI Osa-aikaisen laitoshoidon laatuvaatimukset 2011-2012 6 (9) e) Sairaanhoitajan tulohaastattelu ja lääkärin alkututkimus toteutetaan ensimmäisen käynnin aikana. Fysioterapeutin alkututkimus toteutetaan viimeistään kahden viikon kuluessa, ellei sitä ole tehty äskettäin (1-4 viikon aikana) esimerkiksi päättyneellä kuntoutusjaksolla. Hoitosuunnitelman laatiminen f) Asiakkaan kirjallisessa hoitosuunnitelmassa otetaan huomioon hoidon tavoitteet ja suunnitellut toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi vastuuhenkilöineen ja aikatauluineen. Suunnitelma on asiakkaan tarpeista lähtevä, yksilöllinen ja konkreettinen. Suunnitelmassa otetaan huomioon myös asiakkaan kuntoutuksen tarpeet. g) Hoitosuunnitelma tehdään aina moniammatillisena yhteistyönä siten, että asiakasta hoitava työryhmä sekä mahdollisesti asiakas ja hänen omaisensa tai kunnan kotipalvelun tai -sairaanhoidon työntekijä kokoontuvat suunnittelupalaveriin. Se on pidettävä viimeistään kahden viikon kuluttua osa-aikaisen laitoshoidon aloittamisesta. h) Jos asiakas itse ei ole halunnut tai jaksanut osallistua suunnittelupalaveriin, omahoitaja neuvottelee asiakkaan kanssa hänelle suunnitelluista hoidon tavoitteista, hoidon sisällöstä sekä muista palveluista ja ohjelmasta. 2.4 Asiakkaan hyvinvoinnin ja toimintakyvyn tukeminen 2.4.1 Toimintakykyä tukeva työote Hoitotyötä toteutetaan soveltamalla yksilövastuista työnjakomallia korostaen asiakkaan jäljellä olevan toimintakyvyn tukemista ja edistämistä (toimintakykyä tukeva työote) sekä omaisten tukemista. Asiakkaan tulee saada tarpeidensa mukaista perus- ja sairaanhoitoa sekä huolenpitoa. Asiakasta rohkaistaan kuitenkin omien voimavarojensa löytämiseen ja käyttämiseen sekä omatoimisuuteen. a) Palveluntuottajalla on sovitut menettelytavat asiakkaan fyysisten tarpeiden tyydyttämiseksi hyvän hoidon periaatteiden mukaisesti. Asiakkaat saavat riittävää ja oikea-aikaista apua hygienian hoidossa, WC-toiminnoissa, siirtymisissä, pukeutumisessa ja ruokailussa. Halutessaan asiakkaalla on mahdollisuus myös saunomiseen. b) Hoitotyön toteuttamisessa ja kirjaamissa otetaan huomioon asiakkaiden kohdalla mm. ummetuksen, virtsainkontinenssin, painehaavaumien, nivelten jäykistymien, kaatumisten, kivun, unettomuuden ja masennuksen ehkäisy ja hoito. c) Asiakkaat saavat tarvitsemaansa kannustusta, aktivointia ja apua päivittäisistä toiminnoista selviytyäkseen. Toimintakykyä tukevan työotteen periaatteiden mukaisesti asiakasta rohkaistaan toimimaan mahdollisimman pitkälle itsenäisesti (esim. liikkumisessa, pukeutumisessa ja ruokailussa), jotta hänen elämänhallintansa ja toimintakykynsä päivittäisissä toiminnoissa säilyisivät. d) Hoitoyksikössä on yhteisesti keskusteltu, mitä toimintakykyä tukevalla työotteella ymmärretään ja miten toimintakykyä tukevaa työotetta toteutetaan ja arvioidaan. Sovittu menettelytapa on myös kirjattu.
VALTIOKONTTORI Osa-aikaisen laitoshoidon laatuvaatimukset 2011-2012 7 (9) e) Palveluntuottajalla on sovitut menettelytavat asiakkaan psyykkisten ja sosiaalisten tarpeiden tyydyttämiseksi. Asiakasta rohkaistaan osallistumaan omaa hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. f) Asiakas tuo omat lääkkeet mukanaan, hän saa tarvitsemaansa apua lääkkeiden annostelussa. g) Omaisilla on mahdollisuus saada ohjausta, jotta he pystyvät hoitamaan läheistään kotonaan. 2.4.2 Muut tukitoimet Asiakkaan toimintakykyä tuetaan hänen yksilöllisten tarpeidensa mukaan. Asiakkaan toimintakyvyn tukemiseen käytetään toimintakykyä tukevan työotteen lisäksi fysioterapian ja/tai toimintaterapian sekä virikeohjauksen keinoja. Yksilötapaamiset a) Asiakas saa tarvitsemansa yksilötapaamiset (esim. fysio- tai toimintaterapiaa). b) Asiakkaan apuvälinetarve selvitetään. Tarvittaessa asiakkaalle järjestetään apuvälineiden käytön ohjaus ja kokeilu. c) Asiakkaalla on aina tarvittaessa, kuitenkin vähintään kerran vuodessa mahdollisuus jalkojenhoitoon, jonka toteuttaa joko jalkaterapeutti, jalkojenhoitaja tai jalkojenhoitoon erikoistunut terveydenhuollon peruskoulutuksen saanut henkilö. Jalkojen perushoitoon voidaan hyväksyä myös kosmetologi. d) Asiakkaan kanssa työskennelleet moniammatillisen työryhmän jäsenet antavat tarvittaessa suulliset ja kirjalliset kotiohjeet toimintakyvyn ylläpitämiseksi tai parantamiseksi (erilaiset hoito-ohjeet, kotivoimisteluohjeet jne.) Ryhmä- ja viriketoiminta e) Asiakkaille järjestetään toiminnallisia ryhmiä ja/tai keskusteluryhmiä sekä viriketoimintaa, joiden tavoitteena on ylläpitää ja parantaa asiakkaiden psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista toimintakykyä. Tällaisia ryhmätilanteita ovat esimerkiksi muisti- ja muisteluryhmät, dementoituneille suunnatut pienryhmätoiminnat, musiikkiterapia, keskustelupiirit tai toimintatuokiot sekä askartelu. Edellä mainittuja ryhmätilanteita tulee järjestää siten, että jokaisen asiakkaan on mahdollista osallistua ainakin kolmeen ryhmään viiden peräkkäisen hoitopäivän aikana. f) Osa-aikaisille laitoshoitoasiakkaille on heidän toiveisiin ja tarpeisiin perustuva viriketoiminnan päivä- ja viikko-ohjelma. g) Asiakkaille järjestetään juuri heidän tarpeilleen soveltuvia liikuntaryhmiä, niin että heidän on mahdollista halutessaan osallistua ainakin yhteen liikuntaryhmään päivittäin. h) Asiakkaita kannustetaan osallistumaan ryhmätoimintoihin ja heitä avustetaan siirtymään ryhmätilaan.
VALTIOKONTTORI Osa-aikaisen laitoshoidon laatuvaatimukset 2011-2012 8 (9) i) Asiakkaille järjestetään omaehtoista toimintaa varten kirjojen ja lehtien lukupaikka, TV:n ja radion, askartelutilojen, kuntosalin, uima-altaan ja saunan käyttömahdollisuus sekä mahdollisuus ulkoiluun turvallisessa ympäristössä. 2.4.3 Hoidon arviointi Asiakkaan vointia ja siinä tapahtuvia muutoksia arvioidaan päivittäin hoitotilanteissa. Asiakkaan omahoitaja vastaa hoitotyön suunnitelman laatimisesta ja säännöllisestä arvioimisesta. Lääkäri arvioi asiakkaan terveydentilaa säännöllisesti ja tarvittaessa päivystystapauksissa. Hoidon arviointia tapahtuu myös moniammatillisen työryhmän palavereissa. Laatuvaatimus: a) Asiakasta kuullaan, hänen vointiaan seurataan päivittäin ja muutostarpeisiin reagoidaan välittömästi. b) Hoidon kulku ja tehdyt arvioinnit kirjataan asiakkaan asiakirjoihin. Kirjaamisen sisältö on asiakkaan tilaa kuvailevaa ja arvioivaa suhteessa asetettuihin hoitotyön tavoitteisiin ja valittuihin auttamismenetelmiin. Asiakkaan tyytyväisyyttä seurataan ja se kirjataan asiakirjoihin. c) Lääkäri käy hoitoyksikössä vähintään kerran viikossa, jolloin hoitajilla on mahdollisuus konsultoida lääkäriä ja lääkäri on myös asiakkaiden käytettävissä. Päivystystapauksissa lääkärin apu järjestetään viiveettömästi. Jos osa-aikainen laitoshoito jatkuu toistaiseksi, lääkäri tekee asiakkaalle puolivuosittain terveydentilan tarkastuksen. d) Asiakkaan toimintakyvyn seurannassa käytetään havainnoinnin, haastattelun ja kliinisen tutkimuksen lisäksi tarvittaessa ikääntyneille soveltuvia mittauksia. Toimintakyky Asiakkaan toimintakyvyn arvioimiseksi käytetään RAVA-järjestelmää. Psyykkinen toiminta Depression seulomiseksi käytetään Myöhäisiän depressioseulaa (esim. GDS15). Kognitiivinen toiminta Muistihäiriöiden seulomiseksi käytetään Mini Mental State Examination (MMSE) mittaria. Ravitsemus Ravitsemustilan arviointiin suositellaan käytettäväksi tarvittaessa Mini nutritional assesment (MNA) ravitsemustilan arviointitestiä. e) Asiakkaan hoitosuunnitelma arvioidaan moniammatillisessa työryhmässä vähintään 3 kk:n välein ja tehdään tarvittavat muutokset hoitosuunnitelmaan sekä varmistetaan asiakkaan toimintakykyluokitus. Tällöin otetaan huomioon tavoitteet ja suunnitellut toimenpiteet niiden saavuttamiseksi vastuuhenkilöineen ja aikatauluineen. Suunnitelma on asiakkaan tarpeista lähtevä, yksilöllinen ja konkreettinen. Siinä otetaan huomioon myös asiakkaan kuntoutuksen tarpeet.
VALTIOKONTTORI Osa-aikaisen laitoshoidon laatuvaatimukset 2011-2012 9 (9) 2.5 tsenäistä selviytymistä tukeva yhteistyö Alueellinen ja paikallinen yhteistyö palvelujen tuottamisessa on tärkeää, jotta asiakkaan hyvinvointi ja terveys voidaan turvata ja siten tukea itsenäistä kotona asumista. Tällöin tarvitaan saumattomia palveluketjuja, joissa julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen lisäksi myös yksityisten, yleishyödyllisten yhteisöjen ja järjestöjen palveluilla sekä omais- ja lähimmäistyöllä on tärkeä rooli palvelujen tuottamisessa. Näiden toimijoiden kesken tarvitaan tehokasta yhteistyötä, johon myös hoitolaitoksen tulee osallistua. a) Hoidosta vastaavat moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät tarpeen mukaan asiakaskohtaisesti yhteyttä asiakkaan kotipaikkakunnan terveys- ja sosiaalitoimeen tai omaishoitajaan. Tavoitteena on turvata hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuus sekä riittävä yhteistyö eri toimijoiden kesken. b) Verkottumisen edistämiseksi ja sujuvien palveluketjujen saavuttamiseksi palveluntuottaja pitää yhteyttä lähialueensa tärkeimpiin terveyskeskuksiin, veteraanijärjestöihin ja muihin keskeisiin yhteistyökumppaneihin, jotta yhteisistä menettelytavoista ja linjauksista voidaan sopia. Nämä yhteydenpidot mahdollistavat yhteistoiminnan arvioinnin ja kehittämisen.