YMPÄRIVUOROKAUTISEN TEHOSTETUN PALVELUASUMISEN TUOTEKUVAUS JA LAATUKRITEERIT

Transkriptio

1 1 Tarjouspyyntö LIITE 1 YMPÄRIVUOROKAUTISEN TEHOSTETUN PALVELUASUMISEN TUOTEKUVAUS JA LAATUKRITEERIT Forssan kaupungin, Humppilan, Jokioisten, Tammelan ja Ypäjän kuntien ostaman tehostetun palveluasumisen avulla tuetaan ja edistetään asiakkaan hyvinvointia, turvallisuutta ja hyvää elämänlaatua. Hoidossa korostuu asiakkaan toimintakyvyn ylläpito, itsenäisyys, itsemääräämisoikeus, yksilöllisyys, arvokkuus ja yksityisyys. Hoitoympäristö on viihtyisä ja kodinomainen. Hoidossa toteutuu asiakkaan, hänen omaistensa, henkilökunnan ja tilaajaorganisaation välinen yhteistyö, hyvä ammattitaito sekä hoidon saumaton jatkuvuus. Tavoitteena on, että asiakkaat voivat elää hoitokodissa elämänsä loppuun saakka. Tehostettuun palveluasumiseen liittyy myös ammattitaitoinen ja asiakasta arvostava saattohoito. Tehostettuun palveluasumiseen osoitetut asiakkaat eivät dementian tai toimintakykyä vaikeuttavien sairauksien tai muiden rajoitteiden vuoksi selviydy kotiin järjestettävien palveluiden turvin. Avuntarve on jatkuvaa, ympärivuorokautista ja säännöllistä kuitenkin siten, etteivät he sairauksiensa vuoksi tarvitse sairaalahoitoa. Hoidon tarve arvioidaan toimintakykymittareita hyödyntäen ja asiakkaan kokonaistilanne arvioiden. Asiakkaiden sijoittaminen tapahtuu yhtenäisten kriteerien pohjalta. Asiakkaat tarvitsevat päivittäisistä toiminnoista selviytyäkseen yhden tai kahden henkilön apua. Asiakkaat edustavat molempia sukupuolia. Hoitopaikan tilaratkaisujen tulee olla selkeitä ja turvallisia. Suunnittelussa ja sisustuksessa on otettu huomioon dementoituneiden tai muiden erityishoitoa tarvitsevien erityisvaatimukset. Palvelun tarjoamista ohjaavat mm. seuraavat keskeiset säännökset ja laatusuositukset: Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaalija terveyspalveluista (980/2012), voimaan Sosiaalihuoltolaki (710/1982) ja -asetus (607/1983) Kansanterveyslaki (6/1972) Terveydenhuoltolaki (1326/2010) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) Henkilötietolaki (523/1999) Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (559/1994) Laki sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista

2 2 (272/2005) Laki (734/1992) ja asetus (912/1992) sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta (733/1992) Laki yksityisistä sosiaalipalveluista (922/2011) Pelastuslaki (379/2011) ja valtioneuvoston asetus pelastustoimesta (407/2011) Elintarvikelaki (23/2006) Työturvallisuuslaki (738/2002) Työterveyshuoltolaki (1383/2001) Kielilaki (423/2003) Laki viranomaistoiminnan julkisuudesta (621/1999) Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi (STM 2013:11) Valtion Ravitsemusneuvottelukunnan ravitsemussuositukset ikääntyneille (2010) Hankittava palvelutuote Tehostettu palveluasuminen (sisältäen muistihäiriöiset asiakkaat) Asiakas tarvitsee jatkuvaa apua ja tukea liikkumisessa ja itsensä ja terveytensä hoidossa. Suurella osalla asiakkaista on dementoivia sairauksia. Asiakkailla voi olla muistihäiriöistä johtuvia keskeisiä ongelmia kuten muistiongelmat, turvattomuus, käytöshäiriöt. Asiakkaalle tarjotaan pitkä- tai lyhytaikainen ympärivuorokautinen hoito ja palvelut hänen avuntarpeensa ja toimintakykynsä mukaan. Palvelu on vähintään ympärivuorokautisen tehostetun palveluasumisen palvelukonseptin (ks. jäljempänä) mukaista. Tavoitteena on, että pitkäaikaisasiakas elää asumisyksikössä elämänsä loppuun saakka. Hoitoon osallistuvan sosiaali- ja terveydenhuollon koulutuksen saaneen henkilökunnan määrä on vähintään 0,5 / asiakas laskettuna asumisyksikön paikkaluvusta kuitenkin siten, että se on vastaava kuin valvontaviranomaisten asumisyksikölle antamassa toimintaluvassa edellytetään. Osalla hoitoon osallistuvista on erityisosaamista dementoituvien hoitamisesta. Asiakas voi hoitojakson alkaessa olla alle 65-vuotias. Palvelu tuotetaan eriytetyssä tuotteenmukaisessa yksikössä.

3 3 Asuminen tehostetussa palveluasumisessa (hoivakodissa) sisältää seuraavat palvelut (palvelukonsepti): 1) Asuminen a) Palveluun sisältyy myös oman huoneen peruskalustus, ellei asiakas halua kalustaa huonettaan omilla huonekaluillaan. Peruskalustukseen kuuluu sänky (sisältäen patjan, peiton ja tyynyn), yöpöytä, tuoli, vaatekaappi ja ikkunaverhot. b) Lyhytaikaisessa tehostetussa palveluasumisessa huoneen peruskalustuksen tulee olla sellainen, että asiakkaan tarvitsee tuoda yksikköön vain välttämättömät henkilökohtaiset tarvikkeet. 2) Päivittäisen elämisen toiminnoissa tarvittava apu, johon sisältyy a) kodin sisällä liikkuminen b) syöminen c) henkilökohtainen hygienia (iho, kynnet, hiukset, suu erittäminen ym.) d) pukeutuminen, riisuminen ja vaatteiden kunnosta huolehtiminen e) seurustelu, virkistys ja ulkoilu f) yksityisyys, lepo ja uni g) omais- ja ystäväverkoston ylläpitäminen Avun tulee olla h) saatavilla ympärivuorokauden (henkilökunta samassa huoneistossa / osastolla) i) jäljellä olevaa toimintakykyä ylläpitävää j) asiakkaan tarpeisiin nähden oikein mitoitettua ja osaavaa 3) Perus(sairaan)hoito, johon sisältyy a) lääkityksestä huolehtiminen: lääkkeiden turvallinen säilytys, lääkkeenjako, valvonta, vaikutusten seuranta. Mikäli asiakas suostuu, voidaan käyttää apteekin tarjoamaa koneellista annosjakelua. Tällöin asiakas suostuu myös kustantamaan palvelun b) sairaanhoitajan osaamisalueeseen kuuluva ihon ja eritystoimintojen hoito, mukaan lukien pitkäaikaisten haavojen tavanomainen, lääkärin ohjeisiin perustuva hoito sekä laboratorionäytteiden ottaminen, ml. laboratorionäytteiden kuljettaminen analysoitavaksi c) Pitkäaikaisten sairauksien säännölliseen hoitoon kuuluvat muut toimet (insuliinipistokset, verensokerimittaukset ym.) d) asiakkaan tilan muutosten seuranta ja asianmukainen toiminta tilan muuttuessa 4) Asiakkaan kokonaistilanteesta huolehtiminen, johon kuuluvat mm.

4 4 a) ajan tasalla oleva hoito-, palvelu - ja kuntoutussuunnitelma, jonka tulee perustua tietoon viimeisimmistä konsultaatioista (esim. lääkäri, fysioterapeutti ja sosiaalityöntekijä) ja yhteystyöhön asiakkaan ja hänen omaistensa kanssa b) asiakkaan avustaminen vaativampien asioiden hoidossa, käteisvarojen säilyttäminen ja kirjanpito sekä etuuksien hakemisessa avustaminen c) asiakkaan kokonaistilanteen hoitamisen kannalta tarpeellisten tietojen antaminen kuntien hoitoa järjesteleville yksiköille Tehostetun palveluasuminen palvelukokonaisuuteen (hoitovuorokauden hintaan) eivät sisälly ruoka: täysihoito ikääntyneiden ravitsemussuositusten mukaisesti huomioiden ympärivuorokautisen hoidon suositukset. Mahdollisuus erityisruokavalioihin tai rakennemuokattuun ruokaan ilman lisäkustannuksia. henkilökohtaiset kestokulutushyödykkeet, esim. vaatteiden ja liikkumisen apuvälineiden, hammasproteesin ja silmälasien osto lääkkeet, asunnon siivoukset, tavanomaiseen kotona asumiseen kuulumattomat palvelut kuten parturi, jalkojenhoitaja, asiointimatkakulut, pankkiasiain hoito, lääkärin ja hammaslääkärin vastaanotto, fysioterapia, teatteri- ja elokuvakäynnit yms. päivittäisissä elämisen toiminnoissa tai perussairaanhoidossa tarvittavat tavanomaiset kulutustarvikkeet (peseytymistuotteet, perusihovoiteet), hoitovälineet (mm. verenpainemittari, verensokerimittari, vaaka) ja hoitotarvikkeet (vaipat, tavallisimmat haavahoitotarvikkeet) vuokra Tehostetun palveluasumisen laatukriteerit 1. Tehostetun palveluasumisen toimintaympäristö 4).1 Tilat, laitteet ja välineet, sijainti Palveluntuottajalla on toiminnan edellyttämät asianmukaiset, kodikkaat ja viihtyisät tilat ja toimintaympäristö, jotka mahdollistavat tehostetun palveluasumisen tuottamisen. Asiakkaat voivat oleskella, liikkua ja toimia hoitoyksikössä esteettömästi ja turvallisesti. Tilat ja tilojen sijainti ovat asiakkaiden tarpeiden mukaisia ja mahdollistavat sosiaalisen kanssakäymisen. Hoitokodin ympäristö mahdollistaa turvallisen ulkoilun. Palveluntuottajalla on valmius uusien varusteiden käyttöönottoon (kuten esimerkiksi päivittäisten toimintojen ja liikkumisen apuvälineet sekä

5 5 erilaiset nostolaitteet). Palveluntuottaja vastaa tilojen, laitteiden ja koneiden huollosta, käyttövarmuudesta ja siisteydestä. Palveluntuottaja toimii asuinympäristön viihtyvyyden ja kodikkuuden ylläpitämiseksi ja parantamiseksi. Asiakkailla on yhden hengen tai kahden hengen huone, jossa on riittävät asiakaskohtaiset tilat. Suositus on vähintään m² / 1 hengen huone ja vähintään m² / kahden hengen huone (eivät sisällä wc-tiloja). Yleiset tilat ovat kodinomaiset, rauhalliset ja avarat. Esteetön liikkuminen on mahdollista. Oleskelutila ei ole läpikulkutila. Jos tilat ovat useassa tasossa, talossa on hissi. Asiakkaille järjestetään aina liikkumis- ja toimimisesteisten henkilöiden käyttöön soveltuva huone, kalustus ja varustelu (sänky sisältäen patjan, peiton ja tyynyn sekä liinavaatteet, yöpöytä, tuoli, lukittava säilytysmahdollisuus, vaatekaappi ja ikkunaverhot). Asiakas mahtuu liikkumaan pyörätuolilla huoneessa, peseytymis- ja wc-tiloissa. Yksikössä on vähintään yksi wc neljää asiakasta kohti. Peruskalustuksen lisäksi (katso tuotekuvaus) asiakkailla on mahdollisuus tuoda omia tavaroitaan huoneeseensa sekä käyttää omia vaatteitaan. Omaiselle tarjotaan edellytysten mukaan mahdollisuus yöpyä yksikössä (esim. saattohoitotilanteessa) joko asiakkaan kanssa samassa huoneessa tai erillisessä omaisten huoneessa. Palveluntuottaja voi periä yöpymisestä omaiselta maksun. Asiakkaan yksityisyys turvataan päivittäisten hoitotoimenpiteiden aikana Yksikössä tulee olla yleisiä tiloja, esim. toimistotila ja henkilökunnan sosiaalitilat Yksikössä on (aidattu) viihtyisä oleskelupiha istutuksineen tai muu vastaava (terassi / patio, iso turvallinen parveke). Ympäristössä ei ole olennaisia asiakkaiden viihtyisyyttä rajoittavia tekijöitä. Tilojen, laitteiden ja koneiden ylläpidosta ja huollosta on kunnossapito- ja hygieniasuunnitelmat, joiden toteutumista seurataan vuosittain. Vastuuhenkilöt näihin on nimetty. Yksikössä on nimetty henkilö tai työryhmä, jonka tehtävänä on ylläpitää ja edistää yksikön viihtyvyyttä ja kodikkuutta. Yksikön etäisyys on korkeintaan 50 km Forssan keskustasta. 4).2 Ruoka-, vaate- ja siivoushuolto Aterioiden suunnittelussa otetaan huomioon monipuolisuus, voimassaolevat ravitsemussuositukset, terveellisyys sekä varmistetaan asiakkaan yksilöllinen riittävä ravinnonsaanti. Palveluntuottaja vastaa vaatehuollon ja siivouksen järjestämistavasta.

6 6 Täysihoitoon kuuluu aamiainen, lounas, päiväkahvi, päivällinen ja iltapala (5 ruokailukertaa päivässä tasaisesti rytmitettyinä). Täyshoitoon kuuluu kaksi lämmintä ateriaa. Yöpaasto ei saa olla yli 11 tuntia. Erityisruokavaliot on järjestetty ja ne ovat myös monipuoliset ja ravitsemuksellisesti riittävät. Tarvittaessa ruoka voidaan rakennemuokata. Yksikössä on suunnitelma siitä miten ravitsemuksellisuudesta huolehditaan ongelmatilanteissa kohderyhmä huomioon ottaen. Asiakkaan ravitsemuksen tilaa seurataan. Ruokalistat laaditaan ennakkoon ja ne ovat asiakkaiden ja omaisten nähtävillä. Ruokailuajat on määritelty ja ne myös ne ovat asiakkaiden ja omaisten nähtävillä. Ruokalistojen sisältöä kehitetään yhteistyössä asiakkaiden kanssa. Palveluntuottaja on sopinut menettelytavoista suhteessa siihen miten heikkokuntoisten asiakkaiden riittävä nesteiden ja ravinnonsaanti turvataan. Rakennemuokatun ruoan monipuolisuuteen ja esteettisyyteen kiinnitetään huomiota. Käytössä on ruokahuollon omavalvontasuunnitelma, joka sisältää tiedon hygieniapasseista. Palveluntuottajan toimesta on liinavaatehuolto (vähintään kaksi kertaa kuukaudessa tai tarpeen mukaan) ja tavanomainen vaatehuolto (likaisten pyykkien kerääminen, pyykin pesun järjestäminen, puhtaan pyykin jakaminen, silitys, mankelointi jne.) järjestetty. Yksiköllä on kirjallinen siivoussuunnitelma, jossa on määritelty puhtaustasot (päivittäinen ja tarpeen mukainen siivous, viikoittainen siivous, perussiivous ja käytävien ja yleisten tilojen siivous), vastuut, tehtävät ja siivousaikataulu. Siivousta hoitavalla henkilöstöllä on riittävä osaaminen. Yksikön yhteisten tilojen ja asiakashuoneiden yleisilme on siisti. Yksikössä on kirjallinen jätehuoltosuunnitelma, jossa on määritelty vastuut ja tehtävät. 4).3 Asiakasturvallisuus Palveluntuottaja huolehtii asiakkaan turvallisuudesta. Palveluntuottajalla on valmius tarvittaessa hoitajakutsujärjestelmän järjestämiseen asiakkaan tarpeen mukaan (hälytyspainike, turvaranneke, puhelimen yhteydessä oleva hälytysmahdollisuus tai riittävä muu järjestely). Sairaanhoitajan palvelut ovat käytettävissä vähintään arkisin. Jokaisessa työvuorossa on vähintään sosiaali- ja terveydenhuollon perustutkinnon suorittanut henkilö. Palveluntuottaja on sopinut menettelytavoista asiakkaan raha-asioiden hoitoa koskien. Asiakkaan käteisvaroista huolehditaan ja kirjanpidosta on voimassa oleva käytäntö ja ohjeistus, joiden avulla varoista vastataan asiakkaalle tai hänen edunvalvojalleen. Asiakasta

7 7 avustetaan vaadittujen lomakkeiden täyttämisessä, esim. etuudet tai veroilmoitukset jne. Palveluntuottaja on sopinut menettelytavoista, jotka koskevat asiakkaan kaltoin kohteluun puuttumista Palveluntuottaja on sopinut menettelytavoista, jotka koskevat huonomuististen asiakkaiden turvallisuuden varmistamisesta (ovien ja ikkunoiden lukitus, kulunvalvonta). Palveluntuottajalla on yksikkökohtainen ohje asiakkaan liikkumisvapauden rajoittamista koskien. Palveluntuottajalla on riittävä ohjeistus hygieniaa, esimerkiksi käsihygieniaa koskien. Omavalvontasuunnitelma ja terveystarkastus on tehty. Palveluntuottajalla on pelastuslaissa /379 tarkoitettu ajan tasalla oleva pelastussuunnitelma ja poistumisturvallisuusselvitys. Henkilökunta on harjoitellut niiden toimivuutta käytännössä ja paloturvallisuuskoulutusta järjestetään säännöllisesti. 4).4 Henkilöstö Palveluntuottajalla on määrällisesti ja rakenteellisesti riittävä henkilöstö suhteessa tuotettavaan palveluun ja valvontaviranomaisten antamaan toimintalupaan. Yksikön henkilökunnalla on tehtävien hoitamisen edellyttämä ammattitaito, osaaminen ja motivaatio. Osallistumista edistävä ja kannustava johtaminen, työn tarkoituksenmukainen organisointi sekä turvallinen ilmapiiri lisäävät henkilöstön jaksamista ja työtyytyväisyyttä. Hoitohenkilökunnan määrä on vähintään 0,5 hoitajaa / asiakas laskettuna yksikön paikkaluvusta Henkilöstömitoitukseen mukaan otettavalla hoitohenkilökunnalla tarkoitetaan hoitoon osallistuvia, sosiaali- ja tai terveysalan koulutuksen saaneita työntekijöitä, jotka työskentelevät asiakkaiden kanssa yli 50 % työajastaan. Mitoitus lasketaan suhteessa asiakaspaikkoihin. Mitoituksesta vähennetään se osuus henkilöstön työpanoksesta, joka käytetään muuhun kuin yksikön asiakkaiden palvelemiseen, esim. päivätoiminta-asiakkaiden, palvelutaloasiakkaiden, tukiasuntojen, kotipalvelun tms. asiakkaiden palveleminen. Vakituiseksi hoitohenkilökunnaksi palkataan vain sosiaali- ja terveysalan koulutuksen saaneita henkilöitä ja valvontaviranomaisten myöntämien lupien puitteissa muuta avustavaa henkilöstöä, kuten hoiva-avustajia. Yksikössä täytyy olla sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan pätevyyden omaavia vastuuhenkilöitä vähintään 1 / 25 asiakasta kohden. Hoitajatiimin esimiehellä tulee olla vähintään opistotasoinen sosiaalija terveydenhuollon tutkinto ja kolmen vuoden alakohtainen työkokemus. Alan koulutuksena pidetään sosiaali- ja terveysalan

8 8 tutkintoa sosiaalihuollon tai terveydenhuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuudesta annettujen lakien (272/2005, 559/1994) mukaan. Palveluntuottajalla on suunnitelma henkilöstön saamisesta poikkeavia tilanteita varten (kuten loma-ajat, äkilliset sairauslomat), jotta häiriötön toiminta voidaan varmistaa. Pitkäaikaisilla (yli 6 kk) sijaisilla tulee olla sosiaali- ja terveysalan koulutus. Lyhytaikaisina vuosiloma- ja sairauslomasijaisina voidaan käyttää tilapäistyöntekijöitä. Koko henkilökunnalla on voimassaolevat työsopimukset. Toiminnasta vastaa kaikkina vuorokauden aikoina vähintään sosiaali- ja terveysalan toisen asteen ammatillisen koulutuksen saaneet henkilöt. Palveluntuottajalla on sovitut menettelytavat, joilla varmistetaan henkilöstön perehdytys (perehdytyssuunnitelma), lisä- ja täydennyskoulutus sekä työssä jaksaminen. Koulutuksista on pidettävä rekisteriä. Henkilökunnan kanssa käydään vuosittain kehityskeskustelut. Palveluntuottaja selvittää henkilöstön työilmapiiriä tai työtyytyväisyyttä vähintään joka toinen vuosi. Selvitysten tuloksia hyödynnetään yksikön toimintaa kehitettäessä. 4).5 Laadunhallinta ja johtaminen Palveluntuottaja kehittää omaa laadunhallintaansa kokonaisvaltaisesti. Palveluntuottaja on määritellyt ja dokumentoinut keskeiset laatutavoitteensa. Yksiköllä on pidemmän aikavälin toimintasuunnitelma. Palveluntuottaja on kuvannut tehostetun palveluasumisen tuotteen sisällön. Kuvaus sisältää kirjalliset menettelyohjeet ja tarvittavat työohjeet. Palveluntuottaja seuraa ja arvioi tehostetun palveluasumisen tuotetta. Toimintatavoista ja prosesseista on ohjekirjat. Asiakaspalautetta palveluntuottaja kerää asiakas- ja/tai omaiskyselyn avulla vähintään joka toinen vuosi. Palveluntuottajalla on sovittu menettelytapa, jolla yksikön johto ja työntekijät ovat selvillä yksikön toiminnan tuloksista. Työntekijöillä on nimetyt vastuualueet. 2. Tehostettu palveluasuminen 2.1 Yksikön toiminta-ajatus Hyvän hoidon toteuttamiseksi yksiköllä on toiminta-ajatus (hoidon periaatteet), johon yksikön koko henkilökunta on sitoutunut. Yksiköllä on käytössä omahoitajajärjestelmä.

9 9 Yksikkö on kirjannut toiminta-ajatuksen, jonka yksikön työntekijät ovat sisäistäneet ja joka on kaikkien asiakkaiden ja heidän omaistensa tiedossa ja näkyvillä. Toiminta-ajatus on sisällöltään konkreettinen ja sisältää toimintaa ohjaavat keskeiset periaatteet, selkeät tavoitteet hoidolle ja toiminnalle ja keinot tavoitteiden saavuttamiseksi. Toiminta-ajatuksen tavoitteet ja keinot korostavat asiakkaan jäljellä olevan toimintakyvyn tukemista ja edistämistä sekä omaisten kanssa tehtävää yhteistyötä. Jokaiselle asiakkaalle on nimetty oma-/vastuuhoitaja. 2.2 Hoito-, palvelu ja kuntoutussuunnitelma Jokaiselle asiakkaalle laaditaan yhteistyössä asiakkaan, hänen omaisensa, edunvalvojansa ja/tai edunvalvontavaltuutetun kanssa hoito-, palvelu ja kuntoutussuunnitelma. Sitä arvioidaan säännöllisesti kerran puolessa vuodessa ja aina tarvittaessa. Lyhytaikaisen tehostetun palveluasumisen osalta muun muassa kuntoutusjaksoilla laaditaan aina erillinen tavoitteellinen suunnitelma jakson tavoitteista ja toteuttamisesta. Jakson päätyttyä laaditaan arviointi. Asiakkaalla, hänen edustajallaan ja omaisella on oikeus osallistua hoito- ja palvelusuunnitelman laadintaan. Suunnitelma tarkistetaan asiakkaan tilanteen muuttuessa, kuitenkin vähintään 6 kuukauden välein. Hoito- ja palvelusuunnitelma mahdollistaa monipuolisen toiminnallisen suunnittelun. Se perustuu järjestelmälliseen ja vertailun mahdollistavaan asiakkaan palvelutarpeen ja toimintakyvyn seurantaan ja raportointiin eli yksiköllä on olemassa oleva seuranta- ja arviointisuunnitelma. Palveluntuottaja kykenee antamaan asiakkaiden toimintakykyä ja hoidon tarvetta koskevat ajantasaiset tiedot palvelun tilaajalle RAVA järjestelmää noudattaen. Palveluntuottaja sitoutuu ottamaan käyttöön myös muita asiakkaan toimintakykyä koskevia mittareita tilaajan niin edellyttäessä. Asiakkaan hoito-, palvelu ja kuntoutussuunnitelman perustaksi kerätään tietoja hänen elämästään (elämänkaarikysely tai -haastattelu), ihmissuhteista, arvioista, vakaumuksista, mieltymyksistä, vastenmielisyyksistä, elämän merkkitapahtumista, työstä, harrastuksista, toiveista jne. Tiedot kirjataan ja säilytetään asiakkaan asiakirjojen joukossa. Asiakkaan kirjallisessa hoito-, palvelu ja kuntoutussuunnitelmassa otetaan huomioon pitkän ja lyhyen aikavälin tavoitteet ja suunnitellut toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi vastuuhenkilöineen ja aikatauluineen. Suunnitelma on asiakkaan

10 10 tarpeista lähtevä, yksilöllinen ja konkreettinen. Suunnitelmassa otetaan huomioon myös asiakkaan suun terveydenhuolto ja ravitsemus. Suunnitelmaan sisältyy erityinen kuntoutusosuus lähtökohtien kuvauksineen, tavoitteineen, keinoineen ja arviointeineen. Kuntoutusosuutta tulee arvioida vähintään kerran puolessa vuodessa. Jos asiakas ei ole halunnut tai jaksanut osallistua hoito- ja palvelusuunnitelmapalaveriin, omahoitajan tulee neuvotella hänen kanssaan suunnitelluista hoidon, palvelun ja kuntoutuksen tavoitteista ja sisällöistä sekä kirjata asiakkaan oma mielipide sovituista asioista. 2.3 Asiakkaan hyvinvoinnin ja toimintakyvyn tukeminen Palvelun tuottamisen edellytyksenä on toimintakykyä tukeva ja kuntoutumista edistävä työtapa. Hoitotyötä toteutetaan toimintakykyä tukevalla ja kuntoutumista edistävällä työtavalla korostaen asiakkaan jäljellä olevan toimintakyvyn tukemista ja edistämistä sekä omaisten tukemista. Asiakkaan tulee saada tarpeidensa mukaista perus- ja sairaanhoitoa sekä huolenpitoa. Asiakasta rohkaistaan kuitenkin myös omien voimavarojansa löytämiseen ja käyttämiseen sekä omatoimisuuteen. Palveluntuottajalla on sovitut menettelytavat asiakkaan fyysisten tarpeiden tyydyttämiseksi hyvän hoidon periaatteiden mukaisesti. Asiakkaat saavat riittävää ja oikea-aikaista apua hygienian hoidossa, suuhygienian hoidossa, wc-toiminnoissa, siirtymisissä, pukeutumisessa, peseytymisessä, riisuuntumisessa, asennon muutoksissa, nostoissa, apuvälineiden käyttämisessä ja ruokailussa. Asiakkaalla on mahdollisuus myös viikoittaiseen saunomiseen. Asiakas saatetaan ajanvarausvastaanotolle, mikäli vastaanottoa ei voida hoitaa kotikäyntinä, tai asiakas itse omaisten tukemana ei voi vastaanotolla käydä. Hoitotyön toteuttamisessa ja kirjaamisessa otetaan huomioon mm. ummetuksen, virtsainkontinenssin, painehaavaumien, nivelten jäykistymien, kaatumisten kivun, unettomuuden ja masennuksen ehkäisy ja hoito. Yksikössä on yhteisesti keskusteltu siitä, mitä toimintakykyä tukevalla ja kuntoutumista edistävällä työotteella ymmärretään ja miten toimintakykyä tukevaa työotetta toteutetaan ja arvioidaan. Sovittu menettelytapa on myös kirjattu. Asiakkaat saavat tarvitsemaansa kannustusta ja aktivointia päivittäisistä toiminnoista selviytyäkseen. Toimintakykyä tukevan ja kuntoutumista edistävän työotteen periaatteiden mukaisesti asiakasta rohkaistaan toimimaan mahdollisimman pitkälle itsenäisesti esimerkiksi liikkumisessa, pukeutumisessa ja

11 11 ruokailussa., jotta hänen elämänhallintansa ja toimintakykynsä päivittäisissä toiminnoissa säilyisivät. Heikkokuntoisten asiakkaiden kohdalla toimintakykyä tukeva ja kuntoutumista edistävä työote näkyy mm. asiakkaiden päivittäisessä avustamisessa ylös vuoteesta, mahdollisuutena käyttää päivävaatteita ja istuma-asennossa ruokailussa, jos se heidän vointinsa kannalta on mahdollista. Asiakas saa tarpeellista yksilöllistä ohjausta ja neuvontaa, jonka tarkoituksena on tukea hänen elämänhallintaansa. Asiakasta rohkaistaan osallistumaan omaa hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Palveluntuottajalla on sovitut menettelytavat asiakkaan psyykkisten ja sosiaalisten tarpeiden tyydyttämiseksi. Asiakkaalla on mahdollisuus ulkoiluun. Asiakkaan yksilölliset toiveet ja tarpeet ulkoiluun on kirjattu asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmaan. Hoito- ja palvelusuunnitelmasta tukee käydä ilmi asiakkaan tarve ja halukkuus ulkoiluun, tavoitteet ulkoilun määrästä ja toteutustavasta. Palveluntuottajalla on lääkehoitosuunnitelma. Lääkkeet säilytetään lukollisessa lääkekaapissa. Jokaisen asiakkaan omat lääkkeet säilytetään erikseen. Lääkkeet jakaa vain tehtävään kelpoisuuden omaava henkilö tai yksikössä on käytössä apteekin annosjakelu. Lääkehuoltoon liittyvät vastuut on määritelty kirjallisesti. Lääkehuoltoon sisältyy myös varautuminen asiakkaan mahdollisiin huumelääkkeisiin. Sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja vastaa laboratorionäytteiden ottamisesta. Palveluntuottaja vastaa laboratorionäytteiden kuljettamisesta analysoitavaksi. Omaisia rohkaistaan ylläpitämään yhteyksiä asiakkaaseen. Omaisilla on mahdollisuus saada hoitohenkilökunnalta ohjausta, jotta he pystyvät halutessaan osallistumaan läheisensä hoitoon. Yksiköllä on suunnitelma ja käytäntö miten ja milloin omaisille tiedotetaan asiakkaan asioista. Yksikkö järjestää tapaamistilaisuuksia esimerkiksi omaisiltoja. Palvelun sisällöstä on olemassa perustiedote omaisille ja läheisille. Yksikkö toimii suomalaisen kieli- ja kulttuuritaustan mukaisesti. Henkilöstö ja palveluntuottaja toimivat asiakkaiden uskonnollista suuntautumista kunnioittaen. 2.4 Virkistystoiminta Yksikössä on laadittu asiakkaiden toiveet ja tarpeet huomioon ottava virkistystoiminnan suunnitelma asiakkaiden elämää rytmittävästä toiminnasta. Asiakkaille järjestetään toiminnallisia ja/tai keskusteluryhmiä sekä viriketoimintaa, joiden tavoitteena on ylläpitää ja parantaa asiakkaiden psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista toimintakykyä.

12 12 Asiakkaille järjestetään juuri heidän tarpeilleen soveltuvia liikuntaryhmiä. Asiakkaita kannustetaan ja avustetaan osallistumaan ryhmätoimintoihin ja viriketoimintaan. 2.5 Hoidon arviointi Asiakkaan vointia ja siinä tapahtuvia muutoksia arvioidaan päivittäin hoitotilanteissa. Asiakkaan omahoitaja vastaa hoito-, palvelu ja kuntoutussuunnitelman laatimisesta ja säännöllisestä arvioimisesta yhdessä muun työryhmän kanssa. Lääkäri arvioi asiakkaan terveydentilaa säännöllisesti. Asiakasta kuullaan, hänen vointiaan seurataan päivittäin ja muutostarpeisiin reagoidaan mahdollisimman pian. Hoidon kulku ja tehdyt arvioinnit kirjataan asiakkaan asiakirjoihin. Kirjaamisen sisältö on asiakkaan tilaa kuvailevaa ja arvioivaa suhteessa asetettuihin hoitotyön tavoitteisiin ja valittuihin auttamismenetelmiin. Asiakkaan tyytyväisyyttä seurataan ja se kirjataan asiakirjoihin. Päivystystapaukissa lääkärin apu järjestetään viiveettömästi ja huolehditaan siitä, että asiakasta koskeva tarvittava tieto kulkee hänen mukanaan saumattoman hoidon takaamiseksi. Asiakkaan toimintakyvyn seurannassa käytetään tarvittaessa havainnoinnin ja haastattelun lisäksi ikääntyneille soveltuvia mittareita (huomioitava myös tilaajan edellyttämät mittarit) toimintakyky: RAVA psyykkinen toiminta: depression seulonnassa GDS-15 kognitiivinen toiminta: muistihäiriöiden seulonnassa MMSE ravitsemus: MNA arviointitesti Asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelma arvioidaan työryhmässä vähintään kerran puolessa vuodessa ja tehdään tarvittavat muutokset siihen. Tällöin otetaan huomioon pitkän ja lyhyen aikavälin tavoitteet ja suunnitellut toimenpiteet niiden saavuttamiseksi. vastuuhenkilöineen ja aikatauluineen. Suunnitelman tulee olla asiakkaan tarpeista lähtevä, yksilöllinen ja konkreettinen. 2.6 Saattohoito Saattohoidolla tarkoitetaan vaikeasti sairaan ihmisen hoitoa silloin, kun parantavasta hoidosta on luovuttu, eikä taudin etenemistä pystytä hillitsemään eli kuolema on odotettavissa lähiviikkoina. Kuolemaa lähestyvän asiakkaan saattohoidon lähtökohtana on hänen ja hänen omaistensa tiedollinen sitoutumisensa parantavasta hoidosta luopumiseen. Päätös koskettaa asiakkaan ja omaisten lisäksi hoitohenkilökuntaa ja siksi kaikkien osapuolien tulisi olla mukana päätöksenteossa. Saattohoidossa

13 13 korostuu kuolevan oikeus riittävään oireenmukaiseen perushoitoon ja ihmisarvoa kunnioittavaan huolenpitoon sekä läheisten henkilöiden henkinen tukeminen. Yksiköllä on sovittu ja kirjattu menettelytapa saattohoidon toteuttamisesta. Asiakkaalle annetaan mahdollisuus ilmaista oma hoitotahtonsa (hoitotestamentti), joka käsittää asiakkaan toivomukset omasta hoidostaan kuoleman lähestyessä. Hoitoehto kirjataan asiakkaan asiakirjoihin ja se ohjaa henkilökunnan toimintaa saattohoitovaiheessa. Saattohoitovaiheessa olevalle asiakkaalle järjestetään yhden hengen huone. Asiakkaalle ja hänen omaisilleen annetaan riittävästi tietoa, jotta he voivat osallistua hoitoa koskevaan päätöksentekoon. Hoitava lääkäri ratkaisee yhdessä asiakkaan ja/tai hänen omaisensa ja muun hoitoryhmän kanssa, milloin taudin tutkimisesta, aktiivihoidosta ja kuntouttavasta hoidosta luovutaan ja keskitytään oireiden ja kipujen lievittämiseen. Päätös saattohoidosta kirjataan asiakkaan asiakirjoihin. Omaisille annetaan tietoa asiakkaan terveydentilasta hänen suostumuksellaan. Omaisille annetaan henkistä tukea, heitä rohkaistaan olemaan läsnä ja halutessaan osallistumaan kuolevan hoitoon. Kivunhoidosta (riittävästä ja oikea-aikaisesta kipulääkityksestä) samoin kuin muiden vaikeiden oireiden, kuten esimerkiksi pahoinvointi, oksentelu tai hengenahdistus, hoidosta huolehditaan. (Oma)hoitaja on tarvittaessa läsnä kuolevan vierellä, huolehtii hänen tarpeistaan ja toteuttaa hänen yksilöllisiä toiveitaan sekä tiedottaa niistä tarvittaessa muulle työryhmälle, Jos omaiset osallistuvat saattohoitoon, (oma)hoitaja on myös heidän tukenaan ja käytettävissään. Kuolevan vakaumusta kunnioitetaan ja hänen hengellisestä hyvinvoinnistaan huolehditaan. Henkilökunta on selvillä eri uskontokuntien saattohoitoon liittyvistä menettelytavoista. Toteutunut saattohoito kirjataan asiakkaan asiakirjoihin. Vainajan omaisia tuetaan heidän surussaan. Heille järjestetään mahdollisuus rauhalliseen kahdenkeskiseen keskusteluun hoitajan kanssa. Omaisille annetaan tarpeelliset kirjalliset ohjeet. Yksikössä on sovitut menettelytavat siitä, miten saattohoitoon osallistuva henkilökunta pystyy purkamaan ja jakamaan saattohoidon aikana syntyneitä tunteitaan ja ahdistustaan (esimerkiksi työnohjaus tai yhteiset keskustelut). Palveluntuottajalla on sovitut menettelytavat vainajan saattamisesta.