Suomen ilmailun turvallisuusjohtaminen toimintamallin esittely Ilmailun esikunta/heli Koivu, Arviointipalvelut/Tapani Maukonen 11.10.2016 Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.
Voisiko tämä tapahtua Suomessa? Voisiko tämä tapahtua suomalaisille työ/lomamatkalla tai työvuorolla ulkomaisessa lentoyhtiössä? Onnettomuuksissa syytekijöinä mm. fatique, overconfidence, noncompliance with SOPs, poor safety culture CAAn valvontatoimet 7 kk ennen sattuneen saman yhtiön GE222- onnettomuuden jälkeen eivät tuoneet tulosta Mikä on Trafin rooli vastaavan tapahtuman ennaltaehkäisyssä? TransAsia Airways Flight 235 (a ten-month-old ATR 72-600), crashed into the Keelung River 4.2.2015, shortly after takeoff from Taipei Songshan Airport 10:51:13 Crew receives take-off clearance 10:52:34 Tower asks crew to contact Taipei Departure 10:52:38 Right engine failure alert; master warning sounds for 3s 10:53:04 Crew reduces power to the left engine 46 sek 10:53:12 18 Stall warning sounds 10:53:24 Crew cuts power to the left engine 10:53:34 Crew declares emergency: "Mayday, mayday, engine flameout" 10:54:09 Crew calls for restarting the left engine multiple times 10:54:20 Left engine is restarted 10:54:34 Master warning sounds again 10:54:35 An unidentified sound is heard 10:54:36 Recordings end 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 2
Turvallisuuden hallinnan globaali toimijaketju; mihin turvallisuustyömme viranomaisena sijoittuu nyt ja jatkossa? Toimijoiden SMS Jokaisen toimijan oma turvallisuusjohtamisjärjestelmä (a systematic approach to managing safety, including the necessary organizational structures, accountabilities, policies and procedures) Finland State Safety Programme FASP & Liite 1: State Safety Plan FASp & Liite 2: SPIs & SPTs FASP: Järjestelmän kuvaus Suomen tasolla (safety policy and objectives, safety risk management, safety assurance, safety promotion) FASp: Safety performance (safety risk portfoliot osa-alueittain), Strategic safety priorities & Action items: Systemic issues, Operational issues, Emerging issues & action item follow up Toimintamallilla tuotetaan Riskienhallinnan portfolio Suomen tasolla European Aviation Safety Programme EASP Järjestelmän kuvaus Euroopan tasolla (safety policy and objectives, safety risk management, safety assurance, safety promotion) European Plan for Aviation Safety EPAS Riskienhallinnan portfolio Euroopan tasolla; keskeinen input & output: jäsenvaltiot Safety performance (tekeillä: safety risk portfoliot osa-alueittain) Strategic safety priorities & Action items: Systemic issues, Operational issues, Emerging issues & Member states action item follow up Global Aviation Safety Plan GASP Järjestelmän, tavoitteiden ja toteutuksen roadmapin kuvaus globaalitasolla: the global safety priorities and GASP objectives; a planning framework, timelines and guidance material implementation strategies and a global aviation safety roadmap (next ongoing update) to address the procedures and methods to achieve the GASP objectives and set specific priorities at both State and regional levels 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 4
Miksi toimintamalli otetaan käyttöön? Jotta täytetään kansainväliset velvoitteet: ICAO Annex 19, ICAOn Global Aviation Safety Plan GASP, ennakoivasti EASAn perusasetuksen uudistuksen velvoitteet (artiklat 5-8 Aviation Safety Management koskien EASP/EPAS/SSP/SSp) Hoidetaan asianmukaisesti EASAn SRM toimintamalliin liittyvä valtiolle kohdistuva turvallisuustyö Eli: edellytämme itseltämme samaa kuin toimijoilta Jotta Suomen ilmailun turvallisuusjohtaminen täyttää ao. kriteerit: Merkittävimmät uhat ja riskit Suomen ilmailun kaikilla osa-alueilla tunnistettu, arvioitu ja hallinnassa Suomen ilmailun turvallisuuspolitiikka ja tavoitteet arkipäivän tekemiseen ja linjauksiin Olemme aidosti data driven johtaminen suunnitelmallista, ennakoivaa ja tarvittaessa nopeasti reagoivaa ja tarkoituksenmukaista ja tehokasta, jossa turvallisuus otetaan tasapainoisesti huomioon Dokumentoitua, hallittua; asiat vastuutettu Suomi safety 2 - ajatteluun mahdollista SPI:den päivitystä: oikeasti oleelliset indikaattorit, leadingindikaattoreita.. Matkalla kohti riskiperusteista viranomaisuutta varmistamme, että teemme oikeita asioita Trafilla on oltava näkemys eri osa-alueiden riskeistä ja niiden hallinnan tilanteesta, jotta se voi keskittää toimintaansa riskiperusteisesti. Työkalupakissa: turvallisuustiedottaminen, toimijoiden sparraus & valvonta, regulaatio 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 5
Safety Risk Management 1. Identification of Safety Issues Esimerkki EASAn toimintamallista Euroopan taso ASR 5. Safety Performance Safety Risk Management 2. Assessment of Safety Issues Safety Risk Portfolio 4.Implementation & Follow-up 3. Definition and Programming of Safety Actions Rulemaking Safety Promotion EPAS 12-13 Apr 2016 Safety Risk Management and Portfolios 6
EASA: Euroopan Safety Risk Portfolioiden kehitys yhteistyössä sidosryhmien kanssa (CAG työryhmissä) Liikenteen turvallisuusvirasto
Safety Risk Management - OTKES -prosessi Riskikuvasta keskeinen sisältö: vuosittaiseen Suomen ilmailun turvallisuuskatsaukseen Tulosten sisäinen viestintä Tilakatsauksissa toimenpiteiden tarkempi suunnittelu ja toteutus linjaorganisaatiossa - RISTO-prosessi - Valvonta- ja lupaprosessit - Välittömän reagoinnin prosessi - Arviointi ja analyysipalvelut - Sidosryhmäyhteistyö - KV-SRM-työ, EPAS, muu kv-seuranta Vuosittaiset painopisteet (Riskipaneelin input seuraaviin): valvontasuunnitelmat, viestintäsuunnitelma, tulostavoitteet, budjetti RISKIPAJAT: osa-alueittain asiantuntijatiedon vaihto & rikastaminen, sidosryhmien mukaan otto VAIHE 1: riskikokonaisuuksien arviointi, Riskikuvan muodostaminen - RH esittelee Riskipaneelille RISKIPANEELI VAIHE 2: toimenpide-ehdotukset Safety performance monitoring linjaorganisaatiolle (riskikuvan toimenpiteiden perusteella) toteutuksen tueksi Hyväksyttävän Riskipaneelin priorisointien ja GO-päätöksen turvallisuustason määrittely pohjalta (AloS) Priorisointi (Strategic safety priorities) Päätös toimenpiteistä (dokumentoituna: GO/ NO GO) ja millä tasolla (promotion, oversight, regulative) Toimenpiteiden toteutuksen ja vaikuttavuuden seuranta Riskikuvan vahvistus FASpiin Vuosittaiset painopisteet (input) Suomen ilmailun riskienhallinnan portfolio (Riskikuva + hyväksyttävä riskitaso + toimenpiteet = Riskienhallinnan kuva) - JULKI: Suomen ilmailun turvallisuussuunnitelma FASp / 12-13 Apr 2016 Safety Risk Management and Portfolios 8
Huom! Tarkemmat prosessikuvaukset löytyvät liitteestä 1 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 9
Huom! Tarkemmat prosessikuvaukset löytyvät liitteestä 1 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 10
Eteneminen, jalkautus, Q3&4/2016 ja vuosi 2017 Riskipaja, RRB Riskipajojen aloitus AGA/ Lentopaikat OPS CAT FW/ Lentotoiminta (lentokoneet) ANS/ATM/ Lennonvarmistus OPS CAT RW/ Lentotoiminta (kopterit) & AW FW & RW/ Lentotyö ATO/ Lentotoiminnan koulutus OPS GA/ Lentotoiminta, Yleis/harrasteilmailu Q3/2016 syyskuu Q3/2016 syyskuu Q1/2017 tammikuu Q1/2017 tammikuu Q4/2016 marraskuu Q1/2017 maaliskuu AIR CAT/ Lentokelpoisuus (kaupallinen) AIR GA/ Lentokelpoisuus (Yleis/harraste) RPAS/ lennokit Q3/2016 syyskuu OPS CAT Balloon/ Kuumailma-pallotoiminta GH/ Maahuolinta Q1/2017 tammikuu SEC/ Turva-asiat Liikenteen turvallisuusvirasto
Riskikuva Riskipajat & riskityökalu Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.
Riskipajojen tavoite 1. Tunnistaa Suomen ilmailua koskevat uhat ja arvioida niistä seuraavat riskit, niiden hyväksyttävyys ja toimenpiteiden tarve = Riskikuva 2. Esittää mahdollisia toimenpiteitä riskien hallitsemiseksi Suomen ilmailun riskiportfolio (uhka- ja riskirekisteri) 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 14
Riskipajojen rooli ja tavoite 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 15
Riskikuvan rakenne Huomioidaan kaikki ilmailun osa-alueet Kaksi tasoa: 1. Operatiivinen uhat joissa selkeä linkki mahdolliseen onnettomuuteen 2. Organisatoriset/järjestelmätaso yhteiskunnan/organisaation/henkilön tasolla olevat moniulotteiset uhat 1. vaihe Ensiarvio: Uhkien tunnistaminen uhkien kuvaus skenaarion määrittely ensiarvio tarkemman riskiarvion tarpeesta 2. vaihe Tarkempi arviointi: Skenaarion vakavuuden ja todennäköisyyden arviointi (tapausriski & ilmiöriski-menettelyjen mukaisesti) tulokset kokonaisriskiarvona & 2D-kuvassa esitys jatkotoimenpiteistä Jatkossa organisaatioita/sidosryhmiä/muita asiantuntijoita mukaan 1. tai/ja 2. vaiheeseen Riskikuva esitellään riskipaneelissa, joka päättää hyväksyttävän turvallisuustason, jatkotoimenpiteiden tarpeen ja priorisoinnin ( vaiheet 3 ja 4 ). 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 16
Mitä riskipajoissa käytännössä tehdään? Case 1 Operatiivinen: Lentokoneen virheellinen lastaus Case 2 Organisatorinen: Lentäjien väsymys 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 17
Case 1: Virheellinen lastaus vaihe 1 Ensiarvio 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 18
Case 1: Virheellinen lastaus vaihe 1 Ensiarvio 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 19
Case 1: Virheellinen lastaus vaihe 1 Ensiarvio Asteikolla 1-5 asiantuntijoiden arvio tarkemman riskiarvioinnin tarpeesta. 1 - Erittäin tarpeellinen/ Tarkempi riskiarviointi tehtävä välittömästi 2 - Tarpeellinen/ Tarkempi riskiarviointi tehtävä 3 - Melko tarpeellinen/ Tarkempi riskiarviointi suositeltavaa 4 - Ei kovin tarpeellinen/ Tarkempi riskiarviointi harkinnan mukaan 5 - Ei tarpeellinen/ Tarkempi riskiarviointi ei tarpeellinen Uhat prioriteettijärjestykseen ja siirrytään vaiheeseen 2 eli tarkempi riskiarviointi. Sidosryhmät tarvittaessa mukaan arviointiin. 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 20
Case 1: Virheellinen lastaus vaihe 2 Tarkempi arviointi 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 21
Case 1: Virheellinen lastaus vaihe 2 Todennäköisyyden arviointi EHKÄISE ESTÄ PALAUTA (MINIMOI VAHINGOT) huolto operointi 2:n Kulj välineen törmäys viat KÄYNNISTÄVÄT TEKIJÄT säätekijät Välitön onnettomuusvaara Muu törmäys ONNETTOMUUS Tulipalo muut ymp tekijät Rakenteen hajoaminen 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 22
Case 1: Virheellinen lastaus vaihe 2 Todennäköisyyden arviointi + altistumisen / suoritemäärän huomiointi 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 23
Case 1: Virheellinen lastaus vaihe 2 Riskiarvioiden tulosten esitys Riskipisteinä 2D-kuvassa/riskimatriisissa 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 24
Case 1: Virheellinen lastaus vaihe 2 Riskiarvio ja jatkotoimenpiteet Esitetään riskipaneelille 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 25
Case 2: Lentäjän väsymys Vaihe 1 Arvioinnissa sama periaate kuin operatiivisissakin Skenaario ei välttämättä ole onnettomuus 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 26
Case 2: Lentäjän väsymys Vaihe 2 Vaikutusta/vakavuutta arvioidaan eri näkökulmista kuin operatiivisen uhan tapauksessa. Asteikkona 1-5 Äärimmäisestä erittäin pieneen Todennäköisyydessä myös asteikkona 1-5 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 27
Vaihe 3 - Toimenpiteiden määrittely Apuna esim. Bowtie: Tunnistetaan suojausten heikkoudet ja mietitään miten niihin voisi puuttua 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 28
Vaihe 3: Toimenpiteiden määrittely Toimenpiteiden arvioinnissa apuna pelkistetty vaikutus-kustannusarviointi Vaikutus riskiin + toteutus ja vaikuttavuus = kokonaisarviopisteet Parhaat pisteet saavat toimenpiteet kannattaa toteuttaa ensin 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 29
Vaiheet 4 ja 5 Toimenpiteiden toteutus ja tilanteen seuranta Toimenpiteiden tarkempi suunnittelu ja toteutus linjaorganisaatiossa Riskikuvan kehityksen seuranta riskipajoissa. Toimenpiteiden toteutuksen seuranta riskipaneeleissa ja linjaorganisaatiossa normaalin seurannan kautta (esim. turvallisuustiedottaminen, säädössalkku, valvontasuunnitelmat). 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 30
Missä mennään tällä hetkellä.. Ensiarviot tehty AGA & RPAS-uhkista CAT FW-uhkat ja skenaariot tunnistettu Priorisoitujen skenaarioiden tarkempi arviointi ja esittely ensimmäisessä Riskipaneelissa marraskuun lopussa 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 31
Riskikuva & RISTO Vertaamalla RISTO:ssa arvioitua organisaation suorituskykyä riskiskenaarioihin voidaan tunnistaa mahdolliset heikot lenkit ja kohdentaa esim. valvontaa 12.10.2016 Liikenteen turvallisuusvirasto 32
Liikenteen turvallisuusvirasto Kumpulantie 9, 00520 Helsinki PL 320, 00101 Helsinki Puhelin 029 534 5000 www.trafi.fi Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.