Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö Suomessa

Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö Suomessa Mika Holmberg LK Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Helsinki 6.1.2014 Syventävä tutkielma mika.holmberg@helsinki.fi Ohjaaja: Petri Volmanen LT HELSINGIN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta

i HELSINGIN YLIOPISTO HELSINGFORS UNIVERSITET Tiedekunta/Osasto - Fakultet/Sektion Faculty Laitos - Institution Department Lääketieteellinen tiedekunta Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Tekijä - Författare Author Mika Holmberg Työn nimi - Arbetets titel Title Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö Suomessa Oppiaine - Läroämne Subject Lääketiede Työn laji - Arbetets art Level Aika - Datum Month and year 6.1.2014 Sivumäärä - Sidoantal - Number of pages 23+2 Syventävä tutkielma Tiivistelmä - Referat Abstract Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, kuinka kattavasti leikkaustiimin tarkistuslista on käytössä Suomen sairaaloissa, millaisia kokemuksia tarkistuslistan käytöstä on ollut ja miten siihen suhtaudutaan. Tutkimus toteutettiin lähettämällä kysely julkisen terveydenhuollon leikkaustoiminnasta vastaaville anestesiaylilääkäreille ja potilasturvallisuusvastaaville Webropol-ohjelman avulla ja sähköpostitse. Tutkimukseen sisällytettiin lopulta 37 leikkausyksikköä. Vastaukset analysoitiin SPSS-ohjelmalla. Kyselyn vastausprosentti oli 89,2 %. Leikkaustiimin tarkistuslista oli käytössä kaikilla paitsi yhdellä vastanneista. 68 %:lla tarkistuslista oli käytössä useammin kuin kolmessa leikkauksessa neljästä ja vain 7 %:lla alle puolessa leikkauksista. Virallinen päätös tarkistuslistan käytöstä oli tehty 84 %:ssa yksiköistä ja suurimmassa osassa yksiköitä listan läpikäymisestä vastaa valvova sairaanhoitaja. 74 % ilmoitti tarkistuslistan käyttöön liittyneen ongelmia, mutta vain yksi yksikkö ei kokenut tarkistuslistaa hyödylliseksi. Ongelmiksi tarkistuslistan käytössä koettiin motivointivaikeudet ja listan käytön laiminlyönti, leikkaussalissa vallitseva kiire, henkilökunnan vaihtuvuus ja listan soveltumattomuus sellaisenaan kaikkeen leikkaustoimintaan. Positiivisina asioina mainittiin listan lisäävän potilasturvallisuutta ja kommunikaatiota leikkaussalissa sekä systematisoivan työtä. Tutkimus osoittaa tarkistuslistan olevan käytössä laajalti Suomessa ja siihen suhtauduttavan pääosin positiivisesti. (148 sanaa) Avainsanat Nyckelord Keywords Surgical Procedures, Operative; Checklist; Patient Safety; Safety Management; Finland Säilytyspaikka Förvaringställe Where deposited Muita tietoja Övriga uppgifter Additional information

ii Sisällysluettelo 1 Johdanto... 1 2 Kirjallisuuskatsaus... 2 2.1 Komplikaatioiden yleisyys kirurgiassa... 2 2.2 Leikkaustiimin tarkistuslistan vaikuttavuus... 3 2.3 Implementaatio ja sen haasteet... 5 3 Tutkimuksen tarkoitus... 9 4 Aineisto ja menetelmät... 9 5 Tulokset... 10 5.1 Alustus... 10 5.2 Tarkistuslistan käyttö... 10 5.3 Seuranta ja vastuu... 12 5.4 Koulutus ja kokemukset... 13 5.5 Avoimet kysymykset... 15 6 Pohdinta... 17 Lähteet... 21 Liite 1... 24

1 1 Johdanto Potilasturvallisuus muodostaa tärkeän osan terveydenhoidon laadusta. Sillä tarkoitetaan niitä keinoja, joiden avulla hoito on mahdollisimman turvallista, eikä potilaalle aiheudu ylimääräistä vahinkoa. Turvallisella hoidolla vältytään kalliilta jatkohoidoilta, vähennetään inhimillistä kärsimystä ja estetään jopa kuolemantapauksia. Vuoden 2010 terveydenhuoltolain kohdassa 8 sanotaan, että terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin ja sen on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. (33) Leikkaustiimin tarkistuslista on kehitetty osana WHO:n Safe Surgery Saves Lives - ohjelmaa tarkoituksena parantaa kirurgisen hoidon turvallisuutta. Tarkistuslista kehitettiin vuonna 2008 ja siitä valmistui suomenkielinen versio STM:n potilasturvallisuustyöryhmän johdolla vuonna 2009. Leikkaustiimin tarkistuslista on 19 -kohtainen ja sen käsittämät tarkistukset suoritetaan leikkauksen yhteydessä ennen anestesian aloitusta (sisäänkirjautuminen), ennen ensimmäistä viiltoa (aikalisä) ja ennen leikkaussalista poistumista (uloskirjautuminen). Listan kohdat luetaan ääneen, jolloin varmistetaan tiedonkulku kaikille tiimin jäsenille. Tarkistuslista on yksinkertainen, tehokas ja edullinen keino potilasturvallisuuden lisäämiseksi, virheiden vähentämiseksi ja tiimityöskentelyn parantamiseksi. Sen tavoitteena on vähentää henkilökunnan tarvetta tukeutua muistiin ja luottaa valppauteen kriittisissä kohdissa sekä standardoida toimintatapoja ja kommunikaatiota leikkaussalissa, jolloin unohdukset ja virheet voidaan havaita ajoissa. (32, 34) Listan vaikutukset kohdistuvat inhimillisiin tekijöihin anestesiassa, kirurgisessa käytännössä, aseptiikassa ja tiedonkulussa leikkaussalissa ja sen on kuvattu täyttävän lääketieteellisen tiedon ja toiminnan väliin jäävän aukon yhdenmukaistamalla toimintaa. Jotta tarkistuslista sopisi luontevasti kunkin leikkausyksikön käyttöön, on sen muokkaamista esimerkiksi erikoisalakohtaisesti suositeltu. (1, 2, 23, 24)

2 2 Kirjallisuuskatsaus 2.1 Komplikaatioiden yleisyys kirurgiassa Kirurgiset toimenpiteet ovat maailmalla yleisiä. On arvioitu, että noin 234 miljoonaa leikkausta suoritetaan leikkaussaleissa maailmanlaajuisesti vuosittain. Suurin osa toimenpiteistä tehdään kehittyneissä maissa, vaikka väestöstä vain pieni osa sijoittuu näihin maihin. (3) Suomessa suoritettiin terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisterin mukaan noin 350000 elektiivistä ja 80000 päivystyksellistä leikkausta vuonna 2012. (35) Kirurgisiin toimenpiteisiin, kuten muuhunkin hoitoon, liittyy aina haittatapahtumien riski. Suuri osa näistä haittatapahtumista olisi estettävissä. Coloradon ja Utahin sairaaloissa tehdyn tutkimuksen mukaan leikkauksiin liittyvä komplikaatioiden riski on 3,0 %, joista 15% aiheuttaa pysyvän haitan tai kuoleman. Samassa tutkimuksessa arvioidaan estettävissä olevien haittatapahtumien osuudeksi 54 %. (4) Vastaavasti Australiassa tehdyssä tutkimuksessa todetaan haittatapahtumia ilmenevän jopa 21,9 %:ssa kirurgisista toimenpiteistä. Näistä 17,0 % johtaa pysyvään haittaan tai kuolemaan. Hyvin estettävissä olevien komplikaatioiden määräksi arvioidaan 47,6 %. (5) Euroopan eri maissa tehdyssä kansainvälisessä tutkimuksessa todettiin keskimääräiseksi leikkauksiin liittyväksi kuolleisuudeksi sairaalassa jopa 4 %. Tutkimuksen mukaan vastaava kuolleisuus Suomessa on 2 % ja leikkauskuolleisuuden mukautettu ristitulosuhde on Euroopan alhaisin, joten leikkaustoiminta Suomessa on kansainvälisen vertailun perusteella varsin turvallista. (6) Yleisiä haittatapahtumia ovat muun muassa kirurgisen alueen infektio, keuhkokuume ja odottamaton uusintaleikkauksen tarve (7). On arvioitu, että väärä toimenpide tai toimenpide väärälle puolelle tai väärään kohtaan tehtäisiin vuodessa 1300-2700 potilaalle jo pelkästään Yhdysvalloissa (8). Leikkauksissa piilee aina virheen mahdollisuus ja osalla näistä virheistä voi olla tuhoisia vaikutuksia. Siksi on tärkeää keksiä keinoja, joilla haittatapahtumat saadaan minimoitua.

3 2.2 Leikkaustiimin tarkistuslistan vaikuttavuus Leikkaustiimin tarkistuslistan vaikutuksista potilasturvallisuuteen on jonkin verran sekä kansainvälistä että suomalaista tutkimusnäyttöä. Näiden tutkimusten luotettavuutta lisää niistä saadut samansuuntaiset tulokset. Yksi kattavimmista tutkimuksista on vuonna 2009 julkaistu kontrolloitu tutkimus, joka kattaa kahdeksan sairaalaa erilaisista sosioekonomisista ympäristöistä Kanadassa, Intiassa, Jordaniassa, Uudessa-Seelannissa, Filippiineillä, Tansaniassa, Englannissa ja Washingtonissa. Tutkimus siis edustaa kirurgiaa maailmanlaajuisesti. Tutkimuksessa verrataan vakavimpien ja yleisimpien komplikaatioiden ja kuolemantapausten esiintyvyyttä ennen ja jälkeen leikkaustiimin tarkistuslistan implementointia. Tiedot kerättiin 3733 potilaan leikkauksesta ennen implementointia ja 3955 potilaan leikkauksesta sen jälkeen. Tutkimus kesti yhden vuoden ja yksittäistä potilasta seurattiin korkeintaan 30 päivän ajan sairaalassa. Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöönoton seurauksena vakavien komplikaatioiden esiintyvyys laskee tutkimuksen mukaan 11,0 %:sta 7,0 %:n. Kirurgisiin toimenpiteisiin liittyvä kuolleisuus laskee vastaavasti 1,5 %:sta 0,8 %:n. Leikkausalueen infektioiden määrä vähenee 6,2 %:sta 3,4 %:n ja suunnittelemattomien uusintaoperaatioiden tarve pienenee 2,4 %:sta 1,8 %:n. Komplikaatioiden väheneminen on ilmeistä sekä matalan että korkean tulotason maissa. Kuolemantapausten väheneminen oli vain matalan tulotason maissa tilastollisesti merkitsevää. (7) Iranilaisessa sairaalassa tehdyn kuusi kuukautta kestäneen leikkaustiimin tarkistuslistan vaikutuksia mitanneen tutkimuksen mukaan komplikaatioiden määrän väheneminen on vielä huomattavampaa. Tutkimuksen mukaan haittatapahtumien esiintyvyys laskee 22,9 %:sta 10 %:n. (9) Hollantilaisessa sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa on pyritty selvittämään, missä määrin kuolleisuutta vähentävät vaikutukset johtuvat itse tarkistuslistan käytöstä eivätkä pelkästään lisääntyneestä tietoisuudesta potilasturvallisuudesta. Kyseessä on retrospektiivinen kohorttitutkimus jonka aineistoon kuuluu yli 25000 potilasta. Tutkimuksessa esitetään, että kuolleisuus 30 päivän sisällä leikkauksesta laskee 3,13 %:sta 2,85 %:n leikkaustiimin tarkistuslistan implementoinnin jälkeen. Tämän

4 vaikutuksen on huomattu korreloivan vahvasti tarkistuslistan täydelliseen läpikäymiseen. (10) Suomessa tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui neljän yliopistosairaalan yksiköitä eri erikoisaloilta on selvitetty leikkaustiimin tarkistuslistan vaikutuksia valvoville hoitajille, kirurgeille ja anestesiologeille osoitetun kyselyn avulla. Tutkimuksen mukaan tarkistuslistan implementoinnin seurauksena potilaan henkilöllisyyden tarkistaminen ja leikkaustiimin jäsenten tietoisuus toimenpiteestä, operoitavasta puolesta ja toistensa nimistä ja rooleista leikkauksessa paranee. Tieto potilaan allergioista, lääkityksestä ja nivelten liikerajoituksista lisääntyy, kuten myös tietoisuus tarkistetun veren saatavuudesta. Myös kommunikaatio ja yhteistyö henkilökunnan jäsenten välillä paranee. (11) Helsingin yliopistollisen keskussairaalan korva- nenä ja kurkkutautien osastolla tehdyssä kyselytutkimuksessa on havaittu samankaltaisia tuloksia. Tämän tutkimuksen mukaan anestesiologien tietoisuus potilaiden lääkityksestä ja allergioista kasvaa, potilaiden paino ja pituus rekisteröidään useammin ja anestesiavälineet tarkistetaan useammin. Leikkaustiimin jäsenten kommunikaatio ja tietoisuus potilaan henkilöllisyydestä ja toimenpiteestä lisääntyy. (12) Muun muassa Yhdysvalloissa ja Saksassa tehdyissä tutkimuksissa on saatu samansuuntaisia tuloksia. Lisäksi niissä on todettu tarkistuslistan käytön lisäävän antibioottien käyttöaiheen varmistamista ja varmuutta leikkausvälineiden poistosta leikkausalueelta sekä estävän useita läheltä piti -tilanteita. (13, 14) Suomalaisessa kyselytutkimuksessa, jossa on tutkittu anestesiologien, korvanenäkurkkulääkäreiden ja hoitajien käsityksiä leikkaustiimin tarkistuslistan toimivuudesta vuoden käytön jälkeen, todetaan myös positiivisia tuloksia. Tutkimuksen mukaan 76 % vastaajista uskoo tarkistuslistan lisäävän potilasturvallisuutta, 68 % uskoo sen vähentävän virheitä ja 93 % haluaisi tarkistuslistaa käytettävän, jos joutuisivat itse leikkauspöydälle. Asenteet ovat muuttuneet myönteisemmiksi tarkistuslistaa kohtaan verrattuna kyselytutkimukseen, joka oli tehty vain kuukauden käytön jälkeen. Ongelmaksi tutkimuksessa koetaan se, että tarkistuslistaa ei aina käytetä. (27) Leikkaustiimin tarkistuslistan vaikutusten mekanismiksi on esitetty muun muassa listan käytön vaatimat lyhyet selontekotilaisuudet, antibioottien oikea-aikaisen antamisen varmistaminen, pulssioksimetrin käytön varmistaminen ja systemaattinen

5 hengitysteiden vaikeusasteen arvioiminen. (7) Antibioottien oikea-aikaisen käytön kirurgisten operaatioiden yhteydessä on todettu vähentävän leikkausalueen infektioita huomattavasti (15, 16, 17). Tarkistuslistan käytön on todettu parantavan tiimityöskentelyä, henkilökunnan kommunikaatiota ja lisäävän potilasturvallisuusmyönteisiä asenteita (11, 12, 28). Todennäköisesti positiivisten tulosten taustalla on useita tekijöitä. Tarkistuslistan positiivisen vaikutuksen kliinikoiden tiimityöskentelyyn ja potilasturvallisuusasenteisiin on todettu korreloivan hyvin sen vaikutuksiin komplikaatioiden ja kuolleisuuden vähenemiseen. 93 % kliinikoista haluaisi leikkaustiimin tarkistuslistaa käytettävän, mikäli he itse joutuisivat operoitaviksi. (7, 18, 27) Leikkaustiimin tarkistuslistalla on myös potentiaalia tuottaa sairaaloille taloudellista hyötyä. Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa on otettu huomioon tarkistuslistan implementoinnista ja käytöstä koituvat kustannukset sekä säästetyt rahat sen estäessä komplikaatioita. Sen mukaan tarkistuslistan käyttäminen tuottaa sairaalalle kustannushyötyjä sen estäessä viisi komplikaatiota. Suurin osa tarkistuslistan kustannuksista johtuu sen implementoinnista, jolloin komplikaatioiden estämisestä hyödytään rahallisesti myös niiden kerääntyessä pitkällä aikavälillä. (19) 2.3 Implementaatio ja sen haasteet Leikkaustiimin tarkistuslista on jo käytössä ympäri maailman ja Suomessakin moni sairaala on sen ottanut käyttöönsä (1). Listan pitkän ajan toimivuuden kannalta sen implementaation onnistumisella on suuri merkitys. Käyttöönottoon voi kuitenkin liittyä erilaisia ongelmia ja uuden rutiinin harjoitteleminen voi viedä aikansa ja aiheuttaa muutosvastarintaa. Tarkistuslistan implementoinnista ja sen onnistumisesta on myös tutkimusnäyttöä. Suurin osa implementaation ongelmista näyttää johtuvan työn uudelleenorganisoinnin vaikeudesta ja leikkaussaleissa vallitsevasta kiireellisestä ja hierarkisesta kulttuurista. Henkilökunnan motivoiminen tarkistuslistan läpikäymiseen on tärkeää, jotta listaa käytettäisiin mahdollisimman useasti. Tarkistuslistan tehokkuus turvallisuuden parantamisessa kärsii huomattavasti, jos sen käyttöä laiminlyödään. (20, 21, 22, 23)

6 Ranskassa tehdyssä tutkimuksessa on selvitetty, mitä esteitä leikkaustiimin tarkistuslistan onnistuneelle implementaatiolle ja käytölle on. Tutkimuksessa lähetettiin kirurgien, anestesiologien ja hoitajien haastattelujen perusteella rakennettu kysely tarkistuslistan käytön haasteista 18 syöpäsairaalan leikkausosastoille. Tämän lisäksi tehtiin myös suoria havaintoja haastatteluissa ja kyselyssä ilmaantuneista esteistä leikkausosastoilla. Tutkimuksessa on havaittu 11 ongelmaa leikkaustiimin tarkistuslistan käytölle. Jotkut listan kohdat kuten potilaan henkilöllisyyden tarkistaminen ovat toistoa jo olemassa oleville tarkistusmenetelmille, kirurgin ja anestesiologin välinen kommunikaatio on osittain puutteellista ja listan läpikäymisen koetaan usein olevan liian aikaavievää. Joissakin sairaaloissa ongelmaksi implementaatiolle koetaan henkilökunnan vaihtuvuus ja listan kohtien soveltumattomuus tai vääräaikaisuus. Tarkistuslistan sisältämien suljettujen kysymysten tulkinta aiheuttaa hämmennystä henkilökunnassa. Lisäksi listan ei koeta voivan täydellisesti läpikäytynäkään estää kaikkia riskejä ja osassa leikkauksista listan toimivuutta rajoittaa henkilökunnan kuuntelemattomuus tai huijaaminen listan täyttämisessä. Tarkistuslistaa on käytetty kyseisen tutkimuksen aikana 90,2 %:ssa leikkauksista ja keskimäärin 61 %:ssa leikkauksista lista on täytetty täydellisesti. (21) Englannissa ja Walesissa leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö on tehty pakolliseksi. Englantilaisessa tutkimuksessa on todettu osittain samanlaisia haasteita implementaatiolle kuin Ranskassa. Suurimmiksi ongelmiksi on koettu joidenkin tarkistusten kahdentuminen, leikkaussalissa vallitseva hierarkia, tarkistusten vääräaikaisuus tai listan kohtien soveltumattomuus ja henkilökunnan vaivaantuminen pakollisista esittäytymistilaisuuksista. Leikkaussalissa vallitsevan hierarkian takia on todettu listan käytävän paremmin läpi, mikäli kirurgi ja anestesiologi ovat sen kannalla tai tarkistusta johtava hoitaja on tarpeeksi itsevarma. Tarkistuslistan väärinkäytöllä voi olla haitallisia seurauksia sen luodessa perusteetonta turvallisuudentunnetta ja johtaessa henkilökunnan välisiin konflikteihin. (23) Tarkistuslistaa on todettu käytettävän täydellisemmin, mikäli henkilökunta saa riittävästi koulutusta sen käytöstä. (29) Leikkaustiimin tarkistuslistan implementoinnin kannalta olennaista tietoa on saatu tutkimalla tarkistuslistojen käyttöönottoa muilla korkeaa turvallisuustasoa vaativilla aloilla kuten ilmailussa. Näiltä aloilta on opittu, että tarkistuslistan omaksumisen kannalta on tärkeää, että sitä käyttävä henkilökunta kokee sen olevan ratkaisu johonkin

7 olemassaolevaan ongelmaan kuten heikkoon potilasturvallisuuteen. Tarkistuslista ei myöskään saisi rajoittaa omaa järjenkäyttöä ja sen kehittelyssä tulisi olla mukana sitä viimekädessä käyttävät ammattilaiset. Näin leikkaustiimi kykenee vaikuttamaan kokemiinsa ongelmiin ja listasta tulee henkilökohtaisempi. (20, 22) Tähän liittyen leikkaustiimin tarkistuslistaan kehotetaankin tekemään paikallisia muutoksia eri aloilla (23, 24, 31, 34). Tarkistuslistan ymmärrettävyyden ja käyttökelpoisuuden kannalta on tarpeellista kiinnittää huomiota myös sen ulkonäköön, selkeyteen ja sopivaan pituuteen. (20, 22) Yhdysvalloissa tehdyssä leikkaustiimin tarkistuslistan implementaation tehokkuutta selvittävässä tutkimuksessa painotetaan, että tarkistuslistan käyttöönoton onnistumisen kannalta on olennaista selittää henkilökunnalle, miksi se on hyödyllinen ja näyttää käytännössä, miten sitä parhaiten käytetään. Tarkistuslistan positiivisia vaikutuksia potilasturvallisuuteen on syytä korostaa, jotta siihen suhtauduttaisiin vastaanottavaisemmin. Tutkimuksessa korostetaan myös implementaatiota johtavien henkilöiden aktiivisen otteen ja läsnäolon tärkeyttä. Käytöstä kannattaa käydä avointa keskustelua, jotta mahdolliset ongelmakohdat havaitaan ja niihin voidaan puuttua. Näin varmistetaan listan nopea ja täydellinen käyttöönotto. (25) Tärkeää on myös, että käyttöä harjoitellaan tarpeeksi ja onnistumisista on hyvä antaa palautetta. Listan implementaatiota voi tehostaa myös, jos saadaan vaikutusvaltaisia malliomaksujia näyttämään esimerkkiä. (23, 25) Toimiva kommunikaatio on olennainen osa potilasturvallisuutta ja tehokasta työskentelyä leikkaussalissa. Leikkaustiimin tarkistuslistan avulla pystytään parantamaan kommunikaatiota ja yhteistyötä leikkaussaleissa ja sitä implementoitaessa on syytä ottaa huomioon henkilökunnan käsitys vallitsevasta kommunikaation laadusta ja tarpeesta parantaa sitä. (26, 30) Myös suomalaisessa haastattelututkimuksessa, jossa selvitetään leikkaustiimin tarkistuslistan onnistuneen implementaation kannalta tärkeitä asioita, on saatu samankaltaisia tuloksia. Tutkimuksessa tuodaan esille kahdeksan ominaisuutta, jotka vaaditaan onnistuneeseen tarkistuslistan implementointiin. Tarkistuslistan käyttöönotolle täytyy olla tarve, joka optimaalisimmassa tilanteessa lähtee henkilökunnasta itsestään. Listaa on myös hyvä muokata kuhunkin leikkaussaliin sopivaksi, jotta vältytään turhautumista aiheuttavilta ylimääräisiltä kohdilta. Implementointia johtamaan tarvitaan omistautunut projektinjohtaja ja johtamisen täytyy

8 olla jatkuvasti aktiivista ja rohkaisevaa. Henkilökunta tulee saada osallistumaan käyttöönottoon ja on hyvä luoda yhteenkuuluvuuden tunnetta. Tärkeää on myös luoda yhteiset pelisäännöt, jotta listan käyttäminen onnistuu sujuvammin ja kaikki tietävät roolinsa. Onnistuneen implementaation kannalta oleellista on myös antaa leikkaushenkilökunnalle riittävästi koulutusta listan käytöstä, korostaa avoimen keskustelun merkitystä ja antaa palautetta henkilökunnan motivoimiseksi. (31) Vuonna 2012 julkaistun irlantilaisen leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöä koskevan kyselytutkimuksen mukaan tarkistuslistan implementointi on ollut haasteellista ja aikaa vievää yli 60 %:ssa kyselyyn vastanneista sairaaloista. Koulutusta listan käytöstä on saanut lääkäreistä vain 60 % ja suurin osa vastaajista toivoo lisäkoulutusta. Tarkistuslista on ollut käytössä 78 %:ssa vastanneista leikkausyksiköistä ja keskimääräinen käyttöaika on ollut 20 kuukautta. Suurimmassa osassa leikkausyksiköistä tarkistuslistaan on tehty muutoksia. (28)

9 3 Tutkimuksen tarkoitus Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Potilasturvallisuutta taidolla ohjelman yhtenä tavoitteena on saada leikkaustiimin tarkistuslista käyttöön kaikkialla Suomessa. Tähän liittyen järjestettiin teemakampanja vuoden 2012 syksyllä. Tämän tutkimuksen keskeisimpänä tarkoituksena on selvittää, missä laajuudessa leikkaustiimin tarkistuslista on käytössä Suomen sairaaloissa. Tutkimuksessa selvitetään myös, miten leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöä seurataan, millaisia kokemuksia sen käytöstä on ollut ja miten siihen suhtaudutaan. 4 Aineisto ja menetelmät Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöä koskeva 21-kohtainen kysely (Liite 1) lähetettiin Suomen julkisen terveydenhuollon leikkausyksiköiden leikkaustoiminnasta vastaaville anestesiaylilääkäreille tai potilasturvallisuusvastaaville. Yhteystietojen keräämisessä hyödynnettiin anestesiaylilääkärikokouksen postituslistaa. Ensimmäisen kerran kysely lähetettiin syyskuussa 2012. Tämän lisäksi järjestettiin kaksi muistutuskierrosta niille, jotka eivät olleet kyselyyn vielä vastanneet joulukuussa 2012 ja helmikuussa 2013. Tulokset saatiin siis pääosin aikavälillä 14.12.2012-20.03.2013. Kysely toteutettiin Webropol-ohjelman avulla ja sähköpostitse. Se sisälsi sekä tarkistuslistan käyttöä kartoittavia kvantitatiivisia kysymyksiä, että sen käytön kokemuksia kuvaavia kvalitatiivisia kysymyksiä. Lisäksi lähetettiin sähköpostitse ensimmäisen muistutuskierroksen yhteydessä kaikille kysymys siitä, onko ilmoitetun tarkistuslistan käyttöasteen takana oma arvio vai monitorointi. Lopulta tutkimukseen sisällytettiin 37 yksikköä. Päällekkäisistä leikkausyksiköistä tulleet vastaukset yhdistettiin puhelinkeskustelujen perusteella duplikoitumisen välttämiseksi. Vastaukset kyselyyn saatiin osittain sairaanhoitopiirin ja osittain keskussairaalan, aluesairaalan tai palvelukeskuksen tarkkuudella. Saadut vastaukset analysoitiin SPSS-ohjelmalla. Tutkielman tekemistä varten ei tarvittu eettistä lupaa.

10 5 Tulokset 5.1 Alustus Kysely (Liite 1) lähetettiin 37:lle leikkausyksikölle ja siihen saatiin vastaus yhteensä 33:ltä yksiköltä. Näin ollen vastausprosentti oli 89,2 %. Suljettuihin kysymyksiin saadut vastaukset on jaoteltu kolmeen kategoriaan niiden havainnollistamisen selkiyttämiseksi; tarkistuslistan käyttö, seuranta ja vastuu sekä koulutus ja kokemukset. Tarkistuslistan käytöstä kysyttiin myös avoimia kysymyksiä, jotka osittain sivuavat seuraavaksi esitettäviä suljettuja kysymyksiä. Vastaukset avoimiin kysymyksiin on esitetty tämän kappaleen lopussa. 5.2 Tarkistuslistan käyttö Leikkaustiimin tarkistuslista oli kyselyn mukaan käytössä 32:ssä yksikössä eli 97 %:lla kaikista vastanneista. Taulukosta 1 käy ilmi leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö vastanneissa operatiivisissa yksiköissä. leikkausyksikkö Tarkistuslista käytössä Osuus leikkauksista Käyttövuodet Seinäjoen keskussairaala kyllä 50-75% 0-1 TYKS, ATEK kyllä eos yli 3 Etelä-Karjalan keskussairaala kyllä 75-100% 1-2 HUS/HYKS, ATEK kyllä 50-75% 0-1 Pohjois-Kymen sairaala kyllä 75-100% 2-3 KYS kyllä 25-50% 1-2 Raahen sairaala kyllä 75-100% yli 3 Kanta-Hämeen keskussairaala kyllä 75-100% - TAYS kyllä 75-100% 1-2 Lapin sairaanhoitopiiri kyllä 75-100% 1-2 HUS, Hyvinkään sairaala kyllä 75-100% 2-3 HUS, Porvoon sairaala kyllä 75-100% 2-3 Hatanpään sairaala ei - - Länsi-Pohjan keskussairaala kyllä 75-100% 2-3 TAYS, Sydänkeskus kyllä 0-25% 1-2 HUS, Länsi-Uudenmaan sairaala kyllä 50-75% 0-1 Mikkelin keskussairaala kyllä eos 1-2 ppshp, oulaskankaan sairaala kyllä 75-100% 1-2 HYKS, Lastenklinikka kyllä 75-100% 1-2 Pohjois-Karjalan keskussairaala kyllä 50-75% 1-2

11 Keskipohjanmaan keskussairaala kyllä 75-100% 1-2 kainuun keskussairaala kyllä 75-100% yli 3 Sairaala Lapponia kyllä 75-100% 1-2 Kymenlaakson keskussairaala kyllä 75-100% 0-1 PPSHP kyllä 75-100% 2-3 Satakunnan keskussairaala kyllä 75-100% 2-3 Vammalan aluesairaala kyllä 75-100% 1-2 Päijät-Hämeen keskussairaala kyllä 75-100% 2-3 TYKS, Vakka-Suomen sairaala kyllä - - Vaasan keskussairaala kyllä 50-75% yli 3 Savonlinnan keskussairaala kyllä 50-75% 1-2 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri kyllä eos 0-1 HUS, kätilöopisto kyllä 50-75% - Taulukko 1. Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö eri leikkausyksiköissä. HUS = Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, TAYS = Tampereen yliopistollinen keskussairaala, TYKS = Turun yliopistollinen keskussairaala, KYS = Kuopion yliopistollinen sairaala, PPSHP = Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, ATEK = Anestesiologian, tehohoidon, ensihoidon ja kivunhoidon klinikka, eos = ei osaa sanoa Huomattava enemmistö eli 68 % vastanneista ilmoitti tarkistuslistaa käytettävän 75-100%:ssa leikkauksista. 25 %:ssa leikkausyksiköistä tarkistuslistaa käytettiin 50-75%:ssa leikkauksista. 3,5 % ilmoitti käyttöasteeksi 25-50% ja saman verran oli yksiköitä, joissa tarkistuslistallisten leikkausten osuus oli 0-25%. Kuvassa 1 on havainnollistettu tarkistuslistallisten leikkauksien osuuksien jakautuminen eri leikkausyksiköissä. Vastaus tähän kysymykseen perustui 77 %:lla omaan arvioon ja 23 %:lla tarkistuslistan käytön monitorointiin, mutta vastausprosentti omaa arviota/monitorointia koskevaan kysymykseen oli vain 35 %. Kuva 1. Leikkausten, joissa on käytetty tarkistuslistaa, osuus kaikista leikkauksista.

12 Tarkistuslista oli ollut käytössä 0-1 vuotta 17 %:ssa, 1-2 vuotta 45 %:ssa, 2-3 vuotta 24 %:ssa ja yli kolme vuotta 14 %:ssa leikkausyksiköistä. Kuvassa 2 nähdään, kuinka tarkistuslistan käytön kesto oli jakautunut. Kuva 2. Tarkistuslistan käyttöaika leikkausyksiköissä. 5.3 Seuranta ja vastuu Tarkistuslistan käytöstä on tehty virallinen päätös 84 %:ssa vastanneista yksiköistä. Listan käyttö leikkausten yhteydessä kirjataan ylös 91 %:ssa leikkausyksiköistä. Kirjattua tietoa leikkaustiimin tarkistuslistan käytöstä hyödynnetään 44 %:ssa operatiivisista yksiköistä leikkaustoiminnan kehittämisessä. Tulokset koskien tarkistuslistan virallista päätöstä, käytön kirjausta ja listan läpikäymisestä vastuussa olevasta henkilöstä on esitetty taulukossa 2. leikkausyksikkö kuka vastaa läpikäymisestä kirjataanko käyttö onko virallinen päätös Seinäjoen keskussairaala valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä TYKS, ATEK valvova sairaanhoitaja ei kyllä Etelä-Karjalan keskussairaala anestesiologi kyllä kyllä HUS/HYKS, ATEK kaikki kyllä kyllä Pohjois-Kymen sairaala valvova sairaanhoitaja ei kyllä KYS valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä Raahen sairaala anestesiologi kyllä kyllä Kanta-Hämeen keskussairaala valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä TAYS anestesiologi kyllä kyllä Lapin sairaanhoitopiiri valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä

13 HUS, Hyvinkään sairaala anestesiologi+kirurgi kyllä kyllä HUS, Porvoon sairaala anestesiologi+kirurgi kyllä kyllä Hatanpään sairaala - - ei ¹ Länsi-Pohjan keskussairaala valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä TAYS, Sydänkeskus joku muu kyllä ei HUS, Länsi-Uudenmaan sairaala valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä Mikkelin keskussairaala anestesiologi ei kyllä ppshp, oulaskankaan sairaala valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä HYKS, Lastenklinikka valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä Pohjois-Karjalan keskussairaala anestesiahoitaja kyllä ei Keskipohjanmaan keskussairaala valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä kainuun keskussairaala valvova sairaanhoitaja kyllä ei Sairaala Lapponia anestesiologi kyllä - Kymenlaakson keskussairaala anestesiahoitaja kyllä kyllä PPSHP joku muu kyllä ei Satakunnan keskussairaala valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä Vammalan aluesairaala valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä Päijät-Hämeen keskussairaala valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä TYKS, Vakka-Suomen sairaala kaikki kyllä - Vaasan keskussairaala valvova sairaanhoitaja kyllä kyllä Savonlinnan keskussairaala anestesiologi kyllä kyllä Keski-Suomen sairaanhoitopiiri kirurgi kyllä kyllä HUS, kätilöopisto joku muu kyllä kyllä Taulukko 2. Leikkaustiimin tarkistuslistan käytön seuranta ja virallisuus. ¹Sairaala päätyi luopumaan käyttöönotosta evaluaation jälkeen. Lyhenteiden selitykset taulukossa 1. Tarkistuslistan läpikäymisestä vastaa puolessa eli 50 %:ssa yksiköistä valvova sairaanhoitaja. Anestesiologi on vastuussa 19 %:ssa ja anestesiahoitaja 6 %:ssa leikkausyksiköistä. Kirurgi vastaa läpikäymisestä 3%:ssa vastanneista yksiköistä. 6 % vastaajista ilmoittaa läpikäyjiksi kirurgin ja anestesiologin yhdessä ja yhtä suuri osa kertoo koko leikkaustiimin yhdessä olevan vastuussa listan läpikäymisestä. Selvää vastuunjakoa ei ole tai joku muu vastaa listan läpikäymisestä 9 %:n mukaan vastanneista. 5.4 Koulutus ja kokemukset Leikkaustiimin tarkistuslista on koettu hyödylliseksi 97 %:ssa vastanneista leikkausyksiköistä. 74 % vastanneista kertoo, että käyttöön on liittynyt ongelmia. Tarkistuslistan käytöstä on järjestetty koulutusta 97 %:ssa yksiköistä ja 29 %

14 vastanneista kokee, että lisäkoulutus olisi tarpeen. Taulukkoon 3 on koottu listan käyttökokemukset ja koulutukseen liittyvät asiat leikkausyksiköittäin. leikkausyksikkö onko lista koettu hyödylliseksi onko listan käytössä ollut ongelmia onko listan käytöstä järjestetty koulutusta tarvitaanko lisäkoulutusta Seinäjoen keskussairaala kyllä kyllä kyllä kyllä TYKS, ATEK kyllä kyllä kyllä ei Etelä-Karjalan keskussairaala kyllä kyllä kyllä ei HUS/HYKS, ATEK kyllä kyllä kyllä ei Pohjois-Kymen sairaala kyllä kyllä kyllä ei KYS kyllä kyllä kyllä kyllä Raahen sairaala kyllä kyllä kyllä kyllä Kanta-Hämeen keskussairaala kyllä kyllä kyllä ei TAYS kyllä kyllä kyllä ei Lapin sairaanhoitopiiri kyllä kyllä kyllä kyllä HUS, Hyvinkään sairaala kyllä kyllä kyllä ei HUS, Porvoon sairaala kyllä kyllä kyllä kyllä Hatanpään sairaala - - - - Länsi-Pohjan keskussairaala kyllä ei kyllä ei TAYS, Sydänkeskus kyllä kyllä ei ei HUS, Länsi-Uudenmaan sairaala kyllä ei kyllä ei Mikkelin keskussairaala kyllä kyllä kyllä ei ppshp, oulaskankaan sairaala kyllä ei kyllä ei HYKS, Lastenklinikka kyllä ei kyllä ei Pohjois-Karjalan keskussairaala - ei kyllä - Keskipohjanmaan keskussairaala kyllä kyllä kyllä ei kainuun keskussairaala kyllä ei kyllä kyllä Sairaala Lapponia kyllä ei kyllä ei Kymenlaakson keskussairaala kyllä kyllä kyllä ei PPSHP kyllä kyllä kyllä ei Satakunnan keskussairaala kyllä kyllä kyllä ei Vammalan aluesairaala kyllä kyllä kyllä ei Päijät-Hämeen keskussairaala kyllä kyllä kyllä kyllä TYKS, Vakka-Suomen sairaala kyllä kyllä kyllä kyllä Vaasan keskussairaala kyllä ei kyllä ei Savonlinnan keskussairaala kyllä kyllä kyllä kyllä Keski-Suomen sairaanhoitopiiri ei - kyllä ei HUS, kätilöopisto kyllä kyllä kyllä ei Taulukko 3. Tarkistuslistan käyttökokemukset ja käyttöön koulutus.

15 5.5 Avoimet kysymykset Avointen vastausten mukaan yleisimmät ongelmat liittyvät tarkistuslistan käyttöönottoon. Yleisesti implementaation vaikeus ja käyttöönoton hitaus koettiin ongelmaksi kahdessa yksikössä, mutta suurin ongelma on vastausten perusteella se, ettei henkilökunta ole tarpeeksi motivoitunut listan käyttöön. 15 vastaajaa ilmoitti motivointivaikeuksista, ennakkoluuloista listaa kohtaan tai laiskuudesta ja välinpitämättömyydestä. Useimmiten koettiin motivaatiota puuttuvan kirurgilta ja seuraavaksi eniten anestesiologilta. Tämän todettiin osassa vastauksista johtavan siihen, että listaa ei aina käytetä. 14 vastaajaa kokikin ongelmaksi sen, ettei listaa tai osaa siitä syystä tai toisesta edelleenkään käytetä kaikissa leikkauksissa. Motivaatio-ongelmien lisäksi syynä arveltiin olevan unohtelu ja listan vakiintumaton asema. Eniten laiminlyöntejä koettiin olevan keskimmäisessä tarkistuksessa eli "aikalisässä". Käytössä ilmenneisiin ongelmiin liittyen kolme vastaajaa ilmoitti tarkistuslistan vaativan muokkaamista erikoisalan, potilasryhmän ja toimenpiteen mukaan. Kuusi vastaajaa kertoi myös erilaisista ongelmista listan käyttämisessä osana toimivaa leikkauskäytäntöä. Tällaisia ongelmia olivat leikkaussalissa vallitseva kiire ja keskittymistä vaativan leikkausvälineistön valmiiksi laittamiseen kuluva aika, listan tiettyjen kohtien läpikäymisen vaikeus ääneen potilaan ollessa hereillä, leikkaushenkilökunnan vaihtelevuus ja osan puuttuminen tarkistusvaiheissa sekä listan turha monimutkaisuus pienissä operaatioissa. Tarkistuskohtiin vastaajan ja läpikäyjän kerrottiin joskus olevan epäselvä, eikä sopivaa ajankohtaa listan läpikäymiseen aina löydetty. Lisäksi yhden vastaajan mukaan lista koettiin liian teennäiseksi ja sen takia jouduttiin sanomaan ääneen itsestäänselvyyksiä. Yhden vastaajan mukaan ongelmana oli listan käytön vajavainen kirjaaminen. Tarkistuslistan käyttöönotolle mahdollisia esteitä selvittäneeseen kysymykseen saadut vastaukset olivat osittain samansuuntaisia kuin tarkistuslistan käyttöön liittyneitä ongelmia kartottaneeseen kysymykseen. Yleisimmäksi esteeksi koettiin leikkaushenkilökunnan motivaation puute ja listan käytön tuntuminen turhalta. Näin vastattiin viidestä yksiköstä. Yhden yksikön mukaan esteenä listan käytölle oli hätätyö ja yhdestä yksiköstä ilmoitettiin, ettei lista sellaisenaan sovellu kovin hyvin kaikkeen

16 leikkaustoimintaan. Ainoasta yksiköstä jossa tarkistuslista ei ole käytössä todettiin, että lista oli ollut noin puoli vuotta käytössä, mutta sen käyttö hiipui hiljalleen. Esteeksi jatkamiselle koettiin vain osittainen kirurgien osallistuminen, samojen nimien turha toistaminen pienessä sairaalassa sekä koettujen hyötyjen puuttuminen. Tarkistuslistan käyttöön liittyviä kokemuksia selvittäneeseen kysymykseen vastanneista yksiköistä 12:ssa kerrottiin listan käyttöön liittyvän suurelta osin positiivisia kokemuksia. Esimerkkejä listan mukanaan tuomista positiivisista vaikutuksista annettiin myös runsaasti. Tarkistuslistan käytön kerrottiin parantavan ja systematisoivan joidenkin asioiden kuten potilaan henkilöllisyyden, oikea-aikaisen antibioottiprofylaksin ja leikkauskohdan tarkistamista sekä vähentävän näin myös lisätyötä, sillä samoja asioita ei tarvitse kysyä useampaan kertaan. Potilasturvallisuuden koettiin parantuneen ja listan avulla oltiin saatu kiinni alkaneita vaaratilanteita. Listan käytön kerrottiin myös parantavan yhteistyötä ja tiedonkulkua leikkaussalissa. Hoidon erityispiirteet olivat paremmin selvillä ja yllätyksiltä vältyttiin leikkauksen aikana ja sen jälkeen listaa käytettäessä. Lisäksi koettiin, ettei tarkistuslistan käyttäminen lisää leikkausprosessiin kuluvaa aikaa, sillä samat asiat pitäisi tarkistaa muutenkin. Myös kokemuksia kartoittaneeseen kysymykseen vastanneiden mukaan pahimpana ongelmana oli kollegoiden vastarinta ja listan käytön aloittamisen vaikeus. Osassa yksiköistä kerrottiin joidenkin pitävän tarkistuslistaa turhana ja oli epäselvyyttä siitä, missä kohdassa listaan on takerruttava ja milloin voi oikaista joidenkin kohtien yli. Yhdestä yksiköstä kerrottiin, että listaa käytettäessä tulee harvoin esille sellaista, mitä ei oltaisi muutenkin tarkistettu tai tehty. Tarkistuslistan sisältämä henkilökunnan esittäytymiskohta koettiin turhana pienissä yksiköissä, joissa kaikki tuntevat toisensa. Vain yhdestä yksiköstä vastattiin kysymykseen, jossa selvitettiin syitä sille, miksi tarkistuslistan käyttöä ei olla koettu hyödylliseksi. Vastauksessa kerrottiin tarkistuslistan käyttöön liittyvän muutosvastarintaa, jonka pohjimmainen syy on jäänyt epäselväksi. Tarkistuslistan käytöstä vastasi suurimmassa osassa yksiköitä eli 15:ssä yksikössä leikkausosaston ylilääkärit. Osastonhoitaja tai valvova hoitaja osallistui vastuunjakoon neljän vastanneen mukaan. Seitsemästä yksiköstä ilmoitettiin sairaalan johtoryhmän tai johtajan ottavan lopullisen vastuun listan käytöstä. Kolmen yksikön mukaan

17 tarkistuslistan käytöstä vastasi koko leikkaustiimi. Monessa yksikössä vastuu oli jakautunut usealle taholle. 6 Pohdinta Kyselyn vastausprosentti oli siis lopulta 89,2 %, joka on kohtalaisen korkea. Kysely myöskin kattoi laajasti Suomen leikkaustoimintaan osallistuvia yksiköitä, mikä on yksi tutkimuksen vahvuuksista. Reliabiliteettia heikentää se, että kovin yksityiskohtaisia tietoja ei ollut mahdollista saada tällä tarkkuudella. Optimaalisimmassa tilanteessa kysely oltaisiin lähetetty erikseen jokaiseen Suomen leikkaussaliin, mutta se olisi ollut työläytensä puolesta lähes mahdotonta. Tulokset perustuvat valtaosin vain leikkaustoiminnasta vastaavien henkilöiden arvioihin, eivätkä varsinaisiin rekistereihin. Heikkoutena mainittakoon lisäksi se, ettei tutkimukseen osallistuneiden yksiköiden leikkaustoiminnan määrä ole keskenään samansuuruinen eri yksiköissä, vaan suurin osa leikkauksista suoritetaan isommissa keskuksissa kuten HYKS:ssä. Tällöin todellinen tarkistuslistan käyttöaste poikkeaa jonkin verran tutkimuksessa lasketuista arvoista painottuen isompiin keskuksiin. Lisäksi eri leikkausyksiköt koostuivat lähtökohtaisesti erilaisista kokonaisuuksista kuten sairaanhoitopiiri, keskussairaala, aluesairaala tai palvelukeskus, mikä vaikuttaa myös leikkausvolyymiin. Tuloksista käy ilmi, että leikkaustiimin tarkistuslista on otettu osaksi käytäntöä suuressa osassa maata, sillä tarkistuslista on käytössä 97 %:ssa kyselyyn vastanneista yksiköistä. Tarkistuslistaa käytetään näissä yksiköissä suurimmassa osassa leikkauksia; 68 % ilmoitti listaa käytettävän jopa 75-100 %:ssa leikkauksista ja vain 7 % arvioi sitä käytettävän alle 50 %:ssa operaatioista. Toisaalta kyselyyn vastaamattomien neljän sairaalan osalta tietoa leikkaustiimin tarkistuslistan käytöstä ei ole, joten käyttöaste saattaa todellisuudessa olla matalampi. Yksikössä jossa ilmoitettiin, ettei tarkistuslistaa käytetä, ei myöskään ollut suunnitelmissa ottaa listaa käyttöön. Tarkistuslistaa ollaan kuitenkin hyvää vauhtia tuomassa pysyväksi osaksi suomalaista leikkaustoimintaa ja hyvien kokemusten myötä, listan käytön muodostuessa osaksi rutiinia sekä ennakkoluulojen väistyessä sen omaksuminen todennäköisesti helpottuu (21, 23, 25).

18 Tällä hetkellä suurimmassa osassa leikkausyksiköitä tarkistuslista on ollut käytössä vasta 1-3 vuotta. Suurimman osan vastaajista mukaan tarkistuslistan läpikäymisestä vastaa valvova sairaanhoitaja. Listan käyttö voisi joissakin tapauksissa helpottua, mikäli kirurgi ja anestesiologi vähintäänkin tukisivat osaltansa listan läpikäymistä (23). 28 %:ssa yksiköistä vastuussa läpikäymisestä olikin kirurgi tai anestesiologi. Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan otettu kantaa siihen, kuinka täydellisesti tarkistuslista käydään läpi. Leikkaustiimin tarkistuslistan käytöstä oli tehty virallinen päätös 84 %:n ja listan käyttö kirjattiin 91 %:n mukaan vastaajista, mikä kertoo hyvin tarkistuslistan virallisesta ja vakiintuneesta asemasta suuressa osassa leikkausyksiköitä. Kirjattua tietoa tarkistuslistan käytöstä hyödynnettiin kuitenkin vain 44 %:ssa yksiköistä. Tämä saattaa jättää parantamisen varaa ja leikkaavissa yksiköissä olisikin hyvä pohtia, voisiko tietoa hyödyntää esimerkiksi henkilökunnan motivoimisessa tai listan käyttökoulutuksen tarpeen arvioinnissa. Leikkaustiimin tarkistuslista oli koettu hyödylliseksi 97 %:ssa leikkausyksiköistä ja vain yksi yksikkö ilmoitti, ettei listaa ole koettu hyödylliseksi. Tulos on samansuuntainen verrattuna muuhun tutkimukseen aiheesta, jonka mukaan 76 % henkilökunnasta kokee listan lisäävän potilasturvallisuutta ja 93 % haluaisi listaa käytettävän, mikäli he itse joutuisivat leikkauspöydälle (18, 27). Tulos kertoo osaltaan tarkistuslistan olevan tervetullut työkalu ja että siihen suhtaudutaan yleisesti positiivisesti. Koulutusta tarkistuslistan käytöstä oli järjestetty jopa 97 %:ssa yksiköistä. Lisäkoulutusta kaipasi vain 29 % vastanneista. Tutkimuksessa ei otettu kantaa siihen, minkälainen koulutus on ollut kyseessä eri yksiköissä. Lisäkoulutus interventiotyyppisesti voisi kuitenkin parantaa tarkistuslistan käyttöä entisestään (29). Reilusti suurin osa eli 74 % ilmoitti, että tarkistuslistan käyttöön on liittynyt ongelmia. Näihin ongelmiin on syytä kiinnittää huomiota ja koittaa keksiä niihin ratkaisuja, jotta toiminta leikkaussaleissa sujuisi mahdollisimman vaivattomasti. Yleiseksi ongelmaksi osoittautui avointen kysymysten perusteella henkilökunnan motivaation puute ja tästä johtuva listan käytön laiminlyönti. Samansuuntaisia tuloksia ollaan saatu myös muissa tutkimuksissa ja henkilökunnan motivaation listan käyttöön on todettu olevan ratkaisevassa asemassa implementaation onnistumiselle. Motivaatio voi olla parempi,

19 mikäli henkilökunta itse kokee tarkistuslistan tarpeelliseksi ja voi olla mukana listan käytön suunnittelussa. (20, 22, 31) Useimmiten motivaatio-ongelmia koettiin olevan kirurgeilla. Tämä on huomattu myös aikaisemmassa kirjallisuudessa ja se on yhdessä leikkaussalissa vallitsevan hierarkian takia todettu ongelmalliseksi tarkistuslistan implementaatiolle. Ratkaisuksi on esitetty muun muassa vaikutusvaltaisten malliomaksujien käyttämistä. (23, 31) Ongelmalliseksi koettiin myös leikkaussalissa vallitseva kiire ja sopivan ajankohdan löytyminen tarkistuslistan läpikäymiselle. Aiempien tutkimusten mukaan keskeisenä ongelmana implementaatiolle onkin ollut henkilökunnan kokema ajan puute ja työn uudelleenorganisoimisen vaikeus. (21, 31) Toisaalta osa vastaajista koki, ettei listan läpikäymiseen kuluva aika lisää operaatioihin kuluvaa aikaa, sillä samat tarkistukset tulee tehdä muutenkin. Tarkistuslistan läpikäymisen on myös kuvattu nopeutuvan harjoituksen myötä (23). Esille tuli tarkistuslistan muokkaamisen tarve kuhunkin leikkaussaliin sopivaksi. Näin voitaisiin vähentää ongelmallisina koettuja tiettyjen kohtien turhaa toistamista, teennäisiltä tuntuvia esittäytymistilanteita pienissä leikkausyksiköissä ja listan turhaa monimutkaisuutta pienissä operaatioissa sekä säästää aikaa. Tarve muokkaamiselle on huomattu aiemminkin ja tarkistuslistaan onkin kehotettu tekemään paikallisia muutoksia (23, 24, 31). Avoimissa kysymyksissä tuli esille myös, ettei aina ole selvyyttä listan läpikäyjästä ja että välillä osa henkilökunnasta puuttuu tarkistusten aikaan. Implementaation onnistumisen kannalta onkin todettu yhteisten pelisääntöjen määrittämisen tarkistuslistan käytöstä ja kunkin roolin selvittämisen olevan tärkeää. (23, 31) Positiivisina kokemuksina tarkistuslistasta mainittiin muun muassa sen systematisoivan joidenkin asioiden tarkastamista ja potilasturvallisuuden koettiin parantuneen. Sen kerrottiin vähentävän lisätyötä, kun asiat käytiin kerralla huolella läpi. Yhteistyön ja kommunikaation oltiin huomattu parantuneen listan käyttöönoton jälkeen. Nämä parannukset eivät tulleet yllätyksenä, sillä samanlaisia tuloksia on saatu muissakin henkilökunnan kokemuksia ja asenteita selvittävissä tutkimuksissa (11, 12, 13, 14, 27, 28). Positiivisten kokemusten myötä suhtautuminen tarkistuslistaan saattaa muuttua henkilökohtaisemmaksi ja motivaatio sen käyttöön lisääntyy, kun se koetaan tarpeelliseksi työkaluksi.

20 Kyselyn kohtaan jostakin muusta listasta kuin WHO:n tarkistuslistasta liittyi ilmeinen väärinymmärryksen mahdollisuus. Vastaajat jotka vastasivat käyttävänsä jotakin muuta kuin WHO:n tarkistuslistaa, ilmoittivat käyttävänsä listaa, joka on modifioitu WHO:n kehittämästä listasta. Tämän vuoksi tuloksia analysoitaessa yhdistettiin yksinkertaisesti tarkistuslistan käyttäjiksi yksiköt, joista vastattiin käytettävän WHO:n tarkistuslistaa tai jotakin muuta tarkistuslistaa. Tämä tutkimus kertoo, että leikkaustiimin tarkistuslista on otettu laajalti käyttöön Suomessa. Se tuo esiin joitakin keskeisimpiä ongelmia, joita tarkistuslistan käyttöön liittyy ja osoittaa, että lisäkoulutusta olisi tarpeellista järjestää ainakin osassa leikkausyksiköistä. Tarkistuslista on koettu suuressa osassa yksiköitä hyödylliseksi, minkä pitäisi helpottaa sen tuomista pysyväksi osaksi leikkaustoimintaa. Selvittämättä jäi, kuinka täydellisesti lista yleisesti käydään läpi leikkausyksiköissä ja minkälaisia muutoksia tarkistuslistaan on eri yksiköissä tehty. Lisätutkimuksena voisi tulla kyseeseen vastaavanlainen leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöä selvittävä tutkimus myöhemmin, jolloin saataisiin selvitettyä, onko tarkistuslistan käyttö jäänyt pysyväksi rutiiniksi leikkaussaleihin, miten suhtautuminen siihen on muuttunut ja onko pitkäaikaisempi käyttö ratkaissut erilaisia ongelmia listan käytössä. Myös tarkistuslistan vaikutuksia selvittävä tutkimus Suomessa voisi olla informatiivinen, sillä potilasturvallisuus leikkauksissa on Suomessa korkealla tasolla (6). Toisaalta tällaisen tutkimuksen toteuttaminen saattaisi olla haasteellista leikkaustiimin tarkistuslistan ollessa jo käytössä suuressa osassa suomalaisia leikkausyksiköitä.

21 Lähdeviitteet (1) Ikonen TS, Aarnio P, Kangasmäki E ym: Tarkistuslista vähentää virheitä leikkaussaleissa. Suomen Lääkärilehti 2009; 6: 516 517. (2) Pauniaho S, Lepojärvi M, Peltomaa K, Saario I, Isojärvi J, Malmivaara A, et al. Leikkaustiimin tarkistuslista lisää potilasturvallisuutta. Suomen lääkärilehti - Finlands läkartidning 2009;64(49):4249-4254. (3) Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008 Jul 12;372(9633):139-144. (4) Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 1999 Jul;126(1):66-75. (5) Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia. International Journal for Quality in Health Care 2002 Aug;14(4):269-276. (6) Pearse RM. Moreno RP. Bauer P. Pelosi P. Metnitz P. Spies C. Vallet B. Vincent JL. Hoeft A. Rhodes A. European Surgical Outcomes Study (EuSOS) group for the Trials groups of the European Society of Intensive Care Medicine and the European Society of Anaesthesiology. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet 2012 Sep 22;380(9847):1059-1065. (7) Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009 Jan 29;360(5):491-499. (8) Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events: Are they preventable? Arch Surg 2006 Sep;141(9):931-939. (9) Askarian M, Kouchak F, Palenik CJ. Effect of surgical safety checklists on postoperative morbidity and mortality rates, Shiraz, Faghihy Hospital, a 1-year study. Qual Manag Health Care 2011 Oct-Dec;20(4):293-297. (10) van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, Kappen TH, et al. Effects of the introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on inhospital mortality: a cohort study. Ann Surg 2012 Jan;255(1):44-49. (11) Takala RS, Pauniaho SL, Kotkansalo A, Helmiö P, Blomgren K, Helminen M, et al. A pilot study of the implementation of WHO surgical checklist in Finland: improvements in activities and communication. Acta Anaesthesiol Scand 2011 Nov;55(10):1206-1214. (12) Helmiö P, Blomgren K, Takala A, Pauniaho SL, Takala RS, Ikonen TS. Towards better patient safety: WHO Surgical Safety Checklist in otorhinolaryngology. Clin Otolaryngol 2011 Jun;36(3):242-247.

22 (13) Bohmer AB, Wappler F, Tinschmann T, Kindermann P, Rixen D, Bellendir M, et al. The implementation of a perioperative checklist increases patients' perioperative safety and staff satisfaction. Acta Anaesthesiol Scand 2012 Mar;56(3):332-338. (14) Norton EK, Rangel SJ. Implementing a pediatric surgical safety checklist in the OR and beyond. AORN J 2010 Jul;92(1):61-71. (15) Barker FG,2nd. Efficacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: a metaanalysis. Neurosurgery 1994 Sep;35(3):484-90; discussion 491-492. (16) Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992 Jan 30;326(5):281-286. (17) Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, Dellinger EP, Karchmer AW, Bryan CS, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J Med 1990 Jan 18;322(3):153-160. (18) Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention. BMJ Qual Saf 2011 Jan;20(1):102-107. (19) Semel ME, Resch S, Haynes AB, Funk LM, Bader A, Berry WR, et al. Adopting a surgical safety checklist could save money and improve the quality of care in U.S. hospitals. Health Aff (Millwood) 2010 Sep;29(9):1593-1599. (20) Verdaasdonk EG, Stassen LP, Widhiasmara PP, Dankelman J. Requirements for the design and implementation of checklists for surgical processes. Surg Endosc 2009 Apr;23(4):715-726. (21) Fourcade A, Blache JL, Grenier C, Bourgain JL, Minvielle E. Barriers to staff adoption of a surgical safety checklist. BMJ Qual Saf 2012 Mar;21(3):191-197. (22) Thomassen O, Espeland A, Softeland E, Lossius HM, Heltne JK, Brattebo G. Implementation of checklists in health care; learning from high-reliability organisations. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 Oct 3;19:53. (23) Vats A, Vincent CA, Nagpal K, Davies RW, Darzi A, Moorthy K. Practical challenges of introducing WHO surgical checklist: UK pilot experience. BMJ 2010;340:b5433. (24) Clark S, Hamilton L. WHO surgical checklist. Needs to be customised by specialty. BMJ 2010;340:589. (25) Conley DM, Singer SJ, Edmondson L, Berry WR, Gawande AA. Effective surgical safety checklist implementation. J Am Coll Surg 2011 May;212(5):873-879.

23 (26) Carney BT, West P, Neily J, Mills PD, Bagian JP. Differences in nurse and surgeon perceptions of teamwork: implications for use of a briefing checklist in the OR. AORN J 2010 Jun;91(6):722-729. (27) Helmiö P, Takala A, Aaltonen LM, Pauniaho SL, Ikonen TS, Blomgren K. First year with WHO Surgical Safety Checklist in 7148 otorhinolaryngological operations: use and user attitudes. Clinical Otolaryngology 2012 Aug;37(4):305-308. (28) Nugent E, Hseino H, Ryan K, Traynor O, Neary P, Keane FB. The surgical safety checklist survey: a national perspective on patient safety. Ir J Med Sci 2013 Jun;182(2):171-176. (29) Sheena Y, Fishman JM, Nortcliff C, Mawby T, Jefferis AF, Bleach NR. Achieving flying colours in surgical safety: audit of World Health Organization 'Surgical Safety Checklist' compliance. Journal of Laryngology & Otology 2012 Oct;126(10):1049-1055. (30) Mohammed A, Wu J, Biggs T, Ofili-Yebovi D, Cox M, Pacquette S, et al. Does use of a World Health Organization obstetric safe surgery checklist improve communication between obstetricians and anaesthetists? A retrospective study of 389 caesarean sections. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2013 Apr;120(5):644-648. (31) Bröckl A. 2012. Kirurgiska checklistan: granskning av implementeringsprocessen på operativa enheter. AMK-opinnäytetyö. Arcada. (32) Helovuo A, Kinnunen M, Peltomaa K, Pennanen P. Potilasturvallisuus. Helsinki: Fioca Oy 2011. (33) Terveydenhuoltolaki 12/2010. Available at: http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2010/20101326 (34) WHO: Safe Surgery Saves Lives. Available at: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/index.html (35) Somaattinen erikoissairaanhoito 2012. Suomen virallinen tilasto. Terveys 2013. Available at: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110864/tr33_13.pdf?sequence=3