Kuppa ja tippuri ovat klassisia sukupuolitauteja,

Sukupuolitaudit Kupan ja tippurin muuttuva tartuntakirjo ja hoito Timo Reunala ja Eija Hiltunen-Back Venäjän ja Baltian maiden kuppa- ja tippuriepidemia heijastuu edelleen Suomeen. Kuppaa saadaan etenkin prostituoiduilta Venäjältä. Tartuntoja on löytynyt Suomessa myös odottavilta äideiltä. Kupan seulonta tehdään entiseen tapaan kardiolipiinikokeella ja diagnoosin varmistus TPHA-testillä. Kuppa hoidetaan penisilliinillä, mutta hoitoannossuositus on aiempaa suurempi. Kotoperäisen tippurin väheneminen on pysähtynyt, ja uutena ongelmana ovat etenkin Kaukoidästä hankitut siprofloksasiinille resistentit gonokokkikannat. Kuppa ja tippuri ovat klassisia sukupuolitauteja, joiden voittokulku näytti talttuvan penisilliinihoidon käyttöönottoon puoli vuosisataa sitten. Kuppa saatiin vähitellen juurittua maastamme, ja tippuritapausten määrä väheni merkittävästi (Leinikki ja Rostila 1994). Tärkeä viimeaikojen muutos oli Neuvostoliiton hajoaminen, joka käynnisti Venäjällä ja Baltian maissa yhä riehuvan kuppa- ja tippuriepidemian (Tichonova ym. 1997, Uuskula ym. 1997). Sen seurauksena kuppatapausten määrä kaksinkertaistui Suomessa 1990-luvun puolivälissä (Hiltunen-Back ym. 1997). Venäjältä ja muista entisen Neuvostoliiton alueen maista peräisin olevia kuppa- ja tippuritartuntoja ilmenee yhä maassamme, joten lääkärien on edelleen huomioitava kupan mahdollisuus potilaita tutkiessaan (Hiltunen-Back ym. 2002). Kuppabakteeri on pysynyt herkkänä penisilliinille, mutta maailman terveysjärjestö on vastikään suosittanut sen hoitoannoksen suurentamista (WHO 2001). Toisin kuin kuppaspirokeetta gonokokin penisilliiniresistenssi on vuosien kuluessa muuttunut yhä vahvemmaksi, ja penisilliinin käytöstä tippurin hoidossa luovuttiin 1990-luvun alussa. Tilalle saatiin kertahoito siprofloksasiinilla, ja tämän jälkeen kotoperäiset tippuritartunnat alkoivat vähentyä sekä Suomessa että muissa Pohjoismaissa (Hiltunen-Back ym. 1998a, Moi 2001). Tämä suotuisa kehityskulku on nyt pysähtynyt ja lisähuoleksi ovat tulleet matkailijoiden mukana Suomeen kulkeutuvat, siprofloksasiinille resistentit tippurikannat (Huovinen ym. 2002). Kuppa ja tippuri Suomessa Kuppa ja tippuri levisivät aikanaan tehokkaasti sotilaiden, merimiesten ja muiden ammatissaan liikkumaan joutuvien keskuudessa. Tartuttajina olivat usein prostituoidut. Toisen maailmansodan aikana kuppaa esiintyi vuosittain enimmillään 5 000 ja tippuria yli 20 000 tapausta (Leinikki ja Rostila 1994). Sotien jälkeen kupan määrä väheni nopeasti, ja 1970-luvulla kotoperäinen kuppa oli käytännössä juurittu Suomesta. Sen jälkeen uusia, lähinnä matkailijoiden tuomia tartuntoja oli vuosittain alle 50 ja kuppa painui lähes unohduksiin. 1990-luvun puolivälissä tilanne muuttui äkisti ja tapausmäärä kasvoi nopeasti yli 150:een vuodessa (kuva 1). Syynä tähän oli Neuvostoliiton hajottua Venä- 1374 Duodecim 2002;118:1374 80 T. Reunala ja E. Hiltunen-Back

Kuppatapausten määrä 240 200 160 120 80 40 Tippuritapausten määrä 2 400 2 000 1 600 1 200 800 400 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Kuppa Tippuri Kuva 1. Kuppa- ja tippuritapausten määrät Suomessa 1990 2001 (Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteri). jällä ja Baltian maissa puhjennut valtava epidemia, jonka seurauksena kupan ilmaantuvuus satakertaistui (Tichonova ym. 1997, Uuskula ym. 1997). Loma- ja liikematkailun samanaikaisesti lisääntyessä ei ollut ihme, että kuppa pääsi yllättämään myös suomalaiset. Tapauksia alkoi aluksi ilmaantua itärajan tuntumassa Lappeenrannan ja Kotkan alueella sekä pääkaupunkiseudulla (Hiltunen-Back ym. 1997). Vuonna 1995 Tampereella kehittyi paikallinen epidemia, joka koostui 18 potilaan tartuntarypäästä. Sen jälkeen paikallisia epidemioita ei ole päässyt syntymään. Muutoin tilanne on pysynyt samankaltaisena, ja yksittäisiä kuppatauksia on alkanut löytyä muualtakin Suomesta, esimerkiksi länsirannikolta ja Lapista. Vuonna 2000 tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin 212 kuppatapausta ja vuonna 2001 160 (Kansanterveyslaitos 2001) (kuva 1). Lähes kaikki kupat todettiin primaari- tai sekundaarivaiheessa kliinisten löydösten, tartuntaepäilyn tai sukupuolitautien poliklinikoissa ja äitiysneuvoloissa tehtävän rutiiniseulonnan avulla (taulukko 1) (Hiltunen-Back ym. 2002). Muutama latentin vaiheen kuppa löydettiin maahanmuuttajilta ja pakolaisilta. Sen lisäksi yhdellä suomalaisella todettiin neurosyfilisvaiheeseen edennyt kuppatapaus. Vuoden 2000 kuppatartunnoista 62 todettiin miehillä, ja 75 % niistä oli saatu ulkomailta, valtaosin Venäjältä. Prostituoidut olivat tavallisimmat tartuttajat. Venäjän lisäksi Viro ja Thaimaa ovat varteenotettavia tartuntamaita. Sukupuolitautien seuranta-aineiston perusteella runsaat 5 % tutkimuksiin hakeutuvista suomalaismiehistä on ollut seksikontaktissa prostituoituun (Hiltunen-Back ym. 1998b). Riski saada kuppatartunta prostituoidulta on kui- Taulukko 1. Kupan kliiniset vaiheet ja laboratoriolöydökset. Primaarikuppa (3 4 viikkoa tartunnasta) Kova ja aristamaton ensihaava Imusolmuketurvotus Alkuvaiheessa ei seroreaktioita Sekundaarikuppa (1,5 2 kuukautta tartunnasta) Seroreaktiot aina positiivisia Yleisoireet: lämpöily, pahoinvointi Iho-oireet: roseolaeksanteema, syfilidit Hiustenlähtöä myöhäisvaiheessa Latentti kuppa (1 2 vuotta tartunnasta) Serologia positiivinen tai negatiivinen Useimmiten oireeton Muutoksia voi esiintyä ihossa, sydämessä tai keskushermostossa Kupan ja tippurin muuttuva tartuntakirjo ja hoito 1375

tenkin edelleen hyvin vähäinen Suomessa verrattuna ulkomailla tapahtuvaan kontaktiin. Uutta on kuitenkin se, että muutama kuppatartunta on saatu homoseksuaalisessa suhteessa. Naisten kuppatartunnat saadaan pääosin Suomessa ja tartuttajana on tavallisimmin aviopuoliso tai muu Venäjällä käynyt kumppani. Neuvolaseulonnassa löytyy vuosittain noin viisi hoidettavaa kuppatapausta. Ne esiintyvät suomalais- tai maahanmuuttajanaisilla, ja näissä tapauksissa löytyy lähes poikkeuksetta yhteys Venäjälle: puolison, muun kumppanin tai potilaan itsensä tekemä matka. Vuonna 2000 Suomessa todettiin ensi kertaa sitten 1980-luvun alun synnynnäinen kuppatapaus. Tippurin ilmaantuvuudessa on ollut selvä vähenevä suuntaus 1990-luvulla toisin kuin kupassa (Hiltunen-Back ym. 1998a) (kuva 1). Näin on tapahtunut vaikka Venäjällä ja Baltian maissa on samanaikaisesti kuppaepidemian kanssa esiintynyt voimakas tippuriepidemia (Uuskula ym. 1997). Tippurin väheneminen on ollut samankaltaista kaikissa Pohjoismaissa, ja siihen on syynä pääosin kotoperäisten tartuntojen väheneminen (Hiltunen-Back ym. 1997, Moi 2001). Yhtenä syynä vähenemiseen voi olla 1990-luvun alussa tapahtunut tippurin hoitokäytännön muutos. Penisilliinipistoshoidosta luovuttiin nopeasti lisääntyneen resistenssin vuoksi, ja tilalle tuli kertahoito oraalisella siprofloksasiinilla. Tippuritartuntojen väheneminen on nyt pysähtynyt Suomessa ja muissa Pohjoismaissa (Moi 2001). Vuonna 2000 tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin 287 tippuritartuntaa ja vuonna 2001 247 (kuva 1). Suhteellisesti eniten tapauksia oli Etelä- ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirien alueella. Tippuritapauksista 77 % esiintyi miehillä, ja heistä joka toinen oli hankkinut tartuntansa ulkomailta, tavallisimmin Venäjältä tai Thaimaasta. Naisten tippuritartunnat olivat valtaosin kotoperäisiä. tartunnasta, mutta on muistettava, että ne voivat myös puuttua tai jäädä näkymättä (taulukko 1). Tyyppilöydös on ensihaava ja siihen liittyvä imusolmuketurvotus (kuva 2). Haava kehittyy tartuntakohtaan, ja se on yleensä kivuton, joten se jää helposti huomaamatta etenkin jos se sijaitsee kohdunsuussa tai peräsuolessa. Haavoja on joskus useampia, ja varsinkin tällöin erotusdiagnoosi sukupuolielinten herpekseen voi olla vaikeata. Herpeshaavat ilmaantuvat kuitenkin jo viikon kuluttua tartunnasta; ne ovat kivuliaita ja imusolmukesuurentumat pienempiä kuin kupassa. Virus- ja lääke-eksanteemoja muistuttava roseolaihottuma sekä jalka- ja kämmenpohjien kyhmyiset syfilidit ovat hieman myöhemmin ilmaantuvia kupan sekundaarioireita. Yleisoireina voi esiintyä lämpöilyä ja huonovointisuutta sekä usein myös päänsärkyä, koska sekundaarivaiheessa kuppa on leviämässä yleisinfektioksi. Diagnoosi Kupan diagnoosi perustuu anamneesiin, kliinisiin löydöksiin ja varmistaviin laboratoriokokeisiin. Ensioireet ilmaantuvat 3 4 viikon kuluttua Kuva 2. Kupan ensihaava. 1376 T. Reunala ja E. Hiltunen-Back

Mikroskopoimalla haavaeritettä pimeäkentässä (1 000-kertainen suurennus) voidaan nähdä spirokeettoja. Tällöin epäily kupasta varmistuu nopeasti, mutta tämä menetelmä on käytössä vain sukupuolitautien poliklinikoissa. Kupan seulontaan käytetään yleisesti kardiolipiinikoetta (lyhenne S-KardAb). Sen tulos muuttuu positiiviseksi 3 5 viikon kuluttua tartunnasta, ja suuret titterit (yli 16) ovat lähes spesifisiä aktiivivaiheessa olevalle kupalle (taulukko 1). Diagnoosi varmistetaan kuitenkin aina luotettavammalla kuppatestillä (Wicher ym. 1999). Eniten käytetty testi on TPHA (Treponema pallidum -hemagglutinaatiotesti), jonka tulos muuttuu positiiviseksi 1 3 viikkoa myöhemmin kuin kardiolipiinikokeen tulos. Suuri titteri (yli 80) varmistaa kupan, mutta pienititteriset tulokset ovat joskus vääriä positiivia. FTA-abs-testi (fluorescent treponema antibody absorption test) mittaa parhaiten IgM-luokan treponeemavasta-aineita, joten sitä käytetään neurosyfilisepäilyssä likvorinäytteitä tutkittaessa ja synnynnäistä kuppaa epäiltäessä. T. pallidumin nukleiinihapon osoitus polymeraasiketjureaktiolla (PCR) on uusi menetelmä, jonka ottaminen rutiinikäyttöön on mahdollista myös Suomessa. Tippuritartunta aiheuttaa miehille 3 7 vuorokauden kuluttua märkäisen uretriitin (kuva 3). Taudinkuva on kuitenkin usein hyvin lievä ja ainoana oireena voi olla sekä miehillä että naisilla vähäinen kirvely virtsatessa. Oireet ovat hyvin samankaltaiset kuin klamydiassa, joten Kuva 3. Tippurin aiheuttama märkävuoto virtsaputkesta. tippuri- ja klamydiauretriitin erottamien toisistaan luotettavasti oireiden perusteella on mahdotonta. Erotusdiagnostista apua saadaan sivelyvalmisteen metyleenisini- tai gramvärjäyksellä, jos ne tuovat näkyviin solunsisäisiä diplokokkeja. Tippurin varma diagnoosi saadaan eritenäytteestä, joka otetaan miehillä virtsaputkesta ja naisilla kohdun kaulakanavasta. Se viljellään laboratoriossa erikoismaljoilla, ja lopullinen varmistus tehdään immunofluoresenssivärjäyksellä tai DNA-koettimella. Gonokokkikannan lääkeherkkyys määritetään rutiinimaisesti viljelyn yhteydessä. Uusi vaihtoehto on geenimonistustestien käyttö, jolloin laboratorio voi etsiä PCR-tekniikalla sekä tippuria että klamydiaa samasta ensivirtsanäytteestä (van Dyck ym. 2001). Tämä menetelmä on rutiinikäytössä mm. TAYS:n sukupuolitautien poliklinikassa. Kupan ja tippurin nykyinen hoitokäytäntö Penisilliinin teho Treponema pallidumiin on säilynyt jatkuvasti hyvänä, joten primaari- ja sekundaarikupan hoito on ongelmatonta, kun diagnoosi on varmistettu. Suomessa hoitona on pitkään ollut lihakseen annettu prokaiinipenisilliini. Annos on ollut 600 000 yksikköä kerran päivässä, ja lääkitystä on annettu 12 15 vuorokautta. WHO (2001) suosittaa nyt selvästi suurempaa kerta-annosta eli 1,2:ta miljoonaa yksikköä ja hieman lyhyempää eli kymmenen vuorokauden hoitoaikaa (taulukko 2). Tähän on Suomessakin syytä siirtyä, koska riittävän suuri penisilliinipitoisuus on tärkeää hermokudokseen mahdollisesti jo päässeiden spirokeettojen tuhoamiseksi. Aiemmin penisilliinipistoshoidon vaihtoehtona primaari- ja sekundaarikupassa käytettyä doksisykliiniä ei enää suositella rutiinihoidoksi selvästi huonomman tehon vuoksi. Raskaana oleva kuppapotilas hoidetaan penisilliinillä ja penisilliinille yliherkät potilaat keftriaksonilla (taulukko 2). Hoidon jälkeen tarkistetaan seroreaktiot 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua. Primaarikupassa ja usein myös sekundaarikupan alkuvaiheessa annetun hoidon jälkeen kardiolipiinikokeen ja TPHA-testin titteri pienenee puolessa vuodessa neljäsosaan ja vuoden aikana kahdeksasosaan ja pienet lähtöarvot Kupan ja tippurin muuttuva tartuntakirjo ja hoito 1377

Taulukko 2. Primaari- ja sekundaarivaiheen kupan ja komplisoitumattoman tippurin diagnostiikka ja antibioottihoito. Kuppa Tippuri Diagnoosi Kardiolipiinikoe (seulonta) Viljely eritteestä TPHA-testi (varmistus) (virtsaputki, kohdunkaula) Geenimonistus (PCR) (ensivirtsa) Hoito Ensisijainen hoito 1. Prokaiinipenisilliiniä* 1. Siprofloksasiinia 1,2 milj. IU x 1 lihakseen 10 vrk:n ajan 500 mg:n kerta-annos 2. Keftriaksonia 1 g x 1 lihakseen 10 vrk:n 2. Keftriaksonia 250 mg lihakseen, ajan, jos potilas on allerginen penisilliinille jos tartunta on saatu Kaukoidästä Raskaana oleva potilas Prokaiinipenisilliiniä* Keftriaksonia 1,2 milj. IU x 1 lihakseen 10 vrk:n ajan 250 mg:n kerta-annos lihakseen * WHO:n suositus muuttuvat usein pysyvästi negatiivisiksi tuloksiksi. Tippurin hoitoa muutettiin Suomessa penisilliiniresistenssin yleistymisen vuoksi runsaat kymmenen vuotta sitten. Penisilliinipistoshoidosta luovuttiin, ja tilalle tuli siprofloksasiini, jota otetaan 500 mg:n kerta-annos suun kautta (taulukko 2). Tämän hoidon harvinaisia haittavaikutuksia ovat maha-suolikanavan ärsytysoireet ja lievä huimaus. Raskaana oleva tippuripotilas hoidetaan keftriaksonilla, ja tämä antibiootti käy potilaille, joilla on todettu tai epäillään olevan siprofloksasiinille resistentti gonokokkikanta. Kaikki potilaat pyydetään jälkitarkastukseen, ja paraneminen varmistetaan tippuriviljelyllä. Tartunnan jäljitys Tartunnan jäljitys on olennainen osa sukupuolitautien vastustamistyötä, ja siitä huolehtiminen on jokaisen potilasta hoitavan lääkärin velvollisuus. Etenkin kupan tartuttajien ja tartunnan saaneiden jäljitys on usein hankalaa, kuten Tampereella 1995 puhjennut epidemia osoitti (Hiltunen-Back ym. 1997). Tämän vuoksi kupan hoito ja tartunnan jäljitys on syytä keskittää sukupuolitautien poliklinikoihin ja niihin terveyskeskuksiin, joissa on tarvittavaa osaamista. Yleisenä pyrkimyksenä on, että kaikki Suomessa asuvat kupan tartuttajat ja tartunnalle altistuneet saadaan tutkimuksiin ja hoitoon. Tarvittaessa tähän on saatavissa viranomaisapua, koska kuppa on yleisvaarallinen tartuntatauti. Tartunnan jäljitys sujuu hyvin myös Pohjoismaiden tartuntataudeista vastaavien viranomaisten kesken, jos käytettävissä on riittävät henkilötunnistetiedot ja osoitteet. Venäjälle ja Baltian maihin lähetämme tiedon tartunnasta ainoastaan potilaan välityksellä, jos se on mahdollista. Nykyisiä hoitosuosituksia noudatettaessa tippurin hoidon epäonnistuminen on harvinaista. Jos jälkitarkastuksessa vielä löytyy tippuri, kyseessä on useimmiten reinfektio, ja tavallisin syy siihen on hoitamatta jäänyt partneri. Toinen yhä tärkeämpi syy hoidon epäonnistumiseen on siprofloksasiinille resistentti tippurikanta. Näiden potilaiden tartuttajat ja muut seksikumppanit on ehdottomasti saatava tutkimuksiin, jotta resistentit kannat eivät leviäisi pysyvästi Suomeen. Tämän vuoksi pidämme tärkeänä sitä, että myös näiden siprofloksasiiniresistentin tippurin saaneiden potilaiden hoito ja tartunnan jäljitys keskitettäisiin sukupuolitautien poliklinikoihin tai terveyskeskusten tartuntataudeista vastaaville lääkäreille. Näiden resistenttien tippurikantojen leviämisestä laajemmalle olisi myös heti tiedotettava alueen lääkäreille ja muulle terveydenhoitohenkilöstölle. Pohdinta Kuppa ja tippuri ovat edelleen hyvin yleisiä sukupuolitauteja kehitysmaissa, ja niitä esiintyy paljon myös läntisen Euroopan ja Yhdysvaltojen suurkaupunkien heikompiosaisessa väestös- 1378 T. Reunala ja E. Hiltunen-Back

sä (Green ym. 2001). Pohjoismaiden tautitilanne on ollut parhaita maailmassa pitkäjänteisen vastustamistyön ja hyvin toimivan terveydenhuoltojärjestelmän ansiosta (Moi 2001). Emme kuitenkaan enää ole erillinen rauhallinen saareke. Eurooppa yhtenäistyy, ja nykyään suomalaiset matkustavat runsaasti sekä lähialueilla että kaukomaissa. Suomalaisten seksikäyttäytyminen on aktiivista, ja miehet käyttävät myös prostituoitujen palveluita sekä kotimaassa että ulkomailla (Hiltunen-Back ym. 1998b, 2001). Tämän vuoksi ei ole yllättävää, että Venäjän ja Baltian maiden kuppa- ja tippuriepidemia vaikutti nopeasti myös Suomen tautitilanteeseen. Odotamme nyt, heijastuuko Pietarissa ja Virossa huumeiden käyttäjien ja prostituoitujen keskuudessa puhjennut HIV-epidemia Suomeen samaan tapaan kuin kuppa ja tippuri (Uuskula ym. 1997). Kotoperäisen tippurin väheneminen on pysähtynyt kaikissa Pohjoismaissa (Hiltunen-Back ym.1998b, Moi 2001). Gonokokin lisääntyvä siprofloksasiiniresistenssi on uusin huolenaihe. Vuoden 1998 jälkeen siprofloksasiinille resistenttien tippurikantojen osuus on nopeasti kasvanut selvästi yli 10 %:n Suomessa ja Ruotsissa (Berglund ym. 2002, Huovinen ym. 2002). Resistentit gonokokit ovat yleisiä Thaimaassa ja muualla Kaukoidässä, josta ne kulkeutuvat maahamme suomalaismiesten seksimatkailun seurauksena. Menetimme jo penisilliinin tippurilääkkeenä, ja nyt näköpiirissä on uhka, että siprofloksasiini ja muut kinolonit menettävät asemansa tippurin hoidossa. Tämän estämiseksi siprofloksasiinille resistenttien tippurikantojen aiheuttamat tartunnat on löydettävä mahdollisimman nopeasti. Kaukoidässä käynyt matkailija, jolla esiintyy tippuriin sopivia oireita, on jo primaaristi hoidettava keftriaksonilla, koska siprofloksasiinille resistentin tippurikannan todennäköisyys on hyvin suuri (Berglund ym. 2002). Viljelyvastauksen tultua ja gonokokin ollessa siprofloksasiinille resistentti on paneuduttava Siprofloksasiinille resistenttien tippurikantojen osuus on nopeasti kasvanut selvästi yli 10 %:n Suomessa ja Ruotsissa. erityisen huolellisesti mahdollisten kotimaisten seksikumppaneiden tartunnan jäljitykseen. Jälkitarkastuksen yhteydessä kaikkien tippuripotilaiden paraneminen on varmistettava viljelymenetelmällä, jotta hoidon epäonnistuessa saadaan tärkeät resistenssimääritykset siprofloksasiinin ja keftriaksonin osalta. Olemme hoitaneet siprofloksasiinille resistentit kannat onnistuneesti keftriaksonilla, eikä tälle antibiootille ole toistaiseksi kehittynyt merkittävää resistenssiä. Kupan ollessa 1990-luvun alkupuolella hyvin harvinainen harkittiin neuvolaseulonnasta luopumista. Tätä ei onneksi tehty, ja kupan lisäännyttyä neuvoloista löytyy vuosittain noin viisi tartunnan saanutta odottavaa äitiä (Hiltunen- Back ym. 2002). Kuppa on HIV:tä selvästi suurempi riski sikiölle ja vastasyntyneelle, mutta se on onneksi myös tehokkaasti hoidettavissa penisilliinillä. On kuitenkin muistettava, että kupan seulonta tehdään raskauden ensikolmanneksella ja sen jälkeen tapahtuvat tartunnat jäävät toteamatta. Tämä oli syynä siihen, että vuonna 2000 syntyi lapsi, jolla todettiin synnynnäinen kuppa. Nykyään maassamme todetaan vuosittain pari neurosyfilistapausta. Niiden oirekuva voi olla erittäin vaihteleva ja sen myötä diagnosointi hankalaa (Kujala 1997). Nämä kuppatartunnat on saatu vuosia aiemmin, mutta niitä ei ole syystä tai toisesta havaittu primaari- tai sekundaarivaiheessa. Kun kuppa oli yleinen, maamme sairaaloissa tehtiin rutiinimaisia kuppaseulontoja osastohoitoon tai leikkauksiin tuleville. Venäjällä ja Baltian maissa tälläiseen yleiseen kuppaseulontaan sairaaloissa on nykyään tarvetta, ja Suomessakin pitäisi harkita kuppatestin laajempaa käyttöä epämääräisiä neurologisia tai infektio-oireita potevia tutkittaessa. Esimerkkinä jälkimmäisestä on vastikään hoitamamme 40-vuotias naispotilas, jota tutkittiin mm. lymfoomaepäilyn pohjalta pitkäkestoisen lämpöilyn ja kaulan imusolmukesuurentumien vuoksi. Potilaalle tehtiin sattumalta myös kar- Kupan ja tippurin muuttuva tartuntakirjo ja hoito 1379

diolipiinikoe, joka paljasti suuseksissä saadun kuppatartunnan. WHO (2001) on hiljattain suurentanut suositustaan primaari- ja sekundaarivaiheessa olevan kupan hoitoon käytettävästä penisilliiniannoksesta ja samalla suosittanut jonkin verran lyhyempää kokonaishoitoaikaa. Doksisykliiniä ei enää mainita samanarvoisena hoitovaihtoehtona. Pidämme WHO:n suositusta hyvänä, koska penisilliini on kiistatta tehokkain antibiootti T. pallidumiin. Tiedämme myös, että sekundaarivaiheeseen ehtinyt kuppa on yleisinfektio, jossa spirokeetat saattavat jo infektoida keskushermostoa. Kuppaa voidaan siten hyvin verrata Borrelia burgdorferii -bakteeriin ja sen riskiin aiheuttaa neurologisia myöhäiskomplikaatioita. * * * Kiitämme Helsingin kaupungin epidemiologia Timo Rostilaa saamistamme arvokkaista kommenteista. Kirjallisuutta Berglund T, Unemo M. Olcen P, Giesecke J, Fredlund H. One year Neisseria gonorrhoeae isolates in Sweden: the prevalence study of antibiotic susceptibility shows relation to the geographic area of exposure. Int J STD AIDS 2002;13:109 14. Hiltunen-Back E, Vaalasti A, Haikala O, Reunala T. Kupan uusi tuleminen. Suom Lääkäril 1997;52:975 8. Hiltunen-Back E, Rostila T, Kautiainen H, Paavonen J, Reunala T. Rapid decrease of endemic gonorrhea in Finland. Sex Transm Dis 1998; 25:181 6(a). Hiltunen-Back E, Haikala O, Kautiainen H, ym. Anturiverkosto: uusi sukupuolitautien epidemiologinen seurantajärjestelmä Suomessa. Suom Lääkäril 1998;98:1541 5(b). Hiltunen-Back E, Haikala O, Kautiainen H, Paavonen J, Reunala T. A nationwide sentinel clinic survey of Chlamydia trachomatis infection in Finland. Sex Transm Dis 2001;28:252 8. Hiltunen-Back, E, Haikala O, Koskela P, Vaalasti A, Reunala T. Epidemics due to imported syphilis in Finland. Sex Transm Dis 2002 (painossa). Huovinen P, Kaukoranta H, Katila M-L, Nissinen A, Vaara M. Avohoidon potilaista eristettyjen bakteerien lääkeresistenssi Suomessa 1997 2000. Suom Lääkäril 2002;57:21 26. Green T, Talbot MD, Morton RS. The control of syphilis, a contemporary problem: a historical perspective. Sex Transm Inf 2001;77:214 7. Kansanterveyslaitos. Taruntataudit Suomessa 2000. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja KTL B 8 /2001. Kujala I. Neurosyfilispotilaan epätyypillinen psykoosioireisto. Suom Lääkäril 1997;113:235. Leinikki P, Rostila T. Sukupuolitautien epidemiologia. Kirjassa: Reunala T, Paavonen J ja Rostila T, toim. Sukupuolitaudit. Kustannus Oy Duodecim 1994, s. 9 24. Moi H. Care of sexually transmitted infections in the Nordic countries. Int J STD AIDS 2001;12:819 23. Tichonova L, Borisenko K, Ward H, Meheus A, Gromyko A, Renton A. Epidemic of syphilis in the Russian Federation: trends, origins, and priorities for control. Lancet 1997:350:210 3. Uuskula A, Silm H, Vessin T. Sexually transmitted diseases in Estonia: past and present. Int J STD AIDS 1997;8:446 50. Van Dyck E, Ieven M, Pattyn, S, van Damme L, Laga M. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea by enzyme immunoassay, culture and three nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol 2001;39:1751 6. WHO. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections 2001. www.who.int/hiv_aids/sticasemanagement/stimanagementguidelines/who_hiv_aids_2001. Wicher K, Horowitz HW, Wicher V. Laboratory methods of diagnosis of syphilis for the beginning of third millenium. Microbes and Infection 1999;1:1035 49. TIMO REUNALA, professori, ylilääkäri timo.reunala@uta.fi Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos ja TAYS:n iho- ja sukupuolitautien klinikka PL 2000 33521 Tampere EIJA HILTUNEN-BACK, LL, erikoislääkäri HYKS:n iho- ja allergiasairaala, sukupuolitautien poliklinikka Meilahdentie 2 00250 Helsinki 1380