Hyytyykö vai ei? Mitä kliinikon on hyvä tietää veren hyytymisestä? Riitta Lassila Hyytymishäiriöt, hematologia ja HUSLAB 5.3.2011
Hyytymishäiriöyksikkö Lyhyt historia HUS:ssa: 2000-2002 sisätaudit, hallinto 2002-2006 hematologia 2007- hematologia - HUSLAB hybridi KLINIKKA Bedside Sairaudet/lääkitys LABORATORIO Suora vuorovaikutus dynaaminen prosessi MONIALAISUUS Trombofilia-hemofilia Akuutti sairaus TUTKIMUS Soveltava perustutkimus Kehitystyö, koulutus, jatkuvuus
Huolenaiheet Usein samat potilaat, joilla on tukosriski on myös verenvuotoriski Hypertensio Diabetes Munuaisten vajaatoiminta Verenvuoto tromboosin hoidon yhteydessä on merkittävä kuolleisuuden aiheuttaja Anemia/trombosytopenia ovat uusien antitromboottien tutkimuksissa vain relatiivisia verenvuodon riskin aiheuttajia (poissulkukriteerit vaihtelevat ) Poissulkukriteerinä tutkimuksissa on toisaalta high bleeding risk joka perustuu subjektiiviseen arvioon Ei hyviä verenvuotoriskin mittareita (bleeding risk index)
Poikkeavan vuotoalttiuden tunnistaminen Spontaani, runsas, pitkittynyt, toistuva tai viivästynyt jälkivuoto Paikallinen vai yleistynyt Aiemmat vuotoriskitilanteet; toimenpiteet Negatiivisella anamneesilla merkitystä Onko potilaalla vasta-aihe tai varoaihe antitromboottiselle hoidolle? Veri Suonenseinämä Virtaus
Kliininen arvio Vuotoanamneesi Aikaisemmat vuoto-ongelmat Raudanpuuteanemia, verensiirrot Vuoto kirurgisten toimenpiteiden, hampaanpoiston, trauman, synnytyksen yhteydessä Menstruaation laatu Ruokavalio, antibioottien käyttö (K vit) Lääkitys, luontaistuotteet, vitamiinit Hankinnainen vai perinnöllinen, sukuanamneesi Status ja laboratoriokokeet
PRIMAARI HEMOSTAASI HYYTYMIS- JÄRJESTELMÄ FIBRINOLYYSI fibrin
Laboratorio PRIMAARI HEMOSTAASI HYYTYMIS- JÄRJESTELMÄ FIBRINOLYYSI fibrin Trombosyytit Hematokriitti Fibrinogeeni:viskositeetti P-TT/INR APTT D-dimeeri FII, X, VII, IX V, VIII, XI, XII, fibrinogeeni FXIII
Antitromboottiset lääkkeet Verihiutaleiden estäjät ja Antikoagulantit Asetyylisalisyylihappo Dipyridamoli (Persantin R ) Klopidogreeli (Plavix R ) Prasugreeli (Efient R ) Tikagrelori (Brilinta R ) Varfariini (Marevan R ) UFH ja LMWH (Fragmin R, Innohep R, Klexane R ) Bivalirudiini (Angiox R ), argatrobaani(novastan R ) Fondaparinuksi (Arixtra R ) Dabigatraani(Pradaxa R ) Rivaroksabaani (Xarelto R ) fibrin
Primaarihemostaasi VERIHIUTALEET Verivirtaus: -hematokriitti -virtausnopeus -suonen koko -ADP -TxA2 -trombiini -adrenaliini vwf LAASTARI GPIIb/IIIa kollageeni RISKITEKIJÖITÄ - anemia - trombosytopenia (<50-100x10 9 /l) - von Willebrandin tauti - trombosyyttien funktiohäiriöt - uremia, anemia - lääkkeet: -antitrombootit -NSAID -SSRI/SNRI -.omega 3 yhteiskäyttö muiden hyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden kanssa
Potilasvahinko 35-vuotias diabeetikko nainen, useita taudin komplikaatioita, ei aterotromboosin ilmentymiä ASA 100 mg primaaripreventiona, tromb 90 x10 9 /l Tehtiin gastroskopia ylävatsavaivojen vuoksi ASA:a ei tauotettu Useita biopsioita Hallitsematon verenvuoto Viesti: Toimenpide ASA:n aikana vaatii muutoin intaktin hemostaasin
Ennakkosuunnitelma Tarkista tukos/vuotoanamneesi Mittaa verenpaine ja hoida tavoitteeseen Tauota tilapäisesti toimenpiteen kannalta epäolennaiset lääkkeet (NSAID, SSRI, omega3, E-vitamiini, ym..) PVK, INR varfariinin käyttäjällä, P-TT ja P-APTT Korjaa mahdollinen K-vitamiinin vajaustila varfariinia käyttämättömällä: Konakion R po/iv Varfariinin yhteydessä siltahoito LMWH:lla tarvittaessa (kun suuri tukosriski ja verenvuodosta vakavat seuraukset) Korjaa anemia ja trombosytopenia (konsultaatio) Pohdi antitromboottisen lääkityksen jatko päivittäin suhteutettuna laboratoriotuloksiin ja kliiniseen tilaan Korvaushoito, sen tavoitteet ja laboratorioseuranta verenvuototaudissa
SSRI/SNRI ja verenvuotoriski SSRI/SNRI = Serotonin and Noradrenalin Reuptake Inhibitors / depressioon Huonontavat verihiutaleiden toimintaa Verenvuotoriski 2-4 X (ylä) GI ja gynekologiset verenvuodot 2-3 X yhdistettynä varfariiniin 5-7 X yhdistettynä ASA 12-16 X yhdistettynä NSAID Yli 3 X lisäys leikkauksen jälkeisiin verenvuotoihin ja verensiirtoihin» Movig et al Arch Int Med 2003, Dalton et al CND Drug 2006, Hauta-aho et al Ann Med 2009
PVK + P-TT + P-APTT PVK: Hematokriitti 30% usein kriittinen Trombosyytit 50-100-150 x 10 9 /l TT ja APTT Normaalit VWF?FXIII? APTT (s) - Hepariini, DTI?, DXai? -FV, X, II, VIII, IX, XI -FXII -Lupus antikoagulantti TT( %) - K-vitamiinistatus - varfariini - Maksa? FVII? FX,II? -DIC, DTI?, DXaI? TT ja APTT - Epänormaalit - Vaikea maksan vajaatoiminta -Vaikea DIC
Terve kudos Puhtaat haavapinnat Kirurginen hemostaasi Hyytymistekijät P-TT ja APTT Fibrinolyysin kontrolli ph, lämpötila Ca 2 +, Mg 2 + punasolut trombosyytit Hkr 30%, tromb100x10 9 /l
Tukosprofylaksin haasteita Tromboosiprofylaksi on alikäytettyä (n. 50%) Endorse, Lancet 2008 Suomalainen otos, 600 sairaalapotilasta 16-25%:lla! potilaista varfariinihoito niistä potilaista, joilla suuri tukosriski eikä AK-hoitoa, n. 46-73 % (kons-oper) sai profylaksin tehostettavaa: infektio-, keuhkosairaudet kun kirurginen potilas muuttuukin konservatiiviseksi Virtanen L ym. Suomen Angiologiayhdistyksen työryhmä. Lääkärilehti, 16.4.2010 2010
Tromboosiprofylaksin indikaatiot Kirurgia ortopedia alaraajan suurenergiset vammat monivammat, ruhjeet lantion, selkärangan murtumat lantion ja mahan kirurgia, erityisesti syöpäpotilaalla tehohoito ja palovamma, yksilöllinen harkinta Sisätaudit vuodelepoon johtava infektio inflammaatio (IBD) neurologinen, keuhkoja sydänsairaus ellei ole pysyvä antikoagulaatiohoito (varfariini tai LMWH) tai vasta-aihe / verenvuoto (ASCO)
Potilastapaus 25-vuotias mies saa nilkkamurtuman, kipsihoito Seuraa pohkeen syvä laskimotukos, 3 kk varfariinihoito 10 v myöhemmin appendisiitti Appendikektomia, daltepariini 2500 U x 1 2 vrk 1 viikon kuluttua massiivi mensenteriaalitromboosi ja keuhkoembolisaatio
Tukosriskipisteet suuri vaara >3 pistettä 5 aikaisempi trombi suuri tukosalttius, trombofiliat ET, PV, PNH, myelooma hematologin kons syöpäsairaus: aktiivinen,<5v, adjuvanttihoidot monivamma, tuore selkäydinvamma 3 immobilisaatio/paralyysi/kipsi raskaus lapsivuode klotsapiinilääkitys 1 infektio ikä yli 60v BMI >30 tupakointi e-pillerit, HRT IBD, nefroottinen sdr, sydän-tai laskimoinsuffisienssi
Kenellä on tukostaipumus? Indikaatiot trombofiliatutkimuksille Tukos nuorella iällä (<40 v) Toistuva idiopaattinen tukos/tukos vähäisen provokaation jälkeen Positiivinen sukuanamneesi Sekä laskimo- että valtimotukos Tukos ja keskenmeno, sikiökuolema Tukos epätyypillisessä paikassa (myeloproliferaatio, syöpä) Hiljattainen tukos, yleensä 3kk aiemmin Tukosresidiivien ilmaantuvuus suurinta n.1-3 kk AK hoidon lopettamisen jälkeen (D-dimeeri)
Verenvuotoriski ja sen arviointi VW-tauti, hemofilia, muu yleistynyt hemostaasihäiriö/ hematologinen sairaus Kudosvika amyloidoosi, kollagenoosi, hemangiomat, aivometastaasit Aikaisempi vakava vuoto, fibrinolyysi <48t Tuore kirurgia/uusintaleikkaus Munuaisten vajaatoiminta GFR 30-50 ml/min Maksan vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta - maksastaasi Vanhus (nainen) ja alipaino Anemia (hematokriitti <30%) Trombosytopenia (<100x10 9 /l) Verenvuodolle altistavat lääkkeet: SSRI, NSAID,omega3, ASA, klopidogreeli, varfariini (INR yli 1.5), eräät syöpä- ja biologiset lääkkeet Hypertensio 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 1-2 Usea riskitekijä potentoi vuotovaaran, 1+1 > 2 Suuri vuotoriski >4 pistettä
Antikoagulaation tauotus ja siltahoito toimenpiteiden yhteydessä Siltahoidolla (bridgingtherapy) tarkoitetaan varfariinintilallakäytettävää pre-japostoperatiivista hepariinihoitoa. Toimenpiteen vaatima antikoagulaatiotauko rajoitetaan mahdollisimman lyhyeksi. Tauko tarvitaan, kun kyseessä on suuritoimenpide tai toimenpide, johon liittyy ilmeinen vuototaipumus tai vuodosta on vakavat seuraukset. Toimenpiteestä vastaava yksikkö suunnittelee siltahoidon toteutuksen. Lääkärin käsikirja; Armstrong ym.
Pienen tukosriskin* potilaiden antikoagulaatiohoidon tauotuksen periaatteet 3-5 vrk ennen toimenpidettä 1-3 vrk ennen toimenpidettä Toimenpidepäivänä Toimenpiteen jälkeen Keskeytä varfariinihoito Jos INR >2.0-3.0, anna tarv. 1-2mg K-vitamiinia p.o./i.v. K-vitamiini voidaan antaa po Konakion ampullasta liuotettuna esim. veteen. Jos INR <1.5-2.0**, toimenpide voidaan suorittaa Jos INR >1.5-2.0, siirretään toimenpidettä tai se tehdään varfariinin kumoamisen jälkeen (Octaplex /Cofact ja/tai Octaplas ) erillisen arvion mukaan Varfariini aloitetaan kotiannoksella, kun potilas voi ottaa suun kautta ja hemostaasi on varmistettu tai LMWH*** profylaksia, jos toimenpiteeseen liittyy tukosvaara (esim. ortopedia, syöpäkirurgia, mahan ja lantion alueen leikkaus)tai jos toipuminen viivästyy (esim. infektio) *Esim. flimmeri tai mekaaninen aortaläppä ilman muuta sydänsairautta ja/tai tromboembolisia tapahtumia **INR tavoite määräytyy toimenpiteen aiheuttaman vuotoriskin mukaan (esim. neurokirurgia vs. appendikektomia). ***Enoksapariini (Klexane ) 40mg x1 s.c. tai daltepariini (Fragmin ) 5000 yks x1 s.c.
K = koagulaatiovitamiini K-vitamiinin annosta on hyötyä Verenvuodon yhteydessä varfariinipotilaallaja erityisesti operaatiosta toivuttaessa Vuodon loputtua AK-hoito turvataan alkuun LMWH:lla Vuotoherkässä tilanteessa on syytä normalisoida maksan K-vitamiiniriippuvaiset hyytymistekijät Varfariiniinpalataan vasta, kun ei ole uusintaoperaation riskiä tai hoitoa vaikeuttavia lääkeinteraktioita tai suoliston toimintahäiriöitä Annos yleensä Konakion1-5 mg (10mg) iv /po K-vit vrk-tarve on 0.1-0.2 mg
Varhainen fataali verenvuoto AK:n aikana RIETE registry 24 395 akuuttia SLT/KE potilasta 546 vakavaa verenvuotoa (2.2%), 135 fataalia vuotoa (0.55%) 3kk kuluessa hoidon alusta GI 40% ja ICH 25% Metastaattinen syöpätauti 3.80 Hiljattainen vakava vuoto (<3 kk) 2.64 Ikä > 75 v 2.16 GFR<30 ml/min 2.27 Tromb < 100 x 10 9 /l 2.23 Poikkeava P-TT 2.09 Anemia 1.54» Nieto et al J Thromb Haemost 2010
2-kk kuolleisuus varfariinin aiheuttamissa verenvuodoissa 101 merkittävää verenvuotoa varfariinin aikana 50 potilasta INR > 4.5 51 potilasta INR 2.0-3.5 60 pv mortaliteetti: 26%kun INR >4.5 10% kun INR 2-3 mortaliteetti varfariini > UFH/LMWH siltaterapia mortaliteetti liittyi paitsi INR-arvoon, ICH ja syöpään Koo et al. Arch Int Med 2004;164:1557-60
Varfariininvuotoriski-indeksi 1. ikä >65 v 2. aikaisempi aivohalvaus 3. aikaisempi GI vuoto 4. hiljattainen (<1-3 kk) AMI ja sydämen vajaatoiminta 5. hematokriitti < 30% 6. huonontunut munuaisfunktio (GFR < 30 ml/min) 7. diabetes mellitus 1 piste kustakin kliinisesti merkittävä vuoto%/v 0 VÄHÄINEN RISKI 0.8 1-2 KOHTALAINENI 2.5 3-4 SUURI 10.6 Aspinall et al. Bleeding risk index in an anticoagulation clinic assessment by indication and implications for care. J Gen Intern Med 2005;20:1008
ANTIKOAGULAATIOHOIDON KEHITYS Jorpes Hepariinin -kliininen käyttö 1937 Link Varfariini 1948 Pienimolekyylinen hepariini 1970 Uudet vs vanhat AK 2000 - Rivaroksabaani -Suora FXa estäjä DXaI McLean 1916 Hepariini Haas 1926 Iilimadot ja ensimmäinen dialyysi Dabigatraani Suora trombiinin estäjä DTI
Avoimia kysymyksiä uudet AK hoidot hallittu käyttöönotto Antikoagulaatiohoidon indikaatiot ja kontraindikaatiot Farmakologiset ominaisuudet: dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani Nykyantikoagulanttien pääedut ja päähaitat, kansallinen varfariinikortti Uusien antikoagulanttien pääedut ja päähaitat Uusien antikoagulanttien poissulkukriteerit Potilasvalinta ja seuranta /AK klinikka Päivystykselliset ongelmatilanteet, hätäleikkaus, vakava verenvuoto komplianssi, esim. tajuton potilas, lääkkeen keskeytys, oksentelu tukos AKhoidon aikana Verenvuotokomplikaation kirjaaminen sairauskertomukseen ja haittatapahtumailmoitus FIMEAlle Laboratoriomonitorointi erityistilanteissa
Antitromboottiseen hoitoon liittyvä verenvuoto Kirjaaminen ICD-10 D68.3 Kiertävistä antikoagulanteista johtuva verenvuoto Haittavaikutusilmoitus FiMea Tiedonkeruu on tärkeää, jotta opimme komplikaatioista, niiden hoidosta ja tuloksista
Johannes Vermeer, 1662-3, A woman holding a balance