Näin hoidan Lapsen infektiokierre Terho Heikkinen ja Olli Ruuskanen Lapsen infektiokierteellä tarkoitetaan yleensä tiheästi toistuvia hengitystieinfektioita. Lapsen jatkuva sairastelu voi aiheuttaa vanhemmille huomattavaa taloudellista, henkistä ja jopa fyysistä rasitusta. Tilanteen hankaluudesta huolimatta sekä lääkärin että vanhempien on syytä tiedostaa, että kyseessä on lähes poikkeuksetta hyvänlaatuinen, ajan myötä häviävä ongelma. Varsinaiset immuunivajavuustilat toistuvien infektioiden syinä ovat erittäin harvinaisia. Selkeässä infektiokierteessä olevalta lapselta on aiheellista ottaa kertaalleen verinäyte perustutkimuksia varten, mutta laajoihin laboratorioselvittelyihin ei avohoidossa ole yleensä aihetta. Infektiokierteen hallinnassa olennaisia asioita ovat hoidon ja seurannan keskittäminen yhdelle lääkärille, vanhempien tukeminen ja valistaminen, jokaisen infektioepisodin asianmukainen hoito, infektioille altistavien tekijöiden vähentäminen sekä tarvittaessa lausunto hoitotukea varten. L apsen infektiokierteestä puhuttaessa ja hoitolinjoja laadittaessa vaikeutena on se, että infektiokierteelle ei ole selkeää ja yleisesti hyväksyttyä määritelmää. Seurantatutkimusten mukaan lapset sairastavat normaalisti keskimäärin kuusi hengitystieinfektiota vuodessa, jotkut jopa kymmenen (Denny ym. 1986, Wald ym. 1991), eikä käytettävissä ole mitään perusteltuja keinoja määrittää, missä kulkee normaalin sairastelun ja infektiokierteen raja. Infektioiden lukumäärä on mittarina sikälikin huono, että lapsi voi sairastaa useita eri virusten aiheuttamia infektioita peräkkäin ilman, että infektion oireet olisivat välillä kokonaan poissa. Kansaneläkelaitoksen (1999) lapsen hoitotukea koskevien ohjeiden mukaan lapsen katsotaan olevan infektiokierteessä, jos hän sairastaa enemmän kuin 6 7 infektiota vuodessa ja saa vuosittain vähintään yhtä monta antibioottikuuria. Antibioottikuurien määrän käyttö infektiokierteen toteamisen perusteena tuntuu merkilliseltä, sillä lapsi voi sairastaa toistuvia hengitystieinfektioita myös ilman välikorvatulehduksia tai muita bakteeri-infektioita eikä antibioottihoidolle löydy perusteita, vaikka virusinfektioita esiintyisi lapsella tiheästikin. Infektiokierteen tausta ja syyt Hengitystieinfektioita aiheuttavista viruksista tunnetaan yhteensä ainakin 150 erilaista serotyyppiä. Raskauden aikana äidiltä saadut vastaaineet häviävät lapselta ensimmäisen elinvuoden aikana, joten on ymmärrettävää, että lapsi sairastuu herkästi uudentyyppisen viruksen kohdatessaan. Tyypillisesti lapsen infektiokierre alkaa siinä vaiheessa, kun hän noin vuoden iässä siirtyy kotihoidosta päivähoitoon. Päivähoito kodin ulkopuolella onkin merkittävin ympäristöstä aiheutuva hengitystieinfektioiden riskitekijä (Alho ym. 1990, Wald ym. 1991, Nafstad ym. 1999). Muita merkittäviä riskitekijöitä ovat Duodecim 2001;117:731 6 731
altistuminen tupakansavulle ja mahdollisesti myös lyhyt rintaruokinta (Douglas ym. 1994). Vaikka ympäristötekijöillä, erityisesti päivittäisten lapsikontaktien lukumäärällä, onkin keskeinen osuus lapsen sairastuvuudessa infektioihin, on ilmeistä, että lasten välillä on myös perintötekijöistä johtuvia infektioalttiuteen vaikuttavia eroja. Tätä ajatusta tukee myös se, että pojat sairastavat infektioita keskimäärin enemmän kuin tytöt. Lisääntyneeseen infektioalttiuteen liittyviä perintötekijöitä tai siihen vaikuttavia mekanismeja ei kuitenkaan vielä tunneta. Varsinainen immuunivajavuustila lapsen infektiokierteen syynä on erittäin harvinainen. Voidaan arvioida, että selektiivistä IgA-puutosta lukuun ottamatta Suomessa syntyy vuosittain vain muutama lapsi, jolla on selvä primaarinen immuunivajavuustila (Ruuskanen 1998). Selektiivinen IgA-puutos on lapsillakin varsin yleinen löydös (esiintyvyys väestössä noin 1:400), mutta sen kliininen merkitys on epäselvä, sillä valtaosalla IgA-puutteisista henkilöistä infektioherkkyys ei ole lisääntynyt. Myös IgG-alaluokkien erityisesti IgG2:n ja IgG4:n vajavuuksia todetaan ajoittain toistuvista infektioista kärsivillä lapsilla (Gross ym. 1992), mutta toisaalta pieniä pitoisuuksia esiintyy myös aivan terveillä lapsilla. Lisäksi immunoglobuliinivajavuudet häviävät usein itsestään lapsen iän karttuessa (Plebani ym. 1986, Herrod 1997). IgA- tai IgGalaluokkapuutosten merkitystä lisääntyneessä infektioalttiudessa ei voida kuitenkaan sulkea pois, sillä näitä puutoksia esiintyy useammin toistuvia infektioita sairastavilla kuin normaaleilla verrokeilla. Infektiokierteen selvittely Vaikka lapsen infektiokierteen diagnostisista kriteereistä vallitsisikin yksimielisyys, infektiokierteen toteaminen ei ole aina yksinkertaista. Lapsen äkillisen sairastumisen vuoksi vastaanotolle lähdetään usein illalla tai yöllä, ja tyypillisessä tapauksessa toistuvista infektioista kärsivä lapsi on käynyt kuukausien ajan lukuisten eri lääkäreiden vastaanotoilla. Tällöin yhdellekään lääkärille ei muodostu selvää kokonaiskuvaa lapsen ongelmista, ja päivystysvastaanoton kiivastahtisuus pitää huolen siitä, ettei lääkärillä ole edes realistista mahdollisuutta syventyä kunnolla lapsen ongelmiin, vaikka sairauskertomusmerkintöjen perusteella tarvetta siihen näyttäisi olevankin. Paras kokonaiskuva tilanteesta on lapsen vanhemmilla, ja ongelman esille ottaminen riippuukin usein heidän aktiivisuudestaan. Myös vanhempien välillä on suuria eroja suhtautumisessa lasten infektioihin. Jotkut suhtautuvat lasten tiheäänkin sairasteluun lapsuuteen olennaisesti kuuluvana asiana, kun taas toisten on vaikea hyväksyä sitä, että lapsi sairastuu hengitystieinfektioon toistamiseen saman talven aikana. Mikäli lapsella alkaa esiintyä tiheästi toistuvia infektioita, olisi kaikkien osapuolten etu, että lapsen vastaanottokäynnit keskitettäisiin yhdelle lääkärille. Valitettavasti tämä on käytännössä vain harvoin mahdollista. Käynnit pitäisi kuitenkin pyrkiä keskittämään ainakin samaan terveydenhoitoyksikköön, jotta tiedot aiemmista sairauksista ja niiden hoidoista saadaan helposti ja luotettavasti kerätyksi sairauskertomuksesta. Infektiokierteeseen liittyvien seikkojen kunnollinen selvittely vie väistämättä enemmän aikaa kuin kiireisellä päivystysvastaanotolla on mahdollista järjestää, eivätkä hätäisesti heitetyt kommentit tyydytä sen enempää huolestuneita vanhempia kuin lääkäriäkään. Toistuvista infektioista kärsivän lapsen vanhemmille tulisi varata riittävä vastaanottoaika taudin rauhallisessa vaiheessa asioiden tarkempaa selvittelyä ja jatkosuunnitelmien tekemistä varten. Huolellisen anamneesin merkitys on tuttu jokaiselle lääkärille, mutta infektiokierteen selvittelyssä sen osuus korostuu, sillä lapsi on ajanvarausvastaanotolla usein jo täysin oireeton. Taulukossa 1 on esitetty tärkeimpiä lapsen sairaushistoriaan liittyviä selvitettäviä asioita. Normaalin perusterveyden puolesta puhuvia seikkoja ovat infektioiden alkaminen päivähoidon aloituksen jälkeen, niiden paraneminen tavalliseen tahtiin, oireettomuus infektioiden välisenä aikana, hankalien komplikaatioiden puuttuminen sekä pituuden ja painon normaali kehitys. Pienten lasten toistuvat tai pitkittyvät välikorvatulehdukset flunssien komplikaatioina selittyvät useimmiten ylähengitysteiden rakenteellisil- 732 T. Heikkinen ja O. Ruuskanen
Taulukko 1. Tärkeitä kysymyksiä lapsen infektiokierteen selvittelyssä. Esiintyykö lapsen vanhemmilla tai sisaruksilla poikkeavaa infektioherkkyyttä? Minkä ikäisenä lapsen infektiokierre alkoi? Liittyikö infektioiden alku päivähoidon aloitukseen? Kuinka monta infektiota ja minkätyyppisiä lapsi on sairastanut (nuhakuume, korvatulehdus, kurkunpäätulehdus, keuhkokuume, poskiontelotulehdus, obstruktiivinen bronkiitti, jne.)? Montako antibioottikuuria lapsi on saanut? Onko lapsi ollut sairaalahoidossa infektioiden takia? Onko lapsella esiintynyt vakavia infektioita? Onko lapsella toistuvia tai kroonisia märkäkertymiä? Onko lapsella esiintynyt epätyypillisten mikrobien aiheuttamia infektioita? Paraneeko lapsi infektioistaan normaalisti? Onko lapsi infektioiden välillä täysin oireeton? Kasvaako ja kehittyykö lapsi normaalisti? Onko lapsella ilmennyt pitkäaikaista ripulia tai ihottumaa? Onko lapsella jokin infektiopuolustusta heikentävä sairaus tai lääkitys? Taulukko 2. Lasten toistuvien tai pitkittyvien hengitystieoireiden erotusdiagnostiikassa infektioiden lisäksi huomioitavia tautitiloja. Yleisiä Astma Allerginen nuha Gastroesofageaalinen refluksi Psykogeeninen yskä (»tapayskä») Harvinaisia Vierasesine hengitysteissä Anatomiset poikkeavuudet hengitysteiden alueella Vasomotorinen nuha Kystinen fibroosi Tuumorit Hengitystie-epiteelin värekarvojen toimintahäiriöt la ja toiminnallisilla syillä, eivätkä ne sinänsä viittaa immuunipuolustuksen häiriöön. Toistuvat radiologisesti varmistetut keuhkokuumeet saattaisivat viitata jonkinlaiseen immuunivajavuuteen, mutta usein keuhkokuumeen diagnoosi perustuu auskultaatiossa kuultuihin epämääräisiin rohinoihin, ja toistuvien»keuhkokuumeiden» taustalta löytyy yllättävän usein diagnosoimaton astma tai gastroesofageaalinen refluksi. Taulukossa 2 on esitetty tärkeimpiä toistuvien infektioiden erotusdiagnostiikassa huomioitavia tautitiloja. Säännöllisin väliajoin ilmaantuvien kuumejaksojen taustalla saattaa olla myös jaksoittainen kuumeoireyhtymä, jonka aiheuttajaa ei tunneta (Thomas ym. 1999). Epäily immuunipuolustuksen häiriöstä herää, jos lapsella on esiintynyt toistuvia invasiivisia bakteeri-infektioita, poikkeavia märkäkertymiä tai harvinaisten mikrobien aiheuttamia infektioita tai jos lapsi kasvaa huonosti ja hänellä on krooninen ripuli ja ihottuma. Tutkimukset Toistuvista infektioista kärsivän lapsen laboratoriotutkimuksia harkittaessa on tärkeää muistaa, että infektiokierre ja immuunivajavuus ovat eri asioita. Jos lapsen infektiot selittyvät hyvin esimerkiksi päiväkotihoidon aiheuttamalla lisääntyneellä infektiopaineella ja ne paranevat tavalliseen tapaan, laboratoriotutkimuksista ei ole odotettavissa lisävalaistusta asiaan. Mikäli anamneesin taikka infektioiden määrän tai laadun perusteella kuitenkin herää epäilys jonkinlaisesta immuunipuolustuksen häiriöstä, lapsesta kannattaa ottaa kertaalleen verinäyte perustutkimuksia (verenkuva, valkosolujen erittelylaskenta ja seerumin IgA, IgM ja IgG) varten. Nämä tutkimukset on usein aiheellista tehdä myös silloin, kun vanhemmat ovat asiasta poikkeuksellisen ahdistuneita, vaikka lääkäri olisikin vakuuttunut tilanteen normaaliudesta. Esitetyn tutkimuspaketin hinta on noin 500 markkaa, ja mikäli tulokset ovat normaalit, ei jatkotutkimuksia useimmiten tarvita, vaikka lapsen infektiot vielä jatkuisivatkin. IgG-alaluokkien määritys on kallista, eikä alaluokkien määritys ole aiheellista avohoidossa, kun otetaan huomioon tulosten tulkintavaikeudet. Kuvantamistutkimukset ovat harvoin tarpeen infektiokierteen perusselvittelyssä, sillä toipilasvaiheessa otetun yksittäisen keuhkojen tai poskionteloiden röntgenkuvan informaatioarvo on vähäinen etenkin alle nelivuotiailla. Röntgenkuvauksia kannattaa tehdä harkiten akuuttien infektioiden yhteydessä, lähinnä keuhkokuumetta epäiltäessä. Infektiokierteisille lapsille on aiemmin usein tehty kitarisan röntgenkuvauksia, mutta näistä ei ole mitään hyötyä, sillä sivukuvassa näkyvän kitarisan koolla ei ole merkitystä edes välikorvatulehdusten kannalta. Lapsen infektiokierre 733
Hoitolinjat Infektiokierteisen lapsen vanhemmat ovat usein sekä henkisesti että fyysisesti väsyneitä. Tilanteen hallinnassa on tärkeää saada vanhemmat tuntemaan, että heidän huoleensa suhtaudutaan vakavasti ja että lapsen ongelmiin paneudutaan kunnolla. Suomalaisten lasten vanhemmat ovat varsin hyvin perillä infektioiden ja niiden hoidon perusperiaatteista, eivätkä he odota lääkäriltä mitään taikatemppuja ongelman ratkaisemiseksi. Toistuvista infektioista kärsivän lapsen seuranta tulisi keskittää yhdelle lääkärille. Jos lapsi joutuu käymään päivystysaikaan jonkun toisen lääkärin vastaanotolla, oman vastuulääkärin tulisi saada tieto tästä käynnistä, löydöksistä ja aloitetuista hoidoista. Näin mahdollisista jatkotoimenpiteistä päättäminen pysyy yhden lääkärin vastuulla, ja selkeä hoitolinja helpottaa myös lapsen vanhempien oloa monenlaisten ympäristöstä tulevien neuvojen ristiaallokossa. Kun lapsi sairastuu uuteen infektioon, hänet on tutkittava niin huolellisesti, että lääkäri tulee vakuuttuneeksi siitä, mistä on kysymys ja mistä ei. Lapsen perusteellinen tutkiminen lisää vanhempien luottamusta lääkäriin ja antaa lisäpontta tämän sanoille ja päätelmille. On turha yrittää selittää vanhemmille, ettei lapsella ole keuhkokuumetta, elleivät he koe, että lapsen keuhkoja on kuunneltu huolellisesti. Lääkärin on myös hyvä tiedostaa, että infektiokierteisen lapsen vanhemmilla on yleensä runsaasti kokemuksia erilaisista lääkäreistä. Lapsen huolellinen tutkiminen ei tarkoita sitä, että täytyisi löytää jokin syy antibioottihoidon aloitukseen. Päinvastoin bakteeri-infektioiden ylidiagnostiikan välttäminen on ensisijaisen tärkeää infektiokierteisen lapsen hoidossa. Etenkin välikorvatulehdusten ylidiagnostiikka on haitallista, sillä se ei johda ainoastaan tarpeettomiin antibioottihoitoihin ja sitä kautta bakteerien resistenssin lisääntymiseen vaan mahdollisesti myös aiheettomiin kitarisaleikkauksiin ja tärykalvoputkien asentamiseen jatkuvan»korvatulehduskierteen» vuoksi. Pienen lapsen korvien tutkiminen ei ole aina helppoa, ja diagnostiikan parantamiseksi jokaisessa yksikössä tulisikin olla tympanometri tai akustinen reflektometri (Puhakka ym. 1999). Limainen ja rohiseva yskä ei sinänsä ole antibioottihoidon aihe, sillä lasten keuhkoputkitulehdukset ovat lähes poikkeuksetta virusten aiheuttamia (taulukko 3). Virusinfektioihin liittyvä kuumeilu voi hyvinkin jatkua yli viikon ilman bakteeritautia (Putto ym. 1986), eikä flunssan alkuvaiheen jälkeen paksummaksi muuttuva nuha ole merkki antibioottihoitoa vaativasta bakteeri-infektiosta. Flunssan aikana aloitetulla antibioottihoidolla ei myöskään kyetä ehkäisemään tehokkaasti välikorvatulehduksen kehittymistä (Heikkinen ym. 1995). Vaikka antibioottihoito ei olisikaan aiheellinen, voidaan käyttää oireenmukaisia tukihoitoja (nenätippoina tai suun kautta annettavat vasokonstriktorit, kuumelääkkeet, yskänlääkkeet), sillä lapsen sairastellessa toistuvasti oireiden pienikin lievittyminen tai yöllisen heräilyn vähentyminen on kallisarvoista. Oireenmukaisilla lääkkeillä on myös psykologista merkitystä lasta hoitavan vanhemman kannalta. Joskus lapsen toistuva sairastelu muodostuu selvästi vanhemmille ylivoimaisen raskaaksi taakaksi. Vaikka vanhempien uupumus ei lääkärin mielestä tuntuisikaan olevan realistisessa suhteessa lapsen infektioiden määrään tai niiden vaikeuteen, on muistettava, että taustalla olevista syistä riippumatta vanhempien täydellinen uupumus on vakava uhka lapsen hyvinvoinnille. Ongelmat eivät tuolloin välttämättä rajoitu enää pelkästään lapsen sairastamiseen, vaan mukana voi olla esimerkiksi työhön, toimeentu- Taulukko 3. Antibioottihoidon tarve yleisimmissä hengitystieinfektioissa. Antibiootti aiheellinen Keuhkokuume Äkillinen välikorvatulehdus Poskiontelotulehdus A-streptokokin aiheuttama nielutulehdus Ei antibioottihoitoa Flunssa Rohiseva limainen yskä (»keuhkoputkitulehdus») Nesteen pitkittynyt esiintyminen välikorvassa Kurkunpäätulehdus Obstruktiivinen bronkiitti (»virusastma») Muun kuin streptokokin aiheuttama nielutulehdus 734 T. Heikkinen ja O. Ruuskanen
loon, parisuhteeseen tai vanhemman omaan terveyteen liittyviä murheita. Jos lapsen äiti vastaanotolla purskahtaa itkuun ja sanoo, ettei yksinkertaisesti jaksa enää, lääkärin ei pidä aloittaa luentoa hengitysteiden virusinfektioiden vaarattomuudesta tai kertoa omien lastensa yöllisistä heräilyistä, vaan vanhemmille on järjestettävä heti mahdollisuus uupumuskierteen katkaisuun. Mikäli mitään muuta luotettavaa vaihtoehtoa lapsen hoidolle ei ole tarjolla, lapsi voidaan lähettää päivystystoimena sairaalahoitoon, jonka aikana asioita voidaan tarkastella rauhassa. Yksikin häiriöttä nukuttu yö voi saada vanhemmissa ihmeitä aikaan, ja vanhempien kokemus siitä, että tiukan paikan tullen on saatavissa konkreettista apua, voi vähentää merkittävästi tällaisen lisäavun tarvetta. Hengitysteiden tiheästi toistuvien virusinfektioiden hallinnassa tartuntamahdollisuuksien vähentäminen olisi tärkeää. Vaikka asiasta ei ole julkaistu interventiotutkimuksia, on loogista ajatella, että päivähoidossa oleva lapsi hyötyisi kotihoitoon siirtämisestä, ja tarvittaessa lääkäri voi kirjoittaa päivähoitoviranomaisille asiaa koskevan suosituksen. Kotihoito ei tietenkään poista kokonaan tartuntamahdollisuuksia, ja esimerkiksi kouluikäiset sisarukset voivat välittää uusia tauteja kotiin. Riskitekijöiden vähentämiseksi tupakointi kotona tulisi lopettaa. Vaikka influenssarokotus ei anna suojaa muita kuin influenssaviruksia vastaan, rokotteen antaminen syksyisin infektiokierteessä olevalle lapselle on perusteltua. Milloin jatkotutkimuksiin? Jos lapsen perustutkimuksissa ilmenee jotain viitettä immuunivajavuudesta, hänet kannattaa lähettää suoraan keskussairaalaan jatkotutkimuksia varten. Samoin kannattaa tehdä, jos lapsella on ollut useita vakavia tai muuten poikkeuksellisia infektioita, mukaan luettuina toistuvat varmistetut keuhkokuumeet, vaikka perustutkimusten löydökset olisivatkin normaalit. Sairaalassa tehtävien mahdollisten jatkotutkimusten kirjo on laaja, ja ne räätälöidään yksilöllisesti lapsen sairaushistorian ja löydösten perusteella, joten niitä ei käsitellä laajemmin tässä katsauksessa. Mikäli lapsi sairastaa yli kolme äkillistä välikorvatulehdusta puolen vuoden aikana tai yli neljä vuoden aikana, hänet on syytä lähettää erikoislääkärille leikkaushoidon harkintaa varten (Puhakka ym. 1999). Tärykalvoputkien asentaminen on yleensä aiheellista, mikäli erite pysyy välikorvassa yhtäjaksoisesti yli kolmen kuukauden ajan. Hoitotuki Vaikka lapsen infektiokierrettä ei saada katkaistuksi rahalla, hoitotuen järjestäminen toistuvista infektioista kärsivälle lapselle on perusteltua. Oikeus hoitotukeen määräytyy hoidosta ja kuntoutuksesta aiheutuvan taloudellisen tai muun rasituksen perusteella, joten myös sairaan lapsen hoidossa valvotut yöt ja muu henkinen rasitus ovat riittäviä perusteita hoitotuen myöntämiselle. Kansaneläkelaitoksen ohjeiden mukaan toistuvia hengitystie- ja korvainfektioita sairastavat lapset ovat oikeutettuja hoitotukeen, jos heidän katsotaan olevan infektiokierteessä, joka kestää yli kuusi kuukautta ja vaatii toistuvia hoitotoimenpiteitä (Kansaneläkelaitos 1999). Koska infektiokierteen toteamisen edellytyksenä on vähintään 6 7 infektiota vuodessa, kriteerejä voitaneen tulkita niin, että vähintään 3 4 infektiota puolen vuoden aikana täyttää hoitotuen myöntämisen edellytykset. Lapsi on oikeutettu korotettuun hoitotukeen, jos hän on vaikeassa infektiokierteessä, mikä edellyttää jatkuvasti toistuvia infektioita ja antibioottihoitoja sekä tiheitä lääkäri-, laboratorio- ja poliklinikkakäyntejä. Tavallisen hoitotuen määrä on nykyään 424 markkaa kuukaudessa ja korotetun hoitotuen 990 markkaa kuukaudessa. Tuen hakemisella ei ole kiirettä, sillä tuki voidaan myöntää jopa 12 kuukautta takautuvasti, eikä sitä kuitenkaan myönnetä, ennen kuin on näyttöä vähintään puoli vuotta jatkuneesta infektioongelmasta. Lapsen infektiokierre 735
Kirjallisuutta Alho O-P, Koivu M, Sorri M, Rantakallio P. Risk factors for recurrent acute otitis media and respiratory infection in infancy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990;19:151 61. Denny FW, Collier AM, Henderson FW. Acute respiratory infections in day care. Rev Infect Dis 1986;8:527 32. Douglas RM, Woodward A, Miles H, Buetow S, Morris D. A prospective study of proneness to acute respiratory illness in the first two years of life. Int J Epidemiol 1994;23:818 26. Gross S, Blaiss MS, Herrod HG. Role of immunoglobulin subclasses and specific antibody determinations in the evaluation of recurrent infection in children. J Pediatr 1992;121:516 22. Heikkinen T, Ruuskanen O, Ziegler T, Waris M, Puhakka H. Short-term use of amoxicillin clavulanate during upper respiratory tract infection for prevention of acute otitis media. J Pediatr 1995;126:313 6. Herrod HG. Follow-up of pediatric patients with recurrent infection and mild serologic immune abnormalities. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79:460 4. Kansaneläkelaitos. Kelan etuusohjeet 1. Helsinki 1999. Nafstad P, Hagen JA, Øie L, Magnus P, Jaakkola JJK. Day care centers and respiratory health. Pediatrics 1999;103:753 8. Plebani A, Ugazio AG, Monafo V, Burgio GR. Clinical heterogeneity and reversibility of selective immunoglobulin A deficiency in 80 children. Lancet 1986;1:829 31. Puhakka H, Hagman E, Heikkinen T, ym. Äkillisen välikorvatulehduksen hoitosuositus. Duodecim 1999;115:2155 61. Putto A, Ruuskanen O, Meurman O. Fever in respiratory virus infections. Am J Dis Child 1986;140:1159 63. Ruuskanen O. Immunologia. Kirjassa: Raivio K, Siimes MA, toim. Lastentaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1998, s. 251 6. Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards KM. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr 1999;135:15 21. Wald ER, Guerra N, Byers C. Frequency and severity of infections in day care: three-year follow-up. J Pediatr 1991;118:509 14. TERHO HEIKKINEN, LT, erikoislääkäri terho.heikkinen@utu.fi OLLI RUUSKANEN, professori TYKS:n lastenklinikka PL 52, 20521 Turku 736 T. Heikkinen ja O. Ruuskanen