Suomessa syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvaaminen Jukka Harno 14.4.2011
Sisältö Suomessa syntyneiden kustannusten korvaaminen Tarpeellinen sairaanhoito Korvattavuuden rajoitukset Korvausperusteet Korvauksen määrä Mitä korvataan? 2
Suomessa syntyneiden kustannusten korvaaminen Suomessa vakuutetulle Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain mukaan Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain mukaan riippumatta henkilön kansallisuudesta Myös Suomessa työskentelevä tai yrittäjänä toimiva henkilö on vakuutettu työskentelyn tai yritystoiminnan aloittamisesta lukien, jos työskentely tai yritystoiminta jatkuu yhtäjaksoisesti vähintään neljän kuukauden ajan 3
Suomessa syntyneiden kustannusten korvaaminen Suomessa vakuutetulle Oikeus etuuksiin on henkilöllä, joka täyttää sairausvakuutuslaissa säädetyt etuuden saamisen edellytykset Vakuutukseen kuulumisen asiakas osoittaa Kela-kortilla tai voimassa olevalla sairausvakuutustiedoilla varustetulla henkilökortilla 1.6.2011 lukien myös uusi eurooppalainen sairaanhoitokortti, kelpaa myös suorakorvausmenettelyssä Kelan myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla ei voida osoittaa Suomen sairausvakuutukseen kuulumista Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia 4
Tarpeellinen sairaanhoito Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa 5
Tarpeellinen sairaanhoito Tarpeellisena hoitona pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa Lääkärin tai hammaslääkärin määräämien tutkimusten tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin 6
Korvattavuuden rajoitukset Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista esimerkiksi, kun julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai potilas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon 7
Korvattavuuden rajoitukset Korvausta ei makseta myöskään kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla jos hoito on annettu sinä aikana, jolloin vakuutettu on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa sairaanhoitoon liittyvistä tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista eikä yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- ja muista vastaavista maksuista 8
Korvattavuuden rajoitukset Huomioitavaa, että sv-korvaus voidaan nyt maksaa myös kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa annetusta yksityisen terveyspalvelun kustannuksista SVL lakimuutos voimaan ajalle 1.3.2011 30.4.2015 Edellytys on markkinahintainen vuokrasuhde palvelun tuottajan ja vuokranantajan välillä Sairausvakuutuslaissa säädetyt sairaanhoidon kustannusten korvaamisen yleiset periaatteet eivät muutu Suorakorvausmenettelyä voidaan soveltaa 9
Korvattavuuden rajoitukset Terveyskeskuslääkärin tai sairaalalääkärin kirjoittaman lähetteen perusteella korvaus myönnetään vain fysioterapian ja ihosairauksien valohoidon kustannuksista, jotka potilas on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon 10
Sairausvakuutus ei korvaa ennalta ehkäisevää hoitoa, hammashoitoa lukuun ottamatta rokotuksia, terveystarkastuksia eikä tutkimuksia, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi esim. ajokorttia, oppilaitokseen pyrkimistä tms. varten seulontatutkimuksia, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset eikä tieteellisiä tutkimuksia. 11
Korvausperusteet / Sairaanhoito Korvaus lasketaan vahvistetuista taksoista Jos peritty palkkio pienempi kuin vahvistettu taksa lasketaan korvaus peritystä palkkiosta Valtioneuvosto säätää asetuksella korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät Taksat vahvistaa Kela Taksaluettelon nimikkeet perustuvat osaltaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sekä osaltaan Suomen Kuntaliiton julkaisemiin nimikkeistöihin 12
Korvausperusteet / Lääkkeet Lääkekustannusten korvaaminen edellyttää vahvistettua korvattavuutta Korvattavuuden vahvistaa sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) Lääkkeiden ajantasaiset hinta- ja korvattavuustiedot sekä vaihtokelpoiset valmisteet löytyvät Kelan lääkehausta www.kela.fi/laakehaku 13
Korvausperusteet / Matkat Sairaankuljetuksen osalta korvausperusteista säädetään liikenne- ja viestintäministeriön asetuksella Taksiliikenteessä syntyvien matkakustannusten korvausperusteista säädetään valtioneuvoston asetuksella 14
Korvauksen määrä Lääkärinpalkkiot Korvaus 60 prosenttia enintään vahvistetun taksan määrästä Jos hoidon on antanut erikoislääkäri, jonka erikoisalaan hoito kuuluu, korotetaan taksan mukaisia määriä 50 prosentilla Hammaslääkärinpalkkiot Korvaus 60 prosenttia enintään vahvistetun taksan määrästä Jos hoidon on antanut erikoishammaslääkäri, jonka erikoisalaan hoito kuuluu, korotetaan taksan mukaisia määriä 30 prosentilla 15
Korvauksen määrä Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden osalta voidaan lisäksi korvauksen perusteena olevia taksoja korottaa 100 %:lla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito annettu Arkipäivisin klo 21.00 07.00 tai lauantaina tai klo 18.00:n jälkeen tai pyhäpäivän aattona klo 18.00:n jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä reseptin uusimista. 16
Korvauksen määrä Tutkimus ja hoito Korvaus 75 prosenttia enintään vahvistetun taksan määrästä siltä osin kuin korvausperusteet ylittävät kiinteän omavastuun (13,46 euroa) 0,75 *(taksa 13,46)= korvaus Suuhygienistin antama hoito Korvataan enintään vahvistetun taksan määrä, eli taksa = korvaus 17
Korvauksen määrä Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoito Hammaslääkärin suorittamaa tutkimusta ja ehkäisevää hoitoa sekä hammaslääkärin tai erikoishammasteknikon suorittamaa protetiikan kliinistä työtä korvataan 100 prosenttia ja protetiikan teknistä työtä 50 prosenttia enintään taksan määrästä 18
Korvauksen määrä Lääkkeiden korvaus lasketaan prosenttiosuutena lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta Peruskorvaus on 42 prosenttia lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta Alempi erityiskorvaus on 72 prosenttia lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta Ylempi erityiskorvaus on 100 prosenttia lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 3 euron lääkekohtaisen omavastuu osuuden ylittävältä osalta Annosjakelun korvaus on 42 prosenttia enintään 3 euron suuruisen palkkion määrästä viikkoa kohti Vuotuinen omavastuuosuus (korvattavien lääkkeiden omavastuuosuuksista )on 675,39 euroa (vuonna 2011). Lisäkorvaus on 100 prosenttia 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta 19
Korvauksen määrä Matkat Yhdensuuntaisen matkan omavastuu on 9,25 euroa Vuotuinen omavastuu matkojen osalta on 157,25 euroa, jonka ylittävä osa korvataan kokonaan. Oman auton käytöstä aiheutuva korvausperuste on 0,20 euroa kilometriltä Korvausta maksetaan myös sairaankuljetuksesta liikenne- ja viestintäministeriön taksojen mukaisesti Yöpymisraha 20,18 euroa / yö. 20
Mitä korvataan? Lääkärin- ja hammaslääkärin palkkiot Lääkärinpalkkiot Vastaanottopalkkiot Toimenpiteet Todistukset ja lausunnot (kun todistus tai lausunto kirjoitettu sairausvakuutuslain mukaista etuutta varten) Hammaslääkärinpalkkiot Aikaperusteiset hoitokokonaisuudet Toimenpiteet Suun ja hampaiden tutkimus korvataan kerran kalenterivuodessa Todistukset ja lausunnot (kun todistus tai lausunto kirjoitettu sairausvakuutuslain mukaista etuutta varten) 21
Mitä korvataan? Tutkimus- ja hoito Korvaamisen edellytyksenä lääkärin tai hammaslääkärin määräys Hammaslääkäri voin määrätä vain hammaslääketieteen alaan kuuluvia tutkimuksia 1.5.2011 lukien luovutaan lääkäreiden ja hammaslääkäreiden ns. kaksoislaillistuksesta => lääkäreille ja hammaslääkäreille myönnetään lääkärin ja hammaslääkärin koulutuksen perusteella laillistus, jonka perusteella heillä on oikeus harjoittaa ammattiaan itsenäisesti heti koulutuksen suorittamisen jälkeen -> työskentely yksityisellä sektorilla lisääntynee jonkin verran 22
Mitä korvataan? Tutkimus- ja hoito Tutkimuksen ja hoitona korvataan Laboratoriotutkimukset Sairaanhoitotoimenpiteet Radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet Sädehoito Sytostaattihoito Fysioterpia Psykologin tutkimukset Yhdellä määräyksellä voi määrätä enintään 15 tutkimustai hoitokertaa Määräys voimassa yhden vuoden 23
Mitä korvataan? Suuhygienistin antama hoito Perusteena hammaslääkärin määräys Suuhygienistin antamana hoitona korvataan Suun ehkäisevän hoidon toimenpiteet Iensairauksien perushoito Suun ja hampaiden terveystarkastus kerran kalenterivuodessa Puudutustoimenpiteet Yhdellä määräyksellä voi määrätä enintään 15 tutkimus- tai hoitokertaa Määräys voimassa kaksi vuotta 24
Mitä korvataan? Erikoishammasteknikon antama hoito Erikoishammasteknikon suorittama kokoproteesihoito korvataan vain rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille Perusteena hammaslääkärin määräys Poikkeuksena voidaan hyväksyä lääkärin määräys, jos kyse vuodepotilaasta Määräys voimassa kaksi vuotta 25
Mitä korvataan? Lääkkeet Perusteena lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon lääkemääräys (resepti) Korvausta maksetaan lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista Perusvoiteiden korvauksen edellytyksenä pitkäaikaisen ihosairauden hoito Kliiniset ravintovalmisteet korvataan vaikean sairauden hoitoon liittyen Vastaanotolla annettuja lääkkeitä ei korvata Lääkemääräys on voimassa vuoden sen antamis- tai uusimispäivästä 26
Mitä korvaan? Matkat Korvausta maksetaan sairauden tai Kelan järjestämän kuntoutuksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista kustannuksista Matka myönnetään yleensä lähimpään hoitopaikkaan Matka korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan ottaen huomioon asiakkaan terveydentila 27
Kiitos!