Aivoverenkiertohäiriöt AVH HYKS Neurologian klinikka Perttu J. Lindsberg AIVOHALVAUSTYYPIT (Stroke): Infarktit ja verenvuodot Iskeemiset infarktit 80% Subaraknoidaalivuodot (SAV) 15% 5% Intracerebraali hemorragiat (ICH) NEUROLOGISET AKUUTTIPOTILAAT SAIRAALASSA - DIAGNOOSIT MENINGIITTI 1 % ENKEFALIITTI 1 % MS 2 % HUIMAUS 13 % TIA 9 % PÄÄNSÄRKY 19 % AIVOINFARKTI 23 % MIGREENI 3 % EPILEPSIA 8 % STATUS EPILEPTIKUS 1 % KOURISTELU 13% AIVOVEREN- VUOTO 4 % SAV 2 % POLYRADIKU- LIITTI 1% 1
A: 0-1 tuntia kollateraalikierto Nekroosi Iskeeminen alue PERFUUSIO % 100 75 50 25 0 AIVOISKEMIAN KYNNYSARVOT KUDOSTASO EI-ISKEEMINENISKEEMINEN KUDOS PENUMBRA SELEKTIIVINEN NEURONIKUOLEMA SÄHKÖINEN HILJAISUUS VÄLITÖN KUDOS- NEKROOSI SOLUTASO FYSIOLOGINEN KOMPENSAATIO ISKEEMINEN GEENI- EKSPRESSIO JA PROTEIINISYNTEESI APOPTOOSI GLUTAMAATTI OSMOTTINEN HÄIRIÖ ASIDOOSI GEENI- JA PROTEIINI- EKSPRESSION HÄIRIÖ PALAUTUMATON MEMB- RAANI JA SOLUTUHO 2
B: 1-6 tuntia Kriittinen iskemia (~70%) Iskeeminen penumbra (~18%) Sekundaarinen kudostuho (~12%) Lopullinen infarktialue B: 1-6 tuntia Kriittinen iskemia (~70%) Iskeeminen penumbra (~18%) Sekundaarinen kudostuho (~12%) Lopullinen infarktialue ISKEEMISEN VAURION KUMULOITUMINEN Heiss: Stroke, 30;1999:1486-1489 3
SOLUTUHON TAHTI AIVOINFARKTISSA Saver ym. Stroke 2006 Menetetyt Neuronit Synapsit Hermosäikeet Ikää lisää Infarktissa (tyypill.) Tunnissa 120 miljoonaa Minuutissa 1.9 miljoonaa 1.2 miljardia 8.3 triljoonaa 830 miljardia Sekunnissa 32 000 230 miljoonaa 7140 km 36 v 714 km 3.6 v 14 miljardia 12 km 3.1 vko 200 m 8.7 h LAAJA AIVOINFARKTI TUMMEMPI ALUE PÄÄN TT:SSÄ VAS. (NS. ALITIHEÄ MUUTOS) VASTAA AIVOINFARKTIA KUVAUSAJANKOHTA 1 VRK OIREIDEN ALUSTA POTILAALLA VAIKEA TOISPUOLIHALVAUS JA NÄKÖKENTTÄPUUTOS, PUHE EPÄSELVÄÄ JA TAJUNNANTASO HIEMAN ALENTUNUT LIUOTUSHOITO EI ENÄÄ MAHDOLLINEN SOLUJA VOIDAAN PELASTAA! Vaikka solutuho infarktin ytimessä eteneekin nopeasti loppuun asti, infarktin reuna- osissa hapenpuute on lievempi Riippuen kollateraalikierron vahvuudesta tällä alueella voidaan soluja pelastaa mikäli verisuonitukos saadaan auki Myös verenpaineen spontaani kohoaminen tukee solujen hengissä pysymistä tällä reuna- alueella (siksi älä alenna sitä) 4
HERMOSOLUT PENUMBRA-ALUEELLAALUEELLA Penumbra-alueen alueen hermosolut ovat vaarassa kuolla pian, mutta eivät tuhoudu heti peruuttamattomasti kuten infarktin ytimessä tapahtuu Lo EH, et al. Neuroscience. 2003;4:399-415. Aivoinfarktin laajuus ja sijainti määrää miten vaikeita oireita ilmenee Isoaivojen aivoinfarktin tyyppioireita: - toispuolihalvaus - puhe- ja ymmärrysvaikeus - suupielen roikkuminen - näkökenttäpuutos - Akuuttivaiheen kuolleisuus alle 10% - 40-60% omatoimisia 3 kk kuluttua Myös tautimuotojen luonnollinen kulku vaihtelee sijainnin mukaan Kallonpohjavaltimotukos: - neliraajahalvaus - tajunnanmenetys - katsehalvaus - puhe- ja nielemisvaikeus - huimaus/tasapainovaikeudet Ilman trombolyysiä: - Akuuttivaiheen kuolleisuus n. 90% - 0% omatoimisia 3 kk kuluttua Lindsberg 2007 MITEN AIVOINFARKTI ILMENEE KLIINISESTI? Pääosa kaikista aivoinfarkteista ilmaantuu akuutisti Oireisto kehittyy huippuunsa muutamissa minuuteissa tai tunneissa Tajunta säilyy yleensä kirkkaana Sydänperäiseen embolisaatioon liittyy melko usein lyhytkestoinen tajuttomuus ja toisinaan kouristuskohtaus Laajaan aivoinfarktiin voi kuitenkin liittyä tajunnan heikkeneminen 5
MITEN AIVOINFARKTI KEHITTYY? Aterotromboottinen infarktoituminen tapahtuu usein nukkuessa tai varhaisina aamun tunteina Emboliat ilmaantuvat useammin valveilla ollessa Aivoinfarkti paikantuu n. 80 %:ssa tapauksista karotisalueelle ja 20 %:ssa vertebrobasilaarialueelle. Aivoinfarktin etiologiset tyypit Suurten suonten ateroskleroosiin liittyvä tukos (embolia/tromboosi) 40-60% Pienten suonten tukos (lakuunainfarkti) 20-35% Sydänperäinen embolisaatio 15-25% Muu osoitettu etiologia 5-10% Sinustromboosi Aivoverisuonen seinämärepeämä (dissekaatio) Epäselvä etiologia kryptogeeninen aivoinfarkti 5-10%, nuorilla tavallisempi AIVOINFARKTI! AKUUTTIVAIHE (<6 TUNTIA) TIME IS BRAIN 112 P. LINDSBERG 6
AKUUTTIHOIDON HAASTEET vitaalitoimintojen varmistaminen aivokudosvaurion minimointi rekanalisaatio (verisuonen avaaminen) komplikaatioiden ja uusintojen esto omatoimiseksi toipumisen pohjustaminen AIVOINFARKTIN DIAGNOOSI anamneesi äkillisesti alkaneet neurologiset fokaalioireet suppea neurologinen status pareesit, katse, sensoriset toiminnot suonitusalue: anterior/media/posterior/basilaris erotusdiagnoosi epileptinen kohtaus, kallonsisäinen infektio, kasvain, migreeni, hypoglykemia, traumaperäinen verenvuoto tai aivoruhje välitön pään kuvaus (TT tai magneetti) P. LINDSBERG VÄLITÖN LÄÄKEHOITO antiemeetit metoklopramidi, DHBP antiemeetit lyhytvaikutteinen insuliini jos verensokeri yli 10 mmol/l hepariini tai minihepariinit progredioiva/fluktuoiva halvaus, basilaaritrombi etc. sedatiivat toimenpiteet, TT-kuvaus, vaikea levottomuus i.v. diatsepaami, propofoli (lyhytvaikutt.) 7
INTERVENTIOT AIVOISKEMIASSA - TERAPEUTTISET STRATEGIAT ISKEMIA-TOLERANSSIN PIDENTÄMINEN NEURONAALISET JA GLIAALISET MEKANISMIT SOLUNSUOJA- LÄÄKKEET KUDOSPERFUUSION PALAUTTAMINEN TROMBOLYYSI TROMBOSYYTTI- INHIBIITTORIT MUTTA: REPERFUUSIOVAURION KONTROLLOINTI VERI - ENDOTEELI RAJAPINTA RADIKAALIKAAPPARIT, ANTI-INFLAMMATORISET INFLAMMATORISET LÄÄKKEET ANTIKOAGULANTTIHOITO -hepariini, heparinoidit, warfariini etenevä ei-hemorraginen infarkti toistuvat aivoiskemiat (TIA t) verisuonen seinämärepeämä tai vaikea kaulavaltimoahtauma laskimosinustromboosi toistuva sydänembolisaatio protromboottinen tila (LA, FV-mutaatio) basilaarivaltimon tukos P. LINDSBERG LIUOTUSHOITO! 25-v terve nainen Aamulla TIA, hakeutui Peijakseen täysi toispuolihalvaus liuotus 2:40 oireesta täydellinen toipuminen ei infarktimuutoksia 8
Alteplaasi rekombinantti kudosplasminogeenin aktivaattori, rt-pa Fibrinolyyttinen seriini proteaasi, hajottaa fibriiniä verenkierrossa inaktiivi kunnes sitoutuu fibriiniin käyttöaiheet sydäninfarkti, keuhkoveritulppa, aivoinfarkti puoliintumisaika verenkierrossa 5 minuuttia annetaan yleensä infuusiona laskimoon tai valtimon TROMBOLYYSIHOIDON KRITEERIT varma iskeeminen aivoinfarkti ennestään omatoiminen potilas oireiden kesto < 4.5 h TT normaali tai infarktialue <1/3 media- alueesta eikä hemorragiaa Ei liian lievä/spontaanisti korjaantuva potilaan / omaisen informoitu suostumus hyvä kirjata sairaskertomukseen VERENPAINEEN HOITO PÄÄSÄÄNTÖISESTI EI ALENNETA RR-nousu edustaa autoregulaatiota kovin korkea RR (RR syst >220 mmhg): i.v. labetaloli: 10-20 mg bolukset tai 1-2 mg/min infuusio ad 200 mg tai enalapriili pyrkimys tasolle -25% aikaisemmasta i.v. nitroglyseriini-infuusio infuusio vain jos samanaikaista myokardi-iskemiaaiskemiaa ei kalsiumsalpaajia/vasodilaattoreja P. LINDSBERG 9
TROMBOLYYSIHOIDON POISSULKUKRITEERIT oireet väistymässä (TIA/lievä halvaus) oireiden alkuajankohta ei tiedossa tajunta alentunut, fiksoitu katsedeviaatio ja hemiplegia muu vaikea sairaus tai levinnyt maligniteetti hiljattainen leikkaus (1 kk), aivoinfarkti tai pään tai sisäelimen trauma (3 kk) antikoagulanttihoito, poikkeava APTT/INR tai trombosytopenia TROMBOLYYSIHOIDON POISSULKUKRITEERIT mahdollinen epileptinen kohtaus SAV ei poissuljettavissa endokardiitti tai muu septinen tila aneurysma tai esofagus-varices aivokasvain tai vuotoaltis aivoverisuonimuutos lumbaalipunktio < 7 vrk ulkus tai muu g-i-kanavan vuototaipumus raskaus tai synnytys < 1 kk VERENVUOTOMUUTOSTEN ILMAANTUVUUS LIUOTUSHOIDOSSA 6-11 % 8 % 6 4 HEMORRAGINEN TRANSFORMAATIO PARENKYYMIHEMATOOMA 2 0 -Vain pieni osa saa oireisen vuodon (<2%) (SITS-MOST rekisteri) 10
VARHAISIA INFARKTIN MERKKEJÄ? - aivopuoliskojen vertailua Häntätumakkeen pään tiheysero Linssitumakkeen tiheys ja rajat Insulaarinen aivokuori Aivouurteiden puoliero Aivokuoren tiheys TROMBOLYYSIHOIDON TOTEUTUS i.v. rt-pa (alteplaasi) 0.9 mg/kg RR:n ja pulssin monitorointi päivystyksessä 15 min välein, RR oltava alle 185/110 mmhg labetaloli tarvittaessa 10-20 mg boluksina tai infuusiona 1-8 mg/min, vaihtoehto enalapriili iv mahdollisten vuotokohtien tarkkailu (nasopharynx, iho, g-i-kanava), neurologisten oireitten seuranta ei antikoagulantteja/antitrombootteja <24 h TOIPUMISENNUSTE - 3 KK INFARKTIN JÄLKEEN NINDS placebo 26 25 27 21 NINDS rt-pa 39 21 23 17 ECASS 3h IT 40 21 11 28 Cologne (100) 40 24 24 12 CASES (1132) 32 24 18 26 Helsinki (75) 37 40 17 5 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Lindsberg ym. Stroke 2003 0-1 2-3 4-5 DEATH 11
Basilaaritromboosi Tunnista erilainen kliininen kuva Tajunnan häiriö Dysartria, bulbaarioireet Ataksia Oftalmoplegia, nystagmus Bilateraaliset raajaoireet, joskus hemipareesi Ekstensiotyyppinen jäykistely tajuissaan olevalla Prodromaalioireinen - progressiivinen - äkillinen massiivioireinen ENNUSTE: TAVANOMAINEN HOITO (AK-HOITO) 100 HOIDETTUA POTILASTA 90 10 0 KUOLLUT VAMMAUTUNUT OMATOIMINEN ENNUSTE: LASKIMONSISÄINEN LIUOTUSHOITO 100 HOIDETTUA POTILASTA 40 36 24 KUOLLUT VAMMAUTUNUT OMATOIMINEN 12
OMATOIMISUUDEN ENNUSTE Barthelin indeksi Itsenäinen Lievä/Kohtal. avuntarve Jatkuva avuntarve Lindsberg 2007 HOITOVIIVE: MIKÄ ON OLLUT MAHDOLLISTA? - Cincinnatin esimerkki: kampanjan jälkeen 39% sairaalassa <90 minuutissa 59% < 3 tunnissa 66% < 6 tunnissa tärkein viivettä lyhentänyt tekijä ensikontakti hätäkeskukseen Lähde: National Stroke Association SAIRAALAANTULOVIIVE -USA:n ESIMERKKI: ENNEN KAMPANJAA 42% < 24 tuntia oireiden alusta ( Alberts et al, 1990) keskiviive 13 tuntia ( Feldman et al, 1993) tärkein lyhyeen viiveeseen korreloituva tekijä potilaan oma oiretunnistus ( Feldman et al, 1993) Lähde: National Stroke Association 13
HELSINKI ENSHOITOYKSIKKÖ - PÄIVYSTYSPOLI LIUOTUSHOITO SAIRAALAPÄIVYSTYKSESSÄ 10 min 25 45 PÄÄN TIETOKONETOMOGRAFIA: INFARKTIN VARHAISTEN MERKKIEN JA LAAJUUDEN ARVIOINTI AIVOVERENVUODON POISSULKU LIUOTUSHOITO KUDOSPLASMINO- GEENIN AKTIVAATTORILLA, 1 TUNTI SEN JÄLKEEN SIIRTO AIVOHAL- VAUSYKSIKKÖÖN, KUNTOUTUS TRIAGE, TIETOJEN VASTAANOTTO ALUSTAVA LÄÄKÄRINTUTKIMUS, NESTEINFUUSIO LABORATORIOKOKEET, SYDÄNFILMI, THORAX PÄÄN TIETOKONETOMOGRAFIA TILATAAN DOOR- TO- NEEDLE TIME DNT < 30 MIN ELINTOIMINTOJEN VALVONTA NESTEHOITO NEUROLOGISTEN OIREIDEN SEURANTA VERIKOKEIDEN VASTAUKSET PÄÄTÖS LIUOTUSHOIDOSTA AIVOINFARKTIN NORMAALI HOITO SIIRTO AIVOHALVAUSYKSIKKÖÖN KUNTOUTUKSEN ALOITTAMINEN STROKE-PÄIVYSTÄJÄN ARVIO: HALVAUSOIREIDEN VAIKEUSASTE? VASTA-AIHEITA LIUOTUKSELLE? POTILAAN/OMAISEN MIELIPIDE? AIVOVERENVUOTO NEUROKIRURGISEN HOIDON HARKINTA (TÖÖLÖ): ANEURYSMAT, HEMATOOMAT 60 r-tpa Aivoinfarktipotilaan ehkäistävissä olevat komplikaatiot I Hengitys- ja keuhkokomplikaatiot Kohonnut verenpaine Hyperglykemia Kohonnut lämpötila Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine Neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt 14
Aivoinfarktipotilaan ehkäistävissä olevat komplikaatiot II Ravitsemushäiriöt Immobilisaation ja mobilisaation haitat Rytmihäiriöt ja sydänlihaksen vaurio Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi Delirium ja psykiatriset oireet Mikä on TIA? Äkillisesti kehittynyt, verenkiertohäiriöstä johtuva paikallinen aivojen toiminnan häiriö tai toisen silmän näköhäiriö TIA korjaantuu täysin eikä aiheuta pysyviä neurologisia löydöksiä tai oireita. Suurin osa TIA-kohtauksista menee ohi tunnin kuluessa Useita tunteja kestävässä ohimenevässä oireessa on useimmiten kyseessä neuroradiologisesti osoitettava tuore aivoinfarkti, ei TIA Mitä TIA merkitsee hoidolle? 17% TIA-tapauksista edelsi infarktia samana päivänä 43% edelsi infarktia viikon kuluessa Eli riski aivoinfarktiin suurimmillaan muutama päivä TIA:n korjaantumisesta TIA varoittaa aivoinfarktista! Rothwell & Warlow: Neurology 2005 15
TIA:n kiireellisyys? AIKAVÄLI TIAN JA AIVOINFARKTIN VÄLILLÄ Rothwell & Warlow: Neurology 2005. VISUALISOI AIVOISKEMIA SOLUTASON MUUTOKSENA rtpa & anti - thrombotics Ion channel modulators Anti-leuko- cyte drugs Radical scaven- ging drugs NO inhibitors Anti-excito- toxic drugs Membrane & trophic factors Lindsberg 2007 NEUROPROTEKTIO - KLIINISIÄ NÄKÖKOHTIA Kohderyhmä potentiaalisesti paljon suurempi kuin trombolyysissä hoito voi alkaa potilas tavattaessa ei korvaa trombolyysiä saattaa alentaa tajuntaa tai hengitystä (glutamaattiantagonistit) tehokas immuunisuppressio saattaa altistaa infektioille 16
TULEVAISUUDEN STRATEGIOITA 1) NEUROPROTEKTANTTIEN KOMBINOINTI (RE)PERFUUSIOTA KORJAAVIIN HOITOIHIN (TROMBOLYYSI) 2) PRE-EMPTIIVINEN EMPTIIVINEN (ENNAKOIVA) NEUROPROTEKTIO (KARDIOVASKULAARILÄÄKITYKSET) 3) MONIIN TEKIJÖIHIN SAMANAIKAISESTI VAIKUTTAVAT TERAPIAT (HYPOTERMIA) 4) PLASTISITEETTIA STIMULOIVAT HOIDOT KIRJALLISUUTTA DUODECIM : TEEMA AIVOINFARKTI 24/2002: s. 2523-25762576 NEUROLOGIA-oppikirja DUODECIM, 2006, s. 270-331 17