VERKKOKALVON JA LASIAISEN SAIRAUDET TAKAOSAKIRURGIN SILMIN Tarja Maaranen,, TAYS Silmähoitajap hoitajapäivät Kuopio 20.9.2008
Silmän anatomiaa Retina - rakenteeltaan ohut (<0.5mm), läpinäkyvä hermomembraani, joka verhoaa bulbuksen sisäpintaa kiinnittyen ora serrataan ja näköhermoon - koostuu 10 eri kerroksesta: ILM, hermosäiekerros iekerros, gangliosolukerros, sisempi pleksiforminen kerros, sisempi nukleaarinen kerros, ulompi pleksiforminen kerros, ulompi nukleaarinen kerros, fotoreseptorikerros,, OLM, retinan pigmenttiepiteeli
Silmän anatomiaa Makula eli tarkannäö äön alue(n.4.5mm), jonka keskellä foveola, jossa suurin tiheys tappisoluja Lasiainen - geelimäinen inen hyytelö, joka täyttää 4/5 bulbuksen volyymista (sisältää 99% vettä, suoloja, sokereita, kollageenisäikeit ikeitä ja hyaluronihappoa) - takalasiaiskalvo erottaa retinasta, kiinnittyy näköhermon päähän, makulaan ja suuriin suoniin sekä tiukasti neuroretinaan lasiaisbasiksessa - ei merkittävää ää funktiota silmän kehittymisen jälkeen
Vitrektomian pääperiaatteet vitrektomiassa poistetaan lasiainen,sen mahd. sisält ltämä veri,, debris, arpikudos ja traktiot retinan pinnasta, lasiainen korvataan balansoidulla korvausliuoksella (BSS) vitrektomiaan tarvitaan vitrektomialaitteisto (erilaiset leikkurit, valo, infuusio) mikroskooppi, retinalle näkyvyyden mahdollistavat linssit (kaasu, plano, laajakulma, biom, ebos), erilaisia manibulaattoreita, usein myös endolaser, endokryo sekä erilaisia retinaa tukevia aineita,kuten raskasneste, ilma, kaasut (SF6,C3F8), silikoniöljy ljy vitrektomiassa silmän sisää ään mennää ään kolmesta eri kohtaa pars planan alueelta, läpimenoaukot ovat kooltaan 20-25g 25g (n.1mm-0.5mm) toimenpide paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa vitrektomiassa lasiainen poistetaan giljotiinimaisella leikkurilla, joka poistaa lasiaisen pieninä palasina hitaasti imien, kontrolloidusti myös läheltä retinan pintaa. Näin vältetään traktio retinalle.. Retina vaurioituu erittäin in herkästi pienimmäst stäkin kosketuksesta, josta seuraa reikiä ja verenvuotoa komplikaatioriskejä: ablaatio 5-15% (suurin( riski n.2kk leikkauksesta), harmaakaihi kehittyy 1-2 vuoden sisäll llä lähes kaikille, verenvuodot ja endoftalmiitti harvinaisia, silikoniöljyn ljyn aiheuttama fotoreseptorivaurio? tulevaisuudessa siirrytää ään yhä pienempiin instrumentteihin (tunnelisklerotomiat ilman ompeleita, postoperatiivisesti rauhalllinen silmä)
Lasiaisen sairaudet Lasiaistiivistymät (muscae volitantes) Lasiaissamentumat (asteroid hyalosis, synchisis scintillans, amyloidoosi) Lasiaisverenvuoto Uveiitti Vitrektomia,, jos samentumat selvästi sti haittaavat näön äöntarkkuutta Näytteenotto vitrektomiateitse
Retina-ablaatio ablaatio
Retina-ablaatio ablaatio neuroretina irtoaa pigmenttiepiteelistä jaetaan rhegmatogeeniseen, traktionaaliseen ja eksudatiiviseen esiintyvyys Suomessa alle 1000/vuosi, myoopit riskiryhmäss ssä oireena valonvälke,nokisade,varjo lke,nokisade,varjo näkökentässä, ei aiheuta kipua irtaumaa edeltää usein takalasiaiskalvon irtoama, johon liittyy reiän syntyminen hauraaseen kohtaan perifeeriselle retinalle ja tätä kautta mahdollistuu nesteen pääsy verkkokalvon alle etenevä verkkokalvon irtauma johtaa silmän sokeutumiseen ja vaatii lähes poikkeuksetta leikkaushoidon leikkaukseen pyrittävä mahdollisimman nopeasti retinan jäykistymisriskin (PVR) ja paremman visusennusteen vuoksi
Retina-ablaation ablaation operatiivinen hoito kiinnitys ulko-tai sisäpuolelta tai yhdistelmäleikkauksella leikkauksella riippuen irtauman laajuudesta ja vaikeusasteesta siirrytty yhä enemmän primaarivitrektomiaan vyött ttäminen ekvaattorille, plombi reiän kohdalle lasiainen ja sen aiheuttama traktio retinalle poistetaan samoin mahdolliset arpimembraanit retinan pinnasta (PVR), subretinaalinen neste poistetaan ja retina pakotetaan alustaansa vasten yl.raskaalla nesteellä, reiät ja hauraat alueet laserrajataan, neste vaihdetaan ilmaan ja bulbus täytetään pitkävaikutteisella kaasulla tai silikoniöljyll ljyllä
Retina-ablaation ablaation postoperatiivinen asentohoito tärkeä leikkauksen jälkeen, ponnistelukielto kortisoni-ab ab-tipat 4vk, tarvittaessa painelää ääkitys kaasu poistuu hitaasti 6-8vk aikana (lentokielto) silikoniöljy ljy pyritää ään poistamaan viimeistää ään vuoden kuluttua reablaatio kehittyy jopa 20%:lle visususennuste kohtalaisen hyvä, jos makula pysyy kiinni, visus usein laskee uusintaleikkausten myötä hoito
Macular hole, makulareikä
Makulareikä takalasiaiskalvon kutistuessa makula- alueelle kehittyy tangentiaalinen veto kehittyy asteittain Gr 1-4, mutta joskus hyvinkin nopeasti keskeinen visus huononee, suorissa linjoissa mutkittelua, kuvan keskeltä puuttuu pala (Gr4)
Makulareiän operatiivinen hoito lasiainen poistetaan makula-alueen alueen kalvo värjätään ICGväriaineella kalvo kuoritaan pinsetein bulbus täytetään C3F8-kaasulla
Makulareiän postoperatiivinen hoito asentohoito erittäin in tärkeä, nenä kohti lattiaa, päinmakuu väh.. 10 vrk visusennuste ja reiän kiinni tarttuminen riippuu reiän vaikeusasteesta ja kestosta
Pucker makulae, makulan ryppykalvo
Makulan ryppykalvo kehittyy takalasiaiskalvon kutistumisen myötä,, jolloin retinalle migroituu soluja, jotka muodostavat arpikalvon makula-alueelle alueelle,, joka puolestaan aiheuttaa fovean ektopian ja paramakulaarista vetoa usein idiopaattinen,, mutta voi liittyä esim. silmävammaan, ablaatioon,, tulehdukseen jne. aiheuttaa keskeisen näön äöntarkkuuden heikentymisen, kuvan vääv ääristymisen, makropsiaa,diplopiaa ablaatioriski kohonnut ryppykalvon lisäksi samaan silmää ään n voi kehittyä myös makulareikä
Makulan ryppykalvon operatiivinen lasiainen poistetaan makula-alueen alueen arpikalvo värjv rjätään (ICG) ja kuoritaan pinsetein, usein kalvorakennelmaa kahdessa kerroksessa ja tiukka adheesio retinaan ei kaasun tarvetta, jos ei reikää hoito
Makulan ryppykalvon postoperatiivinen hoito retina oikenee ajan mittaan itsekseen visusennuste riippuu ryppykalvon kireydestä ja kestosta
Vitreomakulaarinen traktio samantyyppinen tilanne kuin gr 1 makulareiäss ssä, kuitenkin niin, että traktioalue retinalla on laajempi paksuuntunut takalasiaiskalvo retina laajemmalta alueelta paksuuntunut ja nousee pyramidimaisesti lasiaistilan suuntaan
VMT ja 3D
Proliferatiivinen diabeettinen retinopatia
Proliferatiivisen diabeettisen retinopatian kehittyminen Glukoosirasituksen aiheuttama vaurio kapillaareissa Iskemia Angiogeneesi Neovaskularisaation kehittyminen retinalle ja papillaan Lasiaisverenvuodot ja NVS-membraaneiden kasvu lasiaiseen Fibroottiset NVS-membraanit ja traktio Retina-ablaatio ablaatio
Diabeettisen retinopatian operatiivinen hoito lasiaisen ja vuotojen poisto fibroottisten membraanien ja traktion purku retinan pinnalta ongelmana usein erittäin in tiukka adheesio retinaan kattava laserkäsittely sittely tarvittaessa triamsinoloni (makulaturvotus), silikoniöljyt ljytäyttö VEGF-inhibiittorit?
Diabeettisen retinopatian postoperatiivinen hoito jälkivuodot yleisiä,, NSAID välttäminen, ponnistelujen välttäminen visusennuste usein riippuvainen retinan iskemian asteesta vitrektomia usein viimeinen mahdollisuus pelastaa diabeetikon silmä
Tuma,vierasesine,IOL lasiaisessa,retinalla
Vierasesineen operatiivinen hoito Jos retinalle ei näkyvyyttä (veri) ensin CT, anamneesi tärkeä käytännössä vierasesine on aina poistettava, muuten seurauksena retinan vaurio (ablaatio,toksemia), inflammaatio, paineen nousu lasiainen poistettava ennen vierasesineen nostoa käytettävissä erilaisia vierasesinepinsettejä laserointi tarvittaessa vauriokohtaan linssi pyritää ään aina laittamaan,usein AC-IOL postoperatiivinen hoito noudattaa yleisiä vitrektomian jälkeisiä hoitoperiaatteita
Endoftalmiitti, silmän sisäinen inen tulehdus
Endoftalmiitti endogeeninen (tulehduspesäke elimistöss ssä, sepsis) tai eksogeeninen (silmäleikkaus,, trauma) useimmiten bakteerin aiheuttama, joskus sieni agressiiviset, patogeeniset bakteerit aiheuttavat nopeasti etenevän, näön menetykseen johtavan tulehduksen nopea hoito tärkeää!! silmä usein hyvin kipeä, näkö huono, voimakas verestys, samea sarveiskalvo, hypopyon
Endoftalmiitin operatiivinen hoito näytteenotto (bakt.värjäys ja viljely,sieni värjäys ja viljely) ja antibiootit lasiaistilaan välittömästi primaaristi vitrektomia, jos lasiainen on täynnä tulehdusmassaa, saadaan pois retinaa vaurioittavat bakteeritoksiinit ja samalla saadaan tilaa antibiootti-injektiolle injektiolle näytteenotto vitrektorin avulla lasiaistilaan lääkeinjektiot erillisen endoftalmiittiohjeen mukaisesti us. 2 vrk:n välein
CRVO,keskuslaskimotukos iskeeminen ja non-iskeeminen saattavat johtaa neovaskulaariglaukoo-man ja makulaödeeman kehittymiseen laserhoito vitrektomia+ + RON (radial optic neurotomy)/ triamsinoloni- injektio saatu hyviä tuloksia VEGF-inhibiittorit inhibiittorit? operatiivinen hoito n. 3kk sisäll llä
Kiitos! Teen takaosakirurgiaa ehkäist istäkseni dementiaa ja etuosakirurgiaa ehkäist istäkseni depressiota Markku Teräsvirta