Lääkekorvaukset 01.04.2015
Sisällysluettelo Lääkekorvaukset * Etuusohje - Hyvä hallinto - Tavoite - Etuuden osat - Oikeus ja edellytykset - Lääkkeen luovuttaja - Tarpeelliset kustannukset - Valmistemäärä - Ostojen väliaika - Korvattavat valmisteet - Lääkevaihto - Vitamiinit - Erityislupa - Apteekissa valmistetut lääkkeet - Happi ja veri - Ravintovalmisteet - Perusvoiteet - Lisäkorvaus - Lääkemääräys - Korvausoikeudet - Kv-säännökset: Suomesta ostetut lääkkeet - EU-maassa asuva eläkeläinen - Merimies tai rajatyöntekijä - EU-maassa asuva henkilö - Pohjoismaassa asuva henkilö - Kv-säännökset: Ulkomailta ostetut lääkkeet - Suomessa vakuutetut henkilöt - Suomessa ei-vakuutetut henkilöt - Annosjakelu - Suhde muihin etuuksiin - Suorakorvaus - Hakeminen - Lääkekorvauksen hakeminen - Lääkkeiden korvausoikeuden hakeminen - Lääkkeiden lisäkorvauksen hakeminen - Vireilletulo - Vireilletulo (sisältö) - Lähettäjän vastuu - Asiakirjan siirto - Kuka voi hakea - Kuka voi hakea (sisältö) - Henkilö itse - Henkilö itse (sisältö) - Edunvalvoja - Edunvalvontavaltuutettu - Valtuutettu - Lähiomainen 2
- Kunta - Lisäkorvauksen hakija - Hakuaika - Lisäselvitysten pyytäminen - Lisäselvitysten pyytäminen (sisältö) - Kv-säännökset: Ei-vakuutettu hakee lääkekorvausta, lisäkorvausta tai lääkkeiden korvausoikeutta - EU-maassa asuva eläkkeensaaja - EU-maassa asuva henkilö - Määrä - Määräytymisperusteet - Ratkaiseminen - Käsittelypaikka - Lääkekorvausten käsittelypaikka - Esteellisyys - Käsittely- ja ratkaisukielto - Esteellisyyden todentaminen - Lääkekorvauksen ratkaiseminen - Korvausoikeushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen - Siirto Lääkäri/Konsultaatio -työjonoon - Lisäkorvaushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen - Arvion pyytäminen - Lisäselvitysten pyytäminen - Kuuleminen - Kuuleminen (sisältö) - Milloin asiakasta on kuultava? - Miten kuullaan? - Päätöksen antaminen - Päätöksen antaminen (sisältö) - Lääkekorvaus - Korvausoikeus - Lisäkorvaus - Kv-säännökset - EU-maahan muuttanut eläkkeensaaja - Suomessa asuva merimies tai rajatyöntekijä - EU-maahan muuttanut henkilö - EU-maassa asuva henkilö - Paluu ulkomailta - Kv-säännökset: Lääkekorvaukset ulkomailla ostetuista lääkkeistä - Kv-säännökset: Paluu ulkomailta - Maksaminen - Maksuosoite - Maksunsaajat - Maksunvaatijat - Ennakonpidätys - Kv-säännökset - Päätöksen oikaisu ja poistaminen - Päätöksen oikaisu ja poistaminen (sisältö) - Liikamaksu - Takaisinperintä - Regressimenettely 3
- Lakkauttaminen - Kv-säännökset - Muutoksenhaku - Muutoksenhaku (sisältö) 4
Dokumentit Lääkekorvaukset - 19.02.2015 Lääkekorvaukset Etuusohje - 12.10.2009 Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. Hyvä hallinto - 22.01.2015 Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä tulla kuulluksi saada perusteltu päätös ja hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on 5
kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja, jollei se ole tarpeetonta asian ratkaisemiseksi. käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003) Tavoite - 19.08.2009 Tavoite Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo sairausvakuutuslain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista (SVL 1 luku 3 1 mom.). Kelan on turvattava asiakkaille samat sairausvakuutuslain mukaiset oikeudet riippumatta siitä, saavatko he korvauksen lääkkeistään apteekin välityksellä vai Kelan toimistosta. Kelan on myös huolehdittava, että asiakkaat ovat asuinpaikasta riippumatta samanarvoisessa asemassa. Etuuden osat - 30.04.2012 Etuuden osat Lääkekorvaus Lääkkeiden korvausoikeus Lääkkeiden lisäkorvaus Edellytykset Edellytykset Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet Erityiskorvaus Kliiniset ravintovalmisteet Edellytykset Suorakorvaus Suorakorvaus Hakeminen Hakeminen Hakeminen Määrä Määrä Määrä 6
Määräytymisperusteet Ratkaiseminen Ratkaiseminen Ratkaiseminen Oikeus ja edellytykset - 30.01.2012 Oikeus ja edellytykset Sairausvakuutuslain mukaisesti vakuutetulla henkilöllä on oikeus saada korvausta tarpeellisista sairaanhoidon sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista (SVL 2 luku 2 1 mom.). Sairausvakuutuksesta korvataan lääkärin ja hammaslääkärin sekä rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan sairauden hoitoon määräämien korvattavien lääkkeiden tarpeellisia kustannuksia. Lääke korvataan edellyttäen, että kyse on lääkelain (395/1987) mukaisesta lääkemääräystä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita. Lisäksi edellytetään, että lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle hyväksymä korvattavuus on voimassa (SVL 5 luku 1 1 mom.). Oikeutta lääkkeen erityiskorvaukseen, rajoitetusti korvattavan lääkkeen tai korvattavan kliinisen ravintovalmisteen korvaukseen tulee hakea Kelalta erikseen. Myönnetystä korvausoikeudesta tehdään merkintä asiakkaan Kela-korttiin. Muun lain mukaiset korvaukset Asiakas ei voi saada korvausta lääkkeistä, jotka hän saa maksutta muun kuin sairausvakuutuslain perusteella. Tällaisia lakeja ovat mm. liikennevakuutuslaki, tapaturmavakuutuslaki, sotilasvammalaki, sotilastapaturmalaki, tartuntatautilaki, laki ja asetus terveydenhuollon järjestämisestä puolustusvoimissa, siviilipalvelulaki. Näiden lakien nojalla muiden maksajatahojen korvaamat lääkekustannukset eivät kerrytä vuotuista omavastuuosuutta. 7
Julkinen laitoshoito Lääkkeet kuuluvat julkisen terveydenhuollon yksikön kustannusvastuulle silloin, kun asiakas on hoidossa vuodeosastolla. lääkehoito annetaan kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä avovastaanotolla. Asevelvollisen oikeus korvaukseen Palveluksessa olevat asevelvolliset ovat puolustusvoimien terveydenhuollon vastuulla. Oikeuden määrittelee laki (322/1987) ja asetus (371/1987) terveydenhuollon järjestämisestä puolustusvoimissa. Jos asevelvollinen palveluksessa ollessaan tai loma-aikoina on ostanut apteekista lääkkeitä, hänellä on kuitenkin oikeus saada sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset. Vastaava oikeus korvaukseen on myös siviilipalvelusmiehellä (siviilipalveluslaki 49 ). Vankilassa olevan oikeus korvaukseen Vankeinhoitolaitoksen on järjestettävä vangin terveyden- ja sairaanhoito sekä lääkinnällinen kuntoutus (vankeuslaki 10 luku 1 ). Tämän vuoksi lääkekustannuksia ei yleensä korvata ajalta, jolloin asiakas on suorittamassa vankeusrangaistusta, vaikka korvaushakemus olisikin toimitettu Kelaan. Korvausta voidaan maksaa vangille loman aikana tai valvotun koevapauden aikana syntyneistä kustannuksista taikka jos vanki on vakavan sairauden tai vamman vuoksi hoidettavana vankilan ulkopuolella. Lue lisää: Suomen sairausvakuutukseen kuuluminen Korvausoikeuksien edellytykset internetissä www.kela.fi > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö > Lääkkeet ja lääkekorvaukset > * Erityiskorvaus * Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet * Kliiniset ravintovalmisteet Lisäkorvauksen edellytykset Lääkkeen luovuttaja - 31.03.2015 Lääkkeen luovuttaja Korvausta maksetaan yleensä vain apteekeista tai sivuapteekeista ostetuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista. Poikkeuksellisesti korvausta voidaan kuitenkin maksaa yksityisen sairaalan tai reumatoimiston asiakkaalle antaman laskun perusteella. Sairaalasta poistuvalle asiakkaalle voidaan antaa sairaala-apteekista tai lääkekeskuksesta keskeytymättömän hoidon jatkamista varten tarpeelliset lääkkeet. Myös sairaalan poliklinikalla tai terveyskeskuksen vastaanotolla käyneelle asiakkaalle voidaan luovuttaa hoidon aloittamiseksi tarvittavat lääkkeet. Näistä potilaalle ilmaiseksi sairaalasta tai terveyskeskuksesta annetuista valmisteista ei makseta korvausta. 8
Poikkeuksen muodostavat: sairaalasta ostetut korvattavat kliiniset ravintovalmisteet. lääkkeet, joiden käyttöön vaaditaan säteilylain (592/1991) tarkoittama turvallisuuslupa (esim. radiojodi). lääkkeellinen happi, joka luovutetaan asiakkaalle hapen toimittajalta (Oy Aga Ab tai Oy Woikoski Ab). Tarpeelliset kustannukset - 12.01.2012 Tarpeelliset kustannukset Vakuutetulla on oikeus saada korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista. Tarpeettomia hoitokustannuksia tulee välttää vaarantamatta kuitenkaan vakuutetun terveydentilaa (SVL 2 luku 2 ). Tarpeellisena hoitona pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkekustannuksia pidetään tarpeellisina, kun lääkettä käytetään annostusohjeen mukaisesti, kerralla ostetaan enintään kolmen kuukauden lääkkeet, erityiskorvattavan tai rajoitetusti korvattavan lääkkeen tai kliinisen ravintovalmisteen uusi erä ostetaan vasta sitten, kun edellinen erä on käytetty lähes kokonaan, vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen uusi lääke-erä ostetaan vasta sitten, kun edellinen erä on käytetty lähes kokonaan, lääkkeet ostetaan mahdollisimman edullisina pakkauskokoina, lääke on vaihdettu halvimpaan tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaan vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen (Lääkelaki 57 b, STM:n asetus 210/2003). Lääkettä, perusvoidetta tai kliinistä ravintovalmistetta ei yleensä korvata, jos valmistetta on hankittu tuhoutuneen tai hävinneen pakkauksen tilalle. Esitetyistä periaatteista voidaan poiketa vain, jos siihen on erityisiä hoidollisia tai farmaseuttisia syitä (esim. silmätipat) tai jos jotain kaupan olevaa pakkauskokoa ei ole tilapäisesti saatavilla. Lue lisää: Kerralla korvattava valmistemäärä Ostojen väliaika Vaihtokelpoiset lääkevalmisteet Valmistemäärä - 27.06.2013 Kerralla korvattava valmistemäärä Korvaus maksetaan yhdellä kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä (SVL 5 luku 9 5 mom.). Korvattava valmistemäärä lasketaan lääkemääräyksen annostusohjeen perusteella. Valmisteen pakkauskoosta 9
Poikkeukset ja annostusohjeesta riippuen apteekissa korvattuna toimitettu valmistemäärä voi olla pienempi tai hieman suurempi kuin kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. Lääkekorvauksia maksettaessa edellytetään, että valmiste on ostettu kustannusten kannalta tarkoituksenmukaisina pakkauksina. Valmisteet toimitetaan yleensä alkuperäisessä pakkauksessaan ja sellaisina pakkauskokoina, joissa lääkkeen hinta muodostuu edullisimmaksi. Apteekkien SV-ohjeissa on eräitä esimerkkejä kerralla korvattavasta lääkemäärästä. Jos lääkemääräyksestä puuttuu annostusohje, korvattava enimmäismäärä arvioidaan lääkkeen määrääjän potilaalle ilmoittaman annostusohjeen perusteella. Jos lääkkeen määrääjä on antanut potilaalle uuden annostusohjeen suullisesti, enimmäismäärä arvioidaan uuden ohjeen perusteella. Tällöin apteekki ilmoittaa Kelalle toimitettavissa tilitystiedoissa tai asiakkaalle annettavassa laskelmassa vanhan ohjeen lisäksi voimassa olevan annostusohjeen. Huumausaineet ja PKV-lääkkeet voidaan toimittaa korvattuina vain lääkärin lääkemääräykseen kirjaaman tai apteekin lääkärilta puhelimitse saaman annostusohjeen perusteella. Jos asiakas ostaa valmistetta samalla kertaa yli kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavan määrän, hän ei voi saada korvausta apteekissa. Kelan toimisto voi erityisestä syystä maksaa korvausta enintään vuoden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Tällainen erityinen syy voi olla esimerkiksi pitkäaikainen oleskelu ulkomailla, mutta ei loma tai matka kotimaassa. Korvauksen edellytyksenä on, että henkilö on sairausvakuutuslain mukaisesti vakuutettu. Lue lisää: Lääkekohtainen omavastuuosuus Suomen sairausvakuutukseen kuuluminen Ostojen väliaika - 01.02.2012 Ostojen väliaika Uusi lääke-erä korvataan vasta, kun edellisellä kerralla ostettu erä on käytetty lääkemääräyksen ohjeen mukaan lähes kokonaan. Asiakas voi yleensä saada valmisteen apteekista suorakorvattuna kaksi viikkoa ennen edellisen lääke-erän loppumista, jos hän on ostanut valmisteen kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavana eränä. Joustoaika on vastaavasti lyhyempi, jos valmistetta ostetaan pienemmässä erässä. Esimerkiksi insuliinin ja silmätippojen säilyvyys on pakkauksen käyttöönoton jälkeen rajallista, mikä tulee ottaa huomioon laskettaessa ostojen väliaikaa. Annostelussa hukkaan menevä osuus voi myös muodostua suureksi, jolloin ohjetta suurempi kulutus voidaan ottaa huomioon edellisestä ostosta kulunutta väliaikaa laskettaessa, ei etukäteen. 10
Korvattavat valmisteet - 01.02.2012 Korvattavat valmisteet Lääkkeen korvaamisen edellytyksenä on, että lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle hyväksymä korvattavuus on voimassa. Myös vastaavat apteekissa valmistetut lääkkeet voivat olla korvattavia. Korvattava valmiste voi olla lääkemääräyksellä sairauden hoitoon määrätty lääke tai raskauden tai synnytyksen vuoksi tarpeellinen lääke, lääkemääräyksellä määrätty lääketieteellisin perustein välttämätön itsehoitolääke, apteekissa edullisempaan valmisteeseen vaihdettu lääke, lääkärin lääkemääräyksellä sairauden hoitoon määräämä kliininen ravintovalmiste, lääkärin ja rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan määräämä, lääkärin toteaman pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettävä perusvoide, vitamiini tai hivenaine silloin, kun lääkkeen määrääjä määrää niitä sairauteen, jonka hoidossa niillä on luotettavasti tieteellisissä tutkimuksissa osoitettu olevan lääketieteellistä merkitystä, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen erityisluvalla toimitettava valmiste. Verivalmisteiden ja lääkkeellisen hapen korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä lääkkeiden korvaamisesta säädetään. Sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei makseta perinteisistä kasvirohdosvalmisteista eikä homeopaattisista valmisteista sairaanhoitoon liittyvien tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista. Lue lisää: Sairausvakuutuslaki 2 luku 1-3 ja 5 luku 1-3 Lääkevaihto - 01.02.2012 Vaihtokelpoiset lääkevalmisteet Lääkkeiden korvaaminen edellyttää, että apteekki on vaihtanut lääkemääräyksellä määrätyn lääkevalmisteen Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luettelon mukaiseen vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen, joka on hinnaltaan halvin tai jonka hinnan ero halvimpaan on enintään. 1,5 euroa, kun kyse on alle 40 euroa maksavasta vaihtokelpoisesta valmisteesta. 2 euroa, kun kyse on 40 euroa tai sitä enemmän maksavasta vaihtokelpoisesta valmisteesta (Lääkelaki 57 b ). Vaihtoa ei suoriteta, jos lääkkeen määrääjä tai ostaja on kieltänyt vaihdon. Lääkevalmistetta ei myöskään tarvitse vaihtaa, jos lääkemääräyksellä määrätty 11
lääkevalmiste on jo halvin tai jonka hinnan ero halvimpaan valmisteeseen on lääkelain mukainen. Jos samalla lääkemääräyksellä toimitetaan lääkettä useita kertoja, apteekki toimittaa yleensä yhtä lääkevalmistetta koko lääkemääräyksen voimassaoloajan. Lääkkeen ostajalla on kuitenkin oikeus ostaa myöhemmillä kerroilla myös lääkemääräyksellä alun perin määrättyä lääkevalmistetta. Ostajalla on lisäksi aina halutessaan oikeus saada toimitushetkellä hänelle tosiasiallisesti halvin vaihtokelpoinen lääkevalmiste, ellei lääkkeen määrääjä ole kieltänyt vaihtoa. Lue lisää: Luettelo Kelalle ilmoitetuista vaihtokelpoisten valmisteiden hinnoista Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkevaihdosta 210/2003 Vitamiinit - 01.02.2012 Vitamiinit Maksaminen Rastimerkintä ja diagnoosi Rastimerkintä Lääkärin selvitys Vitamiineja ja hivenaineita sisältävistä valmisteista maksetaan korvausta silloin, kun niitä on määrätty lääkemääräyksellä sairauteen, jonka hoidossa niillä on luotettavasti tieteellisissä tutkimuksissa osoitettu olevan lääketieteellistä merkitystä. Korvauksen edellytyksenä on, että valmisteelle hyväksytty korvattavuus on voimassa (katso SZLVvalmistekysely tai lääkehaku). Vitamiineista ja hivenaineista ei makseta korvausta, jos niitä on määrätty sairauden ennalta ehkäisemiseen tai terveydentilan ylläpitoon. Tällöin lääkkeen määrääjä rastittaa lääkemääräyksessä kohdan muu. Korvauksen maksaminen apteekin välityksellä Asiakas voi saada apteekista suorakorvattuina lääkemääräyksellä sairauden hoitoon määrätyt vitamiinit ja hivenaineet, joille on voimassa lääkkeiden hintalautakunnan hyväksymä korvattavuus ja joiden korvaamista apteekin kautta ei ole rajoitettu. Korvauksen maksaminen Kelan toimistosta Korvaus lääkemääräyksellä sairauden hoitoon määrätyistä vitamiini- ja hivenainevalmisteista maksetaan Kelan toimistosta silloin, kun niiden korvaamista on apteekin kautta rajoitettu. Korvauksen edellytyksenä on, että valmisteelle on voimassa lääkkeiden hintalautakunnan hyväksymä korvattavuus (katso SZLV-valmistekysely tai lääkehaku). Myös apteekin valmistamista vitamiineista ja hivenaineista voidaan maksaa korvaus Kelan toimistosta korvauksen edellytysten täyttyessä. Korvauksen maksamiseen tarvittava selvitys riippuu valmisteesta ja sairaudesta. Korvaus voidaan maksaa lääkemääräykseen sairauden hoidosta tehdyn rastimerkinnän lääkemääräykseen tehdyn diagnoosimerkinnän lääkärin erikseen antaman selvityksen 12
perusteella seuraavasti Rastimerkintä "Sairauden hoito" Lääkemääräyksen rastimerkinnän "sairauden hoito" perusteella toimisto voi maksaa korvauksen seuraavista vitamiineista B1-vitamiini (tiamiini)-valmisteet B2-vitamiini (riboflaviini)-valmisteet B12-vitamiini (syanokobalamiini)-valmisteet (peruskorvaus tai erityiskorvaus) * pernisiöösi anemia ja muut B12-vitamiinin imeytymishäiriöt (107) C-vitamiini (askorbiinihappo)-valmisteista injektiovalmiste dekspantenoli D-vitamiinivalmisteet (peruskorvaus tai erityiskorvaus) * D-vitamiinin krooniset aineenvaihduntahäiriöt (123) * lisäkilpirauhasen vajaatoiminta (106) A+D-yhdistelmävalmisteet foolihappo K-vitamiinivalmisteet Rastimerkintä ja diagnoosi Lääkemääräyksen rastimerkinnän "sairauden hoito" ja sitä täydentävän diagnoosimerkinnän perusteella toimisto voi maksaa peruskorvauksen seuraavista vitamiineista ja hivenaineista seuraavien sairauksien ja sairaudentilojen hoidossa Korvattavat vitamiinit A-vitamiini ja beetakaroteeni- sekä A+E-yhdistelmävalmisteet rasvaliukoisten vitamiinien imeytymishäiriöt (esim. K90.3) xerophthalmia (E50) B 6 -vitamiini (pyridoksiini)-valmisteet pyridoksiiniriippuvuus (entsyymidefekti) ja siitä johtuvat pienten lasten kouristelut ja sideroblastianemia (D64.3) dialyysihoito oksalaattivirtsatiekivet homokystinuria isoniatsidi (INH)-hoito B-vitamiiniyhdistelmävalmisteet, monivitamiinivalmisteet ja vitamiini + hivenaineyhdistelmävalmisteet pitkäaikainen pääasiassa parenteraalinen ravitsemus pitkäaikainen pääasiassa letkuruokinta C-vitamiini (askorbiinihappo)-valmisteet dialyysihoito E-vitamiini (tokoferoli)-valmisteet 13
rasvaliukoisten vitamiinien imeytymishäiriöt (esim. K90.3) keskosten puutostilat Vitamiini + psykostimulantti -yhdistelmävalmisteet narcolepsia (G47.4) Korvattava hivenaine Sinkkivalmisteet sinkin puutosta sairastavien potilaiden venoosit ja iskeemiset säärihaavat (esim. I83.2) acrodermatitis enteropathica (E83.2) Jos lääkemääräyksestä puuttuu diagnoosimerkintä, ohjaa asiakas lääkkeen määräjän puoleen diagnoosin merkitsemistä varten, ellei se käy ilmi asiakasta koskevista asiakirjoista. Lääkärin selvitys Riittävän lääkärinselvityksen perusteella toimisto voi maksaa peruskorvauksen seuraavista vitamiineista ja hivenaineista alla mainittujen sairauksien hoidossa. B-vitamiiniyhdistelmävalmisteet, monivitamiinivalmisteet ja vitamiini + hivenaineyhdistelmävalmisteet selvät aliravitsemustilat (esim. E41) vaikeat krooniset suoliston, maksan tai munuaisten sairaudet (K50, K51, K52, K70, K72, K73, K74, N18) Lääkärin selvityksen tulee olla kliinisen alan erikoislääkärin tutkimukseen perustuva B- lääkärinlausunto tai muu vastaava riittävän perusteellinen selvitys, josta asiakkaan edellä mainitun sairauden laatu käy selvästi ilmi. Selvitystä ei tarvitse toimittaa erikseen, jos asiakkaan sairaus käy riittävän selvästi ilmi häntä koskevista asiakirjoista. Jos asiakas hakee korvausta muualta kuin kotipaikkakunnan toimistosta edellä mainituissa tapauksissa, joissa edellytetään diagnoosimerkintää tai lääkärin selvitystä, hanki tarvittaessa lisätietoja esim. puhelimitse tai OIWA:n välityksellä asiakkaan kotipaikkakunnan toimistosta. Mikäli et saa riittävästi tietoa asian ratkaisemiseksi, siirrä hakemus asiakkaan kotipaikkakunnan toimiston ratkaistavaksi. Erityislupa - 22.03.2012 Erityisluvalla toimitettavat valmisteet Lääkevalmisteella on oltava voimassa oleva Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen myöntämä myyntilupa ennen kuin valmiste voidaan tuoda markkinoille ja sitä voidaan myydä kuluttajille. Varsinaisen myyntiluvan lisäksi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus voi kuitenkin erityisistä sairaanhoidollisista tai 14
kansanterveydellisistä syistä myöntää yksittäistapauksissa luvan luovuttaa kulutukseen sellaisen lääkevalmisteen, jolla ei ole myyntilupaa (Lääkelaki 21 f ). Määräaikaiset erityislupavalmisteet Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus voi ilman eri hakemusta myöntää lääkevalmisteelle määräaikaisen erityisluvan, jonka perusteella se voidaan luovuttaa kulutukseen, vaikka sillä ei ole varsinaista myyntilupaa (Lääkeasetus 10 f ). Kun lääkevalmisteelle on myönnetty määräaikainen erityislupa, sitä voidaan toimittaa apteekista kuten myyntiluvallista valmistetta. Erityislupavalmisteet Potilaskohtainen erityislupakäytäntö on rajattu sellaisiin poikkeustapauksiin, joissa myyntiluvallinen lääkevalmiste ei tule yksittäiselle potilaalle kysymykseen tai ei anna toivottua hoitotulosta (Lääkeasetus 10 b ). Erityislupavalmisteita voivat määrätä lääkärit ja hammaslääkärit. Lääkkeen määräämisen yhteydessä lääkäri täyttää erityislupahakemuksen, joka asiakkaan tulee lääkemääräyksen ohella toimittaa apteekkiin. Apteekki hakee erityislupaa lääkkeen kulutukseen luovuttamiseksi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselta. Hakumenettely on maksullinen. Erityislupa on potilaskohtainen reseptikohtainen apteekkikohtainen voimassa vuoden myöntämispäivästä. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ja lääkkeiden hintalautakunnan valtion maksuperustelain (150/1992) nojalla perimistä hakemusten käsittelymaksuista ei makseta sairausvakuutuskorvausta. Korvaus erityislupavalmisteesta ja määräaikaisesta erityislupavalmisteesta Erityislupavalmisteen ja määräaikaisen erityislupavalmisteen korvauksen edellytyksenä on, että sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut valmisteelle korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Peruskorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista voi hakea esimerkiksi potilas tai apteekki potilaan puolesta. Hakumenettelystä saa lisätietoa lääkkeiden hintalautakunnasta. Hakumenettely on maksullinen. Linkki luetteloon korvattavista erityisluvallisista lääkevalmisteista on Kelan internetsivuilla osoitteessa www.kela.fi > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö > Lääkkeet ja lääkekorvaukset > Erityisluvalliset lääkevalmisteet. Lue lisää: Erityisluvalliset lääkevalmisteet Luettelo Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen erityisluvalla toimitettavista korvattavista lääkevalmisteista Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luettelo määräaikaisista erityislupavalmisteista 15
Apteekissa valmistetut lääkkeet - 12.01.2015 Apteekissa valmistetut lääkkeet, perusvoiteet ja kliiniset ravintovalmisteet Apteekissa valmistettu lääke voidaan korvata edellyttäen, että on kyse lääkelain (395/1987) mukaisesta lääkemääräystä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita (SVL 5 luku 1 1 mom.). Lisäksi edellytetään, että sairausvakuutuslain mukaiset korvaamisen edellytykset täyttyvät. Apteekissa valmistettujen lääkkeiden peruskorvattavuus Apteekissa valmistettu lääke on peruskorvattava, jos se vastaa korvattavaa myyntiluvallista valmistetta tai jos sitä käytetään sairausvakuutuslain tarkoittamaan sairauden hoitoon ja hoitoa voidaan pitää tarpeellisena. Korvattavaa myyntiluvallista lääkettä vastaava tai korvattavasta myyntiluvallisesta lääkkeestä valmistettu ex tempore -valmiste voidaan yleensä korvata vain, jos sitä käytetään myyntiluvalliselle valmisteelle hyväksyttyyn käyttötarkoitukseen. Apteekissa valmistetut perusvoiteet Apteekin valmistama perusvoide voidaan korvata edellyttäen, että lääkäri tai rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutettu sairaanhoitaja on määrännyt voiteen lääkärin toteaman pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon, voide vastaa koostumukseltaan lääketehtaan valmistamaa perusvoidetta, pakkauskoko on vähintään 100 g, muut sairausvakuutuslain mukaiset korvaamisen edellytykset täyttyvät. Jos perusvoiteeseen sekoitetaan korvattaviin lääkkeisiin kuuluvaa lääkeainetta, on valmiste korvattava lääke. Pakkauskoolla ei ole vaikutusta lääkevoiteen korvaamiseen. Korvattavaa perusvoidetta sisältävä seos on korvattava myös silloin, kun seokseen on lisätty yleistä kauppatavaraa. Erityistapauksia Jos apteekissa valmistettu seos sisältää korvattavaa lääkeainetta ja lisäksi yleistä kauppatavaraa, seos on korvattava. Dialyysihoidossa olevalle uremiapotilaalle maksetaan denaturoidun spriin laimennoksesta peruskorvaus. Apteekissa valmistettujen lääkkeiden erityiskorvattavuus Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut tiettyjä lääkeaineita sisältävien apteekissa valmistettujen lääkevalmisteiden 16
erityiskorvattavuuden. Valmisteet ovat erityiskorvattavia päätöksessä mainituissa erityiskorvaukseen oikeuttavissa sairauksissa. Kela ylläpitää luetteloa lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä mainituista lääkeaineista ja sairauksista. Lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä esitetty koskee kilotavarasta valmistettuja lääkkeitä. Mikäli apteekki valmistaa lääkkeen erityiskorvattavasta myyntiluvallisesta lääkevalmisteesta, voi apteekki toimittaa ex tempore -valmisteen erityiskorvattuna erityiskorvaukseen oikeuttavassa sairaudessa, jos sitä käytetään myyntiluvalliselle valmisteelle hyväksyttyyn käyttötarkoitukseen. Kelan terveysosasto voi tarpeen mukaan tehdä apteekissa valmistettujen lääkkeiden erityiskorvattavuutta koskevia aloitteita lääkkeiden hintalautakunnalle. Apteekissa valmistettujen kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuus Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta on päätöksillään vahvistanut tiettyjä kliinisinä ravintovalmisteina käytettäviä aineita sisältävien apteekissa valmistettujen kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuuden. Valmisteet ovat korvattavia päätöksissä mainituissa korvaukseen oikeuttavissa sairauksissa. Kela pitää sairauksittain luetteloa lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä mainituista kliinisinä ravintovalmisteina käytettävistä aineista. Kelan terveysosasto voi tarpeen mukaan tehdä apteekissa valmistettujen kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuutta koskevia aloitteita lääkkeiden hintalautakunnalle. Happi ja veri - 31.03.2015 Lääkkeellinen happi ja veri Lääkkeellisestä hapesta ja verestä korvataan vakuutetulle aiheutuneet tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset. Korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin lääkkeiden korvaamista koskevia säädöksiä (SVL 5 luku 1 3 mom., SVL 5 luku 9 4 mom., SVL 5 luku 9 a ). Hapen käyttöön liittyvien happipullojen ja nestehappilaitteiden vuokrakustannukset ovat korvattavia. Korvausta ei makseta lääkkeellisen hapen kuljetuskustannuksista eikä apuvälineistä esim. happiviikset. Lääkkeellisen hapen toimittavat asiakkaalle hapen toimittajat Oy AGA Ab tai Oy Woikoski Ab. Korvauksen hakeminen Lääkkeellistä happea ei voi toimittaa sähköisellä lääkemääräyksellä. Lääkkeellisestä hapesta sekä happipullojen tai nestehappilaitteiden vuokrakustannuksista ei voi saada suorakorvausta. Asiakas hakee korvausta Kelasta. Vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen asiakas voi valtuuttaa lääkkeellisen hapen toimittajan hakemaan korvaukset Kelasta valtakirjalla. Lääkkeellisen hapen korvaushakemukset ohjataan Oiwassa Pohjanmaan vakuutuspiiriin käsiteltäväksi. 17
Lääkkeellinen happi sekä happipullojen ja nestehappilaitteiden vuokrakustannukset korvataan hapen toimittajan antaman laskun ja maksutositteen perusteella. Hakemukseen on liitettävä voimassa oleva lääkemääräys tai sen kopio, jos sitä ei ole aiemmin toimitettu Kelaan tai se ei ole enää voimassa. Lisäkorvaus ja poikkeava lääkekohtainen omavastuu Kun lääkkeellisestä hapesta ja siihen liittyvistä happipullojen vuokrakustannuksista maksetaan lisäkorvausta, peritään poikkeava lääkekohtainen 0,13 euron omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta (Vna 337/2015). Kolmen kuukauden hoitoajalta perittävä lääkekohtainen omavastuu on 1,50 euroa. Poikkeava lääkekohtainen omavastuu peritään happipullojen tai nestehappilaitteiden vuokrakustannuksista. Jos asiakkaalla on useita erilaisia hapen käyttöön liittyviä happipulloja tai nestehappilaitteita, poikkeava lääkekohtainen omavastuu peritään vain yhden pullon tai laitteen vuokrakustannuksesta. Lue lisää: Poikkeva lääkekohtainen omavastuu Ravintovalmisteet - 11.01.2013 Kliiniset ravintovalmisteet ja niitä vastaavat tuotteet Asiakas voi saada korvauksen lääkärin määräämän kliinisen ravintovalmisteen kustannuksista seuraavien edellytysten täyttyessä: valmistetta käytetään vaikean sairauden hoidossa korvaamaan tai täydentämään ruokavaliota tai sen osaa, ja asiakkaalle on lääkärinlausunnon perusteella myönnetty oikeus kliinisen ravintovalmisteen korvaukseen, valmiste on hankittu apteekista tai sairaalasta, sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut valmisteelle korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan (SVL 5 luku 2 1 mom.). Sairausvakuutuslain säädökset koskevat soveltuvin osin kliinisiä ravintovalmisteita vastaavia tuotteita (SVL 5 luku 2 2 mom.) Kliinistä ravintovalmistetta vastaavalla tuotteella tarkoitetaan äidinmaitoa. Lue lisää: Kliinisten ravintovalmisteiden korvattavuuden edellytykset Kelan lääkehaku: Korvattavat kliiniset ravintovalmisteet Perusvoiteet - 01.02.2012 Perusvoiteet Perusvoiteet ovat yleisiä kauppatavaroita ja niistä ei yleensä makseta korvausta. Lääketehtaan valmistama apteekista hankittu perusvoide voidaan korvata, jos 18
lääkäri tai rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutettu sairaanhoitaja on lääkemääräyksellä määrännyt perusvoiteen lääkärin toteaman pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon, Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut perusvoiteelle korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan (SVL 5 luku 2 3 mom.), muut sairausvakuutuslain mukaisen korvaamisen edellytykset täyttyvät. Lisäkorvaus - 31.03.2015 Lisäkorvaus vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä kustannuksista Kertyminen Jos saman kalenterivuoden aikana vakuutetulle sairausvakuutuslain mukaan korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden kustannusten yhteismäärä ylittää vuotuisen omavastuurajan, vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen (SVL 5 luku 8 1 mom.). Lisäkorvaus on 100 prosenttia lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. * Katso lisäkorvauksen poikkeava lääkekohtainen omavastuu, kun kyseessä on poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun piiriin kuuluva lääke omavastuu. Vuotuisen omavastuuosuuden rahamäärä on sidottu elinkustannusindeksiin (SVL 5 luku 8 2 mom.). Vuotuista omavastuuosuutta kerryttävät kaikki omavastuuosuudet, joita ei ole korvattu muun lain nojalla. Vakuutetun omavastuuseen kuuluviksi katsotaan myös mm. potilasvakuutuskeskuksen maksamat omavastuuosuudet. Vuotuiseen omavastuuosuuteen ei lasketa niitä lääkekustannuksia, jotka eivät ole sairausvakuutuksesta korvattavia. Viitehinnan ylittävät osuudet eivät kerrytä vuotuista omavastuuosuutta. Vuotuisen omavastuukertymän oikeellisuuden varmistumiseksi apteekkitilityksiin kohdistuvien toimenpiteiden, lääkkeiden korvausoikeushakemusten käsittelyn ja lääkeostojen seurannan tulee olla ajantasaista ja jatkuvaa. Lue lisää: Lääkkeiden lisäkorvauksen hakeminen Lisäkorvaushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Poikkeava lääkekohtainen omavastuu 19
Lääkemääräys - 31.12.2013 Lääkemääräys Lääkemääräys eli resepti on lääkkeen määräämiseen oikeutetun henkilön laatima määräys, jonka perusteella apteekki toimittaa potilaalle lääkkeen. Lääkemääräys voidaan välittää apteekkiin kirjallisesti, telefaksilla, puhelimitse (STM:n asetus 1088/2010) tai sähköisellä lääkemääräyksellä (laki sähköisestä lääkemääräyksestä 61/2007). Suomessa laadittu kirjallinen eurooppalainen lääkemääräys on tarkoitettu tilanteisiin, joissa potilas ostaa lääkkeen toisesta EU- tai Eta-maasta tai Sveitsistä, mutta sillä voi ostaa lääkkeitä myös Suomen apteekeista. Rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutettu sairaanhoitaja voi määrätä lääkkeitä apteekista toimitettavaksi saamansa kirjallisen määräyksen mukaisesti. Kirjallisen määräyksen antaa vastaava lääkäri siinä terveyskeskuksessa, johon sairaanhoitaja on palvelussuhteessa (laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä1994/559). Rajatun lääkkeenmääräämisen piirissä olevat lääkkeet, tautitilat ja lääkkeenmääräämisen rajaukset on määritelty asetuksessa (STM:n asetus lääkkeen määräämisestä 1088/2010). Sairaanhoitaja ei saa antaa puhelin- ja telefax-lääkemääräystä eikä uusia lääkemääräystä puhelimitse. Valmiste voidaan yleensä korvata silloin, kun lääkemääräykseen on merkitty rasti kohtaan sairauden hoitoon. Lisäksi edellytetään, että lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle hyväksymä korvattavuus on voimassa (SVL 5 luku 1 1 mom.). Jos valmiste on määrätty sairauden ennaltaehkäisemiseen tai terveydentilan ylläpitoon, lääkkeen määrääjä merkitsee rastin lääkemääräykseen kohtaan muu. Tällöin valmiste ei ole korvattava. Lääkärin itselleen, oman sairautensa hoitoon määräämät valmisteet voidaan korvata yleisten korvausedellytysten täyttyessä, jos lääkäri on merkinnyt oman nimensä ja syntymäaikansa potilaan henkilötiedoille varattuun kohtaan lääkemääräyksessä. Pro auctore -lääkemääräyksellä lääkäri, hammaslääkäri, optikko tai suuhygienisti voi määrätä ammattinsa harjoittamisen yhteydessä tarvittavaa lääkettä. Pro auctore - lääkemääräyksellä ostetuista valmisteista ei makseta korvausta. Lääkemääräyksen voimassaoloaika Lääkemääräys on voimassa yhden vuoden sen määräämis- tai uusimispäivästä lukien, jollei lääkkeen määrääjä ole rajoittanut määräyksen voimassaoloaikaa (STM:n asetus 1088/2010). Jos lääkemääräyksen vanhenemispäivästä on kulunut korkeintaan yksi kuukausi, voi apteekki poikkeuksellisesti toimittaa kyseisellä lääkemääräyksellä enintään kuukauden hoitoa vastaavan lääkemäärän. Jos lääkkeen pienin markkinoilla oleva pakkauskoko vastaa yli kuukauden hoitoa, voidaan lääkepakkaus toimittaa jakamattomana lukuun ottamatta varsinaisia huumausaineita ja PKV-lääkevalmisteita. Näin turvataan asiakkaan keskeytymättömän lääkehoidon jatkuminen. Edellytyksenä on, että lääkemääräyksessä on jäljellä kyseistä lääkevalmistetta toimitettavaa pakkausta vastaava lääkemäärä (Lääkelalan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys 5/2011). 20
Korvausoikeudet - 18.09.2013 Lääkkeiden korvausoikeudet Oikeus erityiskorvattavan, rajoitetusti erityiskorvattavan tai rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen tai kliinisen ravintovalmisteen korvaukseen osoitetaan lääkärinlausunnolla. Eräiden lääkkeiden kohdalla oikeus korvaukseen voidaan osoittaa myös lääkärin lääkemääräykseen tekemällä merkinnällä. Lue lisää: Korvausoikeuksien edellytykset internetissä www.kela.fi/laakarit > Lääkkeet ja lääkekorvaukset > * Erityiskorvaus * Rajoitetusti erityiskorvattavat lääkkeet * Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet * Kliiniset ravintovalmisteet * Lääkärinlausunnot * Korvausoikeuksiin liittyvät säädökset Lääkkeiden korvausoikeuden hakeminen Korvausoikeushakemuksen valmistelu ja ratkaiseminen Kv-säännökset: Suomesta ostetut lääkkeet - 13.06.2012 Lääkekorvaukset Suomessa ostetuista lääkkeistä, kun henkilö ei kuulu Suomen sairausvakuutukseen Euroopan unionin (EU) ja Euroopan talousalueen (Eta) jäsenmaissa ja Sveitsissä sairausvakuutetut henkilöt ovat EU-asetusten mukaisesti oikeutettuja saamaan tilapäisen oleskelunsa aikana toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä lääketieteellisistä syistä välttämättömän sairaanhoidon samaan hintaan ja saman käytännön mukaan kuin oleskelumaassa asuvat henkilöt. Siten Suomessa oleskelevan eivakuutetun lääkeostoista voidaan tietyissä tapauksissa maksaa korvausta Suomen sairausvakuutuslain mukaisena. Ns. kolmansissa maissa (muut kuin EU-lainsäädäntöä soveltavat valtiot tai Suomea sitovat sosiaaliturva- tai sairaanhoitosopimusvaltiot) vakuutettujen Suomessa oleskelun aikana syntyneitä lääkekustannuksia ei korvata. EU-maassa asuva eläkeläinen - 10.04.2013 Toisessa EU-maassa asuva, vain Suomesta eläkettä saava henkilö ja hänen perheenjäsenensä Suomi vastaa lääkekustannusten korvauksista, jos kyse on henkilöstä, jonka sairaanhoitokustannukset kuuluvat EU-asetusten nojalla Suomelle. Tällaisia henkilöitä 21
ovat EU- ja Eta-maissa ja Sveitsissä pysyvästi asuvat vain Suomesta eläkettä saavat henkilöt ja heidän perheenjäsenensä, joilla on oikeus hoitoetuuksiin Suomessa. Tällaisen henkilön tunnistaa vakuutusjaksoihin kirjatusta maininnasta FIN vastaa sh-kustann. (nk. ZZ-koodi) [Cics > heky > henkilön yleistiedot > vakuutusjaksot [valitse oikea jakso] > Oikeus sairaanhoitoetuuksiin: Fin vastaa sh-kustann. ] Vaikka Suomi on vastuussa näiden eläkkeensaajien ja heidän perheenjäsentensä lääkekustannuksista, he eivät kuitenkaan ole Suomessa sairausvakuutettuja. Henkilöillä, joiden sairaanhoitokustannukset kuuluvat Suomen vastuulle, on oikeus Suomen myöntämään eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin, mutta ei oikeutta Kela-korttiin. Näille eläkeläisille (ja heidän perheenjäsenilleen, joilla on suomalainen henkilötunnus) myönnettävä eurooppalainen sairaanhoitokortti on etupuoleltaan samanlainen kuin käytössä oleva sininen eurooppalainen sairaanhoitokortti. Kääntöpuoli on vihreä ja sisältää tiedon henkilön sairaanhoito-oikeuksista Suomessa ja muissa EU- ja Eta-maissa sekä Sveitsissä. Sairausvakuutuslain mukainen lääkekorvaus (mukaan lukien erityiskorvaus ja suurten lääkekustannusten lisäkorvaus), voidaan myöntää Suomessa tilapäisesti oleskelevalle eläkeläiselle ja hänen perheenjäsenelleen, kun lääke on ostettu lääketieteellisestä syistä välttämättömään sairauden hoitoon huomioidaan Suomessa oleskelun kesto ja hoitoetuuden luonne lääke on ostettu suomalaisella lääkemääräyksellä Eläkeläinen (ja hänen perheenjäsenensä) saa korvaukset suorakorvauksena apteekissa näyttämällä vihreätaustaisen eurooppalaisen sairaanhoitokorttinsa. Kelalla on oikeus kysyä toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa vakuutetun henkilön tilapäisen oleskelun ennakoitua kestoa Suomessa. Saatuaan tietää henkilön oleskelun keston, toimisto voi maksaa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen henkilön oleskeluaikaa vastaavasta lääkemäärästä ottaen huomioon markkinoilla olevien lääkkeiden pakkauskoot. Jos asiakas on ostanut lääkkeitä kerralla enintään kolmeksi kuukaudeksi, Kela ei selvitä eläkeläisen Suomessa oleskelun aikaa, ellei siihen ole perusteltua syytä. Tällainen syy voi olla esimerkiksi saman lääkeaineen useat päällekkäiset ostot. Tällaisessa tapauksessa asiakkaalta pyydetään lisäselvitys lääkeostojen tiheydestä sekä tieto oleskeluajasta. Jos oleskeluaikaa ei saada selville, toimisto maksaa korvauksen enintään kolmen (3) kuukauden lääkemäärästä. EU- tai Eta-valtioihin tai Sveitsiin pysyvästi muuttavan suomalaiseläkkeensaajan hakemuksesta myönnettyjä korvausoikeuksia (erityiskorvausoikeus, rajoitettu erityiskorvausoikeus, rajoitettu peruskorvausoikeus tai oikeus kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen) ei enää lakkauteta, vaikka henkilö ei olekaan Suomessa sairausvakuutettu. 22
Merimies tai rajatyöntekijä - 30.01.2014 Suomessa asuva, mutta toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa työskentelevä ja vakuutettu merimies tai rajatyöntekijä EU-lainsäädännön mukaan työntekijä voi kuulua kerrallaan vain yhden maan sairausvakuutukseen. Merimiehiin sovelletaan pääsääntöisesti ns. lippusääntöä. Sen mukaan merimiehet kuuluvat sen maan sairausvakuutukseen, jonka lipun alla alus liikennöi tai johon alus on rekisteröity. Myös Suomessa vakinaisesti asuvan, mutta toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä työskentelevän rajatyöntekijän tilanne on sama. Hän kuuluu työskentelymaansa sairausvakuutukseen. Koska merimiehet ja rajatyöntekijät kuuluvat työskentelymaansa sairausvakuutukseen, heillä ei ole oikeutta Kela-korttiin. Suomessa asuvilla merimiehillä ja rajatyöntekijöillä on kuitenkin oikeus sairaanhoitoon myös asuinvaltiossaan. Hoitokustannuksista vastaa maa, jossa merimies tai rajatyöntekijä on sairausvakuutettu. Kela myöntää merimiehille ja rajatyöntekijöille pyynnöstä paperiasiakirjan 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa'. Suomessa asuva toisessa valtiossa vakuutettu merimies saa asiakirjan IBT55 ja Suomessa asuva toisessa valtiossa vakuutettu rajatyöntekijä asiakirjan IBT56. Asiakirja myönnetään kvvastuuyksiköistä asiakaskirjejärjestelmällä. Asiakirjoja käytetään sekä Suomen julkisessa terveydenhuollossa että apteekeissa. Rajatyöntekijä ja merimies saa apteekissa asioidessaan suorakorvauksena: peruskorvauksen lääkeostoista erityiskorvauksen lääkeostoista lääkkeiden lisäkorvauksen, kun apteekki tarkistaa asiakkaan oikeuden suorakorvaukseen sähköisesti Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa vakuutetun todelliset maksetut lääkekorvauskustannukset Kela laskuttaa kyseiseltä valtiolta jälkikäteen E 125 - sovelluksella. Pohjoismaiden ja Yhdistyneen Kuningaskunnan välillä on luovuttu laskutuksesta. Lue lisää:ibt-prosessi EU-maassa asuva henkilö - 13.06.2012 Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa asuva ja vakuutettu henkilö Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä vakuutetulla henkilöllä on oikeus saada Suomessa tilapäisen oleskelunsa aikana lääketieteellisesti välttämätöntä sairaanhoitoa. Henkilö osoittaa oikeutensa sairaanhoitoon tilapäisen Suomessa oleskelunsa aikana 23
ensisijaisesti eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai muulla todistuksella, jonka henkilön sairaanhoitokustannuksista vastuussa oleva valtio on hänelle myöntänyt. Kortin on oltava voimassa hoidon antamishetkellä. Sairausvakuutuslain mukainen lääkekorvaus voidaan myöntää, kun lääke on ostettu lääketieteellisistä syistä välttämättömään sairauden hoitoon lääke on ostettu suomalaisella lääkemääräyksellä huomioidaan Suomessa oleskelun kesto ja hoitoetuuden luonne Henkilö osoittaa oikeutensa hoitoetuuksiin Suomessa tilapäisen oleskelunsa aikana jollakin seuraavista asiakirjoista: 1. Eurooppalainen sairaanhoitokortti 2. Eurooppalaisen sairaanhoitokortin väliaikaisesti korvaava todistus 3. Kelan myöntämä Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa asiakirja 4. Lomake E 112, kun kyseessä on hoitoon hakeutuminen 5. Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva ja vakuutettu: passi Henkilön vakituisen asuinosoitteen on oltava Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Yhdistyneen kuningaskunnan kanssa ei pääsääntöisesti käytetä E 100 -sarjan lomakkeita, lukuun ottamatta lupaa hakeutua hoitoon (lomake E 112). Kelalla on oikeus kysyä toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa vakuutetun henkilön tilapäisen oleskelun kestoa Suomessa. Oleskeluaikaa tulee tiedustella, kun kyseessä on esimerkiksi henkilön saman lääkeaineen useat päällekkäiset ostot. Jos henkilö on ostanut annostusohjeen mukaan laskettuna enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän tai pienimmän pakkauskoon, häneltä ei tiedustella oleskelun kestoa. Korvaus maksetaan ostetusta lääkemäärästä. Korvausta maksettaessa toimisto ei laske tablettikohtaisia hintoja, vaan korvaus maksetaan kokonaisen pakkauksen hinnasta/viitehinnasta. Jos henkilö on ostanut annostusohjeen mukaan laskettuna kerralla yli 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavan valmistemäärän, häneltä ei tiedustella oleskelun kestoa. Henkilöllä on oikeus lääkekorvaukseen Suomen lainsäädännön mukaisesti (SVL 5 luku 9 ). Näin ollen korvaus maksetaan kolmen kuukauden lääkemäärästä huomioiden lääkkeiden markkinoilla olevat pakkauskoot. Korvausta maksettaessa toimisto ei laske tablettikohtaisia hintoja, vaan korvaus maksetaan kokonaisen pakkauksen hinnasta/ viitehinnasta. Toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa vakuutetun todelliset maksetut lääkekorvauskustannukset Kela laskuttaa kyseiseltä valtiolta jälkikäteen E 125 - sovelluksella. Pohjoismaiden ja Yhdistyneen Kuningaskunnan välillä on luovuttu laskutuksesta. Muuta huomioon otettavaa Kun toimisto myöntää tilapäisesti Suomessa oleskelevalle sairausvakuutuskorvauksen, tulee toimiston selvittää huolellisesti oikeus korvaukseen ennen korvauksen myöntämistä, jotta ei jälkikäteen jouduta harkitsemaan tehdyn ratkaisun oikaisemista ja mahdollista takaisinperintää. Takaisinperintäpäätös vaikuttaa myös maiden väliseen laskutukseen. 24
Korvausratkaisujen oikaisemisessa ja takaisinperinnässä noudatetaan samoja menettelyitä kuin sairaanhoitokorvauksissa yleensä. Pohjoismaassa asuva henkilö - 13.06.2012 Toisessa Pohjoismaassa vakuutettu henkilö Jos toisessa Pohjoismaassa vakuutettu henkilö tilapäisen oleskelunsa aikana Suomessa ostaa lääkkeitä pohjoismaisella lääkemääräyksellä, hänellä on korvaamisen edellytysten täyttyessä oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen (Pohjoismainen sosiaaliturvasopimus). Pohjoismaassa asuva ja vakuutettu todistaa oikeutensa kustannusten korvaukseen henkilötodistuksella, passilla tai hänellä on muu vakuutukseen kuulumista koskeva todistus. Lisäksi henkilön asuinosoitteen on oltava jossakin Pohjoismaassa. Pohjoismaiden kanssa ei pääsääntöisesti käytetä E 100 -sarjan lomakkeita, lukuun ottamatta lupaa hakeutua hoitoon (lomake E 112). Kv-säännökset: Ulkomailta ostetut lääkkeet - 01.02.2013 Lääkekorvaukset ulkomailla ostetuista lääkkeistä Suomessa sairausvakuutetulla henkilöllä on oikeus korvaukseen ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista sairausvakuutuslain nojalla, jos henkilö on ulkomailla ollessaan sairastunut ja joutunut lääkehoidon tarpeeseen ja korvaushakemuksen liitteistä käy ilmi, että lääke on määrätty tai annettu kyseisessä maassa annetun hoidon yhteydessä. Oikeus korvaukseen syntyy, jos henkilö on maksanut saamastaan lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta kaikki todelliset kustannukset itse. Jos Suomessa sairausvakuutetulla henkilöllä on voimassa oleva lääkkeen erityiskorvausoikeus, maksetaan hänelle erityiskorvaus ulkomailta ostetuista lääkkeistä samoin korvausperustein kuin Suomesta ostetuista lääkkeistä. Sama koskee myös muita vakuutetun korvausoikeuksia kuten rajoitetusti korvattavia lääkkeitä ja kliinisiä ravintovalmisteita. Jos vakuutetun vuotuinen omavastuuosuus on ylittynyt, voidaan lisäkorvaus maksaa myös ulkomailta ostetuista lääkkeistä. Suomi vastaa EU-asetusten nojalla tiettyjen henkilöryhmien sairaanhoitokustannusten korvauksista, vaikka henkilöt eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja. Edellytyksenä on, että sairaanhoitokustannus on syntynyt EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä. Tällaisia henkilöitä ovat esimerkiksi Espanjassa pysyvästi asuvat vain Suomesta eläkettä saavat henkilöt ja heidän perheenjäsenensä, joilla on oikeus hoitoetuuksiin Suomessa. 25
Suomessa vakuutetut henkilöt - 01.02.2013 Suomessa vakuutetut henkilöt Suomessa sairausvakuutetulla henkilöllä on oikeus korvaukseen ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista sairausvakuutuslain nojalla. Oikeus korvaukseen syntyy, jos henkilö on maksanut saamastaan lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta kaikki todelliset kustannukset itse. Sairausvakuutuslain mukainen lääkekorvaus ulkomailla ostetusta lääkkeestä voidaan myöntää, kun Suomessa vakuutettu henkilö on ulkomailla ollessaan sairastunut ja joutunut lääkehoidon tarpeeseen ja korvaushakemuksen liitteistä käy ilmi, että lääke on määrätty tai annettu kyseisessä maassa annetun hoidon yhteydessä tai Suomessa vakuutettu henkilö on hakeutunut hoitoon toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan maahan ja ostanut sieltä lääkkeitä lääkemääräyksellä sairauden hoitoon ja lääkemääräyksen on antanut lääkäri, hammaslääkäri tai sairaanhoitaja sairaanhoitajan määräämä lääke sisältyy sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (1088/2010) lueteltuihin rajatun lääkkeenmääräämisen piirissä oleviin lääkkeisiin lääkkeiden korvaamisen yleiset edellytykset täyttyvät korvaushakemuksen liitteistä käy ilmi, että lääke on ostettu asianomaisen valtion virallisena pidettävästä lääkkeiden jakelukanavasta esimerkiksi apteekista, lääkäriltä, lääkäriasemalta tai sairaalasta yksittäisten lääkkeiden hinnat ovat todennettavissa hakemuksen liitteistä. Mikäli yksittäisten lääkkeiden hinnat on sisällytetty lääkärinpalkkioon, pyydetään asiakkaalta lisäselvitys yksittäisten lääkkeiden kustannusten selvittämiseksi. Mikäli lisäselvityksen jälkeen kustannuksia ei voida edelleenkään erotella, katsotaan koko asiakkaalta peritty summa lääkärinpalkkioksi. Ulkomailta internetin kautta tai esim. postitse hankittuja lääkkeitä ei korvata. Korvaus maksetaan, jos kysymyksessä on sellainen lääkevalmiste, joka vastaa Suomessa korvattavaa lääkettä. Vastaavuus arvioidaan lääkeaineen ja lääkeaineen vahvuuden perusteella. Korvauksen perusteena on vastaavan lääkkeen myyntihinta Suomessa. Mikäli vastaava lääke Suomessa kuuluu viitehintajärjestelmään, korvauksen perusteena on lääkkeelle vahvistettu viitehinta. Suomessa vakuutetun henkilön ulkomailla syntyneiden lääkekustannusten korvauskäsittely on keskitetty Kuusankoskella sijaitsevaan Kymenlaakson kvtilitysyksikköön. 1. Vastaava Suomessa myytävä lääkevalmiste kuuluu viitehintajärjestelmään Mikäli ulkomailta ostetulla lääkkeellä on sama vahvuus ja lähes sama pakkauskoko kuin vastaavalla Suomessa myytävällä lääkevalmisteella, maksetaan korvaus 26