Suusairaudet HEIKKI MURTOMAA JA PIRKKO LETTO Kansanterveyslaista hoitotakuuseen kerran vuodessa hammaslääkärissä? Valtioneuvosto käynnisti v. 2001 kansallisen projektin terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Hankkeen keskeisiä tavoitteita ovat terveyden edistäminen ja hoitoon pääsyn turvaaminen, ja se koskee myös suun terveyttä. Kunnan vastuulla on hammashoidon toteutuminen määräajassa. Koko väestö tuli julkisesti rahoitetun hammashuollon piiriin vuonna 2002. Lasten ja nuorten hammasterveyden paranemisen ja toisaalta palvelujen laajentamispyrkimysten myötä terveyskeskushammashoidossa on siirrytty vuosittaisista tarkastuksista yksilöllisesti määritettyihin tarkastusväleihin. Tämän määrityksen tueksi on vain vähän tutkimustietoa. Suositukset perustuvat riskin arviointiin, jonka keinot ovat osoittautuneet puutteellisiksi ja hankaliksi. Syynä ovat lähinnä hampaiston valtasairauksien yhteiskunnalliset ja käyttäytymiseen liittyvät tekijät. Pienen riskin ryhmään kuuluvien lasten hoitoväliä on pidennetty aina 24 kuukauteen. Aikuisten osalta suomalaiset suositukset puuttuvat vielä. Valtioneuvosto käynnisti vuonna 2001 hankkeen terveydenhuoltomme toimintaedellytysten turvaamiseksi. Terveyden edistäminen ja hoitoon pääsyn turvaaminen ovat hankkeen keskeisiä tavoitteita. Säädökset hoitoon pääsystä kohtuullisessa ajassa tulivat voimaan maaliskuun alusta tänä vuonna. Tämän ns. hoitotakuun perusteella kunta vastaa hammashoidon saamisesta määräajassa. Suun terveydenhuolto on osa kansallista terveydenhuollon hanketta. Kansanterveyslain ja sairausvakuutuslain muutokset vuosina 2000 ja 2002 ovat saattaneet koko väestön suun terveydenhuollon osalta hallinnollisesti samankaltaiseen asemaan muun terveydenhuollon kanssa. Nämä lait ovat pitkälti säädelleet suomalaisia hammashuoltopalveluja ja niiden käyttöä viime vuosikymmeninä. Koko väestön sisällyttäminen julkisesti rahoitetun hammashoidon piiriin oli merkittävä terveyspoliittinen ratkaisu. Miten tähän on tultu ja miten hammashoitopalveluja on Suomessa käytetty? Duodecim 2005;121:2325 31 1970-luku: lasten ja nuorten hammashuollon vuosikymmen Vuonna 1972 voimaan tulleen kansanterveyslain mukaan kaikki alle 17-vuotiaat oikeutettiin asteittain järjestelmällisen ja maksuttoman terveyskeskushammashoidon piiriin. Kuntien mahdollisuuksia tarjota terveyspalveluja asukkailleen pyrittiin tasaamaan maksamalla näistä menoista ns. valtionosuutta. Tämä osuus oli sitä suurempi, mitä heikompi kunnan taloudellinen asema oli kymmenluokkaisella asteikolla mitattuna. Aikuiset maksoivat yleensä itse hammashoitonsa kustannukset; poikkeuksena olivat eräiden työnantajien ja työpaikkakassojen järjestämä työpaikkahammashoito ja eräin paikoin, lähinnä maaseudulla, toteutettu terveyskeskushammashoito. Sairausvakuutuslain tullessa voimaan vuonna 1964 hammashoito jätettiin pääosin korvausjärjestelmän ulkopuolelle lähinnä taloudellisin perustein. Sairausvakuutus korvasi hammassairauksien hoidosta aiheutuvia kustannuk- 2325
sia ainoastaan silloin, kun se oli välttämätöntä muun sairauden hoidon kannalta. Suomessa oli vuonna 1968 2 438 hammaslääkäriä, ja vuonna 1976 heitä oli 3 243. Hammaslääkärimäärän lisääntymisen myötä palvelujen tarjonta suuntautui ensisijaisesti lasten ja nuorten lakisääteiseen hammashuoltoon. Kansanterveyslain voimaantulosta vuoteen 1978 kunnallinen hammashoito kehittyi siten, että hoidossa käyneiden määrä kaksinkertaistui 550 000:sta kansakoulujen oppilaasta 1,2 miljoonaan 0 17-vuotiaaseen (Nordblad ym. 2004). Vuonna 1976 terveyskeskushammaslääkärissä käyntien osuus kaikista hammaslääkärikäynneistä oli 44 % ja vuonna 1981 56 % ja alle 17-vuotiaiden ryhmässä se oli 79 % ja 94 % (Nyman 1983). Aikuisten vastaavat osuudet olivat 21 % ja 28 %. Haastattelututkimuksen mukaan vuonna 1971 oli 56 % 15 50-vuotiaista käynyt hammaslääkärissä 12 viimeisen kuukauden aikana. Vuonna 1980 osuus oli 54 %. Koulutus oli ainoa taustamuuttuja, joka erotteli hoitokäyttäytymistä (Murtomaa 1983). Tyypillistä 1970-luvulle oli se, että hammaslääkäripalvelujen käyttö aikuisten ryhmässä vaihteli huomattavasti sosiaalisten tekijöiden mukaan; hoidon tarpeessa olevan taloudellinen tilanne ja asuinpaikka vaikuttivat palvelujen käyttöön. 1980-luku: järjestelmällisen hammashuollon laajeneminen Siirryttäessä 1980-luvulle järjestelmällistä hammashuoltoa oli laajennettu asteittain lasten ja nuorten osalta ja se laajeni myös odottaviin äiteihin ja opiskelijoihin. Terveyskeskuksissa toteutettiin suun terveydenhuoltoa järjestelmällisen hoidon periaatteiden mukaisesti. Tämä toimintamalli perustui Lääkintöhallituksen ohjekirjeessään määrittämään hammashoitoon, johon kuuluivat suun ja hampaiston tutkimus kerran vuodessa, hoito ja siihen liittyvät ehkäisevät toimenpiteet. Tuolloin pyrittiin siihen, että suun tarkastuksessa kävisi vuosittain mahdollisimman suuri osa siihen oikeutetusta ikäryhmästä ja ryhmä olisi mukana järjestelmällisessä hammashoidossa siitä lähtien. Lääkintöhallitus antoi uudet ohjeet vuonna 1985, jolloin järjestelmällisen hammashoidon piiriin otettiin tarkastusvälin arviointi potilaan hammas- ja suusairaustaipumuksen perusteella. Terveyskeskusten järjestelmällisen hammashuollon piiriin kuuluivat vuonna 1985 kaikki 0 21-vuotiaat, joista hoidossa kävi lähes kolme neljännestä: alle kouluikäisistä 75 %, 7 16-vuotiaista lähes 90 % ja tätä vanhemmista noin 40 %. Odottavista äideistä noin 60 % oli käynyt terveyskeskushammashoidossa. Suurimmillaan hampaiden tutkimuksessa käyneiden osuudet 6 18-vuotiaista olivat vuosina 1985 ja 1988, jolloin tutkimuksessa oli käynyt 90 % tästä ryhmästä (Nordblad ym. 2004). Yksityissektorilla annettua hoitoa alettiin korvata sairausvakuutuksesta vuonna 1986 ensin 19 20-vuotiaille, ja myöhemmin korvaukseen oikeutettujen ikäryhmiä lisättiin asteittain. Subventiouudistuksen vaikutukset nuorten aikuisten hammashoitopalvelujen käyttöön jäivät arvioitua vähäisemmiksi (Arinen 1992). Vaikka vuoden 1977 alusta lähtien terveyskeskuksissa on ollut varattavissa hoitoaikoja aikuisille, pääosan aikuisten hammashuollosta toteuttivat kuitenkin yksityiset hammaslääkärit. Yksityishammaslääkäripalvelun osuuden koko hammashoidosta arvellaan olleen vuonna 1982 50 %, terveyskeskusten noin 45 % ja muun hammashuollon noin 5 % (Nordblad ym. 2004). Mini-Suomihammastutkimuksessa (Nyyssönen ja Honkala 1991) vuonna 1980 32 % kaikista tutkituista ilmoitti käyneensä hammaslääkärin vastaanotolla 12 viime kuukauden kuluessa. Heistä 30 % oli aikuisia miehiä ja 34 % aikuisia naisia. Hampaattomista 7 % ilmoitti tuolloin käyneensä hammaslääkärin vastaanotolla. 1980-luvulla otettiin käyttöön hammaslääkäreitten kutsujärjestelmä. Haastattelututkimuksen mukaan suurin osa 15 50-vuotiaista piti järjestelmää hyväksyttävänä ja käytännöllisenä, mutta vain 4 % heistä ilmoitti tulleensa tuolloin kutsutuksi hoitoon (Murtomaa 1983). 1990-luku: yksilöllinen hoitoväli käyttöön Vuoden 1990 alusta järjestelmällinen hammashoito laajeni vuonna 1956 ja sen jälkeen syntyneisiin sekä pään ja kaulan alueelle sädehoitoa saaneisiin. Terveyskeskushammashoito oli 2326 H. Murtomaa ja P. Letto
TAULUKKO 1. Helsingin terveysviraston ohjeet tutkimuksista ja hoidosta ikäryhmittäin. Terveet 1 Pieni riski 2 Suuri riski 3 Ikä (v) Tutkija Ikä (v) Tutkija Diagnoosi, hoitosuunnitelma Ikä (v) Tutkija Diagnoosi, hoitosuunnitelma ja korjaava hoito 4 ja korjaava hoito 4 0,5 TH 0,5 TH HL 0,5 TH HL 1 SH/HH 1 SH/HH HL 1 SH/HH HL 2 SH HL 2 SH HL 3 SH 3 SH HL 3 SH HL 4 SH HL 4 SH HL 5 SH 5 5 SH 5 HL 5 HL 5 HL 6 SH HL 6 SH HL 7 HL 7 HH HL 7 HL HL 8 SH HL 8 SH HL 8,5 SH HL HL 9 SH HL 9 SH HL 10 HL 10 HL HL 10 HL HL 11 SH HL 11 SH HL 12 SH 12 HL HL 12 HL HL 13 SH HL 13 SH HL 14 SH 14 SH HL 14 SH HL 15 HL 15 HL HL 15 HL HL 16 SH HL 16 SH HL 17 SH 17 SH HL 17 SH HL 1 Tutkimus ja ehkäisevä hoito 24 kuukauden välein, 2 Tutkimus ja ehkäisevä hoito 12 kuukauden välein 3 Tutkimus 12 kuukauden ja ehkäisevä hoito kuuden kuukauden välein 4 Tarvittaessa, 5 Koko ikäryhmä TH = terveydenhoitaja, HH = hammashoitaja, SH = suuhygienisti, HL = hammaslääkäri edelleen maksutonta alle 17-vuotiaille ja myöhemmin myös alle 19-vuotiaille. Vuonna 1956 ja sen jälkeen syntyneille myös tutkimus ja ehkäisevä hoito terveyskeskuksissa oli maksutonta vuosina 1986 92. Muusta hoidosta perittiin 60 % terveys keskustaksasta. Vaihtoehtoisina hammashoitopalveluina oli mahdollisuus sairausvakuutuksen tukemaan yksityishammaslääkärin hoitoon. Valtakunnallisessa haastattelututkimuksessa mukaan vuonna 1990 yli 15-vuo tiaista hampaallisista suomalaisista 53 % ilmoitti käyneensä hammaslääkärillä viimeisen vuoden aikana. Vuonna 1971 osuus oli 44 % (Murtomaa ja Metsäniitty 1994). Vuonna 1994 kaksi kolmasosaa aikuisista oli käyttänyt yksityishammaslääkäripalveluja ja yksi kolmasosa terveyskeskuspalveluja. Terveyskeskuksissa kävi iän puolesta hoitoon oikeutettuja vuonna 1994 yhteensä noin 2,5 miljoonaa, joista suun ja hampaiston tarkastuksessa kävi 1,1 miljoonaa (45 %) (Eerola ym. 1998). Järjestelmällinen hammashoito laajeni nopeasti 1900- luvun lopulle tultaessa, jolloin alle 42-vuotiaat olivat siihen oikeutettuja. Siirtyminen vähitellen kerran vuodessa tehtävistä suun terveystarkastuksista yksilöllisesti määräytyvään hoitoväliin (taulukko 1) näkyi järjestelmällisen hoidon ikäryhmien tarkastettujen osuudessa: vuonna 1994 osuus oli 45 % ja vuonna 2000 35 % (Nordblad ym. 2004). Lasten ja nuorten parantunut hammasterveys edisti yksilöllisten hoitovälien käyttöönottoa yhdessä palvelujen laajentamiseen kohdistuneiden paineiden kanssa. 2000-luku: subventoitua hammashoitoa kaikille Ennen koko väestön subvention voimaantuloa kolmannes suomalaisista asui sellaisilla paikkakunnilla, joilla terveyskeskus tarjosi hammashoitoa kaikille ikään katsomatta. Toinen kolmannes asui kunnissa, jossa palveluja tarjottiin ensisijaisesti vuonna 1956 syntyneille ja sitä nuoremmille sekä erityisryhmiin kuuluville. Kolmannes asui sellaisissa kunnissa paljolti suurissa kaupungeissa joihin yksityishammaslääkäreiden toiminta oli keskittynyt ja joissa hammashoito Kansanterveyslaista hoitotakuuseen kerran vuodessa hammaslääkärissä? 2327
oli kunnan omalla päätöksellä rajoitettu koskemaan vielä nuorempia ikäryhmiä. Yli puolet yksityishammaslääkäreistä työskenteli kymmenessä suurimmassa kaupungissa, joissa asui noin kolmasosa väestöstä (Widström ym. 2004). Vuonna 2002 hieman yli puolet hammashuollon palveluista oli yksityisten tuottamaa. Muussa terveydenhuollossa yksityisten tuottamien palvelujen osuus oli runsas viidennes. Vuonna 2004 Kansaneläkelaitos maksoi sairausvakuutuskorvauksia yksityisen hammashoidon kustannuksista 1 029 000 henkilölle; määrä on 19,6 % koko väestöstä (Helminen 2005). Suurissa kaupungeissa korvauksia saaneiden osuudet olivat suuremmat kuin maassa keskimäärin, mutta hammashoidon korvauksien saajia oli kaikissa kunnissa. Kunnittain yksityisten hammaslääkäripalvelujen käyttö vaihteli vuonna 2004 yli kolmanneksesta alle yhteen prosenttiin. Terveys 2000 -tutkimuksessa yli puolet (55 %) 30 vuotta täyttäneistä suomalaisista ilmoitti käyneensä hammashoidossa haastattelua edeltäneen vuoden aikana; hampaattomista 21 % ja hampaallisista 62 %. Pitkälle koulutetut ja naiset ilmoittivat useammin kuin miehet käyneensä hammashoidossa. Itä- ja Pohjois-Suomessa hammashoidossa käyneiden osuus oli pienempi kuin muualla Suomessa. Joka kolmas ilmoitti käyneensä yksityishammashoidossa ja joka viides terveyskeskushammashoidossa. Säännöllisissä tarkastuksissa ilmoitti käyvänsä 57 % hampaallisista tutkituista (Suominen-Taipale ym. 2004). Tärkeimmät palvelujen käyttäjäryhmät olivat hampaalliset, nuoret, naiset, pitkälle koulutetut ja eniten hampaitaan harjaavat. Hammaslääkäripalvelujen käyttö Suomessa on kuitenkin selvästi vähäisempää kuin muissa Pohjoismaissa, joissa vastaavat osuudet ovat 80 85 % koko väestöstä (Suominen-Taipale ym. 2000). Yksilöllisen hoitovälin määrittäminen Hammaslääkärit ovat suositelleet säännöllisiä hammastarkastuksia jo viime vuosisadan alusta alkaen. Myös suomalaiseen terveysvalistukseen on kuulunut ohje käydä hammaslääkärissä vähintään kerran vuodessa. Britanniassa hammaslääkärikäynnit kuuden kuukauden välein ovat olleet tavanomaisia kansallisen terveyspalvelun perustamisesta (NHS) alkaen, ja jos väli kasvaa pidemmäksi kuin 15 kuukautta, potilas jätetään pois järjestelmän piiristä (Davenport ym. 2003). Tämän toimintamallin perusteet kyseenalaistettiin jo 1970-luvun puolivälissä (Sheiham 1977). Käytäntöä ollaan muuttamassa. Yksilöllisen tutkimusvälin määrittämisen tueksi on käytettävissä vain vähän tieteellistä tietoa. Health Technology Assessment Collaboration on arvioinut systemaattisesti säännöllisten, eri aikavälein tehtävien hammaslääkärikäyntien tehokkuutta lapsi- ja aikuispotilailla Britanniassa (Davenport ym. 2003). Sen mukaan käytettävissä on vain vähän ja huonolaatuista näyttöä tukemaan tai kumoamaan nykyinen käytäntö, joka korostaa puolivuosittaisia hammaslääkärin tarkastuksia. National Institute for Clinical Excellence (NICE) on laatinut omat ohjeensa Englannin ja Walesin kansallista terveyspalvelua varten hoitovälin määrittämiseksi. Raportissaan myös NICE (2004) totesi, että on puutetta hyvälaatuisesta ja suoraan sovellettavasta tutkimustiedosta, jonka perusteella voitaisiin suoranaisesti antaa ohjeita hammaslääkäreille asianmukaisten hoitovälien määrittämiseksi. Tästä huolimatta NICE antoi suosituksia, jotka perustuvat sairauden riskin määritykseen. NICE:n (2004) suositusten mukaan lyhin tarkastusväli kaikille potilaille on kolme kuukautta ja pisin väli alle 18-vuotiaille 12 kuukautta ja vanhemmille 24 kuukautta. Tämän pidempiä hoitovälejä ei raportissa suositella, koska ne voivat toisaalta heikentää hammaslääkärin ja potilaan ammatillista suhdetta ja toisaalta ihmisten elämäntavat voivat muuttua merkittävästi. Tutkimuksissa on osoitettu, että järjestelmällisessä hammashoidossa olevien lasten ja nuorten yksilöllisten hoitovälien pidentäminen aina 24 kuukauteen ei ole vaikuttanut haitallisesti karieksen ilmaantumiseen, kun suuririskiset lapset on rajattu pois (Wang ym. 1992, Riordan 1995). Myös yksilöllisten hoitovälien vaikutusta tutkimukseen tai hoitoon käytettyyn aikaan on tutkittu (Boggs ja Schork 1975, Wang ja Holst 1995). Nämä tutkimukset osoittavat, että pidennetyt yksilölliset hoitovälit säästävät erityisesti tutkimus- ja hoitoaikaa ja että pidentämällä kes- 2328 H. Murtomaa ja P. Letto
TAULUKKO 2. Tarkastettujen henkilöiden jako eri riskiluokkiin d+d-indeksin mukaisesti vuoden 2003 aineistossa. Ikä (v) Terve Pieni riski Suuri riski 0 2 1. d = 0 1. d > 0 2. 99 2. 1 3. 0 3. 100 3 6 1. d+d = 0 1. 0 < d+d 3 1. d+d > 3 2. 82 2. 14 2. 4 3. 0 3. 44 3. 46 7 17 1. d+d = 0 1. 0 < d+d 3 1. d+d > 3 2. 63 2. 32 2. 5 3. 0 3. 63 3. 37 yli 17 1. d+d 1 1. 1 < d+d 6 1. d+d > 6 2. 65 2. 29 2. 6 3. 12 3. 54 3. 34 d = reikiintyneitten maitohampaiden lukumäärä, D = reikiintyneitten pysyvien hampaiden lukumäärä, 1 = kriteeri, 2 = % tarkastetuista, 3 = % koko ikäryhmän karieksesta kimääräinen hoitoväli yhdestä neljään kuukauteen voidaan säästää 7 15 % hoito- ja tutkimusajoissa erityisesti pieniriskisten lasten ryhmässä. Suomalaisten lasten ja nuorten hammasterveys on nykyään Euroopan huipputasoa ja suurimmalla osalla ei ole kariesta (Meurman ja Murtomaa 2003). Myös suomalainen asiantuntijaryhmä on päätynyt suosittamaan pidennettyjä hoitovälejä lapsille (Eerola ym. 1998). Heidän mukaansa yksilöllinen hoitoväli voidaan pidentää 1,5 2 vuoteen pieniriskisten lasten ryhmässä suun terveyttä vaarantamatta. Suomalaisten korkeakouluopiskelijoiden osalta mahdollisuudet hoitovälien pidentämiseen on todettu jo aikaisemmin. Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiössä tehdyn kokeellisen tutkimuksen perusteella todettiin vuotuinen sairastuvuus erityisesti karieksen osalta vähäiseksi ja suun ja hampaiden tarkastuksen väliaikoja suositettiin pidennettäväksi ainakin kokeiluluonteisesti 1,5 2 vuoteen jo vuonna 1985 (Turtola ym). Edellytyksenä pidettiin kuitenkin sitä, että tarvittavat terveyttä edistävät hoitotoimenpiteet suoritetaan. Yksilöllisten hoitovälien käyttöönotto terveyskeskuksissa on yleistynyt. Se on otettu huomioon myös kunnallisissa virkaehtosopimuksissa 1.5.1995 lähtien. Sopimusten mukaan hammaslääkärit saavat tarkastuksesta koituvan toimenpide palkkion myös siltä vuodelta, jolloin tarkastus yksilöllisen tarkastusvälin mukaan jätetään tekemättä. Helsingin terveysvirastossa käytössä oleva suun terveydenhuollon yksilölliseen hoitoväliin perustuva toimintamalli perustuu kerran vuodessa tehtävään karieksen ja parodontaalisairauksien riskiluokitukseen (taulukko 2). Riskin arviointi pohjautuu sekä kariologisen että parodontologisen hoidon tarpeen arviointiin, ja siinä käytetään kolmeluokkaista asteikkoa: terve, pieni riski, suuri riski. Hammashuollon tietojärjestelmä tekee ehdotuksen riskiluokasta, seuraavan tutkimuksen ja ehkäisevän hoidon ajankohdasta sekä hoidon antajan ammattiryhmästä (taulukko 1). Aikuisten hammashoitoa annetaan lääketieteellisessä ja hammaslääketieteellisessä kiireysjärjestyksessä. Tutkimusvälin määrittämisen vaikeuksista Tieteellisessä kirjallisuudessa on jo monen vuoden aikana esitetty, että riskin arviointi potilaan hammashistorian ja suun terveyden perusteella on hoidon suunnittelun ja asianmukaisen toteutuksen lähtökohta. Hammashuollon ammattilaiset tekevät riskin arviointia jokaisena työpäivänä tarkastaessaan potilaitaan. Tämä arviointi on useimmiten epämuodollista ja kokemusperäistä. Keinot arvioida yleisimpien hammassairauk sien riskiä ovat osoittautuneet puutteellisiksi, ja nykyisin käytettävissä olevat kariesriskin arviointimenetelmät ovat jokseenkin epäluotettavia (Hausen 1997). National Institute of Healthin (2001) konsensusraportin mukaan luotettavin kariesriskin ennustaja on aikaisempi karies. Parodontaalisairauksien tärkeimpänä etiologisena tekijänä pidetään plakin kertymistä ikenen reunaan (Socransky ja Haffajee 2003). Vaikka huonon suuhygienian ja iensairauksien yleisyyden ja vaikeusasteen yhteys on osoitettu väestötasolla, suuhygienia ei ole yksilötasolla hyvä parodontaalisairauksien ennustaja (Albandar 2002). Sekä karieksen että parodontaalisairauksien etiologiassa korostuu myös yhteiskunnallisten ja käyttäytymiseen liittyvien tekijöiden osuus (Meurman ja Murtomaa 2003), mikä vaikeuttaa riskin arviointia. Sheiham (1977) on esittänyt, että hammaslääkärikäynti tulisi nähdä seulontatestinä, jol- Kansanterveyslaista hoitotakuuseen kerran vuodessa hammaslääkärissä? 2329
loin riskinäkökulmaa ei tulisi soveltaa. Yleisten seurantaperiaatteiden mukaan nopeasti etenevää sairautta tulee tutkia lyhemmin välein kun hitaammin etenevää. Miten yleisimmät hammassairaudet sitten etenevät? Suurimmalla osalla potilaista approksimaalikarieksen eteneminen on hidas prosessi ja huomattava osa vaurioista voi pysyä muuttumattomina pitkiä aikoja. Radiologisesti havaittavan karieksen eteneminen kiilteessä on hidasta, 3 4 vuoden keskiarvoaikoja on raportoitu (Pitts 1983). Lisäksi tiedetään, että kiilteen läpi etenemisen nopeus on hitaampi yksilöillä, joilla on riittävä fluorialtistus (Lawrence ja Sheiham 1997). Suurin osa ientulehduksista ei etene parodontaalisairaudeksi. Mahdollinen eteneminen on hidasta, jaksottaista ja vain harvoissa paikoissa tapahtuvaa, ja ientaskujen syveneminen saattaa pysähtyä vuosiksi (Papapanou 1996). Suusyövät ovat harvinaisia alle 40- vuo tiailla, joten useimpien ihmisten osalta käyntitaajuuden arviointi ei voi perustua syöpäriskiin. Oikomishammaslääkärit ovat yksimielisiä siitä, että purentavirheen diagnoosi tulisi tehdä tietyssä iässä ja näin ollen yksilöllisen hoitovälin määrittämisen ongelmat eivät liity purentavirheen diagnostiikkaan. Sheiham (2004) esittääkin, että valtaosalla potilaista hoitovälejä voidaan huoleti pidentää ja jopa ylittää NICE:n (2004) suositukset. Lopuksi Suomen hammaslääkäritiheys on maailman suurimpia: maassamme on nykyään yksi työikäinen hammaslääkäri noin 1 100:aa henkilöä kohti. Suomen julkinen hammashoito on laajentunut ja sen toimintamalli on kehittynyt vuosittaisista tarkastuksista yksilöllisesti määritettyihin tarkastusväleihin. Tähän on ollut perusteita parantuneen suuterveyden ansiosta, jolloin tervehampaisten lasten tarpeettomat hoitokäynnit ovat jääneet pois. Tämä puolestaan on edistänyt julkisten palvelujen tarjoamista yhä suuremmalle osalle väestöä. Hammashoitouudistuksen velvoitteiden toteuttaminen on silti vaativa haaste terveyskeskuksille. Tavoitteita ei ole kaikkialla vielä täysin saavutettu, joskin terveyskeskusten rooli palvelujen tuottajina on suurissa kaupungeissa lisääntynyt (Widström ym. 2004). Terveyskeskukset ovat tarjonneet aikaisemmin säännöllisiin tarkastuksiin perustuvaa kokonaishoitoa lähinnä iän perusteella rajatulle väestönosalle. Nyt uudet velvoitteet edellyttävät hoidon tarjoamista koko väestölle määräajassa. Hoidon toteutuksen tulee perustua tarpeeseen, kiireellisyyteen ja vaikuttavuuteen. Toimintamallien uudelleen arviointi auttaa selviytymään uusista haasteista. Hammaslääkärin työn vähemmän koulutusta vaativien tehtävien ja tarkastusten delegointi muille suun terveydenhuollon ammattilaisille on alkanut. Yksilöllisten hoitovälien luotettava määrittäminen on yksi keino kohdentaa olemassa olevia voimavaroja tehokkaasti ja tarkoituksenmukaisesti. Käytännölliset, kustannusvaikuttavuutta parantavat ja koko väestön kattavat suositukset yksilöllisistä hoitoväleistä ovat enemmän kuin tarpeen. Y D I N A S I A T Lasten ja nuorten vuosittaiset hammaslääkärin tarkastukset lisääntyivät Kansanterveyslain voimaantulon myötä. Enimmillään tarkastuksia tehtiin 90 %:lle 6 18-vuotiaista vuonna 1988. Lasten ja nuorten parantunut hammasterveys edisti yksilöllisen hoitovälin käyttöön ottamista ja tutkimusvälin pidentämistä. Vuonna 2000 65 % 6 18- vuotiaista oli käynyt suun tutkimuksessa. Suomessa aikuiset käyvät hammaslääkärissä harvemmin kuin muualla Pohjoismaissa. Noin puolet aikuisista on ilmoittanut käyneensä hammaslääkärissä viimeisen vuoden aikana. Yksilöllisten hoitovälien määrittämisen tueksi on käytettävissä vain vähän luotettavaa tietoa, ja sen perusteet vaihtelevat. Pieniriskisillä lapsilla hoitoväliä suositellaan pidennettäväksi aina 24 kuukauteen. 2330 H. Murtomaa ja P. Letto
Kirjallisuutta Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Peridontology 2000 2002;29:177 206. Arinen S-S. Subventionuudistuksen vaikutus nuorten aikuisten hammashoitopalvelujen käyttöön. Helsinki: Yliopistopaino 1992. Boggs DG, Schork MA. Determination of optimal time lapse for recall of patients ina an incremental dental care program. J Am Dent Assoc 1975;90:644 53. Davenport C, Elley K, Salas I, ym. The clinical effectiveness and costeffectiveness of routine dental checks: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2003;7:III IV. Eerola A, Hausen H, Lahti S, Widström E. Tutkimus- ja tarkastusvälit lasten ja nuorten suun terveydenhuollossa. Asiantuntijatyöryhmän raportti. STAKES Raportteja 288. Saarijärvi 1998. Hausen H. Caries prediction State of the art. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:87 96. Helminen S. Yli neljännes väestöstä sai hammashoidon Kela-korvauksia vuosina 2003 2004. Suom Hammaslääkäril 2005;12:462 4. Lawrence HP, Sheiham A. Caries progression in 12- to 16-year-old schoolchildren in fluoridated and fluoride-deficient areas in Brazil. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:402 11. Meurman JH, Murtomaa H. Suun ja hampaiden sairaudet. Kirjassa: Koskenvuo K, toim. Sairauksien ehkäisy. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 333 48. Murtomaa H. Utilization of dental services by Finnish adults in 1971 and 1980. Acta Odontol Scand 1983;41:65 70. Murtomaa H, Metsäniitty M. Trends in toothbrushing and utilization of dental services in Finland. Community Dent Oral Epidemio 1994;22:231 4. National Institute for Clinical Effectiveness (NICE). Dental Recall. Recall interval between routine dental examinations. Evidence, Methods & Guidance. www.nice.org.uk National Institutes of Health. Diagnosis and management of dental caries throughout life. NIH Consensus Statement 18;1:1 23. Brethesda: National Institutes of Health 2001. Nordblad A, Suominen-Taipale L, Rasilainen J, Karhunen T. Suun terveydenhuoltoa terveyskeskuksissa 1970-luvulta vuoteen 2000. STAKES Raportteja 278. Saarijärvi 2004. Nyman K. Aikuisten hammashuollon toteutuminen 1968 1981. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja A: 19. Helsinki: Kansanterveylaitos 1983. Nyyssönen V, Honkala E. Hammashoitopalvelujen käyttö. Kirjassa: Vehkalahti M, Paunio I K, Nyyssönen V, Aromaa A, toim. Suomalaisten aikuisten suunterveys ja siihen vaikuttavat tekijät. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL: 34. Helsinki ja Turku: Kansanterveyslaitos, 1991, s. 81 102. Papapanou PN. Periodontal Diseases: Epidemiology. Ann Periodontol 1996;1:1 36. Pitts NB. Monitoring caries progression in permanent and primary posterior approximal enamel by bitewing radiography. Community Dent Oral Epidemiol 1983;11:228 35. Riordan PJ. Secular trends in treatment in a school dental service. Community Dent Health 1995;12:221 5. Sheiham A. Is there a scientific basis for six-monthly dental examinations? The Lancet 1977;2:442 4. Sheiham A. How often should people go for routine dental recalls? (pääkirjoitus). Community Dent Health 2004;21:257 9. Socransky S, Haffajee AD. Microbiology of periodontal disease. Kirjassa: Lindhe J, Karring T, Lang NP, toim. Clinical periodontology and implant dentistry. Oxford: Blackwell, Munksgaard, 2003, s. 106 149. Suominen-Taipale L, Widström E, Alanen P, Uutela A. Trends in self-reported use of dental services among Finnish adults during two decades. Community Dent Health 2000;17:31 7. Suominen-Taipale L, Nordblad A, Arinen S, Vehkalahti M. Hammashoitopalvelujen käyttö. Kirjassa: Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Aromaa A, toim. Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B16/2004. Helsinki: Kansanterveyslaitos, 2004, s. 50 64. Turtola L, Rytomaa I, Murtomaa H, Helminen S, Jauhiainen L. Hammashuollon terveyskasvatuskokeilu ja seurantutkimus korkeakouluopiskelijoilla. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML:45. Helsinki: Kansaneläkelaitos, 1985. Wang N, Marstrander P, Holst D, ym. Extending recall intervals effect on resource consumption and dental health. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:122 4. Wang NJ, Holst D. Individualizing recall intervals in child dental care. Community Dent Oral Epidemiol 1995;23:1 7. Widström E, Pietilä I, Erkinantti J. Hammashoitouudistuksen toteutuminen terveyskeskuksissa. Suom Lääkäril 2004;59:937 41. HEIKKI MURTOMAA, professori, MPH heikki.murtomaa@helsinki.fi Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos, suuterveystiede PL 41, 00014 Helsingin yliopisto PIRKKO LETTO, HLL, erikoistuva hammaslääkäri, vastaava hammaslääkäri Vantaan kaupunki Tikkurilan sosiaali- ja terveyskeskus Kielotie 11 01300 Vantaa Kansanterveyslaista hoitotakuuseen kerran vuodessa hammaslääkärissä? 2331