Fysioterapia Korvaaminen sairausvakuutuksesta
Lukijalle Lukijalle Tässä Kansaneläkelaitoksen (Kelan) ohjeessa esitellään sairaanhoitokustannusten korvaamista sairausvakuutuslain nojalla. Ohje korvaa 1.1.2013 julkaistun ohjeen Fysioterapia, Korvaaminen sairausvakuutuksesta. Tämä ohje on voimassa 1.1.2014 alkaen ja julkaistaan ainoastaan verkossa. Ohjeet perustuvat sairausvakuutuslakiin, siihen liittyviin valtioneuvoston asetuksiin sekä Kansaneläkelaitoksen suorakorvausmenettelystä solmimiin sopimuksiin Suomen Fysioterapeutit Finlands Fysioterapeuter ry:n ja Suomen fysioterapia- ja kuntoutusyritykset FYSI ry:n kanssa. Ohje sisältää sairausvakuutuksen yleiset periaatteet ja ohjeita fysioterapian korvaamisesta sairausvakuutuslain mukaan. Lisäksi selvitetään suorakorvausmenettelyä sekä siihen liittymistä. Ohjeesta löytyvät mallit lomakkeista ja asiakirjoista. Ohjeet on tarkoitettu palvelujen tuottajien ja Kelan sekä työpaikkakassojen toimihenkilöiden käyttöön. Sairausvakuutusetuuksista on tietoa Kelan internetsivuilla www.kela.fi Sivuilta löytyvät myös korvaamisen perusteena käytettävät taksat. Yhteistyöterveisin Kela
Sisältö Sisältö Sairausvakuutuksen periaatteita... 1 Tavoite... 1 Oikeus ja edellytykset... 1 Sairaus, raskaus, synnytys... 2 Hoidon tarpeellisuus... 2 Korvattavuutta koskevat rajoitukset... 2 Korvauksen määrä... 4 Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat... 4 Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen... 5 Korvauksen hakeminen... 5 Lomakkeet... 6 Hakemuksen liitteet... 6 Lääkärinpalkkiot... 7 Tutkimus ja hoito... 8 Fysioterapian korvaaminen... 8 Lymfaterapian korvaaminen... 10 Matkakustannukset... 11 Fysioterapian suorakorvausmenettely... 13 Suorakorvausmenettely... 13 Menettelyyn liittyminen... 14 Muutoksista ilmoittaminen... 15 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet... 15 Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen... 15 Omavastuuosuuden periminen... 15 Asiakkaalle annettavat selvitykset... 16 Mainonta... 16 Tietojen antaminen Kelalle... 16 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn... 16 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan... 17 Tilitystiedot lomakkeilla... 17 Tilitystiedot konekielisesti... 18 Lomakkeilla tapahtuvasta tilitysmenettelystä konekieliseen toimittamismenettelyyn... 18 Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle... 19 Erimielisyyksien ratkaiseminen... 19 Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen... 20 Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa... 20 Seuranta ja valvonta... 21 1
Sisältö Liitteet Liite 1. Suorakorvauksen runkosopimus... 22 Liite 2. Liittymissopimus... 28 Liite 3. Liittymissopimuksen muutosliite... 31 Liite 4. Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, lomake SV 3FM... 32 Liite 5. Selvitys annetusta fysioterapiasta, lomake SV 3FS... 33 Liite 6. Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 127sr... 34 Liite 7. Liite 8. Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 131... 35 Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, lomake SV 132... 37 Liite 9. Todistus matkakorvausta varten, lomake SV 67... 39 Liite 10. Malleja Kela-kortista... 40 Liite 11. Henkilökortti sairausvakuutustiedoin... 41 Liite 12. Malleja henkilökortista sairausvakuutustiedoin... 42 Liite 13. Eurooppalainen sairaanhoitokortti... 43 Liite 14. Ulkomailla asuvan eläkeläisen eurooppalainen sairaanhoitokortti... 44 Liite 15. Portable Document S2... 45 Liite 16. Sairausvakuutuslomakkeiden tilaukset... 47 Liite 17. Rekisteröintinumero... 48 2
Sairausvakuutuksen periaatteita Sairausvakuutuksen periaatteita Tavoite Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen tarpeellisista sairauden ja hoidon aiheuttamista kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannuksista sekä sairauden vuoksi tehtyjen matkojen ja lääkehoidon kustannuksista. Oikeus ja edellytykset Oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin suorakorvausmenettelyllä 1. Suomessa sairausvakuutettu henkilö. Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain (SVL) mukaisesti. Suomen sairausvakuutukseen kuulumisen henkilö osoittaa Kela-kortilla tai henkilökortilla, joka sisältää henkilön sairausvakuutustiedot. Palveluntuottaja on oikeutettu suorakorvausmenettelyn käyttöön, jos Kelakortin esittävä henkilö on Suomessa sairausvakuutettu. 2. Toisissa EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä vakituisesti asuvat suomalaiseläkeläiset, joilla on Suomen myöntämä eläkkeensaajien eurooppalainen sairaanhoitokortti. Kela myöntää eläkkeensaajan eurooppalaisen sairaanhoitokortin (ks. liite 14) niille muissa EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä asuville eläkeläisille ja heidän perheenjäsenilleen, joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa. Kortilla eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä saavat SVL:n mukaisen suorakorvauksen sairaankuljetuksen ja yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä syntyneistä kustannuksista sekä apteekissa korvauksen lääkekustannuksista. Kortilla ei saa suorakorvausta taksimatkojen kustannuksista vaan niistä tulee hakea jälkikäteen korvausta Kelasta. Kortti on etupuoleltaan sininen. Kortin kääntöpuoli on limenvihreä ja sisältää palveluntuottajalle suomen- tai ruotsinkielellä tiedon henkilön oikeuksista, kun hän Suomessa ollessaan tarvitsee sairaanhoitoa. Eläkkeensaajilla on Suomessa oleskellessaan oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon. Seuraavat henkilöryhmät eivät ole oikeutettuja suorakorvaukseen: Muille kuin edellä mainituille henkilöryhmille ei myönnetä SVL:n mukaista korvausta suorakorvausmenettelynä. Palvelujen tuottaja on oikeutettu perimään henkilöltä todelliset hoidon kustannukset. Henkilön on aina haettava korvausta jälkikäteen Kelasta itse. 1. Suomessa tilapäisesti oleskelevat toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä sairausvakuutetut henkilöt. Henkilöillä on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon kotimaansa myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Lääketieteellisistä syistä välttämättömällä sairaanhoidolla tarkoitetaan välttämätöntä hoitoa, jota ei voida siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen. 2. Sosiaaliturvasopimusmaissa (Australia ja Kanadan Quebec) sairausvakuutetut henkilöt 3. Kolmansien maiden kansalaiset (muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä, Australiassa tai Kanadan Quebecin osavaltiossa vakuutetut), 1
Sairausvakuutuksen periaatteita 4. Suomessa kansainvälisten järjestöjen palveluksessa työskentelevät ulkomaalaiset henkilöt (mm. EU:n kemikaalivirasto, Pohjoismaiden investointipankki NIB, Suomen Itämeri-instituutti) 5. Suomeen hoitoon hakeutuvat henkilöt. Suomeen yksityiseen terveydenhuoltoon omatoimisesti tai hoitoon hakeutumista koskevan luvan E 112/S2* perusteella hakeutuva EU- tai Eta-maan tai Sveitsin sairausvakuutukseen kuuluva henkilö voi hakea palvelujen tuottajalle maksamistaan kustannuksista korvausta omalta sairausvakuutuslaitokseltaan. Jos asiakkaalla on hoitoon hakeutumista koskeva toisen maan myöntämä lupa lomakkeella E 112/S2*, yksityinen palveluntarjoaja voi vaihtoehtoisesti kahdenvälisesti yrittää sopia hoidon kustannusten korvaamisesta luvan myöntäjän kanssa. Sopimus kustannusten laskutuksesta ja maksamisesta on hyvä tehdä luvan myöntäjän kanssa ennen hoidon antamista. Kela ei osallistu hoidon kustannusten hallinnointiin. * Asiakas osoittaa oikeutensa hakeutua hoitoon joko lomakkeella E 112 tai esitettävällä asiakirjalla (Portable Document), jonka tunniste on kirjain- ja numeroyhdistelmä S2. Virallisen esitettävän asiakirjan tunnistaa yhdenmukaisesta ilmiasusta (layout) sekä myöntäjän allekirjoituksesta ja leimasta (ks. liite 16). Kun EU-lainsäädäntöä soveltavat valtio siirtyvät sähköiseen tiedonvaihtoon lomake E 112 poistuu käytöstä. Tästä tiedotetaan erikseen. Ks. lisätietoa www.kela.fi/laakarit. Sairaus, raskaus, synnytys Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa. Hoidon tarpeellisuus Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus maksetaan vain siltä osin minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin. Korvattavuutta koskevat rajoitukset Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia. Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista. 2
Sairausvakuutuksen periaatteita kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista, kun julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai asiakas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon. kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla. jos hoito on annettu sinä aikana, jolloin asiakas on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoshoidossa. sairaanhoitoon liittyvistä tai asiakkaan muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuneista kustannuksista. yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- ja muista vastaavista maksuista. Korvaus voidaan maksaa, kun terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri kirjoittaa määräyksen fysioterapiaan tai ihosairauksien valohoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja. terveyskeskushammaslääkäri kirjoittaa rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle määräyksen erikoishammasteknikon suorittamaan kokoproteesihoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja. yksityinen palvelujen tuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimastaan laboratoriotutkimuksesta. yksityisellä palvelujen tuottajalla hoidossa olevan asiakkaan laboratorionäyte otetaan terveyskeskuksessa ja lähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, ja lähetteen antanut yksityinen palvelujen tuottaja laskuttaa asiakasta. Jos asiakas käy yksityisessä terveydenhuollossa toimivan lääkärin lähetteellä tutkimuksissa julkisessa terveydenhuollossa, lähtökohtana on, että hän maksaa asiakasmaksuasetuksen mukaisen maksun eikä kustannuksista makseta sairausvakuutuskorvausta. Jos yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa, voidaan kustannuksista maksaa korvaus sairausvakuutuksesta 1.3.2011 lukien. Korvausta voidaan maksaa sairausvakuutuslain 2 luvun 3 :n väliaikaisen muutoksen perusteella 30.4.2015 saakka. Korvauksen saamisen edellytyksenä on, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut Kelalle vuokrasopimuksen tehneen palveluiden antajan yksilöintitiedot sekä toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Lisäksi palveluntuottajalla tulee olla aluehallintoviranomaisen (AVI) tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) antama lupa yksityisen terveydenhuollon palvelun tuottamiseen julkiselta terveydenhuollolta vuok- 3
Sairausvakuutuksen periaatteita ratuissa tiloissa. Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan palveluntuottajan tulee tehdä ilmoitus aluehallintoviranomaiselle itsenäisenä ammatinharjoittajana toimimisesta. Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon. Sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jäävät myös ennalta ehkäisevä hoito, hammashoitoa lukuun ottamatta rokotukset, terveystarkastukset ja tutkimukset, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi, esim. ajokorttia, oppilaitokseen pyrkimistä tms. varten seulontatutkimukset, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset tieteelliset tutkimukset. materiaalit (esim. keinonivelet, keinojuuret). Korvauksen määrä Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoitokustannuksista. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista ja heidän määräämistä tutkimuksista ja hoidoista korvaus on Kelan vahvistaman korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Kokonaiskustannuksen ja korvauksen välinen erotus jää asiakkaan itsensä maksettavaksi. Kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa, korotetaan taksaa 50 %:lla. Korvauksen perusteena olevia taksoja voidaan korottaa 100 %:lla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu arkipäivisin lauantaina tai pyhäpäivän aattona sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. klo 21.00 07.00 tai klo 18.00:n jälkeen tai Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä lääkemääräyksen uusimista. Palkkiosta, jonka lääkäri tai hammaslääkäri on perinyt suorittamastaan tutkimuksesta, maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. Jos asiakkaalle annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetuissa selvityksissä olla todellinen, alennettu palkkio kustakin toimenpiteestä. Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat Valtioneuvosto säätää asetuksella sairausvakuutuksen korvaustaksojen perusteista ja enimmäismääristä. Tämän asetuksen perusteella Kela vahvistaa taksat. Lääkärinpalkkio- 4
Sairausvakuutuksen periaatteita taksassa olevat toimenpiteiden nimikkeet ja koodit ovat pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämästä toimenpideluokituksesta. Laboratorio- ja radiologisten tutkimusten sekä toimenpiteiden nimikkeet ja koodit noudattavat pääosin Suomen Kuntaliiton ylläpitämää nimikkeistöä. Fysioterapian toimenpiteiden, psykologisten tutkimusten, sairaanhoitajan antaman hoidon ja sytostaattihoidon nimikkeet ja koodit on määritelty Kelassa. Kela voi tarvittaessa antaa taksatulkinnan tutkimukselle tai toimenpiteelle, joka on THL:n toimenpideluokituksissa tai Suomen Kuntaliiton nimikkeistössä, mutta jolla ei ole vahvistettua korvaustaksaa. Jos toimenpiteelle tai tutkimukselle ei löydy koodia mainituista luokituksista, voi palvelujen tuottaja ehdottaa sitä asianomaisille tahoille. Ajan tasalla olevat taksaluettelot löytyvät www.kela.fi/taksat. Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, asiakas ohjataan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada SVL:n mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen. Asiakkaalla on oikeus saada potilasvahingosta aiheutuneista sairaanhoidon kustannuksista korvausta ensisijaisesti SVL:n perusteella. Jos asiakas on jo saanut sairaanhoidon kustannuksista korvausta potilasvahinkolain perusteella, sairausvakuutuskorvaus maksetaan Potilasvakuutuskeskukselle. Korvauksen hakeminen Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava Kelasta 6 kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos maksu on peritty etukäteen, korvausta voidaan hakea vasta kun hoito on annettu. Työpaikkakassan jäsenet voivat hakea korvausta myös työpaikkakassastaan. Korvauksen hakijana voi olla asiakas, sosiaalihuollon toimielin tai asiakkaan antamalla valtakirjalla työnantaja tai vakuutusyhtiö. Asiakas, hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu pääasiallisesti hakijasta huolehtiva henkilö täyttää korvaushakemuksen, vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi sekä allekirjoittaa hakemuksen. Tarvittaessa vakuutettu voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen. Valtakirjan voi allekirjoittaa myös vakuutetun huoltaja tai edunvalvoja. 15 vuotta täyttäneellä asiakkaalla on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle tuleva korvaus. Näin 15 vuotta täyttänyt asiakas on oikeutettu antamaan valtakirjan. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. Palvelujen tuottaja voi hakea korvausta solmittuaan Kelan kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta asiakkaan puolesta korvausta on haettava 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Suorakorvausmenettelyssä ei täytetä korvaushakemusta eikä valtakirjaa. 5
Sairausvakuutuksen periaatteita Lomakkeet Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten asiakkaan tulee esittää hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista tai annetusta hoidosta. Selvitykset annetaan Kelan lomakkeilla. Näiden lomakkeiden sijaan voidaan käyttää myös muita lomakkeita, jotka Kelan terveysosasto on hyväksynyt. Lomakemallit lähetetään hyväksyttäväksi sähköpostitse osoitteeseen lomakkeet@kela.fi. Palvelujen tuottajien antamat selvitykset ovat virallisia asiakirjoja, ja niihin tehtyjen merkintöjen tulee vastata tehtyjä tutkimuksia ja toimenpiteitä. Korvaushakemuksena voidaan käyttää selvityslomakkeen kääntöpuolella olevaa lomaketta, Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 127, tai erillistä Kelan terveysosaston hyväksymää lomaketta. Korvaushakemuksen voi täyttää ja tulostaa osoitteesta www.kela.fi/lomakkeet. Jos asiakas hakee korvausta useista sairaanhoidon kustannuksista samalla kertaa, riittää yhden hakemuksen täyttäminen. Määrätessään fysioterapiaa lääkäri käyttää lomaketta Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, SV 3FM. Palvelujen tuottaja käyttää lomaketta Selvitys annetusta fysioterapiasta, SV 3FS selvittäessään antamansa terapian sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten. Muut SV-lomakkeet Lääkemääräys, SV 1 Lääkärintodistus A, SV 6 Todistus matkakorvausta varten, SV 67, Liite 10 Tilitys Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista suorakorvaussopimusmenettelyssä, SV 132, Liite 9 Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 131, Liite 8 Hakemuksen liitteet Asiakkaalle on aina annettava kuitti perityistä hoitomaksuista. Asiakkaan ei tarvitse toimittaa kuittia Kelalle korvaushakemuksen liitteenä, jos selvityslomakkeesta käy ilmi korvauksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta suorakorvaussopimusmenettelyllä asiakkaalle on annettava selvitys omavastuuosuuden maksamisesta. 6
Lääkärinpalkkiot Lääkärinpalkkiot Lääkärin perimästä palkkiosta korvataan korvaustaksan mukainen määrä, kun kyseessä on sairauden hoito tai raskaudesta tai synnytyksestä aiheutuneet kustannukset. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Myös sairausvakuutusetuutta varten annetusta lääkärinlausunnosta myönnetään korvausta. Taksaa voidaan korottaa 50 %, kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Lääkärinpalkkiotaksa jakautuu lääkärin vastaanottopalkkiotaksaan ja lääkärin toimenpidetaksaan. Vastaanottopalkkiotaksa on aikaperusteinen. Korvauksen perusteena on lääkärin vastaanottoon käyttämää aikaa vastaava taksa. Tähän sisältyvät vastaanoton yhteydessä tehdyt pientoimenpiteet sekä lääkemääräysten uusiminen, joista ei makseta korvausta erikseen. Samalla käyntikerralla korvataan vain joko vastaanottokäynnin tai toimenpiteen taksan mukaan. Lääkärin palkkiosta annetaan selvitys sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten lomakkeella Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 120. 7
Tutkimus ja hoito Tutkimus ja hoito Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden hoidon vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Hammaslääkärin määräämänä korvataan hammashoitoon liittyvät laboratorio- tai radiologiset tutkimukset sekä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito. Tutkimuksena ja hoitona korvataan laboratoriotutkimukset sairaanhoitotoimenpiteet radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet säde- ja sytostaattihoito fysioterapia psykologin tutkimukset. Lääkärin samalla kertaa määräämä hoito ja tutkimus korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta edellyttäen, että tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Käsitteellä samalla kertaa määrätty tarkoitetaan saman lääkärin yhden päivän aikana antamia tutkimus- ja hoitomääräyksiä. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Yksityissairaalan vuodeosastolla suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimuksesta tai hoitotoimenpiteestä. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä hoito tai tutkimus korvataan, kun palvelut on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö tai toimenpiteet on suoritettu yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitetussa toimintayksikössä. Muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan sairausvakuutuslaissa sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa, psykologia ja suuhygienistiä, jolle Valvira on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä. Kela ylläpitää Valviran tietoihin perustuvaa rekisteriä lääkäreistä, hammaslääkäreistä ja muista sairausvakuutuslaissa mainituista ammattihenkilöistä. Yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavalla toimintayksiköllä tulee olla lupaviranomaisen lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen (laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990). SVL:n mukainen korvaus voidaan myöntää niistä palveluista, jotka lupaviranomaisen päätöksen mukaan kuuluvat palvelujen tuottajan toimialoihin. Kela ylläpitää rekisteriä lupaviranomaisen luvan saaneista yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajista. Fysioterapian korvaaminen Lääkärin määräämänä fysioterapiana korvataan terapeuttinen käsittely sekä lääkärin määräämä muu fysikaalinen hoito. Fysioterapianmääräyksessä lääkäri merkitsee lomakkeelle 8
Tutkimus ja hoito Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, SV 3FM, hoidon valintaan vaikuttavat sairaudet (päädiagnoosista ICD10-koodiin), fysioterapian kohteet, hoidon tavoitteet ja vasta-aiheet, hoitokertojen määrän sekä suosituksen hoitokertojen tiheydestä. Lisäksi lääkäri ilmoittaa, millä terveydenhuollon sektorilla hän työskentelee määräystä kirjoittaessaan. Sairausvakuutuslain mukaan ei korvata hammaslääkärin määräämän fysioterapian kustannuksia. Fysioterapian taksa jakautuu aikaperusteiseen fysioterapeuttisen hoidon taksaan ja nimikekohtaiseen fysikaalisen hoidon taksaan. Samaan hoitokohteeseen ei sovelleta molempia korvausperusteita. Fysioterapeuttista hoitoa korvataan yhden päivän aikana enintään 60 minuuttia. Fysioterapeuttinen neuvonta kirjallisine ohjeineen (221) korvataan samaa määräystä kohden pääsääntöisesti enintään kolme kertaa. Jos hoito lääkärin määräyksen perusteella on tarpeen antaa asiakkaan luona, voidaan taksaa korottaa enintään 50 %:lla. Edellä sanotun lisäksi korvausta voidaan maksaa fysioterapeutin matkaan käyttämästä ajasta. Matka-aika otetaan huomioon enintään sen mukaan, mitä matka olisi kestänyt lähimmästä terveyskeskuksesta asiakkaan luo. Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten fysioterapeutti merkitsee lomakkeelle Selvitys annetusta fysioterapiasta, SV 3FS, käyntipäivän, toimenpiteen koodin ja perityn maksun. Jos fysioterapeutti toimii ammatinharjoittajana, hän allekirjoittaa henkilökohtaisesti antamansa selvityksen. Jos fysioterapian on antanut lupaviranomaisen luvan saaneessa laitoksessa työsuhteessa toimiva henkilö, selvityksen voi allekirjoittaa muukin laitoksen edustaja. Hoidon antaja on kuitenkin vastuussa selvityslomakkeelle tehtyjen merkintöjen oikeellisuudesta. Jos korvausta haetaan kesken hoitojakson, alkuperäinen Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, SV 3FM liitetään ensimmäiseen korvaushakemukseen. Ennen lomakkeen toimittamista Kelaan palvelujen antaja merkitsee lomakkeelle annettujen hoitojen käyntipäivät ja ottaa kopion määräyksestä seuraavia hoitokertoja varten. Selvityksen antajan tulee varmentaa kopio nimikirjoituksellaan. Jos palvelujen tuottaja hakee korvauksen suorakorvausmenettelyllä, toimitaan vastaavalla tavalla. Alkuperäinen määräys liitetään tilitykseen ja palvelujen tuottajalle jätetään kopio määräyksestä seuraavia hoitokertoja varten. Jatkokäyntien osalta riittää pelkän selvityslomakkeen (SV 3FS) toimittaminen. 9
Tutkimus ja hoito Lymfaterapian korvaaminen Lymfaterapiaa korvataan fysioterapeutin tai sairaanhoitajan antamana poikkeustapauksissa silloin, kun lymfajärjestelmän vaurioitumisesta johtuvan lymfaödeeman on aiheuttanut rintasyöpäleikkaus tai muu laaja kirurginen toimenpide laajan kirurgisen toimenpiteen tulee ensisijaisesti kohdistua vartalon, kainalon tai nivustaipeen alueille sädehoito nivustaipeeseen, lantioon tai kainaloon krooninen infektio (lähinnä erysipelas) synnynnäinen imusuoniston kehityshäiriö, myös myöhemmällä iällä ilmenevä. Laskimon tukosten turvotukset eivät pääsääntöisesti oikeuta lymfaterapian korvauksiin. Lymfaterapian kustannuksista ei korvata suorakorvausmenettelyllä, koska lymfaterapian korvattavuus ratkaistaan erikseen lääkärinlausunnon perusteella. 10
Matkakustannukset Matkakustannukset Kela maksaa SVL:n perusteella korvausta sairauden tai Kelan järjestämän kuntoutuksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään lääkäriin, hammaslääkäriin, tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas voi saada terveydentilansa vaarantumatta SVL:ssa tarkoitetun tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Jos kunta maksaa asiakkaan hoidon maksusitoumuksella tai ostopalveluna, korvataan matka sinne, mistä asiakas saa hoidon. Jos asiakas on saanut hoidon palveluseteliä käyttämällä tai hän on itse valinnut hoitopaikan terveydenhuollon valinnanvapauden perusteella, matka korvataan enintään oman kunnan pääterveyskeskukseen (perusterveydenhuolto) tai oman erityisvastuualueen yliopistosairaalaan (erikoissairaanhoito). Matkustustapa Matkojen korvaamisen yleisperiaate on, että matka korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan ottaen huomioon asiakkaan terveydentila. Ensisijaisesti matkat korvataan joukkoliikenteen taksojen mukaan. Jos hoitolaitoksessa perustellusti katsotaan, että asiakas ei voi sairautensa takia käyttää joukkoliikennettä, voidaan matkasta aiheutuneet kustannukset korvata erityisajoneuvon, kuten taksin, käytön mukaan. Terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi asiakkaan terveydentilan perusteella erityisajoneuvon tarpeellisuuden, joka merkitään perusteluineen asiakkaalle annettavalle lomakkeelle Todistus matkakorvausta varten, SV 67. Jos asiakas ei terveydentilansa vuoksi sovellu yhteiskuljetukseen, tulee myös siitä merkitä tieto lomakkeelle perusteluineen. Todistus SV 67 voidaan kirjoittaa kertamatkalle, määräajaksi tai toistaiseksi. Arvioitaessa asiakkaan erityiskulkuneuvon tarvetta on syytä huomioida, että invataksi/ esteetön ajoneuvo on tarkoitettu henkilölle, joka on liikuntakyvytön kulkee koko matkan ajan pyörätuolissa istuen tarvitsee paarikuljetuksen ei pysty siirtymään edes autettuna pyörätuolista autoon/autosta pois apuväline on niin iso, että se ei mahdu tavalliseen taksiin Kokoon taittuva pyörätuoli on yleensä mahdollista kuljettaa myös henkilöautomallisen taksin tavaratilassa. Tällöin yleensä kuljettaja avustaa asiakasta tarvittaessa ajoneuvoon ja ajoneuvosta siirtymisessä riippumatta siitä, millä ajoneuvolla matka tehdään. Matka julkiseen terveydenhuoltoon Kun asiakas tekee matkan julkisen terveydenhuollon yksikköön tai Kelan järjestämään kuntoutukseen joukkoliikenteellä tai alle 100 kilometrin yhdensuuntaisen matkan omalla autolla, hänen ei tarvitse esittää matkakorvaushakemuksen liitteeksi erillistä selvitystä käynnistä tai todistusta terveydenhuollosta. Erillistä todistusta ei tarvita myöskään silloin, jos asiakkaalla on pitkäaikainen todistus erityisajoneuvon tarpeellisuudesta. Oman auton käytöstä aiheutuvien kustannusten korvausperuste on 0,20 euroa kilometriltä. 11
Matkakustannukset Matka yksityiseen terveydenhuoltoon Kun asiakas tekee matkan yksityisen terveydenhuollon yksikköön, asiakas tai taksiautoilija liittää hakemukseen lomakkeen Todistus matkakorvausta varten, SV 67. Samoin menetellään myös silloin, kun asiakas tekee matkan yksityisen palveluntuottajan luokse, joka on vuokrannut kunnalta tai kuntayhtymältä tilat yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottamista varten. Jos asiakkaalla on voimassa oleva pitkäaikainen todistus matkakorvausta varten, hakemuksen liitteeksi riittää myös muu selvitys, josta käy ilmi, että tehty tutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuksesta korvattavaa. Mikäli asiakas asuu alueella, jossa taksimatkojen osalta on siirrytty valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn, asiakas säilyttää itsellään 6 kuukauden ajan terveydenhuollosta saamansa Todistus matkakorvausta varten, SV 67. Liikenneolosuhteet Jos asiakas käyttää erityisajoneuvoa liikenneolosuhteista johtuvista syistä, asiakas perustelee nämä olosuhteet hakemuksessaan tai tilatessaan taksimatkaa suorakorvausmatkana, tilausvälitysyhtiölle. Terveydenhuollon ammattihenkilön matka Sairausvakuutus korvaa myös lääkärin ja hammaslääkärin tekemiä matkoja asiakkaan luokse. Lääkärin määräyksestä korvataan myös muun terveydenhuollon ammattihenkilön (esim. sairaanhoitaja, suuhygienisti, fysioterapeutti) tekemä matka asiakkaan luo. Matkakustannukset korvataan asiakkaan kustannuksina. Niitä ei voi liittää suorakorvaussopimustilitykseen. Perheenjäsen tai saattaja Korvausta maksetaan myös asiakkaan perheenjäsenen tai muun tähän verrattavan henkilön erikseen tekemistä matkoista. Edellytyksenä on, että asiakasta hoitava lääkäri on pitänyt omaisen hoitoon osallistumista tarpeellisena hoidon toteutumisen kannalta ja on kirjoittanut tästä käyntikohtaisen, yksilöidyn selvityksen. Jos asiakas tarvitsee matkan aikana välttämättä saattajan, myös saattajan matkasta johtuvat kustannukset oikeuttavat korvaukseen. Omavastuu Matkakustannukset korvataan SVL:n perusteella siltä osin kuin ne yhteen suuntaan tehtyä matkaa kohti ylittävät omavastuuosuuden (14,25 euroa). Jos matkakustannusten omavastuuosuudet ylittävät kalenterivuoden aikana vuotuisen omavastuuosuuden (242,25 euroa), ylittävä osa korvataan kokonaan. Yöpymisraha Jos asiakas, saattaja tai perheenjäsen joutuu matkan aikana yöpymään asiakkaan tutkimuksen tai hoidon vuoksi tai liikenneolosuhteista johtuvista syistä, maksetaan asiakkaalle korvausta enintään 20,18 euroa yöltä. Asiakkaan tulee esittää kuitti syntyneistä yöpymiskustannuksista. 12
Fysioterapian suorakorvausmenettely Fysioterapian suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely koskee lääkärin, hammaslääkärin ja suuhygienistin palkkioita, erikoishammasteknikon rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle antaman kokoproteesihoidon palkkioita, tutkimusta ja hoitoa sekä ambulanssilla ja helikopterilla tehtyjä matkoja. Taksimatkojen suorakorvausmenettely laajenee sairaanhoitopiireittäin koko maahan. Suorakorvausmenettely perustuu sairausvakuutuslakiin (SVL), jonka perusteella SVL:n mukainen korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, kun tämä perii asiakkaalta omavastuuosuuden ja tekee tilityksen Kelaan sopimuksen mukaisesti. Maksaessaan palvelujen tuottajalle fysioterapian kustannuksista SVL:n mukaisella korvauksella vähennetyn hinnan asiakas tietoisesti hyväksyy menettelyn ja siirtää oikeutensa korvaukseen palvelujen tuottajalle. Suorakorvausmenettelyn noudattaminen ei estä palvelujen tuottajaa perimästä sairausvakuutuskorvaukseen oikeutetulta asiakkaalta hoidon kokonaishintaa, jolloin tämä hakee korvauksen itse Kelasta. Asiakas voi halutessaan maksaa hoidon kustannukset kokonaan itse ja hakea korvausta Kelasta. SVL:ssa on suorakorvausmenettelyä koskeva, hallintolain säännöksistä poikkeava menettelytapa asiakkaalle annettavasta päätöksestä. Sen mukaan asiakkaalle lähetetään kirjallinen päätös vain tämän pyynnöstä. Päätöstä on pyydettävä 6 kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Kela kuitenkin lähettää kirjallisen päätöksen sekä asiakkaalle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus evätään kokonaan tai osittain. Asiakas voi tarkistaa omia etuustietojaan Kelan internetsivuilta www.kela.fi/asiointi. Suorakorvausmenettelyn soveltaminen edellyttää aina Kelan kanssa solmittavaa suorakorvaussopimusta. Tällä menettelyllä korvausta voi hakea vain Kelan vakuutuspiirin kanssa sopimuksen tehnyt palvelujen tuottaja, jonka suorakorvaussopimus on voimassa palvelun antamisajankohtana. Suorakorvaussopimus ei vaikuta palvelujen tuottajan oikeuteen määrätä perimänsä palkkion suuruutta eikä suorakorvaussopimuksella ole vaikutusta korvauksen määrään. Suorakorvausmenettelyä koskevat samat periaatteet kuin sairausvakuutuskorvauksen maksamista. Tällä perusteella suorakorvausmenettelyä voidaan soveltaa henkilöihin, jotka ovat Suomessa sairausvakuutettuja. He osoittavat oikeutensa suorakorvaukseen Kela-kortilla tai henkilökortilla, johon on liitetty sairausvakuutustiedot. ovat muissa EU-maissa asuvia eläkkeensaajia tai heidän perheenjäseniään, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa. He osoittavat oikeutensa suorakorvaukseen Suomesta myönnetyllä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jonka etupuoli on sininen ja kääntöpuoli vihreä. eivät ole julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa sairaalassa tai muussa hoitolaitoksessa. Suorakorvaus voidaan myöntää myös työpaikkakassaan kuuluvalle asiakkaalle syntyvistä kustannuksista, mikäli palvelujen tuottaja ei ole sopinut erikseen muusta menettelystä työ- 13
Fysioterapian suorakorvausmenettely paikkakassan kanssa. Työpaikkakassaan kuulumisesta on merkintä asiakkaan Kela-kortissa. Kustannus sisällytetään suorakorvaustilitykseen samalla tavoin kuin muiden suorakorvausasiakkaiden kustannukset. SVL mahdollistaa suorakorvausmenettelyyn kuuluvan käynnin yhteydessä asiakasta koskevien tietojen, mm. vakuutukseen kuuluminen, välittämisen palvelujen tuottajalle Kelasta teknisen käyttöyhteyden avulla. Tietojen luovuttaminen edellyttää sopimusta teknisen käyttöyhteyden luomisesta palvelujen tuottajan ja Kelan välille. Kela ja etujärjestöt sopivat menettelyn käyttöönottamisesta erikseen. Menettelyyn liittyminen Suorakorvausmenettelyyn voivat liittyä itsenäisinä ammatinharjoittajina toimivat sekä lupaviranomaisen (aluehallintovirasto eli AVI tai Valvira) luvan saaneet yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajat. Runkosopimuksen allekirjoittaneeseen etujärjestöön kuuluva palvelujen tuottaja voi halutessaan liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen (runkosopimuksen liite 1) toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. Jos palvelujen tuottajalla on liikkuva hoitoyksikkö, hän tekee liittymissopimuksen Kelan yhden vakuutuspiirin kanssa sillä vakuutusalueella, jossa palvelujen tuottaja toimii. Suorakorvauksen tilitystietojen konekieliseen toimittamismenettelyyn (atk-menettely) liitytään liittymissopimuksen liitteellä 2. Runkosopimuksen allekirjoittaneeseen etujärjestöön kuulumaton palvelujen tuottaja voi liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä erillisen liittymissopimuksen Kelan vakuutuspiirin kanssa. Palvelujen tuottaja asioi kaikissa suorakorvausmenettelyyn liittyvissä sopimusasioissa sen vakuutuspiirin kanssa, jonka kanssa hän on tehnyt liittymissopimuksen. Vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa tarvittaessa suorakorvausmenettelyä koskevien säännösten ja ohjeiden sekä taksojen soveltamisessa. Itsenäinen ammatinharjoittaja voi liittyä luvan saaneen yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan solmimaan suorakorvaussopimukseen, jos osapuolet näin keskenään sopivat. Tällöin itsenäisellä ammatinharjoittajalla ei voi olla suorakorvaussopimusta samassa toimintayksikössä itsenäisenä ammatinharjoittajana. Hänellä voi olla kuitenkin suorakorvaussopimus toimiessaan itsenäisenä ammatinharjoittajana toimintayksikön ulkopuolella. Mikäli itsenäinen ammatinharjoittaja toimii usealla paikkakunnalla, riittää, kun hän tekee yhden liittymissopimuksen itsenäisenä ammatinharjoittajana. Tässä tapauksessa suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vastaanottopaikat ilmoitetaan liittymissopimuksessa. Kun itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva fysioterapeutti tekee oman liittymissopimuksen, hän tekee tilitykset itse käyttäen palvelujen tuottajan tunnisteena fysioterapeutin rekisteröintinumeroa. Kun itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva fysioterapeutti liittyy yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavan yksikön solmimaan liittymissopimukseen, tilityksen Kelaan tekee liittymissopimuksen tehnyt palvelujen tuottaja. Fysioterapeutin antamat hoidot sisältyvät silloin palvelujen tuottajan tilitykseen. 14
Fysioterapian suorakorvausmenettely Muutoksista ilmoittaminen Palvelujen tuottajan on ilmoitettava lupaviranomaiselle terveydenhuollon palvelujen olennaisesta muutoksesta tai niiden lopettamisesta. Lupaviranomainen lähettää tiedot muutoksista Kelaan. Sopimusmenettelyn toimivuuden kannalta on tärkeää, että palvelujen tuottaja ilmoittaa sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille palvelujen tuottajan tietojen ja toiminnan muutoksista, joilla voi olla vaikutuksia sopimukseen tai sen voimassaoloon. Sopimukseen vaikuttavia tietoja ovat esimerkiksi nimen tai osoitteen muuttuminen, lupaehtojen tai toimialojen muutokset, toiminnan loppuminen ja yrityksen tai sen osan myyminen tai yritysmuodon muuttuminen. Sopimus on irtisanottava, kun toiminta loppuu tai yritys myydään. Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Palvelujen tuottaja tarkistaa asiakkaan oikeuden suorakorvaukseen voimassa olevasta asiakirjasta, joita ovat kuvaton ja kuvallinen Kela-kortti henkilökortti, jossa on sairausvakuutustiedot Suomen myöntämä eurooppalainen sairaanhoitokortti, jonka etupuoli on sininen ja kääntöpuoli vihreä. Oikeutta suorakorvaukseen ei voi osoittaa Suomen myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, joka on molemmin puolin sininen, eikä myöskään muiden maiden myöntämillä eurooppalaisilla sairaanhoitokorteilla. Jos asiakas ei esitä suorakorvausmenettelyyn oikeuttavaa asiakirjaa tai jos hän on hoidossa julkisessa sairaalassa tai hoitolaitoksessa, palvelujen tuottaja perii maksun kokonaan, jolloin asiakas hakee korvauksen Kelasta. Omavastuuosuuden periminen Palvelujen tuottajan on aina perittävä asiakkaalta SVL:n perusteella määräytyvä omavastuuosuus. Palvelujen tuottajan periessä omavastuuta asiakkaan kuitista tulee näkyä, kenen liittymissopimuksen tehneen palvelujen tuottajan palkkiosta on kyse. Palvelujen tuottajan on tiedettävä antamansa palvelun SVL:n mukainen korvaus voidakseen laskea omavastuuosuuden, joka tulee asiakkaan itsensä maksettavaksi. Ajantasainen luettelo taksoista löytyy www.kela.fi/taksat. Tietojärjestelmien käyttöön tarkoitettu ascii-muotoinen taksa vaatii käyttöluvan, jonka palvelujen tuottaja voi hakea sähköpostitse osoitteesta sairausvakuutus@kela.fi. Kelan Terveysosasto tiedottaa taksamuutoksista palvelujen tuottajille. Suorakorvausmenettelyssä korvaus suoritetaan niistä hoidoista, toimenpiteistä ja tutkimuksista, jotka ovat Kelan taksapäätöksessä tai joille on annettu taksatulkinta. Menettelyn ulkopuolelle rajataan tutkimukset ja hoitotoimenpiteet, joista korvaus myönnetään poikkeustapauksissa erikseen määriteltyjen lääketieteellisten edellytysten täyttyessä. 15
Fysioterapian suorakorvausmenettely Korvauksen perusteena olevat taksat ovat enimmäismääriä, joiden perusteella korvausta enintään maksetaan. Jos toimenpiteestä peritty palkkio on pienempi kuin toimenpidettä vastaava taksa, korvaus maksetaan peritystä palkkiosta. Jos palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle alennusta esimerkiksi 10 prosenttia, on alennus laskettava jokaisesta toimenpiteestä erikseen ennen korvausperusteen määräämistä. Kelalle ilmoitettavan perityn maksun on oltava sama, jonka asiakas maksaisi palvelusta ilman sairausvakuutuskorvausta. Asiakkaalle annettavat selvitykset Palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle kuitin omavastuuosuuden maksamisesta. Kuitissa tulee olla päiväys ja muut tositteen yksilöintitiedot, palvelujen tuottajan virallinen, lupaviranomaisen myöntämän luvan mukainen nimi tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan fysioterapeutin nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuskorvaus ja asiakkaan maksama omavastuuosuus. Kuitista tulee ilmetä erikseen kustannukset, jotka eivät kuulu SVL:n nojalla korvattaviin kustannuksiin, esimerkiksi toimistomaksut, ja kustannukset, joista korvausrajoitusten vuoksi ei makseta korvausta. Jos asiakkaalle annetaan lasku, vastaavien tietojen tulee ilmetä laskusta. Jos asiakas hakee korvauksen Kelasta itse, palvelujen tuottaja antaa hänelle selvitykset annetusta hoidosta ja tehdyistä tutkimuksista tavanomaisilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. Jos asiakas tarvitsee selvityksen vakuutusyhtiötä, työnantajaa tai muuta omavastuuosuuden maksajaa varten, palvelujen tuottaja antaa sen. Selvityksen tulee erottua Kelan lomakkeista sekaannusten ja kaksinkertaisen korvauksen maksamisen ehkäisemiseksi. Mainonta Palvelujen tuottajan soveltaessa suorakorvausmenettelyä tulee ilmoittaa asiakkaalle palvelun kokonaishinta. Palvelujen tuottajan tulee pidättyä sellaisesta mainonnasta, josta asiakkaalle syntyy virheellinen käsitys siitä, että palvelun hinta on suorakorvausmenettelyn vuoksi edullisempaa kuin se muuten olisi. Palvelujen tuottaja voi ilmoittaa käytössä olevasta suorakorvausmenettelystä. Tietojen antaminen Kelalle Palvelujen tuottajan on tarvittaessa annettava Kelan vakuutuspiirille tiedot suorakorvaussopimuksen piiriin kuuluvista itsenäisistä ammatinharjoittajista ja palveluja tuottavista yrityksistä. Palvelujen tuottaja on muiden säännösten perusteella velvollinen säilyttämään potilasasiakirjat siten kuin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muuhun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä on säädetty, ja näyttämään toteen, että Kelan vakuutuspiirille toimitetut tiedot vastaavat tehtyjä toimenpiteitä. Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Suorakorvausmenettely ei koske SVL:n 13 luvun 1 ja 2 :n nojalla korvattavaa työterveyshuoltoa, sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa. Työnantajan työntekijöilleen ja yrittäjän 16
Fysioterapian suorakorvausmenettely itselleen muutoin kuin edellä mainittujen pykälien nojalla kustantaman sairaanhoidon kustannukset voidaan korvata suorakorvausmenettelyllä. Mahdollisissa työtapaturmatilanteissa, todetuissa ammattitaudeissa tai liikennevahingoissa, joissa asiakas ei ole vielä tehnyt vahinkoilmoitusta tai saanut korvauspäätöstä vakuutusyhtiöltä, palvelujen tuottaja voi hakea korvausta Kelasta sopimuksen perusteella. Jos asiakas on saanut vakuutusyhtiöltä lakisääteisen työtapaturma- tai liikennevakuutuksen tai ammattitautilain perusteella korvauspäätöksen ja hän on tullut tutkimukseen tai hoitoon saman vamman tai sairauden vuoksi, palvelujen tuottaja ei voi hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Palvelujen tuottajan tulee ohjata asiakasta hakemaan korvausta vakuutusyhtiöstä. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin hakea korvausta myös Kelasta. Kun kysymyksessä on työtapaturma tai ammattitauti ja asiakkaalla on mukanaan työnantajan antama vakuutustodistus, palvelujen tuottajan tulee laskuttaa suoraan vakuutustodistukseen merkittyä tapaturmavakuutuslaitosta. Jos asiakkaalla on vapaaehtoinen vakuutus, kustannuksista voidaan hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Tällöin palvelujen tuottaja voi laskuttaa omavastuuosuuden suoraan vakuutusyhtiöltä. Suorakorvausmenettelyllä ei voida korvata kustannuksia, jotka kunta maksaa maksusitoumuksella toimeentulotukena asiakkaan puolesta. Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Tilitys on toimitettava Kelan vakuutuspiiriin 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Kelalle toimitettavissa tilityksissä ei ilmoiteta sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä kustannuksia, kuten toimistomaksuja ja laitososuuksia. Tilitykseen ei liitetä myöskään sellaisten toimenpiteiden kustannuksia, joista ei makseta korvausta, eikä tekemättömistä toimenpiteistä perittyjä maksuja. Tilitystiedot lomakkeilla Suorakorvausmenettelyssä Kela maksaa palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskorvauksen tämän toimittamien tilitystietojen perusteella. Tilityslomakkeelle, SV 132, tai vastaavalle lomakkeelle merkitään jokaisen asiakkaan nimi ja henkilötunnus, kustannukset, SVL:n mukainen korvaus ja omavastuuosuus. Omavastuuosuudesta ilmoitetaan maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Tämä riittää hoidosta annettujen selvityslomakkeiden kanssa selvitykseksi asiakkaan maksamasta omavastuuosuudesta. Tilityksen tekijä vahvistaa lomakkeella annetut tiedot allekirjoituksellaan. Tilityslomakkeen liitteenä palvelujen tuottaja toimittaa Kelaan lääkärien omakätisesti allekirjoittamat Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, SV 3FM -lomakkeet sekä hoidon antajan selvitykset lomakkeilla Selvitys annetusta fysioterapiasta, SV 3FS. Selvityksissä tulee olla käyntipäivä, toimenpiteen tai tutkimuksen koodi ja nimi sekä peritty hinta. 17
Fysioterapian suorakorvausmenettely Palvelujen tuottaja voi käyttää tilitystietojen toimittamisessa Kelan lomakkeiden sijasta myös omia lomakkeitaan, jos ne on hyväksytty Kelan terveysosastolla. Tilitystiedot konekielisesti Jos palvelujen tuottaja on sopinut suorakorvausmenettelyyn liittymisestä Kelan kanssa, hän voi toimittaa tilitystiedot konekielisesti. Tilitystiedot toimitetaan Kelaan kerran viikossa, ellei palvelujen tuottaja ole Kelan kanssa sopinut muusta toimittamisvälistä. Konekielisten tilitystietojen lisäksi palvelujen tuottajan on toimitettava Kelan vakuutuspiiriin myös lääkärin allekirjoittamat tutkimus- ja hoitomääräykset (SV 3, SV 3a, SV 3FM tai soveltuvilta osiltaan täytetty SV 120) maksukerroista, joihin sisältyy tutkimuksen ja hoidon korvaus. Asiapaperit toimitetaan Kelaan samassa järjestyksessä kuin maksukerrat ovat tilityksessä. Tilitykseen liitetään selvitys niistä fysioterapiakäynneistä, jotka on tehty palvelujen tuottajan liityttyä konekieliseen toimittamismenettelyyn. Tilitykseen ei liitetä kustannuksia, joista ei makseta korvausta, ei myöskään tekemättömistä toimenpiteistä perittyjä maksuja. Tilitys koostuu maksukerroista. Maksukerralla tarkoitetaan asiakkaan samalla kertaa maksamia tai häneltä laskutettuja SVL:n mukaan korvattavia fysioterapian kustannuksia. Yhteen tilitykseen voi sisällyttää vain saman kalenterivuoden aikana maksettuja tai laskutettuja kustannuksia. Palvelujen tuottaja toimittaa Kelaan alkuperäiset, lääkärin allekirjoittamat tutkimusmääräyslomakkeet fysioterapiaan, SV 3FM. Asiapaperit toimitetaan Kelaan samassa järjestyksessä kuin maksukerrat ovat tilityksessä. Palvelujen tuottajan on hävitettävä turhaan tulostetut selvityslomakkeet. Palvelujen tuottaja toimittaa tilitykset Kelaan tilitystietojen välityspalvelua käyttäen. Tarkempia ohjeita on Kelan internetsivuilla www.kela.fi/laakarit. Lomakkeilla tapahtuvasta tilitysmenettelystä konekieliseen toimittamismenettelyyn Kun palvelujen tuottaja on toimittanut tilitystiedot lomakkeella ja konekielisen tilitystietojen toimittamismenettely on mahdollista, tekee palvelujen tuottaja Kelan kanssa liittymissopimuksen (liittymissopimuksen muutosliite). Ennen liittymistä konekieliseen tilitystietojen toimittamismenettelyyn on menettelyn käytännön toimivuus varmistettava palvelujen tuottajan ja Kelan vakuutuspiirin välisellä käyttöönottotestauksella. Palvelujen tuottaja tekee aloitteen testauksen aloittamisesta Kelan vakuutuspiirin kanssa. Kela vastaa alueidensa vakuutuspiirien perehdyttämisestä ja ohjaamisesta ja valvoo testaustoiminnan yhdenmukaisuutta ja tasapuolisuutta eri palvelujen tuottajia kohtaan. Käyttöönottotestauksen aikana palvelujen tuottaja toimittaa Kelan vakuutuspiiriin normaalin tilitysaineiston lisäksi tilitystiedot konekielisessä muodossa käytettäväksi hyväksytyllä tietojärjestelmällä. Liittymissopimus konekieliseen tilitystietojen toimittamismenettelyyn voidaan tehdä, kun Kelan vakuutuspiiri on hyväksynyt käyttöönottotestauksen. Palvelujen tuottajalle konekielisessä menettelyssä määräytyvistä vastuista on sovittu runkosopimuksen kohdassa 10. 18
Fysioterapian suorakorvausmenettely Palvelujen tuottaja voi käyttää konekielisessä tilitystietojen toimittamismenettelyssä vain tietojärjestelmää, joka on hyväksytty tähän käyttöön Kelan ja runkosopimuksen allekirjoittaneiden sopimus-osapuolten kesken sovitun arviointimenettelyn perusteella. Hyväksytyt järjestelmät ilmoitetaan Kelan Internetsivuilla www.kela.fi/laakarit. Jos suorakorvausmenettelyyn liittyneellä palvelujen tuottajalla on käytössään tietojärjestelmä, jota ei ole aiemmin hyväksytty konekielisten tilitystietojen toimittamismenettelyyn, voi palvelujen tuottaja tehdä aloitteen käyttämänsä tietojärjestelmän arvioimiseksi. Kela arvioi järjestelmän runkosopimuksen allekirjoittaneiden sopimusosapuolten kanssa erikseen sopimiensa kriteerien mukaisesti. Kela maksaa konekielistä tilitystapaa soveltavalle palvelujen tuottajalle maksukertapalkkiota, joka maksetaan samassa yhteydessä kuin tilitykseen perustuva korvaus kyseisestä maksukerrasta. Tieto voimassa olevasta maksukertapalkkiosta on kohdassa www.kela.fi/laakarit. Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Kun palvelujen tuottaja on toimittanut tilitystiedot liittymissopimuksessa sovitulla tavalla Kelan vakuutuspiiriin, vakuutuspiiri maksaa korvauksen annetun hoidon kustannuksista siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille viimeistään kolmen viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Kela lähettää palvelujen tuottajalle tilityskoosteen erittelyineen maksetusta korvauksesta. Jos korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen asiakkaan kustannuksista, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys asiasta vakuutuspiirin asettamassa määräajassa. Asia ratkaistaan palvelujen tuottajan antaman selvityksen perusteella. Korvaus maksetaan kolmen viikon kuluessa lisäselvityksen saapumisesta. Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyydetty lisäselvitys ei estä muiden korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista. Konekielistä tilitystietojen toimittamistapaa soveltavalle palvelujen tuottajalle maksettava yksittäiseen tilitykseen perustuva maksukertapalkkio maksetaan vasta, kun korvaus suoritetaan. Jos yksittäisen maksukerran korvaus myöhemmin palautetaan kokonaan virheellisen maksun vuoksi, palvelujen tuottajan on palautettava myös yksittäinen maksukertapalkkio. Erimielisyyksien ratkaiseminen Kelan vakuutuspiiri neuvoo ja seuraa sopimuksen toimivuutta ja tarvittaessa selvittää suorakorvaussopimusmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet neuvottelemalla asianomaisen palvelujen tuottajan kanssa. Jos palvelujen tuottajan ja vakuutuspiirin välillä käydyissä neuvotteluissa ei päästä yksimielisyyteen sopimuksen tulkinnasta ja ohjeiden soveltamisesta, jatkoneuvottelut käydään runkosopimuksen allekirjoittaneiden etujärjestöjen ja Kelan terveysosaston kesken. Jos tällöin saavutetaan osapuolten kesken yksimielisyys sopimuksen tulkinnasta, tämä ratkaisu sitoo myös yksittäistä palvelujen tuottajaa. Etujärjestöihin kuulumattomien jatkoneuvottelut käydään asianomaisen palvelujen tuottajan ja Kelan terveysosaston kanssa. Hallinto-oikeus käsittelee suorakorvaussopimusten tulkintaan liittyvät erimielisyydet hallintoriita-asiana, ellei asia kuulu yleiselle alioikeudelle (esim. väärinkäytösasiat). 19