VÄESTÖN TERVEYS PREVENT II - kurssi S2015 L2s, kansanterveystiede sivuaine, avoin yliopisto, approbatur 7.9.2015 Kurssin vastuuhenkilö: Ossi Rahkonen ossi.rahkonen@helsinki.fi Kansanterveystieteen HELSINGIN Ynsanterveystieteen HELSINGIN YLIOPISTO Kansanterveystieteen HELSINGIN YLIOPISTO YLIOPISTO It is better to be healthy than ill or dead (Geoffrey Rose 1992) Opetuksen tavoitteet Jatkaa siitä, mihin PREVENT I keväällä 2015 jäi Kansanterveystieteen peruskurssi Muodostetaan yleiskuva kansan terveydestä ja sen kehityksestä Opiskelijat perehtyvät sosiaaliepidemiologisen väestötutkimuksen perusteisiin, peruskäsitteisiin ja saavat yleiskuvan väestön terveydestä, terveyden ja terveyden riskitekijöiden jakautumisesta, sosiaalisesta taustasta, sairauksien syistä, seurauksista ja ennaltaehkäisystä 2 1
Kurssin sisältö Prevention perusta, mitä lääkäri voi tehdä, seulonnat, sairaus- ja tautikäsitteet, tärkeimmät kansanterveysongelmat ja terveydenvaarat sekä niiden muutokset, väestöryhmien väliset terveyserot, tautien ja sairauksien syyt ja seuraamukset, medikalisaatio, miten uusi tauti tehdään, terveyspalvelujen käyttö, työterveys, terveystalous, kansanterveyden edistäminen ja terveyspolitiikka. 3 VÄESTÖN TERVEYS S2015 - kurssin suorittaminen Kurssi: Opetustilaisuudet, oheiskirjallisuus, oppimispäiväkirja ja tentti = 3.0 op. Ilmoittautuminen: WebOodi!!! Suoritus: Oppimispäiväkirja ja tentti 9.10.2015 klo 12.00-14.00 Haartman-instituutti, ls 1 ja 2 (Haartmaninkatu 3), uusinta ma 23.11.2015 klo 15.00-17 (paikka ilmoitetaan myöhemmin). Tentti: Käsittää opetustilaisuudet ja tenttikirjan, joista molemmista tulee kysymyksiä. Arvostelu 0-5 pistettä. Tenttikirja: Mikko Laaksonen ja Karri Silventoinen (toim.) Sosiaaliepidemiologia, Gaudeamus, Helsinki 2010. Kurssimateriaali: Moodlessa ja Digitaalinen kurssikirjastossa (DIKK) Tulokset: Tentin tuloksista ilmoitetaan kansanterveystieteen n (1. krs) ja Haartman-instituutin ilmoitustauluilla 30.10.2014 mennessä sekä Moodlessa. Lisätietoja: Ossi Rahkonen, ossi.rahkonen@helsinki.fi, puh. 050-4151252, sihteeri Marina Viljamaa, marina.viljamaa@helsinki.fi 4 2
Väestön terveys S2015 ohjelma 7.9. klo 13-15 BM LS 2 Väestönäkökulma terveyteen: Mitä? Miksi? Miten? Prof. OSSI RAHKONEN 10.9. klo 13-15 BM LS 2 Sosiodemografiset ja sosioekonomiset tekijät ja kansanterveys. OSSI RAHKONEN 11.9. klo 13-15 BM LS 2 Terveyskäyttäytyminen ja riskitekijät kansanterveyden haasteena I. OSSI RAHKONEN 24.9. klo 16.00-18 BM LS 2 Kuinka tehdään uusi tauti ja Kuinka luodaan näyttöön-perustuva hoitosuositus. Dos. KARI TIKKINEN 25.9. klo 13-15 BM LS 2 Terveyskäyttäytyminen ja riskitekijät kansanterveyden haasteena II OSSI RAHKONEN 5 Väestön terveys S2015 ohjelma 28.9. klo 12-14 BM LS 2 Seulonnat ja seulonnan epidemiologia. Dos. JANNE PITKÄNIEMI 30.9. klo 8-10 BM LS 2Terveys ja talous. Prof. emer. HARRI SINTONEN 1.10. klo 8-10 BM LS 2 Psykososiaalisten tekijöiden haaste kansanterveydelle. Prof. MIKA KIVIMÄKI 5.10. klo 8-10 BM LS 2 Työterveys - preventiota ja epidemiologiaa. Prof. KARI REIJULA 9.10. klo 12-14 HI LS 1& HI LS 2 TENTTI / Luennot + kirja - Uusintatentti 23.11.2015 Klo 15 17 (paikka ilm myöhemmin) 6 3
Oppimispäiväkirja Moodleen Täytä oppimispäiväkirja jokaisesta luennosta (jätä päiväkirja vasta kun olet sen kokonaan tehnyt) ja oppimateriaalin osasta noudattaen seuraavaa jaotusta: 1. Tärkein asia tai tärkeimmät asiat, jotka opin. 2. Tärkein asia tai tärkeimmät asiat, jotka jäivät epäselviksi. 3. Tärkein asia tai tärkeimmät asiat, joista haluan tietää lisää. Mistään kohdasta ei hyväksytä vastaukseksi Kaikki, vaan toivotaan punnittuja kannanottoja, koska ne auttavat sinua oppimaan ja meitä kehittämään opetusta. Noin 1 liuska / luento 7 Tenttikirjakirja Hankkikaa se ajoissa Mikko Laaksonen & Karri Silventoinen (toim.), Gaudeamus 2010 8 4
Biolääketiede LL tutkinto Kansanterveystiede > Ennalta ehkäisy, preventio -- Väestö Kliininen lääketiede Public health is the science and art of preventing disease, (Charles Edward Winslow, Yale School of Medicine, 1920) Ossi Rahkonen - kansanterveystieteen 9 Kansanterveystieteen opetus LL -tutkinnossa TEORIAA KÄYTÄNTÖÄ, TYÖKALUJA Väestön terveys --- Sairauksien ehkäisy L1 L2.L3 L4 L5. L6 10 5
Kansanterveystieteen opetusta LL curriculumissa 2015!? CURRICULUM MUUTOKSESSA?! L1: TVT-ajokortti (3 op); PREVENT I (1,25 op), Suomalainen terveydenhuolto (1,0 op) L2: Väestön terveys PREVENT II (3op), Epidemiologia & biostatistiikka (1,5 op), Tutkielman kirjoittaminen I & II (2 x 0,5 op) L3: Lääketieteen etiikka (0,5 op), Lääkärin tietotekniikka - EBM tiedonhaku (1 op) L3k / L4s: EBM ja kliininen epidemiologia (1,5 op) L4: Vakuutuslääketiede (0,6 op), Lääkärin oikeudet, velvollisuudet ja vastuu (0,5 op) L5: -- L6: PREVENT III (6 op), Minä lääkäri, jag läkare (1,0 op), Kansanterveystieteen blokkitentti 11 Väestönäkökulma terveyteen -- Mitä? Miksi? Miten? Väestön terveys -- globaalista lokaaliseen Preventio Terveys Miten tietoa väestön terveydestä 12 6
13 Locations of water pumps and cholera deaths from John Snow's map (the Broad Street pump is the blue symbol at the center of the map) 1854 14 7
Elinajanodote 1750-2012 Elinajanodote (EO) tarkoittaa keskimääräistä jäljellä olevaa elinikää kuolleisuuden pysyessä nykyisellään kaikissa ikäryhmissä Mitä tuolloin tapahtui Suomessa? Tilastokeskus 15 Elinajanodote 1750-2012 Elinajanodote (EO) tarkoittaa keskimääräistä jäljellä olevaa elinikää kuolleisuuden pysyessä nykyisellään kaikissa ikäryhmissä 5.9 Nälkävuosien 1867-1868 jälkeen sekä naisten että miesten elinajat alkoivat pidetä. Vuosien mittaan naisten ja miesten elinaikojen ero kasvoi. Vuonna 2012 Suomessa syntyvällä poikalapsella oli tilastollista elinikää jäljellä 77,5 vuotta ja tyttölapsella 83,4 vuotta. Ero on 5.9 vuotta. Tilastokeskus 16 8
Elinajanodote 1750-2012 Elinajanodote (EO) tarkoittaa keskimääräistä jäljellä olevaa elinikää kuolleisuuden pysyessä nykyisellään kaikissa ikäryhmissä Naisten eliniän muutos, lisäys 100 vuoden aikana, 1912-2012 reilut 30 v Tilastokeskus 17 Mistä nuo lisävuodet 1912 jälkeen ovat tulleet? Lääketieteen (hoidot) ja lääkkeiden kehityksen myötä Mutta suurin osa kansanterveystoimien myötä (sairauksien ennaltaehkäisy, preventio, neuvolat, hygienia, rokotukset, elinolojen muutos, työolojen paraneminen, kouluruokailu, liikenneturvallisuus, ruokatottumusten paraneminen, tupakoinnin väheneminen jne.) 18 9
Terveyden menestystarina Keuhkosyöpäkuolleisuus 1953-2005 100000 / ikävakioitu Työikäisten tupakointi 1950-2013 80 60 40 20 19% 13% 0 1 - - - - - - - - 9 5 3 5 7 5 8 6 2 6 3 6 7 6 8 7 2 7 3 7 7 7 8 8 2 8 3 8 7 8 8 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 4 2 0 0 5 2013 19 Kansanterveyden kehityssuunnat ja muutostekijät Lisää vuosia elämään Lisää terveyttä elämään Lisää elämää vuosiin = I Tasotavoite = III Elämänlaatutavoite Väestöryhmien välisten terveyserojen vähentäminen = II Jakaumatavoite 20 10
Globaali terveys 21 Kroonisten tautien ehkäisy UN high level meeting on noncommunicable diseases New York 19.-20.2011 Keskeiset taudit: Sydäntaudit, Aivohalvaus, Syöpä, Diabetes, Hengityselintaudit Tärkeimmät riskitekijät ja toimenpiteet: Tupakoinnin kontrolli = n:o 1 Suolan vähentäminen Parempi ruokavalio, enemmän liikuntaa Alkoholinkäytön vähentäminen Olennainen lääkitys ja teknologia Tausta: Sosiaaliset ja taloudelliset determinantit 22 11
Globaalit terveyserot Suomi 81 v USA 79 v Japani 84 v Erotus 30 v Mosambik 54 v 23 Terveysmenot / % bruttokansantuotteesta Suomi 81 v USA 79 v 24 12
Lancet 6.9.2014 Transatlantic Trade and Investment Partnership (TTIP) EU:n ja USA:n välillä 25 HS 18.6.2015, Mielipide Vapaakauppasopimus uhkaa myös terveyttä EU:n ja Yhdysvaltojen välille neuvoteltava vapaakauppasopimus (TTIP) sisältää merkittäviä kansanterveydellisiä riskejä. Investointisuoja mahdollistaa sen, että kaupalliset yritykset voivat haastaa hallitukset korvauksiin, mikäli maa esimerkiksi lainsäädäntöä muuttamalla puuttuu yrityksen toimintaedellytyksiin sen voittoja haittaavasti. Kuitenkin monissa tilanteissa, kuten tupakan ja alkoholin käytön vähentämisessä tai epäterveellisen ruoan ja juomien markkinoinnissa, kaupalliset intressit ja terveys ovat ristiriidassa. Ongelmia voi tulla myös lääkkeiden saatavuuden säännöstelyssä ja terveydenhuollon järjestämisessä. Investointisuojaan nyt esitetyt muutokset eivät ole riittäviä takaamaan kansanterveydellisiä etuja. Investointisuojaa on jo käytetty yleistä etua ja terveyttä vastaan. Uruguay ja Australia on haastettu oikeuteen tupakan vastaisista kansanterveystoimista, Kanada lääkepolitiikasta ja Slovakia ja Puola terveydenhuollon yksityistämisen perumisesta. Hallituksen ja europarlamentaarikkojen on otettava huoli TTIP-sopimuksen terveysvaikutuksista vakavasti ja toimittava investointisuojan poistamiseksi sopimuksesta. Kati Juva, Meri Koivusalo, Elina Hemminki lääkäreitä, Lääkärin sosiaalinen vastuu ry (LSV) http://www.lsv.fi/ 26 13
WHO Commission on Social Determinants of Health Closing the health gap within a generation Loppuraportti 28.8.2008 www.who.int/social_determinants/en/ Puheenjohtaja: Professor Sir Michael Marmot - UCL, UK, - Epidemiologian professori - BMAn presidentti 2010 - HY/LTDK:n kunniatri 2010 -- Komission, ryhmän tehtävänä oli selvittää minkälaisia terveyserot ovat maiden välillä ja maiden sisällä ja kehittää ideoita miten eroja kavennetaan 27 WHO Commission on Social Determinants of Health Closing the health gap within a generation Loppuraportti 28.8.08 www.who.int/social_determinants/en/ Terveyserot maiden välillä Mosambik laisen (51 v) ja suomalaisen tytön (84 v) välillä 31 v elinajanodotteessa. Terveyserot maiden sisällä Glasgow n kaupunginosien välillä 28 v Miten Helsingissä? 28 14
HS 5.3.2015 29 WHO Commission on Social Determinants of Health Closing the health gap within a generation The Causes of the causes Syiden syyt sosiaaliset rakenteet ja olosuhteet, joissa ihmiset syntyvät kasvavat elävät työskentelevät ikääntyvät Elämänkaaren korostus There is no necessary biological reason Sosiaaliset määrittäjät keskiössä 30 www.who.int/social_determinants/en/ 15
WHO Commission on Social Determinants of Health Closing the health gap within a generation Suositukset Elinolosuhteiden kohentaminen siellä, missä ihmiset syntyvät, kasvavat, työskentelevät ja ikääntyvät Vallan, rahan ja resurssien epätasaiseen jakautumiseen puuttuminen globaalisti, kansallisesti ja paikallisesti Ongelmien mittaaminen ja ymmärtäminen sekä toimenpiteiden vaikuttavuuden arviointi Sosiaalisten määrittäjien pikainen huomioon ottaminen terveydenhuoltojärjestelmiä uudistettaessa www.who.int/social_determinants/en/ 31 Strategic Review of Health Inequalities in England post 2010 -- The Marmot Review Helmikuu 2010 32 16
Sir Michael Marmot: Income redistribution would improve overall health by relieving the fate of the poor more than it hurts the rich. Tulorajat tulojakauman eri kohdissa 1995 2013, euroa kulutusyksikköä kohti vuoden 2013 rahassa Tuloerot kasvaneet! 33 HS 2.9.2015 34 17
Mitä tämä lääkäreille kuuluu? 35 Lääkärit ja terveyden eriarvoisuus? 36 18
Väestön terveyden paikantaminen terveyttä määrittävät tekijät Biologiset tekijät - perimä Fyysiset ympäristötekijät Proksimaaliset eli downstream -tekijät Elintavat Riskitekijät Välitason eli middle stream -tekijät Perhe, sosiaaliset verkostot Distaaliset eli upstream -tekijät Yhteiskunnan rakenne, kulttuuri Elinolot aineelliset ja psykososiaaliset Elämänkaari; Lapsuus -> aikuisuus työ, koulutus, sosiaaliset ja taloudelliset olosuhteet Terveydenhuolto 37 Tertiaaripreventio 38 19
39 Väestöstrategia terveyden edistämisessä ja sairauksien ehkäisyssä Mitä ennaltaehkäisy, preventio on? 40 20
Oppikirjamääritelmiä Primaaripreventio sairauksien torjuntatoimet ennen taudin ilmenemistä (esim. taudin syiden poisto) tai terveyden lisäämiseen yleisesti tähtäävät toimet (esim. terveyskasvatus, terveystarkastukset, rokotukset) Sekundaaripreventio toimet joilla pyritään estämään hyvin varhaisessa, usein oireettomassa vaiheessa (esim. seulontatutkimuksen avulla) todettua tautia kehittymästä edelleen Tertiaaripreventio Tertiaariprevention päämääränä on estää jo olemassa olevan sairauden ja sen aiheuttamien haittojen paheneminen, se liittyy käsitteellisesti kuntoutukseen, jossa pyritään palauttamaan työ- ja toimintakykyä tai ainakin hidastamaan niiden heikkenemistä 41 Miten edistää väestön terveyttä? Geoffrey Rose, Michael Marmot, K-T Khaw. Rose s Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, Oxford 2008 (1992, 1988) It is better to be healthy than ill or dead (Rose 1992, 2008) Väestöstrategia/väestönäkökulma - primaaripreventio: Geoffrey Rose 1926-1993 Epidemiologian prof, LSHTM 42 21
Miten edistää väestön terveyttä? Geoffrey Rose, Michael Marmot, K-T Khaw. Rose s Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, Oxford 2008 (1992, 1988) It is better to be healthy than ill or dead (Rose 1992, 2008) Väestöstrategia/väestönäkökulma - primaaripreventio: Koko väestö/suuret väestöryhmät kohteena, ei vain riskiryhmät Keskeiset krooniset kansantaudit Miten saavuttaa suurin mahdollinen kansanterveyshyöty Suuri joukko + pieni riski vai pieni joukko + suuri riski 43 Prevention paradoksi, käykö näin? Onko koko väestöön kohdistuva strategia tehokas vai tehoton ja kallis? Monen on oltava intervention kohteena ennen kuin harvoja tautitapauksia voidaan estää (esim. rokotukset, turvavyö = Kaikkien käytettävä turvavyötä, jotta muutama henki pelastuu) Rosen strategia: (Frolich & Potvin 2008) 44 22
Prevention paradoksi, vai näin? Miten riskitason muutos toteutuu? Ketkä hyötyvät eniten - hyväosaiset, joiden riski on pieni? (tupakointi, ravitsemus) Onko tuloksena eriarvoisuuden lisääntyminen? Vai pitäisikö kohdistaa huomio huono-osaisiin riskiryhmiin? (Frolich & Potvin 2008) 45 Lontoon bussikuskit ja rahastajat Epidemiologi, lääkäri Jerry Morris (1910-2009) Morris et al. (Lancet 1953) tutkivat Lontoon bussien (double deckers) kuljettajien ja rahastajien sydäntautisairastuvuutta. Rahastajien sairastuvuus oli selvästi vähäisempää kuin kuljettajien Miksi? Mikä tätä eroa selittää? 46 23
Prevention vaikeus? 47 Diabeteksen ehkäisytutkimus Tuomilehto et al. N Engl J Med 2001, Lindström et al, Lancet2006:368;1673-79 522 40-65 -vuotiasta suomalaista (172 miestä, 350 naista), joilla liikapainoa (BMI 31) ja heikentynyt glukoosinsieto satunnaistettiin kahteen ryhmään: Koeryhmä: Tehostettu ravitsemus- ja liikuntaohjaus. Ohjauksen tavoitteet: Onnistumis% painon pudotus yli 5% 43 rasvan osuus alle 30% energian saannista 47 alle 10% tyydyttyneitä rasvoja 26 kuituja yli 15g/1000 kcal 25 liikuntaa yli 4 tuntia/vko 86 Kontrolliryhmä: Tavanomainen neuvonta Interventio 4 vuotta. 48 24
Diabeteksen ehkäisytutkimus Tuomilehto et al. N Engl J Med 2001, Lindström et al, Lancet 2006:368;1673-79 522 lihavaa keski-ikäistä, joilla heikentynyt glukoosin sieto DIABETEKSEN ILMAANTUVUUS Laihtuminen 1 v: 25 koeryhmä 4,7 kg kontrolli 0,9 kg Seuranta 3,2 vuotta 20 15 58 % 10 5 0 Lainattu Pertti Mustajoen esityksestä 3.9.2013 Koeryhmä Kontrolli 49 Diabeteksen ehkäisytutkimus Tuomilehto et al. N Engl J Med 2001, Lindström et al, Lancet 2006:368;1673-79 Tyyppi 2 diabeteksen ilmaantuvuus, % 50 40 30 20 10 0 100 ohjattua kohden 15 diabetesta vähemmän kuin verrokeilla. NNT 7 Interventio päättyi Vertailuryhmä Interventioryhmä 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Vuosi 8 25
Mitä pitäisi tehdä? Kannattaako väestötason preventio? Minkälaista preventiota, ennaltaehkäisyä ehdotatte? 51 Mitä terveys on? Kuka on terve? 52 26
2 kuvaa terveydestä 53 Terveys kiinnostaa Mediaa Pakko olla terve - healthism, terveily Paljon onnen etsintää, tarinoita, huuhaata, hömppää, humpuukia Paljon kaupallista toimintaa - terveysmarkkinat Paljon sairauksia, kokemuksia ja tietoja niistä Kansalaisia Terveys/toimintakyky ihmisen tärkein voimavara Auttaa osallistumaan eri elämänalueilla Valtiovaltaa ja politiikkoja Väestö on myös yhteiskunnallinen voimavara Terveys on hyvinvoinnin (tärkein) mitta Hoito, hoiva, poissaolot, eläkkeet jne. aiheuttavat kustannuksia Terveyden ammattilaisia ja terveystutkijoita Millainen terveys on? Mistä sairaudet johtuvat? Miten ehkäistä sairauksia, hoitaa ja kuntouttaa sairaita? 54 27
Terveyskäsite -- taustaksi Terveyskäsite tai terveellisyyden standardi vaihtelee kulttuurista toiseen, eri sosiaaliryhmissä, eri ikäisten kesken ja miesten ja naisten kesken, miksei myös potilaan ja lääkärin kesken Meidän on helpompi puhua ja olla yhtä mieltä huonoista, pahoista ja ikävistä aisoista kuin hyvistä asioista tai unelmista (Karl Popper) -> todennäköisemmin olemme yksimielisiä siitä kuka on sairas kuin siitä kuka on terve Terveys poikkeaa monesta muusta hyvinvoinnin osiosta (asuminen, työ, onnellisuus tms.) se on sekä keino (voimavara) että päämäärä, terveys on keino saavuttaa muita hyviä asioita ja tavoite 1 55 Muutama määritelmä Terve on se jota ei ole tutkittu tarpeeksi Googlaamalla terveys tuli noin 2 020 000 tulosta (0,15 sekuntia), health iä en rohjennut testata Terveys voidaan määritellä negatiivisesti ruumiillisten ja henkisten sairauksien poissaolona tai positiivisesti hyvänä ruumiin ja hengen tilana, jota kuvaa parhaiten sana hyvinvointi. (Wikipedia) Terveys on täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila eikä vain sairauden puuttumista. (WHO:n positiivinen terveys) Toimintakyky, selviytyminen arjessa, funktionaalinen määritelmä Terveys normaali, sairaus ja tauti epänormaali, poikkeava Terveys vallitsee kun ihminen ei voi huonosti, kun hänellä ei ole paha olla mutta kaikki paha olo ei ole sairautta (Erik Allardt 1999) Allergiaterve (Tari Haahtela 29.9.2008) -> terve vaikka on tauti -- ja tietysti voi olla myös tautinen vaikka on terve 56 28
Terveys-sairaus käsite - WHO Maailman terveysjärjestön WHO:n terveyden määritelmä (1948) Terveydellä tarkoitetaan täydellisen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaa, ei ainoastaan sairauden puuttumista Wilhelm Sucksdorff (1888) Helsingin yliopiston hygienian professori Terveyden oikea arvo merkitsee yksittäisen ihmisen kannalta terveenä olemista, ei vain tuskien ja vaivojen puuttumista, vaan myös, ja mikä on paljon tärkeämpää, mahdollisuutta oikein ja korkeimmassa mitassa täyttää tehtäväänsä elämässä 57 Miten saadaan paras kuva väestön terveydestä? Sairauskertomuksista? Potilasrekistereistä? Kliininen jäävuori? Väestökyselyillä? Muulla tavalla? 58 29
Miten saamme väestön terveydestä tietoa? Riitta Luoto 2007 59 Miten saamme väestön terveydestä tietoa? Riitta Luoto 2007 60 30