Raskaus ja psyyke Tove Hertzberg Synnytyksen jälkeiseen masennukseen sairastuu noin 10 % äideistä. Vaikeusaste vaihtelee lievistä oireista psykoottiseen masennustilaan. Myös taudinkuva vaihtelee: ahdistusoireita, traumaperäisiä oireita ja erilaisia häiriöitä äidin ja lapsen suhteessa voi ilmetä rinnakkain. Moni äiti ei hae apua ja monille apua ei koskaan tarjota. Kuitenkin pitkään jatkuva oireilu saattaa vaikuttaa lapsen kehitykseen. Hoito muistuttaa muiden masennustilojen hoitoa: psykologisia, biologisia ja sosiaalisia tukitoimia yhdistetään. Useimpia masennuslääkkeitä voidaan käyttää, vaikka äiti imettää. Jotta synnytyksen jälkeiset masennustilat havaittaisiin ja niitä päästäisiin hoitamaan, tarvitaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa lisäpanoksia, muun muassa jatkokoulutusta ja enemmän aikaa synnyttäjää kohti. Raskaus, synnytys ja niitä seuraavat kuukaudet ovat suurten biologisten, psykologisten ja sosiaalisten muutosten aikaa naisen elämässä. Parhaassa tapauksessa tämän ajan kokemukset edistävät naisen kehitystä ja psyykkistä kypsymistä, mutta kyseessä on myös monella tavoin rasittava ja vaativa elämänvaihe. Tällöin useiden psyykkisten häiriöiden etenkin mielialahäiriöiden vaara on tavallista suurempi. Kendellin ym. (1987) klassisen tutkimuksen mukaan psykiatriseen sairaalahoitoon joutumisen riski on kolmena synnytyksen jälkeisenä kuukautena selvästi suurentunut, selvimmin psykoosista johtuvan sairaalahoidon riski. Synnytyksen jälkeisten psyykkisten häiriöiden luonteesta ja niiden mahdollisesta omaleimaisuudesta verrattuna muissa elämänvaiheissa esiintyviin psyykkisiin häiriöihin on keskusteltu yhtä kauan kuin alalla on tehty tutkimuksia. Tätä nykyä useimmat alan tutkijat ovat sitä mieltä, että nämä häiriöt eivät oireiltaan juuri eroa elämän muina kausina ilmenevistä vastaavista häiriöistä. Tämä näkyy sekä DSM-IV- että ICD-10-tautiluokituksista. Viimeksi mainitussa häiriö on ensin luokiteltava psyykkisten häiriöi- den diagnostisten kriteerien (F00 F99) perusteella, minkä jälkeen tulee lisätä tarkennus O99.3 (raskautta, synnytystä ja lapsivuoteutta komplisoivat psyykkiset sairaudet ja häiriöt). Synnytyksen jälkeisestä masennuksesta saa vain poikkeustapauksissa käyttää omaa diagnoosia F53.0 (esim. silloin, kun riittävää tietoa ei ole saatavilla tai jos esiintyy kliinisia erityispiirteitä, joiden takia häiriö ei sovellu muihin diagnoosiryhmiin). Synnytykseen liittyvät psyykkiset häiriöt on perinteisesti jaettu kolmeen pääryhmään: synnytyksen jälkeiseen herkistymiseen, ei-psykoottiseen synnytyksen jälkeiseen depressioon ja lapsivuodepsykoosiin. Monet tutkijat pitävät tätä jakoa eräänlaisena jatkumona, jossa herkistyminen edustaa vielä sellaista, minkä voidaan katsoa kuuluvan normaaleihin reaktioihin, ja lapsivuodepsykoosi taas on tämän kirjon vakavin ja harvinaisin häiriö. Synnytyksen jälkeinen herkistyminen on niin yleistä sitä esiintyy 50 85 %:lla synnyttäneistä (O Hara ym. 1991b) että sitä täytyy pitää normaalina reaktiona eikä psyykkisenä häiriönä. Herkistymiselle tyypillisiä piirteitä ovat ohimenevä itkuisuus, mie- Duodecim 2000; 116: 1491 7 1491
lialan ailahtelu ja ärtyisyys, mahdollisesti myös ruokahaluttomuus ja unihäiriöt. Oireet ovat pahimmillaan 3 5 päivää synnytyksen jälkeen, ja ne häviävät yleensä kahdessa viikossa. Koska oireet ovat lieviä ja ohimeneviä, hoitoa ei tarvita. Ilmiötä on selitetty biologisilla, psykologisilla ja kulttuurimalleilla. Oireita on usein pidetty uuteen elämäntilanteeseen liittyvinä sopeutumisoireina. Vaikka ilmiötä pidetään vaarattomana, herkistymisoireista kärsivien naisten on havaittu olevan jonkin verran suuremmassa vaarassa sairastua synnytyksen jälkeiseen masennukseen kuin niiden, joilla näitä oireita ei ole ollut: 20 %:lle naisista, joilla on ollut selvä herkistymiskausi, kehittyy myöhemmin synnytyksen jälkeinen masennustila (O Hara ym. 1991b). Ei-psykoottinen masennus on tavallisin synnytyksen jälkeinen psyykkinen häiriö. Siihen sairastuu eri tutkimusten mukaan noin 10 15 % synnyttäneistä (O Hara ym. 1990, Cox ym. 1993). Synnytyksen jälkeiseen masennukseen on kiinnitetty vilkkaimmin huomiota viimeisten 10 20 vuoden aikana. Häiriö on vähitellen tullut tutuksi myös maallikoille, ja eri puolilla maailmaa on näiden potilaiden auttamiseksi perustettu potilas- ja tukiyhdistyksiä. Viime aikoina käsitettä on myös arvosteltu. On esitetty, että synnytyksen jälkeiseksi masennukseksi on usein luokiteltu vivahteettomasti hyvin erilaisia tiloja: ahdistushäiriöitä, kuten paniikkihäiriöitä ja pakko-oireisia häiriöitä, erilaisia traumaperäisiä stressireaktioita sekä äidin ja lapsen varhaiseen suhteeseen liittyvien häiriöiden muunnelmia (Brockington 1996). Eri ahdistuneisuushäiriöiden osalta tutkimus on toistaiseksi ollut melko vähäistä. Joidenkin tutkimusten mukaan on hyvin tavallista, että pakko-oireinen häiriö joko pahenee tai alkaa synnytyksen jälkeisen masennuksen aikana (Buttolph ja Holland 1990). Joissakin tapauksissa paniikkihäiriö saattaa pahentua tai alkaa syntymän jälkeen, mutta alan harvoista tutkimuksista tehdyn meta-analyysin mukaan tässä ei ole selvää korrelaatiota (Hertzberg ja Wahlbäck 1999). Traumaperäisen stressireaktion oireita on raportoitu esiintyneen vaikean synnytyksen kokeneilla naisilla, mutta julkaistujen tapausselostusten perusteella on mahdotonta saada mitään käsitystä siitä, kuinka tavallisia tällaiset oireet ovat. Myös varhaislapsuuden tunnesuhdehäiriöt ovat merkille pantavia. Äidin ja lapsen suhteen ongelmat ulottuvat»äidillisen reaktion» viivästymisestä lapsen hyljintään. Robsonin ja Kumarin (1980) mukaan äidillisen reaktion viivästyminen on hämmästyttävän tavallista. Vielä viikon kuluttua synnytyksestä 43 äitiä 112:sta ilmoitti, että hallitseva tunne vastasyntynyttä kohtaan oli välinpitämättömyys, viikkoa myöhemmin näin vastasi enää neljä äitiä. Tavallisesti tunnesuhdehäiriöiden vakavimmat muodot ovat yhteydessä äidin psykiatriseen diagnoosiin (Kumar 1997). Näiden ongelmien ilmeneminen on kuitenkin tärkeä huomata, koska niissä tapauksissa, joissa tunnesuhdehäiriö on primaarinen suhteessa psykiatriseen häiriöön, äidin häiriön hoidossa on tärkeää työstää myös äidin ja lapsen suhdetta. Brockingtonin (1996) mukaan tunnesuhdehäiriön primaarisuuden tunnistaa tietyistä merkeistä: se edeltää masennusta, masennus vaikuttaa lievältä suhteessa tunnesuhdehäiriön vaikeusasteeseen, ja äiti tuntee olonsa paremmaksi kun hän on poissa vauvansa luota. Ei-psykoottinen masennus on tavallisin synnytyksen jälkeinen psyykkinen häiriö. Siihen sairastuu eri tutkimusten mukaan noin 10 15 % synnyttäneistä. Äidin ja lapsen suhteen ongelmien onnistunut hoito johtaa automaattisesti masennuksen paranemiseen. Tällaisten vakavien tunnesuhdehäiriöiden vakiintuneesta hoidosta ei ole kirjallisuudessa tietoja, mutta käytössä on ollut erilaisia malleja (Brockington 1996). Häiriöiden yleisyydestä ei myöskään ole varmaa tietoa, mutta luultavasti ne ovat harvinaisia (Kumar 1997). 1492 T. Hertzberg
Epidemiologia Synnytyksen jälkeisen masennuksen esiintyvyys on sama kuin muun masennuksen (Cox ym. 1993). Sen sijaan sairastumisalttius on kolmena synnytystä seuraavana kuukautena korostunut verrattuna niitä seuraavaan yhdeksän kuukauden jaksoon (Cooper ym. 1988, Cox ym. 1993). Synnytyksen jälkeisen masennuksen kulku muistuttaa missä tahansa elämänvaiheessa saadun masennuksen kulkua: oireet voivat lieventyä itsestään 2 6 kuukaudessa, mutta joillakin potilailla niitä esiintyy vielä vuoden kuluttua. Diagnostiset vaikeudet ja erityispiirteet Masennusoireiden ja normaalien lapsivuodeoireiden samankaltaisuudet, kuten unirytmin muutokset, painon aleneminen, väsymys, huolestuneisuus ja libidon heikkeminen, voivat osaltaan vaikeuttaa synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistamista. Masennustilasta tässä elämänvaiheessa kärsivien naisten on ollut vaikea hakea apua. Käsitys, että tällaiset tunteet ovat»väärin», on tavallinen, ja monet naiset ihmettelevät hämmentyneinä:»minunhan pitäisi olla onnellinen» Äiti kokee, että hän ei voi nauttia äitiydestään, ja kokemus jää jotenkin ulkopuoliseksi. Kun näistä ilmiöistä keskustellaan yleisemmin, potilaat saavat enemmän tietoa ja ovat valmiimpia avun hakemiseen. Tästä huolimatta masennus jää perusterveydenhuollossa usein tunnistamatta. Bågedahl- Strindlundin ym. (1998) tutkimuksessa äitiysneuvoloiden terveydenhoitajat totesivat 2 % äideistä masentuneiksi. Seulontatutkimuksessa ja haastatteluissa ilmeni, että masennustilan diagnostiset kriteerit täytti 8.4 %. Synnytyksen jälkeisen masennuksen piilevyyden ei pitäisi johtua siitä, että häiriö poikkeaisi jollakin tavoin muista masennustiloista. Puerpaalisia ja muita masennustiloja verrattaessa eri oireiden ilmenemisessä ei havaittu selviä eroja (Cooper ym. 1988, O Hara ym. 1990), vaikka jotkut ovatkin sitä mieltä, että eräät pakko-oiremuodot (aggressiiviset pakkoajatukset) ovat mahdollisesti tavallisempia synnytyksen jälkeisessä masennuksessa (Wisner ym. 1999). Diagnostisointiin on kehitetty erilaisia apukeinoja. Perusterveydenhuollon seulontatutkimuksiin on kehitetty kymmenen kysymystä sisältävä lyhyt lomake, Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Se on monissa tutkimuksissa osoittautunut ominaisuuksiltaan erinomaiseksi: Murrayn ja Carothersin (1990) laajassa väestötutkimuksessa sen tarkkuus oli 92.5 % ja sensitiivisyys 88 %. Sitä on käytetty myös suomalaisissa tutkimuksissa ja tulokset olivat vastaavia (Tamminen 1990). Äitiysneuvoloissamme lomakkeen laajemmasta käytöstä voisi olla tärkeää apua, kun äideistä yritetään seuloa esiin aiempaa suurempi osa synnytyksen jälkeisestä masennuksesta kärsiviä. Suurin osa potilaista ei saa koskaan hoitoa masennukseensa. Vaikutukset vanhemmuuteen ja lapsen kehitykseen Synnytyksen jälkeisen masennuksen vaikutuksista lapsen kehitykseen on tehty useita tutkimuksia, myös prospektiivisia. Niistä useimmissa on käynyt ilmi selvä yhteys äidin mielialahäiriön ja lapsen emotionaalisen, sosiaalisen ja kognitiivisen kehityksen välillä. Etenkin poikalasten kognitiiviset toiminnot häiriintyvät helposti (Murray ym. 1996). Kahdessa brittiläisessä tutkimuksessa nämä erot verrokkeihin nähden olivat todettavissa vielä 4 5 vuoden iässä (Cogill ym. 1986). Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että synnytyksen jälkeisestä masennustilasta kärsivien äitien lapsilla esiintyi ylimäärä turvattomia kiintymyssuhteita. Toisaalta äidin ja vauvan vuorovaikutus voi olla masennustilasta huolimatta verrattain normaali (Field ym. 1990). Fieldin ym. (1992) yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa ei lasten kehityksessä yhden vuoden iässä havaittu mitään eroa verrokkeihin nähden, jos äiti tervehtyi masennuksestaan ennen kuin lapsi oli täyttänyt kuusi kuukautta. Sen sijaan lapsilla, joiden äitien masennus jatkui yli kuusi kuukautta, todettiin yhden vuoden iässä depressiivisiä piirteitä vuorovaikutuksessa, huonompia tuloksia mielenterveyttä ja motoriikkaa arvioivassa testeissä ja hitaampaa kasvua etenkin painon osalta. Nämä havainnot korostavat hoidon tärkeyttä. 1493
Tärkeä päätelmä viime vuosina tehdyistä tutkimuksista on, että välittävänä patogeenisena tekijänä äidin synnytyksen jälkeisen masennuksen ja lapsen häiriintyneen kehityksen välillä on masentuneen äidin ja hänen vauvansa välinen poikkeava viestintämalli (Murray ym. 1997). Etiologia Vaikka synnytyksen jälkeisen masennuksen etiologia on edelleen suurelta osin epäselvä, tunnetaan useita riskitekijöitä. Aikaisemman psykiatrisen sairauden etenkin aikaisemman masennustilan on raportoitu lisäävän synnytyksen jälkeisen masennuksen riskiä. Viiden vuoden seurantatutkimuksessa naiset, joille kehittyi synnytyksen jälkeinen masennustila ja jotka olivat aikaisemmin kärsineet muusta masennuksesta, eivät olleet suuremmassa vaarassa sairastua masennukseen myöhempien synnytysten jälkeen, vaikka heillä oli luultavasti suurempi riski sairastua masennukseen muussa elämänvaiheessa. Sen sijaan tutkimuksen toinen kohortti, jossa ensimmäinen masennus oli synnytyksen jälkeinen, oli selvästi suuremmassa vaarassa seuraavan raskauden yhteydessä. Muun kuin puerperaalimasennuksen riski ei sen sijaan ollut suurempi (Cooper ja Murray 1995). Demografisia tekijöitä, kuten ikää, koulutusta, siviilisäätyä, lasten lukumäärää tai sosioekonomista asemaa, ei ole voitu pysyvästi yhdistää korostuneeseen riskiin (O Hara 1986). Sen sijaan monet psykososiaaliset riskitekijät on johdonmukaisesti raportoitu synnytyksenjälkeiseen depressioon liittyviksi. Tärkeimpiä lienevät parisuhdeongelmat ja riittämätön sosiaalinen tuki (Kumar ja Robson 1984, O Hara 1986). Monissa tutkimuksissa on lisäksi havaittu korrelaatio perinataalivaiheen negatiivisiin elämäntapahtumiin (esim. läheisen menettäminen, työttömyys) (O Hara 1994). Ristiriitaisempia tulokset ovat olleet silloin, kun kyse on ollut esimerkiksi obstetrisista komplikaatiosta (mm. keisarileikkaus). Eräiden tutkimusten mukaan synnytyskomplikaatioiden yhteydessä alttius masennukseen lisääntyy sellaisilla naisilla, joilla masennusta on esiintynyt aikaisemmin (O Hara 1994). Myös synnytyksen jälkeinen herkistyminen näyttää lisäävän synnytyksen jälkeisen masennuksen vaaraa. Äidin huono suhde omaan äitiinsä on joidenkin tutkimusten mukaan suurentanut riskiä (Kumar ja Robson 1984) samoin kuin eräät vastasyntyneessä ilmenevät ominaisuudet (ärtyisyys, huono motorinen kyky) (Murray ym. 1996). On epäselvää, liittyvätkö muut tekijät, kuten raskauden aikainen masennus tai ahdistus (Kumar ja Robson 1984, O Hara ym. 1991a), raskauden toivomuksenmukaisuus ja premenstruaalioireyhtymä, synnytyksen jälkeiseen masennukseen. Riskitekijätutkimuksia lukuun ottamatta tämän masennusmuodon etiologia on suurelta osin selvittämättä. Erilaisia hormoniteorioita on pidetty lähes itsestään selvinä ovathan raskauden, synnytyksen ja imetyksen aikaiset hormonaaliset muutokset huomattavia. Siitä huolimatta tähän mennessä ei ole havaittu minkäänlaista korrelaatiota naishormonien pitoisuuksien ja synnytyksen jälkeisen masennuksen välillä (Harris ym. 1989, O Hara ym. 1991a). Teoreettisesti ja koe-eläintukimusten perusteella tiedetään, että estradioli tehostaa serotoninergista siirtoa keskushermostossa, koska synteesi lisääntyy ja serotoniinin hajoaminen vähenee. On mahdollista, että ajan mittaan ja pidemmälle kehitetyillä tutkimusmenetelmillä pystytään löytämään näiden toimintojen poikkeamia niillä naisilla, jotka sairastuvat synnytyksen jälkeiseen masennukseen. Estradiolihoito on osoittautunut joissakin tapauksissa tehokkaaksi synnytyksen jälkeisen masennuksen hoidossa, mikä osoittaa estradiolilla olevan jotain merkitystä. On esitetty, että osa synnytyksen jälkeistä masennusta sairastavista naisista kärsii kilpirauhasen toimintahäiriöstä. Eräässä prospektiivisessa tutkimuksessa, jonka aineistona oli 303 raskaana olevaa naista, 7 %:lla oli kilpirauhassairaus. Näistä 38 %:lla esiintyi myös masennusoireita (Pop ym. 1991). Niinpä kliinikkojen pitäisi ottaa huomioon tämä mahdollisuus ja huolehtia siitä, että kilpirauhasarvot tarkistetaan, kun masennuspotilaalla ilmenee myös kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita (painon lisäys, heikentynyt kylmänsietokyky, letargia yms.). Kilpi- 1494 T. Hertzberg
rauhasen toimintahäiriön ja synnytyksen jälkeisen masennuksen välisestä yhteydestä tarvitaan kuitenkin lisätutkimuksia. Psykologiselta kannalta äidin masennuksen takana voi olla hyvin erilaisia yksilöllisiä taustatekijöitä, joista tietysti aikaisemmat elämänvaiheet ja nykytilanne ovat keskeisimpiä. Psykodynaamisesti äidiksi tulo on naisen elämässä kehityskriisi, joka vaatii psyykkistä työstämistä monella tasolla (esim. erilaisten vauvaan liittyvien ristiriitaisten tunteiden käsitteleminen, aikaisemmasta elämästä luopumisen hyväksyminen jne.). Jos tämä prosessi estyy tai vaikeutuu eri syistä, seurauksena voi olla masennus. Äitiys saattaa helpottaa naisen keskeisimpien ristiriitojen uudelleen muokkaamista ja kypsyttää henkisesti, mutta tehtävän vaativuus altistaa masennukselle (Mäenpää-Reenkola 1997). Hoito Tähän mennessä ei ole havaittu minkäänlaista korrelaatiota naishormonien pitoisuuksien ja synnytyksen jälkeisen masennuksen välillä. Synnytyksen jälkeisen masennuksen hoidosta on tehty on hyvin niukasti tutkimuksia. Siksi hoito on pitkälti perustettava kliinisiin kokemuksiin. Samoin kuin muissa masennustiloissa kliininen kuva vaihtelee verrattain lievistä tiloista vakaviin, syviin masennuksiin. Hoito on tietysti sopeutettava vaikeusasteeseen. Se muistuttaa suurelta osin muissa elämänvaiheissa ilmenevien masennustilojen hoitoa, johon kuuluvat rauhoittava ja tukeva suhtautuminen, potilasopastus, psykoterapia ja psykofarmakologia (Brockington 1996). Psykoterapiassa masentunut äiti tarvitsee psykkistä tilaa, jossa hän voi tuntea olevansa hyväksytty omana itsenään. Neuvot ja ohjeet helposti vain lisäävät hänen häpeänsä ja syyllisyyttään. Äiti kaipaa kokemusta siitä, että hänen kaikki ristiriitaiset tunteet hyväksytään ja otetaan vastaan (Mäenpää-Reenkola 1997). Hän tarvitsee aikaa ja tukea uuden identiteetin rakentamisessa. Pariterapia saattaa joissakin tapauksissa olla tarpeen, mutta yhteistapaamisella on aina merkitystä. Myös synnytyksen jälkeisen tilanteen ainutlaatuisuus on otettava huomioon: äiti ei hyödy sairauslomasta, mutta hän saattaa tarvita konkreettista apua lastenhoidossa. Niissä tapauksissa, joissa äidin ja vauvan suhteen häiriö on keskeinen, tarvitaan erityistason terapia, jossa pyritään vaikuttamaan varhaiseen vuorovaikutukseen. Äidin tueksi on luotava verkosto, johon voivat kuulua perhe, ystävät ja ammattiauttajat. Myös tieto vertaistukiryhmistä (esim. Äimä ry) voi olla arvokas. Depressiolääkkeiden käyttöä tulee harkita kuten aina vakavan masennuksen yhteydessä. Hyvän siedettävyytensä vuoksi ja tutkimustulosten perusteella selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI-lääkkeet) pidetään ensisijaisina vaihtoehtoina synnytyksen jälkeisen masennuksen lääkehoidossa. Eniten selvityksiä on julkaistu sertraliinista ja fluoksetiinista, eikä näiden SSRI-lääkkeiden käyttöön ole liittynyt mitään vakavia sivu- tai haittavaikutuksia (Wisner ym. 1991 ja 1996, Stowe ym. 1995, Appleby ym. 1997). Eräät asiantuntijat vierastavat fluoksetiinia, koska niillä on pitempi puoliintumisaika kuin muilla SSRI-lääkkeillä ja kyseiselle lääkityksen ominaiset sivuvaikutukset häviävät hitaammin lääkkeen lopettamisen jälkeen. Kirjallisuudessa on kuvattu yksi tapaus, jossa vauvan koliikit saattoivat liittyä imettävän äidin käyttämään fluoksetiiniin. Eräässä tutkimuksessa imetyksen aikainen fluoksetiinin käyttö yhdistettiin vauvan ohimenevään painon nousun hidastumiseen (Chambers ym. 1999), mutta tätä ei havaittu Vähäkankaan ja Pelkosen (2000) tuoreemmassa tutkimuksessa. Vaikka SSRI-lääkkeitä pidetäänkin nykyisin synnytyksen jälkeisen masennuksen ensisijaisina lääkkeinä, ei muidenkaan masennuslääkkeiden käyttöön ole liitetty varmasti mitään vakavia sivu- tai haittavaikutuksia. Trisyklisiä masennuslääkkeitä kannattaa näin ollen harkita erityisesti, jos äidin aikaisempi depressio on reagoinut suotuisasti näihin lääkkeisiin. Uudempiin tai vä- 1495
hemmän käytettyjen masennuslääkkeisiin imettävän äidin masennuksen hoidossa kannattaa toistaiseksi suhtautua vielä varovasti, koska aiheesta ei ole julkaistu riittävästi tapausselostuksia. Wisner ym. (1996) toteavat masennuslääkkeitä ja imetystä koskevassa meta-analyysissään, että alle kymmenen viikon ikäisten lasten maksa toimii varsin rajallisesti ja että tämän vuoksi depressiolääkkeiden mahdollista vaikutusta lapsen vointiin tulee seurata huolellisesti erityisesti alle kolmen kuukauden ikäisillä vauvoilla. Masennuslääkettä käyttävää ja imettävää äitiä tulee kehottaa kiinnittämään huomiota lapsessa mahdollisesti ilmeneviin muutoksiin (uni, ruokahalu, käyttäytyminen yms.) ja kertomaan niistä lääkärilleen. Päätös masennuslääkkeiden käytöstä imetyksen aikana on luonnollisesti tehtävä yhdessä äidin kanssa. Äidille on kerrottava, että kaikki psyykenlääkkeet erittyvät ainakin jossain määrässä rintamaitoon. Vauvasta mitatut depressiolääkemäärät ovat kuitenkin lähes kaikissa tapauksissa olleet häviävän pieniä. Toisaalta tiedot näiden lääkkeiden vaikutuksesta lapsen kehitykseen ovat luonnollisesti aina rajallisia. Luottamusta antaa kuitenkin se seikka, että jo nyt on käytettävissä seurantatietoa seitsemän vuoden ajalta, ja sen mukaan raskausaikana (jolloin altistus on paljon suurempi kuin imetyksessä) fluoksetiinille tai trisyklisille depressiolääkkeille alttiina olleilla lapsilla ei ole ilmennyt mitään poikkeavaa älykkyysosamäärän, kielellisen kehityksen ja käyttäytymisen osalta (Nulman ym. 1997). Tämä rauhoittava havainto on sopusoinnussa useilla eri eläimillä saatujen seurantatutkimustulosten kanssa. Imetys on monelle äidille tärkeä kokemus äiti-lapsisuhteen kehityksen kannalta. Nykytiedon valossa masennuslääkkeiden käyttö ei ole este imetykselle. Litiumlääkitystä ei suositella imetyksen aikana, koska se on yhteydessä neonataalikauden diabetes insipidukseen ja hypotyreoidismiin (Vähäkangas ja Pelkonen 2000). Muista mielialantasaajista turvallisin vaihtoehto on valproaatti, joka erittyy erittäin heikosti äidinmaitoon. Bentsodiatsepiinien tilapäinen käyttö ei ole este imetykselle, vaikka suuremmat annokset voivatkin veltostuttaa vauvaa. Tsopikloni erittyy äidinmaitoon, mutta sen tilapäinen käyttö unettomuuteen ei todennäköisesti aiheuta lapselle haittaa (Vähäkangas ja Pelkonen 2000). Gregoiren ym. (1996) kaksoissokkotutkimuksessa käytettiin menestyksekkäästi estrogeenilaastaria. Tulosten tulkintaa vaikeuttaa kuitenkin se, että lähes puolet potilaista oli juuri ennen tutkimusta käyttänyt depressiolääkkeitä. Estrogeenihoito saanee kuitenkin paikan synnytyksen jälkeisen hoitoresistentin masennuksen hoidossa, mutta tarvitaan kuitenkin useita tutkimuksia, ennen kuin suosituksia voidaan antaa. Pitkäaikaiseen estrogeenihoitoon liittyy myös ongelmia (mm. imetyksen estyminen ja haittavaikutukset kohdun limakalvoon). Vaikeissa masennustapauksissa, jolloin äidin tai lapsen terveys tai turvallisuus ovat uhanalaisia tai äidin toimintakyky on niin huono, että hän ei selviä kotona, sairaalahoito voi olla välttämätön. Tällöin olisi äiti-lapsisuhdetta ja lapsen kehitystä ajatellen tärkeätä, että vauvaa ja äitiä ei eroteta toisistaan. Myös sähköhoitoa on käytetty menestyksekkäästi vakavien masennusten hoidossa. Lopuksi Erilaiset psyykkiset häiriöt, ennen kaikkea erilaiset masennukset ja ahdistukset, ovat tavallisia lapsivuodeaikana. Nämä häiriöt vaikuttavat huomattavasti koko perheeseen. Jos ne ovat vakavia ja pitkäaikaisia, ne saattavat vaikuttaa kauaskantoisesti lapsen kehitykseen. Aktiivinen ja tehokas hoito on siis erityisen tärkeää. Kliinikolla on harvoin mahdollisuus vaikuttaa interventioillaan niin monen ihmisen tulevaisuuteen! 1496 T. Hertzberg
Kirjallisuutta Appleby L, Warner R, Whitton A ym. A controlled study of fluoxetine and cognitive-behavioral counselling in the treatment of postnatal depression. BMJ 1997;314:932 6. Bågedahl-Strindlund M, Monsen Börjesson K. Postnatal depression: a hidden illness. Acta Psychiatr Scand 1998;98:272 5. Brockington, I. Motherhood and mental health. Oxford: Oxford University Press, 1996;170f. Buttolph ML, Holland AD. Obsessive-compulsive disorders in pregnancy and childbirth. Kirjassa: Jenike M, ym, toim. Obsessive compulsive disorders, theory and management. Chicago: Yearbook medical publishers, 1990, s. 89 95. Chambers CD, Anderson PO, Thomas RG, Dick LM, Felix RJ, Johnson KA, Jones KL. Weight gain in infants breastfed by mothers who take fluoxetine. Pediatrics 1999; 104:e61, 1999 Cogill S, Caplan H, Alexandra H, ym. Impact of postnatal depression on cognitive development of young children. BMJ 1986;292:1165 7. Cohen LS. Treatment of psychiatric illness during pregnancy and the postpartum period. Julkaisussa: Program of the 150th annual meeting of the American Psychiatric Association, 1997, San Diego, s. 11. (Abstrakti). Cooper PJ, Campbell EA, Day A, ym. Non-psychotic psychiatric disorder after childbirth. Br J Psychiatry 1988;152:799 806. Cooper PJ, Murray L. The course and recurrence of postnatal depression. Br J Psychiatry 1995;166:191 5. Cox JL, Murray D, Chapman G. A controlled study of the onset, duration and prevalence of postnatal depression. Br J Psychiatry 1993;163:27 31. Field T, Healy B, Goldstein S, ym. Behavior-state matching and synchrony in mother-infant interactions of nondepressed versus depressed dyads. Dev Psychol 1990;26:7 14. Field T. Infants of depressed mothers. Dev Psychopathol 1992;4:49 66. Gregoire AJP, Kumar R, Everitt B, ym. Transdermal oestrogen for treatment of severe postanatal depression. Lancet 1996;347:930 3. Harris B, Johns S, Fung H, ym. The hormonal environment of postnatal depression. Br J Psychiatry 1989;154:660 7. Hertzberg, T, Wahlbeck K. The impact of pregnancy and puerperium on panic disorder: J Psychosom Obstet Gynecol 1999; 20:59 64. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychosis. Br J Psychiatry 1987;150:662 73. Kumar R, Robson KM. A prospective study of emotional disorders in childbearing women. Br J Psychiatry 1984;144:35 47. Kumar R.»Anybody s child»: severe disorders of mother-to-infant bonding. Br J Psychiatry 1997;171:175 81. Lester BM, Lucca J, Andreozzi L, ym. Possible association between fluoxetine hydrochloride and colic in an infant. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:1253 5. Murray L, Carothers AD. Validation of the Edinburgh postnatal depression scale on a community sample. Br J Psychiatry 1990;157:288 90. Murray L, Fiori-Cowley A, Hooper R, ym. The impact of postnatal depression and associated adversity on early mother-infant interactions and later infant outcome. Child Dev 1996;67:2512 26. Murray L, Stanley C, Hooper R, ym. The role of infant factors in postnatal depression and mother-infant interactions. Dev Med Child Neurol 1996;38:109 19. Murray L, Cooper PJ. Effects of postnatal depression on infant development. Arch Dis Child 1997;77:99 101. Mäenpää-Reenkola E. Naisen verhottu sisin. Helsinki: Yliopistopaino, 1997. Nulman I, Rovet J, Stewart DE, ym. Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N Engl J Med 1997;336:258 62. O Hara MW. Social support, life events and depression during pregnancy and the puerperium. Arch Gen Psychiatry 1986;43:569 73. O Hara MW, Zekoski EM, Phillips LH ym. Controlled prospective study of postpartum mood disorders: comparison of childbearing and nonchildbearing women. J Abnorm Psychol 1990;99:3 15. O Hara MW, Schlechte JA, Lewis DA ym. Controlled prospective study of postpartum mood disorders: psychological, environmental and hormonal variables. J Abnorm Psychol 1991(a);100:63 73. O Hara MW, Schlechte JA, Lewis DA ym. Prospective study of postpartum blues: biologic and psychosocial factors. Arch Gen Psychiatry 1991(b);48:801 6. O Hara M. Postpartum Depression, causes and consequences. New York: Springer-Verlag, 1994. Pop VJM, de Rooy HAM, Vader HL, ym. Postpartum thyroid dysfunction and depression in an unselected population. N Engl J Med 1991;324:1815 6. Robson KM, Kumar R. Delayed onset of maternal affection after childbirth. Br J Psychiatry 1980; 136: 347-53. Stowe ZN, Casarella J, Landry J, ym. Sertraline in the treatment of women with postpartum major depression. Depression 1995;3:49-55. Tamminen T. Äidin masennus, imetys ja vuorovaikutus. Tampere: Tampereen yliopisto, 1990. Vähäkangas K, Pelkonen O. Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana.»skylla ja Kharybdis», Lääkelaitos, Helsinki, 2000 Wisner KL, Perel JM. Serum nortriptyline levels in nursing mothers and their infants. Am J Psychiatry 1991;149:1234 6. Wisner KL, Perel JM, Findling RL. Antidepressant treatment during breast-feeding. Am J Psychiatry 1996;153:1132 7. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti TMA, ym. Obsessions and compulsions in women with postpartum depression. J Clin Psychiatry 1999;60:176 80. Tove Hertzberg, LL Helsingin yliopiston psykiatrian klinikka Lapinlahdentie 1 00180 Helsinki Mitä opin 1. Mikä seuraavista psyykkisistä häiriöistä on tavallisin synnytyksen jälkeen? a) Traumaperäinen stressireaktio b) Psykoosi c) Masennustila 2. Mikä seuraavista tekijöistä lisää selvimmin riskiä sairastua synnytyksen jälkeiseen masennukseen? a) Aikaisempi masennustila b) Korkea ikä c) Premenstruaalisyndrooma 3. Mikä seuraavista masennuslääkeryhmistä on ensijainen imettävälle masennuspotilaalle? a) Trisyklinen masennuslääke b) SSRI-lääke c) MAO-estäjä Oikeat vastaukset sivulla 1471. 1497