Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta Suomessa Outi Lyytikäinen, tutkimusprofessori Sairaalainfektio-ohjelma (SIRO) Infektiotautien torjuntayksikkö (INTA) Infektiotaudit - osasto (INFO) 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 1 Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta Epidemiologia ja merkitys Seuranta Tavoitteet Määritelmät ja menetelmät Potilaiden ja infektiotyyppien valinta Kotimainen ja kansainvälinen yhteistyö Seurantatiedot ja julkisuus 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 2 1
Epidemiologia 5-10 % akuuttisairaalan potilaista saa vähintään yhden hoitoon liittyvän infektion Sairaalapotilailla vaikeita perussairauksia ja puolustuskyky usein heikentynyt Invasiiviset toimenpiteet (kirurgia ja katetrit) ohittavat luonnolliset puolustusmekanismit Polikliiniset toimenpiteet ja päiväkirurgia lisääntyvät > sairaalapotilaat entistä huonokuntoisempia Henkilökunta siirtyy potilaasta toiseen > taudinaiheuttajien leviäminen Mikrobilääkeresistenssin leviäminen ja mikrobilääkehoidon vaikeutuminen 4 tavallisinta infektiotyyppiä (virtsatie-, leikkausalue-, hengitystie- ja veriviljelypositiiviset infektiot) kattavat ~80 % Aiheuttajamikrobit useimmiten potilaan omasta floorasta mutta joskus henkilökunnasta, toisista potilaista, ympäristöstä tai kontaminoiduista instrumenteista 20-30 % ehkäistävissä 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 3 Merkitys Virtsatieinfektiot yleisin infektiotyyppi mutta kuolleisuus ja kustannukset alhaiset Leikkausalueen infektiot Toiseksi yleisin infektiotyyppi ja pitkittävät huomattavasti hoitoaikaa Keuhkokuume ja veriviljelypositiiviset infektiot Harvinaisempia mutta kuolleisuus ja kustannukset korkeimpia 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 4 2
Miksi hoitoon liittyviä infektioita seurataan? Tavoite ohjata toimia hoitoon liittyvien infektioiden vähentämiseksi Sairaalainfektioiden endeeminen ilmaantuvuus (perustaso) ja siinä tapahtuvat ajalliset muutokset Ehkäisy- ja torjuntatoimien tehon arviointi Toimenpidekäytäntöjen muutosten vaikutus Epidemioiden tunnistaminen/varmistaminen Ongelma-alueiden tunnistaminen Esiintyvyyslukujen vertailu muiden sairaaloiden kanssa Jatkotutkimukset riskitekijöiden tunnistamiseksi Yhteydenpito hoitohenkilökuntaan 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 5 Seurantamääritelmät Paikallinen tai yleistynyt tila jonka aiheuttaa mikrobi tai sen tuottama toksiini ja jota ei ollut tai se ei ollut itämässä hoitopaikkaan tulessa Itämisajat vaihtelevat mikrobeittain ja jossain määrin riippuvainen potilaan perussairauksista Yhteys ko. sairaalaan ja toimenpiteeseen pitää määrittää tapauskohtaisesti Eri infektiotyypeille omat määritelmänsä kriteereineen, jotka sisältävät yhdistämän kliinisiä löydöksiä ja laboratorio ym. tutkimustuloksia Monimutkaisia, käyttö vaativat koulutusta Voidaan yksinkertaistaa mutta tällöin vertailu muihin sairaaloihin ei ole mahdollista 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 6 3
Seurantamenetelmät Jatkuva insidenssiseuranta vs. kertaluontoinen poikkileikkaus- eli prevalenssitutkimus Prospektiivinen vs. retrospektiivinen Aktiivi (infektiotorjunnan ammattilaiset ) vs. passiivi (hoitohenkilökunnan ilmoitukset) Jatkuva vs. ajoittainen (kiertävä) 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 7 Tapausten etsiminen Tunnistamisvaihe: kaikkien mahdollisten tapausten etsiminen Veriviljelypositiiviset infektiot: laboratorio, kuume, antibiootit, keskuslaskimokatetrien käyttö tai vaihto Keuhkokuume: radiologia, kuume, bronkoskopia, laboratorio, antibiootit Virtsatieinfektiot: laboratorio, kuume, antibiootit, virtsakatetrien käyttö tai vaihto Leikkausalueen infektiot: laboratorio, kuume, antibiootit, uusintaleikkaukset, uudelleen sisäänotot Varmistamisvaihe: täyttyvät määritelmät kriteerit? Huom. Jos menetelmä muuttuu, todennäköisesti esiintyvyysluvut muuttuvat 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 8 4
Infektioiden esiintyvyys Nimittäjätiedot Tieto riskissä olevasta potilasryhmästä tarvitaan jotta voidaan laskea esiintyvyyksiä esim. tietyn kirurgisen toimenpiteen lukumäärät tai keskuslaskimokatetrien käyttöpäivät teho-osastolla Tietojärjestelmistä, jos vain mahdollista Lasketaan ilmaantuvuus tai ilmaantuvuustiheys Potilasryhmien tai sairaaloiden välinen vertailu voi vaatia mukauttamista esim. vastasyntyneiden syntymäpainon tai ventilaattori- tai keskuslaskimokatetrikäytön mukaan 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 9 Palaute seurantatiedoista Yksi tärkeimmistä vaiheista Säännöllisesti esim. 2 x/vuosi niille jotka voivat käyttää tietoja infektioiden ehkäisyssä ja torjunnassa Vertailu edelliseen kauteen ja mahdollisesti muihin sairaaloihin Kohderyhmä Johto (toimintasuunnitelma ja -kertomus) > tuki Hoitohenkilökunta (lääkärien aamukokoukset ja osastotunnit) > sitouttaminen Potilaat Huom. tulkinta ja interaktio tärkeitä 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 10 5
Seuranta sairaalassa Kaikkien sairaalan osastojen kaikkia infektiotyyppejä ei suositella aktiivisesti seurattavaksi resurssisyistä Aktiiviseuranta suunnataan suuren riskin yksiköihin ja potilaisiin esim. tehohoito, leikkauspotilaat, onkologia, hematologia, elinsiirrot Tietyt infektioepidemiat esim. noro, influenssa, MERS myös henkilökunnalla Leikkausalueen infektiot postoperatiivisilla potilailla sekä veriviljelypositiiviset infektiot ja keuhkokuume tehohoitopotilailla 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 11 SENIC Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, 1970-1975/1976 ~1/3 sairaalainfektioista ehkäistävissä Tehokas seuranta- ja torjuntaohjelma Hygieniahoitaja/250 vuodepaikkaa Toimintaan osallistuva lääkäri tai mikrobiologi Palaute hoitaviin yksiköihin Henkilökohtainen palaute kirurgeille 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 12 6
Vähintään 20 % 10-70 % riippuen lähtötasosta, erikoisalasta ja infektiotyypistä Erityisesti verisuonikatetreihin liittyvät infektiot 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 13 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 14 7
08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 15 Kansallisia seurantaverkkoja Yhdysvallat/NNIS/NHSN 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 16 8
Menestystarinoita seurantaverkoista 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 17 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 18 9
08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 19 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 20 10
08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 21 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 22 11
Mittarit/indikaattorit Potilasturvallisuuteen ja sairaalainfektioihin liittyvien indikaattorien tavoitteena on parantaa hoidon laatua, tunnistaa ongelmia ja etsiä niihin ratkaisuja 1. Rakenneindikaattorit - voimavarat 2. Prosessi-indikaattorit - infektioiden torjuntatoiminta 3. Tulosindikaattorit - infektioiden esiintyvyys 08.05.2015 Julkinen raportointi/o Lyytikäinen 23 Hoitoon liittyvät infektiot ja mikrobilääkeresistenssi indikaattorien kehittäminen Suomessa Tartuntatautirekisteri (TTR) 1995- (www.thl.fi/ttr) Sairaalainfektio-ohjelma (SIRO) 1998/1999- (www.thl.fi/infektiotaudit) Hoitoilmoitusrekisterit (HILMO ja AvoHILMO) Kansallinen terveysarkisto (Kanta) 08.05.2015 Julkinen raportointi/o Lyytikäinen 24 12
Tartuntatautirekisteri (TTR) 1995- Laboratorioiden ilmoitukset kaikista näytelaaduista (MRSA, VRSA/VISA, VRE, MDR-TB) sekä kaikki veren ja likvorin mikrobilöydökset 2008 ESBL eli 3. polven kefalosporiineille herkkyydeltään alentuneet (I, intermediate) ja resistentit (R) E. coli ja Klebsiella pneumoniae sekä Clostridium difficile 2011 CPE eli karbapeneemi I ja R enterobakteerit Indikaattorit: veriviljelypositiiviset MRSA-, VRE-, ESBL- ja CPE-infektiot (myös niiden osuus kaikista ko. bakteerin aiheuttamista infektioista) sekä Clostridium difficile -infektiot vuosittain ja väestöpohjaisesti sairaanhoitopiireittäin. Raportointi ja kohderyhmä: TTR:n tilastotietokanta ja vuosiraportit julkisessa verkossa sekä shp:n infektiotiimeillä TTR:n etäkäyttöoikeudet TTR:n kantakokoelma ja THL:n asiantuntijalaboratoriot: diagnostiset jatkotutkimukset ja molekyyliepidemiologinen tyypitys epidemiakantojen osoittamiseksi 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 25 SIRO - seurantaosiot 1. Veriviljelypositiiviset infektiot: 4 > 12 sairaalaa 2. Leikkausalueen infektiot: 4 > 15 sairaalaa 10 leikkaustyyppiä 3. Clostridium difficile -infektiot: 16 sairaalaa 4. Prevalenssitutkimukset: 30 > 59 sairaalaa 5. Resurssi- ja prosessikartoitukset: kaikki julkiset sairaalat 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 26 13
SIRO: Veriviljelypositiiviset sairaalainfektiot Käynnistyi syyskuussa 1998 Sairaalan kaikki osastot (somaattiset erikoisalat paitsi psykiatria) Hygieniahoitajat etsivät tapaukset mikrobiologian laboratorioiden veriviljelyvastauksista Esiintyvyys osastoittain ja erikoisaloittain per 1000 hoitopäivää Potilasryhmät ja altistavat tekijät mm. keskuslaskimokatetrit Aiheuttajat ja niiden mikrobilääkeherkkyys Seuraukset (kuolemat 7 ja 28 vrk) Indikaattori: Staphylococcus aureus -bakteerin aiheuttamat veriviljelypositiiviset infektiot per 1000 hoitopäivää 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 27 SIRO: Leikkausalueen infektiot 1999: koronaarikirurgia, lonkka/polvitekonivelet ja reisiluun yläosan murtumat 2003: keisarinleikkaus, rintarauhaskirurgia, umpilisäkkeen- ja kohdunpoistot 2008: laminektomia ja selkäranganluudutusleikkaukset Esiintyvyys (%) toimenpideryhmittäin ja riskiluokittain Aiheuttajat ja niiden mikrobilääkeherkkyys Indikaattori: vakavien infektioiden esim. tekonivelinfektioiden esiintyvyys (%) Huom. kotiutuksen jälkeisten infektion seuranta ja potilasmateriaali vaihtelevat mutta mahdollista tuottaa vakioituja esiintyvyyslukuja 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 28 14
SIRO: Clostridium difficile -infektiot Alkoi tammikuussa 2008 Sairaalan kaikki osastot (somaattiset erikoisalat paitsi psykiatria) Hygieniahoitajat etsivät tapaukset mikrobiologian laboratorioiden vastauksista Yleinen ilmaantuvuus ja sairaalakohtainen ilmaantuvuustiheys sekä tulovallitsevuus (%) Vakavat tautitapaukset ja epidemiat Indikaattori: sairaalan C. difficile -tapaukset per 1000 hoitopäivää 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 29 SIRO: Prevalenssitutkimukset Hoitoon liittyvät infektiot ja mikrobilääkkeiden käyttö 2005 kaikki somaattiset erikoisalat paitsi lastentaudit (30 sairaalaa) 2008 2009 kuudesti kaikissa vastasyntyneiden teho- ja valvontayksiköissä (n=24) 2011 Euroopan prevalenssitutkimus (ECDC-PPS) (59 sairaalaa) 2016 ECDC-PPS Pitkäaikaishoitolaitosten EU-projektit (ESAC/HALT) ja RAI Indikaattori: hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys ja mikrobilääkkeiden käyttö (%) Huom. luottamusvälit ja potilasmateriaalierot 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 30 15
SIRO palauteraportit 1. Veriviljelypositiiviset infektiot: 4 > 12 sairaalaa 2. Leikkausalueen infektiot: 4 > 15 sairaalaa 10 leikkaustyyppiä 3. Clostridium difficile -infektiot: 16 sairaalaa Raportointi ja kohderyhmä: osallistuvien sairaaloiden (n=16) infektiotiimeillä etäkäyttöoikeudet tietokantaa (oman sairaalatiedot ja kaikkien sairaaloiden yhteenvetotiedot sekä ranking suhteessa muihin sairaaloihin) ja vuosiraportit yhteenvetotiedoista julkisessa verkossa 4. Prevalenssitutkimukset: 30 > 59 sairaalaa Raportointi ja kohderyhmä: sairaala/laitoskohtaiset esiintyvyydet (%) ym. tulokset osallistuvien sairaaloiden infektiotiimit ja julkiset yhteenvetoraportit (julkinen verkko, SLL). 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 31 SIRO: Resurssi- ja prosessikartoitukset 2000 (Suomen Lääkärilehti) 2008 (Suomen Lääkärilehti) 2011 osana Euroopan prevalenssitutkimusta (ECDC-PPS) Toukokuu 2015 Indikaattorit: käsihuuhdekulutus litroina per 1000 hoitopäivää, vuodepaikkojen lukumäärä per hygieniahoitaja, hygieniatoimikunnan toiminta, yhdyshenkilöverkko, seuranta- ja torjuntatoiminta, hälytysjärjestelmä ongelmamikrobien havaitsemiseksi, osallistuminen SIROseurantaan, henkilökunnan influenssarokotuskattavuus jne. Sairaaloja, sairaanhoitopiirejä ja erityisvastuualueita on mahdollista verrata ja pisteyttää em. indikaattorien suhteen esim. palveluvaakaan. 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 32 16
HILMO ja AvoHILMO Hoitoilmoitusrekisterin tiedetään aliarvioivan hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyyttä. Kirjaaminen on kattavampaa vakavissa kuin lievissä infektioissa. Hoitoon liittyville infektioille on vain muutamia spesifiä ICD-10- koodeja. Hoitoilmoituksesta ei selviä onko infektio hoitoon tulon syy (avohoitoinfektio tai toisessa laitoksessa alkunsa saanut infektio) vai onko se saanut alkunsa hoidon aikana tai liittynyt hoitopaikassa tehtyyn toimenpiteeseen. 1996-2004, Clostridium difficile -infektioihin liittyvät sairaalahoitojaksot ja kuolemat vuosittain ja väestöpohjaisesti sairaanhoitopiireittäin (Suomen Lääkärilehti) TTR ja HILMO: veriviljelypositiiviset ja Clostridium difficile -infektiot avo- vs. sairaala sekä kuolemat SIRO ja HILMO/AvoHILMO: leikkausalueen infektiot uudelleen sisäänotot ja kotiutuksen jälkeiset infektiot 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 33 08.05.2015 Julkinen raportointi/o Lyytikäinen 34 17
Mittarit/indikaattorit Potilasturvallisuuteen ja sairaalainfektioihin liittyvien indikaattorien tavoitteena on parantaa hoidon laatua, tunnistaa ongelmia ja etsiä niihin ratkaisuja 1. Rakenneindikaattorit - voimavarat 2. Prosessi-indikaattorit - infektioiden torjuntatoiminta 3. Tulosindikaattorit - infektioiden esiintyvyys Benchmarking : sairaaloiden välinen vertailu Kansalliset seurantaverkot Osallistuminen: vapaaehtoinen vrt. lakisääteinen/pakollinen Sairaalakohtaiset seurantatiedot: luottamuksellisia vrt. lakisääteinen/julkinen raportointi 08.05.2015 Julkinen raportointi/o Lyytikäinen 35 Muiden maiden tilanne - Suomen tuleva käytäntö? Osallistuminen Raportointi Mittari Edut Haitat Esimerkki Vapaaehtoinen Luottamus Infektioiden esiintyvyys Pakollinen Luottamus Infektioiden esiintyvyys Innostus/ mielenkiinto Edustavuus Edustavuus? Työmäärän rajaaminen ~ sairaalan mielenkiinto Innostus/ mielenkiinto? USA/NNIS 1970-2004 Saksa/KISS 1997- Suomi/SIRO 1999- Norja/pitkäaikaislaitosten prevalenssi Saksa/NEO-KISS 2006- Norja/leikkausalueen infektiot 3 kk/vuosi Pakollinen Pakollinen Infektioiden esiintyvyys Pakollinen Pakollinen Rakenne- ja prosessiindikaattorit Edustavuus Johdon mukanaolo ja sitoutuminen Edustavuus Johdon mukanaolo ja sitoutuminen Tulosten väärintulkinta? Aliraportointi? Yhteys infektioiden esiintyvyyteen? UK 2001-: Tekonivelkirurgia, MRSA-bakteremia, C. difficile -infektiot Norja/sairaaloiden prevalenssi Ranska 2005-08.05.2015 Julkinen raportointi/o Lyytikäinen 36 18
Suomen akuuttisairaaloissa arvioidaan olevan noin 50 000 hoitoon liittyvää infektiota vuosittain. Vuonna 2011 MDR-mikrobien aiheuttamia infektioita oli arviolta 2412, noin 5 % kaikista hoitoon liittyvistä infektioista ja niihin liittyi vajaa 80 kuolemaa. Yleisimpiä olivat laajakirjoisia beetalaktamaaseja (ESBL) tuottavien E. coli -bakteereiden aiheuttamat infektiot. 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 37 Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy Vertikaalinen: vähennetään infektioriskiä tiettyjen taudinaiheuttajien kohdalla esim. MRSA Aktiiviset seurantanäytteet oireettomien kantajien tunnistamiseksi Kantajat ja potilaat joilla infektio Kosketusvarotoimet Puhdistushoito eli dekolonisaatio Horisontaalinen: vähennetään infektioriskiä laajemmin, ei vain taudinaiheuttajakohtaisesti Tavanomaiset varotoimet Yleinen suojakäsineiden/takin käyttö Yleinen dekolonisaatio Mikrobilääkkeiden käytönohjaus Ympäristön siivous ja desinfektio Infektiotyyppikohtaiset ehkäisy- ja torjuntaohjeet 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 38 19
08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 39 08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 40 20
08.05.2015 Hoitoon liittyvät infektiot/o Lyytikäinen 41 21