Tupakka- ja nikotiiniriippuvaisen Käypä hoito Lääkärin rooli tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden hoidossa Pfizer lounassymposium Lääkäripäivät 2015 Klas Winell LT, EL, Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus -Käypä hoito työryhmän puheenjohtaja
Sidonnaisuudet Luennoitsija: Heber Biotec, IHI, HY, NLY, Fennomed, HUS, Pfizer, STLY, KYS, Lilly Advisory board: Pfizer Tutkija: Bayerin ja NovoNordiskin rahoittamissa tutkimuksissa, THL Omistaja: Conmedic Talousvastaava: Suomen yleislääkärit täydennyskoulutusjärjestelmä * Esityksen materiaali perustuu Käypä hoitoon ellei lähdettä mainita
Tupakointi Suomessa Alkoholisteista 75 90 % tupakoi Skitsofreniapotilaista jopa 70 90% tupakoi Suomalaisilla päivittäin tupakoivilla aikuisilla on todettu kaksi kertaa todennäköisemmin masennus edeltäneen vuoden aikana kuin tupakoimattomilla. Nuorilla vastaava yhteys on viisinkertainen.
Tupakoinnista Nikotiini aiheuttaa fyysistä riippuvuutta. Tupakkariippuvuuteen liittyvät myös psyykkiset ja sosiaaliset tekijät Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus on vakava sairaus (F17.2) Aikuisilla nikotiiniriippuvuuden kehittyminen on merkittävin tupakoinnin jatkamiseen vaikuttava tekijä
Käypä hoito käytännöksi
Lääkärin interventio Lyhyt keskustelun kulku Tupakointi status (tiedossa?) Muutoskeskustelu Seuranta Tieteellinen näyttö Kustannusvaikuttavaa NNT 30 OR 1,8
Mini-intervention sisältö Tupakointi tänään puheeksi? Muutoskeskustelu Huolestuneisuuden ilmaiseminen Potilaan oireeseen/käyntisyyhyn suhteutettu lyhyt neuvonta Motivoiva asenne Kannustus muutokseen Seurantakäynti?
Vieroituksen nykytila Terveyskeskusten laatuverkosto 2012, julkaisematon havainto
Nikotiiniriippuvuuden testaaminen Aikuisilla Fagerströmin testi (HSI) Kokeilevilla nuorilla Hooked On Nicotine Check List
Hooked On Nicotine Check List 1. Oletko joskus yrittänyt lopettaa siinä onnistumatta? 2. Tupakoitko nyt, koska tupakoinnin lopettaminen on tosi vaikeaa? 3. Oletko koskaan tuntenut olevasi tupakoinnista riippuvainen? 4. Onko sinulla joskus voimakas tupakanhimo? 5. Oletko joskus tuntenut, että todella tarvitset tupakan? 6. Onko sinun vaikea olla tupakoimatta paikoissa, joissa se ei ole sallittua? Kun yritit lopettaa tupakoinnin (tai kun et ole tupakoinut vähään aikaan)... 7. Oliko keskittyminen hankalaa sen vuoksi, ettet voinut tupakoida? 8. Tunsitko itsesi ärtyneemmäksi, koska et voinut tupakoida? 9. Oliko sinulla voimakas halu tai tarve tupakoida? 10. Olitko hermostunut, rauhaton tai ahdistunut, koska et voinut tupakoida? YKSIKIN KYLLÄ VASTAUS KERTOO AUTONOMIAN MENETYKSESTÄ
Ohjaus Lyhyetkin keskustelut tehokkaita Lopettaminen lisääntyy, jos monet puhuvat Puhelimitse annettu ohjaus tehokasta Sosiaalinen tuki auttaa Liikunta voi auttaa
Motivoiva keskustelu vartissa (5R) Kysy tupakoinnin merkityksestä (relevance): mihin hän sitä tarvitsee, missä se auttaa häntä... Kartoita, mitä riskejä (risks) hän kokee tupakoinnista seuraavan itselleen, ympäristölleen, perheelleen Kysy mitä hyötyjä (rewards) potilas saa tupakoinnistaan. Kysy mitä hyötyjä tupakoinnin lopettamisesta seuraisi... Kysy mitkä asiat estävät (roadblocks) lopettamasta tupakoinnin, miten esteitä voisi purkaa, mitkä tekijät auttaisivat lopettamisessa... Pyydä, että potilas jatkaa pohdintaa kotona ehkä kynä kädessä luetellen lopettamisen hyötyjä ja haittoja. Palaa (repetition) keskusteluun seuraavalla käynnillä tai pyydä hänet kontrollikäynnille.
Nykyisen elämäntavan (tupakoinnin) hyödyt Motivoivan keskustelun malli pyrittäessä elintapojen muuttamiseen Nykyisen elämäntavan (tupakoinnin) haitat Muutoksen hyödyt Muutoksen haitat Winell K, Aira M, Vilkman S. Näin tuen tupakoinnin lopettamista. Suom Lääkäril 2012;48:51-54
Keuhkoikä kuvaa minkäikäisellä ihmisellä potilaan spirometriassa saama FEV1 on ns. normaalitulos (pätee 20-84 vuotiailla) NNT 14 Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ. 2008 Mar 15;336(7644):598-600.
Lääkehoidot Aloita parhaalla mahdollisella potilaalle soveltuvalla hoidolla Vieroituslääkkeet (varenikliini, bupropioni, nortriptyliini*) ja nikotiinikorvaushoito (NKH) ovat tehokkaita, ja niitä tulee aktiivisesti käyttää vieroituksessa NKH voi käyttää alussa myös vähentämiseen Lääkehoitoaikoja voi tarvittaessa jatkaa (>3kk) * Ei virallinen käyttöaihe
Erilaiset potilasryhmät Iäkkäille samat hoidot Nuorilla lääkkeiden pitkäaikaiset näytöt puuttuvat, motivoiva ja sosiaaliset vaikuttimet huomioiva kognitiivis-behavioristinen ohjaus tehokasta Gravideille ja imettäjille tarvittaessa NKH Sydänsairaille NKH turvallista Diabeetikoilla insuliinin vaikutus lisääntyy lopettaessa COPD potilaille keuhkoikä Bupropion tehokas skitsofreniapotilaille
Tupakointi heikentää lääkkeiden vaikutusta teofylliini varfariini insuliini psyykelääkkeet: klotsapiini, olantsapiiini, fluvoksamiini, haloperidoli, klooripromatsiini, mirtatsapiini, diatsepaami, alpratsolaami hepariini flekainidi propranololi syöpälääkkeet: erlotinibi ja irinotekaani estradioli
Uudelleen aloittaminen Usein tarvitaan useampia lopettamisyrityksiä Uudelleen aloittamisen vaaratekijöitä ovat voimakas nikotiiniriippuvuus, yksittäiset lipsahdukset, motivaation puute, muiden perheenjäsenten tupakointi, painonhallinnan ongelmat, alkoholinkäyttö ja kahvinjuonti Varenikliini saattaa estää uudelleen aloittamisen Ota retkahduksen vaara esiin jo suunniteltaessa lopettamista
Lopettamisen kielteiset vaikutukset valtaosalle vieroitusoireita tupakoinnin lopettamisesta johtuva nikotiinipitoisuuden pieneneminen aiheuttaa pääosan vieroitusoireista monet tupakointiin liitettävät positiiviseksi koetut vaikutukset (muistin koheneminen, keskittymiskyvyn paraneminen) johtuvat vieroitusoireiden helpottumisesta paino nousee keskimäärin 3.0 5.5 kg 6 12 kuukauden kuluessa
Yhteenveto Kysy mahdollisimman monelta tupakoinnista: omilta potilailta vuosittain jos ei polta, kirjaa status terveyskertomukseen kannusta niitä, jotka ovat lopettaneet Arvioi nikotiiniriippuvuus Pohdi spirometrian tarvetta määritä keuhkoikä Anna potilaalle aikaa ja ideoita valmistautumiseen Sovi seurannasta lopettamisen tuki, haittavaikutusten seuranta